Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme

Dr Stéphane Haïk, MD, PhD

Dir. Equipe Alzheimer’s and Prions diseases,Cricm, UMRS 975 Inserm/UPMC, Coord. Centre National de Référence des Agents Transmissibles Non Conventionels Neurologue à la Cellule Nationale d’Aide à la Prise en Charge des MCJ

ICM, Hôpital de la Salpêtrière, Paris

DES de Neurologie Nantes 14/06/2013

Human Prion Diseases •  Fatal neurodegenerative encephalopathies

•  Sporadic, infectious or genetic forms that can be experimentally transmitted

Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (sCJD) 85% Genetic forms 10-15%

Familial CJD, Familial Fatal Insomnia Gerstmann-Straüssler-Scheinker syndrome

Infectious forms 0-5%

Iatrogenic CJD Variant CJD (BSE agent in humans)

Spongiosis

Amyloide plaques

Rappel sur les ESST ou maladies à prions §  Diagnostic de certitude

§  Lésions neuropathologiques §  spongiose §  gliose §  perte neuronale §  plaques § dépôts de PrPres

§  Western-Blot

PrPres type 2A 1

21 kD

2B

PrPsc is an abnormal isoform of PrPc

- + + - + -

4 2 % 3 0 % 3 % 4 3 %

< 1 h 1 5 h 3 - 6 h > 2 4 h

PrPc PrPsc PrPc (cellular PrP)

PrPsc/PrPres (resistant PrP)

Zahn et al. PNAS 2000 Wille et al. PNAS 2002 Govaerts et al. PNAS 2004 Merz et al.

Nature 1983

PK resistance Solubility in detergents Digestion by PIPLC

Structure II-III Alpha helix Beta sheet

Synthesis Half life

CRICM

January 14-16 2008

Profil de migration de la PrPres

N C

23 231 82

N C

23 231 97 30 kD

21 kD

Clivage protéinase K

Western-blot Après digestion par la PK

(Parchi, PNAS, 2000)

Rappel sur les ESST ou maladies à prions

n  Facteur de risque pour l’apparition des MCJ : ex MCJ sporadique MM VV MV

Témoins 41% 10% 49% MCJ sporadiques 72% 17% 11%

n  Influence aussi le phénotype clinique et la durée d’incubation

Polymorphismes

Mutations ponctuelles

E/K219 M/V129

P102L P105L/T A117V

Y145X F198S E200K

V210I

Q217R M232R D178N

R208H

V180I

E196K T183A

H1 H3 H2

E211Q

Q160X

H187R T188R/K/A

V203I

Q212P

D202N

P238S

N/S171 Δ 24 bp

Polymorphisme du codon 129

Rappel sur les ESST ou maladies à prions MCJ sporadiques

n  Formes cliniques en fonction du polymorphisme du codon 129 et du profil de migration en Western-Blot ¨  MM1 MV1 (70%)

n  Forme typique: démence, myoclonies, atteinte visuelle, EEG caractéristique n  Evolution 4 mois en moyenne

¨  VV2 (16%) n  Forme ataxique: avec démence tardive, EEG non caractéristique n  Evolution 6,5 mois en moyenne

¨  MV2 (9%) n  Ataxie cérébelleuse et démence, EEG non caractéristique n  Evolution lente 17 mois en moyenne

¨  MM2 (4%) n  Thalamique: insomnie, ataxie, démence, EEG non caractéritique n  Corticale: démence progressive, EEG non caractéristique n  Evolution lente 16 mois

¨  VV1 (1%) n  Démence progressive, EEG non caractéristique n  Evolution lente 15 mois

Début Phase d'état Demence 61% 97% Syndrome cérébelleux 55% 87% Myoclonies 11% 81% sg extrapyramidaux 15% 74% sg pyramidaux 8% 55% Tb visuels et occulomoteurs 38% 58% Paresthesie 13% 16% Epilepsie 3% 12%

Maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique Clinique

I. Zerr et al. Ann Neurol, 2000

Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau diagnostique

Critères diagnostiques MCJ sporadique

Signes cliniques Myoclonies Troubles visuels ou syndrome cérébelleux Syndrome pyramidal ou extra-pyramidal Mutisme akinétique

Cas possible Démence + 2 signes cliniques et durée d’évolution inférieure à 2 ans

Cas probable Démence + 2 signes cliniques et EEG périodique ou HS IRM (NGC) ou cas possible et 14-3-3 positive

Cas certain Démence + 2 signes cliniques et confirmation neuropathologique ou présence de PrPres (Western blot après PK)

MCJ sporadique : EEG

Sensibilité 60% Spécificité 91%

(Steinhoff et al., Ann Neurol 2004)

Diagnostic différentiel!!- Maladie d’Alzheimer!!

- Abcès cérébraux multiples!!

- Encéphalopathie métabolique ! ou toxique (lithium)!!

- Encephalopathie anoxique!!

- Leuco-encéphalopathie ! multifocale progressive!!

-  Démence à corps de Lewy! (Haïk et al. Neurology 2000)

MCJ sporadique : EEG

Différent d’un état de mal épileptique non convulsif!(Lapergue et al. Neurology 2010)!

MCJ sporadique : IRM

Séquence de diffusion Séquence Flair

Sensibilité 83% Spécificité 87%

Parfois pseudo vMCJJ (Zerr et al. Brain 2009

Brandel & Haïk, Lancet 2010)

≠ Variante de la MCJ : IRM

« Pulvinar sign » « Hockey stick syndrome »

protéine 14-3-3 (1)

n  Protéine ubiquitaire n  Particulièrement abondante dans les neurones et les

hématies n  Régulatrice de nombreuses fonctions cellulaires. n  Il en existe sept isoformes n  Sa présence dans le LCR est un indicateur de la

souffrance neuronale. n  Détection dans le LCR par une technique de Western

blot (Hsich et al., 1996) ou immunoenzymatique (Peoc’h et al., 2001).

protéine 14-3-3 (2) n  En France, laboratoire de référence Lariboisière

¨  Sensibilité 89% ¨  Spécificité 91% ¨  Faux positifs (réseau français, sur 10581 recherches) :

Attention aux diagnostics différentiels pour lesquels un traitement peut être proposé ¨  Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (Bertrand et al. J Neurol 2009) ¨  Encéphalite de Hashimoto, encéphalopathie paranéoplasique…

protéine 14-3-3 (3)

n  American Academy of Neurology (Neurology, 2012) ¨  Sensibilité 92% (IC 95%: 89,8-93,6) ¨  Spécificité 80% (IC 95%: 77,4-83,0) A partir de 9 études et 1849 patients

Recommandation : « pour les patients qui ont une démence progressive et pour lesquels il y a une forte suspicion de MCJ sporadique mais un diagnostic encore incertain, les cliniciens doivent demander la recherche de la 14-3-3 dans le LCR pour diminuer l’incertitude diagnostique »

autres marqueurs

n  Protéine tau élevée n  Phospho tau normale n  tau/phospho-tau très élevé n  Beta-amyloïde : normale ou augmentée (Zanusso et al.,

2011) tau moins sensible mais plus spécifique que la 14-3-3 (Hamlin et

al. 2012)

protéine 14-3-3 reste le marqueur ‘indirect’ de choix

n  Coût moins important ¨  14-3-3

n  BHN 350 : 350x0,27= 94,50 € ¨  tau, phospho-tau et β-amyloide

n  BHN 600 : 600x0,27= 162 € n  Résultats plus rapides / tau, phospho-tau et β-amyloide n  Problème : envoyer LCR de MCJ dans laboratoires non

équipés et non sécurisés

Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion

Dans les tissus

La biopsie d’amygdale France United-Kingdom

methionine homozygote at codon 129 23/23 (100%) 144/144 (100)

14-3-3 protein detection 9/23 (39) 50/121 (41)

Pulvinar sign 21/23 (91) 146/159 (92)

Positive tonsil biopsy 19/20 (95) 29/29 (100)

PSWCs on EEG at time of diagnosis 0/23 (0) 0/155 (0)

Table 3: Results of investigations in vCJD cases in France and in the UK

mesenteric lymph node (A) and the tonsil (B),

Brandel et al. Ann Neurol 2009

Moins pratiquée Discutée si suspicion de vMCJ et

génotype atypique ou IRM non contributive

La biopsie cérébrale

Moins pratiquée Une biopsie normale n’élimine pas le diagnostic

Patiente de 30 ans, forme génétique (insertion de cinq répétitions octapeptidique), démence avec atrophie corticale postérieure, deux biopsies corticales négatives à 3 et à 7 ans d’évolution. Depaz et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2012

Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion

Dans le LCR

RT-QuIC (Real Time Quaking Induced Conversion)

sCJD brain homogenate efficiently seeds the conversion of recHuPrP

•  Seed: 2µl of 10exp-6 dilution (MM2, MV2, VV2) or 10exp-5 dilution (MM1, MV1) of 100% sCJD brain tissue •  Substrate: full-length recHuPrP (aa 23-230) •  Each sCJD point represents the mean of 2 replicates rfu readings

MCJ sporadique: Détection de la PrPsc dans le LCR par RT-QuIC n  Résultats prometteurs (études rétrospectives)

¨  Atarashi et al, Nat Med 2011 n  Se : 80% (14/16 + MCJ sporadique certains) n  Spe : 100% (0/14 + autres diagnostics australiens

0/130 + autres diagnostics japonais) ¨  Lynne et al, Ann Neurol 2012

n  Se : 89% (109/123 + MCJ sporadiques certains) n  Spe : 99% (1/103 = autres diagnostics)

n  Etude européenne (JPND, CSF-QuIC Project) Royaume-Uni, Italie, Allemagne, Belgique, France ¨  Optimiser, harmoniser et standardiser la RT-QuIC ¨  Etude prospective

Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion

Dans le sang…

Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau génétique

Génétique des maladies à prions

FORMES GENETIQUES Transmission autosomique dominante à pénétrance variable

n  MCJ génétiques ¨  En France, la mutation E200K est la plus fréquente (55% des cas) ¨  Tableau clinique proche d’une MCJ sporadique ¨  Les autres mutations (210, 180, 232…ou insertion) sont beaucoup plus

rares

n  Syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker ¨  Lié principalement à 2 mutations : P102L et A117V ¨  Ou à des insertions longues ¨  Profil évolutif particulier avec souvent très longue durée d’évolution ¨  Profil neuropathologique particulier (plaques multicentriques)

n  Insomnie Fatale Familiale ¨  Liée à une mutation D178N portée par un allèle codant une méthionine

au codon 129

Mutation D178N Une mutation, deux phénotypes selon le génotype au codon 129 sur l’allèle muté

FFI CJD

Transmission of neurodegeneration from patients with FFI or CJD to Tg(MHu2M)Prnp0/0 mice.

Telling et al, Science 1996 Montagna et al. Lancet neurol 2003 Haik et al. Ann Neurol 2004

> 18 mois < 18 mois

Insomnie fatale familiale Diffusion des lésions selon la durée de la maladie et le codon 129 sur l’allèle non muté

Proteic level p.Glu211Asp; (E211D) Conserved amino acid among 11 species

p.Glu211Gln; (E211Q) Conserved amino acid among 11 species

Nucleotidic level NM_000311.3 :c.633G>C Highly conserved nucleotide : score 1 [0-1])

NM_000311.3 :c.631G>C Highly conserved nucleotide : score 1 [0-1])

Phenotype GSS (Inaugural ataxia and late dementia)* CJD (rapidlly progressive dementia)

Duration 3 years 6 months and 8 months

PSWCs at the EEG no yes in both cases

14-3-3 Negative Positive in both cases

Number of cases and kindred

N=1, two suspected in one kindred**

N= 2, one suspected in two different French kindred; another kindred published in Italy

Codon 129 genotype

Val/Val Met/Met and Met/Met

Prevalence Not yet identified on 4600 chromosoms Identified in 2/4600 chromosoms screened (0.04% of all subjects studied in clinical settings)

Mutation au codon 211 Des substitutions différentes

contrôlent un switch phénotypique MCJ/GSS

Peoc’h et al. Hum Mol Genet 2012

Frontal cortex

Occipital cortex

Caudate nucleus

Cerebellum

E211Q mutation E211D mutation

GSS et E211D

Plaques amyloïdes multicentriques

GSS et E211D Pathologie tau neurofibrillaire sans A-beta

La dégénérescence neurofibrillaire

Rouge Congo IHC phospho-tau IHC peptide Aβ

La plaque sénile

MCJ- E211Q et GSS -E211D

PrPres, des signatures biochimiques différentes

E211Q mutation/CJD

E211D mutation/GSS

Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA)

S S

S

Incubation

Conversion

Sonication

Multiplication Des agrégats

Incubation

Conversion

Sonication

Multiplication Des agrégats

Cycle 1 Cycle 2

Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006

- + + - - + + - - +

- + + - - + + - - + Sonication - + + - + - - +

- + + - + - -

A B

D C

Patient with E211D mutation

Patient with E211Q mutation

HuT

gMet

129

HuT

gVal

129

6.5 kDa

30 kDa

20.1 kDa

6.5 kDa

30 kDa

20.1 kDa

6.5 kDa

30 kDa

20.1 kDa

6.5 kDa

30 kDa

20.1 kDa

Sonication

Sonication

Sonication

HuTgMet129 FC OC Th Ce FC OC Th Ce

HuTgVal129 FC OC Th Ce FC OC Th Ce

Patient with E211D mutation

Patient with E211Q mutation

HuT

gMet

129

HuT

gVal

129

Amplification de la PrPres E211D à l’aide de la PMCA

Effet des mutation sur l’agrégation de la PrP (H. Rezaei, INRA Jouy-en-Josas)

PrP recombinantes humaines WT, E211D et E211Q (M129)

WT E211Q E211D

Dichroïsme circulaire Calorimétrie différentielle à balayage

Chromatographie d’exclusion de taille

Local effects of E/Q/D211 mutations on PrP. P. Derreumaux (Institut de Biologie Physico-Chimique)

Conformational characterization of PrP species.

p.Glu211Asp E211D → GSS, cerebellar ataxia, long duration (yrs)

p.Glu211Gln E211Q → CJD, dementia, short duration (mo)

A new mechanism for genetic prion diseases, from prions to Alzheimer’s disease

Alzheimer disease Tau neurofibrillar pathology with A-beta

Studying the relationship between amyloid and tau pathology: a prion

approach P. D

erreumaux, IB

PC

GSS and E211D PrP Tau neurofibrillary pathology without A-beta

E211

Peoc’h et al., Hum Mol Genet 2012

Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau épidémiologique

Cas de vMCJ décédés au RU

3

28

10

18 15

10

1er cas identifié

Interdiction des farines

Années

Cas

Cas d ’ESB déclarés au Royaume-Uni par mois et par an

3500

vMCJ en France et au Royaume-Uni

France(n=23)

UK(n=162)

Men (%) 12 (52) 90 (55)

Mean age at onset 36

(18-57)

28*

(12-74)

Mean age at death 37

(19-58)

30*

(15-75)

Mean duration

of the disease (months)

14.6

(8-24)

15.4

(6.5-40)Brandel et al. Annals of Neurology, 2011

0

10

20

30

40

50

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

age groups

% o

f cas

es

UKFrance

vCJD- Number of onset by year

1 0 0 0 1 1 1 20

2

74 4

0

810 11

1417

29

24

1613

4

9

52

00

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

year of onset

num

ber o

f cas

es

French vCJDUK vCJD

Génotype au codon 129 et période d’incubation

MCJ iatrogènes Brandel et al. Lancet, 2003

Génotype au codon 129 et période d’incubation

Kuru Cervenakova et al. PNAS, 1998

Val/Val Pas de plaques

Arrêt du cannibalisme endogène effectif en 1956

A 5 ans A 20 ans A 40 ans…

Génotype au codon 129 8 Met/Val 1 Met/Met 1 Val/Val

Collinge et al. Lancet, 2006

Aguzzi A and Glatzel M (2006) Prion infections, blood and transfusions Nat Clin Pract Neurol 2: 321–329 10.1038/ncpneuro0214

Figure 2 Timeline of events underlying transmission of variant Creutzfeldt–Jakob disease (vCJD) prions via blood

Donor Recipient

Case

Yearinitiallyreported

Interval betwwendonation and vCJD

onset

Older than 60 yat onset or death

Product received Incubation

PRNP

1 2004 40 mo yes Nonleukodepletedred blood cells

6,5 y Met/Met

2 2004 18 mo yes Nonleukodepletedred blood cells

>5* Met/Val

3 2006 21 mo No Nonleukodepletedred blood cells

7,8 y Met/Met

4 2007 17 mo Yes Nonleukodepletedred blood cells

8.5 y Met/Me

Sur 66 receveurs britaniques, 4 vMCJ post transfusionnelle….

Zou et al. Transfusion Medicine Reviews 2008 Peben et al. Lancet 2004

Porteurs asymptomatiques (Hilton et al. J Pathol 2004) 3/12674 soit… 237/106

Porteurs asymptomatiques (Ironside et al. BMJ 2006) 2/3 sont Val/Val…

Prion 2013 16/32441 soit… 493/ 106

1/2000! Génotypes: MM MV VV Risque de sous-estimation du portage sain (biopsie d’amygdale négative chez un patient en phase symptomatique)

vMCJ et ESB

dans la souris TG hum PrP Asante et al. Science 2004,

Asante et al. PNAS, 2006

Béringue et al. Emerg Infec Dis, 2008

(>550 jours)

(>600 jours)

(>700 jours, infraclinique TG45)

(>600 jours, infraclinique TG650)

Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA)

S S

S

Incubation

Conversion

Sonication

Multiplication Des agrégats

Incubation

Conversion

Sonication

Multiplication Des agrégats

Cycle 1 Cycle 2

Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006

Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA) Amplification quasi infinie de la PrPsc

Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006

Amplification de l’infectiosité

Castilla et al. Cell 2005 Weber et al. PNAS 2006

p Experimental Condition

ScrapieBrainDilution

Survival Time(Sick/Total Animals)

Negative control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-10 >400 days (0/6)

Negative control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-20 >400 days (0/6)

Negative control: SBH diluted in null BH amplified 10-10 >400 days (0/6)

Negative control: SBH diluted in null BH amplified 10-20 >400 days (0/6)

Positive control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-4 106 ± 2.9 days (6/6)

Experiment: SBH diluted in NBH amplified 10-10 177 ± 7.3 days (6/6)

Experiment: SBH diluted in NBH amplified 10-20 162 ± 3.5 days (6/6)

Détection de failble quantité de PrPsc dans un modèle de tremblante expérimentale (sang, phase préclinique)

Castilla et al. Nat Med 2005 Saa et al. Science 2006

MM2b

Subtrat humain Met/Met

Sonication - + - +

Substrat murin Tg huPrPMet129

Substrat seul

MM1 MV1

MV2 VV2 - +

- + - +

- +

Substrat seul MM2b

+ - - +

Substrat seul

- +

Sonication

MM2b + - Sonication

Subtrat humain Met/Val

Subtrat humain Val/Val

Substrat murin Tg huPrPVal129

Peoc’h et al. Hum Mol Genet 2012

Amplification de la souche vMCJ à l’aide de la PMCA

Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau thérapeutique

Rappel sur les ESST ou maladies à prions Thérapeutique

n  De très nombreuses molécules essayées n  Quelques patients traités n  La grande majorité dans des essais ouverts n  Un seul essai en double aveugle (Otto et al., Neurology, 2004)

¨  Flupirtine (antalgique de la famille des aminopyridines) ¨  28 patients inclus, « hypersélectionnés » ¨  Critère principal : évaluation cognitive sur Adas-Cog ¨  Effet positif significatif sur le critère principal ¨  Pas d’effet sur la survie

n  Ces dernières années: 3 molécules étudiées ¨  Quinacrine (Haïk et al., Neurology, 2004) ¨  Pentosan Polysulphate ¨  Doxycycline

n Rappel sur les ESST n Données expérimentales en faveur d’une

efficacité des cyclines sur les ESST n Protocole Doxyprions

¨ Méthodologie ¨ Résultats

Tetracycline disrupts amyloid fibrils generated by PrP 106–126. JMB 2000

TETRACYCLINES!

Tetracy =0

Tetracy +, 24h

Tetracy +, 72h

Tetracycline inhibits PrP 106–126 neurotxicity. JMB 2000

PrP 106-126 = 0

PrP 106-126 = 80µM

Vehicle Tetracy=40 µM

Cyclines treatment increase the incubation and the clnical phase of the disease in experimental scrapie PLOS One 2008

Tetracycline reverts protease-resistance of PrPSc from CJD brains JMB 2000 and reduces PrPsc associted infectivity PNAS 2002

Single dose at the same site, 1h after inoculation

IP dose every 2 days x 20

Doxycycline ¡ Minocycline ∆ Tetracycline ¨ Untreated

Experimental scrapie, IM inoculation

Late cyclines treatment increase the clinical phase of the disease In experimental scrapie PLOS One 2008

Single liposomal intracerebro-ventricular infusion at 60 days post infection [Cycline] = 50 µg/g in brain parenchyma

Lipo-doxycycline ¡ Lipo-minocycline ¨ Untreated

Efficacité variables selon les souches de prions? Efficacité vis-à-vis des prions humains?

n Rappel sur les ESST n Données expérimentales en faveur d’une

efficacité des cyclines sur les ESST n Protocole Doxyprions

¨ Méthodologie ¨ Résultats

69

Pourquoi un essai thérapeutique avec la Doxycycline? n  Passe bien la barrière hémato-encéphalique n  Bien tolérée, à la dose de 100 mg/j n  Essai pilote en Italie (institut Carlo Besta)

¨  MCJ surtout forme sporadique n  21 patients traités médiane survie = 13 ± 4 mois

moyenne survie = 19 ± 4 mois n  78 patients non traités médiane survie = 6 ± 0.7 mois

moyenne survie = 8 ± 0.8 mois n  Essai pilote en Allemagne

¨  MCJ surtout forme sporadique n  21 patients traités médiane survie = 9,7 mois n  581 patients non traités médiane survie = 5,6 mois Effet surtout net chez les patients MM au codon 129

70

n  Etude nationale en double aveugle contre placebo

n  Protocole identique en Italie et Allemagne

n  Objectif principal : évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement par la Doxycycline, administrée par voie orale à la dose de 100 mg/j dans les ESST humaines

n  Critère de jugement principal : temps de survie à partir du premier jour de traitement

n  Hypothèse principale testée : le traitement par Doxycycline augmente le temps de survie par comparaison au placebo

Protocole Doxyprions

71

Protocole Doxyprions

n  Critères d’inclusion ¨  hommes ou femmes ¨  âge ≥ 18 ans ¨  examen médical et en particulier neurologique ¨  critères d’ESST « définie » ou « probable » ¨  IRM de moins de 6 mois ¨  EEG de moins de 3 mois ¨  sans contre-indication connue à l’utilisation de tétracyclines ¨  ayant signé le formulaire de consentement éclairé, écrit ou ce

formulaire ayant été signé par la personne de confiance ¨  test béta hCG négatif pour les patientes

72

Protocole Doxyprions

n  Durée : 4 ans ¨  3 ans d’inclusion (2009 – 2011) ¨  1 année de suivi

n  Analyse séquentielle des résultats ¨  Arrêt si efficacité ou inefficacité démontrées ¨  Arrêt si impossibilité définitive de conclure

n  188 patients (100 au minimum) n  Produit actif

¨  une dose unique de comprimés de 100 mg de doxycycline (correspondant à la Doxycycline Arrow)

n  Placebo ¨  comprimés semblables aux comprimés actifs ¨  l’excipient remplaçant la doxycycline

73

Protocole Doxyprions

n  Aix en Provence n  Amiens n  Angers n  Besançon n  Bordeaux n  Caen n  Clermont-Ferrand n  Le Mans n  Lille n  Limoges n  Lyon n  Marseille n  Montpellier n  Nancy

n  Nantes n  Nîmes n  Nice n  Paris

¨  La Salpêtrière ¨  Lariboisière ¨  Créteil

n  Poitiers n  Reims n  Rennes n  Rouen n  Strasbourg n  Toulouse n  Valence

29 centres

Possibilité d’ouverture de centres en urgence

74

Protocole Doxyprions n  Financement par un PHRC n  Promoteur de l’étude

¨  APHP : représentée par la DRCD n  3 partenaires

¨  Cellule Nationale de Référence n  Coordination de l’étude

¨  Unité de Recherche Clinique GHPS n  Monitoring de l’étude

¨  Agence Générale des Equipements et Produits de Santé n  Production du principe actif et du placebo n  Organisation du circuit du traitement

n  Avis favorable du CPP du GHPS

Tourcoing . Rouen . Compiègne . Metz .

Nancy …. Strasbourg …… Colmar …

Besançon .. Chalons S/Saône .

Bourg en Bresse . Vienne .

Montélimar . Avignon .

Aix en Provence . Nice . Carcassonne . Tarbes .

Toulouse .. Auch . Bordeaux . Pessac .

Arcachon .

Nantes .. Angers . Tours ..

Poitiers .. Lorient .. Quimp

er . St Brieuc . Paris et IDF ……. ……. ……..

Lille .

Doxyprions: résultats

Les centres ouverts au cours de l’étude

Doxyprions: résultats

Italie France Randomisation

121

Mutation autre que 200 (5) Iatrogène (1) vMCJ (1)

66 55

59

analyses en ITT 100

Traitement non dispensé Traitement non dispensé 5 9

54 46

Analyses Per protocole

65

Durée de traitement <30 jours Durée de traitement <30 jours 31 34

15 20

114

Italie France p

Nombre de patients 46 54

Sexe féminin n (%) 28 (60,9) 33 (57.4)

Age moyen à l'inclusion (min-max), année 66 (41-78) 62 (32-81) 0.48

Durée moyenne d'évolution avant TT (min-max), mois 3.4 (1.3-7.7) 4.5 (1.3-23.5) 0.015

Type d'ESST

Sporadique n (%) 37 (80.4) 52 (96.3)

Génétique n (%) 9 (19.6) 2 (3.7)

Codon 129 génotype n (%)

Met-Met 25 (54.3) 19 (40.4)

Met-Val 13 (28.3) 13 (27.7)

Val-Val 8 (17.4) 15 (31.9)

Caractéristiques des patients en fonction du pays

Doxyprions: résultats

Caractéristiques des patients en fonction du traitement reçu

  Doxycycline Placebo p

Nombre de patients 53 47   Sexe féminin n (%) 28 (60.9) 33 (55.0)   Age moyen à l'inclusion (min-max), année 64 (32-81) 63 (41-81) 0.52 Durée moyenne d'évolution avant TT (min-max), mois 4 (1.3-23.5) 4 (1.3-23.2) 0.96

Type d'ESST       Sporadique n (%) 48 (90.6) 41 (87.2) 0.75 Génétique n (%) 5 (9.4) 6 (12.8)  

Codon 129 génotype n (%)       Met-Met 24 (49.0) 20 (45.4) 0.60 Met-Val 15 (30.6) 11 (25.0)   Val-Val 10 (20.4) 13 (29.6)  

Doxyprions: résultats

Patient Événement indésirable

44 oedeme+douleur genou 20 disparition des myoclonies 20 réapparition des myoclonies 20 tendance au grasping 20 hallucinations visuelles 31 diarrhée sévère avec AEG 18 diarrhée 19 diarrhée 24 trouble du transit 70 météorisme abdominal et constipation 70 urticaire de l'ensemble du corps respectant la face 12 constipation 12 crise d'épilepsie 64 Hyper éosinophilie

9 événements indésirables graves dont 4 liés au traitement

Doxyprions: résultats

n  Premier essai en double aveugle contre placebo incluant un nombre important de patients

n  La Doxycycline à 100 mg/j ¨ N’augmente pas la survie des MCJ sporadiques et

génétiques (mutation 210 et 200) ¨ Problème de dose? ¨ Problème de passage de la BHE? ¨ Tendance à un effet sur les formes d’évolution lente:

effet différent selon les souches? ¨ Bonne tolérance

Doxyprions: discussion

n  Essais en ouvert: non fiables ¨ Sélection des patients inclus ¨ Comparaison avec des patients non sélectionnés

n  Essais randomisés ¨ Possibles ¨ Patients sélectionnés

n  Évolution lente n  Accentué par l’ouverture des centres en urgence

¨  Inclusions difficiles n  Désir des familles d’avoir le traitement supposé actif n  Proposition du protocole à des patients très évolués

cliniquement.

Doxyprions: discussion

n  Cellule Nationale de référence ¨  Jean-Philippe Brandel ¨  Stéphane Haïk ¨  Arlette Welaratne ¨  Claire Lignac ¨  Carole Lattaud ¨  Marie-Lise Babonneau

n  INSERM UMRS 975 ¨  Stéphane Haïk ¨  Jean-Philippe Brandel ¨  Samia Hannaoui ¨  Alexianne Gougerot ¨  Nicolas Privat ¨  Etienne Levavasseur ¨  Baptiste Faucheux

n  DRCD ¨  Christophe Aucan ¨  Shohreh Azimi

Remerciements

Les patients et leurs familles, les centres qui ont inclus des patients en France et en Italie

n  URC du GH Pitié Salpêtrière ¨  Alain Mallet ¨  Mathieu Coudert ¨  Merry Mazmanian ¨  Jessica Palmyre ¨  Gwenaelle Le Breton ¨  Ahmed Bacha

n  AGEPS ¨  Jean-Roch Fabreguettes

n  Istituto Mario Negri, Milan, Italie ¨  Mauro Tattamanti ¨  Mario Salmona ¨  Gianluigi Forloni

n  Istituto Carlo Besta, Milan, Italie ¨  Fabrizio Tagliavini

• Paris: Hôpital Pitié Salpêtrière, Hopital Lariboisière, Hôpital St Antoine, Hôpital St Joseph, Hôpital St Anne. •  Henri Mondor, Créteil • Avicenne, Bobigny • Hôpital Américain, Neuilly • Hôpital Foch, Suresnes • CHU Bretonneau, Tours • Hôpital Purpan, Toulouse • Hôpital Laennec, Nantes • Hôtel Dieu, Angers • Hôpital du Haut Leveque, Pessac • CHU Charles Nicolle, Rouen • Hôpital Pellegrin, Bordeaux • Hôpital Roger Salengro-Hôpital B, Lille • Hôpital Jean Minoz, Besançon • Hôpital Civil, Strasbourg • Hôpital Hautepierre, Strabourg • Hôpital Central, Nancy • CH du pays d’Aix, Aix en Provence

• CH Bretagne Sud, Lorient • CHR Notre Dame de Bon secours, Metz Thionville • CH d’Auch • CH de Carcassonne • CH le Foll, St Brieuc • CH d’Arcachon • CH de Bourg en Bresse • CH de Cornouailles • CH de Montélimar • CH de Colmar • CH de Chalons sur Saône • Hôpital de Tarbes • CH de Avignon • Hôpital Pasteur, Nice • CH Gustave Dron, Tourcoing • CH de Compiegne • CH de Vienne • CHU Poitiers