MALADIE CORONAIRE. I '

et désensibilisation rapide.

Allergie à I'aspirine et coronaropathie

1 aspirine constitue une thé- -

L 9 angiaedème), dans d'autres cas les

rapeutique essentielle dans manifestationssont générales, ana- la prise en charge de la patholo- phylactoïdes, pouvant menacer le gie coronaire dans toutes ses pronostic vital. Le diagnostic se fait formes, son rôle a également été sur l'anamnèse de telles manifesta- démontré en prévention primaire tions ; les tests cutanés ne sont pas chez les sujets à haut risque car- effectués, le mécanisme allergique diovaxulaire. En outre, les études n'étant pas Mi par les IgE. II n'existe récentes ont démontré l'effet pasdetest biologiquespécifiquestam synergique de l'association antiagré- dardisé en pratique courante. Les tests de gante aspirine-thiénopyridine. L'asso- prowxation, par voie orale, nasale ou inha ciation est indiquée Ion de I'angioplas- Iée bronchique sont longs et dangereux. tie avec implantation de stents nus; elle II semble que la plupart des manifesta- revêt une importance majeure dans le tions cliniques d'hypersensibilité n'aient cas d'endoprothèses actives. pas un mécanisme d'ordre immunologique

Cependant, un certain nombre de (impliquant les immunoglobulines IgE de coronariens se voient encore refuser ce la réaction immédiate) mais plutôt un traitement en raison d'un antécédent mécanisme pharmacodynamique. L'inhi- d'intolérance à I'aspirine ou aux anti- bition spécifique de la cyclwxygénase 1 inflammatoires non stéroïdiens (AINS). (COX-1)parI'aspirineestresponsabled'une Dans certains cas, des symptômes d'in- déviation du métabolisme de l'acide ara- tolérance apparaissent après une pose chidonique en faveur de la voie des leu- de stent, I'interruption de I'aspirine cotriènes, puissants bronchoconstricteurs. expose alors le patient au risque poten- Les manifestationsd'hypersensibilité peu- tiellement catastrophique de thrombose vent être observéeschez un même patient aiguë de stent. L'hypersensibilité à I'as- en réaction à différents AINS selon leur pirine (HSA) est donc un problème clinique puissance inhibitrice de la COX-1. fréquent et potentiellement sérieux. Lonqu'il existe une indication théra-

Les symptômes d'HSA apparaissent chez peutique formelle, il est possible d'induire, I'aduite vers 30 à 40 ans, avec une certaine sous stricte surveillance, un état de tolé prédominanceféminine.Lesmanifesîations rance à un médicament jusque-là res- peuvent être respiratoires (sinusite récur- ponsable de manifestations allergiques, rentesuMede i'apparition d'un asthme rapi- et de le soutenir par l'accoutumance en dement sévère), cutanées (prurit urticaire, réalisant un protocole de désensibilisation.

Nous avons décidé d'adapter ces accoutumances aux exigences de rapi- dité de la pathologie coronaire (en dehors de l'infarctus avec sus-décalage du segment ST). Le protocole est indi- qué pour tout patient ayant des anté- cédents d'hypersensibilité et l'indication de traitement antiagrégant par aspirine. La procédure d'accoutumance est réa- lisée en unité de soins intensifs de car- diologie sous la responsabilité du car- diologue et de l'allergologue, le patient ayant été dûment informé des bénéfices et des risques de la procédure, I'en- semble des soignants formé à la procé- dure et à ses éventuelles complications.

Le principe de cette accoutumance est l'administration, toutes les 30 minutes, de doses progressivement croissantes d'aspirine (5, puis 10, puis20, puis40 mg) jusqu'à la dose thérapeutique cible. L'ac- coutumance peut être obtenue en 2 heures; le lendemain matin, les patients reçoivent une dose d'entretien de 75 mg, qui sera la dose chronique, et qui se situe dans la zone d'efficacité optimale de I'aspirine.

Chaque palier ne peut être atteint qu'en l'absence totale de manifestation d'hypersensibilité, la surveillance se pour- suit 4 heures après la dernière prise. Une fois institué, le traitement par aspirine ne pourra être interrompu sous peine de recouvrer la sensibilité antérieure en quelques jours. Si des raisons médicales intercurrentes nécessitent l'interruption transitoire du traitement, la procédure de réintroduction de I'aspirine est réalisée selon les mêmes modalités.

Dans notre expérience, ce protocole de désensibilisation rapide à I'aspirine a permis de réintroduire avec succès I'as- pirine en quelques heures chez plus d'une trentaine de patients avec plus de 90 % de succès. w

10 / AMC pratique / no 156 / mars 2007