4
Accueils de Loisirs Fiche d’inscription Valable de septembre 2017 à août 2018 RENSEIGNEMENTS ENFANT NOM : Prénom : Garçon Fille Recommandaons sanitaires parculières précisées dans la fiche sanitaire de liaison Date de naissance : Lieu de naissance : Sait-il nager ? Oui Non Adresse : RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX Nom et Prénom du père : Adresse (si différente de celle de l'enfant) : Téléphone fixe : Téléphone portable : Mail : Profession : Employeur : Nom et Prénom de la mère : Adresse (si différente de celle de l'enfant) : Téléphone fixe : Téléphone portable : Mail : Profession : Employeur : Situaon de famille : Autres personnes à prévenir en cas d'urgence : Marié(e ) - Pacsé(é ) Divorcé(e ) 1) Nom et Prénom : ……………………………………………………….. Vie maritale Séparé(e ) Lien avec l'enfant : ……………………………………….. Célibataire Veuf(ve) Téléphone : ………………………………………. Relevez-vous de la : 2) Nom et Prénom : ……………………………………………………….. CAF : n°allocataire ………………………….. Lien avec l'enfant : ……………………………………….. MSA : ………………………………… Téléphone : ………………………………………. Fiche sanitaire de liaison complétée par le médecin traitant et signée par le responsable légal Règlement intérieur signé Aestaon de sécurité sociale ou de CMU Pièces à fournir au dossier (seuls les dossiers complets seront acceptés) : Aestaon de responsabilité civile couvrant les acvités extrascolaires Jusficaf de domicile (loyer, quiance d’eau, d’électricité...) Livret de famille (pages parents / enfants) Jusficaf de Quoent Familial (Noficaon d’Aide aux Temps Libres de la CAF ou aestaon CAF /MSA ou feuilles d’imposion 2017)

Accueils de Loisirs Fiche d’inscription - Service Jeunessejeunesse-ternoiscom.e-monsite.com/medias/files/fiche-d-inscription... · AUTORISE mon enfant : (veuillez o her les ases

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Accueils de Loisirs Fiche d’inscription - Service Jeunessejeunesse-ternoiscom.e-monsite.com/medias/files/fiche-d-inscription... · AUTORISE mon enfant : (veuillez o her les ases

Accueils de Loisirs Fiche d’inscription

Valable de septembre 2017 à août 2018

RENSEIGNEMENTS ENFANT

NOM : Prénom :

Garçon Fille Recommandations sanitaires particulières précisées dans la fiche sanitaire de liaison

Date de naissance : Lieu de naissance :

Sait-il nager ? Oui Non

Adresse :

RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX

Nom et Prénom du père :

Adresse (si différente de celle de l'enfant) :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Mail :

Profession : Employeur :

Nom et Prénom de la mère :

Adresse (si différente de celle de l'enfant) :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Mail :

Profession : Employeur :

Situation de famille : Autres personnes à prévenir en cas d'urgence :

Marié(e ) - Pacsé(é ) Divorcé(e ) 1) Nom et Prénom : ………………………………………………………..

Vie maritale Séparé(e ) Lien avec l'enfant : ………………………………………..

Célibataire Veuf(ve) Téléphone : ……………………………………….

Relevez-vous de la : 2) Nom et Prénom : ………………………………………………………..

CAF : n°allocataire ………………………….. Lien avec l'enfant : ………………………………………..

MSA : ………………………………… Téléphone : ……………………………………….

Fiche sanitaire de liaison complétée par le médecin traitant et signée par le responsable légal

Règlement intérieur signé

Attestation de sécurité sociale ou de CMU

Pièces à fournir au dossier (seuls les dossiers complets seront acceptés) : Attestation de responsabilité civile couvrant les activités extrascolaires

Justificatif de domicile (loyer, quittance d’eau, d’électricité...)

Livret de famille (pages parents / enfants)

Justificatif de Quotient Familial (Notification d’Aide aux Temps Libres de la CAF ou attestation CAF /MSA ou feuilles d’imposition 2017)

Page 2: Accueils de Loisirs Fiche d’inscription - Service Jeunessejeunesse-ternoiscom.e-monsite.com/medias/files/fiche-d-inscription... · AUTORISE mon enfant : (veuillez o her les ases

Les accueils de loisirs organisés par la Communauté de Communes du Ternois fonctionnent pendant toutes les vacances scolaires (Hiver, Printemps, Eté, Toussaint et Noël) ainsi que le mercredi. Implantés sur plusieurs communes, ils accueillent des enfants âgés de 3 à 17 ans. Ces différentes structures proposent des loisirs éducatifs, culturels, sportifs et de détente. Leur ouverture est soumise à l’agrément du Directeur Départemental de la Cohésion Sociale dans le cadre de la réglementation des Accueils Collectifs de Mineurs.

Les inscriptions des enfants

Les inscriptions s’effectuent au service jeunesse de la Communauté de Communes, à Saint Pol sur Ternoise ou aux permanences administratives effectuées dans les différentes agences à Auxi le Château, Frévent, Pernes et à la mairie d’Heuchin. Concernant les petites vacances, celles-ci se déroulent quinze jours avant la période concernée. Pour les inscriptions d’été, celles-ci se déroulent la 2ème quinzaine de juin. Un dossier d’inscription est à compléter en début d’année scolaire : celui-ci est valable pour toute l’année soit du 1er septembre 2017 au 31 août 2018. Pour l’accueil du mercredi, l’inscription se fait directement sur le lieu d’accueil. Les enfants peuvent être amenés à participer à des activités extérieures au lieu d’accueil. Selon l’éloignement, ils s’y rendront soit à pied, en vélo ou en véhicule (cars, véhicule 9 places, covoiturage). Une autorisation parentale est à compléter sur la fiche d’inscription. Selon leur âge, les participants pourront être amenés à camper. Le matériel de camping, à l’exclusion des sacs de couchage et ma-telas, sera fourni par l’accueil de loisirs ainsi que les repas. Un enfant ne pourra pas participer aux activités ou aux sorties si le dossier d’inscription est incomplet.

La participation financière des familles Les tarifs sont fixés par délibération émanant du Conseil Communautaire. La tarification est établie forfaitairement pour une se-

maine pour les vacances et à la séance pour les mercredis. Toute période entamée est par conséquent due. Aucun remboursement ne pourra être envisagé sauf en cas de présentation d’un certificat médical justifiant l’absence toute la semaine. Pour les bénéficiaires de l’Aide aux Temps Libres de la CAF et de la MSA, la déduction est effectuée à l’inscription. Les paiements en numéraire, chèques et chèques vacances (ANCV) sont acceptés. Les chèques bancaires seront établis à l’ordre du Trésor Public. En cas de non acquittement de la participation financière pour ladite période, l’enfant se verra refuser l’accès à l’accueil de loisirs.

Les périodes et lieux d’accueil

- De septembre à juin: En période scolaire, 3 communes proposent un accueil de loisirs le mercredi. Si les familles souhaitent une restauration sur place, elles fournissent le repas qui peut être réchauffé sur place. En période de petites vacances scolaires (Hiver, Printemps, Toussaint et Noël), 10 communes proposent un accueil de loisirs alter-nativement. Ils sont ouverts selon les structures : à la demi-journée (matin ou après-midi) OU à la journée, avec ou sans restauration. Selon le lieu d’accueil, le repas, fourni par un prestataire extérieur, est inclus au tarif. Sinon, les familles fournissent le repas qui peut être réchauffé sur place. En période de petites vacances scolaires (Hiver, Printemps et Toussaint), un accueil spécifique pour les jeunes à partir de 11 ans, le « Pass’Âge », est ouvert à la demi-journée OU à la journée avec ou sans restauration à Saint Pol sur Ternoise.

- L’été :

En période estivale, 14 communes proposent un accueil de loisirs alternativement sur les 8 semaines de vacances. Ils sont ouverts selon les structures : à la demi-journée OU à la journée avec ou sans restauration. Le repas, fourni par un prestataire extérieur, est inclus au tarif. 4 accueils spécifiques pour les jeunes à partir de 11 ans, sont ouverts à la demi-journée OU à la journée avec ou sans restauration : le « Pass’Âge » à Saint Pol sur Ternoise, le « Local Club des Jeunes » à Pernes, l’ «Accueil Jeunes » à Frévent et à Auxi le Château. De façon générale, les accueils de loisirs se déroulent dans les salles des fêtes ou dans les locaux des écoles des différentes com-munes. En cas d’un nombre d’inscrits insuffisant sur un site, l’organisateur se réserve le droit d’annuler ladite activité. Le remboursement des sommes perçues relatives à cette activité sera alors intégral.

Accueils de Loisirs

Règlement intérieur

Page 3: Accueils de Loisirs Fiche d’inscription - Service Jeunessejeunesse-ternoiscom.e-monsite.com/medias/files/fiche-d-inscription... · AUTORISE mon enfant : (veuillez o her les ases

Les horaires Concernant les accueils de loisirs à la demi-journée avec une journée complète dans la semaine, les horaires sont de : - de 10h à 12h le matin, avec un accueil à partir de 8h et un départ échelonné de 12h à 12h30. - de 14h00 à 17h30 l’après-midi, avec un accueil à partir de 13h30 et un départ échelonné de 17h30 à 18h30. Si votre enfant est demi-pensionnaire, vous pourrez le déposer entre 12h et 12h30 s’il est inscrit l’après midi ou le reprendre entre 13h30 et 14h s’il est inscrit le matin. Les horaires des accueils de loisirs à la journée sont de 10h à 17h30, avec un accueil à partir de 8h00 et un départ échelonné de 17h30 à 18h30. Sachant que les enfants non demi-pensionnaires sont repris par leurs parents entre 12h et 12h30 puis accueillis de nou-veau à partir de 13h30.

Pour l’accueil de loisirs du mercredi, les horaires sont les mêmes. En dehors de ces heures de fonctionnement, les accueils de loisirs sont dégagés de toutes responsabilités. Si l’enfant devait être repris, exceptionnellement, avant la fin de l’accueil par ses parents, ceux-ci s’engagent à fournir au directeur, une décharge de responsabilité.

La procédure en cas de retard des parents Au-delà de l’heure de fermeture, dans le cas où l’enfant n’aurait pas été repris par sa famille, le directeur, avec l’accord du Prési-dent de la Communauté de Communes, de la Directrice Générale des Services ou de la responsable du service jeunesse, remettra l’en-fant aux services locaux de gendarmerie.

La procédure de renvoi Une exclusion temporaire ou définitive pourra être prononcée dans les cas suivants : - mise en danger d’autrui, - agression physique et/ou verbale des enfants entre eux ou envers le personnel, - détérioration ou vol du matériel, - consommation de tabac, boissons alcoolisées et/ou possession de produits illicites, - inaptitude à la vie en collectivité.

Dans ce cas, aucun remboursement ne pourra être envisagé.

Les assurances, les responsabilités

La Communauté de Communes a souscrit un contrat d’assurance garantissant les conséquences dommageables de sa responsa-bilité civile. Les familles doivent également souscrire un contrat d’assurance responsabilité civile extrascolaire couvrant les dommages corporels et matériels auxquels l’enfant peut être exposé lors des activités pratiquées. L’accueil de loisirs décline toute responsabilité en cas de perte, vol ou détérioration d’objets personnels.

Les attestations de présence et de paiement Le service jeunesse pourra délivrer des attestations de présence et de paiement. Les familles pourront en faire la demande au-près de la direction de l’accueil de loisirs ou au secrétariat du service jeunesse en fin de période. D’une part, cette attestation permettra à certaines familles d’obtenir une aide financière de la part de leur comité d’entreprise. D’autre part, pour les familles ayant des enfants de moins de 6 ans, celles-ci peuvent bénéficier d’un crédit d’impôts : l’accueil de loisirs étant considéré comme un mode de garde pour les enfants de cet âge.

Les photos et vidéos

Le service jeunesse, sur autorisation des responsables légaux, peut prendre en photo ou en vidéo les participants à des fins de communication et de souvenirs. Les familles s’engagent à ne pas faire de diffusion des photos et vidéos souvenirs dont ils pourraient être en possession et sur lesquels apparaissent d’autres mineurs que le leur.

Le présent règlement est remis lors de l’inscription et affiché à l’entrée du centre. Les familles n’ayant pas pris connaissance de celui-ci, ne peuvent en aucun cas tenir pour responsable le directeur et l’organisateur de l’accueil de loisirs. Fait à ................................................... , le .................................... SIGNATURE précédée de la mention « Lu et approuvé »:

Page 4: Accueils de Loisirs Fiche d’inscription - Service Jeunessejeunesse-ternoiscom.e-monsite.com/medias/files/fiche-d-inscription... · AUTORISE mon enfant : (veuillez o her les ases

AUTORISATIONS et INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Je soussigné( e ), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ responsable légal de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISE mon enfant : (veuillez cocher les cases correspondantes)

à sortir seul de l’Accueil de Loisirs : OUI NON

Liste des personnes majeures habilitées à reprendre mon enfant

Ou de toute autre personne, ne figurant pas sur cette liste, et pour laquelle nous nous engageons à faire connaitre l’identité au préalable à

l’équipe de direction.

à participer aux activités organisées par l’Accueil de Loisirs : OUI NON

à voyager : en voiture individuelle, véhicule 9 places ou en transport collectif : OUI NON

à être pris en photo par l’équipe pédagogique ou la presse. J’autorise également l’utilisation des supports visuels ou audio sur lesquels

il figure pour les besoins de communication des activités de loisirs (reportages photos, films…) : OUI NON

NB : toute modification d’information concernant le dossier doit être spécifié lors de l’inscription à une nouvelle session.

Lu et approuvé, à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature du responsable légal précédé de son identité en toute lettre :

Nom – Prénom N° de téléphone Lien de parenté

JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR

JSR JSR JSR JSR JSR JSR JSR JSR

MAR MAR MAR MAR MAR MAR MAR MAR

MSR MSR MSR MSR MSR MSR MSR MSR

AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR

AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR

JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR JAR

JSR JSR JSR JSR JSR JSR JSR JSR

MAR MAR MAR MAR MAR MAR MAR MAR

MSR MSR MSR MSR MSR MSR MSR MSR

AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR AMSR

AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR AMAR

INSCRIPTIONS

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Justificatif de Quotient Familial Responsabilité civile Livret de famille

Documents :

Attestation de sécurité sociale ou CMU Fiche sanitaire Règlement intérieur

valable jusqu'au : ATL 2017 : oui / non Attestation : CAF / MSA

Impôts 2017 : oui / nonATL 2018 : oui / non Justificatif de domicile

Q.F. : ATL : Q.F. : ATL : Q.F. : ATL : Q.F. : ATL :

ÉTÉS7 S8S1 S2 S3 S4 S5 S6

HIVERS1 S2

Q.F. : ATL :

PRINTEMPSS1 S2

Q.F. : ATL :

NOELS1 S2

Q.F. : ATL :

ToussaintS1 S2

Q.F. : ATL :