Adapté de Marie-France Perrier, B.Pharm, M.Sc. par ... · Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation) c. Choc cardiogénique (SCA, ... récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques

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Adapté de Marie-France Perrier, B.Pharm, M.Sc.

par Francois Huynh, B.Pharm, M.Sc.

Janvier 2015

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Approfondir connaissance sur les amines Nom, posologie, mode d’administration, effets secondaires

Comprendre les mécanismes d’action Action sur les différents récepteurs Mode d’action vs effets recherchés vs effets indésirables

Identifier les différentes indications Principes d’utilisation des diverses amines dans un

contexte de SI

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Indication principale aux SOINS INTENSIFS

Choc a. Choc distributif (sepsis, anaphylaxie)

b. Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation)

c. Choc cardiogénique (SCA, arythmie)

d. Choc extracardiaque obstructif (pneumothorax, EP)

BUT #1:

Maintenir une perfusion adéquate organes vitaux

viser TAM > 60-65 mm de Hg

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TAM = RVS x DC

1. ↑ RésistanceVasculaireSytémique:

vasoconstriction ↑ (Rx vasopresseur)

2. ↑ DébitCardiaque = FréquenceCardiaque x VolumeEjection

fréquence cardiaque ↑ (Rx chronotrope)

force contraction ↑ (Rx inotrope)

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Définitions:

Amines = Catécholamines

Substance active (naturelle ou synthétique) ayant un effet cardiovasculaire secondaire à une liaison au niveau des récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques

Effets recherchés:

Vasopresseur =

Rx qui induit une vasoconstriction:

• ↑tension artérielle moyenne TAM

Inotrope =

Rx qui augmente la contractilité cardiaque • ↑débit cardiaque

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3 concepts fondamentaux: 1. Un médicament peut avoir des effets sur plusieurs

récepteurs et donc médier plusieurs effets différents

2. Effet dose-réponse. La sélectivité envers un récepteur dépend de la dose administrée, donc l’effet varie selon la dose

3. Effet direct du médicament versus le mécanisme compensatoire réflexe

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Le récepteur en jeu va définir l’effet

L’affinité pour le récepteur dépend de:

1. La molécule (Rx)

2. La dose

Récepteurs ADRÉNERGIQUES

α1, β1, β2

Récepteurs DOPAMINERGIQUES

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Alpha-1

Localisation: muscle vasculaire ++

Effet vasculaire: vasoconstriction (↑ TA)

Effet cardiaque: nil

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Bêta-1

Localisation: cœur > muscle vasculaire

Effet vasculaire: faible vasoconstriction

Effet cardiaque: ↑ FC

↑ force de contraction du cœur

Bêta-2 Localisation: muscle vasculaire, poumons

Effet vasculaire: vasodilatation, bronchodilatation


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α1

β2

β1 (cœur)

β2 (poumons)

(muscles vasculaires)

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TAM

α β

FC

DC

β1

β2 TAM

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Épinéphrine (Adrénaline®)

Norépinéphrine (Levophed®)

Éphédrine

Phényléphrine (Néosynéphrine®)

Isoprotérénol (Isuprel®)

Dobutamine (Dobutrex®)

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Catécholamine naturelle

Mécanisme d’action: dépend de la dose

Effet clinique: ≤ 0,2 μg/kg/min: ↑ FC, effet variable sur TAM affinité β1, β2 > α1

> 0,2 μg/kg/min: ↑ RVS ↑ TAM

affinité β1= α1 > β2

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Choix approprié quand:

Choc anaphylactique (administration IM)

Réanimation cardiovasculaire

Hypotension • En général: choix de 2e ligne

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Mode d’administration:

5 mg dans 250 mL de D5%

Débit initial: 0,01-0,03 μg/kg/min perfusion IV lente, titrer q10min selon TAM

VOIE CENTRALE!

Voie IM lors de choc anaphylactique

**EXEMPLE: Patient 80kg**

0,01μg/kg/min = 2 ml/h

0,1 μg/kg/min = 24 ml/h

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Ajustement en IR/IH: nil

Effets indésirables:

Hypertension

Hypoperfusion périphérique

Arythmies ventriculaires

Ischémie myocardique

Hyperglycémie

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Mécanisme d’action: agoniste α1 > β1, β2

Effets cliniques: ↑TAM

1. ↑SVR (α1 > β2)

2. DC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1 )

3. FC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1)

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Choix approprié quand: Hypotension profonde (TAs < 70mmHg)

Choc septique

Hypotension suite à un pontage

CHOIX #1 lors d’hypotension aux SI

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4,8,16,32 ou 64 mg dans 250 mL de D5%

Débit initial: 0,01-0,03μg/kg/min en perfusion IV lente et titrer q10min selon TAM

VOIE CENTRALE!


Si donne concentration minimale = 4mg/250mL :

0,01μg/kg/min = 3ml/h

3 μg/kg/min = 900ml/h

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Hypertension


• ++ si haute dose (doigts, bras, jambes bleutées possibles)

Arythmies

Bradycardie réflexe


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Catécholamine synthétique

Mécanisme d’action: agoniste α1 >> β

Effets cliniques: 1. ↑ TA 2. faible ↑ FC et DC

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Choix approprié quand: 1. Tx d’urgence de l’hypotension suite à

Choc

Anesthésie

ICM : Surtout en SOP pour renverser l’effet hypotenseur des anesthésiques

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Mode d’administration: (choc)

5mg dans 10 ml NS ou D5% IV push

q5-10min (max 150mg/24h)



Hypoperfusion périphérique !

Hypertension

Tachycardie


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Mécanisme d’action: agoniste α1 pur Effet clinique: ↑ TAM

↑ SVR

↓ FC (réflexe)

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Choix approprié quand: 1. Hypotension réfractaire

2. Patient hypotendu et tachycarde: PAS D’EFFET

Attention! Contre-indiqué en insuffisance cardiaque décompensée car

↑post-charge, et ainsi ↓ DC

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10mg dans 250mL NS (perfusion)

10mg dans 100mL NS (bolus)

Bolus 100μg en 1min puis perfusion IV puis à

40-60μg/min si nécessaire

VOIE CENTRALE

**EXEMPLE**

Perfusion:

40-60μg/min = 60-90 cc/h

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Hypertension

Bradycardie réflexe


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Mécanisme d’action: agoniste β pur (β1 et β2)

Effets cliniques:

1. ↑ FC (β1)

2. ↑ DC (β1)

3. ↓ TA (β2)

Inotrope > vasopresseur

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Choix approprié quand: rarement utilisé

1. Post transplantation (ICM)

2. Hypotension résultant d’une bradycardie

3. Bloc AV, arrêt cardiaque

4. Intoxication aux B-bloqueurs, digoxine

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Mode d’administration: 1mg dans 250mL D5%

Choc

2-10 μg/min: EX. 5 μg/min (75 cc/h)

Post transplantation

Débit plus faible: ≈ 0,5 μg/min (≈10 cc/h)

Effets indésirables: Tachycardies Hypotension Arythmies ventriculaires Ischémie myocardique

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Mécanisme d’action: agoniste β1 >> β2 > α1

Effet clinique: 1. ↑ FC (β1)

2. ↑ DC (β1)

3. ± ↓ TAM (β2 > α1)

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1. Faible DC

(ex: choc cardiogénique, insuffisance cardiaque décompensée si ne prend pas de BB)

2. Bradycardie symptomatique réfractaire à l’atropine

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Mode d’administration: (choc)

250mg dans 250mL NS ou D5%

Débit initial: 2 à 5 μg/kg/min puis titrer q10min selon DC ou ad maximum 20 μg/kg/min

**EXEMPLE: Patient 80kg** 2 μg/kg/min = 9 cc/h

20 μg/kg/min = 96 cc/h

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Tachycardie

Arythmies ventriculaires


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Dopamine (Intropin®)

précurseur de la norépinéphrine et de l’épinéphrine

à haute dose, stimule la libération de norépinéphrine

des terminaisons nerveuses

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D2

Localisation: muscles vasculaires ++

(lits coronaires, rénal, mésentérique, cérébral)

Effet vasculaire: vasodilatation (↓ TA)


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Mécanisme d’action:

L’EFFET varie selon la DOSE

DOSES

(μg/kg/min)

0,5-2

5-10

10

AFFINITÉ

D2 > β1

D2=β1> α1

D2 = β1 =α1

EFFET

Vasodilatation

rénale et

mésentérique

+

↑ FC, DC

+

↑ TAM

Mode d’administration: 400mg dans 250mL D5% (sac pré-rempli)

Voir doses tableau précédent


DOSES

μg/kg/mi

n 0,5-2 5-10 10

DÉBIT 1 - 6 cc/h 15 – 30 cc/h

> 30 cc/h

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Choix approprié quand: Hypotension importante + DC Bradycardie symptomatique Amélioration perfusion rénale? (controversé)


Effets indésirables: Hypertension

Arythmies ventriculaires (plus que lévophed)


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Vasopressine

Milrinone (Primacor®)

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Hormone antidiurétique synthétique

Mécanisme d’action:

1. Via les récepteurs V1 cellules muscles lisses

Vasoconstriction

2. Via les récepteurs V2

↑ la rétention d’eau a/n des reins

Hormone ADH sécrétée quand le corps est déshydraté

3. Via les récepteurs V3 a/n hypophyse et pancréas

Régule libération d’ADH et d’insuline

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Effet clinique: ↑ SVR ↑ TAM

Choix approprié quand: 1. Hypotension réfractaire lors de choc hypovolémique

2. Choc septique

3. Acidose profonde qui ne répond pas aux amines

4. Réanimation cardiovasculaire (40 UI IV x1)

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Mode d’administration: (choc) 20-40 unités dans 100ml NS 0,6-2,4 unités/h IV continue EX: 0,6 unité/h = 3cc/h (pour 20U dans 100ml NS)

Effets indésirables: Hyponatrémie (dilution du Na+) Hypoperfusion périphérique

Attention: - durée prolongée de Tx - dose max. 2,4 unités/h = 12 cc/h Risque élevé d’ischémie mésentérique et périphérique

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Mécanisme d’action: Inhibiteur phosphodiestérase-3

Effets cliniques:

Accumulation intracellulaire de AMPc:

Ca2+ dans myocyte cardiaque = ↑force de contraction et FC

AMPc dans cellule ms lisse = vasodilatation = ↓ TAM

Effet similaire aux AGONISTES BÊTA: β1 et β2

Effet vasculaire (vasodilatation ms lisse = ↓ TAM )

Effet cardiaque (β1 = ↑ FC et DC)

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1. Faible DC post chirurgie cardiaque

2. Insuffisance cardiaque décompensée

→ patients sous BB !

3. Choc cardiogénique

4. Chez patients avec hypertension pulmonaire sévère

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Mode d’administration: (choc) 10-20 mg dans 100ml NS 0,375-0,75 mcg/kg/min en perfusion continue ± bolus Ajustement selon la fonction rénale !! bolus: 50 mcg/kg IV en 10min

Effets indésirables: Tachycardie Hypotension sévère

Attention: Bolus ET augmentation de doses chez pts hémodynamiquement instables

Arythmies

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Choix de l’agent:

Selon la cause du choc ou de l’hypotension

Exemple: a. Faible TA symptomatique post-chirurgie cardiaque: Lévophed b. HypoTA réfractaire à Lévo et tachycardie: Phényléphrine c. HypoTA réfractaire à Lévo et bradycarde: Dopamine d. Décompensation cardiaque (↓DC) avec BB: Milrinone e. Décompensation cardiaque (↓DC) sans BB: Dobutamine f. TA adéquate sous Dopamine mais DC toujours ↓ : Dobutamine

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Titration de l’agent Selon atteinte d’une TA adéquate OU Retour d’une perfusion acceptable aux organes cibles Ex: retour de diurèse Si dose maximale du 1er agent inefficace:

• AJOUT d’un 2e agent • Possibilité d’ajouter un 3e AGENT lors de choc

réfractaire

Tachyphylaxie: Diminution rapide mais progressive de l’effet d’un Rx suite à

l’administration répétitive de celui-ci.

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PHENTOLAMINE (Rogitine®) (antagoniste des récepteurs α1)

Si extravasation ou surdose d’agoniste α1 Nécrose des tissus environnants Gangrène périphérique

Doses 5-10mg dans 10ml de NS Injecter en SC dans les 12 heures suivant l’extravasation

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1. Qu’elle est la principale indication des amines ?

RÉPONSE:

Choc cardiogénique, hypovolémique, distributif, obstructif

2. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs alpha adrénergiques sont stimulés ?

RÉPONSE:

Vasoconstriction Hausse de la TAM

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3. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs bêta adrénergiques sont stimulés ? Bêta -1: • Hausse FC et force de contraction donc hausse du DC Bêta -2 : • Vasodilatation donc diminution de la TAM

4. Les amines sont toutes des vasopresseurs étant donné qu’elles sont utilisées lors d’hypotension sévère ?

RÉPONSE:

Faux, l’isoprotérénol cause de l’hypotension (bêta agoniste pur)

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5. Pourquoi doit-on favoriser la voie centrale lors de l’administration de la norépinéphrine (Lévophed®) ?

RÉPONSE:

1. Rapidité de l’effet clinique, meilleure distribution du Rx

2. Limiter le risque d’extravasation

6. Quel agent a un effet clinique variable selon la dose administrée ?

RÉPONSE:

Dopamine

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7. Pourquoi doit-on habituellement titrer à la hausse les doses des amines ?

RÉPONSE:

Tachyphylaxie

8. Quel vasopresseur n’agit pas sur les récepteurs ADRÉNERGIQUES pour produire une hausse de la TA ?

RÉPONSE:

Vasopressine ( hormones ADH + récepteur V1)

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9. Comment se nomme l’antidote utilisé lors d’une extravasation de phényléphrine (Néosynéphrine®)?

RÉPONSE:

Phentolamine administré sous-cutané

10.Quel agent doit être ajusté en insuffisance rénale ?

RÉPONSE:

Milrinone

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Documents

Adapté de Marie-France Perrier, B.Pharm, M.Sc. par ... · Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation) c. Choc cardiogénique (SCA, ... récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques