7/23/2019 Admission membre.doc

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Rotaract Demande dadmission

Nom :Nom de famille Prnom

Date denaissance:

Adresse(dom.):

Adresse(bur.):

Tlphone(dom.):

Fax(dom.):

Tlphone(bur.):

Fax (bur.) :

Courriel:

Profession

Domained!tudes:

Centres d!intr"t : Action d!intr"tpublic

Action internationale

D#eloppementprofessionnelActionpour la $eunesse

Action intrieure

%. Prendre&'#ouspart * + des acti#its et actions du club , -ui Non

. Accepte&'#ous depa/er une cotisation , -ui Non

0e comprends et accepte les principes du 1otaract tels 2u!exprims dans son ob$et et

ses buts3 et$!accepte de me conformer aux Statuts types et auRglement intrieur du

club ainsi 2u!aux Lignes de conduiteRotaract.

4e :

5i6nature:

Le secrtaire du club doit conserver une copie pour archives.

Le Rotaract 39