Congres SFPC 2012

l’origine de thrombopenie sont arretes soient propranolol, furose-mide, spironolactone, esomeprazole et vancomycine. Le meme jour, lepatient recoit une transfusion de plaquettes. Les plaquettes remon-tent a 21 G/L mais elles sont rapidement consommees puisque lelendemain elles rechutent a 4 G/L. Le myelogramme realise est enfaveur d’une thrombopenie peripherique. L’evolution est spontane-ment favorable avec un debut de regression cinq ours apres l’arret destraitements et une normalisation des plaquettes huit ours apres. Unerecherche directe d’anticorps, effectuee a notre demande dans unautre etablissement, revele la presence d’anticorps anti-plaquettairesinduits par la vancomycine. Cet effet secondaire a ete notifie au centrede pharmacovigilance, et enregistre dans le dossier medical informa-tise du patient.Cet effet indesirable severe doit etre rapidement identifie et confirmepar la recherche des auto-anticorps. Il impose une contre-indicationstricte a la vancomycine et a la teicoplanine, glycopeptide de structureproche.References[1] Von Drygalski A, et al. Vancomycin-induced immune thrombocy-topenia. N Engl J Med 2007;356(9):904–10.[2] Serraj K, et al. Idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia. RevMed Interne 2009;30(10):866–71.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.136

PO 114Adaptation posologique des medicaments decancerologie injectables et limites des logiciels d’aidea la prise en charge therapeutiqueP. Perichon, S. Rajezakowski, M. Delorme, D. ChenevierCentre hospitalier intercommunal du Pays de cognac, Cognac, France

Introduction.– La centralisation a la pharmacie de la preparation desmedicaments de cancerologie injectables s’est accompagnee del’acquisition d’un logiciel specialise (CHIMIOW). Le calcul automatisedes doses est une securite permettant l’optimisation des posologies.Neanmoins, cette solution permet-elle de bien securiser toutes lesdoses prescrites ?Methode.– A partir du logiciel CHIMIOW nous avons effectue uneetude retrospective sur l’annee 2010 de toutes les prescriptions demedicaments de cancerologie injectables realisees dans notre eta-blissement. Nous avons identifie les principes actifs necessitant uneadaptation posologique chez l’insuffisant renal et etabli la liste desprotocoles concernes. Nous avons recherche les bilans biologiquespour chacun des patients inclus afin de determiner leur clairance de lacreatinine (ClCr), determine si une adaptation posologique devait etreappliquee puis examine les doses calculees par CHIMIOW prescritespar le medecin.Resultats.– Parmi les 136 patients traites en 2010, 61 (45 %) ont eteinclus dans des protocoles contenant des medicaments qui pouvaientnecessiter des adaptations posologiques. La ClCr n’etait renseigneeque pour 32 de ces patients (52 %). Il aurait fallu proposer unereduction de posologie pour cinq d’entre eux. Quatre de ces patientsinsuffisants renaux etaient traites par l’association carboplatine-etoposide. L’adaptation posologique etait necessaire pour l’etoposide.En effet, CHIMIOW calcule la dose de carboplatine selon la formule deCalvert mais ne propose aucune adaptation pour l’etoposide. Unpatient traite par pemetrexed avait une ClCr inferieure a 45 mL/min et etait malgre tout traite (ce qui ne constitue pas une contre-indication mais n’est pas recommande).Conclusion.– Cette etude montre, d’une part, que les donnees de ClCrsont insuffisamment renseignees par les prescripteurs dans CHIMIOW

et, d’autre part, qu’il est necessaire de prendre en compte ces donneeslors de l’analyse pharmaceutique. Cette evaluation nous a amene a

realiser un support d’aide a la validation pharmaceutique, reprenantsous la forme d’un tableau les medicaments necessitant une adapta-tion posologique a la fonction renale du patient ainsi que les moda-lites de cette adaptation.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.137

PO 115Stabilite physico-chimique du glucagon administrepar voie sous-cutanee continue ?C. Viard, J. Baruteau, M. VieCHU de Toulouse, Toulouse, France

Le glucagon est utilise en test diagnostique ou en therapeutique pourla correction d’hypoglycemies lorsqu’un hyperinsulinisme est sus-pecte. L’administration est effectuee par voie sous-cutanee, intra-musculaire ou intraveineuse. L’administration continue par voie sous-cutanee est parfois effectuee comme traitement adjuvant dansl’hyperinsulinisme neonatal ne repondant pas au diazoxide bienqu’aucune specification concernant cette utilisation ne figure dansles mentions legales. Un service de pediatrie nous a rapporte desdifficultes lors de son utilisation dans cette indication.Un nouveau-ne de 21 jours est pris en charge pour des hypoglycemiessans cetose, sans horaire, qui recidivent malgre des apports eleves englucose et repondent au glucagon. Un hyperinsulinisme neonatal estsuspecte. Le diazoxide est progressivement introduit jusqu’a 15 mg/kgpar jour. Devant l’apparition d’une retention hydrosodee, le diazoxideest brievement arrete puis reintroduit en association a l’hydrochloro-thiazide. La persistance d’hypoglycemies conduit a l’introductionprogressive de la sandostatine par voie sous-cutanee continue.L’absence de controle des glycemies motive l’adjonction de glucagonpar voie sous-cutanee continue. Il est dilue dans du serum physiolo-gique et la preparation est changee toutes les 24 heures. Devantl’obstruction des catheters, la solution de glucagon est alors changeetoutes les six heures. Cependant devant l’absence d’ameliorationclinique et les difficultes d’administration, le traitement est arrete.Les donnees de la litterature montrent que le glucagon en solution estphysiquement et chimiquement instable. Sa dissolution et sa stabiliteen solution dependent du pH, de la concentration de la solution et dela concentration en NaCl. Certaines donnees suggerent que le glu-cagon est incompatible avec le NaCl et les pH compris entre 3 et 9,5. ApH > 3, le glucagon forme des fibrilles et des agregats mais il n’a pasete demontre que ce phenomene entraınait une perte d’activite duglucagon. Concernant la preparation de la solution de glucagon, il estpreferable de le diluer dans du glucose 5 % (pH 4;4,5) plutot que dansdu NaCl 0,9 %.Ce cas a permis d’alerter les medecins et infirmieres sur l’impactclinique des modalites d’administration peu etudiees. La collaborationavec le pharmacien permet d’optimiser la securite et l’efficacite d’unetherapeutique.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.138

PO 116Syndrome malin des neuroleptiques : cas d’unpatient traite par dantroleneM. Geneste, K. Blanc-Lasserre, I. Dufrene, H. HidaCentre hospitalier de Valence, Valence, France

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est rare mais poten-tiellement fatal. Sa frequence est evaluee entre 0,02 % et 2,5 % [1] etsa mortalite entre 10 et 30 % [1]. Il est caracterise le plus souvent par

S57