AES en pays du Sud« Le parent pauvre »

Dr SEGERAL OlivierMédecine Interne

CHU du Kremlin Bicêtre

Accident Exposant au SangAccident Exposant au Sang

Tout contact...– percutané (piqûre, coupure)– sur muqueuses (œil, bouche)– ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)

Avec...– du sang– un liquide biologique souillé par du sang

Principaux agents en cause

Les 3 principaux

VIH

Virus de

l’hépatite C = VHC

Virus de

l’hépatite B = VHB

Autres cas recensés

Paludisme

Syphilis

Fièvres hémorragiques.

Autres bactéries

Virus chikungunya ...

Evaluation du risque de contamination lié aux AES

Dépend de plusieurs facteurs :

• Portage chronique, durée de la virémie

• Prévalence de l’infection

• Taux de transmission après exposition

• Fréquence des expositions au sang

Nombre de PVVIH, nombre de nouvelles infections et nombre de décès dus au Sida dans le monde, 1990–2008

The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available

information.

Regional HIV and AIDS statistics and features 2009

TOTAL 33.3 million[31.4 million – 35.3 million]

2.6 million[2.3 million – 2.8 million]

Adults and children newly infected with

HIV

Adults and children living with HIV

Sub-Saharan Africa

Middle East and North Africa

South and South-East Asia

East Asia

Central and South America

Caribbean

Eastern Europe and Central Asia

Western and Central Europe

North America

Oceania

22.5 million (67%)[20.9 million – 24.2 million]

4.1 million[3.7 million – 4.6 million]

1.4 million[1.2 million – 1.6 million]

1.4 million[1.3 million – 1.6 million]

1.5 million[1.2 million – 2.0 million]

1.8 million (69%)[1.6 million – 2.0 million]

270 000[240 000 – 320 000]

92 000[70 000 – 120 000]

130 000[110 000 – 160 000]

70 000[44 000 – 130 000]

460 000[400 000 – 530 000]

770 000[560 000 – 1.0 million]

240 000[220 000 – 270 000]

820 000[720 000 – 910 000]

57 000[50 000 – 64 000]

75 000[61 000 – 92 000]

82 000[48 000 – 140 000]

17 000[13 000 – 21 000]

31 000[23 000 – 40 000]

4500[3400 – 6000]

1.8 million[1.6 million – 2.1 million]

Adult & child deaths due to

AIDS1.3 million (72%)

[1.1 million – 1.5 million]

260 000[230 000 – 300 000]

58 000[43 000 – 70 000]

76 000[60 000 – 95 000]

26 000[22 000 – 44 000]

24 000[20 000 – 27 000]

36 000[25 000 – 50 000]

12 000[8500 – 15 000]

8500[6800 – 19 000]

1400[<1000 – 2400]

0.8%[0.7% - 0.8%]

Adult prevalence (15‒49) [%]

5.0%[4.7% – 5.2%]

0.3%[0.3% – 0.3%]

0.5%[0.4% – 0.6%]

0.8%[0.7% – 0.9%]

0.5%[0.4% – 0.7%]

0.2%[0.2% – 0.3%]

0.1%[0.1% – 0.1%]

1.0%[0.9% – 1.1%]

0.2%[0.2% – 0.2%]

0.3%[0.2% – 0.3%]

Infections professionnelles par le VIH: définitions

• Séroconversion professionnelle documentée :– Exposition professionnelle– Sérologie VIH- au moment de l ’AES (J-8 à M1)– Séroconversion entre 4 semaines et 6mois après

l’AES

Infections professionnelles par le VIH: définitions

• Infection professionnelle présumée :– Découverte d ’une sérologie VIH+ chez un

personnel de santé– Absence d’autre mode de contamination– Notion d’exposition professionnelle

Infections VIH professionnellesdans le monde

profession Cas certains Cas probables infirmiers laborantins

69% 39%

médecins 13% 12% chirurgien <1% 12% dentistes 0% 3% autres 18% 34%

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

...Peu ou pas de données dans les PED

Cas USA Europe Reste du

Monde

Total

Documentés 57 35 14 106

Possibles 139 85 14 238

Total 196 120 28 344

Fréquence élevée ?

• Peu de données objectives : deux cas de séroconversion documentée en Afrique

• Estimations à partir d’enquête de perception du risque chez les soignants permettant de calculer la fréquence des AES rétrospectivement

• Modélisation sur la base de la probabilité de blessure, de la prévalence de l’infection, de la réceptivité du personnel soignant et du potentiel de transmission par voie percutanée

ESTIMATION MONDIALE DE L’INCIDENCE DES AES PAR EXPOSITION PERCUTANEE

AFRIQUE 2.10

AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 2.53

MEDITERRANEE ORIENTALE 1.30

EUROPE 0.93

ASIE DU SUD-EST 2.27

PACIFIQUE OCCIDENTAL 2.27

OMS 2003

USA,CANADA,CUBA 0.18

/ soignant / an

AFRIQUE 90,000 354,000 227,000

AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 67,000 69,700 27,500

MEDITERRANEE ORIENTALE 196,000 189,000 3,370

EUROPE 149,000 304,000 22,320

ASIE DU SUD-EST 85,000 192,000 28,600

PACIFIQUE OCCIDENTAL 316,000 987,000 11,070

ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE DE SOIGNANTS EXPOSÉS CHAQUE ANNÉE AU

VHC, VHB ET VIH

OMS 2003

USA,CANADA,CUBA 22,000 7,100 8,000

VHC VHB VIH

Sous déclaration des AES en Afrique

• Maroc en 2002 (LARAQUI C H et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 307-14)

Déclaration: 7% → sous déclaration : 93%• Abidjan en 2002 (EHOLIE S P et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 359-68)

Déclaration: 15% → sous déclaration : 85%• Cotonou en 2003 (ZANNOU DM et al. Méd Afrique Noire 2006;53 (7):

413-418)

– 129 AES/ 325 enquêtés : 39,7%– 8 déclarés sur 129 : 6,2% → Sous déclaration : 93,8%

Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde

• Contact avec du sang : 90%• Patient «SIDA» : 76,5%• Exposition percutanée : 90%• Aiguille artère ou veine : 70%

Le risque global de contamination professionnelle dépend de

Facteur en Afrique Raison La fréquence des AES Elevée Injections, conditions de travail

Manque de gants, conteneurs La gravité de l'AES Elevée Manque de gants (essuyage) La prévalence des pathogènes chez les patients

Très élevée

Elevée dans la population générale, "regroupement" dans les hôpitaux

La transmissibilité du pathogène Variable VIH: 0,3%; VHC: 3%; VHB: 30% Autres

La charge virale chez le patient-source

Elevée Pathologie avancée Manque d'antirétroviraux

La prise en charge post-AES * délai, antisepsie * chimioprophylaxie

Médiocre Manque d'information Manque d'antirétroviraux

Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

Facteurs favorisants la fréquence et la gravité des AES

• Fréquence des prélèvements veineux• Non port des gants : absents ou inutilisés • Mauvaises conditions de travail• Manque de matériel de sécurité• Fréquence élevée du recapuchonnage• Absence de conteneurs pour les aiguilles souillées• Connaissances insuffisantes• Coûts intégrés dans les budgets destinés aux soins

Procédures en cause dans les piqûres

PRELEVEMENT

VeineuxArtérielTest invasifHémoculture

PERFUSIONPose (mandrin de KT)Dépose (micro-perfuseur)

INJECTION sous-cutanée

MANIPULATION chambre impl.

fréquence fréquence

Taux d’incidence AES par infirmière et par an

1990 1992 2000 p (² 92-2000)

AES Médecine

Réa

0,43

0,27 0,26

0,27

0,11 0,11

0,11

P <0,0001 P< 0,0001

P< 0,001

Piqûres Médecine

Réa

0,32 0,21

0,07 0,06

0,08

P <0,0001

Quelques indicateurs d’évolution des pratiques

1990

(N=137)

1991-1992

(N=73)

1999-2000

(N=130)

Piqûre par recapuchonnage 14% 11% 7,5%

Piqûre par objets traînants 35% 27% 20%

Pas de conteneur à proximité 87% 40% 47%

Pas de port de gants 72% 68% 54%

=> Respecter les précautions standard4 mesures destinés à réduire l’exposition des soignants

4 à appliquer pour tout les patients

4 qu’ils soient connus ou pas porteur d’un virus (VIH, VHB …)

4 à chaque fois qu’il y a un risque de contact avec le sang ou un liquide biologique souillé par le sang

Comment éviter un AES ?Comment éviter un AES ?

Limiter les mesures aux seuls patients connus VIH Limiter les mesures aux seuls patients connus VIH est une fausse sécuritéest une fausse sécurité

Prévention des AES - Rappels

• Respecter les Précautions standard : – pas de recapuchonnage ni de désadaptation à 2 mains,

collecteur à portée de main, port de gants…

• Privilégier l’usage unique (éviter désadaptation)

• Eviter l’utilisation d’aiguilles quand des alternatives existent

• Utiliser des matériels de sécurité : – Augmentent le niveau de sécurité– Le personnel doit être formé à leur utilisation

• Elimination des aiguilles dans le conteneur sans dépose transitoire

• Mise en places d ‘une procédure de tri des déchets généralisée à tout l’hôpital

• Affichage de la conduite à tenir en cas AES dans tous les postes de soins

Prévention des AES - Rappels

Facteurs favorisants la transmission

• Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie

• Faible couverture ARV dans de nombreux pays. CV = facteur majeur de transmission

• Rareté des protocoles de prophylaxie post-exposition

• Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB

Estimated percentage coverage with antiretroviral therapy in low- and middle-income countries by region, based on WHO 2010 and 2006 guidelines, 2008 and 2009

Chimioprophylaxie ARV post exposition ‐Contraintes

• Virologiques:– Présence du VIH2– Prévalence élevée co infection VIH/VHB‐

• Patient source : statut VIH inconnu dans 3/4 des ‐cas nombreux traitements par excès⇒

• Délais de consultation post AES longs• Suivi post exposition irrégulier et défaillant‐• Peu de données sur la tolérance des ARV en PEP

Mais possible

• Recommandations européennes applicables en Afrique (protocole facile à administrer, suivi raccourci)

• Tenir compte de la possibilité de la transmission du VIH2, VHB (intérêt du Truvada)

TDF/3TC/LPV-r semble une bonne alternative• Circuits et dispositifs locaux de prise en charge

post AES à organiser‐

Constat actuel au Sud

• Fréquence élevée des AES mais mal connue car rarement déclarés

• Gravité des AES car :– Nombreux pathogènes – Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie– Faible couverture ARV dans de nombreux pays

• Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB• Absence de directives et de dispositif de prise en

charge

Sous déclaration au Bénin

Au CNHU de CotonouEn Novembre 2008, 124 personnels enquêtées– 85 AES : 68,5%– 21 déclarés sur 85 : 24,7%– Sous déclaration : 75,3%(Zannou DM et al. 2008, Résultat non publié)

Raisons de cette sous déclaration

• Ignorance du circuit : 38• Banalisation de l’accident : 27• Pas d’espoir d’indemnisation : 10• Mauvais accueil : 04• Difficulté réalisation du test : 02• VHB et VHC non pris en compte : 02• Peur de connaître le statut : 01

Freins à la déclaration

• Préjugé des victimes sur la gravité selon le type d’AES sauf si le patient source est connu infecté

• Complexité des démarches administratives ou méconnaissance du circuit

• Interrogations sur le bénéfice de cette déclaration• Craintes d’être mis en cause : mauvais

professionnel, faute• Craintes de se découvrir infecté; respect du secret

en cas d’infection

Comment améliorer les choses

• Définir un circuit simple qui facilite l’accès à la prise en charge et la vulgariser

• Ne pas stigmatiser ou condamner la victime : analyser l’accident car souvent multi-factoriel

• Optimiser la confidentialité. Ex : anonymat des prélèvements

• Indemniser les victimes contaminées : reconnaissance comme maladie professionnelle

Objectifs • Recenser les gestes invasifs réalisés et les matériels

utilisés

• Identifier les situations à risques

• Proposer des mesures correctrices

Méthodologie

• Enquête observationnelle du personnel• Secteurs : médecine, pédiatrie, chirurgie,

laboratoire, urgences, CTA• 3 périodes : juin/novembre 2007, juillet 2008• Auditeurs : membre de l’équipe GERES et ES92• Gestes inclus = actes invasifs avec aiguille creuse• 1 grille complétée par geste

Gestes invasifs

• 151 actes invasifs observés• Prélèvement IV pour 77% des actes (73% IVD)• Catégories professionnelles

– Infirmier(e) : 58%– Technicien de laboratoire : 27%

• Secteurs d’activités– Médecine : 36,5%– Laboratoire : 31,5%

Situation à risque lors du prélèvement

• 95% des prélèvements en IVD dont – Seringue montée : 82%– Aiguille à plateau (simple ou tubulure) : 13%

• Pratiques à risque – Recapuchonnage : 63,5%– Désadaptation de l’aiguille : 50,5%

• Remplissage des tubes à risque dans 95% des cas

Situations à risque lors de l’élimination des piquants

• Réceptacle spécifique disponible : 100%• Réceptacle à portée de main : 49,5%• Procédure d’élimination des piquants

– Immédiate : 36,5%– Immédiate mais inadaptée : 35,5%– Différée après dépose transitoire : 28%

Evolution des pratiques après formation

But de l’étude

Evaluation de 2 dispositifs de prélèvement veineux en milieu de soins pour juger:

- acceptabilité par les soignants- appréciation de son efficacité- bénéfices apportés par rapport aux matériels

habituellement utilisés

Méthodologie

• CHU de Treichville à Abidjan dans 6 services cliniques et 2 laboratoires en janvier 2008

• Echantillon: 35 soignants (infirmiers ou aides-soignants) et techniciens préleveurs de laboratoire dont 30 ont bénéficié d’un jour de formation

• Une cinquantaine de dispositifs à tester• Une fiche d’évaluation finale pour recueillir le niveau

de satisfaction par rapport aux qualités des dispositifs

Critères de jugement

4 critères principaux:• Facilité de réalisation du geste• Temps de réalisation du geste• Facilité de mise en sécurité• Efficacité de la protectionNiveau de Satisfaction en fin d’enquête: Très Satisfaisant (1), Satisfaisant (2), Non

Satisfaisant (3)

Résultats• Les dispositifs de prélèvement sécurisés BD sont peu connus

des personnels soignants (28% SL et 25% aiguille BD)• Les évaluateurs sont satisfaits des dispositifs (80 à 100%)

pour l’ensemble des 4 critères• Les aiguilles Eclipse semblent mieux appréciés que l’unité de

prélèvement SL: 1 incident Eclipse vs 8 incidents SL (apprentissage plus long pour SL)

• Tous les évaluateurs souhaitent ces nouveaux dispositifs à la place de leur matériel habituel mais 89% demandent une formation préalable

Conclusion

• Nécessité d’évaluation des nouveaux matériels médicaux en PED afin de mieux l’adapter aux besoins → ressources humaines et financières

• Ces études sensibilisent les soignants sur l’utilité des matériels sécurisés et servent de plaidoyer auprès des décideurs pour leur acquisition

• La mise en place des comités de validation de ces outils est une exigence

Méthodologie

• Participants : infirmiers(ères) volontaires réalisant fréquemment des gestes invasifs

• Lieu d'étude : Service des Maladies Infectieuses du CHNU de Fann

• Formation des participants– première étape de l’étude– préalable indispensable à l'évaluation, avec démonstration en

présence du représentant de BD

• Remise des échantillons et d’un document d’information sur les produits

Méthodologie• Suivi de l'évaluation par le responsable de l’étude• Collecte régulière des Hub Cutter par les surveillants

de soins de chaque division• Acheminement régulier de manière sécurisée, et

incinération des Hub Cutter par le représentant de BD• Remplissage d’une grille d’évaluation par les

participants à la fin de l’étude• Durée de l'évaluation : 1 mois (16 mai – 16 juin 2008)

Résultats Hub Cutter• Utilisation du Hub Cutter pendant la durée de l’étude :

– Toujours = 46 % (15/33)– Souvent = 42 % (14/33)– Parfois = 12 % (4/33)

• Utilisation facile pour 97% des soignants– Transport aisé, non encombrant– Elimination d’aiguille rapide– Déclic confirmant la coupure de l’aiguille de la seringue par la

lame du Hub Cutter– Orifice d’élimination des aiguilles satisfaisante

Résultats Hub Cutter

• Pas d’accident noté avec l’utilisation de ce matériel

• Pas d’AES après geste avec une aiguille traînante• 97 % des participants souhaitent continuer à

utiliser le Hub Cutter et en font la recommandation pour les autres structures sanitaires

• Nécessité d’une formation avant introduction

Résultats Solomed

• Gestes réalisés avec Solomed :– Injection IM et IVD– Prélèvement veineux– Injection sous cutanée– Préparation de solution médicamenteuse

• Utilisation– Facilité d’activation du système de sécurité (97 %)– Bonne efficacité de la sécurité– Oubli d’activation du système de sécurité : souvent (4

%), rarement (22 %)

Conclusion de l’étude

• Pas d’accident noté avec l’utilisation de ce matériel• Solomed et Hub Cutter de Becton Dickinson

permettent d’éviter la réutilisation des seringues et facilitent l’élimination des aiguilles pour une meilleure prévention des AES

• Améliorant ainsi la protection des soignants contre les agents transmissibles par le sang comme le VIH

Comment prévenir les AES ? • Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail• Respect des précautions universelles de soins (gants+++)• Equipement en matériel de sécurité et gestion des déchets• Diffusion d’une CAT et d’un protocole de prophylaxie post-exposition• Information et formation du personnel soignant• Engagement des responsables, politique nationale et ressources

dédiés à la prévention des AES• Programme de surveillance• Soutien psychologique• Vaccination HBV

Avec quelles actions ?

• Une approche pluridisciplinaire (Hygiène, Soignants, Pharmacien, Service Economique…)

• Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU- PS…)

• Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

Réponse internationale• OMS (1999) « safe injections Global Network » afin que

chaque injection soit sécurisée pour le patient, le soignant et la communauté

• Devant l’absence de surveillance des AES et pas de données sur les gestes à risque en PED:- Guide pour évaluer les injections. - Ces documents officiels attirent l’attention sur la problématique

et montrent qu’elle fait partie des agendas internationaux- Banque mondiale : fonds pour projet « gants » et

équipement de matériel sécurisé

Réponses nationales

• Ministère de la santé au Cambodge : projet pour réduire le nombre d’injections

• Inde : Groupe d’épidémiologie clinique a procédé à l’évaluation des pratiques d’injection et met en place un vaste de plan pour réduire les risques en milieu de soins

• Zambie : changer les habitudesMobiliser les gouvernements +++ première

difficulté à vaincre pour diminuer les AES