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UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE Section de médecine clinique Département de Chirurgie Unité de Chirurgie Maxillo-Faciale Thèse préparée sous la direction du Professeur RICHTER Michel ___________________________________________________________________________
ALVEOLOPLASTIES SECONDAIRES DANS LE TRAITEMENT
DES FENTES LABIO-MAXILLO-PALATINES
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES DE COUVERTURE SUR LA BASE DE 41 CAS
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par
HUGENTOBLER Max, Anselme
de
Genève
Thèse n°10343
Genève
2003
Résumé
Cette thèse étudie la comparaison de deux techniques chirurgicales de couverture
lors d'alvéoloplasties secondaires chez des sujets porteurs de fentes labio-maxillo-
palatines (FLMP).
Ce travail s'appuie sur l'étude clinique rétrospective de 41 alvéoloplasties
secondaires opérées dans l'Unité de Chirurgie Maxillo-Faciale de l'Hôpital Cantonal
Universitaire de Genève.
Le sujet est élargi à des rappels d'anatomie, d'embryologie, de croissance du massif
facial, ainsi qu'au concept d'alvéoloplastie secondaire et son intégration dans la prise
en charge multidisciplinaire des FLMP.
Il précise les techniques chirurgicales de greffe alvéolaire et de chirurgie parodontale
ou implantaire tertiaire.
TABLE DES MATIERES
Introduction 6
I. Rappel anatomique 7
- ostéologie 7
- muqueuse et tissus gingival 8
- musculature 8
- vascularisation 8
- innervation 9
- organes dentaires 9
2. Embryologie 10
3. Epidémiologie et étiologies 14
- épidémiologie 14
- pathogénèse et étiologies 16
- syndromes et malformations associées 18
4. Croissance et développement 21
a) croissance normale du massif facial : 21
- les croissances suturales et ossification 21
- le remodelage 22
- les tissus mou et les facteurs bio-
dynamiques 23
1
- génétique et environnement 23
b) croissance maxillaire chez le sujet porteur d’une fente : 24
- étiopathogénie des troubles de la
croissance chez les sujets porteurs
d’une FLMP 25
- croissance d’une FLMP unilatérale
dès la naissance 26
- croissance d’une FLMP unilatérale
non traitée chez l’adulte 30
- croissance d’une FLMP bilatérale dès la
la naissance 31
- croissance d’une FLMP non opérée
à l’âge adulte
- anomalies dento-alvéolaires dans
les FLMP 32
c) Rôle de la chirurgie sur les troubles de
la croissance faciale : 34
- rôle de la palatoplastie 34
- rôle de la cheiloplastie 35
- rôle de l’alvéoloplastie 36
- rôle du traitement orthopédique précoce 37
d) Conclusion 38
5. Les concepts d’alvéoloplastie primaire et secondaire.
Historique et conflits de deux techniques chirurgicales 39
6. Traitement orthopédique et orthodontique des
fentes labio-maxillo-palatines 45
2
- Introduction 45
- Traitement orthopédique chez le nourisson 46
- Traitement orthopédique chez l’enfant 48
- Traitement orthodontique en dentition déciduale 49
- Traitement orthodontique en dentition mixte 50
7. Objectifs de l’alvéoloplastie secondaire 56
8. Bilan clinique et radiologique pré-opératoire 60
9. Le greffon osseux : sources disponibles
et techniques chirurgicales. 67
- Les différents sites donneurs : 69
a) os autologue : • bassin 69
• côte 76
• tibia 77
• calvarium 78
• menton et région intra-orale 83
b) os hétérologue 85
c) la gingivo-périostéoplastie 85
d) matériaux synthétiques de substitution 87
10. Alvéoloplasties secondaires :
Techniques chirurgicales 88
a) Techniques de lambeau de fermeture muqueuse : 89
• lambeau muco-périosté de glissement 89
• lambeau buccal de rotation 90
3
b) Procédure chirurgicale 91
• l’incision 92
• le plan nasal 94
• le greffon osseux 95
• la couverture muqueuse 96
• la contention des segments maxillaires 98
c) Techniques de couverture dans les fentes bilatérales 99
d) Variantes de la technique de fermeture 100
11. Chirurgie gingivale parodontale pré-prothétique 104
- Vestibuloplastie 105
- Greffe gingivale libre 107
- Conclusion 111
12. Alvéoloplastie et implantologie 112
- Délai entre l’alvéoloplastie et l’implantation 113
- La qualité de la muqueuse en zone implantée 116
- Exemple clinique 117
13. Résultats et casuistique 120
- Matériel et méthode 120
- Formes cliniques et épidémiologie des 41 alvéoloplasties 121
- Type de greffon utilisé 122
- Type de lambeau utilisé 123
- Récidive de la communication bucco-nasale 124
- Déhiscences post-opératoires 126
4
- Eruption canine à travers la greffe et la muqueuse 127
- Besoins en chirurgie parodontale secondaire 128
- Restauration prothétique finale 129
14. Discussion des résultats et données de la littérature 130
- Epidémiologie 131
- Type de greffe 132
- Type de lambeau utilisé 139
- Récidive de la communication bucco-nasale 140
- Déhiscence post opératoire 141
- Eruption canine 144
- Chirurgie parodontale secondaire 146
- Restauration prothétique finale 148
- Complications mineures 152
- Conclusion 155
- Bibliographie 158
- Annexe 1: Cas clinique 179
5
- Annexe 2: Observations 184
INTRODUCTION
Le but de la thèse est une présentation des alvéoloplasties secondaires et une
comparaison de deux techniques de couverture chirurgicale. Elle s'appuie sur une
étude rétrospective de 41 cas opérés dans l'unité de Chirurgie Maxillo-Faciale de
l'Hôpital Cantonal Universitaire de Genève.
Ce travail donne l'opportunité d'expliquer comment s'intègrent les alvéoloplasties
dans le cadre de la prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines.
6
1. RAPPEL ANATOMIQUE
Ostéologie
Le palais osseux est formé horizontalement essentiellement par les apophyses
palatines de l'os maxillaire qui se rejoignent sur la ligne médiane au niveau de la
suture palatine médiane terminant entre les incisives centrales. Le trou palatin
antérieur est également poursuivi par la suture incisive, qui se termine vers les
incisives latérales.
Postérieurement, les lames postérieures de l'os palatin terminent le palais dur. La
suture palatine transverse assure le joint entre l'os maxillaire et l'os palatin.
La voûte palatine est ceinturée par l'arcade alvéolodentaire, ou processus alvéolaire
de l'os maxillaire.
Les trous palatins principaux suivis vers l'avant des gouttières palatines et
latéralement des épines palatines appartiennent à l'os palatin. Ils peuvent être
accompagnés de trous palatins accessoires.
7
Muqueuses et tissus gingival
Le palais dur et l'arcade alvéolodentaire sont recouverts d'une gencive attachée
kératinisée a périoste adhérent, épaisse à la voûte palatine. Celle-ci devient libre non
kératinisée au niveau du palais mou et dans le vestibule.
Musculature
La musculature du palais mou, ou voile du palais, est constituée vers le haut des
muscles élévateurs du voile et tenseurs du voile. Le muscle palato-pharyngé assure
un arc musculaire vers le bas. Le muscle uvulaire est intrinsèque à la luette.
Vascularisation
Les branches de l'artère maxillaire vascularisent toute la région palatine: les artères
grandes et petites palatines, branches de l'artère palatine descendante, passent par
les foramens palatins postérieurs. L'artère palatine antérieure est une terminaison de
la sphénopalatine. Les artères alvéolaires supérieures et postérieures vascularisent
l'arcade alvéolodentaire ainsi que la gencive alvéolaire, en anastomose
antérieurement avec l'artère sous-orbitaire.
8
Innervation
Le nerf maxillaire, ou 2e branche du nerf Trijumeau, assure l'innervation sensitive par
ses rameaux terminaux: nerfs alvéolaires supérieurs antérieurs, moyens et
postérieurs, nerf infraorbitaire pour la gencive antérieure et nerfs ptérygo-palatins
pour le voile du palais et le palais dur.
Le plexus pharyngé formé par le nerf Vague et le nerf Glossopaharyngien assure
l'innervation motrice du voile du palais.
Organes dentaires
La dentition déciduale comprend 10 dents maxillaires: 2 centrales, une canine et 2
molaires. Leur apparition moyenne commence vers le 6e mois, se complète vers 3
ans et se remplace par la dentition définitive dès la 7e année.
La dentition définitive comprend 16 dents au maxillaire: 2 incisives, 1 canine, 2
prémolaires, 3 molaires. Elle est généralement complète vers 14 ans, hormis pour la
3e molaire qui peut apparaître jusqu'à la 30e année.
9
2. EMBRYOLOGIE
Le développement facial est organisé autour de la bouche primitive, ou Stomodeum,
apparu vers la 3è semaine. En effet, vers la 4e semaine, des cellules ectodermiques
de la crête neurale vont migrer dans le tissus mésodermique intraembryonnaire et
former les arcs pharyngiens, eux-mêmes à l'origine de tout le massif facial.
Le tissus à l'origine de la face est donc un tissus ecto-mésenchymateux .
Durant les 5e et 6e semaines, le premier arc pharyngien va se différentier en 5
bourgeons faciaux: 1 bourgeon frontal, 2 bourgeons maxillaires et 2 bourgeons
mandibulaires.
De chaque côté apparaissent alors le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal
externe organisés autour des placodes olfactives qui deviennent gouttières olfactives
(fig 1).
La fusion des bourgeons maxillaires et nasaux (fig 2) va déterminer ensuite
l'architecture du massif naso-maxillaire et l'absence de fusion va entraîner les
différentes fentes labio-maxillo-palatines.
Palais primaire : se forme à la 6e semaine par fusion du bourgeon maxillaire et du
bourgeon nasal interne, verticalement. En avant, cette fusion correspond au futur
emplacement des incisives latérales, et en arrière à celui du trou palatin antérieur.
10
Palais secondaire: en arrière du palais primaire, les bourgeons maxillaires
poursuivent leur fusion sur la ligne médiane par la croissance des lames palatines
dès la 7e semaine (fig 3, fig 4, fig 5). Elles rencontrent verticalement le septum
primaire issu du bourgeon nasofrontal.
Les organes dentaires issus de cellules de la crête neurale se différentient dès la 7e
semaine et tous les germes sont présents à la 10e semaine.
fig 1 5-6e semaine. Formation des bourgeons de la face
11
Prohéminence frontale
Oeil
Gouttière naso-lacrymale
Stomdeum
Bourgeon maxillaire
Bourgeon mandibulaire
Gouttière olfactive
Bourgeon nasal externe
Bourgeon nasal interne
Placode olfactive
fig 2 7-10semaine. Fusion des bourgeons nasaux interne et nasaux externes
fig 3 7e semaine. Après formation du palais primaire, formation du palais secondaire
12
Septum nasal
Langue
Fosses nasales
Septum nasal
Lames palatines
Palais primaire
Bourgeon maxillaire
Bourgeon mandibulaire
Bourgeon nasal externe
Bourgeon nasal interne
Gouttière naso-lacrymale
Oeil
Philtrum
fig 4 Fusion des lames palatines et formation du palais secondaire
fig 5 10e semaine. Fin de formation formation du palais secondaire Fig. 1-5 mod. d'après Moore & Persaud, Chap.11, pp.219-238
13
Septum nasal
Langue
Lames palatines
Palais primaire
Oeil Fosses nasales
Cavité orale
Fosses nasales
Septum nasal
Lames palatines
fusionnées
Cavité orale
Langue
Luette
Foramen incisif
Cornets
3. EPIDEMIOLOGIE et ETIOLOGIES des FENTES
LABIO-MAXILLO-PALATINES
Epidémiologie
L’épidémiologie et l’étiologie des fentes labiales avec ou sans division maxillo-
palatine sont distinctes de celles des fentes palatines isolées. Ainsi la présence d’une
fente labiale avec ou sans division palatine chez un membre d’une famille augmente
le risque de cette même pathologie pour un autre membre de la famille, mais pas le
risque de division palatine isolée. La situation est similaire pour une famille
présentant un cas de fente palatine isolée , qui par conséquent a plus de risque
d’avoir un autre membre avec fente palatine mais sans fente labio-maxillaire.
L’incidence a des variations raciales : pour les fentes labiales avec ou sans fente
maxillo-palatine, elle est de 1 cas sur 650-1300 naissances chez le type Caucasien.
La fréquence la plus élevée est retrouvée chez les populations Amérindiennes
(3.6/1000) et la plus basse chez les populations Noires (0.3/1000). Les populations
Orientales présentent une incidence 2 fois plus élevée que les populations
Caucasiennes (Japon 2.1/1000, Chine 1,7/1000) (table 1).
Les fentes labiales avec ou sans fente maxillo-palatine sont plus fréquentes chez les
mâles : environ 2 garçons pour une fille. Les cas sévères sont souvent de sexe
masculin (Cohen 2000, Piette 1991).
14
Dans sa forme unilatérale, la fente labiale avec ou sans division maxillo-palatine est
2 fois plus fréquente à gauche qu'à droite (Gorlin2).
La fréquence des fentes palatines isolées est en moyenne de 0,4/1000 naissances
chez des populations Caucasiennes et Noires. A l'inverse des fentes labiales avec ou
sans fente palatine associée, le sexe féminin est atteint 2 fois plus souvent que le
sexe masculin.
Tous collectifs confondus, 25% présentent une fente labiale isolée, 45% une fente
labiale associée à une fente maxillo-palatine et 30% une fente palatine isolée.
Table 1 D’après Oka S.W., Epidemiology and genetics of clefting: with implications for etiology, d’après, Cooper H.K. and al., Cleft palate and cleft lip: a team approach to clinical management and rehabilitation of the patient, Ed Saunders, chap 3, 110-143, 1979
15
Pathogénèse et Etiologies
Bien que de nombreux cas de fentes oro-faciales soient certainement des cas
sporadiques, il est établi que des facteurs génétiques sont souvent associés à cette
pathologie. Par exemple, la concordance d'une fente labiale est bien supérieure chez
des jumeaux monozygotiques (40%) que chez des jumeaux dizygotiques (4.2%). Le
même fait a été reporté pour les fentes palatines isolées (Wyszinski 1996).
En fait, l'origine multifactorielle est le plus souvent retenue:
- l'hérédité joue certainement un rôle dans la transmission des fentes oro-faciales:
ainsi, tous collectifs confondus, des grandes séries ont montré qu'un tiers des cas
ont une histoire familiale positive pour ce type de malformation. Toutefois un
mode précis de transmission héréditaire n'est pas applicable. Dans certaines
grandes familles, une transmission mendelienne a été évoquée (Gorlin 1998,
Gorlin (2))
- plusieurs gènes défectueux ont été étudiés et mis en relation avec les fentes oro-
faciales (TGFα, TGFβ, MSX1, RARα…, Table 2) avec des associations alléliques
et des pénétrances variables (Ardinger 1989, Brewer 1999, Lidral 1998, Mitchell
1995)
16
- certains facteurs environnementaux jouent également un rôle: ainsi, en
expérimentation animale, des fentes faciales ont été produites par des
déficiences en vitamine A, Riboflavine, acide folique ou un excès de cortisone.
Chez l'homme, plusieurs tératogènes ont été mis en relation avec l'apparition de
fentes faciales: tabac, alcool, rétinoïdes, aminoptérine, diphénylhydantoïnes,
triméthadione, thalidomide, …( Tolarova 1995, Källen 1996, Shaw 1996,
Mills 1999 ).
Table 2. D'après Cohen M.M Jr., Etiology and pathogenesis of orofacial clefting, Oral and Maxillofacial surgery Clinics of North America, 12:3, 379-397, 2000
17
En conclusion, la plupart des auteurs s'accordent sur le fait que les fentes oro-
faciales ont une origine multifactorielle, avec une interaction complexe entre des
facteurs génétiques à pénétrance et seuils d'expression variable, modulés par des
facteurs environnementaux. Ce caractère multifactoriel rend par ailleurs le conseil
génétique aux parents difficile et empirique. Un modèle d'estimation du risque familial
de récurrence de la malformation a été proposé par Tolarova (table 3): il ne reste
qu'indicatif et doit être modulé par des variables telles que le sexe, la race, la
sévérité de l'atteinte et les facteurs environnementaux.
Table 3 D'après Tolarova M., Empirical recurrence risk figures for genetic counseling of clefts. Acta Chir Plast (Praha), 14:234-235, 1972 Syndromes et Malformations associées
Selon les auteurs et le groupe de patients étudiés, de 44% à 95% des cas de fentes
oro-faciales sont accompagnées d'une malformation mineure (CohenJr 1978,
CohenJr 2000, Gorlin2, Hagberg 1997, KällenB 1996, Shprinzen 1985,
Myrianthopoulos 1974 ). Parmis celles-ci, on retrouve des hernies ombilicales, des
anomalies des membres (en particulier des doigts et orteils), des anomalies des
oreilles, des malformations cardiaques et un retard mental.
Les fentes oro-faciales accompagnent fréquemment des syndromes génétiques
vrais: parmis ceux-ci (plus de 340 ont été décrits), citons le syndrome de Van der
Woude, le syndrome de Treacher Collins (ou dysostose mandibulo-faciale, ou
18
syndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein), le syndrome del(22q11.2) (ou syndrome
de DiGeorge).
Le syndrome de Robin malformatif défini par Pierre Robin en 1923 comprend une
tétrade sémiologique obligatoire: une micromandibulie, une glossoptose, une division
palatine et un syndrome apnéique du nouveau-né ( Robin 1923).
Devant la grande variété des formes cliniques, on parle actuellement plus de
"séquence de Robin", où la fente palatine est secondaire à une mandibule
hypoplasique et à une ptose de la langue positionnée postérieurement prévenant la
fusion des lames palatines (fig 6 ).
Une séquence de Robin est retrouvée dans de nombreuses affections génétiques:
citons l'arthro-ophtalmoplégie héréditaire (syndrome de Stickler), le syndrome
campomélique, le syndrome cérébro-costo-mandibulaire, le syndrome de persistance
de la veine cave supérieure gauche, la dysplasie spondylo-épiphysaire congénitale
(Reychler 1991).
L'hypoplasie mandibulaire dans le cadre de la séquence de Robin peut être une
micromandibulie, comme dans le syndrome de Treacher-Collins, ou une
rétromandibulie avec mandibule de taille normale mais à angle basal ouvert, comme
par exemple dans le syndrome de DiGeorge.
19
Fig 6
20
4. CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT
(Berkowitz 1977,1996(2), Delaire 1973, 1974, 1977, Moss 1962, 1964, 1969,1968,
Stricker 1993, Piette 1991 chap.1-17)
a) Croissance normale du massif facial
La croissance du massif facial débute par définition dès la 8e semaine de
développement in utéro, après les processus d'histogénèse et d'organogénèse.
La croissance du maxillaire, comme la croissance de tout le splanchnocrâne en
général, est régie par des phénomènes complexes qui impliquent divers facteurs:
Les cro
Après
va suiv
concep
sont le
des os
1. Les croissances suturales et l'ossification
2. Le remodelage
3. Les tissus mou avec les facteurs dynamiques et musculaires
4. Les facteurs génétiques et environnementaux
issances suturales et l'ossification
apparition de points d'ossification, l'os maxillaire, tout comme 14 os de la face,
re un mode d'ossification de type membraneux. Delaire et Moss parlent du
t "d'unités squelettiques maxillaires" indépendantes, dont les plus importantes
prémaxillaire et l'arcade alvéolo-dentaire. Ce développement multiloculaire
de la face (maxillaire, les zygomatiques, les os propres du nez, les os
21
palatins, l'unguis, les cornets inférieurs et le vomer) va permettre un développement
complexe en 3 dimensions par l'intermédiaire des sutures syndesmotiques les reliant
entre eux .
De façon indirecte , la croissance synchondrotique de la base crânienne entraînera
une poussée de tout le massif facial vers l'avant et le bas, par l'intermédiaire en
particulier des buttoirs sphéno-prérygoidiens. Cette croissance est cruciale pour le
développement facial, comme en témoignent les rétromaxillies sévères retrouvées
dans les syndromes achondroplasiques.
Le septum nasal, osseux et cartilagineux, est déterminant pour la mésialisation et
l'abaissement du maxillaire.
La croissance transversale du maxillaire est notamment assurée par les sutures
palatine sagittale, sagittales internasales, intermaxillaires et interpalatines.
Le remodelage
Les phénomènes d'apposition/résorbtion périostée jouent certainement un rôle
important dans la croissance maxillaire, en particulier pour sa croissance
transversale et celle des processus alvéolaires ainsi que pour l'abaissement de la
voûte palatine et du plancher des fosses nasales.
Ces phénomènes sont influencés par des facteurs biodynamiques provenant des
tissus mous, notamment musculaires.
22
Les tissus mous et les facteurs biodynamiques
Le développement des tissus mous joue un rôle biodynamique certain sur la
croissance osseuse. Berkowitz estime que ce rôle est le facteur principal, bien avant
les facteurs génétiques de croissance osseuse, les croissances suturales ou les
facteurs mécaniques.
Ainsi, le développement facial suit la croissance des organes tels que la musculature,
les nerfs, les glandes, etc... L'orbite et le développement de son contenu détermine
une poussée du massif facial vers le bas et vers l'extérieur. L'accroissement
volumétrique du cerveau entraine un mouvement antérieur et vers le bas. Le
développement des cavités nasales par la fonction respiratoire tout comme la
pneumatisation des sinus jouent un rôle sur l'expansion tridimensionnelle du
maxillaire. La voûte palatine subit l'action propulsive et expansive de la fonction
linguale.
Finalement, le muscle et son développement semblent être les facteurs principaux,
notamment toute la musculature masticatoire et l'ensemble des pauciers de la face.
Génétique et environnement
S'agissant non seulement de la croissance du massif facial mais du squelette en
général, la programmation génétique du développement joue un rôle indiscutable,
comme en témoigne une transmission héréditaire de certaines dysmorphoses
faciales ou de sydromes malformatifs plus sévères.
23
De même, des facteurs endocrinologiques sont impliqués dans la croissance
normale ou pathologique: citons comme exemple le nanisme ou gigantisme
hypophysaire.
Des facteurs environnementaux peuvent être invoqués: troubles nutritionnels,
tératogènes, attitudes posturales, troubles ventilatoires et parafonctions (déglutition
infantile, succion, etc...).
Les traitements d'orthopédie dento-faciale sont des facteurs environnementaux
particuliers. Leurs effets sur la croissance faciale dépasse le cadre de cet exposé.
b) Croissance maxillaire chez le sujet porteur d'une fente
(Berkowitz 1996(2), Prudzanski (1953), Delaire (1977), Kriens (1991), Bishara (1987)
Ce chapitre présente les trouble de la croissance maxillaire dans les formes uni et
bilatérales des fentes labio-maxillo-palatines complètes. La croissance des formes
incomplètes, des formes palatines isolées ou labiales pures ne seront pas abordées.
24
Etiopathogénie des trouble de la croissance chez les sujets porteurs d’une FLMP
La croissance du maxillaire chez le sujet porteur d’une FLMP non opérée résulte de
l’interaction de divers facteurs qui permettent d’expliquer le positionnement sagittal,
transversal et vertical perturbé des segments maxillaires :
- Le type de fente : les segments maxillaires n’auront pas le même
schéma développemental s’il s’agit par exemple
d’une fente maxillaire unilatérale, bilatérale,
palatine isolée ou labiale pure.
- La sévérité de la fente : la croissance des segments maxillaires sera
différente selon qu’il s’agisse d’une fente
complète ou incomplète ou qu’il y ait
persistance d’un pont osseux.
- Le déséquilibre musculaire : pour la plupart des auteurs, le déséquilibre
anatomique de la musculature oro-faciale joue un
rôle essentiel dans la pathogénie du
développement des FLMP. En particulier la sangle
naso-labiale et sa discontinuité entrainent
affaissements et tractions asymétriques, la langue,
avec son rôle de poussée expansive transversale
du maxillaire et son interposition effective dans
25
la brêche palatine.
- La croissance squelettique : en plus de l’hypoplasie intrinsèque des segments
maxillaires, tout le squelette facial influence leur
développement (voir chapitre précédent). En
particulier le septum nasal qui influence la migration
antéro-latérale du grand segment dans les FLMP
unilatérales et la poussée antérieure du prémaxillaire
dans les formes bilatérales.
Croissance d’une FLMP unilatérale dès la naissance
Comme cité précédemment, les troubles développementaux des segments
maxillaires sont la résultante d’anomalies osseuses et musculaires. Débuté in utero,
le trouble de la croissance va s’aggraver rapidement au cours des premiers mois de
la vie. On retrouve alors 2 segments maxillaires, le petit segment (du côté de la
fente) et le grand segment (du côté opposé).
Le petit segment : hypoplasique car séparé du septum nasal et
ne subissant pas sa poussée antérieure, il n’est
toutefois que peu déplaçé : la résultante entre la pression
linguale et l’insertion labiale anormale entraine un
déplacement de la tubérosité en dehors et un recul de sa
partie antérieure.
26
Le grand segment : solidaire du prémaxillaire et de la cloison nasale, la
résultante de la poussée septale, linguale et de la bride
musculaire orbiculaire va entrainer un mouvement global
en dehors, la tubérosité restant généralement en place.
Les structures médianes suivent cette déviation latérale.
Ces déplacements entrainent un décrochement des 2 segments l’un par rapport à
l’autre.
Par voie de conséquence, l’étage nasal est également concerné :
la pyramide nasale, sa pointe, la columelle et la cloison
antérieure sonts déviées du côté sain.
l’hypoplasie de la région canine et de l’orifice pyriforme
entraine un affaissement de l’aile narinaire et du cartilage
alaire du côté de la fente, avec une insertion trop en
dehors et trop basse.
O. Kriens a étudié la situation sur moulage de 298 enfants non opérés de 7 à 133
jours de vie, avec un groupe témoin de 47 sujets (fig 7). Il relève les malpositions
mentionnées ci-dessus, avec notamment :
- Une latéralisation des tubérosités maxillaires
27
avec augmentation du diamètre transversal postérieur.
- Une augmentation du diamètre transversal antérieur.
- Une rotation externe de la région canine du grand
segment.
- Une rotation interne de la région canine du petit
segment.
- Une diminution du diamètre antéro-postérieur.
28
fig 7.
Groupe témoin
FLMP unilatérale
FLMP bilatérale
Comparaison de la croissance de FLMP uni et bilatérales chez l'enfant non opéré entre 7 jours et 4 mois de vie . D'après Kriens O., Data objective diagnosis of infant cleft lip, alveolus and palate. Morphologic data guiding understanding and treatment concepts, Cleft Palate Craniofac J, 28(2):157-68, 1991
29
Croissance d’une FLMP unilatérale non traitée chez l’adulte
L’articulé dentaire au niveau des blocs postérieurs est souvent normal à l’âge adulte.
Toutefois, en fonction de l’hypoplasie des segments et de sévérité de l'insuffisance
osseuse au niveau de la fente, on retrouve fréquemment (Bishara) :
- Une inclinaison antéro-latérale du prémaxillaire
vers le côté sain (grand segment) avec augmentation du
surplomb incisif.
- Une bascule médiane du petit segment, avec
occlusion croisée canine et souvent prémolaire.
- Une version vers la fente des dents adjacentes à celle-
ci ainsi qu’une tendance à l’infraclusie incisivo-canine.
- A l’analyse téléradiographique, une rétrusion maxillaire
et une rotation horaire (en avant et vers le bas) du plan
mandibulaire avec insuffisance verticale postérieure.
30
Croissance d’une FLMP bilatérale dès la naissance
Contrairement à la forme unilatérale, les segments latéraux, bien que courts, ne
présentent pas de déviation axiale et sont placés latéralement et parallèlement à la
position d’une arcade normale (fig 7). Les diamètres transversaux antérieurs et
postérieurs sont augmentés.
Le prémaxillaire est projeté vers l’avant par l’action vomérienne et linguale. Le
diamètre antéro-postérieur est donc augmenté.
Croissance d’une FLMP bilatérale non opérée à l’âge adulte
L’évolution non traitée d’une forme bilatérale va montrer :
- une endomaxillie sur les segments latéraux avec
diminution du diamètre intercanin plus important qu’au
niveau molaire
- une procidence du bourgeon médian
- une palatoversion incisive.
31
Anomalies dentoalvéolaires dans les FLMP
Quelque soit le type de fente, on peut reconnaître plusieurs types d’anomalies
dentoalvéolaires :
1. Les agénésies : elles concernent essentiellement l’incisive latérale
du côté de la fente, parfois du côté sain. Les incisives
centrales et les prémolaires sont rarement agénétiques.
2. Les malformations dentaires : les incisives centrales et latérales sont
fréquemment hypoplasiques, avec morphologie anormale.
L’incisive latérale du côté de la fente est le plus souvent
hypoplasique lorsqu’elle n’est pas agénétique. Les
prémolaires sont plus rarement concernées.
3. Les dents surnuméraires : le plus souvent les canines ou les incisives
latérales.
32
1. Les agénésies
2. Les malformations dentaires
3. Les dents surnuméraires
4. Les malpositions dentaires
5. Les inclusions
6. Les pertes dentaires prématurées
7. Les troubles occlusaux
4. Les malpositions dentaires : les incisives centrales sont souvent palato et
distoversées, avec une rotation mésio-palatine. L’éruption
de l’incisive latérale se produit fréquemment dans la fente
et du côté palatin. La canine montre souvent une
angulation mésio-palatine, avec un retard d’éruption.
5. Inclusion : concerne essentiellement les canines. Un geste iatrogène
sur le germe dentaire lors de l’alvéoloplastie peut être
responsable de la rétention canine.
6. Pertes dentaires prématurées : dans la région de la fente, le support osseux
alvéolaire est pauvre : cette situation sera
progressivement péjorée chez l’adulte, avec un parodonte
compromis pour les dents adjacentes à la fente. Les
pertes dentaires peuvent être également consécutives à
une chirurgie iatrogène ou au traitement orthodontique
(rhizalyses).
7. Les troubles occlusaux : comme cité plus haut, les troubles occlusaux
dépendent du type de fente. De façon générale, on note :
- une tendance à la classe III dentaire
- un articulé croisé en région incisive, canine et
prémolaire
- une palatoversion incisive.
33
c) Rôle de la chirurgie sur les troubles de la croissance faciale
De nombreux auteurs se sont penchés sur le rôle joué par la chirurgie sur la
croissance du massif facial, qu'il s'agisse du type de geste chirurgical ou de l'âge
auquel il est effectué. Différentes opinions sont encore largement débattues,
notamment entre les adeptes de l'alvéoloplastie primaire et secondaire.
Sur la base d'une large étude multicentrique portant sur 538 cas de FLMP
unilatérales, Ross (1972, 1987) précise les effets de la cheiloplastie, de la
palatoplastie, de l'alvéoloplastie et du traitement orthopédique sur la croissance
faciale.
Rôle de la palatoplastie
La palatoplastie du palais mou et dur semble être le facteur chirurgical majeur qui
empêche une croissance normale. En théorie, on l'explique par une relation causale
entre les cicatrices fibreuses après chirurgie et une croissance maxillaire insuffisante,
qu'il s'agisse de cicatrices dans la région ptérygo-palatine (empêchant la propulsion
maxillaire), dans la région de la ligne médiane (empêchant l'expansion transversale),
ou au niveau parodontal (retenant l'éruption dentaire palatinement).
34
Toutes techniques confondues comparé au groupe non-opéré, Ross relève une
hauteur maxillaire postérieure et une projection antérieure nettement diminuées dans
le groupe ayant bénéficié d'une palatoplastie. La longueur du maxillaire n'est par
contre pas affectée.
Une palatoplastie en deux temps (palais mou précoce et palais dur tardif) a été
proposée par Gillies & Fry en 1921, suggérant un effet iatrogène moindre sur la
croissance maxillaire si l'on s'abstient d'intervenir sur le palais osseux les premières
années. L'idée a été reprise plus récemment (Schwenckendieks 1978, Hotz 1975).
Dans son étude, Ross conclut à l'inverse que la palatoplastie précoce (avant 20
mois) perturbe sensiblement moins la croissance antéropostérieure maxillaire que la
palatoplastie tardive (entre 21 et 33 mois) ou très tardive (de 4 à 9 ans), bien que la
différence soit statistiquement peu significative. Par contre la hauteur postérieure
maxillaire est plus faible pour les cas traités par palatoplastie précoce.
Dans cette même étude, l'auteur ne relève pas de différence entre les deux
techniques de palatoplasties les plus utilisées, techniques de Von Langenbeck ou de
"Pushback", quant à leur effet sur la croissance.
Rôle de la cheiloplastie
L'effet de la chéiloplastie sur la croissance maxillaire demeure encore mal connu. En
théorie, il est aisé d'imaginer qu'une sangle cicatricielle après chéiloplastie limite la
progression antéropostérieure du maxillaire ou la croissance verticale de l'os
alvéolaire prémaxillaire. Dans la réalité, il semble que cette chirurgie ait un effet
minime sur la croissance (Ross 1987, Ross & Jonhston 1972).
Par contre, Ross conclut que si la chéiloplastie est associée à une alvéoloplastie
primaire ou à une périostéoplastie, le développement maxillaire est nettement
35
perturbé. La même réflexion s'applique aux chéiloplasties associées à une
palatoplastie du palais dur.
L'étude montre également que quelque soit le type de technique chirurgicale utilisé
(Millard, Tennison, Skoog, Le Mesurier, Schwekendiek), l'effet sur la croissance est
identique.
Concernant le temps de la chéiloplastie, Ross compare 3 protocoles différents:
chéiloplastie précoce (avant 2 mois), moyenne (à 3 mois), et tardive (après 4 mois).
Bien que la chéiloplastie tardive semble être sensiblement plus favorable pour la
croissance, il n'existe pas de vraie différence statistique entre ces trois attitudes
thérapeutiques.
Rôle de l'alvéoloplastie
D'innombrables auteurs ont signalé de longue date le rôle causal de l'alvéoloplastie
primaire sur les troubles de la croissance (Rehrmann 1970,1971, Friede 1974,
1980, 1982, Enemark 1984, 1985, Robertson 1983, Johanson 1961, Brattström
1991, Semb 1988). Parallèlement, plusieurs auteurs sont restés fidèles à cette
technique (Rosenstein 1982, 1997, Nordin 1983, Nylen 1974, Dado 1993,
Steinhauser 1987, Schwenzen 1987), publiant des résultats contredisant ceux qui
soutiennent l'alvéoloplastie secondaire. Ce débat sera détaillé plus bas.
36
Dans son étude multicentrique, Ross à analysé 4 groupes
1. alvéoloplastie primaire avec greffe osseuse
2. alvéoloplastie secondaire avec greffe osseuse
3. alvéoloplastie des tissus mous avec en général lambeau vomérien
4. sans alvéoloplastie (groupe témoin)
Il relève un trouble de la croissance nettement plus important pour les alvéoloplasties
primaires, avec une diminution de la longueur maxillaire et de sa hauteur (surtout
antérieure).
Probablement par adaptation mandibulaire, mais également par l'action musculaire
(la langue ne "trouve pas sa place" dans la cavité buccale réduite), il note une
fréquence élevée de rotation horaire de la mandibule, avec hauteur faciale inférieure
augmentée.
Les alvéoloplasties secondaires précoces (dès 4 ans) montrent une perturbation de
la croissance plus faible par rapport aux alvéoloplasties primaires.
Comme pour tous les auteurs favorisant l'alvéoloplastie secondaire, Ross conclut et
conseille la greffe osseuse en dentition mixte, vers l'âge de 9 ans, permettant ainsi,
après analyse des 4 groupes sus-cités, d'avoir une perturbation la plus faible
possible de la croissance maxillaire.
Rôle du traitement orthopédique précoce
37
Le rôle des traitements tels que la plaque palatine précoce ou les systèmes de
traction extraorale dépasse le cadre de cet exposé.
d) Conclusion
Comparant des groupes témoins de FLMP non traitées, plusieurs travaux ont
démontré le rôle certain de la chirurgie sur les troubles de la croissance du massif
facial.Toutefois, la part précise de responsabilité de chaque geste chirurgical reste
encore difficile à préciser, notamment en comparant les résultats contradictoires de
certaines études.
Rapellons que si la chirurgie joue un rôle sur la croissance maxillaire, des facteurs
intrinsèques à la malformation ou des facteurs fonctionnels (troubles des voies
aériennes supérieures, dynamique musculaire…) sont également impliqués.
Dans les choix de traitements des FLMP, les désavantages des traitements
chirurgicaux sont à mettre en balance avec d’autres paramètres non moins
importants : l’impact psycho-social de la chirurgie primaire versus différée, les
répercussions fonctionnelles en particulier sur la respiration et la déglutition, et
l’amélioration des troubles phoniatriques. C’est seulement en intégrant ces nombreux
paramètres qu’un plan de traitement multidisciplinaire adapté peu être proposé dès la
naissance.
38
5. LES CONCEPTS D’ALVEOLOPLASTIE PRIMAIRE ET SECONDAIRE
HISTORIQUE ET CONFLITS
DE 2 TECHNIQUES CHIRURGICALES
Bien que Von Langenbeck (1861) procédait déjà à des fermetures de FLMP au 19e
siècle, les pionniers de l’alvéoloplastie ont été Von Eiselsberg (1901), Lexer (1908) et
Drachter (1914). Beck et Jesser (1921) utilisent un lambeau pédiculé de cornet
inférieur. Veau (1931) connaît les premiers échecs avec des chips de greffon tibial.
Après les premiers essais chirurgicaux de la première moitié du 20e siècle, et, sous
l’impulsion d’Axhausen (1952), les années 50 connaissent une génération de
chirurgiens qui systématisent mieux la procédure : Schmid (1954, 1955, 1958),
Nordin & Johansson (1955) protocolent l’emploi de la crête iliaque comme greffon.
Les premiers traitements orthodontiques combinés à la chirurgie font leur apparition
à cette même époque.
Le concept d’alvéoloplastie primaire est clairement introduit par Schrudde &
Stellmach (1958, 1959), suivis par de nombreux auteurs : Schuchardt & Pfeifer
(1960, 1966, 1967), Johansson & Ohlson (1961),Schultz (1964), Pickrell & Quinn
(1964)Thilander (1966), Stricker & Dautrey (1966).
Le postulat initial de l’alvéoloplastie primaire était :
- de combler le défect osseux, de stabiliser le prémaxillaire
pour qu’il puisse bénéficier d’un traitement orthodontique
39
(FLMP bilatérales).
- de stabiliser voir de stimuler la croissance maxillaire par l’intermédiaire
du pont osseux nouvellement créé.
L’alvéoloplastie primaire était combinée à la chéiloplastie, évitant ainsi une
intervention ultérieure.
La controverse sur l'alvéoloplastie primaire s'impose progressivement dès le début
des années 60. Ritter doute déjà en 1959 qu'un greffon inerte puisse stimuler la
croissance. Hollmann (1964), Gabka (1964) et Grob (1964) s'inquiètent de la
mobilisation extensive et précoce des tissus mous et s'alarment du manque de recul
des cas présentés à l'époque et des troubles de la croissance iatrogènes potentiels.
Prudzanski durcit le ton (1964): sur une étude de 1000 FLMP, il critique ouvertement
l'alvéoloplastie primaire qui n'apporte aucun bénéfice de croissance. Il la décrit
comme procédure "inutile et barbare".
Dès lors, de nombreux auteurs s'interrogent et reportent de mauvais résultats: Kling
(1964,66),Derichsweiler (1964), Longacre (1966), Pickrell & Quinn (1968), Robertson
& Jolley (1968, 1972), Davis (1970).
40
Sur la base de séries cliniques et d'expérimentations animales (Stenström &
Thilander), tous arrivent à la même conclusion que Koberg (1970) et Johansson
(1969, 1970): l'alvéoloplastie primaire est délétère pour la croissance maxillaire, elle
ne prévient pas le collapsus maxillaire, l'éruption dentaire y est difficile. Ces auteurs
abandonnent cette technique au profit de l'alvéoloplastie secondaire. D'autres se
joignent à cette décision et dénoncent les résultats décevants de l'alvéoloplastie
primaire ( Hollmann 1964,1965, Perko 1966, Hogemann & Jacobson 1972).
La terminologie actuelle des alvéoloplasties à été introduite clairement par Nylen
(1966) et Pickrell & Quinn (1968).
1) Alvéoloplastie primaire: effectuée dans l'enfance, généralement
avant 1 an, combinant la greffe osseuse à la
fermeture des tissus mous (lèvre et palais).
2) Alvéoloplastie secondaire précoce
(early secondary alvéoloplasty): effectuée après l'éruption de toutes les dents
déciduales. Le terme précoce maintient une
certaine confusion à la fin des années 60,
l'âge précis étant rarement notifié.
Boyne & Sands abandonnent le terme
précoce (early) pour ne parler que d'alvéolo-
plastie secondaire, effectuée avant l'éruption
canine, vers 8 à 9 ans. Cette terminologie
est par définition maintenue jusqu'à nos
jours.
3) Alvéoloplastie secondaire tardive
(late secondary alveoloplasty): effectuée après l'éruption des dents
définitives.
41
Le terme d'alvéoloplastie tertiaire (Pickrell & Quinn 1967) est utilisé lorsque
l'alvéoloplastie secondaire à échoué.
Plus récemment, un cinquième groupe est distingué: l'alvéoloplastie au cours d'une
ostéotomie du 1/3 moyen de la face.
Par leur expérience clinique et expérimentale, Boyne et Sands (1972, 1973, 1976)
éclaircissent définitivement une terminologie confuse qui persiste au début des
années 70: l'alvéoloplastie secondaire est idéalement faite en denture mixte, avant
l'éruption des canines.
La plupart des centres sont actuellement fidèles à cette procédure,
bien qu'en 1976 Boyne & Sands évoquent la possibilité de greffer un peu plus tôt
(avant l'éruption des incisives latérales).
L'alvéoloplastie secondaire présente les avantages suivants:
- est effectuée en fin de croissance et
- compromet moins la croissance par rapport à l'alvéoloplastie
primaire
- permet la migration canine à travers la greffe et, ce faisant,
un meilleur maintien du support parodontal
- Fait prendre moins de risques sur les germes dentaires
- peut être précédée d'un traitement orthodontique
préchirurgical qui s'ancre facilement sur la dentition mixte.
42
Les désavantages sont:
- la nécessité d'une deuxième intervention chirurgicale par
rapport à l'alvéoloplastie primaire
- la persistance d'une brèche bucco-nasale jusqu'à l'âge de
8-9 ans, mais qui est fréquemment asymptomatique, même
sans plaque obturatrice.
Malgré les critiques formulées, quelques chirurgiens ont continué d'utiliser la greffe
primaire (Nylen 1974, Rosenstein 1982, Nordin 1983, Steinhauser 1987, Schwenzen
1987, Dado 1993).
Selon ces chirurgiens , la greffe primaire permet:
- de prévenir un collapsus maxillaire
- de limiter des troubles de la croissance si une technique
chirurgicale précise est employée (respect de la suture
palatine médiane et de la suture prévomérienne)
- d'améliorer la qualité des tissus mous
- d'améliorer le support alaire précocément
- de faciliter l'alimentation par la fermeture précoce de la
fistule
- d'augmenter le potentiel de développement de la dentition
normale
43
- d'éviter une seconde intervention.
En conclusion, le débat, parfois passionnel, entre les défenseurs de l'une ou l'autre
des attidudes chirurgicales reste d'actualité. Toutefois, depuis les travaux de Boyne
& Sands, la grande majorité des chirurgiens ont choisi l'alvéoloplastie secondaire et
ont permi, par de grandes séries, de comparer des résultats à long terme et
d'améliorer progressivement l'efficacité de la procédure chirurgicale.
44
6. TRAITEMENTS ORTHOPEDIQUES ET ORTHODONTIQUES
DES FENTES LABIO-MAXILLO-PALATINES
(Friede 1998, Long 2000, Vlachos 1996)
Introduction
L'orthodontie fait partie intégrante de l'approche multidisciplinaire du traitement des
FLMP. Dès l'enfance, voire dès la naissance, l'orthodontiste est inclus dans l'équipe
soignante et collabore étroitement avec le pédiatre, le logopédiste, le chirurgien et,
plus tard, avec le dentiste généraliste du patient.
Les approches orthodontiques du traitement des FLMP sont extrêmement variables
et dépendent des écoles et des centres universitaires. Ces différentes approches ont
été et sont soumises à controverses. Il n'appartient pas à l'auteur de présenter une
conception universelle du traitement orthopédique/dontique des FLMP mais, par le
biais des controverses, de montrer qu'un protocole unique n'existe pas.
Finalement, le protocole choisi par l'équipe de Genève sera exposé.
45
Traitement orthopédique chez le nourisson
Le traitement interceptif orthopédique dès la 3e-6e semaine de vie a été initié par
Mc Neil (Mc Neil 1956) puis proposé par plusieurs centres (Hotz 1978,Hotz 1984,
Giorgiade/Latham 1975, Sandy 1998,Stricker 2001). Il vise plusieurs buts:
- faciliter la chirurgie de la lèvre et du nez
- prévenir un collapsus des segments
- normaliser la croissance faciale
- améliorer l'alimentation et l'élocution.
Pour les FLMP unilatérales, la chirurgie primaire serait facilitée par le resserrement et
l'alignement orthopédique des segments maxillaires.
En l'absence d'évaluation à long terme, la variabilité des résultats a été largement
critiquée et de nombreux auteurs ont montré le peu de bénéfice de ces traitements
interceptifs: la chirurgie de la lèvre et du nez ne s'en trouve pas facilitée et les
segments montrent une mésialisation et un resserrement souvent comparables en
l'absence d'orthopédie précoce, le coût/bénéfice et la lourdeur des traitements n'est
pas justifiable (Ross & McNamara 1994, Severens 1996, Prahl 1996, Winters 1995).
Pour les FLMP bilatérales, le but essentiel de l'orthopédie préchirurgicale est de
rétracter le prémaxillaire protrusif (Figueroa 1996, Kramer 1994, Giorgiade 1975).
46
A terme, aucune différence sur la qualité esthétique et fonctionnelle de la lèvre n'a
cependant pu être démontrée par rapport aux traitements plus conservateurs (Ross
& McNamara 1994).
Certains auteurs ont montré l'intérêt de l'orthopédie dento-faciale peu après la
chirurgie primaire afin de prévenir le collapsus maxillaire (Mishima 1996,
Kramer 1994, Ball 1995). Toutefois, ce bénéfice semble temporaire, en particulier
après la palatoplastie où un collapsus est présent même chez l'enfant traité
orthopédiquement (Heidbüchel 1997).
Ross (Ross 1987) n'a pas relevé de bénéfice d'une orthopédie précoce sur la
croissance à long terme du massif facial dans une série de 97 patients masculins
avec FLMP unilatérale.
La plupart des centres proposent une plaque palatine obturatrice dès les premières
semaines de vie. Les but de celle-ci sont :
- faciliter l’alimentation
- éviter le jettage nasal
- faciliter l’élocution
47
- faire un guidage orthopédique passif (en empêchant l’interpostition de la langue
dans la fente) ou actif (par meulages ou rebasages itératifs, Hotz 1978,1984) de
la croissance maxillaire.
Bien que toute plaque palatine soit reconnue comme facilitant l'alimentation du
nourisson porteur d'une FLMP, une différence de prise de poids avec ou sans plaque
obturatrice n'a pas pu être objectivée (Ball 1995, Winters 1995).
Une étude multicentrique néerlandaise (Prahl 1996) n'a pas montré de différence
pour la durée, la quantité et la vitesse d'alimentation pour les groupes avec ou sans
plaque palatine.
Le même centre n'a montré aucune influence significative de la plaque sur les
paramètres d'élocution au cours des premiers 12-18 mois de vie (Konst 1996).
Les difficultés d'alimentation peuvent être mises en relation avec des ulcérations du
septum nasal postérieur et des cornets. Ces ulcérations sont présentes, selon
Bacher(1996), chez 94% des nouveaux-nés porteurs d’une FLMP unilatérale.
Néanmoins, Winters (1995) a montré que ces ulcérations disparaissent
spontanément en 7 à 10 jours avec ou sans plaque palatine.
Traitement orthopédique chez l'enfant
Comme en pratique orthodontique en dehors du cadre des FLMP, l'orthodontiste a à
sa disposition les moyens orthopédiques classiques du traitement des discrépances
maxillo-mandibulaires.
Face à un défaut de projection postéro-antérieur et un défaut d'expansion du
maxillaire, les principales techniques employées sont les tractions intra-orales
48
(maxillo-mandibulaires, plaques palatines d'expansion) et extraorales (masque de
Delaire) (Delaire 1983,1988, Buschang 1994).
Une fronde mentonnière est à envisager dans le cas exeptionnel d'une promandibulie
vraie associée.
Actuellement, face à l'importance des rétro/endo-maxillies retrouvées lors de
séquelles de FLMP, une décision d'abstention de traitement orthopédique est
souvent prise. On lui préfère une chirurgie orthognathique après l'adolescence. Cette
option thérapeutique est justifiée par la situation anatomique particulière des FLMP
(manque d'ancrage), la lourdeur des traitements orthopédiques, le risque important
de récidive et la performance toujours meilleure de la chirurgie.
Les techniques d'ostéogénèse par distraction à l'aide d'appareillages intra ou extra-
buccaux ouvrent de nouvelles perspectives (Molina 1998, Figueroa 1999).
Les cas traités de cette façon sont actuellement sporadiques et le pronostic ainsi que
les bénéfices à long terme sont encore à préciser.
Traitement orthodontique en dentition déciduale
49
Dès l'éruption des dents déciduales, des troubles occlusaux liés à la malformation et
aux séquelles de la chirurgie primaire vont faire leur apparition avec divers degrés de
sévérité: essentiellement occlusion croisée postérieure et antérieure, rotations et
inclinaisons dentaires anormales (surtout les incisives centrales), asymétrie des
arcades et déviation des lignes médianes.
Quelques auteurs ont proposé des mesures orthodontiques en dentition de lait,
postulant un dévérouillage de l'occlusion et par conséquent de la croissance
maxillaire.
Aucun bénéfice de ces traitements n'a toutefois pu être démontré, en particulier sur
les besoins ultérieurs de traitements orthodontiques en dentition mixte. A l'heure
actuelle, la plupart des centres s'accordent pour considérer l'orthodontie en dentition
déciduale comme inutile (Vig 1985, 1996, Semb 2000), ou tout au plus réservée a
certains cas sévères (Olin 1990, Aduss 1990).
Traitement orthodontique en dentition mixte
L’intervention de l’orthodontiste en dentition mixte est actuellement universellement
reconnue, même chez les enfants qui ont bénéficié d’une orthopédie précoce.
Les buts de ces traitements sont de préparer les arcades pour recevoir la greffe
alvéolaire par :
- une expansion maxillaire
- un alignement dentaire
- des extractions éventuelles de dents inutilisables dans la région de la fente, qui
pourraient gêner l’alvéoloplastie.
Après l’alvéoloplastie, l’orthodontie s’efforce:
- d'aligner les arcades en fonction du plan de traitement choisi (fermeture
orthodontique de la fente, prothèse fixe, amovible, implant(s))
- de désimpacter une éventuelle canine retenue
50
- de maintenir la dimension transversale obtenue.
L’expansion maxillaire est obtenue par des appareillages tels que Quadhelix ou
une plaque palatine à vérin (év. asymétrique). Elle est effectuée quelques semaines
avant l’alvéoloplastie. L’ouverture de la fente va permettre au chirurgien d’avoir une
meilleure visibilité opératoire, en particulier sur la suture du plan nasal, et de
permettre la mise en place d’un maximum de greffon. Dans certaines situations où la
couverture du greffon peut s’avérer très difficile en raison du remaniement des tissus
mous, une expansion peut compromettre le pronostic de la greffe (Long 2000) : dans
ces cas, on renoncera à celle-ci ou l’on se limitera à une expansion modérée.
Finalement, une expansion préchirurgicale permet dans certains cas de mettre en
évidence l’extension de la fistule, qu’il est parfois difficile d’estimer cliniquement.
L’alignement dentaire avant alvéoloplastie est controversé. Certains auteurs
argumentent sur l’aspect esthétique des malpositions dentaires sévères chez
l’enfant, et sur le dévérouillage de l'occlusion croisée antérieure pour libérer la
croissance du prémaxillaire (Vagervik 1981, Subtelny 1990).
Le plus grand danger d’une mobilisation dentaire avant la greffe (particulièrement de
l’incisive centrale) est une perte irrécupérable de la fine membrane d’os alvéolaire qui
recouvre les dents adjacentes à la fente (Vig 1985,1996). Pour cette raison, nous
évitons dans la plupart des cas toute mobilisation orthodontique des dents
adjacentes à la fente. Après la greffe, l’augmentation du support parodontal permet
une mobilisation de celles-ci bien moins risquée.
Finalement, l’impact psychologique des malpositions dentaires dues à la
malformation chez des enfants dont l'âge est naturellement concerné par une
dentition irrégulière et en cours d’éruption ne nous paraît pas un facteur décisif.
51
L’extraction de dents malformées souvent surnuméraires qui ont fait éruption dans
la fente est souhaitable 2 à 3 mois avant l’alvéoloplastie, facilitant ainsi l’étanchéité
de la couverture muqueuse lors de la chirurgie.
Dès la systématisation de la greffe alvéolaire secondaire (voir chapitre 5), les
avantages et les succès d’une fermeture orthodontique de l’espace résiduel à la
FLMP ont été largement reconnus (Nordquist 1975, Turvey 1884, Bergland 1986a) :
- capacité potentielle de migration de la canine à travers la greffe en amenant son
support osseux et gingival
- meilleur pronostic parodontal
- évite les désavantages dentaires et risques parodontaux liés aux restaurations
fixes (ponts collés ou fixes) ou amovibles
- amélioration de l'esthétique.
D’un point de vue esthétique, la forme et la couleur de la canine qui diffèrent d’une
incisive latérale sont à l’heure actuelle facilement adaptés par un remodelage
coronaire conservateur simple. D’autre part, le tissus gingival amené par la migration
canine présente des qualités esthétiques indéniables.
Les implants dentaires permettent des solutions de plus en plus élégantes
notamment dans les cas de fente résiduelle large lorsqu'une fermeture orthodontique
seule n’est pas possible. Néanmoins, compte tenu des impératifs osseux et
gingivaux de l’implantologie (voir chap. « implantologie »), face à des fentes d’un
élément, nous préférons la fermeture orthodontique.
52
Depuis les travaux de Boyne & Sands (1972) et la généralisation de l’alvéoloplastie
secondaire, la capacité de la canine de traverser le greffon a été largement
constatée. Divers auteurs ont cependant relevé la prévalence de canines retenues
après alvéoloplastie secondaire qui nécessitent une assistance orthodontique de
7% à 56%, (voir chapitre 14).
Les principaux facteurs influençant la rétention de la canine associent sa position et
son angulation initiale. La technique chirurgicale doit respecter le sac péricoronaire et
utiliser un greffon spongieux non cortical.
Après la greffe et après l’alignement des arcades, il existe un risque de récidive de
diminution du diamètre transversal qui impose souvent un moyen de contention à
long terme. Son indication dépend de la sévérité de la fente, des antécédents
chirurgicaux, de la stabilité de l’occlusion en fin de traitement orthodontique et du
type de restauration prothétique prévu. On utilise à cet effet un arc palatin de
contention, ou une plaque palatine amovible, généralement nocturne.
53
Protocole orthodontique de prise en charge des FLMP à
l’Hôpital Cantonal Universitaire de Genève
Hormis les différentes conceptions académiques du traitement orthodontique
exposées plus haut, d’autres facteurs influencent les choix thérapeutiques : la
compliance de l’enfant, la disponibilité de l’enfant et de la famille ainsi que leurs
désirs, les compétences de l’orthodontiste, les aspects psychologiques, les aspects
assécurologiques et financiers.
Les traitements, qui interviennent de la naissance à l’âge adulte, doivent donc être
adaptés et personnalisés à chaque patient. Cette personnalisation respecte
néanmoins un protocole orthodontique standardisé qui est le plus souvent
appliqué ( p.55).
Ce protocole orthodontique est étroitement lié au calendrier chirurgical principal:
- labioplastie à 3 mois de vie
- palatoplastie entre 10 à 14 mois
- alvéoloplastie vers 8 à 10 ans
- chirurgie orthognatique dès la fin de l'adolescence.
A Genève, la collaboration entre l'orthodontiste, le chirurgien pédiatre (chirurgie
primaire) et le chirurgien maxillo-facial (chirurgie secondaire) est la règle.
54
Protocole orthodontique
(1) Dans les très rares cas présentant une fistule bucco-nasale symptomatique après palatoplastie,
l’enfant peut bénéficier d’une plaque obturatrice de confort. Contrairement à la plaque proposée par Hotz, qui prétend effectuer une orthopédie active par meulages itératifs, une plaque lisse permettant une orthopédie passive un développement maxillaire libre est proposée : son rapport coût/ bénéfice paraît plus adéquat, tant du point de vue des résultats thérapeutiques que du point de vue de la contrainte du traitement et de la compliance du patient.
(2) Hormis dans les cas très sévères, aucun alignement dentaire orthodontique n’est effectué avant
l’alvéoloplastie. Les contraintes du traitement en dentition mixte, l’absence de bénéfice prouvé et les risques sur les dents adjacentes à la fente contre-indiquent à notre point de vue ce type d’approche.
(3) Avec l'introduction récente de techniques par distraction osseuse (maxillaire ou mandibulaires),
des corrections orthognatiques du massif facial peuvent être effectuées avant la fin de la croissance.
55
1) Plaque de tétée dans les premiers jours de vie, refaite à 4 mois.
2) Exeptionellement, plaque obturatrice de confort après la
palatoplastie, jusqu’en dentition mixte (1).
3) Expansion maxillaire 2 mois avant l’alvéoloplastie secondaire (2)
et confection d’une gouttière thermoformée portée 10 jours avant
la greffe.
4) Entre 6 semaines et 3 mois après la greffe début de l’alignement
des arcades: la fermeture orthodontique de la fente est
privilégiée.
5) Après la fin de la croissance, préparation orthodontique pré-
chirurgicale dans les cas qui nécessitent une chirurgie
orthognatique (3).
6) Contention à long terme.
7. OBJECTIFS DE L’ALVEOLOPLASTIE SECONDAIRE
(Johanson 1961, Boyne & Sands 1972, 1973, 1976, Abyholm 1981, Pederson 1985,
Bergland 1986a-b, Paulin 1988, Amanat 1991, Cohen M 1993)
Objectifs de l’alvéoloplastie secondaire
1) Fermeture de la communication bucco-nasale et bucco-sinusienne
2) Stabilisation des segments maxillaires 3) Création d'un support parodontal
4) Favoriser la migration dentaire à travers le greffon
5) Prévenir les rétentions alimentaires
6) Améliorer l'aspect esthétique
7) Aspects psychologiques
56
1. Fermeture de la communication bucco-nasale et bucco-sinusienne
L’alvéoloplastie permet la restauration de la barrière anatomique entre les
cavités orale et naso-sinusienne. La régurgitation du bolus alimentaire, l’irritation
chronique de la muqueuse nasale et les infections sinusiennes récidivantes sont
traitées par la fermeture de la brèche.
L’alvéoloplastie améliore la phonation en supprimant la fuite d’air par la fente. Le
port d’un obturateur devient inutile.
2. Stabilisation des segments maxillaires
Par la création d’un pont osseux, l’alvéoloplastie stabilise les segments
maxillaires et prévient leur collapsus après expansion orthodontique. Ceci est
particulièrement vrai pour le prémaxillaire dans les FLMP bilatérales, qui est
fréquemment mobile. En l’absence de stabilité des segments, toute restauration
dentaire fixe est vouée à l’échec par descellement itératif de la prothèse. La
stabilisation maxillaire permet également d’abandonner ou de réduire les
appareillages de contention orthodontique.
57
3. Création d’un support parodontal suffisant pour les dents adjacentes
à la fente
L'incisive latérale, la canine et l’incisive centrale, lorsque présentes, ont souvent
un pronostic réservé à moyen terme, de par leur support parodontal insuffisant.
La greffe alvéolaire, combinée ou non à l’orthodontie ou à chirurgie implantaire,
crée un soutien osseux favorable à ces dents, qui jouent un rôle clef pour la
future restoration prothétique.
4. Favoriser l’éruption dentaire à travers la greffe et la migration
orthodontique
Lorsque la greffe est effectuée avant l’éruption de la canine, la dent doit pouvoir
passer à travers celle-ci et induire ou amener sur son trajet un os alvéolaire de
qualité. L'alvéoloplastie permet alors une fermeture orthodontique de la fente en
apportant le support osseux nécessaire aux mouvements orthodontiques.
5. Prévenir les rétentions alimentaires
Qu’elles soient au niveau de la brèche ou de brides muqueuses, les rétentions
alimentaires entrainent une gingivite chronique par hygiène insuffisante, des
caries secondaires et une halitose.
58
6. Améliorer l'aspect esthétique
L’alvéoloplastie contribue à améliorer l’esthétique :
De l’arcade
alvéolodentaire : par restauration de la continuité de
l'arcade dentaire par amélioration de la qualité du
tissus gingival
De la lèvre : bien que les corrections secondaires de la lèvre ne
soient pas faites dans le même temps chirurgical,
l’alvéoloplastie contribue au soutien de la lèvre
De la pyramide nasale : l’aile narinaire affaissée doit être soutenue par le
greffon, qui est placé au niveau du processus
alvéolaire et également au plancher nasal et au
seuil de l’ouverture pyriforme.
59
7. Considérations psychologiques
Qu’il s’agisse d’amélioration de l’esthétique du visage, de la fonction alimentaire,
respiratoire ou phoniatrique, l’alvéoloplastie permet une meilleure intégration de
l’enfant et du jeune adulte porteurs d’une FLMP.
8. BILAN CLINIQUE PREOPERATOIRE
Cinq points font partie du bilan clinique préopératoire :
1. L’anamnèse précise : - le caractère héréditaire de l’affection
- les retentissements de la pathologie
sur l’alimentation, la respiration, la
phonation et l’audition
- le retentissement psychologique de l’affection
- les antécédents chirurgicaux, en particulier
concernant la FLMP
- les motivations du patient et de l’entourage
familial
60
1. L’anamnèse 2. L’examen clinique - morphologique
- fonctionnel
3. Les documents radiologiques 4. Les moulages 5. Les photographies
2. L’examen clinique :
Morphologique : a) extrabuccal
- l’asymétrie du visage
- la cicatrice labiale
- l’asymétrie et la déformation de la pyramide
nasale
- les hauteurs faciales
- de profil, la projection maxillaire et
mandibulaire
- l’angle nasolabial
- le pli labio-mentonnier
- les orifices pyriformes et la déviation septale
antérieure
b) endobuccal
- la fistule alvéolaire ou palatine et son
examen à la sonde boutonnée
- la qualité des tissus gingival, vestibulaire et
palatin
- la forme de la voûte palatine
- la décompte et la forme des dents visibles,
de leurs malpositions et de leurs défauts de
rotation
61
- l’articulé dentaire, transversal, sagittal (classe
d’Angle) et vertical
- le positionnement des segments maxillaires
et leur mobilité
- les lignes médianes
Fonctionnel : - la compétence labiale
- la fonction respiratoire, par l’examen de la
perméabilité des fosses nasales (miroir de
Glatzel)
- la fonction vélaire
- l’élocution
- un examen plus approfondi rhinologique ou
otologique sera effectué au besoin par le
spécialiste ORL.
3. Les documents radiologiques
L’orthopantomogramme : permet d’évaluer les arcades dentaires et
en particulier la présence de dents
incluses.
Les clichés rétroalvéolaires et occlusaux :
permettent de préciser la forme des
62
régions contigues à la FLMP.
La téléradiographie du crâne de profil :
objective les anomalies des bases
osseuses. Nous utilisons essentiellement
l’analyse structurale de Sassouni (fig 8,
fig 9), les valeurs de SNA, SNB, ANB,
l’angle maxillo-basal, le plan de
McNamara.
La téléradiographie du crâne de face :
évalue l’asymétrie des bases osseuses
4. Les moulages en série, ils permettent d’évaluer
l’évolution du traitement orthodontique
préchirurgical. Avant l’intervention, les
moulages sont montés en articulateur et
segmentés à la demande si
l’alvéoloplastie est associée à une
chirurgie orthognathique.
Une gouttière acrylique de contention est
préparée sur les moulages préopératoires.
63
5. Les photographies - du visage, de face, de profil et de ¾
- du sourire, en appréciant le découvrement
dentaire au repos et lors du sourire
- intrabuccales, antérieures, latérales et
occlusales
- de la pyramide nasale, de face, de profil
et en défilé supérieur.
64
Fig 8 Analyse téléradiographique de Sassouni
65
Fig 9 Analyse téléradiographique de Sassouni
Rétromaxillie chez le porteur d'une FLMP
66
9. LE GREFFON OSSEUX: SOURCES DISPONIBLES ET TECHNIQUES
CHIRURGICALES
L’os spongieux est le matériel de choix. Ses capacités essentielles en tant que
greffon osseux sont caractérisées par :
- l’abondance en cellules ostéogéniques qui sont capables de
survivre en bonne partie à la procédure chirurgicale
- sa capacité de revascularisation élevée
- son potentiel ostéogénique
- sa bonne résistance à l’infection
- son modelage facile par impaction progressive
- la possibilité de migration dentaire à travers la greffe.
Albrektsson (1,3) a repéré les premiers vaisseaux dans le greffon spongieux 5 à 8
jours après une greffe faite de façon atraumatique. Il observe une revascularisation
totale et un début d’ostéogénèse à 21 jours.
Le remaniement par résorbtion trabéculaire et néo-apposition est plus tardif: une
trabéculation radiologique devient évidente dès la 6e semaine, et complète vers le
3e mois (Bergland 1986a-b, Hall & Posnick 1983).
67
L’os cortical présente plusieurs désavantages :
- sa cellularité et sa survie sont moindres que l'os spongieux
- il exige un processus de revascularisation et réhabitation
cellulaire bien plus difficile et long
- Le risque infectieux est plus élevé et
- il exige une stabilité, le plus souvent assurée par un
matériel d'ostéosynthèse
- L’éruption dentaire à travers l’os cortical est beaucoup plus
difficile.
Le développement récent de techniques implantaires en chirurgie des FLMP redonne
un nouvel intérêt pour les greffons corticospongieux. On pense en particulier à
l’adolescent ayant terminé son éruption dentaire et pouvant bénéficier d’une
implantation en lieu et place d’une fermeture orthodontique de la fente ou d’une
prothèse fixe traditionnelle.
Enfin, un fragment d’os cortical peut être fréquemment greffé à moindre risque au
dessous du plan nasal, pour créer un néo plancher et un réceptacle aux chips
spongieux.
68
Les différentes sites donneurs :
a) Os aut
Le bass
a) Os autologue : - Bassin
- Côte - Tibia - Calvarium - Menton et région oro-faciale
b) Os homologue
c) Périostéoplastie d) Matériaux de substitution
ologue
in : C’est le site de choix pour la majorité des auteurs.
L’os spongieux est disponible en grande quantité.
Il impose 2 sites opératoires et une certaine rigueur d’aseptie.
deux équipes chirurgicales sont nécessaires, évitant de prolonger le
temps opératoire.
L’inconvénient majeur est l’inconfort post-opératoire, plus important
chez l'adulte. Cet inconfort peu prolonger l'hospitalisation de
quelques jours. Il dépend de la technique chirurgicale.
Les autres complications sont rares (paresthésie ou anesthésie du
nerf cutané fémoral, hématome) ou très rares (troubles de la
69
croissance, infection, hernie abdominale, fracture).
La cicatrice est minime et masquée par un sous-vêtement. Sa
longueur dépend de l’âge et de la corpulence du patient.
Les complications de la prise de greffe iliaque sont
diminuées par le respect de quelques points
techniques (Laurie 1984) :
- l’incision doit être latérale à la crête, au dessus
de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’incidence
de déhiscences, de cicatrices inesthétiques et
d’atteintes du nerf cutané fémoral sont
moindres par rapport aux incisions internes, sur
la crête ou trop basses
- dissection ou décollement à minima des
insertions musculaires et du périoste pour les
prises de greffon spongieux uniquement
- respect du « toit » de la crête pour les prises
cortico-spongieuses (« trapdoor technique ») ou
au pire de « l’hémi-toit » externe
- prélévement atraumatique du greffon osseux
70
- drain aspiratif
- infltration d’anesthésique local à longue durée
d’action en fin d’intervention.
Afin de diminuer les inconvénients de la prise de greffe, certains ont
proposé l’utilisation d’un trépan après une voie d’abord minimale
(Grillon 1984, Caddy 1985, Tilley 1984, Mc Gurk 1993, McCanny
1997). Sur une série de 29 patients, Mc Canny relève une plus
faible morbidité au site de prélévement, mais pas de diminution de
la durée de séjour.
Procédure chirurgicale:
(Crockford 1972, Grillon 1984, Hall 1981, Withaker)
1) Décubitus dorsal. Une alèze pliée est interposée sous
la fesse droite.
2) Le champage est centré sur la crête iliaque, laissant l'épine
iliaque antéro-supérieure (EIAS) visible. Les instruments
chirurgicaux sont séparés du matériel utilisé pour la voie
endobuccale.
71
3) Incision de 3 à 6 cm laréralement au pôle supérieur de la crête.
Elle s'arrète à 2-3 cm de l'EIAS (fig 10).
4) En tirant l'incision cutanée médialement à l'aplomb de la crête,
on incise le tissus sous-cutané et le périoste.
5) Pour une prise spongieuse pure, on peut:
- inciser le périoste en H et le décoller à minima. A l'ostéotome
frappé ou à la scie oscillante, les corticales internes et externes
sont ouvertes comme un livre. La spongieuse est ensuite
curetée ( fig 11, 12)
soit:
- le périoste peut être décollé du côté interne sur une
profondeur d'environ 5 cm. Le toit de la crête est ensuite élevé
après ostéotomie horizontale. Il reste ainsi pédiculé. Il sera
repositionné et fixé après curetage spongieux.
5') Pour une prise corticospongieuse:
- l'élévation du toit de la crête est faite comme précédemment
décrit. Un large fragment bicortical peut être prélevé après
décollement périosté externe. Le toit sera repositionné en fin de
prélévement (fig 13)
soit:
- après dépériostage interne, un large fragment
corticospongieux monocortical interne est prélevé en emportant
le demi toit crestal interne (fig 14).
72
6) Une éponge hémostatique résorbable est comprimée dans le
site de prélévement. Le toit de la crête est fixé au fil d'acier de
gros diamètre ou au fil d'acier à travers deux trous
préalablement forés.
Pour la technique "en livre", les deux valves sont rapprochées
par plusieurs fils résorbables périostés.
7) Fermeture des plans sous-cutané et cutané sur drain aspiratif.
8) Infiltration d'un anesthésique à longue durée d'action
(carbestésine 0,5%) jusqu'au plan périosté.
Quelques points à respecter:
- afin de diminuer le risque de déhiscence, il faut éviter d'inciser
sur la crête, mais latéralement à celle-ci
- le respect du toit ou de l'hémi-toit crestal permet d'éviter une
importante dépression post-opératoire palpable
- l'ostéotomie peut être effectuée soit à l'ostéotome frappé, soit à
la scie oscillante. Cette dernière est moins traumatisante mais une
section bicorticale indésirée est plus fréquente qu'avec l'ostéotome,
qui lui permet de mieux maitriser la prise monocorticale.
73
fig 10 Prélévement iliaque. L'incision cutanée
fig 11 Prélévement iliaque. Incision périostée et ostéotomie
fig 12 Prélévement de la spongieuse iliaque.
Fig 10-12 mod. d'après Converse, Reconstructive Plastic Surgery, Saunders 1977, Vol.1:329
74
fig 13 Prélévement corticospongieux bicortical
fig 14 Curetage spongieux puis prélévement corticospongieux interne
Fig 13-14 d'après Cohen M., Mastery of Plastic & Reconstructive Surgery, Little Brown & Company, Vol1: 105-106
75
La côte: Fréquemment utilisée dans les années 50 essentiellement
par les promoteurs de la greffe primaire, son utilisation est
de moins en moins fréquente. On lui reproche essentiellement:
- sa qualité cortico-spongieuse avec prédominance corticale et
pauvreté d'os spongieux
- son mauvais remaniement et sa mauvaise réponse à un
mouvement orthodontique post-opératoire
- la morbidité plus importante du site donneur, avec risque de
pneumothorax, infection ou douleurs tardives plus gênantes
que celles de la greffe iliaque (Laurie 1984)
- double sites opératoires et une cicatrice visible.
Ces arguments sont réfutés par certaines séries d'auteurs
qui continuent à utiliser la côte comme site donneur
préférentiel (Witsenburg/Freihofer 1990, Robertson 1983,
Rosenstein 1982, Prahl-Andersen 1980).
Procédure chirurgicale:
76
1) L'incision est faite sur le relief de la 6e ou 7e côte, de
préférence au niveau de la ligne médio-axillaire (ou sous-
mammaire chez l'adolescente ou la femme jeune), sur une
longueur de 4 à 6 cm.
2) On accède au périoste qui est incisé.
3) Le périoste est élevé totalement en surface et sur une courte
distance du côté pleural.
4) L'élévation périostée du côté pleural est terminée au stripper
costal.
5) La côte est sectionnée à la longueur désirée au costotome.
6) On contrôle l'intégrité de la plèvre par l'absence de bulles après
versement de solution saline.
7) Suture périostée, des plans musculaires, du sous-cutané et de
la peau sur un drain aspiratif sous-cutané.
Le tibia: Bien que minoritaire par rapport à la greffe iliaque, la prise
de greffon tibial est utilisée par plusieurs centres, notamment
scandinaves (Bäckdahl 1961, Breine 1966, Nylen 1966, Lilja
77
1987, Ilankovan 1998, Besly 1999, Kalaaji 2001).
Les avantages soulignés par ces auteurs sont :
- morbidité inférieure à la prise iliaque (saignement, douleurs,
cicatrice)
- rapidité d’exécution, en particulier avec l’utilisation d’un
trépan
- matériel spongieux en suffisance
- posibilité d’opérer à deux équipes.
Suivant les auteurs, la prise de spongieuse est faite sur la
tubérosité tibiale, médialement ou latéralement à celle-ci, toujours
distalement (min. 2cm) à la ligne épiphisaire proximale. Le
prélévement est effectué par un curettage spongieux après avoir
ouvert une lucarne corticale, ou au trépan à buttée.
Tous les auteurs utilisant cette technique ont montré un pronostic
local du greffon au niveau de la fente comparable aux autres sites
donneurs.
Le calvarium: L’intérêt majeur du greffon de calvarium et des greffons provenants
de la région orofaciale découle directement de l’origine
embryologique et de la physiologie de l’os membraneux.
En effet, la plus grande partie du squelette cranio-facial a une
origine ectomésenchymateuse et présente une ossification de type
membraneux, contrairement au squelette axial qui a une
78
ossification enchondrale.
Plusieurs auteurs ont démontré un comportement et une
physiologie différents entre les deux types d’ossification (Smith
1974, Zins 1983, Kusiak 1985, Fasano 1989, Alberius 1992). L’os
membraneux bénéficie:
- d’une résorbtion moins rapide
- d’une revascularisation plus rapide
- d’une régénération plus rapide.
Parmi les explications à ce phénomène, on retient des différences
entre les ostéoblastes de l’os membraneux par rapport à ceux de
l’os enchondral, et des différences histochimiques, biochimiques et
humorales. (Glowacki 1985, 1990, Eppley 1988, Hardesty 1990,
Ermis 1992).
Tessier (1982) puis Wolfe & Berkowitz (1983) ont utilisé avec
succès le calvarium dans la chirurgie secondaire des FLMP.
Par une courte incision coronale du côté non dominant, on accède
à l’os pariétal. Un fragment de corticale externe est élevé (voir
procédure) et la diploë est curetée à volonté. Si l’os spongieux est
suffisant, la corticale externe est repositionnée et ostéosynthésée à
minima. Si nécessaire, l’os cortical est utilisé en copeaux après
passage au moulin à os.
79
D’autres auteurs utilisent ce site donneur et soulignent les
avantages (Harsha 1986, Jackson 1982,1986, Denny 1997,
Sadove 1990):
- os membraneux - spongieuse en suffisance chez l‘enfant - même champ opératoire - prélévement rapide - douleurs post opératoires minimes - séjour hospitalier raccourci par rapport à la greffe iliaque - cicatrice invisible - faible morbidité - saignement minime. On peut relever toutefois les inconvénients suivants: - la proximité des champs opératoires n’autorise pas le travail à 2 équipes et prolonge le temps opératoire - spongieuse insuffisante chez l‘adulte - risque d’hématome sous dural ou de brèche méningée occulte - cicatrice visible si alopécie à l’âge adulte - dépression palpable au niveau du cuir chevelu.
80
Procédure chirurgicale: ( fig 15, Image 1)
1) L'incision du cuir chevelu se fait par une voie bitemporale
courte de 6 à 7 cm du côté non dominant. Le rasage des
cheveux n'est pas requis.
2) L'hémostase du cuir chevelu est assurée par des clips de
Raney.
3) La galéa et le périoste sont incisés, le périoste décollé.
4) Un rectangle osseux est dessiné à la fraise boule: l'ostectomie
atteint la diploë en profondeur.
5) Les bords externes de l'ostectomie sont biseautés.
6) Le fragment corticospongieux de la table externe est élevé à
l'ostéotome courbe.
7) L'os spongieux est cureté.
8) L'hémostase est assurée par une éponge hémostatique
résorbable ou de la cire à os.
81
9) Le périoste, la galéa avec le sous-cutané, et la peau sont
suturés sur un drain aspiratif.
Le neurochirurgien peut être sollicité pour prélever un fragment
bicortical par une petite crâniotomie pariétale. Cette procédure est
simple et rapide en des mains habituées et n’est pas à considérer
comme plus traumatique que l’obtention d’un volet externe au
ciseau frappé. Les 2 corticales peuvent être séparées sur table: la
corticale interne sera utilisée comme greffon et l’externe sera
repositionnée précisement et fixée à minima par des miniplaques
d'ostéosynthèse, évitant ainsi la dépression du cuir chevelu.
fig 15 Greffon de calvarium pariétal droit
82
Image 1 Prise de greffon de calvarium
Le menton et
la région
intra-orale: Bosker & Van Dijk (1980) utilisent la première fois de l'os
symphysaire pour greffer une FLMP secondaire, suivis par
plusieurs auteurs (Sindet-Petersen 1988, 1990, Freihofer 1989,
1993, Koole 1989, 1994, Borstlap 1990, Hoppenreijs 1992).
Tous s'accordent sur les avantages de ce site de prélévement:
- accessibilité
- dans le même champ opératoire
- résorbtion du greffon plus lente de par son origine
membraneuse
- morbidité minime
83
- pas de cicatrice visible.
Comparant 2 groupes greffés, Borstlap (1990) relève une
résorbtion moindre des greffons symphysaires par
rapport au greffes de côte. Le même résultat est constaté
par Freihofer (1993) en comparant le greffon mentonnier
à tous les autres types de greffe (iliaque, côte, calvarium,
vomer).
Selon Koole (1994), l'os cortical semble plus perméable et
mieux revascularisable que le calvarium, plus dense.
Les désavantages du greffon symphysaire sont:
- le risque traumatique sur les germes dentaires
- l'insuffisance d'os spongieux.
Les complications sur les germes dentaires sont rarement
évoquées dans la littérature, souvent par manque de recul.
Sur 21 cas, Hoppenreijs (1992) signale 4% d'insensibilité incisive,
12% de traitements radiculaires secondaires, 6% de perturbation de
l'éruption canine inférieure. Il suggère de rester à 5mm de toute
racine ou des germes canins.
D'autres sites intra-buccaux ont été utilisés. Les branches
montantes mandibulaires, la région tubérositaire supérieure
(Lisa 1996). La morbidité est très faible mais la quantité de greffon
n'est pas toujours suffisante.
84
b) L'os hétérologue
Jusqu'au début des années 90, l'os de banque allogénique a été
utilisé par plusieurs centres (Kraut 1987, Nique 1987, Maxson
1990, Salyer 1992).
L'os allogénique permet d'éviter totalement toute morbidité liée à un
site de prélévement autologue. Son remaniement et sa
revascularisation est possible comme l'os spongieux autologue.
Son immunogenicité est faible et il contient des facteurs telle que la
BMP (Bone Morphogeneic Protein) (Marx 1984). Sa résorbtion
semble toutefois plus rapide que celle de l'os autologue (Backdahl
1963, Marx 1981).
Malgré ses avantages, l'efficacité limitée des procédés de
stérilisation des greffons et le risque de transmission de maladies
infectieuses à vecteurs mal connus interdisent à l'heure actuelle
l'utilisation de ce matériau pour la chirurgie secondaire des FLMP.
c) La gingivo-périostéoplastie
Introduite par Skoog en 1965, la gingivo-périostéoplastie (GPP) est
basée sur la capacité du périoste à former de l'os. La fente
alvéolopalatine est fermée au cours des premiers mois de vie, en
85
assurant l'herméticité des plans nasal, palatin et vestibulaire, mais
sans greffe osseuse interposée. Le caillot sanguin dans la fente
s'organise et grâce aux propriétés périostées, un os nouveau ponte
progressivement la brèche maxillaire.
Certains centres effectuent la cheiloplastie dans le même temps
opératoire, d'autres attendent quelques mois après la fermeture
labiale pour procéder à la GPP.
Ritsila (1972) et Stricker (1977) ont proposé une interposition de
périoste tibial, avec des résultats discutés.
Millard et Latham (1980, 1990) protocolent mieux la procédure en
proposant une fermeture maximale orthopédique de la fente avant
la GPP. Leur protocole a été contesté par Berkowitz (1990) et
Henkel (1997) qui constatent des troubles de la croissance à long
terme.
Brusati (2000) présente une série de 85 patients traités par GPP et
montre d'exellents résultats morphologiques (gencive), osseux
(aucun cas ne nécessite une greffe secondaire) et une croissance
maxillaire peu perturbée. Ces résultats prometteurs n'ont
malheureusement un recul que de 5 ans pour un geste chirurgical
effectué avant 24 mois de vie.
86
d) Matériaux synthétiques de substitution
La littérature ne relève pas encore d'utilisation de substituts osseux
synthétiques en chirurgie des FLMP (TriCalciumPhosphate,
hydroxyapatite, silices,...).
Leur emploi croissant en chirurgie préimplantaire permettra peut-
être de préciser leurs indications en chirurgie des malformations
crânio-faciales.
Le récent intérêt pour les facteurs de croissance d'origine autologue
ou synthétiques ainsi que les techniques parodontales
régénératives ouvrent également de nouvelles perspectives
chirurgicales.
87
10. ALVEOLOPLASTIE SECONDAIRE
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Lors de l'alvéoloplastie, on s'attache à respecter certains points techniques
importants qui améliorent le pronostic du geste chirurgical:
1) L'évaluation préalable de la brèche osseuse se fait par un bilan
radiologique préopératoire. En début d'intervention, on apprécie
les marges de la fente par sondage à l’aiguille fine,
particulièrement au niveau du palais où les limites sont
incertaines.
2) L'évaluation du tissus muqueux à disposition dicte le type de
lambeau de couverture à utiliser.
3) L'incision minutieuse doit respecter les tissus mous et le
relief osseux délicat.
4) La reconstruction d'un plan nasal étanche.
5) La greffe spongieuse autologue.
6) La couverture étanche du greffon nécessite des lambeaux qui
permettent des sutures sans tension .
88
a) Techniques de lambeaux de fermeture muqueuse
En fonction de la morphologie de la fente alvéolaire, la brèche muqueuse est
d'importance variable. Pour assurer une couverture étanche du greffon osseux, deux
principaux type de lambeaux locaux ont été développés:
Le lambeau muco-périosté de glissement
(Bergland 1986a, Cohen 1989, Enemark 1984,1985, Troxell 1982)
Ce type de lambeau est réalisé par un glissement mésial de la gencive qui recouvre
généralement le petit segment. L'incision est décrite plus loin. Le glissement vers la
fente est rendu possible grâce à une décharge oblique muco-périostée vestibulaire
en région molaire, qui permet une couverture et une suture sans tension sur la fente
(figu 16). Le glissement permet le décalage mésial d'une papille. La zone découverte
en région molaire est laissée à une granulation secondaire.
Ce type de lambeau a l'avantage d'apporter de la gencive attachée sur le greffon et
au collet des dents adjacentes à la fente.
fig 16
89
Le lambeau buccal de rotation
(Burian 1963)
Egalement connu sous la terminologie de "lambeau en doigt" ("Finger flap"), cette
technique permet un apport de tissu de couverture par rotation d'un lambeau de
muqueuse vestibulaire libre à pédicule mésial (figu 17).
Il permet une couverture souple et sans tension et évite un dépériostage extensif du
petit segment. Son désavantage essentiel est un apport de muqueuse libre sur une
zone normalement recouverte par une gencive attachée. Le vestibule doit être
suffisamment profond pour éviter une bride trop importante entre le rebord alvéolaire
et la lèvre.
fig 17 Fig 16-17 mod d'après Bell W.H., Surgical Correction of Dentofacial Deformities .New Concepts, Saunders 1985,p574-578
90
b) Procédure chirurgicale :
Pour les deux types de lambeaux, l’intervention est faite en anesthésie générale,
patient intubé par voie nasale du côté opposé à la fente (fentes unilatérales) ou par
voie orale (en particulier pour les fentes bilatérales).
La région faciale et la cavité orale sont désinfectées par une solution acqueuse (ex :
Chlorexidine acqueuse 0,3 %). Le champage n’expose que la cavité orale.
Une alèze est placée sous la hanche. La crête iliaque est désinfectée largement par
une solution alcoolisée (ex : Chlorexidine 0,3% alcoolisée) puis champée après
repérage de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Pour des raisons d’aseptie orthopédique, l’instrumentation de l’équipe prélevant le
greffon et de celle préparant la région buccale ne sera jamais échangées au long de
l’intervention.
Une solution de Xylocaïne 2% avec Adrénaline est infiltrée sous le périoste au
pourtour de la fente, ce qui facilite l’hémostase et la dissection. Un tampon placé au
niveau pharyngé prévient un passage exessif de sang dans les voies digestives.
91
L’incision
(fig 21, 22)
Du côté vestibulaire, l’incision est dépendante du type de lambeau de couverture
choisi :
Les techniques de glissement muco-périosté :
au collet dentaire, l’incision est prolongée jusqu’en région
molaire du côté du petit segment et jusqu’en région canine du
côté du grand segment. Au petit segment, une décharge
vestibulaire est effectuée au niveau molaire, qui permet le
glissement mésial nécessaire (au maximum d’une papille) pour
assurer une couverture du greffon sans tension. Le glissement
muco-gingival n’est pas effectué au dépens du grand
segment pour conserver une meilleure vascularisation du
prémaxillaire et respecter l’esthétique des papilles des
incisives centrales.
L’incision est verticale et le long des marges de la fente
jusqu’au fond du vestibule.Le périoste est ensuite élevé, en
respectant méticuleusement la fine pellicule osseuse qui
recouvre les dents adjacentes à la fente. Il est poursuivit sur
toute la hauteur de la fente jusqu’à l’épine nasale antérieure et
à l’ouverture pyriforme. La muqueuse nasale est élevée sur
92
tout le pourtour immédiat de la fente (fig 23, 24).
Les techniques de lambeau buccal de rotation :
si l’on pense couvrir la fente en intégralité par ce type de
lambeau, les collets ne sont incisés qu’au niveau des dents
adjacentes à la fente. L’incision dans la fente est identique. Le
lambeau en muqueuse libre est pédiculé vestibulairement et
son extrémité est distale, généralement du côté du petit
segment. Une rotation de 90° sera faite lors du recouvrement
du greffon.
Du côté palatin, l’incision se fait au collet des dents, surtout si l’incision vestibulaire
passe également aux collets, évitant ainsi des risques de nécrose papillaire.
Au niveau palatin, le rebord osseux est estimé par sondage à l’aiguille. En cas de
fente étroite , l’incision passe par l’équateur des berges (fig 18).
En cas de fente large, si l’on prévoit un lambeau de rotation palatin, l’incision est
déplacée sur le versant « buccal » du palais, préparant ainsi suffisamment de
muqueuse pour la fermeture du plan nasal (fig 19, 20).
fig 18 Fermeture palatine. Plan nasal et plan palatin. Fente étroite.
93
fig 19 Fermeture palatine. Plan nasal et plan palatin. Fente large. Glissement palatin bilatéral.
fig 20 Fermeture palatine. Plan nasal et plan palatin. Fente étroite. Glissement palatin unilatéral. Le plan nasal
L’excès de tissus fibreux (en particulier dans les fentes étroites) est réséqué à la
demande, comme une éventuelle hypertrophie du cornet inférieur.
Le plan nasal est reconstruit en réclinant vers la fosse nasale la partie supérieure de
la muqueuse de la fente se prolongeant d’un côté par la muqueuse septale et de
l’autre par la muqueuse nasale du versant externe. L’étanchéité est assurée par des
points séparés inversés (fig 25, 26).
94
Le greffon osseux
La quantité d’os nécessaire est évaluée arbitrairement.
Avant l'insertion du greffon, les lambeaux de fermeture sont préparés pour assumer
une suture sans tension dès que le greffon est positionné. Pour ce faire, un sous
minage périosté vestibulaire (scarifications périostées) est souvent nécessaire.
Quelques forages ou édentations délicates au ciseau frappé fin de l’os alvéolaire
assurent un saignement de surface améliorant le contact biologique avec le greffon.
Fréquemment, un fragment cortico-spongieux horizontal permet de recréer le
plancher nasal. Il sera légérement surdimensionnée et impacté contre les berges
maxillaires.
Quelques premières sutures au fond du vestibule jusqu’à mi hauteur de l’alvéole
ainsi que la suture palatine (fig 18, 19, 20) sont effectuées avant la mise en place de
la greffe, formant ainsi, avec le plan nasal, un réceptacle pratique pour recevoir les
fragments de spongieuse impactée.
L’os spongieux est ensuite tassé dans la fente pour obtenir un volume crestal
physiologique (fig 27, 28).
L’aile narinaire, le pilier antérieur et l’épine antérieure sont soutenus au besoin par
des fragments d'os supplémentaires.
95
La couverture muqueuse
Quelque soit le type de lambeau, la muqueuse est ensuite suturée méticuleusement
sans tension par des points séparés au fil résorbable (fig 29, 30).
Au palais, un lambeau palatin de glissement latéral (lambeau de Langenbeck) assure
l'étanchéité (fig 19, 20, ).
Un soin particulier est apporté à la suture au confluent des quatres lambeaux (vertex
du processus alvéolaire), point crucial souvent à l’origine d’une déhiscence.
Les papilles interdentaires sont suturées entre elles.
Dans le cas d’un lambeau de glissement, la zone cruantée en région molaire est
laissée à une granulation secondaire. L’hémostase est faite au besoin à ce niveau.
fig 21 fig 22
96
fig 23 fig 24
fig 25 fig 26
fig 27 fig 28
97
fig 29 fig 30 La contention des segments maxillaires
Afin de limiter les mouvements des deux segments maxillaires, pour permettre une
intégration optimale du greffon et minimiser les risques infectieux, nous installons
une gouttière dentaire thermoformée (image 2, 3) scellée aux dents pendant 6
semaines.
Le patient aura été familiarisé à cette gouttière au cours des 10 jours qui précèdent
l’intervention.
98
Image 2 Image 3
c) Technique de couverture dans les fentes bilatérales
La procédure est identique à celle d'une fente alvéolaire unilatérale et est applicable
un côté après l'autre (fig 31, 32).
Comme la vascularisation du bourgeon médian est toujours incertaine, son
dépériostage doit être minimal pour préserver un apport vasculaire par les gencives
palatine et vestibulaire et pour minimiser les risques de nécrose.
fig 31 fig 32 Fente alvéolaire bilatérale. Fente alvéolaire bilatérale Lambeaux de glissement vestibulaires Lambeaux de rotation vestibulaires et palatins bilatéraux bilatéraux. Fig 31-33 mod d'après Bell W.H., Surgical Correction of Dentofacial Deformities .New Concepts, Saunders 1985,p574-578
99
d) Variantes de la technique de fermeture
1) L'incision vestibulaire au sommet de la fente peut être prolongée dans le
vestibule et la lèvre, pour donner un lambeau triangulaire à base large
(Boyne & Sands 1972) (fig 33).
fig 33 2) Dans de rares cas de brèche palatine très larges, on peut utiliser un
lambeau de langue (Guerrero-Santos 1973,Kinnebrew 1983). Il peut-être
pédiculé postérieurement ou antérieurement. Il apporte un tissus bien
vascularisé. Ses inconvénients majeurs sont l'inconfort post-opératoire et la
nécessité d'une seconde intervention après 10 à 15 jours pour le sevrage du
lambeau.
100
3) Pour favoriser l'étanchéité de la muqueuse, des points utilisant comme poulie
les dents adjacentes à la fente permettent de diminuer la tension des sutures et
les risques de déhiscence secondaire (Steinberg 1997) (fig 33, 34).
fig 33 fig 34 4) Dans le cas d'une fente unilatérale, Demas propose de décaler la suture afin de
ne pas la placer sur la greffe (Demas 1988, fig 35), et de diminuer les risques
infectieux. Il faut relever que l'auteur utilise un greffon corticospongieux, plus
susceptible de s'infecter qu'un greffon spongieux.
101
fig 35 Pour les fentes bilatérales, le même auteur propose d'associer deux lambeaux
muco-périostés de glissement à un approfondissement vestibulaire antérieur
par la muqueuse du prémaxillaire (Demas 1988, fig 36). La vascularisation du
prémaxillaire se fait alors uniquement par la muqueuse palatine et doit être
assurée afin d'éviter les risques de nécrose.
102
fig 36
103
11. CHIRURGIE GINGIVALE PARODONTALE PREPROTHETIQUE
(Lindhe 1998, Santi 1995, ElDeeb 1986, Witsenburg 1990)
Chez l'adolescent ou le jeune adulte porteur d'une FLMP ayant bénéficié d'une
alvéoloplastie, la réhabilitation finale d'une arcade dentaire harmonieuse, prothétique
(pont, implants, amovible) ou non (orthodontique), est fréquemment confrontée à une
situation gingivale difficile, due à la malformation elle-même et aux antécédents
chirurgicaux itératifs locaux.
Les problèmes muco-gingivaux secondaires rencontrés au niveau de la fente sont
essentiellement:
1) les brides vestibulaires
2) le manque de gencive attachée.
Ces deux situations rendent difficile l'hygiène locale et la réalisation des restaurations
prothétiques d'un point de vue fonctionnel et esthétique. Elles compromettent surtout
à long terme le pronostic de la région greffée et des dent adjacentes par un risque
accru de poches et de résorbtion osseuse parodontale.
Tout comme la gencive autour des dents naturelles les cas traités par implant(s)
requièrent de préférence un profil d'émergence prothétique en gencive attachée (voir
chap. implantologie).
104
L’état préprothétique de la muqueuse et de la gencive peut être notablement
amélioré par 2 techniques chirurgicales :
1) Vestibuloplastie (ou approfondissement
vestibulaire)
2) Greffe gingivale libre
Ces deux gestes sont fréquemment associées dans un même temps chirurgical.
Ces techniques sont applicables dès le troisième mois après l’alvéoloplastie. Il
convient d’effectuer une greffe gingivale libre au moins 2 mois avant la pose
d’implants afin d’assurer une revascularisation optimale de celle-ci sans risquer sa
nécrose lors de l’incision.
Si la pose d’implants est faite avant la greffe gingivale, on choisit une technique
d’implantation enfouie afin de faciliter la greffe, qui est également effectuée au moins
2 mois avant le découvrement des implants.
Vestibuloplastie
L’indication classique de cette technique est un comblement vestibulaire ou une bride
muqueuse pouvant s’étendre jusqu’au palais (image 4).
105
Le but est de recréer un sillon vestibulaire, de libérer la lèvre souvent partiellement
retenue par la bride, et de supprimer la muqueuse libre sur la crête alvéolaire au
profit d’une gencive attachée.
Image 4. Bride muqueuse et perte de hauteur osseuse après alvéoloplastie Technique opératoire :
1) Infiltration anesthésique locale adrénalinée
2) Libération de la bride en incisant aux marges de celles-ci et en disséquant dans
le plan sus-périosté
106
3) Résection d’un éventuel surplus muqueux ou d’un surplus de tissus fibrotique
sous-muqueux
4) Repositionnement apical de la muqueuse et suture de celle-ci au fond du
vestibule néo-formé par points résorbables 4.0.
La surface cruentée de libération de la bride sera laissée à granulation, ou
recouverte d’une greffe gingivale (voir ci-dessous). Afin d’éviter des rétractions, un
conformateur vestibulaire amovible de type gouttière thermoformée peut être mis en
place à la fin de l’intervention.
Greffe gingivale libre
L’indication est un manque de gencive attachée au niveau de la crête alvéolaire. Le
but est l’amélioration des conditions parodontales préprothétiques et de l’esthétique
gingivale.
Technique opératoire :
1) Infiltration anesthésique locale adrénalinée de la crête et au palais: le site de
prélévement palatin est choisi du côté du grand segment maxillaire.
2) La surface du greffon est estimée sur la crête et dessinée au palais par
l’intermédiaire d’un patron (par exemple de papier).
Le site de prélévement palatin respecte les artères palatines
antérieure et postérieure et une bande de 2-3 mm au collet
dentaire (fig 37). Il évite également les zones de fibrose
palatine secondaires aux chirurgies primaires de la FLMP.
107
fig 37 La zone de prélévement palatin, entre l'émergence des artères palatines postérieures et antérieure (tiré de Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Lindhe J., chap.21)
3) Préparation du lit receveur en dissection sus-périostée au niveau
de la crête. Hémostase méticuleuse. La muqueuse libre est soit
excisée, soit plus fréquemment repositionnée apicalement (cf
vestibuloplastie).
4) Prélévement du greffon gingival en technique sus-périostée.
Hémostase provisoire du site donneur par compression.
5) Dégraissage sous-muqueux du greffon sur table qui est toujours gardé
humide par une solution physiologique.
6) Mise en place du greffon et suture minimale de celui-ci par un monofil 5.0 ou
6.0. Application régulière du greffon en le comprimant délicatement afin
d’éviter une collection hématique entre celui-ci et le lit receveur. Les marges
sont assurées par un dépôt de colle cyano-acrylique (ex :Histoacryl®).
108
7) Hémostase et pansement du site de prélévement: une infiltration
périphérique suffit souvent à assurer l’hémostase. La plaie est alors
recouverte entièrement par une péllicule de colle cyano-acrylique, qui se
détachera d'elle-même. La zone cruentée est indolore et se reépithélialise en
une dizaine de jours.
Si le greffon est correctement appliqué, suturé et collé en périphérie, il n’est
généralement pas nécessaire d’utiliser sur celui-ci un pansement protecteur. Au
besoin, et en fonction de la fiabilité du patient, on peut apposer un pansement
parodontal de type CoePack® ou, mieux, prévoir une gouttière acrylique
thermoformée amovible qui protège le greffon sans le comprimer.
Les images 5 à 8 montrent un cas de FLMP unilatérale gauche qui a bénéficié
d’une alvéoloplastie, puis d’une greffe de gencive attachée avec
approfondissement vestibulaire. L’espace de la FLMP a été conservé et implanté
(voir chap.implantologie).
Image 5 FLMP gauche. Etat après alignement orthodontique
109
des arcades, avant alvéoloplastie
Image 6 Etat après l’alvéoloplastie
Image 7 Approfondissement vestibulaire et greffe de gencive attachée
110
Image 8 Etat 3 mois après vestibuloplastie et greffe gingivale Conclusion
La vestibuloplastie et la greffe de gencive libre permettent le plus souvent de gérer
les principaux problèmes de muqueuse liés à l’alvéoloplastie. Ces procédures
améliorent la situation pré-prothétique et esthétique ainsi que le pronostic parodontal.
Elles sont simples et applicables en anesthésie locale à la grande majorité des
patients, avec un inconfort mineur.
Au delà de ces deux techniques principales, le chirurgien a à disposition de
nombreuses techniques de chirurgie parodontale permettant de gérer la situation
locale :pour exemple, les gingivoplasties à la fraise, au bistouri ou au laser, les
greffes conjonctives libres sous-gingivales, les lambeaux conjonctifs palatins, etc…
Le détail de ces techniques dépasse le cadre de ce chapitre.
111
12. ALVEOLOPLASTIES ET IMPLANTOLOGIE
En dentisterie traditionnelle, l'utilisation des premiers implants dentaires métalliques
date du début du 20e siècle. Dès les années 40, et jusqu'à la fin des années 70, de
nombreuses conceptions de structures ostéo-implantées pouvant recevoir une
suprastructure dentaire ont été proposées, avec des succès trés variables (Goldberg
1949, Linkow 1970, Shulman 1991).
L'ère moderne de l'implantologie a sans nul doute débuté avec Brånemark au début
des années 80, qui présente 15 ans de recherche sur un implant en Titane, et
impose scientifiquement le concept d'ostéointégration (Zarb 1983). Dès lors, l'implant
dentaire devient mieux systématisable et prend un essor considérable. Sa
conception actuelle est universelle: en Titane, de forme cylindrique ou conique, vissé.
Les variations concernent les traitements de surface et les systèmes de
suprastructure proposés par les fabricants.
Si la fermeture de l'espace dentaire secondaire à la FLMP par des moyens
orthodontiques (et en particulier la migration de la canine) nous parait être la solution
la plus adéquate d'un point de vue chirurgical, orthodontique, parodontal et
esthétique, l'implantologie ouvre néanmoins des perspectives non négligeables.
112
En effet, de nombreux cas, souvent déjà adultes, ne peuvent bénéficier d'une greffe
alvéolaire avant l'éruption canine. Comme en dentisterie générale, l'édentement
intercalé peut alors bénéficier d'une solution implantaire, évitant la taille de plusieurs
dents saines (comme le requiert un pont fixe) ou les désagréments d'une solution
amovible.
Verdi (1991) fut le premier à insérer des implants dentaires dans des cas de FLMP
greffées, suivit par Harrison (1992) et Lund (1993).
La mise en place d'implants dentaires après alvéoloplastie secondaire présente 2
difficultés particulières:
- le délai entre l'alvéoloplastie et l'implantation
- la qualité de la muqueuse en zone implantée.
Délai entre l'alvéoloplastie et l'implantation
Plusieurs auteurs ont montré qu'un implant dentaire se comporte essentiellement
comme une dent ankylosée et par conséquent ne suit pas ou mal la migration
alvéolodentaire imposée par la croissance (Thilander 1992, Perrott 1994, Adell1981,
Shapiro 1989). Forts de cette constatation, la grande majorité des implantologues
conseillent d'attendre la fin de l'adolescence pour implanter (Lekholm 1993, Perrott
1994).
113
En contrepartie, toute greffe osseuse en région alvéolaire présente un certain degré
de résorbtion au cours du temps, qu'il s'agisse d'une alvéoloplastie ou d'une greffe
préimplantaire sans FLMP. Cette résorbtion verticale et transversale débute le plus
souvent 4-6 mois après la greffe (Turvey 1984, Bergland 1986a, Perrott 1994,
Cohen M 1989) .
Initialement de 6 mois au minimum, le délai plus récemment proposé entre la greffe
et l'implantation dans la plupart des situations de greffe préimplantaire (élévation
sinusienne, apposition, sandwich, "cortical split"...) est de 3 à 6 mois, réalisant ainsi
un compromis optimal entre le remaniement du greffon et une résorbtion minimale de
celui-ci (Kochi 1993, Perrott 1994, Keller 1994,Kearns 1996...).
L'âge favorable pour une alvéoloplastie secondaire étant entre 8 et 10 ans (Boyne &
Sands 1972, Turvey 1984, Bergland 1986a-b, Sindet-Petersen 1988-1990), le délai
entre celle-ci et la fin de la croissance va permettre le plus souvent une résorbtion du
greffon dont le volume devient insuffisant pour placer un implant.
Plusieurs alternatives peuvent être envisagées:
- si l'espace au niveau de la fente est trop important pour être fermé par la
canine (par exemple en cas d'agénésie canine), on peut le maintenir ouvert
après l'alvéoloplastie et procéder en fin de croissance à une ostéotomie
maxillaire Le Fort I en deux pièces. L'espace est alors fermé chirurgicalement
par avancée du petit segment (Posnick 1992). Cette solution peut-être
envisagée si, en présence d'une endomaxillie évidente, une chirurgie
orthognatique en fin d'adolescence est fortement présumée
114
- Kearns (1996) propose d'emblée une deuxième greffe vers l'âge de 15-17ans.
La persistance d'une partie du greffon de la première alvéoloplastie permet le
plus souvent de ne faire qu'une greffe d'appoint préimplantaire, avec le menton
comme site donneur. Il ne renonce pas à l'alvéoloplastie secondaire de 8-10
ans, qui présente des bénéfices indéniables (fermeture de la fistule,
mécaniques, orthodontiques, gestion des tissus mous et esthétiques, ...)
- l'implantation avant la fin de la croissance n'est pas exclue totalement mais
nécessite encore plus d'expériences cliniques. Takahashi (1997)a implanté
dans une greffe alvéolaire chez un enfant de 10 ans, sans constater de
troubles de la croissance
- les techniques de régénération tissulaire (GBR) connaissent un enthousiasme
manifeste chez certains (Buser 1990, Alberius 1992, Piette 1995 1-2), mais à
notre connaissance elles n'ont jamais encore été appliquées en condition
préimplantaire dans le cadre des FLMP.
D'un point de vue implantaire, le pont osseux après alvéoloplastie reste de qualité 3 à
4 selon la classification de Lekholm (Lekholm & Zarb 1985, Takahashi 1997). Par
conséquent, tous les auteurs conseillent l'utilisation d'implants de 10 mm au
minimum et un délai de 6 mois entre l'implantation et la charge de l'implant.
115
Dans le cas d'une solution implantaire, le chirurgien procédant à l'alvéoloplastie
n'hésitera pas à surcorriger le volume du greffon, en prévision d'une résorbtion
partielle de celui-ci.
La qualité de la muqueuse en zone implantée
Bien que certains auteurs pour des overdentures implanto-portées n'aient relevé que
peut ou pas d'effets délétaires si l'implant émerge en muqueuse libre (Adell 1988,
Apse 1991, Lekholm 1986), il parait hautement préférable d'avoir une gencive dense
et kératinisée entourant le col de l'implant (Meffert 1986,1988). Sa résistance
mécanique, son étanchéité et ses qualités esthétiques sont supérieures à la
muqueuse alvéolaire, qui, par transparence, peut laisser deviner des composants
métalliques au collet.
En fonction du type de lambeau utilisé pour la fermeture de la FLMP, la crête
alvéolaire peut être partiellement ou totalement recouverte de muqueuse libre. Il
convient alors d'effectuer une greffe de gencive prélevée au palais et apposée sur la
crête en technique sus-périostée. Cette greffe est généralement associée à un
repositionnement vestibulaire du lambeau muqueux (vestibuloplastie).
Cette chirurgie peut avoir lieu avant l'implantation (pour un implant transmuqueux) ou
entre l'implantation et le découvrement de l'implant (pour un implant en technique
enfouie). Dans les deux cas, 2 mois de cicatrisation doivent être respectés entre la
greffe de gencive et la réouverture gingivale.
116
Finalement, lors de la conception de la(les) couronne(s) définitive(s), des retouches
gingivales esthétiques sont souvent nécessaires, sous forme de gingivoplastie, à la
fraise diamantée ou au bistouri électrique.
Exemple Clinique
Les images 9 à 13 montrent un cas d'implantation d'une FLMP gauche après
alvéoloplastie. Une première alvéoloplastie est effectuée à l’âge de 15 ans. Une
seconde alvéoloplastie à l’âge de 19 ans, suivie d’une greffe de gencive avec
vestibuloplastie après 3 mois,et mise en place de 2 implants dentaires après 2 mois
supplémentaires. Le cas est cours, avec une restauration provisoire ( image 13) .
Image 9 Situation 2 ans après la première alvéoloplastie.
117
Image 10 Ablation de matériel d'ostéosynthèse et implantation 5 mois après l'alvéoloplastie et 8 semaines après greffe de gencive libre.
Image 11 Mise en place de 2 implants dentaire Nobel-Biocare
118
Image 12 Radiographies des 2 implants en position 22-23
Image 13 Restauration provisoire 6 mois après implantation. Un alignement orthodontique des centrales est prévu avant la retauration définitive.
119
13. 41 ALVEOLOPLASTIES SECONDAIRES
COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES DE COUVERTURE
CASUISTIQUE ET RESULTATS
Matériel et méthode
De 1990 à 2001, 70 interventions de chirurgie secondaire des FLMP ont été
effectuées dans l'unité de Chirurgie Maxillo-Faciale de l'Hôpital Cantonal de Genève
(Professeur M.Richter). Parmi celles-ci, les informations de 41 alvéoloplasties chez
39 patients ont pu être exploitées pour une analyse centrée sur la comparaison entre
les deux types de lambeaux utilisés pour la couverture de la greffe: le lambeau
muco-périosté de glissement et le lambeau vestibulaire de rotation (ou "buccal").
Après présentation des formes cliniques, de l'épidémiologie, du type de lambeau et
de greffon utilisé dans ce collectif, 4 paramètres ont été étudiés pour chaque type de
lambeau de couverture:
1) La récidive de la fistule
2) Les déhiscences post-opératoires
3) L'éruption canine à travers le greffon et la muqueuse
4) Les besoins en chirurgie parodontale secondaire.
Le type de restauration finale sera réabordé dans la discussion.
120
L'analyse et la stabilité de la chirurgie orthognatique n'entrent pas dans le cadre de
cet exposé.
Formes cliniques et épidémiologie des 41 alvéoloplasties
a) Types de fente et localisation
Tous les cas sont des séquelles de fente labio-maxillo-palatines ayant bénéficié
d'une chirurgie primaire de la lèvre et du palais dans la première enfance à une
ou plusieurs reprises.
Fentes unilatérales: 66% (27 cas)
Fentes bilatérales: 34% (14 cas)
b) Répartition par sexe
Masculin: 53% (22 cas)
Féminin: 47% (19 cas)
c) Recul moyen
5 ans (4 mois à 11 ans)
d) Répartition selon l'âge
Le tableau 4 montre la répartition des âges lors de l’alvéoloplastie secondaire. 3
de ces patients ont bénéficié d’une deuxième alvéoloplastie pour insuffisance de
hauteur osseuse au niveau du greffon, totalisant 41 procédures chirurgicales.
121
Tableau 4 Ages lors de l'alvéoloplastie secondaire
L'âge moyen est de 15,7 ans
Type de greffon utilisé
Dans 85% des cas un greffon iliaque a été utilisé. Un greffon de septum nasal
osseux a été utilisé de façon anecdotique lors d'une procédure de Le Fort I.
Tableau 5 Type de greffon utilisé
122
0
1
2
3
4
5
6
7
nb
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 28
Age
37
31
0
5
10
15
20
25
30
35
40
nb
Iliaque Menton Septum
Type de lambeau utilisé
Un nombre sensiblement identique de lambeaux muco-périostés de glissement et de
lambeaux vestibulaires de rotation ont été effectués (tableau 6).
Les lambeaux vestibulaires à base large (voir chap. Techniques Chirurgicales) sont
inclus dans le groupe des lambeaux vestibulaires de rotation, puisque, comme eux,
ils amènent une couverture de muqueuse libre au dépends du vestibule ou de la
lèvre.
5 cas n'ont pu être classés clairement dans ces deux catégories.
Tableau 6 Types de lambeaux
123
n=17 n=19
n=5
05
101520253035404550
%
De glissement Buccal Autre
Récidive de la communication bucco-nasale
Tous cas confondus, la présence d'une communication bucco-nasale (CBN) avant et
après l'alvéoloplastie est schématisée par les figures 38 et 39.
Une CBN a été considérée comme telle si l'aiguille boutonnée peut pénétrer dans les
fosses nasales, même si celle-ci est asymptomatique.
Le pourcentage global d'échec de fermeture de la CBN est de 11%.
fig 38 CBN avant l'alvéoloplastie
fig 39 CBN après l'alvéoloplastie
124
1328 Avec fistule 68%
Sans fistule 32%
3
38
Fistule après 7.3%
Les tableaux 7 et 8 montrent 18,5% de récidive de la CBN pour les lambeaux muco-
périostés de glissement contre 7,3 % pour les lambeaux vestibulaires de rotation.
Tableau 7 Lambeau muco-périosté de glissement Persistance de la CBN après alvéoloplastie
Tableau 8 Lambeau vestibulaire de rotation Persistance de la CBN après alvéoloplastie
125
65%
12%
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Avant n=11/17
68%
5%
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Avant n=13/19
Les déhiscences post-opératoires
Ont été considérés comme déhiscence tous lâchages de suture, même mineurs,
laissant soupconner une mise à nu partielle du greffon, soit visuellement soit à
l'examen plus fin par sonde parodontale.
Les déhiscences ont été considérées jusqu'au 20e jour post-opératoire, au delà
duquel aucune désunion n'a été relevée.
L'incidence globale de déhiscence post-opératoire est de
12/41 cas = 29%.
Le nombre de déhiscence en fonction du type de lambeau est illustré au tableau 9.
Le tableau 10 montre la localisation de la déhiscence.
Tableau 9 Déhiscences post opératoires
126
29%
36%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
De glissement n=5Buccal n=7
Tableau 10 Localisation des déhiscences post-opératoires L'éruption canine à travers le greffon et la muqueuse
En raison de l'âge des patients greffés, seules 14 alvéoloplasties ont été faites avant
l'éruption canine.
Quel que soit le type de lambeau utilisé, toutes ces canines ont montré une éruption
spontanée, sans assistance chirurgicale (tableau 11).
Tableau 11 Eruption canine
127
83%
8.3% 8.3%
0102030405060708090
%
PalatinVestibulaire
Palat.et vestib
100% 100%
0102030405060708090
100
%
De glissement n=6Buccal n=8
Les besoins en chirurgie parodontale secondaire
La chirurgie parodontale concernée comprend exclusivement les interventions de
vestibuloplastie ou de libération de bride muqueuse vestibulaire ainsi que les greffes
de gencive libre prises sur la muqueuse attachée palatine.
Le tableau 12 montre un nombre plus important d'interventions parodontales
secondaires pour les cas opérés par lambeau vestibulaire de rotation.
Tableau 12 Chirurgie parodontale secondaire
128
24%
53%
0
10
20
30
40
50
60
%
De glissement n=4Buccal n=10
La restauration prothétique finale
32 patients ont terminé leur traitement, ou celui-ci est suffisamment avancé pour
pouvoir confirmer le type de restauration finale.
Parmi ces 32 patients, 23 présentent une fente unilatérale (= 23 sites) et 9 une fente
bilatérale (=18 sites). Les restaurations finales de ces 41 sites montrent la répartition
suivante (fig 40):
fig 40 Restauration finale de 41 sites
22 sites (54%) ont été fermés orthodontiquement. 9 sites (22%) ont bénéficié d'une
restauration fixe par pont, dont 1 pont collé de type Maryland chez une patiente
porteuse d'une FLMP bilatérale. 4 sites (9%) greffés ont été implantés dont un site
avec 2 implants. Finalement, 6 sites (15%) ont été restaurés par prothèse amovible,
dont une pour une fente bilatérale.
129
ortho54%
amovible15%
implant9%
pont 22%
14. DISCUSSION DES RESULTATS
ET
DONNEES DE LA LITTERATURE Le but de cette étude a été la comparaison de deux techniques chirurgicales de
couverture muqueuse lors d’alvéoloplasties secondaires des FLMP : la technique
de lambeau vestibulaire (ou buccal) et la technique de de lambeau de glissement
muco-périosté.
4 paramètres ont été étudiés pour comparer chaque type de lambeau :
1) La récidive de la fistule
2) Les déhiscences post-opératoires
3) L'éruption canine à travers le greffon et la muqueuse
4) Les besoins en chirurgie parodontale secondaire.
Successivement, la discussion et la comparaison avec les données de la littérature
portera sur:
a) l’épidémiologie
b) le type de greffe utilisé
c) le type de lambeau utilisé
d) la récidive de fistule bucco-nasale
e) la présence de déhiscence post-opératoire
f) l’éruption canine
g) la chirurgie parodontale secondaire.
130
Il sera également discuté:
h) des restaurations prothétiques finales
i) d’autres complications mineures du traitement orthodontico-chirurgical.
a) Epidémiologie
Le pourcentage de patients de sexe féminin est sensiblement plus élevé dans notre
collectif (41%) que dans les grandes séries de la littérature (~ 33%, cf chap.
épidémiologie). Tous nos cas ont présenté une fente labiale associée à la fente
maxillo-palatine.
La FLMP intéresse le côté droit dans 15% des cas, le côté gauche dans 50% et est
bilatérale dans 35% des cas. Dans sa forme unilatérale, on constate donc une nette
prédominance de l’atteinte gauche, ce qui est superposable aux données de la
littérature (cf chap. épidémiologie).
Le collectif est trop petit pour comparer les origines raciales ou géographiques des
patients. Signalons toutefois que 2 patients sont d’origine asiatique et que
11/38 = 29% des patients sont originaires du bassin méditerranéen.
Nombre de patients nous ont été adressés tardivement, adolescents ou à l’âge
adulte, ce qui permet de constater une moyenne d’âge de 15,7 ans lors de
l’alvéoloplastie. Bien des centres connaissent la même problématique et ne peuvent
procéder à l’alvéoloplastie dans un délai idéal (avant l’éruption canine) que chez les
131
enfants natifs de la région qui ont été pris en charge dès la naissance par une équipe
multidisciplinaire.
Comme détaillé plus bas, le pronostic de la greffe est certainement moins favorable
chez le patient plus âgé, notamment en raison de :
- la présence de problèmes parodontaux parfois sévères
- la présence de racines en majeure partie exposées au niveau de la fente
- la présence de facteurs de risques normalement absents chez l’enfant (tabac,
pathologies générales)
- une capacité de remaniement osseux et de cicatrisation diminuant avec l’âge
- une compliance et une hygiène moindres.
Les 41 interventions ont été effectuées par 7 chirurgiens différents, dont certains en
cours de formation: toutefois la présence constante d’un chirurgien expérimenté
assistant à l'intervention permet raisonnablement de pouvoir comparer les résultats
chirurgicaux. Par ailleurs, sur une série de 40 alvéoloplasties, Witsenburg
(Witsenburg 1993) à relevé que le succès et le pronostic radiologique de la greffe
n’était pas en relation avec l’expérience du chirurgien.
b) Type de greffe
La spongieuse iliaque est notre site donneur préféré, de par sa facilité de
prélévement, son abondance, et surtout ses propriétés biologiques expliquées au
chapitre 9.
132
La morbidité liée à la prise de greffe nous paraît suffisamment faible pour considérer
la crête iliaque comme site donneur de choix: chez l’enfant, il ne prolonge pas
l’hospitalisation au delà de 48h post- opératoires et au contrôle à 10 jours, étant
donné le peu de douleurs locales, rares sont les enfants qui ne doivent pas être
retenus dans leurs activités quotidiennes ou sportives.
Chez l’adulte, bien que plus prolongées, les douleurs sont limitées si l’on veille à un
dépériostage minimal de la crête et l’on évite le plus possible une désinsertion
musculaire.
Aucune infection de la prise de greffe et aucune hypoesthésie persistante du nerf
cutané fémoral n’ont été observées.
En comparaison avec un site endobuccal, la durée opératoire est diminuée
puisqu’une seconde équipe prélève la spongieuse iliaque parallèlemnent à celle qui
prépare le site receveur. Dans d’autres centres, certains chirurgiens oraux ne sont
pas agréés pour prélever un greffon iliaque: l’obligation d’avoir recours à
l’orthopédiste ou au traumatologue peut ainsi leur faire préférer un site donneur
endobuccal.
3 cas ont été greffés par de l’os symphysaire, toujours en deuxième intention. En
première intention et notamment chez l’enfant, malgré sa qualité d’os membraneux,
le menton comme site donneur ne nous paraît pas adéquat étant donné sa quantité
insuffisante, sont caractère cortical, les risques sur les germes dentaires et
l’augmentation de la durée opératoire. Il convient par contre parfaitement comme
133
greffon d’appoint, chez l’adolescent ou l’adulte, par exemble à but préimplantaire.
Dans cette situation, l’intervention est faite en anesthésie locale.
Nous n’avons pas l’expérience du tibia comme site donneur.
Le pronostic radiologique de la greffe osseuse à été fréquemment analysé dans la
littérature. Parmi les scores d’évaluation proposés, citons essentiellement:
1) Evaluation semi-quantitative de la hauteur septale après
alvéoloplastie secondaire selon Abyholm (Abyholm-Bergland-
Semb 1981) :
Abyholm (Abyholm 1981) étudie 80 patients entre 8 et 18 ans. Il constate une
hauteur osseuse de type I dans 37,7% des cas, de type II dans 43,5 %, de type
III dans 7,2% et un échec dans 11,6%. Il confirme que les meilleurs résultats
sont obtenus si la greffe est effectuée avant l’éruption canine.
Bergland (Bergland 1986a-b) étudie 450 sites de greffe chez 378 patients. Il
utilise la spongieuse iliaque comme greffon et remarque de meilleurs résultats
si la greffe est faite avant l’éruption canine : dans ce groupe, il constate après
134
Type I: Hauteur approximativement normale Type II: Hauteur au minimum à ¾ de la hauteur normale Type III: Hauteur inférieure aux ¾ de la hauteur normale Echec: Absence de pont osseux
1an une hauteur septale de type I dans 64% des cas, de type II dans 32%, de
type III dans 3% et 1 % d’échec. Tous âges confondus, les résultats sont
inférieurs: 50% type I, 40% type II, 7% type III, 3% de résorbtion totale.
Amanat (Amanat 1991) étudie 72 greffes de spongieuse iliaque entre 7 et 24
ans. Concernant le groupe ayant la canine en occlusion finale (30 sites) lors de
l’évaluation, la hauteur septale est de 63,3% pour le type I, 19,9% type II, 6,6%
type III, 10% d’échec. Aucun cas de type III ou d’échec complet n’est relevé si
la greffe est faite avant l’éruption canine.
Witsenburg (Witsenburg 1993) analyse radiologiquement 40 greffes unilatérales
au moins un an après la greffe. L’âge moyen de l’alvéololastie est de 13,9 ans.
Il note 70% de type I, 22,5% de type II, 7,5% de type III, pas d’échec complet.
Les résultats sont meilleurs pour le groupe opéré avant 12 ans. Le greffon
mentonnier (14 cas) semble se résorber un peu moins que le greffon iliaque,
bien que cela ne soit pas statistiquement significatif.
Collins (Collins 1998) étudie 143 avéoloplasties avec un âge moyen de 11,59
ans lors de l’alvéoloplastie. A 12 mois il note 46% de type I, 41% de type II,
10,95% de type III et 2,2% d’absence de pont osseux. Il relève un pourcentage
d’échec qui augmente avec l’âge de la chirurgie, plus d’échec dans les formes
bilatérales et note la stabilité de la hauteur radiologique du greffon à partir du
6e mois.
135
2) Enemark (Enemark 1987) propose un score de 1 à 4 très semblable
à celui d’Abyholm hormis le score 4 qui définit une hauteur du
greffon inférieure à 25% de la hauteur normale ( fig. 41)
fig 41
Enemark étudie 224 patients répartis en trois groupes : A) alvéoloplastie avant
l’éruption canine, B) après l’éruption canine (vers 13-14ans), C) tardive ( plus
de 16 ans). Pour les FLM ou les FLMP uni et bilatérales, le score est
inversément proportionnel à l’âge de l’alvéoloplastie. Pour les FLMP
unilatérales du groupe A, il note 73% de score 1, 24% de score 2, 4% de score
3 et l’absence de score de 4. Le plus mauvais groupe (FLMP bilat. du groupe
C) montre 25% de score 1, 50% de score 2, 4% de score 3 et 21% de score 4.
136
Takahashi (Takahashi 1999) examine radiologiquement (radiographie apicale et
scanner) 101 greffes iliaques chez 93 patients. Le score est identique à celui de
Enemark hormis la numérotation qui est inversée (4=septum normal, 1=
résorbtion maximale). Il constate que 80% des greffes ont un score de 4 après
6 mois mais que la proportion de scores 4 chute d’un tiers après 2 ans. Le
scanner montre que la résorbtion du greffon est plus importante en épaisseur
qu’en hauteur, ce qui est le facteur le plus limitant pour la pose d’implants (voir
plus bas).
Les études utilisant les scores sus-cités ont pour but d’essayer de trouver une
méthode quantitative d’évaluation des résultats de l’alvéoloplastie. Toutefois, la
comparaison des études entre elles doit être sujette à réflexion, même si un score
identique est utilisé : ainsi, des variables comme l’âge du patient, la sévérité ou le
type de la fente, le recul, la reproductibilité des examens radiologiques, la prise en
charge orthodontique ou parodontale parallèle, le type de greffon (…) ne permettent
pas toujours de comparer les résultats d’une étude à l’autre.
Qualitativement, ces travaux ont néanmoins le mérite de préciser à l’unanimité
certains points:
- de part ses qualités, le greffon iliaque est le plus utilisé
- les résultats de l’alvéoloplastie sont supérieurs si elle est effectuée avant
l’éruption canine
137
- les résultats diminuent avec l’âge du patient et une mauvaise hygiène.
Dans notre série rétrospective, l’évolution radiologique du greffon n'a
malheureusement pas pu être évaluée. En effet, l’examen des dossiers a mis en
évidence des bilans radiologiques inconstants, souvent non comparables, mal
systématisés, et par conséquent empêchant toute analyse comparative.
Cette constatation est partiellement expliquée par le cadre chirurgical du bassin
lémanique au cours des 15 dernières années et l’hétérogénéicité des cas traités.
Ainsi, les 41 alvéoloplasties décrites ont été prises en charge par 14 orthodontistes
différents, dont 12 en pratique privée, parfois adhérant peu au concept
d’alvéoloplastie secondaire. Dans cette situation, la systématisation des examens
radiologiques et parodontaux a été variable. Ce contexte permet également
d'expliquer que seules 41 alvéoloplasties sur 70 interventions ont pu être analysées.
Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’un trépan pour la prise de greffe iliaque,
impacté ou rotatif, dans le but présumé de faciliter la prise du greffon et de diminuer
la morbidité du geste:
McCanny (McCanny 1997) a comparé un groupe avec une ouverture à ciel
ouvert de la crête iliaque (n=13) et un groupe avec prise du greffon par trépan
(n=16). Il ne note aucune différence de la durée d’hospitalisation (de 3 à 15
jours), de la hauteur radiologique alvéolaire ou de l’éruption canine à travers la
greffe. Il relève par contre une morbidité légérement supérieure dans le groupe
« à ciel ouvert » (1 hématome, 2 infections).
138
Hardy (Hardy 1999) a comparé une technique de trépan rotatif inséré par une
ou plusieurs petites incisions cutanées (n=12) à un groupe avec une prise de
greffe conventionnelle (n=15). Il constate des pertes sanguines, une durée
d’hospitalisation et les besoins en antalgiques post-opératoires moindres pour
le groupe opéré par trépan.
Dans notre activité, compte tenu d’une morbidité, d’un temps et risques opératoires
faibles par une prise de greffe iliaque conventionnelle, nous n’utilisons pas le trépan,
qui à notre sens, n’assure pas une amélioration obligatoire de ces trois paramètres.
Finalement, plusieurs auteurs ont souligné il y a plusieurs années déjà l’importance
de l’étanchéité du plan nasal pour l'intégration du greffon (Epstein 1970, Broude &
Waite 1974, Troxell 1982): la spongieuse peut s’échapper macroscopiquement en
cas de brêche large et le milieu contaminé des fosses nasales peut contribuer à une
infection de la greffe et à sa résorbtion secondaire.
c) Type de lambeau utilisé
Le nombre de lambeaux de glissement (n=17) est sensiblement identique au nombre
de lambeaux vestibulaires (n=19).
139
Le choix du lambeau utilisé à été essentiellement dicté par l'aspect clinique. Le
lambeau vestibulaire a été préférentiellement choisi en présence d’une muqueuse
vestibulaire abondante et lorsque la largeur de la fente et le manque de gencive
attachée laissait craindre une tension trop importante pour un lambeau de
glissement.
d) Récidive de communication bucco-nasale (CBN)
Dans notre collectif, 2/3 (68%) des patients avaient une CBN avant l’alvéoloplastie et
92,7 % n’avaient pas de CBN après celle-ci. Le pourcentage d’échec de fermeture
de la CBN est de 11%.
Dans la littérature, les récidives de CBN après alvéoloplastie sont de :
Dans notre série
glissement (18,5
d'explication à c
déhiscence préc
16% Jackson (1982)
7% Troxell (1982)
2% Hall & Posnick (1983)
17% Turvey (1984)
0,2% Bergland (1986)
0% Demas (1988)
15% Blanchard-Moreau (1989)
12% Witsenburg (1990)
3% Amanat (1991)
9,7% Witsenburg (1993)
, on note plus de récidives de CBN lorsqu'on utilise le lambeau de
%) que pour le lambeau vestibulaire (7,3%). Nous n'avons pas
ette constatation, étant donné qu'il existe un nombre inférieur de
oce pour ce type de lambeau contrairement à ce que l'on pouvait
140
imaginer (voir ci-dessous). Par ailleurs seules 3/12 (=25%) des déhiscences post-
opératoires ont eu une récidive de CBN.
Trois facteurs pourraient expliquer les récidives: la présence d’une fente large, l’âge
plus élevé des patients et l’hygiène déplorable. Ces trois critères ont été retrouvés
chez 2 des 3 patients ayant montré une fistule post-opératoire (N°32 et 55).
Dans la littérature l'élément essentiel contribuant à un taux élevé de fistules post-
opératoires semble être une greffe effectuée après l'éruption canine. Cela a été le
cas pour les trois récidives de notre série.
e) Déhiscence post-opératoire
Nous relevons une incidence de 29% de déhiscences post-opératoires. Ce chiffre
assez élevé n’est pas obligatoirement comparable avec la littérature, certains auteurs
considérant une petite déhiscence comme un événement post-opératoire mineur et
non relevé.
Trois auteurs ont signalé l’incidence de déhiscence suivante :
141
2-26% Paulin (1988)
16% Cohen (1993)
0% Collins (1998)
La majorité des petites déhiscences ne nécessite généralement aucune mesure
particulière, ou tout au plus un avivement délicat à la curette des berges et du greffon
permettant ainsi une granulation muqueuse rapide.
Nous ne déplorons qu’un seul cas d’infection importante avec nécessité d’un
drainage d’abcès et antibiothérapie intraveineuse (dossier 6).
Les avis sont partagés quant à l’influence des déhiscences sur la résorbtion du
greffon : certains auteurs pensent que celles-ci ne contribuent pas à une perte de
hauteur osseuse (Freihofer 1973, Johansson 1974, Freitag 1984, Witsenburg 1990),
et d’autres, dont nous faisons partie, estiment qu’un lâchage de suture est délétaire
pour le greffon, en particulier s’il y a une perte macroscopique de fragments osseux
ou par contamination bactérienne (Lilja1987, Amanat 1991).
Notre série a montré plus de déhiscences après un lambeau vestibulaire (36%)
qu’avec un lambeau de glissement (29%). On peut penser que:
- la suture en muqueuse libre est plus fragile qu’en gencive attachée
- bien que la suture du lambeau vestibulaire soit sans tension, il est probable qu’il y
ait des tractions post-opératoires au niveau du vestibule liées aux mouvements
de la lèvre supérieure et des joues.
La grande majorité des déhiscences (91,3%) s’est produite du côté palatin, au
confluent des 4 lambeaux: préventivement, rappelons l’importance d’une suture
méticuleuse à ce niveau et impérativement sans tension, obtenue par des décharges
142
périostées et vestibulaires. Un point d’amarrage proposé par Steinberg (Steinberg
1997, voir chap 10) peut être utile.
Commes certains auteurs (Abyholm 1981, Bergland 1986), nous utilisons une
gouttière acrylique rigide thermoformée de contention dans tous les cas ou une
fausse mobilité des segments maxillaires ou une absence de pont osseux
radiologique sont constatés avant l’intervention (voir chapitre 10). La gouttière est
scellée pendant 6 semaines sur les dents.
Bien que l’hygiène locale devienne plus difficile, il nous paraît que cette contention,
comme un pansement parodontal, contribue à une protection physique des sutures
notamment chez l’enfant.
Tout comme les échecs globaux, les déhiscences post-opératoires sont plus
fréquentes plus l’âge du patient augmente (Abyholm 1981, Hall & Posnick 1983,
Pederson 1985, Waite 1987, Paulin 1988) et si l’alvéoloplastie est faite après
l’éruption canine: Paulin (Paulin 1988) relève 2% de déhiscence pour les cas greffés
avant l’éruption et 26% de déhiscence pour les cas greffés après l’éruption canine.
Dans notre série, nous notons respectivement 7% et 41% de déhiscence si la greffe
est faite avant ou après l’éruption canine.
L’hygiène bucco-dentaire est un facteur reconnu qui joue un rôle majeur sur la
survenue de déhiscences post-opératoires (Bergland 1986, Abyholm 1981,
143
Amanat 1991), chez l'adulte en particulier, où l'on peut ajouter le tabac comme
facteur de risque. Collins (Collins 1998) a remarqué 83% d'échecs dans une série de
143 sites greffés dont l' hygiène était mauvaise. Dans notre série, tous les cas
présentant une hygiène déficiente ont développé une déhiscence. Ainsi,
l’assainissement préopératoire et un suivi parodontal post-opératoire par un
spécialiste nous paraissent indispensables.
f) Eruption canine
14 alvéoloplasties ont été effectuées avant l’éruption de la canine. Le recul est
suffisant pour pouvoir affirmer que l’éruption de cette dent s’est faite à travers la
greffe.
Pour ces 14 cas, quel que soit le type de lambeau utilisé, toutes les canines ont fait
une éruption spontanée, sans assistance chirurgicale secondaire.
Dans la littérature, le pourcentage de canines retenues nécessitant une assistance
chirurgicale pour faire leur éruption après alvéoloplastie est de :
144
25% Waite (1980)
56% El Deeb (1982)
50% Hinrichs (1984)
21% Enemark (1985)
59% El Deeb (1986)
15% Bergland (1986a)
10,2% Bergland (1986b)
30% Enemark (1987)
10% Paulin (1988)
2,1% Amanat (1991)
7% McCanny (1998)
Toutes ces études concernent des alvéoloplasties secondaires par greffe iliaque
spongieuse autologue. La plupart des auteurs utilisant de la spongieuse sans
corticale s’accordent à dire que l’éruption dentaire à travers un greffon
corticospongieux est moins aisée. Demas (Demas 1988, 48 sites) et Braun (Braun
1981, 6 sites) utilisent une greffe corticospongieuse mais ne donnent
malheureusement pas de précisions quant à l’éruption canine.
L’éruption dentaire normale est soumise à différents facteurs, essentiellement
dépendants du ligament parodontal (Kardos 1979, Perera 1981) et de
l'environnement histo-chimique péricoronaire (Di Biase 1970). Steedle a émis
l’hypothèse d’une interaction "permissive" entre la gencive attachée et la dent sous-
jacente lors du phénomène d’éruption (Steedle & Proffit 1984). Basé surtout sur des
impressions cliniques, ce fait n'a jamais été objectivé par des preuves histologiques
ou bio-chimiques à notre connaissance.
Dans notre série, une canine a montré une éruption en muqueuse libre.
Finalement, tous les auteurs reconnaissent l'importance de la technique chirurgicale
comme un facteur essentiel pour diminuer le risque d’une rétention canine: abord
atraumatique des berges osseuses du maxillaire et respect absolu de l'intégrité du
sac péricoronaire de la canine.
145
g) Chirurgie parodontale secondaire
Notre série a démontré la nécessité d'une chirurgie parodontale secondaire pour
24% des cas opérés par un lambeau de glissement muco-périosté et de 53% pour
ceux opérés par un lambeau vestibulaire.
Les indications motivant cette chirurgie ont été essentiellement un manque de
gencive attachée et, plus rarement, une profondeur insuffisante du vestibule
supérieur.
Comme il s'agissait d’une prise en charge parodontale non systématique, il est
probable que les besoins en chirurgie parodontale pour les cas opérés par lambeau
vestibulaire soient sous-estimés.
L’importance de la gencive attachée a été abordée au chapitre « chirurgie
gingivale ». Bien qu’un revêtement de muqueuse libre soit tout de même compatible
avec un parodonte sain, un « anneau » minimal de quelques millimètres de gencive
kératinisée autour de la couronne dentaire est important (El Deeb 1986, Witsenburg
1990).
A l’évidence, un manque de gencive attachée est fréquemment constaté après
fermeture par lambeau vestibulaire :
- sur 94 patients ayant bénéficié d’une couverture par un lambeau de rotation de
type Burian, Enemark a constaté un manque de gencive attachée dans
62 cas = 66% (Enemark 1987)
- sur 17 patients, Witsenburg a également constaté que les « zones de gencive
146
kératinisée » sont les plus étroites chez les patients opérés par un lambeau
vestibulaire de rotation (Witsenburg 1990).
Une question importante concerne l’influence éventuelle du type de lambeau sur la
résorbtion de la greffe.
Bien que nous ne puissions apporter de preuves radiologiques, nous avons
l’impression clinique que le lambeau vestibulaire a plus fréquemment contribué à une
perte de la hauteur osseuse.
Sans qu’une interaction biologique entre la muqueuse libre et la greffe sous-jacente
n’ait été objectivée dans la littérature, nous pensons que la traction mécanique par
une bride muqueuse peut augmenter la résorbtion osseuse. Ceci semble
particulièrement évident si la bride est mise sous tension lors des mouvements de la
lèvre et du vestibule.
L’absence de périoste dans la plupart des lambeaux vestibulaires joue certainement
un rôle favorisant la résorbtion.
Dans cette idée, les cas opérés avec un lambeau vestibulaire dans l’étude de
Witsenburg (3/17cas) ont également montré des résorbtions plus importantes du
greffon (Witsenburg 1990).
Enemark en 1987 a constaté que sur 62 patients présentant un manque de gencive
attachée, ceux qui ont bénéficié d’une gingivoplastie (n=32) dans les 3 à 6 mois
après l’alvéoloplastie ont montré une résorbtion du greffon moindre que ceux qui
n’ont pas eu de chirurgie gingivale secondaire (n=30).
147
Le lambeau de glissement muco-gingival semble par conséquent le plus adapté aux
exigences parodontales après alvéoloplastie.
Toutefois, les séquelles cicatricielles de la chirurgie primaire et la configuration
anatomique de la FLMP impose parfois l’utilisation d’un lambeau vestibulaire de
rotation: dans ce cas, il convient d’effectuer une gingivoplastie rapidement après
l’alvéoloplastie (de 3 à 6 mois) afin d’assurer le meilleur pronostic parodontal
possible.
h) Restauration prothétique finale
S’agissant généralement de patients jeunes ou enfants, le choix d’une restauration
finale par prothèse amovible doit être à notre avis exeptionnel. Dans notre série, les
5 patients traités par prothèse amovible étaient adultes lors de l’alvéoloplastie. Ce
choix a été le plus souvent dicté par des considérations financières personnelles ou
par une décision du médecin dentiste prudent face à un pronostic parodontal
incertain chez des patients avec une hygiène insuffisante. Dans certains cas, il nous
paraît préférable de choisir une restauration collée provisoire à la place d’une
prothèse amovible qui risque d'accélérer le processus pathologique parodontal
lorqu'elle est mal adaptée.
En présence d’une FLMP étroite, stable et sans fistule clinique, certains médecins
dentistes ont restauré autrefois l’arcade par un pont fixe sans alvéoloplastie
préalable. De nombreux échecs ont été ainsi constatés avec descellements
prothétiques itératifs. Ceux-ci s'expliquent par la persistance de micro-mouvements
entre les segments maxillaires. Ainsi, Stenström a mesuré la disparition de ces
148
micro-mouvements après greffe iliaque consolidée en applicant des forces jusqu’à
450gm dans différents plans (Stenström 1963).
Etant donné l'obligation de tailler des dents saines pour confectionner les couronnes,
la restauration par pont fixe n’est actuellement justifiée que dans le cadre d’une fente
large avec des piliers à bon pronostic dans les cas qui ne peuvent être traités par
implantologie ou chirurgie orthognatique (limitations économiques ou personnelles).
Ce traitement n’est plus adéquat pour les fentes étroites traitables par fermeture
orthodontique de l'espace interdentaire.
Notre série montre que plus de la moitié des cas à bénéficié d’une fermeture
orthodontique de la FLMP.
Comme discuté au chapitre 6, la fermeture orthodontique de la FLMP après
alvéoloplastie est notre traitement de choix, en particulier dans les cas idéaux où la
greffe est faite avant l’éruption canine. Le bénéfice incomparable de la migration
canine à travers la greffe avec son support parodontal a déjà été longuement
discuté. L’aspect esthétique de la couronne canine prenant la place de l’incisive
latérale ne pose aucun problème pour la dentisterie esthétique moderne. Enfin, la
fermeture orthodontique évite les désavantages des solutions prothétiques
traditionnelles.
La stabilité des résultats orthodontiques dépasse le cadre de cet exposé.
149
Le choix de ce type de traitement final nécessite la collaboration avec un
orthodontiste à haut niveau de compétence, connaissant parfaitement les problèmes
spécifiques aux FLMP qui peuvent être parmis les plus difficiles de sa spécialité. Ses
connaissances des traitements combinés avec la chirurgie orthognatique doivent être
également du meilleur niveau.
L’implantologie apporte des solutions supplémentaires aux traitements précités. Ses
avantages sont: - d’éviter les désavantages des solutions prothétiques
traditionnelles (ponts, prothèses amovibles)
- d’écourter parfois un traitement orthodontique de fermeture
de la FLMP souvent long
- d’assurer une solution durable, esthétique et qui maintienne
le support parodontal.
En présence d’une canine inutilisable ou absente, l’implantologie rivalise avec la
fermeture orthodontique des fentes étroites. Pour les fentes plus larges dépassant
les possibilités orthodontiques et, lorsque la canine ou plusieurs dents font défaut,
l’implantologie prend tout son intérêt: si la projection maxillaire est suffisante, elle
permet d’éviter une ostéotomie d’avancement du petit segment.
Plusieurs contraintes compliquent néanmoins les plans de traitement par implants
chez les patients porteurs d’une FLMP :
1) Un volume osseux important est prérequis pour pouvoir insérer un implant
dentaire, contrairement à la fermeture orthodontique qui amène le support
parodontal avec la migration dentaire.
2) Les délais entre l’alvéoloplastie secondaire et l’implantation sont longs:
il est préférable de poser les implants dentaires après la fin de la
croissance maxillaire, ce qui signifie un délai de plusieurs années si
150
l’alvéoloplastie secondaire est effectuée avant l’éruption canine. On est
alors confronté à la résorbtion du greffon qui débute déjà dès le 4-6e mois
après la greffe (Turvey 1984, Bergland 1986a, Perrott 1994, Cohen M.
1989).
Plus optimiste dans son étude scanographique sur 101 sites greffés,
Takahashi constate que 90% des sites sont implantables après 6 mois et
que les premiers sites non implantables apparaissent nettement après 2
ans en raison non pas d’un manque de hauteur osseuse mais d’une
épaisseur insuffisante. Après 5 ans, seuls 40% des sites demeurent
implantables (Takahashi 1999).
Dans ces conditions, certains auteurs annoncent d’emblée lors de
l’alvéoloplastie secondaire qu’une greffe supplémentaire sera
vraisemblablement nécessaire en fin d’adolescence (Kearns 1996). Il
s’agit le plus souvent d’une greffe d’appoint préimplantaire faite en
anesthésie locale.
3) Influence de la chirurgie orthognathique :
Lorsque l'on prévoit en fin de croissance une chirurgie orthognathique
souvent en plusieurs segments, il nous paraît préférable pour
l'ostéointégration et l'emplacement des implants d'insérer ceux-ci après les
ostéotomies.
151
4) Contraintes parodontales :
Quelle que soit la technique de lambeau utilisée pour l’alvéoloplastie, la
gencive est fréquemment remaniée et cicatricielle au site implantaire. La
gestion de celle-ci au profil d’émergeance de la couronne, toujours en
zone esthétiquement sensible, est souvent difficile.
En cas de bride muqueuse sur le site greffé, nous conseillons une greffe
de gencive attachée rapidement après l’alvéoloplastie (3-6mois). Comme
signalé plus haut, elle améliore le pronostic du greffon osseux (Enemark
1987). Même chez l’enfant, elle peut être effectuée en anesthésie locale.
Les implants dentaires font donc actuellement partie intégrante des possibilités de
traitements des FLMP, malgré des difficultés qui restent encore à résoudre . Des
implantations précoces (chez l’enfant) et les techniques de régénération osseuse
guidée améneront peut-être certaines solutions mais sont encore à évaluer dans le
cadre des FLMP.
i) Autres complications mineures
Parmis les complications dentaires mineures et peu fréquentes liées à
l’alvéoloplastie, citons les résorbtions radiculaires cervicales ou apicales.
Différents auteurs ont relevé la prévalence de cette complication :
- 3% Enemark 1985
- 5% Bergland 1986a
- 2% Bergland 1986b
- 3,3% Amanat 1991
- 2% Tan 1995
152
- 3,6% Collins 1998.
Les étiologies reconnues pouvant expliquer ces résorbtions sont :
1) Traumatisme des tissus périradiculaires lors de l'intervention
chirurgicale:
les cellules épithéliales et endothéliales de la fine membrane
périradiculaire produisent des inhibiteurs des protéases et
protègent la racine contre les agressions enzymatiques des
ostéoclastes de l’os alvéolaire (Lindskog & Hammarstrom
1980).
Une technique chirurgicale délicate et atraumatique est donc
de rigueur pour prévenir cette complication.
2) Capacité ostéoclastique du greffon :
La greffe autologue présente lors de son remaniement des
capacités ostéoclastiques pouvant initier une lyse radiculaire
( Dragoo 1973, Ellegaard 1976).
153
3) Mobilisation orthodontique :
Comme toute dent mobilisée orthodontiquement, les dents
traitées dans le cadre d’une FLMP peuvent souffrir d’une
résorbtion radiculaire indésirable. Il s’agit alors
généralement d’une résorbtion apicale (Curyk 1984).
Afin de diminuer le risque de résorbtion radiculaire, Enemark (1985) et Ellegaard
(1976) ont proposé, en cas d’exposition d’une surface radiculaire, d’interposer entre
celle ci et la greffe autologue une petite quantité d’os lyophylisé, plus neutre
biologiquement. Le bénéfice de cette technique n’a toutefois jamais été objectivé.
Pour prévenir ces problèmes, il va de soi que la mobilisation des dents contigües à la
fente, souvent mal soutenues parodontalement, doit être faite avec des forces
orthodontiques minimales et prudentes.
Enfin, en plus des résorbtions radiculaires externes, Collins (1998) a signalé 1,4% de
résorbtions internes, nécessitant généralement une obturation canalaire.
154
CONCLUSION
S'appuyant sur l'expérience chirurgicale des cinquantes dernières années, on peut
affirmer que l'alvéoloplastie secondaire a supplanté l'alvéoloplastie primaire pour le
traitement des séquelles de fente labio-maxillo-palatine, notamment en diminuant les
troubles de la croissance faciale liés à l'acte chirurgical.
L'alvéoloplastie secondaire est réalisée idéalement vers 8 et 12 ans, avant l'éruption
canine.
Le greffon osseux le plus favorable est l'autogreffe de spongieuse iliaque.
Les objectifs de cette chirurgie sont fonctionnels, morphologiques, esthétiques et
psychologiques, avec notamment:
- la fermeture de la communication bucco-sinusienne
- la stabilisation des segments maxillaires
- la création d'un support parodontal osseux et gingival permettant
une harmonisation définitive et durable de l'arcade alvéolo-
dentaire par des moyens orthodontiques ou prothétiques
- la préparation de conditions morphologiques permettant, dans
certains cas, une chirurgie orthognathique en fin de croissance
155
- l'amélioration du soutien narinaire.
Deux types de lambeau de couverture du greffon osseux ont été étudiés:
- le lambeau de rotation vestibulaire et
- le lambeau muco-gingival de glissement.
Sur la base de 41 alvéoloplasties opérées dans le service de chirurgie maxillo-faciale
de l'Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, la comparaison de ces deux types de
lambeaux a mis en évidence:
- une incidence de récidive de la communication bucco-nasale
plus élevée pour le lambeau muco-gingival de glissement, mais
- une incidence de déhiscence post-opératoire plus élevée pour le
le lambeau de rotation vestibulaire
- un besoin en chirurgie parodontale secondaire plus élevé pour le
lambeau de rotation vestibulaire
- l'absence d'influence du type de lambeau sur l'éruption canine.
L'étude est limitée par son caractère rétrospectif, le nombre de dossiers examinés et
le manque d'éléments radiologiques permettant d'objectiver le pronostique à long
terme du greffon osseux.
156
A la lumière de nos constatations et en s'appuyant sur les données de la littérature,
l'usage du lambeau muco-gingival de glissement peut être recommandé : il nous
paraît un tissu périosté et gingival physiologiquement plus adapté à la couverture de
la greffe osseuse. Sa qualité permet de diminuer la nécessité d'une chirurgie
parodontale secondaire et d'apporter des conditions favorables aux traitements
orthodontiques ou prothétiques ultérieurs. Notre impression clinique et les
publications concernées suggèrent qu'il améliore le pronostic du greffon.
Le lambeau de rotation vestibulaire demeure toutefois une technique à disposition du
chirurgien, notamment dans des situations où le remaniement cicatriciel est important
et où le manque de gencive attachée ne permet pas d'assurer la couverture et
l'étanchéité par un lambeau muquo-gingival de glissement.
Enfin, notre collectif a révélé un excellent taux de migration canine à travers la greffe
iliaque.
157
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Annexe 1: Cas clinique (N°50)
(Documentation fournie par le Dr. G. Herzog) Z.M., 16.09.81. Séquelle de FLMP bilatérale, complète à gauche, incomplète à droite. Adressée à 11 ans , après chirurgie primaire dans l'enfance et rhino-cheiloplastie secondaire à 10 et 11 ans. Status initial: 11 ans Rétrusion maxillaire clinique
Endo-retromaxillie, occlusion croisée complète, 25 ectopique, status après extraction
12-22 atrophiques, absence de fistule clinique
179
Status initial (suite)
180
Status avant chirurgie orthognatique:16 ans
Status trois ans après alvéoloplastie gauche. Fermeture orthodontique de la FLMP et
nivellement pré-chirurgical.
181
Fin de traitement: 18 ans Status un an après ostéotomie maxillaire de Le Fort I d'avancement.
182
Fin de traitement (suite)
183
ANNEXE 2
Observations
L’examen des données porte sur une étude rétrospective de
41 alvéoloplasties opérées chez 39 patients entre 1991 et 2001 à l’Hôpital Cantonal
Universitaire de Genève.
Les principales données sont présentées par patient sous forme de tableau
synthétique. Les abbréviations utilisées sont:
Côté : d=droit, g=gauche, b=bilatéral
Type de greffe : b=bassin, ment=menton
Déhiscence : n=non, p=palatine, v=vestibulaire
Type de restauration : o=oui, n=non ,
N° dent restaurée pour « implant ».
L’analyse et la discussion des données sont traitée respectivement aux
chapitres 13 et 14 .
184
