Alcoolisme et grossesse - ekladata.comekladata.com/WlVmX0Jv-uP_oj9CMRLIVOq1SNo.pdf · MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool

Alcoolisme et grossesse

1

et grossesse

Dr Cl Bouderlique CHU Angers RESAAD 2012

Alcoolisme et grossesse

- Alcoolisme féminin en hausse

rapport femme homme 1 a 12 en1960 , 1 a 4 en 1980

2

rapport femme homme 1 a 12 en1960 , 1 a 4 en 1980

-Touche tous les milieux sociaux

-15 a 20% des lycéennes:bière ou vin 1 a 2 fois par jour

- Souvent caché

-Souvent associé à d'autres intoxications, tabac, drogues …

Consommation déclarée d’alcool chez les 15-

25ans,enquête P de Loire 2000 et 2005,

12 derniers mois

15-17 ans 15-17 ans 18-25 ans 18-25 ans

Consommation Conso PDL Conso France Conso PDL Conso France

> 1fois/sem 20% - 23% 25% - 19% 62% - 44% 48% - 33%

3

> 1fois/sem 20% - 23% 25% - 19% 62% - 44% 48% - 33%

X fois/sem 8% - 10% 6% - 9% 23% - 24% 18% - 17%

ivresses/ an Ivresse PDL Ivresse FR Ivresse PDL Ivresse FR

> 1 ivresse 31% - 33% 28% - 24% 45% - 43% 37% - 33%

3 ivresses et + 12% - 15% 12% - 11% 23% - 22% 19% - 15%

ALCOOL CHEZ 15-25 ANS(Pays de Loire France) en 2010France) en 2010

Au moins 2/sem: 20% ( 15% Fr )Au moins 3 ivresses/an: 31% (22% Fr )Au moins 1 conso massive/mois:35%

(26% Fr )4

ALCOOLISME ET GROSSESSE

5

3 p 1000 SAF9 p 100 SAF +

EAF

QUELQUES DEFINITIONS

� SAF ou FAS: syndrome d’alcoolisation fœtaleou fetal alcoohol syndrome

6

� EAF ou FAE: effets de l’alcoolisme fœtal ou fetal alcoohol effect qui regroupe tous les symptômes du SAF hormisla dysmorphie et la microcéphalie

HISTORIQUE du SAF

� 1957: thèse de Rouquette sur 100 enfants

� 1968: travaux de Lemoine sur 127 enfants

8

� 1968: travaux de Lemoine sur 127 enfants

� 1973: travaux de Smith et John sur 8 enfants

� 1985: reconnaissance internationale des travaux de Lemoine


Anomalies migrations DS cérébral

cellulaires - HétérotopiesDysplasie cervelet-TC

9

Anoxie-AcidoseRCIU

Baisse synthèse protéique:

Malformations

Quantité d'alcool: Stade alcoolisme:Liaison dose-effet Anomalies enzymatiques

maternelles :ADH1B*3




10

Anoxie-AcidoseRCIU


Malformations



Liaison dose-effet

LIAISON DOSE-EFFET

� L’alcool traverse rapidement le placentaen moins d’une heure,taux mère,fœtusliquide amniotique identiques

Clearance alcool dans LA moitié clearance

11

� Clearance alcool dans LA moitié clearancede la mère3 heures pour que l’alcool disparaisse duLA après une seule prise (vasoconstrictioncordon)

FACTEURS AFFECTANT LA DUREE DE L’EXPOSITION A L’ALCOOL

� PEAUavant 24 SA,résorption modérée par peauaprès 24 SA,peau kératinisée

DEGLUTITION LA

12

� DEGLUTITION LA� VASOCONSTRICTION du cordon augmente

l’exposition a l’alcool:3 heures pour eliminer l’alcool du LA après une seule prise




)

13


Malformations



)

hHypoxie,acidose

RCIU




14

Anoxie-AcidoseRCIU


Malformations




Anomalies migrations DS cérébral,an.

cellulaires – Hétérotopies métabolisme du Dysplasie cervelet-TC glucose

15

Anoxie-AcidoseRCIU


Malformations






16

Anoxie-AcidoseRCIU


Malformations

Quantité d'alcool: Stade alcoolismeLiaison dose-effet Anomalies enzymatiques

maternelles :ADH1B*3Génétique:ADH 1 B3

MEMES DOSES, EFFETS DIFFERENTS, POURQUOI?

� POLYMORPHISME MATERNEL DE L’ADHgène de l’alcool déshydrogénase qui code

17

gène de l’alcool déshydrogénase qui codeun enzyme du métabolisme de l’alcool

� Rôle protecteur de l’ADH 1 B3 maternel ,allèleen rapport avec un isoenzyme associé àune dégradation plus rapide de l’alcool

PLUSIEURS PARAMETRES

� Quantité d’alcool� Durée de l’exposition� Moments de consommation au cours de la grossesse� Autres facteurs influençant la toxicité:

18

� Autres facteurs influençant la toxicité:santé et nutritionconsommation de drogues,tabac,médicaments ancienneté de la consommationage moyen lors de la grossessegénétique

alcoolisation

Dose,TimingDose,Timinggénétiquegénétique

An. Dév PLACENTAAn. Dév PLACENTA

TabacAutres toxiques

Nutrition

HyperhomocystinémieDéficit folate

1919

An. Dév PLACENTAAn. Dév PLACENTA

An. Fct PLACENTAAn. Fct PLACENTA

Mort In Utéro

PrématuritéRCIUMalformationsAnomalies cognitives

Fausse couche

Mortalité maternelle

Syndrome d’alcoolisation fœtale dépistage lors d’un diagnostic anténatal ?

1. Dépister et reconnaître l’alcoolisme maternel pendant la grossesse : sous estimation, en routinesous estimation, en routine

2. Hypotrophie avec microcéphalie3. Association de malformations dépistées avec un bilan

étiologique négatif ( sérologies (-), caryotype normal, pas de

20

étiologique négatif ( sérologies (-), caryotype normal, pas de pathologie vasculaire, recherche (-) d’achondroplasie, ..)

4. Pathologie hépatique ou psychiatrique chez une femme enceinte

5. Importance de reprendre l’interrogatoire pour dépister et affirmer l’alcoolisation.

6. Selon le terme et l’importance du retentissement : I.M.G. ?

2121

Corps calleuxCorps calleux

2222

2323

2424

2525

S. alcoolisme foetal - Dysmorphie cranio faciale 60 %

- RCIU 80 à 90 %

26

- Anomalies neurologiques 90 %

-Malformations 14 à 32 %

-2,9/1000 dans sa forme complète

Dysmorphie cranio facialeprésente dans 50 à 60 % des cas

27

� Microcéphalie� Fentes palpébrales petites, hyperthélorisme� Nez retroussé – racine nez aplati� Lèvre supérieure mince – absence philtrum

L FACIES

Les signes caractéristiques

� Le raccourcissement des fentes palpébrales

� L’aplatissement ou lissage du sillon naso-labial

� L’amincissement du vermillon de la lèvre supérieure

Rennes 2009

Recognition of facial features of fetal alcohol syndrome in the newbornJ M STOLER, LB HOLMESAmerican Journal of Medical Genetics Part C 2004 127C:21-27

…anomalie des oreilles, hypertélorisme épicanthus, ptosis, anomalies des plis palmaires, bosse frontale, …

Paris 2009

30

31

R C I U

� Insuffisance croissance staturale ante et postnatale 80 % à 90 % cas

32

80 % à 90 % cas� Pas de déficit hormonal connu

� Somatomédine� H G H

� Age osseux normal

Anomalies neurologiques

� Microcéphalie 80 – 90 %

33

� Dysplasie cervelet et tronc cérébral� Hétérotopies cellules tissu cérébral

� Syndrome de « sevrage »� Troubles du comportement

Malformations associées

« tout peut se voir »� Risque malformatif multiplié par 2 proportionnel au

degré d’alcoolisme et au moment de l’intoxication

34

degré d’alcoolisme et au moment de l’intoxication par rapport à l’embryogénèse� 14 % intoxication moyenne� 32 % intoxication grave

� Malformations :Membres, cœur, urogénitales …

Syndrome de sevrage

� Hyperexcitabilité,voire convulsions

35

� Troubles de la succion déglutition� Troubles digestifs(diarrhée)� Hyperthermie � Déshydratation

tr

SCORE DE LIPSITZ ex Finnegan� Différents items�� « Note » sur 20

� Trémulations (0 à 3) Irritabilité (0 à 3) � Réflexes (0 à 2) tonus (0 à 2) � Réflexes (0 à 2) tonus (0 à 2) � Selles (0 à 2) Ballonnement (0 ou 1) � Vomissement (0 ou 1)� FR (0 à 2) éternuements (0 ou 1)� Lésions cutanées (0 à 2) Fièvre (0 ou 1)

MARQUEURS BIOLOGIQUES d’alcoolisation chez la femme enceinte

POURQUOI?-pour la clinique:REPERER pour INTERVENIR

pendant la grossesse:préserver les chances de l’enfant à venir

37

chances de l’enfant à venirà l’accouchementaccompagner la mère de façon adaptéeidentifier un enfant exposé

-souci général:divergences entre consommationdéclarée et consommation réelle

Rappel sur les voies d’oxydation de l’éthanol

rappel sur les voies d’oxydation de l’éthanol(suite)

Les phases de conjugaison aboutissent à la production

� d’esthers d’acide gras� d’éthyl glucuronide

Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse

Niveau d’exposition indiquée par les MB

Type de MB exemples

Dose interne Concentration en alcool alcoolémie

Dosage des effets biologiques Métabolites de l’alcool éthyl-esters d’acide gras (EEAG, en anglais FAEE : fatty(EEAG, en anglais FAEE : fattyacid ethyl esters)

éthylglucuronide

Effets biologiques précoces Enzymes impliquées dans le métabolisme de l’éthanol

Cytochrome P4502E1,

Catalase,

EEAG synthase

Produits de l’interaction entre les composants cellulaires et l’alcool

Hb-Ac

Produits de l’oxydation,

Hydoxytryptophol,

Hydroxytryindole-3-acetic acid(5HTOL/5HIAA)

Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse (suite)

Niveau d’exposition indiquée par les MB

Type de MB exemples

Altération de la structure/fonction

Altération de la protéine-cible

CDT (carbohydrate-deficienttransferrin)

Acide sialiqueAcide sialique

dolichols

Indication précoce de l’altération d’un organe -cible

γGT(Gamma glutamyl-tranférase)

SGOT/SGPT

VGM (volume globulaire moyen)

Marqueurs biologiques (MB) de la consommation d’alcool

maternelle durant la grossesse : alcool

� Peut être détecté dans l’air expiré, la peau, les urines, le sang, le sang du cordon

� Elimination rapide, inexploitable pour la consommation chroniqueconsommation chronique

MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (1)l’acétaldéhyde

Acétaldéhyde : � peut être détecté dans le sang� Mais élimination rapide, donc inexploitable � Mais élimination rapide, donc inexploitable

pour détecter une consommation chronique

MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (2) les EEAG

Ethyl ester d’acide gras (EEAG) :� Peuvent être détectés dans le sang, et aussi dans les

cheveux, le placenta, le sang du cordon et le méconium où la demi-vie en est inconnueméconium où la demi-vie en est inconnue

� Les EEAG maternels ne sont par transférés au nouveau-né (dégradation placentaire)

� L’activité de la synthèse des EEAG pourrait avoir un intérêt plus dans la détection du « binge drinking »

� Certains EEAG présenteraient un intérêt comme indicateur des effets sur le NN (dc prédictifs d’EAF)

MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool (3) éthyl glucuronide

� Métabolite de l’éthanol détectable dans las fluides corporels, le sang, les urines

� Peut détecter la prise d’éthanol jusqu’à 80h après élimination complète

� Pas d’étude concernant les femmes enceintes ni les NN

Marqueurs d’effets biologiques précoces : les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool (1) cytochrome P450 2E1

� CYP450 2E1

� ↑activité => consommation chronique d’alcool mais non spécifiquenon spécifique

� Pas d’étude chez la femme enceinte ni le NN

Marqueurs d’effets biologiques précoces : les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool (2)éthyl esther d’acide gras synthase

� Enzyme qui conjugue l’éthanol aux acides gras libres et produits des éthyl esther d’acide gras

� La mesure de son activité pourrait être un marqueurs utile des binge drinking

� Pas d’étude chez la femme enceinte ni les NN

Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (1) combinaisons acétaldéhyde-protéine

� Plusieurs protéines peuvent se lier à l’acétaldéhyde, dont l’hémoglobine (Hb-Ac)

� Certaines sont encore détectables un mois après l’alcoolisation

� Hb-Ac a été évaluée ds une étude chez la femme enceinte

Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (2)produits de l’oxydation

� Parmi les produits de l’oxydation les diènes et malondialdéhyde peuvent être utilisés comme marqueurs détectables dans le sang

� Faux-positifs liés à la pré-éclampsie, donc inexploitable durant la grossesse

Produits de l’interaction entre les métabolites de l’alcool et les composants cellulaires : (3)hydroxytryptophol (5-HTOL)

� Durant le métabolisme de l’alcool ↑5-HTOL� Détectable ds les urines, jusqu’ 5à 15h plus

tard que les mesures habituelles de l’alcool� Peut ainsi être utilisé comme marqueur fiable

d’une alcoolisation importante et récente� D’autres dosages associés au 5-HIAA

pourraient être intéressants. Pas d’étude chez la femme ni le NN

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction(1) CDT

� Carbohydrate Deficient Transferrin=Transferrine désyalisée

� Le plus sensible et le plus spécifique des marqueurs d’alcoolisation chroniquemarqueurs d’alcoolisation chronique

� Demi-vie17+/-4jours� Mais les niveaux de CDT seraient plus élevés

chez les femmes, a fortiori durant la grossesse

� Intérêt à venir en combinaison avec d’autres marqueurs

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (2) dolichols

� Faux-positifs dus aux infections, mais aussi à la grossesse elle-même

� D’autres études sont nécessaires

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (2) acide sialique

� Détectable dans le sérum, la salives, les urines

� Demi-vie environ 10 jours� Augmenté chez les consommateurs excessifs

mais aussi durant la grossesse, et dans des pathologies telles que cancers, diabète et pathologies rénales

� D’autres études doivent être menées

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (3) γGT (Gamma glutamyl-tranférase)

� Enzyme produite essentiellement dans le foie et impliquée ds le métabolisme du glutathion

� Indicateur d’une pathologie hépato-biliaire: peu � Indicateur d’une pathologie hépato-biliaire: peu spécifique de l’alcool

� Peu sensitif : 30à 50% des consommateurs excessifs

� Taux habituellement en baisse durant la grossesse

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (4)transaminases

� Organes les plus riches : le foie pour les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase).Toute altération de ces organes va libérer des transaminases.

� Plus spécifique d’une pathologie hépatique� ALT est plus spécifique de l’alcool� Imprécis au-dessous de 30 ans et au-dessus de 70� Mauvais indicateurs de l’excès d’alcoolt

Marqueurs de l’altération de la structure ou de la fonction (5)béta-hexaminidase (béta-Hex)

� Détectable dans le sang, les urines

� Niveaux élevés chez les consommateurs � Niveaux élevés chez les consommateurs excessifs (au-dessus de 60g/jr)

� Décroit après 7 à 10 jrs d’abstinence

� Mais interaction avec diabète, HTA et hépatopathies

Echantillons maternels (suite)

Types d’échantillon avantages inconvénientssalive Facile à obtenir Requiert coopération,

échantillons de petite taille

transdermique Facile à obtenir Requiert équipement transdermique Facile à obtenir Requiert équipement spécial et coopération, technologie limitée

Echantillons issus du nouveau-né : ils renseignent seulement rétrospectivement sur la consommationd’alcool maternelle

Types d’échantillon avantages inconvénientsSang du cordon Quantité importante, une

batterie de marqueur biologiques peut être utilisée

Fenêtre étroite de prélèvement, une seule occasion de prélèvement

utilisée

placenta Quantité importante Fenêtre étroite de prélèvement

Cordon ombilical Quantité importante Fenêtre étroite de prélèvement

Liquide amniotique Quantité importante Difficile à prélever, Fenêtre étroite de prélèvement

urines Concentre les métabolites Difficile à prélever

Echantillons issus du nouveau-né (suite)

Types d’échantillon avantages inconvénients

cheveux Peut renseigner sur la durée d’exposition

Peut ne pas être disponible, refus des parents possible

Air expiré Facile à obtenir Requiert un équipement Air expiré Facile à obtenir Requiert un équipement spécial, technologie limitée

salive Facile à obtenir Échantillon de petite taille

transdermique Facile à obtenir Requiert un équipement spécial, technologie limitée

méconium Facile à obtenir, peut renseigner sur la durée d’exposition

aucun

Les batteries de tests

� La combinaison de plusieurs test semble prometteuse comme indicateur de l’alcoolisation maternelle Ex :CDT+VGM+Hb-Ac+ γGT étudiée durant la � Ex :CDT+VGM+Hb-Ac+ γGT étudiée durant la grossesse

� panel de 34 tests EDAC(early Dettection of Alcohol Consumption)

� Etudes à venir

EN résumé : MB de la consommation accessibles à la naissance

� Chez la mère : les mêmes que pendant la grossesse… Chez l’enfant� Chez l’enfant� Sang, placenta, cordon, liquide amniotique, urine, air

expiré, salive, transdermique, méconium� Ce dernier est le seul milieu vraiment accessible à

des prélèvements ayant du sens, grâce aux éthyl-esters d’acide gras (EEAG, en anglais FAEE : fatty acid ethyl esters)

Conclusions

� Détecter la consommation d’alcool pdt la grossesse serait une étape importante dans la prévention des effets de l’alcool sur l’enfant à naître

� Cette détection précoce permettrait d’ajuster au mieux l’accompagnement des enfants… et des mèresl’accompagnement des enfants… et des mères

� A ce jour aucun test de laboratoire ne peut détecter définitivement ni quantifier la consommation d’alcool prénatale

� des recherches doivent être menées pour identifier d’autres MB utiles et découvrir d’autres possibilités

Conclusions (suite)

� Devant l’imperfection des MB à notre service� Fort du constat réitéré que les femmes

rencontre des difficultés pour évaluer puis exprimer leurs consommations d’alcoolexprimer leurs consommations d’alcool

…Le meilleur outil à notre disposition semble encore à ce jour notre capacité à permettre aux femmes de s’exprimer sur ces questions sensibles, et à les entendre…

Alcoolisme et grossesse : doses ?

Deux verres quotidiens maximum?NON

64

pour connaître de façon très précise, le nombre d’unités d’alcool dans une boisson alcoolisée, vous multipliez le volume en cl par degré d’alcool et par 8 puis divisez par 1000

Evolution

1. Aucun rattrapage de croissance, surtout staturale

65

staturale2. Déficit intellectuel: 100%

1. Rôle prédictif de la microcéphalie2. Instabilité, hyperactivité, Q.I moyen 703. Troubles du langage4. Troubles de coordination gestes - graphisme

66

67

68

Prise en charge1. Hospitalière2. Insertion familiale

1. Incohérence éducative1. Parcours familiaux chaotiques souvent assortis de

maltraitance

69

maltraitance2. Placements

2. Sévices par omission si alcool isolé maternel

3. Insertion sociale1. Collectivités d’enfants ++ incapacité à respecter les codes

sociaux2. Scolarisation : troubles de l’apprentissage,e l’attention

Enquête diététique de la femme alcoolique

1. Quantification de la consommation alcoolique

1. Types alcool2. Mesures au verre : en g d’alcool ou UI ( sinon sous estimation)3. Période de quantification sur une semaine

2. Quantification des calories alcooliques / calories alimentaires : excès

70

2. Quantification des calories alcooliques / calories alimentaires : excès des calories alcooliques

3. Déséquilibre entre les différents nutriments :

1. Excès de lipides : excès de graisses saturées2. Excès de glucides : Augmentation des sucres rapides

(simples), Diminution des sucres lents (complexes)3. diminution des apports protidiques

4. Equilibre alimentaire de base déstructuré , carence vitaminique et Ca

A L’AGE ADULTE

� Troubles psychiatriques et sexuels

� Comportements addictifs et délictueux

71

� Comportements addictifs et délictueux

� Modification de la dysmorphie,aggravation de la microcéphalie,persistance du retard de croissance

Recommandations

� Conseiller l’abstinence� Former les professionnels

72

� Informer le grand public� Repérer les conduites d’alcoolisation durant la

grossesse� Aider et accompagner

� Pendant la grossesse : accès aux soins, sevrage� Après la grossesse

Documents

Alcoolisme et grossesse - ekladata.comekladata.com/WlVmX0Jv-uP_oj9CMRLIVOq1SNo.pdf · MB de la consommation d’alcool maternelle durant la grossesse : Les métabolites de l’alcool