Améliorer la performance et la réactivité des services de santé maternelle par le biais des mécanismes de redevabilité sociale en RDC : implementer une recherche action participative avec une perspective réaliste

Therese Mambu, Eric Mafuta (KSPH)Patrick Kayembe (KSPH) Tjard de Cock Buning (VU) Marjolein Dieleman (KIT)

Introduction

La réduction de ratio de la mortalité maternelle et de la morbidité requiert entre autres que les services de santé maternelle soient réactifs aux besoins de citoyens . L’engagement des citoyens au processus de décision au niveau de services de santé et des politiques peut améliorer la réactivité.

Un moyen d’atteindre cet engagement est fait à travers l’établissement des mécanismes de redevabilité politique/sociale (MRP/MRS), dont l’objectif est de mesurer la performance en relation avec les déclarations de besoins et de demandes de la société civile en rapport avec les services de santé.

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Introduction

L’engagement citoyen est particulièrement important dans les états fragiles, à cause de la faiblessse de systèmes gouvernementaux.

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Objectifs de la recherche

Evaluer si et comment les MRS augmente la réactivité et la performance de services de santé maternelle (SSM) en RDC

Fournir des évidences dans l’utilisation de la redevaibilité sociale pour améliorer les services de santé dans les états fragiles ( par leçons tirés).

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Objectifs de la recherche

Les objectifs spécifiques sont en termes de : a) la qualité scientifique: 1. Identifier et analyser les mécanismes existants à

travers lesquels les intérêts de citoyens sont exprimés et intégrés dans les standards de SSM, dans les politiques, dans la planification et dans la gestion de ressources humaines au Congo;

2. Evaluer l’éfficacité de MRS à améliorer la

performance, la réactivité et l’utilisation de SSM; 3. Développer un modèle conceptuel pour la RS

incorporant les facteurs contextuels, facilitant le changement dans la performance de SSM dans les états fragiles;

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Objectifs de Recherche

b) Pertinence pour le développement 1. Faciliter le développement de processus de

prise de décision orienté par les évidences dans le domaine de performance de SM dans les pays fragiles;

2. Développer les capacités parmi les stakeholders pour mettre en place des MRS pratiques et mesurables en SM dans les pays fragiles;

3. Déveloper les capacités parmi les citoyens, particulèrement les femmes, à s’engager activement dans le dialogue politique pour la SM;

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Objectifs de la recherche

c) Collaboration internationale des plusieurs stakeholders :

1. Créer un réseau d’apprentissage de plusieurs stakeholders pour le partage de connaissance et des expériences sur la performance de SSM et la RS en RDC;

2. Partager les expériences à travers un apprentissage sud-sud ou nord-sud parmi les chercheurs et des stakeholders;

3. Communiquer les évidences sur les MRS dans la communauté scientifique internationale .

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Hypothèses

Lorsque les SSM sont réactifs aux besoins perçus par la population :

Utilisation et amélioration de la qualité de SSM

Réduction des riques de morbidité et de mortalité maternelle

Approche interactive d’apprentissage et d’action sur la

RS en RDC

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Modèle conceptuel

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Programme de recherche au niveau de la RDC Une recherche action utilisant une approche

transdisciplinaire, engageant différents types d’acteurs, s’étendant sur 5 ans et organisée comme suit:

1. Préparation et exploration (6 mois): Sélection et formation des doctorants et de chercheurs, analyse des acteurs et stakeholders au niveau de site d’intervention, Aperçu sur la situation actuelle concernant la SM et les MRS, le réseautage et les capacités de développement

2. Etude en profondeur (12 mois): Analyse de la situation de MR existants pour les SSM

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Programme de recherche au niveau de la RDC 3. Intégration et planification des interventions

(6 mois): Intégration des résultats de l’analyse de la situation, sélection et planification des interventions de RS en RDC et le développement d’un cadre de suivi et évaluation;

4a. Implémentation et évaluation des interventions (24 mois): Mise en oeuvre, suivi et évaluation des interventions

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Programme de recherche associé 4b. Etude de cas descriptif dans les autres états

fragiles (24 mois): Identification et analyse des expériences de MRS pour les SSM pour 4 états fragiles sélectionnés, pour compléter les études interventionnelles au niveau de pays;

5. Apprentissage réflechi et développement des

axes de suggestion politique (48 mois): ◦ Analyse comparée des résultats du Burundi/RDC et des

autres états fragiles, ◦ Transformation des résultats en axes de suggestion

politique, ◦ Développement de modèle conceptuel de RS pour la SM

dans ces pays ;

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Approche1. Dialogue avec un large groupe des acteurs et

stakeholders en différents niveaux

2. Partenariat avec 2 ONG en RD Congo:◦ Etudes de base◦ Discussion conjointe:

Les attentes pour les interventions actuelles = Théories de programme;

Insertion des cycles d’action-apprentissage

3. Implémentation, recherche et documentation : Qu’est-ce qui marche ?, pour qui ? et dans quelles circonstances ? Organisation conjointe des dialogues politiques; Rédaction conjointe des articles

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Implémentation ILA (Interactive Learning Approach)

Cycles d’apprentissage et d’action:

Résultats de base -Lancer un dialogue constructif et adapter la redevabilité sociale

Expérimenter, discuter et expliquer les résultats dans le contexte

Utiliser les résultats pour adapter encore l’intervetion

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Réalisation 1

1. Dialogue avec un large groupe des acteurs et intervenants

Un atelier a été organisé au début du programme à Kinshasa pour discuter avec les intervenants et les impliquer dans le programme de recherche;

Les entités nationales et les intervenants en SM ont été conviés (Zones de santé, Comité de santé, Prestataires de santé, ONG, groupes professionnels, les utilisateurs, Directions et Programmes de SMI du Ministère de la santé)

Signature d’un mémorandum d’entente et soumission de notre candidature au NOW ( Organisme Hollandais de recherche scientifique)

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Réalisation 2

2. Analyse des acteurs et Stakeholders Une étude à petite échelle a été conduite pour

analyser les mécanismes de redevabilité utilisés par les prestataires de santé et les partenaires impliqués dans l’offre ou l’appui de soins de santé maternelle (ABF-ND, MM, Cordaid,…) et planification.

Résultats : Existence de mécanismes de redevabilité

financière et de performance, mais peu de RS (boîte de suggestion, interviews….)

Existence de programme pluri-annuel chez nos Stake holders pouvant intégrer la recherche interventionnelle

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Réalisation 3

Sélection des partenaires de recherche et atelier initial pour lier le programme de recherche au programme d’intervention existant ou à venir (Bujumbura I)

Discussion sur problème de la mortalité maternelle et de concept de redevabilité ;

Planification conjointe des études de contexte et de base

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Réalisation 4

Etude de contextes : Le contexte est-il adéquat ?

En tant qu’un aspect de participation communautaire, la RS est perçue comme un processus d’autonomisation et de pratique sociale. Il est donc nécessaire de les configurer en fonction des contextes social et politique et de la changer en fonction de changement des contextes;

En tant qu’un processus dynamique, la redevabilité peut prendre différentes formes dans différents contextes, peut influencer la perennité des interventions et varie selon le contexte social.

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Réalisation 4

Etude de contextes : Objectif :

Explorer les facteurs contextuels pouvant être incorporés dans le cadre conceptuel pour la redevabilité,

Elle a consisté à collecter les données

concernant le contexte politique, social, économique et culturel dans lesquels une intervention ayant pour but d’introduire les mécanismes de RS doit être implémentée;

Méthodologie:

Interviews approfondies auprès des informateurs clés¨¨ et par revue documentaire;

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Réalisation 4

Etude des contextes : principaux résultats Groupes, associations et réseaux

communautaires : Contextes similaires avec plusieurs types d’associations et groupes communautaires,

Mais faible antécédents d’activisme social liés au contexte socio-économique,

Existence de participation communautaire à travers le comité de santé et les relais

communautaires,

Faible implication des autres groupes et associations dans le secteur de la santé,

Inexistence de coalition;

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Réalisation 4

Etude des contextes : principaux résultats: Contexte socio-economique :

Activités de subsistance basées sur l’agriculture et l’élevage et pêche,

Très faible taux d’emploi salarié, quelques firmes de production de pétrole à Muanda,

Existence relative de friction entre les originaires et les non originaires

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Réalisation 4 Contexte culturel : Multiplicité des tribus et cultures Statut défavorisé de la femme lié à la tradition de dominance

masculine, Faible participation de la femme dans le processus décisionnel, Impact potentiel de l’éducation, de la possession de ressources,

de la position professionnelle sur le statut social de la femme: Contexte politique: Non effectivité de la décentralisation au niveau locale; Pas de résistance relative à la politique sur la constitution des

groupes et associations communautaires; Mais fréquente assimilation des associations communautaires

impliquées dans la demande de droits mêmes basiques comme « groupes politiques »,

Relatif appui à la politique de la participation communautaire en matière de santé

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Réalisation 4

Media: faible existence de média au niveau local: très peu de radio (pas de radio communautaire local, pas des journaux, peu ou pas de TV (locale).

Conclusion: Le contexte local est adéquat pour la mise en

œuvre des mécanismes de redevabilité pour certains facteurs et non pour d’autres.

Les efforts doivent être faits pour améliorer notamment le statut de la femme et sa participation dans le processus décisionnel notamment par l’information et le renforcement de capacité (empowerment ) 23

Réalisation 5

Etude de base:

MRS existant au niveau local

Méthodologie :

Interviews approfondies auprès des informateurs clé¨, des membres de la communauté (Chef du village, président(e)s , grand-mères) et des prestataires de soins (MCZ, IT)

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Réalisation 5

Résultats: Expérience déclarée relativement satisfaisante

de services de santé maternelle; Peu d’attentes, des besoins et de préoccupations

par rapport aux services de santé;

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Réalisation 5 Résultats: Engagement citoyen (femmes) : Très peu des plaintes déclarées concernant les

soins inappropriés ; Non rapportage des plaintes et préoccupations, à

cause de l’inexistence de systèmes formels de rapportage et de peur de représailles;

Utilisation des intermédiaires pour porter si possibles les plaintes et les préoccupations: relais communautaires, leaders communautaires…

Utilisation de mécanismes informels : médisance, rumeurs, plaintes à haute voix….

Utilisation de stratégie d’exit (utilisation d’une autre structure) ou l’abandon de soins

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Réalisation 5

Monitorage (surveillance) communautaire : Inexistence d’implication communautaire selon

les femmes, Existence de comité de santé et des organisations

à base communautaire pour les prestataires de santé et les autres informateurs clé,

Existence de quelques mécanismes pouvant supporter la redevabilité sociale: comité de santé, organisations à base communautaires dans le contexte de PBF

Réactivité des prestataires: Perception mitigée de la réactivité de prestataires

pour les femmes

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Exemples • Engagement: Les femmes se sentent inférieures et peur de

représailles :

“les prestataires sont compliqués, si vous avez un problème contre eux, ils

peuvent entrer en colère et vous traitez de manière abusive “(femme, village, RDC)

• Monitorage : pas de processus formel, approches par les intermédiaires mais pas

d’action comme porte-parole

“La fois dernière, J’ ai rapporté auRelais communautaire ce que j’ai trouvé au

centre de santé,. Je leur ai rapporté car ils peuvent avoir la facilité et le courage de

parler aux prestataires de santé, … Cependant, je ne sais pas s’ils ont délivré mon

message. ” (Femme, village RDC)

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Réalisation 5

Conclusion: Inexistence relative des MRS au niveau local,

présence des structures pouvant potentiellement servir de base à une implémentation de la RS

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Réalisation 6

1. Ecriture conjointe des articles scientifiques (en revue interne: 3 articles à soumettre dès février 2015)

2. Soumission et sélection pour la présentation d’un poster pendant le 3ième Global Health Systems research Symposium au Captown en Afrique du Sud;

3. Préparation conjointe de protocole d’intervention et du terrain

4. Lien du programme de recherche avec les programmes d’intervention existant dans le secteur de la santé 30

Etapes suivantes

Intégration : Réunions de dissémination à différents niveaux (Knowlegde

translation et pertinence politique):

Equipe de recherche : Préparation conjointe avec les partenaires de l’intervention (déjà fait);

National : Implication des preneurs de décision et des partenaires de santé : Discussion sur les résultats et implication sur la politique de santé (avec media, élaboration d’une politique succincte)

Provincial : Implication des zones de santé et implication au niveau opérationnel: réorientation de la participation communautaire;

Local (aire de santé) : membres de la communauté , associations communautaires, prestataires de santé et coalition : sensibilisation et dialogue constructif

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Prochaînes Etapes

Implémentation :

A mettre en œuvre dans les sites de recherche par les partenaires comme modification de leur projet suivant le protocole conjoint basé sur les études antérieures (Approche ILA Interactive Learning Approach);

Monitoring et évaluation:

Utilisation de l’approche réaliste pour l’évaluation (avec un cadre d’évaluation)

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Opportunités et défis

Discussion de la logique de l’intervention Joindre la recherche au programme de santé

existant Mesurer et adapter le progrès de la

recherche Appropriation et initiative Language Institutionel Approcher la recherche à la pratique

◦ Contextualisation des pratiques et la compréhension du processus Certaines interventions peuvent être

passées à échelle, d’autres pas

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Merci

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