AINS et tube digestif

Les méfaits: Hliwa wafaa

Les bienfaits: Pr Badre Wafaa

Atelier SMMAD 9 Déc 2016 Tanger

Toxicité des AINS: problème de santé public

• AINS : Largement prescrit car

– action antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique,

anti-agrégants plaquettaire

– Plus de 30 million d’utilisation par jour NSAIDs soit 60% de la médication

analgésique au US

• Effet secondaires Fréquents ( notamment digestifs)

• AINS: Premier rang des médicaments iatrogènes

• Complications digestives graves : 1 à 2% des prescriptions.

• Morbidité, mortalité, coût…

Singh G: ARAMIS database.. Am J Ther 2000,

Observation médicale• Homme de 59 ans

• ATCD: ancien alcoolo-tabagique

• Diabétique sous ADO

• Coronarien sous Aspégic: 150 mg/j (prévention secondaire)

• ATCD de pathologie gastroduodénale : pas de documents

• Arthrose du genou : poussée congestive douloureuse: résistance à

acétaminophen ( paracétamol)

• Prise de AINS: Mobic* supp 15 mg.(par vendeur en pharmacie)

+ Gastrogel sirop

Observation médicale

• A j3:

– douleurs abdominales vagues et discrètes

– Moelena

– Examen clinique

• Stabilité hémodynamique

• Sensibilté abdominale diffuse

• examen cardiaque : normal

– ECG, troponine : rien d’alarmant

– Hb : 9.5g/dl

– Reste : RAS

Observation médicaleGastroscopie j4

• Oesophagite érosive

• Érosions gastriques à l’emporte pièce

• Deux ulcères bulbaires à fond propre

• Absence de sang au niveau gastrique

• Hp + (sérologie)

Observation médicale

Quels sont les facteurs de risque retrouvés chez ce patient

1 – Age (59 ans)

2- tabagique

3- Co-morbidité

4-Type d’AINS (méloxicam)

5-Aspirine 150mg

6- l’arthrose

Toxicité digestive haute

• AINS: x 3 à 5 le risque des complications digestives hautes

• Complication grave est faible : 0,2 à 0,5 % . mortalité 0,08 %)

• „risque constant au cours du temps

• Risque persiste à l’arrêt du traitement

Epidemiology overview of gastrointestinal and renal toxicity of NSAIDs.Henry D, McGettigan P . Int J Clin Pract Suppl. 2003

Tramer MR. Pain 2000, Singh G. J Rheumatol 1998, McDonald TM. BMJ 1997

Classification simple des AINS

• AINS classiques, non COX-sélectifs ( COX1 et COX2)

• AINS préférentiels COX-2: méloxicam, le nimésulide ,

nabumétone

• AINS sélectifs COX2: Célébrex* Arcoxia*

• Cas particulier: Aspirine

ESTOMAC et AINS: action direct + action systémique

AINS- toxicité digestive: facteurs de risque

• Age ≥65 ans (spécialement >70 ans)

• ATCD maladies ulcéreuse gastro-duodénale

• AINS: Association de deux AINS ou plus, dose élevée, durée prolongée, type

• Traitements concomitant :

– Aspirine même faible dose, (antiagrégants plaquettaires)

– Anticoagulants: majoration du risque hémorragique

– Autres : corticoïdes , ISRS

• Co-morbidité sévère (terrain cardiovasculaire, polyarthrite rhumatoïde,diabète..)

• Infection à HP , Tabac, alcool

• Le type : RR of GI complications

<2 aceclofenac, ibuprofen and celecoxib

2 to 4 rofecoxib, meloxicam, nimesulide, sulindac, diclofenac and ketoprofen

4 to 5 tenoxicam, naproxen, difflunisal and indomethacin

> 5 piroxicam, azapropazone and ketorolaco

Castellsague J et coll. : a systematic review and meta-analysis (the SOS project) Drug Saf. 2012

Castellsague J et coll. a systematic review and meta-analysisof observational studies (the SOS project) Drug Saf. 2012

Notre malade

Observation clinique

• Quels sont les éléments qui ne sont pas en faveur de la toxicité

digestive hautes des AINS

A. La présence d’une œsophagite érosive à l’endoscopie?

B. La voie d’administration :suppositoire

C. La discrétion des douleurs abdominale

D. La survenue des symptômes qu’à J4 après prise d’AINS?

E. Hélicobacter pylori (sérologie +)

F. L’absence de sang au niveau au niveau de l’estomac

AINS: toxicité digestiveŒsophage - Ulcération : œsophagite médicamenteuse

- Aggravation des oesophagite peptiques (RGO)- Aggravation d’un RGO pré-éxistant- Aggravation du risque de sténose peptique

Estomac-duodénum - Nausées, vomissement, épigastralgies, dyspepsie- Erosion, ulcération, ulcère- Complications: hémorragies digestives, perforation

Intestin grêle -Entéropathie infraclinique: augmentation de la perméabilité, inflammation, malabsorption-Entéropathie clinique: entéropathie exudative( hypoalbuminémie)-Ulcération( hémorragies, perforations sténoses en diaphragme) atrophie villositaire (diarrhée)

Colon- rectum -Sur muqueuse saine: colite, rectite, ulcère, sténose en diaphragme, hémorragie, fistule-Sur pathologie pré-éxistante: diverticulose, MICI?

foie

pancréas

AINS: Toxicité digestivela règle de « tous »

• Tous les organes digestifs :

• Oesophage, estomac-duodénum, grêle, colon, rectum, foie

• Fréquente: 10 à 25 % des sujets traités

• 30 à 50 % lésions endoscopiques parfois asymptomatiques.

• Commune à

– Tous les AINS

– Toutes les formes géléniques

– Toutes les voies d’administration

• orale, rectale, parentérale

AINS et douleur ulcéreuseUlcères gastriques post AINS

Silencieux

Diminution PgE ( impliquée sensibilisation des fibres C

Retard diagnostique

AINS: Toxicité digestive haute

Intensité variable des symptômes .

Délai:

– parfois dès le début de la prise de l’AINS , souvent J3 , J4

– voir tardivement plusieurs jours après l’arrêt de l’AINS

– Parfois c’est l‘aspect endoscopique des lésions qui orientent vers l’origine iatrogène

Complication inaugurale possible: pouvant engager le pronostic vital

– hémorragie digestive haute: risque multiplié par 2

– perforation(risque de 2 à 3 fois plus élevé que celui d’hémorragies digestives)

– Ces complications imprévisibles et grave:

• toujours rechercher par l’interrogatoire la prise d’AINS.

Diagnostic: Interrogatoire +endoscopie ****

Toxicité digestive haute: endoscopiepas de parallélisme

Oesophagite érosive/ sténose bénigne

Estomac ***

Antre**

Lésions superficielle :

souvent précoces et éphémères

Œdèmes Hémorragies intramuqueuse,

purpura, pétéchies

Perte de substance:

Erosions G> D ,antre ** ulcération ,

Ulcères: svt gastrique

Saignement distillant, anémie chronique

Nouvelle poussée de MUGD

• Sur le plan thérapeutique quelle option choisir?

A. IPP+ Continuer AINS, Aspégic

B. IPP+ Arrêter AINS , Aspégic

C. IPP+ Arrêter AINS , Aspégic et démarrer coxibs

D. IPP + coxibs et garder Aspegic

E. IPP + coxibs et garder Aspegic

F. Traitement d’éradication Helicobactèr pylori

G. Autre solution?

Observation clinique

IPP+Eradication Hp en prévention récidive ulcère sous AINS/Aspirine

H.Pylori - AINS

Aspirine à faible dose (<ou =350mg /j Quelle toxicité digestive?

• Toxicité dose dépendante

• Dyspepsie, érosions ulcère gastrique** ( hémorragique)

• Érosion endoscopique dés la dose de 10mg/j2

• Complications cliniques dés 75mg/J3

Antiagrégants et risque d’hémorragie digestive

• Antiagrégants augmentent risque de saignement digestif haut : prévention

primaire , secondaire.

• Aspirine, clopidogrel (plavix): même risque

• L’association des deux : risque augmenté/ comparé au traitement d’ASA seul

Yusuf S, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronarysyndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001Drepper MD, et all. Clopidogrel and proton pump inhibitors – where do we stand in 2012 ? World J Gastroenterol 2012

Ulcères hémorragiques -aspirine

ANTIAGRÉGANTS LORS D’UNE HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

Notre malade

Martine Louis Simonet, Rev Med Suisse 2012consensus sociétés savantes cardio: ACCF/ACG/AHA 2008

HAS 2009

• Malade sous Aspegic ( but prévention)

• Si pas de facteur de risque digestif

– Rechercher et éradiquer Hp

– dose minimale d’Aspirine

• Si facteur de risque ( 1 ou plus)

– Chercher et éradiquer Hp,

– dose minimale d’Aspirine

– gastroprotection

Aspirine en préventif et gastroprotection

• Facteurs de risque digestif:

Age

AINS forte dose

ATCD d’ulcère non

compliqué

Utilisation concomitante

d’antiagrégants, corticoïdes,

anticoagulants

Observation médicale

• Traitement:

– IPP pleine dose 4 semaines

– Aspegic arret 5 jours puis reprise (car prévention secondaire + pas de stigmates de

saignement

– Eradication d’HP

• Prévention: ? (car il à deux facteurs de risque)

– Si on décide de continuer AINS: Quelle gastroprotection?

• Coxibs seul ( sans IPP)

• Coxibs +IPP

• AINS classique +IPP

• Misoprostol (cytotec *) cp 200µg

Sujets sous AINS: La gastro-protectionquand? et comment?

• Quant ?

– Non systématique (revoir règles de bon usage)

– Si au moins un facteur de risque digestif

• Comment

– IPP : AINS classique+ IPP

– Misoprostol

– Coxibs : seul ou coxib +IPP

Gastro-protection par IPP

• La gastroprotection par IPP

Réduction ~ 50 % le risque de

complications digestives graves, (pour

AINS et célécoxib

HAS 2009: Si la prise d’AINS est

indispensable et qu’il ne s’agit pas

d’un ulcère compliqué, le traitement

par IPP permet de poursuivre le

traitement par AINS (Grade A)

HAS IPP 2009

IPP et lésions post- AINS: Traitement et prévention

• Complications digestives graves, hautes et basses

Célécoxib versus AINS+IPP: Réduction de 50 %

AINS+IPP versus célécoxib: deux fois plus de complications (1,20 et 0,96/100 patients-année,

respectivement)/: Etude hollandaise PHARMO 7 (3 millions de personnes/4ans

• Hospitalisation pour complications digestives chez sujets 65 ans

Célécoxib Versus AINS moins d’hospitalisation (2,5 vs 5,1 par 1 000 patients/année).

données de la RAMQ de 1999 à 2002,

• Célécoxib 400 mgx2 : moins de complications digestives que les AINS à six mois, mais la différence devenait non significative à 12 mois: Celebrex Long-Term Arthritis Safety Study),

• Les effets des AINS et du célécoxib sur le rein, la tension artérielle et sur les complications cardiovasculaires sont semblables

• Anti-cox2 versus AINS classique: moins de toxicité digestive haute mais plus de risque cardivoasculaire

- Silverstein FE, et al. the CLASS study – randomized controlled trial. JAMA 2000

- Bombardier C,. VIGOR Study Group. NEJM2000 - Masso´ Gonza´ lez EL, et al.. Arthritis Rheum 2010-ADAPT Research Group - ‎2006 PLoS Clin Trials 2006 nov (1) 7

Gastro-protection par anticox2=coxibs

-Evaluer les risques ( digestif, cardiovasculaire, rénal..revoir les règles de bon usage des AINS

-Chercher et éradiquer Hélicobacter Pylori

Absence de risque gastro-intestinal

AINS classique

Présence de risque gastro-intestinal

Risque modéréAge> 65 ans ou < 75 ansATCD d’ulcère non compliquéCo-morbiditéMédicaments concomitantsAntiagrégants plaquettaires, corticoïdes, IRSR..

AINS +IPP ou COXIBs seul

Risque élevéAge> 75 ansATCD d’ulcère compliquéPerforation, hémorragiesAssociation Aspirine +clopidogrelanticoagulants (AVK) ( INR*)

COXIBs +IPP

Gastro-protection

Observation médicale (suite)

• Evolution:

• Persistance de moelena Hb 8.5g/dl ( déglobulisation) et des

douleurs abdominales vagues

• Endoscopie: pas de sang, nette amélioration des

lésions endoscopiques

CAT?

Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upperand lower gastrointestinal mucosal damage

Carlos Sostres1,2, Carla J Gargallo1,2 and Angel LanasSostres et al. Arthritis Research & Therapy 2013, 15(Suppl 3):S3

http://arthritis-research.com/content/15/S3/S3

AINS: toxicité digestiveŒsophage - Ulcération : œsophagite médicamenteuse

- Aggravation des oesophagite peptiques (RGO)- Aggravation d’un RGO pré-éxistant- Aggravation du risque de sténose peptique

Estomac-duodénum - Nausées, vomissement, épigastralgies, dyspepsie- Erosion, ulcération, ulcère- Complications: hémorragies digestives, perforation

Intestin grêle -Entéropathie infraclinique: augmentation de la perméabilité, inflammation, malabsorption-Entéropathie clinique: entéropathie exudative( hypoalbuminémie)-Ulcération( hémorragies, perforations ,sténoses en diaphragme) atrophie villositaire (diarrhée)

Colon- rectum -Sur muqueuse saine: colite, rectite, ulcère, sténose en diaphragme, hémorragie, fistule-Sur pathologie préxistante: diverticulose, MICI

foie

pancréas

Lanas A,. Gastroenterol Clin North Am 2009,

AINS -intestin• Toxicité intestinale de plus en plus connue

• Complication la plus fréquente: saignement digestif chronique

• Aggraver ou révéler pathologie préexistantes: diverticulitesévère,

MICI

• Coxibs et intestin

– Toxicité réduite versus AINS classique

– Mais contreverse : traitement au long cours, MICI

– Si MICI: attention aux AINS ****