Exercice comptable du ………………… au……………………..

Modèle n° ADM012F-12I

IDENTITE DU DECLARANT

N°d'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/

Raison sociale : .............................................................................................................................................

Adresse du siège social ou du principal établissement :..........................................................................................................................................................................................................Ville : ....................................

LISTE DES DETENTEURS D’ACTIONS OU PARTS SOCIALES

Nom et prénom,dénomination ou raison sociale du

détenteur des titres

CNI ou carte de séjour

ou N° d’identification

fiscale

Adresse personnelle, siège social

ou principal établissementou domicile élu

Nombre destitres détenus

Valeur nominaledes titres

D.R ou D.P ou D.I.P : ............................................Subdivision : ……………………………....

IMPOT SUR LES SOCIETES Liste nominative des détenteurs

d’actions ou parts sociales des sociétés à prépondérance immobilière

(Article 83 du Code Général des Impôts)

Cachet et signature

CADRE RESERVE A L’ADMNISTRATION

Date de réception : …………………….

N° d'enregistrement : ………………….

A ………………………………….

Le ……………………………..….Cachet et signature :

LISTE DES DETENTEURS D’ACTIONS OU PARTS SOCIALES

Nom et prénom,dénomination ou raison sociale du

détenteur des titres

CNI ou carte de séjour

ou N° d’identification

fiscale

Adressepersonnelle, siège social ou principal établissement ou

domicile élu

Nombre de titres détenus

Valeur nominaledes titres

Cachet et signature :

Joindre une liste identique à celle-ci, si le nombre de lignes n’est pas suffisant.