Amélioration de la pertinence de Amélioration de la pertinence de l’hospitalisation l’hospitalisation par la procédure d’admissionpar la procédure d’admission

Evaluation des Pratiques ProfessionnellesEvaluation des Pratiques Professionnelles

Clinique de Saumery — Août 2008 Clinique de Saumery — Août 2008

Dr Antoine FontaineDr Antoine Fontaine

EnquEnquêteête

Pendant 8 mois, la clinique de Saumery a mené une enquPendant 8 mois, la clinique de Saumery a mené une enquête auprès ête auprès de ses partenaires (équipes soignantes, psychiatres et patients)de ses partenaires (équipes soignantes, psychiatres et patients) pour pour savoirsavoir comment ils appréhendaient et comprenaient le parcours comment ils appréhendaient et comprenaient le parcours d’admission à la clinique. d’admission à la clinique.

Pour la clinique, il s’agissait d’affiner le dispositif d’admission qui est Pour la clinique, il s’agissait d’affiner le dispositif d’admission qui est situé au centre de son projet psychothérapeutique en croisant les situé au centre de son projet psychothérapeutique en croisant les représentations des équipes et des patients lorsqu’ils demandent à représentations des équipes et des patients lorsqu’ils demandent à venir à saumery.venir à saumery.

Pourquoi faire, dans quel but ? Se soigner oui ou peut-être, mais Pourquoi faire, dans quel but ? Se soigner oui ou peut-être, mais comment et avec qui ? Un temps d’élaboration nécessaire pour les comment et avec qui ? Un temps d’élaboration nécessaire pour les accueillis comme pour les accueillantsaccueillis comme pour les accueillants

Enjeux Le parcours d’admission Le parcours d’admission

Choisir en connaissance de causeChoisir en connaissance de cause Pour une continuité des soinsPour une continuité des soins Cheminer vers un pays Cheminer vers un pays Une invitation psychothérapeutiqueUne invitation psychothérapeutique

Mieux ConnaMieux Connaître nos partenaires, usagers et professionnelsître nos partenaires, usagers et professionnels Profil des demandesProfil des demandes Elaboration des demandes Elaboration des demandes Motivations et motifs thérapeutiquesMotivations et motifs thérapeutiques

La procédure d’admission : intérLa procédure d’admission : intérêt ou embûche ?êt ou embûche ? ConnaConnaître les délaisître les délais Evaluer la satisfaction des partenairesEvaluer la satisfaction des partenaires

Actions d’améliorations Actions d’améliorations Transversalité : La place du clubTransversalité : La place du club Perspectives de recherchePerspectives de recherche Vers un « label » psychothérapie institutionnelle ?Vers un « label » psychothérapie institutionnelle ?

Cheminer pour admettre Un parcours d’admission pour choisir en connaissance de cause. Liberté d’aller et venir…Un parcours d’admission pour choisir en connaissance de cause. Liberté d’aller et venir…

Avant, pendant, après. Maintenir un lien entre des équipes, c’est produire de la continuité de temps Avant, pendant, après. Maintenir un lien entre des équipes, c’est produire de la continuité de temps et d’espaceet d’espace

Admettre, accueillir, Admettre, accueillir, êtêtre attentif à la souffrance en mal de pays. Une souffrance qui n’a souvent pas re attentif à la souffrance en mal de pays. Une souffrance qui n’a souvent pas encore été admise par la famille, ni par les patients.encore été admise par la famille, ni par les patients.

Droit des douanes : « Admettre » correspond à la Droit des douanes : « Admettre » correspond à la « faculté d’introduire des marchandises « faculté d’introduire des marchandises

étrangères en franchise, sous la condition de les exporter après les avoir transformées »étrangères en franchise, sous la condition de les exporter après les avoir transformées » (Le (Le Robert, 2005). Soigner c’est protéger le pays, permettre à ses acteurs de travailler, leur laisser la Robert, 2005). Soigner c’est protéger le pays, permettre à ses acteurs de travailler, leur laisser la possibilité de débusquer la « contrebande », des drogues illicites aux marchés de dupes possibilité de débusquer la « contrebande », des drogues illicites aux marchés de dupes inconscients en passant par les défenses psychotiques. L’apport d’une plus-value à ce qui transite inconscients en passant par les défenses psychotiques. L’apport d’une plus-value à ce qui transite par chez eux.par chez eux.

Accepter ou refuser, surtout répondre : Pourquoi, comment, quand, dans quelles conditions ? Accepter ou refuser, surtout répondre : Pourquoi, comment, quand, dans quelles conditions ?

Le parcours d’admission est un cheminement pour les accueillis comme pour les accueillants.Le parcours d’admission est un cheminement pour les accueillis comme pour les accueillants.

Patients, professionnels et équipe de Saumery sont invités à réfléchir sur leurs motivations à Patients, professionnels et équipe de Saumery sont invités à réfléchir sur leurs motivations à demander et accepter une admission. Dépaysement douloureux et complexe. Transfert, demander et accepter une admission. Dépaysement douloureux et complexe. Transfert, transformation. transformation.

Méthodologie L’enquête porte sur les L’enquête porte sur les premières demandes d’admissionpremières demandes d’admission

Chaque enquête (nominative) est constituée de 3 questionnaires identiques destinés Chaque enquête (nominative) est constituée de 3 questionnaires identiques destinés À l’équipe soignante À l’équipe soignante Au psychiatre Au psychiatre Au patientAu patient

450 questionnaires envoyés450 questionnaires envoyés 150 à des correspondants réguliers. Taux de retour : 150 à des correspondants réguliers. Taux de retour : 51 questionnaires sur 150 soit 34 %51 questionnaires sur 150 soit 34 % 300 distribués selon ordre d’arrivée des demandes. Taux de retour : 70 questionnaires sur 300 soit 23,3 %300 distribués selon ordre d’arrivée des demandes. Taux de retour : 70 questionnaires sur 300 soit 23,3 %

Taux d’exploitation Taux d’exploitation 121 questionnaires dont 112 exploitables pour l’analyse statistique, soit 92,56 %121 questionnaires dont 112 exploitables pour l’analyse statistique, soit 92,56 %

Répartis de la manière suivante :Répartis de la manière suivante :

Biais de recrutementBiais de recrutement Si les correspondants continuent à adresser leurs patients, c’est qu’ils sont satisfaits. Résultats à priori Si les correspondants continuent à adresser leurs patients, c’est qu’ils sont satisfaits. Résultats à priori

favorables. Mais nous ne leur avions jamais demandé… favorables. Mais nous ne leur avions jamais demandé…

Equipes soignantesEquipes soignantes MédecinsMédecins UsagersUsagers TotalTotal

303027 %27 %

404036 %36 %

424237 %37 %

11211292,56 %92,56 %

Qui sont nos partenaires ?

Profil des patients Profil des patients

Les demandes d’admission concernent majoritairement des jeunes adultes (80 % Les demandes d’admission concernent majoritairement des jeunes adultes (80 % ont en dessous de 35 ans) ont en dessous de 35 ans)

Ils sont domiciliés en Ile de France (60 %) (Augmentation des demandes et des Ils sont domiciliés en Ile de France (60 %) (Augmentation des demandes et des admissions hors région)admissions hors région)

Ils souffrent de troubles psychotiques (75 %) associés à des éléments dépressifs Ils souffrent de troubles psychotiques (75 %) associés à des éléments dépressifs (33 %) et/ou addictifs (12%). (33 %) et/ou addictifs (12%).

Ils bénéficient de l’A.A.H. pour la moitié d’entre eux.Ils bénéficient de l’A.A.H. pour la moitié d’entre eux. L’évolution de la pyramide des âges des patients hospitalisés entre 2003 et 2007 L’évolution de la pyramide des âges des patients hospitalisés entre 2003 et 2007

confirme la tendance au rajeunissement de la population accueillie.confirme la tendance au rajeunissement de la population accueillie.

Profil des professionnelsProfil des professionnels

Les demandes viennent en majorité du Secteur publicLes demandes viennent en majorité du Secteur public

Comment est faite la demande ? En concertationEn concertation

Le psychiatre (30 %), l’équipe soignante (17%), le patient (17%), sa famille (13%) puis le Le psychiatre (30 %), l’équipe soignante (17%), le patient (17%), sa famille (13%) puis le psychologue (9 %) et enfin, l’assistante sociale (6 %)psychologue (9 %) et enfin, l’assistante sociale (6 %)

Démarche thérapeutiqueDémarche thérapeutique L’indication Saumery ne résulte pas d’une simple prescription médicale ou d’une démarche L’indication Saumery ne résulte pas d’une simple prescription médicale ou d’une démarche

sociale ni d’un séjour de post-cure. sociale ni d’un séjour de post-cure. Projet qui se réfléchit dans un parcours de soin, inséré dans une démarche thérapeutique. Projet qui se réfléchit dans un parcours de soin, inséré dans une démarche thérapeutique.

Existence d’un écart entre usagers et professionnels Existence d’un écart entre usagers et professionnels Les usagers valorisent la place de la famille et le caractère personnel de la demandeLes usagers valorisent la place de la famille et le caractère personnel de la demande Les professionnels la sous-estimentLes professionnels la sous-estiment

Valorisée et encouragée par le dispositif d’admission actuelValorisée et encouragée par le dispositif d’admission actuel Les partenaires ont bien compris la nécessité de préparer les demandes d’admission.Les partenaires ont bien compris la nécessité de préparer les demandes d’admission.

La commission d’admission doit réfléchir sur les relations entre équipe soignante et famille et La commission d’admission doit réfléchir sur les relations entre équipe soignante et famille et penser les places de chacun dans le projet d’hospitalisation à Saumery.penser les places de chacun dans le projet d’hospitalisation à Saumery.

La pertinence de l’hospitalisation s’améliore quand une concertation préalable a eu lieuLa pertinence de l’hospitalisation s’améliore quand une concertation préalable a eu lieu

Motivations des demandes - 1 Pour quelles raisons, professionnels et usagers pensent-ils à la clinique de Saumery ? (Analyse Pour quelles raisons, professionnels et usagers pensent-ils à la clinique de Saumery ? (Analyse

globale)globale)

1° Référence à la psychothérapie institutionnelle (15,6 %)1° Référence à la psychothérapie institutionnelle (15,6 %) 2° Style du travail (11,1 %)2° Style du travail (11,1 %) 3° Collaboration régulière (10,9 %)3° Collaboration régulière (10,9 %) 4° Possibilité d’une longue durée de séjour (10,1 %)4° Possibilité d’une longue durée de séjour (10,1 %) 5° Réputation, Bouche à oreille (9,4 %)5° Réputation, Bouche à oreille (9,4 %) 6° Nombreux ateliers (7,2 %)6° Nombreux ateliers (7,2 %) 7° Connaissances personnelles (6,9 %)7° Connaissances personnelles (6,9 %)

Le choix de l’item « psychothérapie institutionnelle » montre que l’établissement est choisi pour Le choix de l’item « psychothérapie institutionnelle » montre que l’établissement est choisi pour ses références. ses références.

La perception des partenaires est cohérente avec les objectifs de l’institution : proposer une La perception des partenaires est cohérente avec les objectifs de l’institution : proposer une hospitalisation psychothérapeutique.hospitalisation psychothérapeutique.

Les items « style du travail » « connaissances personnelles », « collaboration régulière », Les items « style du travail » « connaissances personnelles », « collaboration régulière », « réputation, bouche-à-oreille » suggèrent une relation subjective avec l‘établissement. « réputation, bouche-à-oreille » suggèrent une relation subjective avec l‘établissement.

L’on pourrait critiquer ces choix comme reflet d’un manque de transparence, ils renforcent en L’on pourrait critiquer ces choix comme reflet d’un manque de transparence, ils renforcent en fait la conception psychothérapique de l’institution. Les indications se posent manifestement à fait la conception psychothérapique de l’institution. Les indications se posent manifestement à partir d’un tissage relationnel (Transfert à l’institution ?)partir d’un tissage relationnel (Transfert à l’institution ?)

Motivations des demandes - 2 Les professionnels connaissent le travail effectué à la clinique. Ils Les professionnels connaissent le travail effectué à la clinique. Ils

demandent à l’institution un travail de nature psychothérapique qui demande demandent à l’institution un travail de nature psychothérapique qui demande du style, du temps, de l’implication, de la collaboration (soin actif de longue du style, du temps, de l’implication, de la collaboration (soin actif de longue durée).durée).

Les usagers motivent leurs demandes à partir deLes usagers motivent leurs demandes à partir de Réputation , psychothérapie institutionnelle, suggestion de la famille , longue Réputation , psychothérapie institutionnelle, suggestion de la famille , longue

durée de séjour, nombreux ateliers, et leur propre choix durée de séjour, nombreux ateliers, et leur propre choix Place importante desPlace importante des familles (UNAFAM), site Internet et connaissances familles (UNAFAM), site Internet et connaissances

personnelles, hospitalisées ou non à Saumery).personnelles, hospitalisées ou non à Saumery).

Ces résultats ouvrent la piste de nouvelles enquêtes : Ces résultats ouvrent la piste de nouvelles enquêtes : 1°Perceptions et représentations de la « psychothérapie institutionnelle »1°Perceptions et représentations de la « psychothérapie institutionnelle » 2° Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des 2° Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des

parcours de soin, dé-shospitalisation, insertion, rechutes, devenir…)parcours de soin, dé-shospitalisation, insertion, rechutes, devenir…) 3° Evaluation de la réputation : « label psychothérapie institutionnelle », 3° Evaluation de la réputation : « label psychothérapie institutionnelle »,

spécificité Saumery ?spécificité Saumery ?

Les attentes mesurables - 1 DMS et Soin Actif de Longue Durée (SALD)DMS et Soin Actif de Longue Durée (SALD)

Nombre plus élevé d’admissions (2 X Nombre plus élevé d’admissions (2 X plplus que La Borde pour 2 X moins de lits)us que La Borde pour 2 X moins de lits) Les courbes comparées des DMS montrent un différentiel important entre la clinique de Saumery et les Les courbes comparées des DMS montrent un différentiel important entre la clinique de Saumery et les

autres cliniques de psychothérapie institutionnelle du Loir et Cher.autres cliniques de psychothérapie institutionnelle du Loir et Cher.

Nombreuses questions :Nombreuses questions : Pratiques différentes ?Pratiques différentes ? Davantage d’hospitalisations séquentielles ?Davantage d’hospitalisations séquentielles ? Pathologies moins lourdes Pathologies moins lourdes ?? Moins de déménagement de patients sur le Loir et Cher ?Moins de déménagement de patients sur le Loir et Cher ? Plus grande efficacité ?Plus grande efficacité ? Moins d’engagement transférentiel ?Moins d’engagement transférentiel ? Partenariat plus actif ?Partenariat plus actif ? Pertinence de l’indicateur DMS ?Pertinence de l’indicateur DMS ? Hétérogénéité des pratiques de PI ?Hétérogénéité des pratiques de PI ?

0

100

200

300

400

500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

La Chesnaie

Freschines

La Borde

Saumery

Les attentes mesurables - 2

Collaboration régulièreCollaboration régulière

Elle correspond à ce qui se passe : échanges de pratiques, colloques, réunions de synthèses Elle correspond à ce qui se passe : échanges de pratiques, colloques, réunions de synthèses autour de patients communs. Pratique légitimée par nos partenaires demandeurs de poursuivre autour de patients communs. Pratique légitimée par nos partenaires demandeurs de poursuivre dans ce sens. dans ce sens.

Nombreux freins logistiques : emplois du temps, effectifs, disponibilité, véhicules, tâches Nombreux freins logistiques : emplois du temps, effectifs, disponibilité, véhicules, tâches administratives…administratives…

Nombreux ateliersNombreux ateliers

C’est l’une des spécificités de Saumery. Les ateliers permettent de s’occuper, de passer le temps, C’est l’une des spécificités de Saumery. Les ateliers permettent de s’occuper, de passer le temps, d’être actifs, de rencontrer les soignants et les autres patients autrement qu’à travers le prisme d’être actifs, de rencontrer les soignants et les autres patients autrement qu’à travers le prisme de la maladie. de la maladie.

La palette d’ateliers joue un rôle attractif pour les usagers et les équipes soignantes, mais pas La palette d’ateliers joue un rôle attractif pour les usagers et les équipes soignantes, mais pas pour les psychiatres.pour les psychiatres.

Motifs thérapeutiques - 1

Cette question explore en partie les représentations des partenaires sur la nature du travail Cette question explore en partie les représentations des partenaires sur la nature du travail effectué à la clinique et ce qu’ils en attendent. effectué à la clinique et ce qu’ils en attendent.

Séparation, rupture, éloignement 18,5 %Séparation, rupture, éloignement 18,5 %

Soin Actif de longue durée 16 %Soin Actif de longue durée 16 %

Mobilisation thérapeutique 13 %Mobilisation thérapeutique 13 %

Psychothérapie 12 %Psychothérapie 12 %

Resocialisation 12 %Resocialisation 12 %

Réapprentissage aux actes de la vie Réapprentissage aux actes de la vie

quotidienne 11 %quotidienne 11 %

Traitement séquentiel 8 %Traitement séquentiel 8 %

Motifs thérapeutiques - 2 L’écart entre usagers et professionnels est remarquable.L’écart entre usagers et professionnels est remarquable.

Les usagers expriment des attentes et des besoins concrets, pratiques. Ils attendent de Les usagers expriment des attentes et des besoins concrets, pratiques. Ils attendent de l’hospitalisation à Saumery qu’elle les aide à se remettre dans la vie quotidienne et à apprendre à l’hospitalisation à Saumery qu’elle les aide à se remettre dans la vie quotidienne et à apprendre à penser leurs problèmes (psychothérapie). penser leurs problèmes (psychothérapie).

Leurs motivations appréhendent mieux que les professionnels la psychothérapie institutionnelle Leurs motivations appréhendent mieux que les professionnels la psychothérapie institutionnelle pratiquée à saumery.pratiquée à saumery.

Les professionnels privilégient les représentations spatiales et temporellesLes professionnels privilégient les représentations spatiales et temporelles Distance géographique et longue durée des soins doivent permettre une mobilisation Distance géographique et longue durée des soins doivent permettre une mobilisation

thérapeutiquethérapeutique Psychothérapie et vie quotidienne apparaissent secondaires, à l’inverse des usagers.Psychothérapie et vie quotidienne apparaissent secondaires, à l’inverse des usagers.

L’éloignement doit être durable, mobilisateur, soutenir un processus de resocialisation. L’éloignement doit être durable, mobilisateur, soutenir un processus de resocialisation. De quoi et de qui faut-il s’éloigner durablement ? De quoi et de qui faut-il s’éloigner durablement ?

D’un milieu habituel (famille, hôpital, foyer, voisinage, faux amis, drogues…) qui serait D’un milieu habituel (famille, hôpital, foyer, voisinage, faux amis, drogues…) qui serait envahissant ? La mise à distance apparaît pensée comme un outil thérapeutique en soi, qui envahissant ? La mise à distance apparaît pensée comme un outil thérapeutique en soi, qui permettrait de se retrouver. Nombre de patients en sont d’ailleurs convaincus. Mais cela permettrait de se retrouver. Nombre de patients en sont d’ailleurs convaincus. Mais cela suffit-il ?suffit-il ?

Cette question est d’importance, car la commission d’admission s’interroge régulièrement si ce travail Cette question est d’importance, car la commission d’admission s’interroge régulièrement si ce travail psychothérapeutique de longue durée pour lequel la clinique est sollicitée est encore possible sur le psychothérapeutique de longue durée pour lequel la clinique est sollicitée est encore possible sur le secteur. Nos correspondants nous délégueraient-ils des soins qu’ils ne pourraient plus faire faute de secteur. Nos correspondants nous délégueraient-ils des soins qu’ils ne pourraient plus faire faute de moyens ou de formation au transfert psychotique ?moyens ou de formation au transfert psychotique ?

Qu’est ce qu’un travail psychothérapique en institution ? Que recouvre ce terme pour nos partenaires, Qu’est ce qu’un travail psychothérapique en institution ? Que recouvre ce terme pour nos partenaires, pour nous ? S’agit-il de s’entretenir avec un psychologue, d’un traitement de groupe, qu’est ce que la pour nous ? S’agit-il de s’entretenir avec un psychologue, d’un traitement de groupe, qu’est ce que la psychothérapie institutionnelle ?psychothérapie institutionnelle ?

Les modalités d’admission

Les modalités d’admission sont connues par 85 % des professionnels, contre 45 % des usagersLes modalités d’admission sont connues par 85 % des professionnels, contre 45 % des usagers

83 % des professionnels ont déjà entendu parler des modalités d’admission contre 59 % des 83 % des professionnels ont déjà entendu parler des modalités d’admission contre 59 % des usagersusagers

Les sources d’information sontLes sources d’information sont Professionnels : 85 % : Echanges professionnels et autre patient déjà hospitaliséProfessionnels : 85 % : Echanges professionnels et autre patient déjà hospitalisé Usagers : 64 % Autre patient déjà hospitalisé et site InternetUsagers : 64 % Autre patient déjà hospitalisé et site Internet

Confirmation du rôle du bouche-à-oreille, formel (échanges professionnels) ou informel (entre Confirmation du rôle du bouche-à-oreille, formel (échanges professionnels) ou informel (entre usagers) et de l’importance des rencontres.usagers) et de l’importance des rencontres.

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission - 1

Nos exigencesNos exigences

La psychothérapie institutionnelle est basée sur une médecine générale qui s’occupe La psychothérapie institutionnelle est basée sur une médecine générale qui s’occupe de reconstruire du corps, de la psyché, des relations familiales et sociales.de reconstruire du corps, de la psyché, des relations familiales et sociales.

Un dossier complet témoigne d’un investissement de qualité de la part des soignants Un dossier complet témoigne d’un investissement de qualité de la part des soignants référents. référents.

L’accompagnement, la continuité des soins et l’accueil en seront facilités, le patient se L’accompagnement, la continuité des soins et l’accueil en seront facilités, le patient se sentant maintenu par un souci partagé entre deux équipes.sentant maintenu par un souci partagé entre deux équipes.

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission - 2

Les items sont répartis de façon homogène. Les exigences de motivation, de coopération Les items sont répartis de façon homogène. Les exigences de motivation, de coopération et de partenariat sont comprises et repérées.et de partenariat sont comprises et repérées.

Les items suivants sont sous-évalués : Vaccinations, dossier somatique et administratif (7 Les items suivants sont sous-évalués : Vaccinations, dossier somatique et administratif (7 %) ainsi que l’adhésion au Club thérapeutique (4 %). En réalité, ils sont recommandés dès %) ainsi que l’adhésion au Club thérapeutique (4 %). En réalité, ils sont recommandés dès que l’admission du patient est programmée.que l’admission du patient est programmée.

1° Consultation de pré admission 15 %

2° Travail en partenariat actif entre les équipes 14 %

3° Présence de l’équipe référente lors de la CPA 14 %

4 °Lettre de motivation 13 %

5 °Courrier médical 12 %

6° Participation et coopération de la famille 12 %7° Engagement de l’équipe référente à réaccueillir le patient en cas de difficultés 10 %8° Adhésion au Club 4 %9° Dossier somatique et vaccinations 4 %10° Dossier social et administratif 3 %

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission - 3

L’ensemble des partenaires identifie les deux exigences suivantes : L’ensemble des partenaires identifie les deux exigences suivantes : consultation de pré-admission (CPA), présence de l’équipe soignante de consultation de pré-admission (CPA), présence de l’équipe soignante de référence. référence.

Les exigences de motivation, de coopération et de partenariat sont Les exigences de motivation, de coopération et de partenariat sont comprises et repérées.comprises et repérées.

Les usagers ont une perception très différente de celle des Les usagers ont une perception très différente de celle des professionnels : pour eux, la participation de leur famille, la professionnels : pour eux, la participation de leur famille, la transmission de leur dossier somatique et social ainsi que l’adhésion au transmission de leur dossier somatique et social ainsi que l’adhésion au Club thérapeutique constituent des critères prioritaires d’admission.Club thérapeutique constituent des critères prioritaires d’admission.

Les professionnels pensent que la lettre de motivation du patient est Les professionnels pensent que la lettre de motivation du patient est exigible, alors qu’elle ne l’est pas.exigible, alors qu’elle ne l’est pas.

La composition de la commission d’admission est-elle connue ? La conception hiérarchique est marquée : 70 % des partenaires associent les personnels La conception hiérarchique est marquée : 70 % des partenaires associent les personnels

suivants : un médecin responsable des admissions et des infirmiers (40%), l’assistante sociale et suivants : un médecin responsable des admissions et des infirmiers (40%), l’assistante sociale et le secrétariat médical.le secrétariat médical.

Seulement 5 % incluent les agents et les dames de servicesSeulement 5 % incluent les agents et les dames de services

Seulement 6 % incluent les aides-soignantesSeulement 6 % incluent les aides-soignantes

Reflet du fonctionnement institutionnel (polyvalence, polyphonie, souci de l’accueil, Reflet du fonctionnement institutionnel (polyvalence, polyphonie, souci de l’accueil, individualisation thérapeutique, formation clinique, gestion des lits…), la composition de la individualisation thérapeutique, formation clinique, gestion des lits…), la composition de la commission d’admission semble méconnue par nos partenaires.commission d’admission semble méconnue par nos partenaires.

La commission d’admission doit communiquer son organigramme, son fonctionnement et La commission d’admission doit communiquer son organigramme, son fonctionnement et insister sur l’importance de la transversalité.insister sur l’importance de la transversalité.

Inconvénients du dispositif d’admission

Le temps manqueLe temps manque Pourtant demandeurs de collaboration, les professionnels manquent de temps et ont Pourtant demandeurs de collaboration, les professionnels manquent de temps et ont

du mal à s’organiser. Les contraintes de services sont nombreuses.du mal à s’organiser. Les contraintes de services sont nombreuses.

Nos partenaires pensent que les urgences sont impossiblesNos partenaires pensent que les urgences sont impossibles Contrairement aux idées reçues, les hospitalisations en urgence (semi - urgences) Contrairement aux idées reçues, les hospitalisations en urgence (semi - urgences)

sont possibles. Comme le montre l’analyse du destin des 100 dernières demandes sont possibles. Comme le montre l’analyse du destin des 100 dernières demandes d’admission examinées par la commission d’admission [4 Avril – 8 Août 2008] soit 4 d’admission examinées par la commission d’admission [4 Avril – 8 Août 2008] soit 4 moismois

67 1ères demandes + 33 demandes de patients File Active (= Connus de l’équipe)67 1ères demandes + 33 demandes de patients File Active (= Connus de l’équipe) 50 % Admissions dont 33 en urgence ‘ou semi – urgence).50 % Admissions dont 33 en urgence ‘ou semi – urgence). 24 % en cours24 % en cours 14 % de refus14 % de refus 12 % annulation12 % annulation

Taux d’acceptation 86%Taux d’acceptation 86% Taux de refus 14 %Taux de refus 14 %

Avantages du Dispositif d’Admission Professionnels et usagers placent le respect du choix et la Professionnels et usagers placent le respect du choix et la

responsabilisation comme principal avantage du dispositif responsabilisation comme principal avantage du dispositif d’admission.d’admission.

Les usagers perçoivent davantage que les professionnels Les usagers perçoivent davantage que les professionnels l’importance du dispositif d’admission sur l’accueil et l’importance du dispositif d’admission sur l’accueil et l’ambiance (hétérogénéité des pathologies) au sein de la l’ambiance (hétérogénéité des pathologies) au sein de la clinique. Ce qui est normal puisqu’ils vont y séjourner. Ils clinique. Ce qui est normal puisqu’ils vont y séjourner. Ils perçoivent également que le dispositif vise à travailler autrement perçoivent également que le dispositif vise à travailler autrement l’urgence, ce que les professionnels méconnaissent.l’urgence, ce que les professionnels méconnaissent.

Le choix des autres items montre que les objectifs du dispositif Le choix des autres items montre que les objectifs du dispositif d’admission sont bien évalués par nos partenaires (Palette d’admission sont bien évalués par nos partenaires (Palette homogène) : création de liens inter-équipes, accueil, homogène) : création de liens inter-équipes, accueil, mobilisation dynamique du projet, impact thérapeutique)mobilisation dynamique du projet, impact thérapeutique)

La consultation de pré - admission Usagers et professionnels se sentent bien accueillis (100 %)Usagers et professionnels se sentent bien accueillis (100 %)

Ils peuvent expliquer leurs motivations (100 % des professionnels, 86 % des Ils peuvent expliquer leurs motivations (100 % des professionnels, 86 % des usagers)usagers)

Ils obtiennent des réponses à leurs questions (100 % des professionnels, 94 Ils obtiennent des réponses à leurs questions (100 % des professionnels, 94 % des usagers)% des usagers)

Ils visitent la clinique avec d’autres patientsIls visitent la clinique avec d’autres patients Equipes : NON à 63 %Equipes : NON à 63 % Médecins : OUI à 60 %Médecins : OUI à 60 % Usagers : OUI à 63 %Usagers : OUI à 63 %

La satisfaction est totale pour les professionnelsLa satisfaction est totale pour les professionnels

13 % des usagers ne sont pas satisfaits13 % des usagers ne sont pas satisfaits

Les délais d’attente La réponse à une demande écrite est < à 1 mois dans 100 % des casLa réponse à une demande écrite est < à 1 mois dans 100 % des cas

entre la demande écrite et la visite de pré - admission est < à 2 mois dans 84 entre la demande écrite et la visite de pré - admission est < à 2 mois dans 84 % des cas% des cas

entre la visite de pré - admission et l’admission est < à 2 mois dans 71 % des entre la visite de pré - admission et l’admission est < à 2 mois dans 71 % des cascas

entre la demande et l’admission est d’environ < à 3 mois dans 70 % des casentre la demande et l’admission est d’environ < à 3 mois dans 70 % des cas

1/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est trop long1/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est trop long

2/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est convenable2/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est convenable

Satisfaction de la procédure d’admission

Les professionnels sont satisfaits à 100 % des cas Les professionnels sont satisfaits à 100 % des cas

11 % des usagers sont peu satisfaits11 % des usagers sont peu satisfaits

Les exigences de la commission d’admission sont jugées irréalistes par 6% Les exigences de la commission d’admission sont jugées irréalistes par 6% de médecins et par 10 % d’usagersde médecins et par 10 % d’usagers

Les équipes procéderaient de la même façon si elles en avaient la possibilité. Les équipes procéderaient de la même façon si elles en avaient la possibilité. Sauf 10 % des médecins.Sauf 10 % des médecins.

Conclusions - 1 L’enquête a permis de souligner l’existence d’un écart entre équipes soignantes, médecins et L’enquête a permis de souligner l’existence d’un écart entre équipes soignantes, médecins et

usagers.usagers.

Le dispositif d’admission a l’objectif d’interroger et de réduire les écarts entre l’équipe de Le dispositif d’admission a l’objectif d’interroger et de réduire les écarts entre l’équipe de saumery, les partenaires professionnels et usagers. saumery, les partenaires professionnels et usagers.

Dans notre expérience, quand cet écart est trop grand, l’indication d’hospitalisation perd Dans notre expérience, quand cet écart est trop grand, l’indication d’hospitalisation perd de sa pertinence.de sa pertinence.

Les indications d’hospitalisation à saumery les plus pertinentes sont celles qui associent :Les indications d’hospitalisation à saumery les plus pertinentes sont celles qui associent :

Libre choix et responsabilisation du patient (HL, pré-admission)Libre choix et responsabilisation du patient (HL, pré-admission)

Confiance dans une institution (bouche-à-oreille, réputation) qui a du « style » et qui est Confiance dans une institution (bouche-à-oreille, réputation) qui a du « style » et qui est référencée à la psychothérapie institutionnelle.référencée à la psychothérapie institutionnelle.

Discussion préparatoire et élaboration collective du projet (équipes, familles, médecins). Discussion préparatoire et élaboration collective du projet (équipes, familles, médecins).

Partenariat et collaboration active entre l’équipe de saumery et ses partenaires.Partenariat et collaboration active entre l’équipe de saumery et ses partenaires.

Hospitalisation à visée psychothérapeutique, soin actif, de longue durée, à distance de Hospitalisation à visée psychothérapeutique, soin actif, de longue durée, à distance de chez soi, permettant de réapprendre les gestes de la vie quotidienne et de se resocialiser.chez soi, permettant de réapprendre les gestes de la vie quotidienne et de se resocialiser.

Conclusions - 2 La procédure d’admission permet :La procédure d’admission permet :

De visiter la clinique avec son équipe référente (continuité des soins) et de De visiter la clinique avec son équipe référente (continuité des soins) et de vérifier l’existence de liens de partenariat inter-équipes.vérifier l’existence de liens de partenariat inter-équipes.

De vérifier si la pathologie est adéquate au cadre.De vérifier si la pathologie est adéquate au cadre.

D’expliquer ses motivations, de poser des questions et d’avoir des réponsesD’expliquer ses motivations, de poser des questions et d’avoir des réponses

De rencontrer d’autres patients qui nous font visiter la clinique (transversalité) et De rencontrer d’autres patients qui nous font visiter la clinique (transversalité) et font éprouver l’ambiance.font éprouver l’ambiance.

De constituer un dossier médical et social completDe constituer un dossier médical et social complet

De préparer l’hospitalisation (accueil)De préparer l’hospitalisation (accueil)

De mobiliser les patients et les équipesDe mobiliser les patients et les équipes

Conclusions - 3 Les partenaires (professionnels et usagers) sont globalement satisfaits de la Les partenaires (professionnels et usagers) sont globalement satisfaits de la

consultation de pré - admission et de l’ensemble de la procédure en général.consultation de pré - admission et de l’ensemble de la procédure en général.

Compte tenu d’un délai d’admission (< à 3 mois dans 70% des cas) qui est jugé Compte tenu d’un délai d’admission (< à 3 mois dans 70% des cas) qui est jugé convenable pour les 2/3 des partenaires.convenable pour les 2/3 des partenaires.

Le positionnement « psychothérapie institutionnelles » de la clinique est repéré par Le positionnement « psychothérapie institutionnelles » de la clinique est repéré par nos partenaires nos partenaires

La notion de psychothérapie implique un choix mutuel des patients et des soignants, La notion de psychothérapie implique un choix mutuel des patients et des soignants, choix qui paraît impensable dans le service public. choix qui paraît impensable dans le service public.

L’institution possède des degrés de liberté qui semblent constituer des éléments L’institution possède des degrés de liberté qui semblent constituer des éléments favorables pour la pratique psychothérapeutique. favorables pour la pratique psychothérapeutique.

Conclusions - 4 Cette « liberté enviable » empêche peut-être nos partenaires d’apprécier le Cette « liberté enviable » empêche peut-être nos partenaires d’apprécier le

travail effectué. Certains aspects de la procédure d’admission ne sont en travail effectué. Certains aspects de la procédure d’admission ne sont en effet pas compris ou insuffisamment repérés :effet pas compris ou insuffisamment repérés :

Servir de levier de mobilisation y compris lors d’un refus.Servir de levier de mobilisation y compris lors d’un refus. L’accueil des urgences (plutL’accueil des urgences (plutôt des semi - urgences) ôt des semi - urgences) est possible pour les patients est possible pour les patients

connus des médecins référents, déjà hospitalisés et selon les places disponibles.connus des médecins référents, déjà hospitalisés et selon les places disponibles. La commission d’admission réunit deux fois par semaine (réunion de 2 heures) La commission d’admission réunit deux fois par semaine (réunion de 2 heures)

des professionnels des différents services (ensemble des médecins, infirmiers, des professionnels des différents services (ensemble des médecins, infirmiers, secrétaires, assistante sociale, dames de service), dans un souci de secrétaires, assistante sociale, dames de service), dans un souci de transversalité.transversalité.

La connaissance fantaisiste du prix de journéeLa connaissance fantaisiste du prix de journée

Actions d’améliorations - 1 Politique de communicationPolitique de communication

Créer sur le site Internet de la clinique une rubrique spécifique consacrée à l’AdmissionCréer sur le site Internet de la clinique une rubrique spécifique consacrée à l’Admission Mise à disposition de la procédureMise à disposition de la procédure Mise à disposition en ligne des articles de référence disponibles.Mise à disposition en ligne des articles de référence disponibles. Mise à disposition des résultats de l’EPPMise à disposition des résultats de l’EPP Communiquer sur les délais d’admissionCommuniquer sur les délais d’admission Communiquer sur l’hospitalisation psychiatrique privée (missions, coûts, services rendus) et les Communiquer sur l’hospitalisation psychiatrique privée (missions, coûts, services rendus) et les

caractéristiques du fonctionnement de la clinique de Saumerycaractéristiques du fonctionnement de la clinique de Saumery

Politique d’amélioration de l’ Accueil Lors de la consultation de pré-admissionPolitique d’amélioration de l’ Accueil Lors de la consultation de pré-admission Coordonner les secrétariats administratif et médical avec l’accueil du Club. Valoriser la fonction Coordonner les secrétariats administratif et médical avec l’accueil du Club. Valoriser la fonction

« guides touristiques » qui apparaît stratégique dans l’accueil des patients entre eux« guides touristiques » qui apparaît stratégique dans l’accueil des patients entre eux Mieux écouter les usagers, tenter de mieux répondre à leurs questionsMieux écouter les usagers, tenter de mieux répondre à leurs questions Etre plus accueillant avec les équipes qui accompagnent leurs patientsEtre plus accueillant avec les équipes qui accompagnent leurs patients Mettre en place une procédure de satisfaction systématique de la consultation de pré – admissionMettre en place une procédure de satisfaction systématique de la consultation de pré – admission

Politique d’amélioration Dossier Unique du PatientPolitique d’amélioration Dossier Unique du Patient Améliorer le recueil des informations médicales (y compris somatiques, carnet de santé, Améliorer le recueil des informations médicales (y compris somatiques, carnet de santé,

vaccinations) et socialesvaccinations) et sociales Systématiser un recueil de données épidémiologiques venant renseigner à la fois le DPA et la Systématiser un recueil de données épidémiologiques venant renseigner à la fois le DPA et la

base de données épidémiologiquesbase de données épidémiologiques

Actions d’améliorations - 2 Politique d’évaluation des pratiquesPolitique d’évaluation des pratiques

Prolonger l’enquête dans la durée de manière à la rendre significative (augmenter la taille de Prolonger l’enquête dans la durée de manière à la rendre significative (augmenter la taille de l’échantillon) Affiner le questionnaire et éliminer les biais.l’échantillon) Affiner le questionnaire et éliminer les biais.

Elaboration et mise en ligne d’une version 2 du questionnaire. Elaboration et mise en ligne d’une version 2 du questionnaire. Poursuite de l’EPP, recueil des critiques.Poursuite de l’EPP, recueil des critiques.

Politique de RecherchePolitique de Recherche Participer à la recherche sur la psychothérapie des psychoses en évaluant les effets de Participer à la recherche sur la psychothérapie des psychoses en évaluant les effets de

l’hospitalisation sur les parcours de soin et les trajectoires de viel’hospitalisation sur les parcours de soin et les trajectoires de vie Affiner les perceptions et les représentations des partenaires de la « psychothérapie Affiner les perceptions et les représentations des partenaires de la « psychothérapie

institutionnelle »institutionnelle » Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des parcours de soin, Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des parcours de soin,

déshospitalisation, insertion, rechutes, devenir…)déshospitalisation, insertion, rechutes, devenir…)

Politique d’amélioration des systèmes informatisésPolitique d’amélioration des systèmes informatisés Créer une base de données compatible entre les logiciels de qualité Blue Medi (si prolongation du Créer une base de données compatible entre les logiciels de qualité Blue Medi (si prolongation du

contrat) et Hôpital Manager (R2 I) pour systématiser l’exploitation et le croisement des données contrat) et Hôpital Manager (R2 I) pour systématiser l’exploitation et le croisement des données statistiques recueillies tout au long du parcours d’admission.statistiques recueillies tout au long du parcours d’admission.

Articles de références (disponibles sur Internet)

Antoine Fontaine : « Hôpital privé, hôpital public des liens nécessaires » in « Hôpital, silence ? » Pratiques en santé Mentale n° 3/1999 (coord.)

François Echard, Nathalie Gisbert : « La Commission d’admission à la clinique de Saumery » in Hospitaliser ? PSYchIATRieS N° 148, Journées Nationales de l'A.F.P.E.P., Chailles, octobre 2006

Antoine Fontaine et usagers : « qu’est-ce qu’un club thérapeutique ? » Bulletin municipal Huisseau sur Cosson décembre 2007.

Antoine Fontaine: « La commission des admissions » Clinique de Saumery (Procédure), document interne, Ref PC/QUA/05 indice 03 / 2008