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actualités en échographie de l’appareil locomoteur Tome 8 sous la direction de J.L. BRASSEUR , D. ZEITOUN-EISS J. RENOUX, G. MERCY, PH. GRENIER avec la participation de 11, bd Henri IV - 34000 Montpellier e-mail : [email protected] C. BARCELO, S. BIANCHI, B. BORDET, J. BORNE, P. BOSSARD, J.C. BOUSQUET, J.L. BRASSEUR, R. CAMPAGNA, H. CHIAVASSA, M. COHEN, M. COURT-PAYEN, V. CRÉTEUR, B. DAENEN, J.L. DIETEMAN, J.L. DRAPÉ, O. FANTINO, M. FOURATI, V. GAULT, P. GOFFETTE, H. GUERINI, R. GUILLIN, S. GUILLO, F. HAMMER, M. HAUGEGAARD, G. HOUBEN, D. JACOB, S. JAMBOU, R. KADI, D. LABARRE, L. LAOUISSET, F. LAPEGUE, J.D. LAREDO, F. LECOUVET, A. LHOSTE- TROUILLOUD, P. LIVERNEAUX, S. LOURYAN, K.V. LU, A. MADANI, D. MAIZA, J. MALGHEM, A. MARCHAND, P. MATHIEU, G. MERCY, S. MERRAN, PH. MEYER, M.H. MOREAU-DURIEUX, G. MORVAN, T. MOSER, A. MOUSSAOUI, M. OHANA, P. OMOUMI, G. PARIS, C. PARLIER-CUAU, L. PESQUER, D. PETROVER, A. PONSOT, F. PRÉAULT, T. PUTTEMANS, J.J. RAILHAC, J. RENOUX, J. ROUSSEAU, N. SANS, V. SCAVEE, A. SILVESTRE, M. SOUBEYRAND, P. STÉRIN, J.M. SVERZUT, P. THELEN, F. THEVENIN, S. TOURAINE, J. TRANUM-JENSEN, B. V ANDE BERG, J. VIAL, V. VUILLEMIN, M. WYBIER, F. ZEITOUN, D. ZEITOUN-EISS

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actualités en

échographiede l’appareillocomoteur

Tome 8

sous la direction de

J.L. Brasseur, D. Zeitoun-eiss

J. renoux, G. Mercy, Ph. Grenier

avec la participation de

11, bd Henri IV - 34000 Montpelliere-mail : [email protected]

C. BarCelo, S. BianChi, B. Bordet, J. Borne, P. BoSSard, J.C. BouSquet, J.l. BraSSeur, r. CamPagna, h. ChiavaSSa, m. Cohen, m. Court-Payen, v. Créteur, B. daenen, J.l. dieteman, J.l. draPé, o. Fantino, m. Fourati, v. gault, P. goFFette, h. guerini, r. guillin, S. guillo, F. hammer, m. haugegaard, g. houBen, d. JaCoB, S. JamBou, r. Kadi, d. laBarre, l. laouiSSet, F. laPegue, J.d. laredo, F. leCouvet, a. lhoSte-trouilloud, P. liverneaux, S. louryan, K.v. lu, a. madani, d. maiza, J. malghem, a. marChand, P. mathieu, g. merCy, S. merran, Ph. meyer, m.h. moreau-durieux, g. morvan, t. moSer, a. mouSSaoui, m. ohana, P. omoumi, g. PariS, C. Parlier-Cuau, l. PeSquer, d. Petrover, a. PonSot, F. Préault, t. PuttemanS, J.J. railhaC, J. renoux, J. rouSSeau, n. SanS, v. SCavee, a. SilveStre, m. SouBeyrand, P. Stérin, J.m. Sverzut, P. thelen, F. thevenin, S. touraine, J. tranum-JenSen, B. vande Berg, J. vial, v. vuillemin, m. WyBier, F. zeitoun, d. zeitoun-eiSS

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sommaire

Le coude ? Connais pas…g. morvan, v. vuillemin, h. guerini, m. WyBier, P. mathieu, F. zeitoun, P. BoSSard, F. thévenin, F. Préault, S. merran, P. Stérin ...................................................................................................................15

imagerie du muscle deltoïdev. Créteur, a. madani, S. louryan, r. Kadi .....................................................................................................................27

echographie et irm dans le suivi postopératoire des sections nerveuses périphériquesm. ohana, a. mouSSaoui, t. moSer, P. liverneaux, J.-l. dieteman ................................................................43

muscle dentelé antérieur et nerf thoracique long : un couple discret !a. lhoSte-trouilloud, J.-l. BraSSeur .....................................................................................................................................55

Les manœuvres de détection du conflit cervico-thoraco-brachialt. PuttemanS, v. SCavee ......................................................................................................................................................................63

exploration ultrasonore des pathologies de l’hamulus de l’hamatum et de son environnementr. guillin, d. JaCoB, a. marChand, S. BianChi ................................................................................................................71

Intérêt pronostique de la classification des lésions musculaires traumatiquesJ. renoux, g. merCy, d. maiza, P. thelen, d. zeitoun-eiSS, J.l. BraSSeur ..............................................85

rôle de l’échographie dans le traitement des épicondylalgies latéralesPh. meyer, a. SilveStre, l. PeSquer, m.h. moreau-durieux, g. PariS .......................................................93

echographie de l’épaule : pièges et astucesd. JaCoB, m. Cohen ..............................................................................................................................................................................113

Tendinopathie et Doppler : tout a-t-il été dit ?B. daenen, K.v. lu, g. houBen ..................................................................................................................................................127

Le ligament collatéral médial de la chevilleg. merCy, J. renoux, d. zeitoun-eiSS, J.-l. BraSSeur ............................................................................................139

Pseudo-anévrysmes après entorse de la chevilleJ. malghem, P. goFFette, F. hammer, J. el mouedden, P. omoumi, F. leCouvet, B. vande Berg...........................................................................................................................................................................................155

Le faisceau latéral de l’aponévrose plantairem. Court-Payen, m. haugegaard, J. tranum-JenSen ..............................................................................................167

Apport de l’échographie dans le conflit PTH-iliopsoas : l’expérience lyonnaiseo. Fantino, J. Borne, B. Bordet, J.-C. BouSquet .........................................................................................................179

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Aspect atypique des kystes mucoïdes ou “arthro-synoviaux”C. Parlier-Cuau, d. Petrover, l. laouiSSet, S. touraine, J.-m. Sverzut, J.-d. laredo .............199

Lipoatrophie semi-circulaire de la cuissem. Cohen.......................................................................................................................................................................................................211

approche échographique du syndrome fémoropatellaireF. laPegue, a. PonSot, C. BarCelo, m. Fourati, d. laBarre, J. vial, h. ChiavaSSa, J.-J. railhaC, n. SanS .........................................................................................................................................................................219

Echographie du conflit antéromédial de chevillel. PeSquer, m.h. moreau-durieux, P. meyer, S. guillo, S. JamBou ...........................................................235

anatomie et lésions distales du tendon quadricipitalr. CamPagna, h. guerini, J. rouSSeau, F. thevenin, g. morvan, m. SouBeyrand, J.-l. draPé ...................................................................................................................................................................................................245

Anatomie échographique et pathologie des ischiojambiersJ.-l. BraSSeur, J. renoux, g. merCy, v. gault, d. zeitoun-eiSS....................................................................263

index cumulatif ......................................................................................................................................................................................309

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PréfaCe

L’échographie de l’appareil locomoteur va certainement se modifier de manière considérable ces prochaines années ; il ne s’agit pas de modifications scientifiques mais bien de la manière dont les examens seront réalisés.

Actuellement, dans notre pays, ce sont les médecins qui effectuent, de manière qua-siment exclusive, les actes d’échographie ce qui nous différencie des anglosaxons qui font largement appel à des sonographers pour la réalisation de leurs examens.

Depuis plusieurs années, les manipulateurs radio revendiquent le droit de faire des échographies. Cette volonté s’opposait à notre vue médicale de l’échographie considé-rant qu’un examen en temps réel ne pouvait en aucun cas être délégué sous peine de risquer de passer à côté du diagnostic.

Après concertation regroupant les différents acteurs concernés par la discipline, un consensus semble se dessiner avec la création d’une “échographie d’acquisition”, effec-tuée par un manipulateur non médecin, devant être secondairement validée par le méde-cin effectuant le compte rendu et responsable de l’acte.

En échographie de l’appareil locomoteur, outre le caractère dynamique, le nombre de régions cibles (épaule, bras, coude, avant-bras, poignet, main) et les connaissances anatomiques encyclopédiques nécessaires à leur étude paraissaient peu compatible avec cette nouvelle démarche.

En y réfléchissant “honnêtement”, on se rend compte qu’avec 120 coupes de base, on couvre la quasi-totalité des structures à analyser ce qui revient à effectuer 5 à 10 coupes par organe étudiés. Il existe actuellement un consensus pour dire que ces coupes doivent être réalisées systématiquement et de manière comparative pour rendre nos examens plus homogènes et plus performants.

Ces clichés comparatifs ainsi que l’interrogatoire du patient pourraient très faci-lement être délégués à un manipulateur à condition qu’il ait acquis, par une formation spécifique, les compétences nécessaires à la réalisation de ces coupes. Le médecin réali-serait l’examen dans un second temps en se focalisant sur les éléments pathologiques et en effectuant les clichés supplémentaires nécessaires au diagnostic.

Il paraît évident qu’une telle organisation permettrait de gagner du temps dans notre discipline fort chronophage et améliorerait la qualité “iconographique” de nos examens en présentant des clichés lisibles, comparatifs, bien annotés, permettant une relecture secondaire ; bref un examen d’imagerie correctement effectué.

Cette complémentarité entre une échographie d’acquisition réalisée par le manipu-lateur et validée par un complément diagnostic réalisé par le médecin faisant le compte rendu, responsable de l’examen, semble plus efficace que notre pratique actuelle et abou-tirait secondairement à une standardisation susceptible de diminuer le caractère opéra-teur dépendant et d’augmenter la qualité globale des examens. Ne nous leurrons pas, la différence entre les échographistes restera grande car c’est le diagnostic final sur le compte rendu fera toujours la différence !

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Il y aura, bien entendu, toujours l’écueil de l’examen réalisé par le seul manipulateur et interprété secondairement au vu des images, sans contrôle médical réel de l’acte, mais les confrères prescrivant les examens échographiques auront vite fait de repérer ce genre de praticien.

Avec ce style d’évolution vers une pratique associée, efficace, l’échographie ne sera pas différente des autres techniques d’imagerie ; en effet, elles associent l’acquisition des données (éventuellement en scopie) effectuée par un manipulateur et son complément diagnostic médical. Cela ne signifie en aucun cas que l’effort d’apprentissage de la tech-nique doit être négligé par les médecins ; on ne peut vérifier le travail d’un autre que si on est capable de le faire mieux que lui !

Rendre les examens plus homogènes, mieux présentés, en gagnant à la fois du temps et de l’efficacité diagnostique, voilà le challenge de l’échographie de demain !

Comme notre discipline évolue en permanence, ce qui la rend passionnante, le livre de cette année, regroupant les communications de la journée d’imagerie de l’appareil locomoteur de la Pitié-Salpêtrière, comporte de nombreux sujets inédits.

Des confrontations écho-anatomiques et écho-IRM permettent de mieux appréhen-der des structures parfois mal connues. qui aurait pu penser il y a quelques années à faire un chapitre sur le muscle dentelé antérieur, le nerf thoracique long, le deltoïde ou le faisceau latéral de l’aponévrose plantaire alors que ces structures passent chaque jour sous notre sonde ?

A la lecture des commentaires des participants au congrès de l’année passée, des lectures ont été insérées permettant de faire le point sur certaines structures. Comme on nous l’a demandé, elles concernent le coude dont Gérard Morvan fait la synthèse, le ligament collatéral médial et les ischiojambiers.

Au niveau du membre inférieur, une équipe lyonnaise fait le point sur le problème difficile du conflit postopératoire entre le cotyle et le psoas alors que l’équipe marseillai-se nous fait découvrir une pathologie sous-cutanée de la cuisse qui en étonnera plus d’un. Deux chapitres sont consacrés au genou faisant le point sur l’apport de l’échographie dans la pathologie fémoropatellaire et dans celle du tendon quadricipital.

Au niveau de la cheville et du pied, outre le ligament collatéral médial et le fais-ceau latéral de l’aponévrose plantaire déjà cités, une équipe bordelaise nous montre son expérience dans les conflits antéromédiaux et Jacques Malghem nous fait découvrir le pseudo-anévrysme compliquant parfois l’entorse de la cheville.

Pour le membre supérieur, Denis Jacob fait le point sur un sujet capital : les pièges en échographie de l’épaule et Thierry Puttemans nous apprend les différentes manœuvres à effectuer lorsqu’un syndrome du défilé est suspecté ; vu l’intrication fréquente de la symptomatologie des patients à ce niveau, cela nous aidera dans bien des cas ! Le coude est abordé par la synthèse déjà citée mais aussi par le team bordelais qui nous démon-tre l’intérêt de l’injection de concentré plaquettaire dans le traitement des épicondylal-gies rebelles. Une équipe helvético-dijono-bretonne nous précise aussi tout l’intérêt de l’échographie dans l’étude de l’hamatum et de son hamulus.

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En pathologie musculaire, outre le deltoïde, les ischiojambiers et le dentelé antérieur déjà cités, Jérôme Renoux nous montre l’importance de la classification échographique des lésions musculaires pour prévoir le temps d’arrêt du sportif et éviter les récidives par une remise sur le terrain trop précoce.

Pour les nerfs, outre le chapitre sur le long thoracique, une équipe strasbourgeoise aborde le suivi de la section des nerfs périphériques. La pathologie tumorale fait l’objet d’un chapitre sur les aspects atypiques et trompeurs que peuvent prendre certains kystes. Enfin, et ce n’est certainement pas le moins intéressant, Bénédicte Daenen nous fait le point sur le Doppler du tendon pathologique.

Ce huitième tome comporte donc 20 chapitres qui montrent la diversité, l’évolution permanente mais aussi la difficulté de notre échographie de l’appareil locomoteur.

Bonne lecture

Jean-Louis BRASSEUR

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Le Coude ? Connais Pas…

G. MoRVAN, V. VUILLEMIN, H. GUERINI, M. WyBIER, P. MATHIEU, F. ZEIToUN, P. BoSSARD, F. THéVENIN, F. PRéAULT, S. MERRAN, P. STéRIN

Le coude est typiquement l’articulation par-dessus laquelle on saute, en passant di-rectement de l’épaule – la star incontestée du membre supérieur – au poignet, riche en pathologie médicale et chirurgicale. Pourtant ce coude mal-aimé – car méconnu – est une articulation passionnante pour peu qu’on prenne la peine de s’y arrêter quelques instants. C’est ce que nous vous proposons.

Deux mots D’étymologie

Le mot “coude” vient du latin cubitus (coude), lui-même issu du verbe cubo (être couché). C’était la position de banquet des romains, allongés en appui sur le coude (fig. 1). D’où notre “décubitus”. Ulna vient du latin ulna (avant-bras), ce qui sous-en-tend un segment fixe d’une longueur donnée. De là vient “aune”, une ancienne mesure de longueur. on mesurait les cordes, tissus… en les enroulant autour de l’avant-bras, l’aune étant devenue la longueur du tour de l’avant-bras (soit environ 1,20 mètre) après avoir désigné l’avant-bras lui-même. Ra-dius vient du latin radius (rayon) ce qui sous-entend l’idée de rota-tion, comme les rayons d’une roue. D’emblée sont donc annoncées les deux fonctions majeures du coude : le réglage de la longueur du membre supérieur (MS) et le mouvement de pronosupination.

IMAGERIE MéDICALE LéoNARD DE VINCI - 43, RUE CoRTAMBERT - 75016 PARIS - [email protected]

Fig. 1 : Tombe du Plongeur. Paestum. 500 av. J.-C.

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G. Morvan et coll.

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A quoi sert le couDe et comment fonctionne-t-il ?

Avoir eu le coude immobilisé dans un plâtre fait tout de suite saisir à quiconque toute l’importance de cette articulation et le lourd handicap que représente son dysfonctionne-ment. Le MS a, avant tout, été conçu pour saisir des objets : porter un fruit à la bouche, agripper la branche d’un arbre, utiliser un outil… Pour positionner le MS dans l’espace, l’épaule a besoin de 3 degrés de liberté (DDL) (la désolidarisation de la scapula d’avec le thorax – coup de génie – a nettement augmenté la mobilité de l’épaule). Une fois le MS orienté vers l’objet à saisir, il faut en régler la longueur et positionner convenable-ment dans l’espace la main afin qu’elle puisse saisir l’objet : c’est le rôle du coude. Un DDL est nécessaire à la première fonction, il en faut trois pour la seconde. En première approximation, on pourrait donc imaginer un MS muni d’une épaule à 3 DDL, d’un cou-de-charnière à 1 DDl et d’un poignet à 3 DDL (fig. 2A). Une telle structure est mécani-quement irréaliste. Le transfert d’un DDL du poignet à l’avant-bras a élégamment résolu le problème (fig. 2B). La fonction de flexion du coude (1 DDL) reste dévolue à l’articu-lation huméro-ulnaire, simple système de charnière. La composante de pronosupination du coude est réglée par un astucieux joint de deux cylindres (fig. 2C) : un premier cylin-dre dont la base concave s’articule avec un second cylindre plein et cintré, analogue à une portion de pneu (le capitellum), et la périphérie avec une petite portion de cylindre creux ulnaire. Ainsi une rotation importante peut-elle être assurée quel que soit le degré de flexion du coude. Les deux fonctions de pronosupination et de flexion-extension sont donc gérées par deux mécanismes originaux, agissant en harmonie (fig. 3).

Comme le genou, le coude possède une grande chambre articulaire commune à ses trois articulations. Ses deux ligaments collatéraux sont sans grande particularité, bien visibles en IRM ainsi qu’en échographie. L’existence de la tête radiale implique la pré-sence d’un ligament spécial : le ligament annulaire qui sangle la tête contre l’ulna (fig. 4). L’imagerie intra-articulaire du coude ne diffère guère de celle du genou : radiographies, complétées par une IRM, voire un arthroscanner.

Fig. 2 : A) modèle théorique de coude - B) modèle réel - C) articulation huméroradiale

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lA position De référence Du couDe

La position de référence académique du coude n’est pas celle du vivant, mais celle du cadavre, couché sur le dos sur la table de dissection. Le coude y est en extension et en supination maximales. Il n’existerait donc, à partir de cette position, que la possibilité d’une flexion et d’une pronation. Dans la vie, la position neutre du coude se rapproche de celle de la poignée de main : coude semi-fléchi et poignet en position intermédiaire entre pronation et supination (fig. 5) [1]. A partir de cette position naturelle, le jeu du coude devient aussi logique que facile à comprendre. Un seul exemple : dans cette position, les insertions des flé-chisseurs sur l’épicondyle médial et des extenseurs sur l’épicondyle la-téral (et non l’inverse !) sont d’une parfaite logique (fig. 6). Essayez donc de mémoriser facilement cette disposition sur un coude en position de référence classique.

Fig. 3 : Coude. Face antérieure. Scanner 3D.

Fig. 4 : Ligament annulaire. Sa visibilité sur une coupe échographi-que frontale (flèche).

Fig. 5 : Position naturelle de repos du coude.

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G. Morvan et coll.

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les muscles moteurs Du couDe

Ils permettent la flexion-extension et la pronosupination.Les fléchisseurs (fig. 7) sont les plus puissants. Le brachial, fléchisseur pur et dur,

s’insère en toute logique sur l’ulna. Le biceps, du fait de son insertion sur le radius, a une double action : c’est un fléchisseur, mais son insertion postérieure sur la tubérosité bicipitale en fait un supinateur puissant, coude fléchi. Cette particularité anatomique rend son analyse échographique difficile (son tendon terminal est long, profond et sinueux) et explique qu’il faille étudier ce tendon en supination maximale afin de le dégager. L’en-roulement du tendon du biceps autour du radius explique la présence d’une bourse, sus-ceptible de s’enflammer. Le tendon du biceps est prolongé par une membrane, le lacertus fibrosus (du latin lacertus = muscle du bras) qui l’amarre. Le brachioradial quant à lui (ex : long supinateur) n’a jamais, comme chacun le sait depuis la salle de garde, supiné… C’est un fléchisseur qui termine le travail quand la flexion du coude est déjà engagée.

Le triceps est le muscle extenseur unique du coude. En toute logique, il s’insère sur la partie postérieure de l’olécrâne de l’ulna, sorte de rotule dont l’extrémité distale serait en continuité avec le corps de l’os. Sa triple origine explique l’aspect composite de son tendon (fig. 8).

Fig. 6 : Insertion des muscles fléchisseurs et extenseurs sur leurs épicondyles respectifs.

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Pour pouvoir s’enrouler autour de l’ulna, le radius a une forme incurvée, comme une manivelle [1]. Les muscles pronosupinateurs fonctionnent selon le principe du cabestan : enroulés contre le radius (supinateur, carré pronateur) ou inséré au sommet de sa cour-bure pronatrice (rond pronateur), ils déroulent le radius lors de leur contraction (fig. 9 et 10). Cette disposition anatomique particulière aide à leur repérage échographique : le carré pronateur est le seul muscle transversal plaqué contre le squelette à la partie distale de la face antérieure de l’avant-bras (fig. 9) et le supinateur est le muscle plaqué contre le col du radius (fig. 10).

Fig. 7 : Les muscles fléchisseurs et extenseurs du coude.

Fig. 8 : Coupe axiale IRM T2 du tendon tricipital (flèches).

Fig. 9 : Muscles pronateurs. Coupe échographique axiale passant par les rond et carré pronateurs.

Fig. 10 : Muscles supinateurs. Coupe échographique axiale passant par le supinateur.

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G. Morvan et coll.

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Les muscles extenseurs du poignet et des doigts prennent leur origine par un tendon commun sur l’épicondyle latéral et sur la face dorsale du squelette antébrachial. Les fléchisseurs prennent leur origine par un tendon commun sur l’épicondyle médial et sur la face palmaire du squelette antébrachial (fig. 6). Leurs tendons communs, aisés à visua-liser en échographie, sont sujets à de nombreuses enthésopathies.

le pAssAge Des nerfs Au couDe

Pour passer du bras à l’avant-bras, les trois grands nerfs distaux du MS : nerfs ul-naire, radial et médian doivent transiter par le coude. on conçoit aisément que, compte tenu du peu de volume des parties molles qui entourent cette articulation, les nerfs soient contraints de passer à proximité immédiate du squelette et doivent composer avec les muscles et leurs aponévroses, d’où des conflits potentiels lors des amples mouvements de flexion-extension ou de pronosupination du coude. Le nerf tibial postérieur dans le tunnel tarsien rencontre le même type de problème.

Le nerf médian

C’est le nerf global (à la fois sensitif et moteur) de la préhension : il place la main en position de préhension (pronation, flexion du poignet) et assure la motricité et la sensibi-lité de la pince pollicidigitale (fig. 11).

Son trajet est simple : il chemine en avant du coude, accompagnant le tendon du biceps et l’artère radiale, passe entre les deux chefs (ulnaire et huméral) du muscle rond pronateur puis se glisse entre les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts en passant sous l’arcade du fléchisseur superficiel (fig. 12). Sa branche motrice (nerf inte-rosseux antérieur) le quitte à hauteur du rond pronateur. En pratique, la compression du nerf médian au coude est rare, cent fois moins fréquente que dans le canal carpien.

Fig. 11 : Le nerf médian.

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Cette compression peut entraîner deux types de syndromes : un syndrome sensitivo-moteur si elle siège au-dessus du départ de la branche motrice (donc proximalement par rapport au rond pronateur) et un syndrome purement sensitif si elle siège en dessous. Sa sémiologie échographique ne diffère pas de celle des autres symptômes canalaires : nerf comprimé par une structure anatomique, augmenté de volume en amont, hypoécho-gène, parfois hyperhémique, avec ou sans retentissement sur les muscles innervés.

De haut en bas, le nerf médian peut être comprimé à quatre endroits (fig. 12) :

- sous un éventuel processus supracon-dylaire, prolongé par un ligament de Struthers. Le diagnostic en est fait sur une simple radiographie de profil du coude qui montre l’image typique de ce processus.

- sous le lacertus fibrosus, en particu-lier chez les sportifs fortement mus-clés (culturistes, haltérophiles…).

- entre les deux chefs du muscle rond pronateur. C’est l’étiologie la plus fré-quente, notamment chez les sportifs.

- sous l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts.

Plus rarement le nerf interosseux antérieur (presque uniquement moteur) peut lui aussi être comprimé par des brides fibreuses ou un muscle surnuméraire : c’est le syn-drome de Kiloh-Nevin.

Le nerf radial

C’est le nerf de l’extension, celui qui prépare la prise. Il sort de la loge postérieure du bras en traversant le fascia entre brachial et brachioradial (fig. 13) pour descendre en avant du capitellum, où il est très facilement repérable en échographie (fig. 14). Le nerf se divise là – parfois un peu plus haut – en ses deux branches : une branche postérieure motrice pour les muscles extenseurs et une branche antérieure sensitive pour la face latérale de l’avant-bras et la partie latérale du dos de la main. La branche profonde motrice, pour passer de la

Fig. 12 (inspirée de Cotten) [4] : Le passage du nerf médian au coude et ses sites de conflit.1) Processus supracondylaire et ligament de Struthers2) Lacertus fibrosus3) Les deux chefs du rond pronateur4) Arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts

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G. Morvan et coll.

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région antéro-latérale du bras à la face pos-térieure de l’avant-bras doit contourner la partie supérieure du radius. Elle passe entre les deux chefs du muscle supinateur (tun-nel radial) [2]. Dans ce passage, elle peut être comprimée par le bord crânial libre du chef superficiel du muscle supinateur, nor-malement fin et souple, mais parfois épais, fibreux et rigide du fait de mouvements de pronosupination répétés (chefs d’orchestre, violoniste, tennisman…) : c’est l’arcade de Fröhse (fig. 13). Cette structure et ses rap-ports avec le nerf sont bien identifiables en échographie (fig. 14). La branche motrice peut également, de façon plus rare, être comprimée entre les deux chefs du muscle : la contraction de ce dernier pour provoquer la supination rétrécit le tunnel radial [3]. Le syndrome canalaire de la branche profonde du nerf radial est un diagnostic différentiel classique de l’enthésopathie du tendon com-mun des épicondyliens latéraux, les deux affections pouvant d’ailleurs cohabiter…

Quant à la branche superficielle sensi-tive du nerf radial, elle passe en avant, lon-

geant les extenseurs. Elle n’est pas sujette à compression au niveau du coude, mais peut l’être plus distalement (syndrome de Wartenberg).

Fig. 13 : Le nerf radial au coude (d’après Testut et Latarjet). Les os ont été artificiellement écartés pour dégager le supinateur

Fig. 14 : a) Coupe échographique axiale passant par le capitellum. Le nerf radial, entre brachial et brachioradial est déjà divisé en ses deux branches sensitive et motrice. b) Coupe axiale sous-jacente à la coupe 14.a, montrant le supinateur plaqué contre le radius avec entre ses deux chefs, la branche postérieure motrice du radial (BPM), la branche superficielle sensitive (BSS) étant plus antérieure (image Dr J.-L. Brasseur).

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