ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS

LA PALANQUEE 69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte

tel /fax 04 67 56 57 66 ou 06 50 177 311 - e mail : lapalanqueegdm@hotmail.com

Site : http://lapalanqueegdm.net ou www.club-la-palanquee.fr

Photo 3 pour

1ère inscription

1 pour renouvellement

FICHE D’ADHESION 2012

Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________

code postal :__________ Ville : ____________________

date de naissance :_____________ lieu de naissance : (Dep et ville) : ____________________

Profession : ____________ e mail :_____________________ Tel :_____________Port.__________

niveau plongeur : 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 niveau encadrant : 1 - 2 - 3 - 4

Personne à prévenir en cas de problème : Mr / Mme _____________________________ tel fixe et/ou mobile _______________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________

VOTRE ADHESION : Année de la dernière licence __________ N°…………………………….. Type d’adhésion choisi Adhésion adulte Adhésion encadrant Adhésion jeune Adhésion étudiant

Assurance choisie : ______________ Licence adulte : oui non Licence jeune : oui non Adhésion seule : oui non

Montant du règlement :____________ : Chèque Espèce

Seuls les dossiers complets seront pris en considération pour la délivrance des licences et pour débuter toute activité

de plongée ou de formation. Aucune Adhésion ou plongée ne seront remboursées après acceptation par le Président du Club.

Toute adhésion prise à partir du 15 septembre est valable une année. (à date d’anniversaire)La licence Fédérale, est elle valable

jusqu’au 31/12 de l’année suivante ; Je m’engage à prendre connaissance des règlements en vigueur en matière de pêche sous-

marine, des statuts et règlement de la FFESSM, des statuts et règlement intérieur de l’association et m’engage à les respecter.

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE AUTORISATION PARENTALE à compléter par les parents ou tuteurs légal des enfants mineurs Je soussigné(e) Nom……………..Prénom…………..Demeurant…………………………………………….agissant en qualité

de responsable légal (père,mère,tuteur,) autorise : Nom………………….prénom……………………Né(e) le……………………., à pratiquer la plongée sous-marine et les

activités annexes au sein du Club- Ecole de Plongée Grand Mottois La Palanquée. en toute connaissance des risques

encourus. De plus, j’accepte que les responsables du Club ou ses moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en

charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin le 30/09/2011

Date : Bon pour accord signature de l’adhérent (ou des parents ou tuteur légal)

ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS LA PALANQUEE

69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte tel /fax 04 67 56 57 66

06 50 177 311 e mail :

lapalanqueegdm@hotmail.com site:

http://lapalanqueegdm.net

Rendez -vous plongées 8 h 30 au club : quai de la station service du port, avenue Jean Baumel

départ du bateau : 9h. Juillet – Août : Mardi – jeudi – samedi – dimanche (le matin) plongée Explo Les autres jours : baptêmes ;(Plongée de nuit : jeudi soir, plongées épaves : dimanche matin) Autres périodes : samedi –dimanche (le matin, même heure)

TARIFS 2012

Plongeur adulte Adhésion annuelle

Licence Assurance complémentaire L1 150€

Encadrant bénévole // // // L2 75 € -Jeunes, ou 2eme membre même famille, -fidélité 3eme Année

//

//

// L1

130€

Déjà licencié : 100 € ___ __________________________ Amis de la Fédération (licencié)

30€ /pour 28 jours

_____ __________________________

Licence seule : assurance au 1/3 incluse : 40 € (valant permis de chasse sous-marine) Assurance individuelle accident : Loisir L1 (20 €) Loisir 2(L2)= 31 €. Loisir 3(L3)= 52 € (au choix) ( variable selon augmentation assureur) FORMATION N1 270 € (carte informatique incluse)

- entraînements en piscine, 4 plongées en mer (équipement fourni) - ou 6 plongées en mer (saison d’été) - formation jeune (à partir de 10 ans) nous consulter pour avis

Entraînement en piscine gratuit pour les adhérents ; Le mardi de 19 h 00 à 21h 00 sauf vacances scolaires à l’Espace Grand Bleu – La Grande Motte (de Novembre à Mai) Plongée Grande Motte adhérents et Clubs conventionnés. bloc compris (où gonflé) pour un plongeur équipé _______________________________________________________ Plongée encadrant bénévole offerte (si encadrement)

15 € L’unité ______

Tiquets pour : 10 plongées : 120 € 5 // : 65 €

Plongée membre hors club(non adhérent) 20 € Baptême individuel (tout compris) 30€ Baptême groupe (10 minimums) 26 € Location équipement (si non équipé) 2 € Par unité. + de 3= 6€ Plongée technique (plongeur équipé) (tarif plongée + 6€ La durée de prêt de matériel (uniquement pour sorties Club)aux adhérents est limitée à 3 jours avec dépôt de caution. Le 30/09/2011