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Actualités en Pédiatrie générale

AMMPPU du 16 novembre 2010Dr SCHNEIDER, pédiatreDr CHARDON, pédiatreThionville

L’organisation de la Pédiatrie à Bel-Air

Les urgences pédiatriques

Responsable Dr Schneider Astreinte de pédiatres et d’urgentistes

ayant une formation complémentaire Circuit indépendant des adultes Urgences vitales gérées par le SAU

Adultes Séparation médecine/chirurgie Porte d’entrée de l’hospitalisation

traditionnelle Premier contact avec un interne qui en

réfère au médecin selon protocolesspécifiques au service.

15 300 passages par an dont 9700médecine.

Charge de travail de 16 à 23h, les WE,jours fériés (70 passages / jour parfois)

Salle d’attente et box d’examen (5)

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L’ Unité d’Hospitalisation de Courte Durée

5 lits pour les patientsinstables ou les pathologiesnécessitant une évaluationde durée < 24 h

Gérée par les pédiatres Au sein des urgences

pédiatriques Minimum d’examens

nécessaires imposés par laSS

Service d’hospitalisation

Dr Chardon, Dr François, Dr Schneider 20 lits, médecine et chirurgie, enfants de

7jours à 16 ans Chambres à 1ou 2 lits avec SDB Hospitalisation mère - enfant toujours possible Durée moyenne de séjour : 2,5 j

Les consultations et Hôpital de Jour

2 lits d’Hôpital de jour : transfusions,bilans neurologiques et endocriniens,soins sur PAC

Cs sur RV- Neurologie, dvp : Dr François- Digestif, urinaire : Dr Chardon- Pneumologie, hématologie, suivi du

NRS : Dr Schneider- Allergologie : Dr Frentz- Endocrinologie : Dr Reiter- Diabète : Dr Codréanu- Chirurgie : Dr Pau- Prématuré : Dr Feldmann, Dr Lambert

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La néonatologie

USI de 6 lits Après 31 semaines et

1300g (IIB) Dr Feldmann Dr Sellami Dr Codréanu Dr Parisot

Unités de Prématurés : 15 lits suite de soins intensifs

et préparation au retourà domicile

Dr Lambert

Les tendances actuelles au Service

Baisse des hospitalisations pour bronchiolites àVRS, les gastro à rotavirus, les OMA

Augmentation en gravité des pathologiesinfectieuses à germes figurés : pneumopathies,infections cutanées et sous-cutanées, infectionsurinaires

Augmentation des cas de diabète, de l’allergie et del’asthme

Importance des hospitalisations pour raison sociale,pour difficultés familiales, mal-être de l’adolescent,prise en charge des enfants polyhandicapés

EducationPrise en charge environnementale

Ecole de l’asthme Ecole du diabète Consultations de l’obésité Psychologue Diététicienne à mi-temps

Ce que nous ne soignons querarement …

Pas d’anesthésie avant 1 an donc pas dechirurgie ni examen invasif ou IRM

Les maladies génétiques à dépistagenéonatal : mucoviscidose, phénylcétonurie

Les hémopathies et cancers, même si nousfaisons partie du réseau ONCOLOR

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Comment nous joindre :

Secrétariat : 03 82 55 87 20 Service de pédiatrie 102 : 03 82 55 87 28 Urgences pédiatriques : 03 82 55 85 10

Les actualités médicales

en Pédiatrie

Vaccinations

Non obligation du BCG, recommandations populations à risque.Nous pouvons le réaliser sur demande. Tuber test > 6 mois fait enville.

Promouvoir Hexavalent (2 mois) puis Pentavalent puis Hexavalent Toujours faire le Prévenar (13 valences): 2 mois, 4 mois, 9 mois Rotarix suspendu pour le moment Rattraper les méningites C: 1-24 ans, % en augmentation, mortalité

16%, effet protecteur sur le portage 2ème dose de ROR à ne pas manquer Coqueluche à 12 ans Promouvoir Vaccin HPV à 14 ans Grippe aux enfants fragiles et asthmatiques Coqueluche acellulaire aux jeunes parents

Avec ou sans Emla

Le débat est ouvert !

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Toux aigue (moins de 3 semaines) chez lenourrisson < 2 ans

CI ancienne des antitussifs centraux codéinés: polery, respilène, trophirès

CI récente des mucolytiques (acétyl/carbo cystéine, mucofluidifiants etHélicidine)

Extension prévue– aux antitussifs anti histaminiques: calmixène, fluisédal, hexapneumine,

théralène, toplexil, rhinatiol-prométazine– Pneumorel– Suppos terpiniques, camphre, eucalyptol

Motivations: pas d’efficacité démontrée, risque d’encombrementbronchique

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Que faire Docteur Afssaps?

Votre enfant n’a pas de maladie grave à l’examenclinique : bronchiolite, asthme, otite, laryngite,coqueluche, corps étranger…

Cela va guérir en 14 j Arrêtez de fumer en sa présence et nettoyez lui le

nez, donnez lui à boire dans une chambre pas tropchaude

PS, en filigrane : la prochaine fois, inutile de venirme voir pour si peu…

Bronchiolite

– Adresser les enfants fragiles– Mêmes conseils que pour la toux simple– Limiter +++ les corticoïdes inhalés, la ventoline– Limiter la kiné à 5 jours, voire 3. Controverse

récente : Elle n’améliore pas les enfantsdyspnéïques, en phase aigue (ceux hospitalisés !)

RGO douloureux

Cris après quelques minutes de tétée, raidissementavec grimaces, régurgitations rosées, inefficacité dutraitement AR, stagnation pondérale

Anti H2 : seule la cimétidine (Tagamet*) a l’indicationchez l’enfant : 20 mg/kg/j

En pratique, ranitidine 10 à 15 mg/kg/j IPP : 3 ont l’indication

– Oméprazole (Mopral* 10 mg)– Ésoméprazole (Inexium* 10 mg) : sachets bien pratiques– Pantoprazole (Inipomp* 20 mg) après 11 ans

Efficacité et limites

Supériorité des IPP / Anti H2 Pas d’épuisement, pas d’effet rebond, pas d’intolérance, pas de

toxicité des IPP, mais neutralisent le pH gastrique et donc lesdéfenses bactériennes

Pas d’AMM avant 1 an Contrôlent mieux l’acidité diurne 1 prise avant le 1er repas NON INDICATIONS :

– Les coliques et pleurs du nourrisson– Le malaise du nourrisson– La dyspepsie du grand enfant– La prévention des lésions induites par AINS

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Plagiocéphalie posturale

Favorisée par lesrecommandations sur lecouchage du nourrisson

Bonne évolution dans la plupartdes cas

Ostéopathie ??? Nontraumatique

Traitement orthopédique parcontre-pressions ??? À Lyon eten Suisse

Dg diff : craniosténose (ant etsym), rx crane si doute

Allergie aux protéines dulait de vache

Plus fréquente, même chez l’enfant allaité Vomissements, malaises, coliques sévères, rectorragies,

eczéma sévère, hypotrophie Place de la biologie : fp 26 et rast alphalactalbumine, béta

lactoglobuline, caséïne Place du Diallertest : formes chroniques, lecture difficile Place de la cs allergologie : dès que possible Lait sans PLV : Gallia riz, Allernova AR, Nutramigen …/. Voir hydrolysats de protéines : Néocate, Nutramigen AA PAS de lait de soja, PAS de « lait » de chèvre, d’amande …

Quels laits chez le nourrisson enbonne santé ?

Le lait maternel bien sûr, mais sans excès !!– Diversifier après 6 mois– Sevrer après 1 an si possible, après 18 mois certainement

Le lait 1er age jusqu’à 5 mois, le lait 2ème age jusqu’à1 an : améliore nettement le statut martial

Familles très modestes : lait de vache + fer Le lait de vache entier jusqu’à 2 ans :

– contient des AG nécessaires au développement cérébral– ne fait pas grossir

Le demi écrémé ensuite : tradition familiale française

Recommandations pour l’alimentation et laprévention de l’allergie alimentaire

ESPGHAN

Pas de régime pendant la grossesse Allaitement minimum 4 à 6 mois Si complément durant allaitement, hydrolysat Diversification entre 4 à 6 mois (6 mois chez les

allergiques) Introduction progressive du gluten entre 4 et 6 mois

« fenêtre d’introduction »

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Prévention de l’obésité

Prévention : poids, taille, IMC une fois paran

Utiliser les courbes de corpulence Pas de bilan si courbe staturale normale voir

accélération croissance Conseils de « bon sens » le plus souvent

Constipation

Fréquent Conseils (alimentaires, propreté, sédentarité) Laxatifs osmotiques type Forlax° ou Importal° à

bonne dose (adulte) et suffisamment longtemps (qqsem à 3 mois)

Bilan si constipation très sévère, précoce, résistantettt (IPLV, gluten, thyroïde, hirschprung …/.)

Gastro-entérite aigue

Soluté de réhydratation +++ Tiorfan, smecta Lait habituel Lait sans lactose si diarrhée traînante Hydrolysat si diarrhée sévère < 4 mois (1 mois)

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Purpura thrombopénique idiopathique

Dédramatiser la pathologie, ne passurmédicaliser

Traitement en cas d’hémorragie cutanée oumuqueuse : IgG IV

Moindre importance du taux de plaquettes :limite < à 20 000

Pas de corticothérapie sans myélogramme

Asthme

Autocontrôle de la maladie, école de l’asthme– Eduquer le patient à équilibrer son traitement

Singulair– Très efficace en complément de la corticothérapie, pour la

baisser– Efficace dans les petits asthmes et les toux chroniques– Efficace dans les associations avec asthme d’effort ou

rhinites chroniques

Diabétologie

Dps 1990, augmentation de 3,9% par an des enfants DID(1,7/1000 en 2010), 5,4% pour les moins de 5 ans

Hospitalisation initiale au 102, ~ 8 jours, éducation de l’enfantet de sa famille …/. (10 nv cas/an)

Suivi en consultation Dr Codréanu Bilan complet 1 fois par an Accueil téléphonique 24h/24 Utilisation de plus en plus large des pompes à insuline Objectifs : HbA1c<7,5% sans épisode d’hypoglycémie sévère Pb spécifiques du jeune enfant (instabilité, faibles besoins

nocturnes), de l’adolescent (non observance …/.)

Anti inflammatoires non stéroïdiens:une utilisation raisonnée

Paracétamol en première intention, éviterl’alternance sauf fièvre mal tolérée

Limiter l’utilisation des AINS sur plusieursjours car risque d’abcèdation– Angine, adénite et adénophlegmon– Pneumopathie et abcès à extension pleurale– Plaie sous cutanée

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EndocrinoPédiatrie : quand adresser ?

Puberté précoce :– Développement mammaire et/ou pilosité < 8 ans

ou (CE2) ♀ / dvpt testiculaire < 9ans ♂– Age osseux, pas de bilan bio

Petite taille :– ≤ - 2 δs même si régulière– ≤ - 1,5 δs par rapport à la taille familiale– Cassure staturale

La gynécomastie du garçon : queltraitement ?

Aucun S’assurer du début du développement pubertaire

(vol testiculaire > 4 ml) Si très important, PEC chirurgicale

Pyélonéphrite : cystographie ?

Echo rénale dès le premier épisode Cystographie rétrograde si

– Anomalie échographique– Et/ou PCT élevée– Et/ou 2° épisode de PNA

Carence en vitamine D : cela existeencore…

Dose quotidienne jusqu’à 18 mois, 2 ans Dose hivernale jusqu’à 6 ans et lors de la croissance

pubertaire

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Luxation de hanche et échographie

Jamais systématique Echographie si facteur de risque (entre 3 et 6 semaines) :

– Siège– Gros poids de naissance– ATCD familiaux directs de luxation– Anomalies orthopédiques associées– Examen clinique douteux (asym plis, longueur, abduction …/.)

Quelques dermatoses spécifiques àl’âge

Hémangiomes du NRS : Adresser rapidement pour mise enplace d’un traitement par Avlocardyl

– 10 mg/kg/j– Après ECG et surveillance TA les premiers jours– Bien supporté– Plus efficace que la corticothérapie