Améliorer l’organisation des Centres 15 - amiform.com · ont pu être objectivés avec des mesures et des indicateurs. Dans la mise en place des actions, la difﬁ culté a été

Améliorer

l’organisation

des Centres 15

Retours d’expériences

Chaque appel compte,Chaque seconde compte

ORGA CENTRE CHAP0 INTRO.indd 1 13/10/08 10:50:49

© MeaH, octobre 200850, rue du Faubourg Saint-Antoine

75012 Paris


3

Charte éthiquedes projets d’amélioration en organisationconduits par la MeaH

L’objet des interventions de la MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte, ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ».

Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration.

En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins.

Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants.

La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé.

Le fi nancement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de modernisation des établissements de santé publics et privés).

La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des marchés publics.

Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de confl it d’intérêt avec les cabinets de conseil.

Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients.

Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins.



5

Sommaire

Témoignages 7Remerciements 9Glossaire 11Table des matières 13Introduction 15

Chapitre 1Piloter le Centre 15 par la performance 17

Chapitre 2Optimiser les opérations de régulation

des Centres 15 81

Chapitre 3Professionnaliser le dispositif Centre 15 153

Chapitre 4Positionner le Centre 15 au cœur

de la prise en charge préhospitalière 193

Annexe 1Actes du congrès Urgences 2004 296

Annexe 2Étude de cas 303



7

Le principal atout de cette expérience est d’avoir objectivé avec des outils de gestion simples des démarches qui existaient sur le terrain.

Dr Jean-Louis SAUCEDE – Responsable Centre 15 – SAMU 65 – Coordonnateur mission MeaH

Le projet a permis de booster l’évolution du service et d’impulser une dynamique qui dure depuis. Les actions, menées dans une démarche participative et factuelle, ont amené une plus grande ouverture d’esprit des acteurs au fonctionnement de la salle et les problèmes sont abordés de manière plus constructive. Certains points qui n’avaient pas pu être abordés pendant le chantier l’ont été depuis le début de l’année : action mé-dia… D’autres, initiés pendant le chantier, continuent au rythme du SAMU.

Dr André PENNARGUEAR – Médecin régulateur AMU – SAMU 29 – Chargé de la coordina-tion du projet MeaH

Sur le plan personnel, la mission MeaH m’a beaucoup apporté : connaître les autres SAMU, voir ce qu’ils font, comprendre comment ils travaillent… Quand on se voit en dehors, on ne prend jamais le temps d’en discuter dans le détail.

La mission a permis de mettre en valeur des points que l’on savait diffi ciles. Certains ont pu être objectivés avec des mesures et des indicateurs. Dans la mise en place des actions, la diffi culté a été d’obtenir le consensus de tous et de partager les objectifs.

Dr Catherine PRADEAU – Médecin régulateur AMU – SAMU 33 – Chargé de la coordination du projet MeaH

En 2003, on avait 4 PARM en semaine et 2 seulement le week-end, ce qui entraînait jusqu’à 85 % d’appels abandonnés le dimanche matin et un épuisement de toute l’équi-pe. Maintenant, notre salle a doublé de taille, on décroche 91 % des appels en moins de 60 secondes, on a des plannings adaptés aux fl ux et un meilleur confort de travail… Cette trajectoire traduit bien la grande évolution du métier de la régulation médicale vers une plus grande professionnalisation, dans laquelle s’inscrit la mission MeaH.

La mission MeaH a conforté certains axes : intérêt de la mesure de l’activité, de l’éva-luation, nécessité de recourir à des outils pour anticiper et piloter. Elle nous a permis d’explorer des sujets techniques, comme la gestion des fi les d’attente, la spécialisation des postes, la cartographie…, qui préfi gurent l’organisation du futur Centre 15.

Je retiendrai surtout de la mission le fait que les PARM se sont appropriés la nécessité d’évoluer vers la mesure et le pilotage.

Dr Daniel L’AZOU – Chef de service SAMU 29

Témoignages


8

Lorsque la mission a commencé, le contexte était particulier avec une inspection de la DRASS très sévère. Être inscrits à l’étude MeaH nous a permis, dans une première ap-proche, de relativiser les dysfonctionnements repérés sur notre organisation en consta-tant que nos diffi cultés étaient partagées par de nombreux SAMU.

La mission MeaH nous a permis de structurer notre réfl exion, d’échanger avec les autres sites sur nos actions, de nourrir et d’avancer dans notre travail à partir des pistes d’évo-lution discutées aux réunions.

Mme Sabine FAICT – Cadre supérieur de santé – Pôle réanimation-anesthésie-SAMU 76A – CHU Rouen

La mission MeaH a permis de réorganiser tout le CRRA et de faire un énorme bond grâce au suivi d’activité.

Dr Philippe ROUX – Chef de service SAMU 76A – Coordonnateur mission MeaH

Au-delà du nombre et des thématiques d’actions menées pendant plus d’un an au sein du Centre 15 – plannings PARM, formations au décroché, adaptation des systèmes d’information, création et suivi de tableaux de bord… – l’intérêt de la démarche pour notre établissement a résidé dans la concentration des interventions de tous les acteurs prestataires de ce service isolé (services techniques, ressources humaines, systèmes d’information…) autour d’un nombre limité d’objectifs opérationnels défi nis par et pour le Centre 15.

Cette concentration de moyens a permis parallèlement la mise « sous tension » des équipes du Centre 15, mise sous tension appréhendée dans un premier temps avec prudence et circonspection ! Mais au bout de quelques semaines, après l’enclenche-ment du plan d’actions, les équipes ont bien perçu la dynamique de changement et se sont approprié progressivement des actions jusqu’à en initier maintenant au-delà de ce chantier MeaH…

Cette dynamique va donc bien au-delà de la simple description des bonnes pratiques organisationnelles. Elle constitue surtout le cœur de la réussite de tels chantiers dans la durée !

Vincent KAUFFMANN

Directeur adjoint – Direction qualité et organisationHospices civils de Lyon


9

SAMU 45- Dr Philippe LINASSIER, Directeur médical du SAMU- M. Didier POILLERAT, Directeur- Mme Isabelle BRIVET- Mme Valérie FURET

SAMU 25- Dr Jean-Marc LABOUREY, Responsable du Centre 15- M. Éric GOURET, Praticien hospitalier SAMU 25- M. Jean PERROT, Cadre de santé- M. Pascal DEBAT, Directeur adjoint – Direction projets, recherche, qualité

SAMU 69- Dr Gilles BAGOU, Responsable du Centre 15- M. Vincent KAUFFMANN, Directeur adjoint – Direction organisation qualité- M. Louis GABON, Cadre supérieur de santé, SAMU 69-SMUR-CRRA- M. Damien CROZET, Cadre de santé, CRRA- Mme Nicole EYRAUD, Directeur des urgences HCL

SAMU 67- Dr Hervé DELPLANCQ, Responsable du Centre 15- M. Jean-Pierre ANTHONY, Cadre du Centre 15- M. Jean-Claude BARTIER, Directeur médical du SAMU 67- Mme Nathalie LILAS, PARM chef

SAMU 65- Dr Jean-Louis SAUCEDE, Responsable du Centre 15- M. Jean-Pierre ANDRY, Directeur adjoint chargé des affaires médicales- Mme Dominique MENVIELLE, Secrétaire médicale et coordonnatrice des PARM

SAMU 33- Dr Catherine PRADEAU, Praticien hospitalier SAMU 33- M. Jérôme RUMEAU, Cadre du SAMU 33- M. Christian LAMBERT, Directeur- Dr Éric TENTILLIER Praticien hospitalier, responsable médical adjoint du SAMU 33

SAMU 29- Dr Daniel L’AZOU, Chef de service SAMU 29- Dr André PENNARGUEAR, Praticien hospitalier SAMU 29 – Responsable statistiques activité- Mme Armelle COTILLON, Cadre de santé- M. Jean URVOIS, Directeur adjoint

SAMU 76A- Dr Philippe ROUX, Praticien hospitalier SAMU 76A- Mlle Geneviève DELACOURT, Directeur à la direction des soins- M. Patrick DEHESDIN, Cadre de santé au SAMU 76A- Mme Brigitte DE POUSARGUES, Adjoint des cadres à la DAPAM- Mme Sabine FAICT, Cadre supérieur de santé au SAMU 76A- Mme Conchita OTERO, Ingénieur en organisation à la DAPAM- M. David BROSSE, Ingénieur en organisation à la DAPAM

Les consultants qui ont collaboré- Mme Samira BEKHTI, Eurogroup- M. Philippe DEVILLERS, Vector Services

Remerciements

Nos remerciements vont à :



11

Glossaire

Terme Défi nitionBPO Bonne pratique organisationnelleCODIS Centres opérationnels départementaux d’incendie et de secoursCRRA Centre de réponse et de régulation des appelsETP Équivalent temps pleinGDM Gestion des moyensIDE Infi rmier diplômé d’ÉtatMeaH Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliersMR Médecin régulateurMRH Médecin régulateur hospitalierMRL Médecin régulateur libéralPARM Permanencier auxiliaire de régulation médicalePA PARM décroché et gestion des moyensPB PARM bilanPDS Permanence des soinsSAMU Service d’aide médicale d’urgenceSDA Sélection directe des appelsSDIS Service départemental d’incendie et de secoursSI Système d’informationSMUR Structure médicale d’urgence et de réanimationSVI Serveur vocal interactifTdB Tableau de bordTSU Transport sanitaire urgentVSAV Véhicule de secours et d’assistance aux victimes



13

Table des matières

Chapitre 1

Piloter le Centre 15 par la performance .....................................................................17

Mettre en place des instances de pilotage ...............................................................19

Fiche 1 Instituer un staff multidisciplinaire régulier dédié au Centre 15 ..............20Fiche 2 Défi nir le dispositif organisationnel d’analyse des performances

du décroché ..................................................................................................26

Défi nir les indicateurs de performance et construire les tableaux de bord

d’aide à la décision ......................................................................................................33

Fiche 3 Défi nir les indicateurs de la performance du décroché ...................................34Fiche 4 Créer un tableau de bord des performances du décroché .......................42Fiche 5 Défi nir un tableau de bord de performance globale

SAMU/Centre 15 ..........................................................................................55

Évaluer la qualité des décisions de régulation .........................................................63

Fiche 6 Mettre en place un dispositif de retours d’expériences ...........................64Fiche 7 Suivre la qualité des décisions de régulation ............................................69

Évaluer la satisfaction des appelants ........................................................................73

Fiche 8 Lancer une enquête de satisfaction auprès des appelants ......................74

Chapitre 2

Optimiser les opérations de régulation du Centre 15 ..............................................81

Anticiper l’activité du Centre 15 pour y adapter les ressources .............................83

Fiche 9 Anticiper les pics et les creux de charge ....................................................84Fiche 10 Améliorer l’adéquation charge/ressource .................................................87

Choisir entre spécialisation et polyvalence des postes .........................................101

Fiche 11 Étudier l’opportunité de la spécialisation ou la polyvalencedes postes ...................................................................................................102

Fiche 12 Spécialiser le poste de prise de bilan .......................................................109

Analyser et homogénéiser les pratiques .................................................................117

Fiche 13 Analyser les profi ls de décision et les durées par acteur .......................118Fiche 14 Protocoliser l’interrogatoire PARM ..............................................................125

Améliorer la complétude des dossiers de régulation ............................................133

Fiche 15 Améliorer le niveau de saisie des champs indispensablesà un dossier de qualité ..............................................................................134

Fiche 16 Contrôler la complétude du dossier de régulationà travers une procédure de clôture des dossiers ....................................139

Mettre en place un poste de supervision de salle ..................................................143

Fiche 17 Mettre en place un poste de supervision de salle ...................................144


14

Chapitre 3

Professionnaliser le dispositif Centre 15 .................................................................153

Développer les compétences PARM ........................................................................155

Fiche 18 Construire un dispositif de formation continue des PARM ....................156

Concevoir les plannings des postes chauds ...........................................................159

Fiche 19 Disposer d’une aide à la conception des plannings des postes chauds ....160

Maîtriser ses fl ux d’appels ........................................................................................165

Fiche 20 Favoriser la bonne utilisation du 15 .........................................................166Fiche 21 Séparer les fl ux en amont du décroché PARM ........................................169Fiche 22 Organiser les fi les d’attente entre PARM et médecin régulateur ...........175

Disposer d’une salle de régulation conforme aux standards ................................185

Fiche 23 Disposer d’une salle de régulation conforme aux standards ................186

Chapitre 4

Positionner le Centre 15 au cœur de la prise en charge préhospitalière .............193

Fiche 24 Utiliser les outils de cartographie pour communiqueravec les partenaires ...................................................................................194

Fiche 25 Améliorer le niveau de déclaration/saisie des horaires SMUR ..............202Fiche 26 Mesurer et maîtriser le niveau de carences .............................................214

Outils et annexes .......................................................................................................223

Sommaire ...................................................................................................................224

Outil 1 Exemples de tableaux de bord .................................................................225Outil 2 Exemple de tableau de suivi des dysfonctionnements / incidents .......257Outil 3 Exemple de tableau de suivi des plaintes et des réclamations .............258Outil 4 Notice de création d’un tableau de bord ................................................259Outil 5 Masque de relevé de décisions pour staff de régulation .......................262Outil 6 Notice d’utilisation des tableaux de bord ...............................................263Outil 7 « Améliorer la sécurité des organisations de soins

Exploiter les retours d’expérience, MeaH, février 2008 » ......................273Outil 8 Exemple de questionnaire de satisfaction des appelants .....................274Outil 9 Outil d’adéquation des ressources à la charge prévisionnelle .............275Outil 10 Exemples de protocoles d’interrogatoire ...............................................276Outil 11 Exemple de fi che de poste du superviseur de salle ................................283Outil 12 Exemple de programme de formation PARM

dispensée au SAMU de Besançon ...........................................................287Outil 13 Exemple de dossier d’intégration des nouveaux PARM ........................290Outil 14 Exemple de cartographie des fl ux et des processus

de prise en charge .....................................................................................291

ANNEXE 1

Actes du congrès Urgences 2004

« Place du personnel infi rmer à la régulation au SAMU du Rhône » ...................296

ANNEXE 2

Étude de cas : adapter les ressources PARM

à l’activité au CRRA du SAMU 69 ............................................................................303


15

L’organisation au service de qualité et de l’effi cacité des Centres 15

Les Centres 15 ont fait l’objet ces derniers mois d’une attention soutenue. Les ques-tions de permanence des soins, de relations avec les sapeurs-pompiers ou de périmètre d’intervention (région ou département ?) ont soulevé des débats intenses et encore non résolus.

Assez loin de ces débats qui concernent l’organisation de l’aide sanitaire urgente dans sa globalité, la MeaH et huit équipes ont travaillé sur ce sur quoi les professionnels de la régulation ont la main : leur organisation interne.En effet, la question principale à laquelle le chantier pilote de la MeaH sur l’organisation des Centres 15 a tenté de répondre est la suivante : quelles pratiques organisationnelles permettent d’améliorer la qualité et l’effi cacité de l’aide médicale urgente et de la régu-lation au sein des Centres 15 ?

Une capitalisation issue du chantier pilote de la MeaH

Ce guide, issu du chantier pilote sur l’organisation des Centres 15 conduit par la MeaH, est le fruit des expériences, des réfl exions mais plus encore des actions de huit Centres 15 volontaires entre mai 2006 et décembre 2007 :

– SAMU 25 – Centre hospitalier universitaire de Besançon ;– SAMU 29 – Centre hospitalier universitaire de Brest ;– SAMU 33 – Centre hospitalier universitaire de Bordeaux ;– SAMU 45 – Centre hospitalier régional d’Orléans ;– SAMU 65 – Centre hospitalier de Bigorre (Tarbes) ;– SAMU 67 – Hôpitaux universitaires de Strasbourg ;– SAMU 69 – Hospices civils de Lyon ;– SAMU 76A – Centre hospitalier universitaire de Rouen.

La MeaH les remercie vivement.

Des pratiques et des outils issus de l’action

Le contenu de ce guide est issu de l’action et non pas d’une réfl exion théorique sur le Centre 15 « idéal ». Ainsi, il nous est apparu indispensable de partager avec l’ensemble de la communauté et des pairs le matériau produit, pour qu’ils puissent exercer un œil avisé et critique et faire ainsi avancer la problématique organisationnelle des Centres 15.

Document de retours d’expériences, cet ouvrage ne constitue néanmoins en aucune manière un référentiel qui devrait être appliqué directement, ni ne se substitue à des re-commandations ou des règlements édictés par d’autres institutions (direction de l’hos-pitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la Santé, Haute autorité de santé…). Par ailleurs, il ne prétend pas à l’exhaustivité, son contenu étant limité par le périmètre au sein duquel les actions ont été menées par les équipes. En effet, les ac-tions proposées ici n’épuisent pas les problématiques de qualité, d’effi cacité et d’orga-nisation qui peuvent se poser à un Centre 15. Ce recueil n’est donc destiné qu’à fournir des pistes de réfl exion et d’action pour permettre à chaque équipe d’améliorer la qualité

Introduction


16

de la prise en charge des patients et d’expliciter son cadre de fonctionnement et ses objectifs. Chaque lecteur pourra s’inspirer librement des bonnes pratiques identifi ées ici, pour les adapter aux spécifi cités de son établissement.

Ce guide comprend deux parties :

une série de fi ches correspondant chacune à une « bonne pratique organisationnel-• le» (BPO). Ces fi ches sont organisées autour de quatre chapitres (piloter par la per-formance, optimiser les opérations, professionnaliser le dispositif et positionner les Centres 15 au cœur de la prise en charge). Ils correspondent aux quatre dimensions de l’organisation des Centres 15 qui ont été travaillées lors du chantier pilote. Pour faciliter la lisibilité des fi ches, chacune est construite de manière standard : « rappel de la problématique », « objectifs », « action », « mise en œuvre », « résultats », « outils utilisés », « témoignages et verbatim », et « pour aller plus loin et anticipa-tion ». Enfi n, le lecteur pourra s’appuyer en début de fi che sur des clefs de lecture standard qui permettent d’évaluer l’opportunité de la mise en œuvre, les facteurs clés de succès et les points de vigilance de la BPO ;

des « outils » qui permettent l’application concrète des BPO. Il peut s’agir d’une • fi che de poste, d’un tableau de bord, etc.

Nous espérons que l’expérience de vos collègues et confrères, traduite en partie dans ce guide, vous sera utile dans la construction de votre projet d’amélioration de l’orga-nisation de votre Centre 15 et qu’à votre tour vous ferez bénéfi cier l’ensemble de la communauté hospitalière des actions d’amélioration que vous avez mises ou que vous allez mettre en œuvre.

Dr Sébastien WOYNAR, Conseiller médical de la MeaH, responsable du chantier Centres 15.Pr Jean-Claude MOISDON, Professeur de gestion à l’École nationale supérieure des Mines de Paris.


17

Piloter le Centre 15 par la performance

Chapitre 1Piloter le Centre 15 par la performance

Ce chantier pilote a permis de mesurer le défi cit de pilotage (outils, staffs) des Centres 15. Certes, les réunions ne manquent pas au SAMU, mais, du point de vue de la régula-tion, elles restent souvent :

peu spécifi ques, partagées avec d’autres objets (par exemple, on aborde au staff • SMUR comment l’appel initial est arrivé...), dans une approche légitime de la prise en charge complète d’un patient, mais où la dimension régulation est réduite à ses aspects cliniques ; ou trop occasionnelles pour soutenir une vraie dynamique d’amélioration : la réunion • de service, lourde et lente ; l’atelier de réécoute, rare ; l’analyse des incidents, peu participative, sans retour ; l’instruction des plaintes, où le médico-légal prend le pas sur l’amélioration des pratiques...

En outre, le Centre 15 produit beaucoup de données mais bien peu d’informations, à cause d’outils téléphoniques et informatiques peu performants. Alors que la massifi ca-tion des fl ux, due à l’évolution de la permanence des soins et au comportement de la population, entraîne l’apparition de plates-formes de régulation avec des dizaines d’ac-teurs, cette situation ne convient plus.

Dans cet environnement technique complexe, soumis à un fl ux d’appels intense, com-posite et très variable, le responsable du Centre 15 est fort démuni pour prendre les décisions opérationnelles.

Transformer l’organisation artisanale en organisation agile

À la fi n du chantier, sur les sites les plus avancés, se dessinait l’organisation cible à met-tre en place dans le Centre 15. Cette organisation repose d’abord sur l’identifi cation des rythmes de décision :

un rythme chaud, temps réel, permanent, consistant à ouvrir/fermer les postes en • salle dans la prochaine heure (1/2, 1/4) à partir de l’observation de l’heure (1/2, 1/4) écoulée. Une telle réactivité repose en partie sur des évolutions techniques qui échappent à notre action :

supervision dans la salle, chargée de déclencher ces renforts ou allègements, !"

sur l’atteinte de seuils d’alertes paramétrés dans un outil de suivi opérationnel,

existence de postes tièdes, mobilisés sur des tâches de back-offi ce, disponi-!"

bles en renfort ;

un rythme tiède, hebdomadaire, consistant à revenir rapidement sur le déroulement • de la dernière semaine pour réorienter le dispositif organisationnel en salle pour les semaines à venir ; ce qui suppose de disposer d’une vision synthétique des perfor-mances téléphoniques de la semaine écoulée, objet d’un travail sur quatre SAMU dans le cadre de ce chantier, et d’un processus de production et d’analyse de ces informations ;

un rythme froid, mensuel, (soit tout de même plus fréquent que la plupart des disposi-• tifs en place actuellement), consistant à superviser toutes les actions du Centre 15 :

suivi des performances téléphoniques, issues du staff tiède ci-dessus,!"

maîtrise de la qualité de la prestation du Centre 15, incluant la qualité des dé-!"

cisions, l’audit de dossier, l’homogénéité des pratiques (décisions, durées de

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18

Améliorer l’organisation des Centres 15

régulation), la conformation des pratiques à un référentiel, la rapidité des sorties des SMUR, la gestion des effecteurs, les carences, l’exhaustivité de la saisie des champs dans le dossier,

suivi des déclarations d’incidents internes, du réseau préhospitalier,!"

instruction des plaintes, analyse des remerciements, point presse,!"

suivi de la qualité perçue par les appelants, par les partenaires.!"

Les pages suivantes présentent un certain nombre d’actions menées dans le cadre de ce chantier pilote qui concourent à l’établissement d’un pilotage actif du Centre 15 par la performance.

Le lecteur trouvera successivement :

deux fi ches relatives respectivement à la mise en place d’un staff froid et d’un staff • tiède, en réponse aux besoins de pilotage selon les rythmes hebdomadaires et men-suels mentionnés ci-dessus :

instituer un staff multidisciplinaire régulier dédié au Centre 15 (page 20),!"

défi nir le dispositif organisationnel d’analyse des performances du décroché !"

(page 26) ;

trois fi ches décrivant comment défi nir des indicateurs de performance et construire • un tableau de bord d’aide à la décision, à fréquence hebdomadaire, orienté vers la téléphonie, et à fréquence mensuelle, autour de la prestation globale du Centre 15 :

défi nir les indicateurs de la performance du décroché (page 34),!"

créer un tableau de bord des performances du décroché (page 42),!"

défi nir un tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15 (page 55) ;!"

deux fi ches décrivant des approches complémentaires d’analyse de la qualité des • décisions de régulation, l’une profi tant notamment d’une démarche d’audit de dossiers, d’un grand intérêt qualitatif mais dont la limite tient dans la faiblesse de l’échantillon, l’autre reposant sur une analyse systématique de la fréquence de déci-sions apparemment contradictoires dans la base de régulation :

mettre en place un dispositif de retours d’expériences (page 64),!"

suivre la qualité des décisions de régulation (page 69),!"

enfi n, une fi che décrivant les modalités d’une enquête de satisfaction des appelants :•

lancer une enquête de satisfaction auprès des appelants (page 74).!"

NB : Ces fi ches ne prétendent à aucune exhaustivité mais refl ètent des actions notoires qui ont été mises en œuvre, observées ou préconisées sur les sites participant au chantier MeaH pilote.

Selon la situation de son Centre 15, le lecteur pourra trouver dans ce retour d’expérience et les témoignages de ses confrères, une motivation, des idées ou des pistes pour adapter tout ou partie de ces actions à ses propres objectifs et contraintes.


19


Mettre en place des instancesde pilotage


20


Fiche 1

Instituer un staff multidisciplinaire régulierdédié au Centre 15

Tableau récapitulatif

Action mise en œuvre MeaH • SAMU 67, SAMU 69, SAMU 25, SAMU 45, SAMU 33, SAMU 76A, SAMU 29, SAMU 65

Indicateurs de suivi • Proportion de staffs tenus par rapport à l’agenda prévisionnel• Proportion de participants présents par rapport aux invités, déclinée

par métier. Une bonne assiduité des médecins est un signe de maturité

• Nombre de dossiers de régulation étudiés par le staff• Nombre d’incidents/dysfonctionnements étudiés

Indicateurs de résultat • Nombre d’actions correctives lancées• Nombre d’actions correctives abouties• Nombre de processus adaptés ou optimisés

Évaluation (échelle) de l’opportunité de mise en œuvre

Participants impliqués • + 5 personnes

Impact sur le domaine d’application • Majeur

Résultats visibles en • 3 à 6 mois

Facteurs clés de succès, points de vigilance

Clés du succès • Le staff doit être « concret »• Maintenir une durée limitée (une heure ?) et respecter le temps

imparti• Parvenir à fi déliser ses membres et assurer une continuité. La

présence des membres de l’équipe projet est indispensable• Disposer d’indicateurs pertinents et concis• Inclure les sujets d’actualité, la stratégie, les projets en cours :

◗ évolution du système d’information◗ évolution de la téléphonie◗ préparation de déménagement◗ analyse des fi ches d’incident◗ analyse des courriers◗ relations avec les partenaires◗ évolution des indicateurs◗ enquête de satisfaction

• Mettre en avant les avancées (même petites) et se fi xer des objectifs réalistes d’un mois sur l’autre

Risques de blocage • La perception par les acteurs que « cela ne sert à rien »• La perception par les acteurs qu’il s’agit d’une initiative non pérenne

Rappel de la problématiqueLe Centre 15 ne dispose pas d’une instance de pilotage dédiée. Les responsables parti-cipent au staff du SAMU et les acteurs sont conviés aux réunions de service.


21


Le diagnostic réalisé au début du chantier a mis en lumière le besoin d’animation et de management :

plusieurs métiers cohabitent au sein de la salle (médecins régulateurs, PARM, infi r-• miers parfois...), sans toujours se parler ; compte tenu des plannings et roulements, les intervenants se croisent peu.•

ObjectifsDévelopper une culture du pilotage : suivi d’indicateurs, retour d’expérience, actions correctrices... :

développer une analyse multidisciplinaire de l’activité avec les différents métiers du • service (membres permanents et invités) et échanger sur les dysfonctionnements ; défi nir et suivre des plans d’actions correctrices selon un fonctionnement formalisé.•

Systématiser l’animation du Centre 15 :

créer du lien, des échanges entre les métiers autour des missions et fi nalités pour • consolider l’appartenance à l’équipe ; donner du sens et de la visibilité ;• communiquer mieux que dans les lieux habituels (en régulation, en salle de re-• pos...).

Actions Défi nir le dispositif : objectifs, participants, contenu et fréquence.• Planifi er les réunions.• Lancer le staff, en portant une attention particulière à l’organisation des trois pre-• miers staffs.Dresser un bilan au bout de 3 mois pour ajuster le staff et le pérenniser.•

Mise en œuvre

Défi nir le dispositif : objectifs, participants, contenu et fréquence

Préciser les objectifs

Les objectifs généraux du staff sont ajustés à la situation particulière de chaque Centre 15.

Si l’objectif principal est la mise en place d’un dispositif de pilotage, impliquer les • participants dans le suivi de l’activité et l’optimisation de l’organisation. Si la priorité est de remotiver les métiers, les apports managériaux du staff seront • mis en avant. Si l’objectif est de renforcer la sécurité de la régulation, le staff travaillera prioritai-• rement sur l’analyse des dysfonctionnements relevés et l’analyse a posteriori des dossiers de régulation, en prenant toutes les précautions nécessaires pour cet exer-cice.

Identifi er les participants

Le staff est animé par le responsable du Centre 15, assisté du cadre de santé. Ce bi-nôme est en charge de la bonne tenue des staffs, du respect de l’ordre du jour et de la durée de la réunion, de la préparation des dossiers en amont de la réunion, gages de succès et de crédibilité de l’instance.

Les participants à ce staff sont :

un à deux médecins régulateurs ;•


22


un à deux PARM, un PARM référent, s’il existe ;• un médecin représentant SMUR ;• un représentant des infi rmiers ;• un représentant des ambulanciers ;• le cas échéant, un à deux invités « thématiques » par staff.•

Cette instance est « ouverte » au volontariat en interne. En fonction des thématiques abordées, des intervenants extérieurs au Centre 15, voire à l’établissement, peuvent être conviés.

Défi nir la fréquence et l’ordre du jour du staff

Nous recommandons une fréquence mensuelle, voire bimensuelle pendant les premiers mois de lancement, avec les contraintes qu’impose alors un dispositif très fréquent sur les agendas des principaux participants et la charge imposée par le soutien de la dyna-mique des staffs (préparation des sujets à traiter, réunions...).

Une bonne pratique de réunion du staff consiste à choisir une périodicité fi xe facile à mémoriser : premier lundi de chaque mois, « jeudis de la régulation » tous les troisièmes jeudis du mois...

En ce qui concerne l’ordre du jour du staff, nous recommandons d’aborder des théma-tiques « fi xes » d’une fois sur l’autre. Par exemple, l’ordre du jour peut être construit ainsi :

20 minutes - Suivi des performances de la période passée :• présenter une synthèse de l’évolution de l’activité et de la qualité (appels, dos-!"

siers, interventions...) et des options organisationnelles adaptées, préparée à l’avance par une personne responsable,retour sur les principales plaintes, incidents et remerciements ;!"

20 minutes - Retour d’expérience à partir des fi ches de dysfonctionnement :• décompte des déclarations recueillies et présentation synthétique des divers !"

types, focus sur un incident et présentation d’une analyse préparée à l’avance par une !"

personne responsable,validation des actions correctrices ;!"

20 minutes - En alternance - Audit de dossiers ;•

15 minutes - Actions :• suivi des actions mises en place, avancement,!"

validation des nouvelles actions (objectif, responsable, calendrier),!"

5 minutes - Confi rmation de la réunion suivante (date, lieu, ordre du jour).•

Étant donné le « timing » dense du staff, les qualités d’animation du responsable seront une des conditions de leur succès.

Planifi er les réunions

Les réunions doivent être fi xées très en amont, selon le principe de calendrier retenu de sorte que les participants, notamment les médecins régulateurs et PARM puissent orga-niser leur disponibilité, quitte à échanger certains jours avec leurs collègues. Certaines périodes de la journée permettent de maximiser le niveau de participation :

une période d’activité faible pourrait permettre de disposer au staff de participants • occupant des postes tièdes (voir l’introduction pour la défi nition de ce concept) ; positionner le staff autour de l’heure de la relève pourrait permettre d’accueillir des • personnels en fi n de poste ou en début de poste.


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Lancer le staff en « soignant » l’organisation des trois premiers staffs

Les premiers staffs ont valeur de « test » et méritent une organisation et une tenue très précises :

des sujets à l’ordre du jour bien préparés à l’avance ;• une réunion rythmée et animée par le responsable du Centre 15 ;• une durée du staff maîtrisée et limitée.•

Dresser un bilan au bout de six mois pour ajuster le staff et le pérenniser

Au bout de six mois de fonctionnement, un bilan dressé par le responsable du Centre 15 détermine :

les bénéfi ces apportés par cette instance ;• les ajustements à y apporter pour la pérenniser.•

RésultatsCe staff est en cours d’expérimentation dans les établissements pilotes. Un bilan doit être dressé dans les sites qui tiennent un staff mensuel depuis au moins six mois.

Cette action permet aux responsables du Centre 15 d’agir sur :

le pilotage de leur activité et de leur équipe ;• l’animation managériale de cette équipe en favorisant les échanges multidisciplinaires.•

À moyen terme, l’un des bénéfi ces pour le Centre 15 est la professionnalisation des équipes quant au suivi des dysfonctionnements et à l’optimisation des processus de régulation. De fait, des travaux sur l’optimisation des processus d’interrogatoires PARM et MR ont été initiés à travers le staff dans tous les Centres 15 qui l’ont mis en place.

Exemple des staffs mis en place aux SAMU 29, SAMU 33, SAMU 65,

SAMU 76A

L’action, centrale dans la démarche d’accompagnement, consistait à créer, ou renforcer, une démarche de pilotage des améliorations du fonctionnement du Centre 15. En effet, les Centres 15 ne dis-posent pas de lieu de réfl exion spécifi que autour des thématiques de la régulation, ou, si ce lieu existe, la fréquence des réfl exions est trop rare pour une démarche d’amélioration concrète à court terme.

Un premier travail a donc consisté à créer ce lieu de pilotage, le « staff 15 », d’abord orienté vers le suivi des diverses actions entreprises, puis de plus en plus consacré au suivi des performances du Centre 15, au fur et à mesure que les outils de supervision (tableaux de bord...) s’enrichis-saient.

Le rythme retenu pour ce staff était d’une réunion d’une heure, jour fi xe, lieu fi xe, toutes les deux semai-nes. Les participants comprenaient les responsables médicaux du Centre 15, le cadre de proximité, plu-sieurs PARM expérimentés, les médecins régulateurs qui le souhaitent et, le cas échéant, le chef de service, le cadre supérieur et une secrétaire du SAMU.


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Le succès de l’action se mesure à la régularité de la tenue des staffs, la maîtrise du dé-roulement des réunions (ordre du jour), la richesse des échanges, l’opérationnalité des décisions prises.

SAMU 76A : ce pilotage a fonctionné au-delà des espérances. Le staff a honoré toutes ses réunions de 2007, le pilote médical du projet MeaH et l’encadrement s’appropriant rapidement la démarche. De manière systématique, le staff rassemblait le chef de ser-vice du SAMU, le cadre supérieur, le cadre de proximité, la PARM coordinatrice, un ingé-nieur interne en organisation, parfois plusieurs médecins et l’ingénieur informaticien.

SAMU 29 : ce pilotage a très bien fonctionné et le staff a honoré toutes ses réunions de 2007, un pilote médical (médecin régulateur expérimenté) s’appropriant rapidement la démarche. L’implication médicale a été la plus importante parmi tous les sites et le spectre d’actions le plus large, donc certaines créées en route à l’initiative du terrain. À la fi n 2007, ce staff perdure dans sa forme initiale.

SAMU 65 : ce pilotage a moyennement bien fonctionné. Il manquait de participation pour soutenir les deux acteurs leaders : le médecin responsable du Centre 15 et une secrétaire motivée par ce travail, parfois quelques PARM, rarement d’autres médecins. Cahin-caha, la démarche s’est maintenue jusqu’au bout du chantier, mais à la fi n 2007, ce staff est aléatoire et on ne constate aucune fi délité dans la participation médicale.

SAMU 33 : ce pilotage a très bien fonctionné au premier semestre 2007. Le pilote médical du projet (un médecin régulateur expérimenté) s’est approprié rapidement la démarche. Les réunions comprenaient régulièrement le médecin responsable du Centre 15, le cadre du SAMU, quelques PARM référents, une secrétaire médicale en charge de la production du tableau de bord, un médecin régulateur. Au retour des vacances d’été (une période chargée à Bordeaux), une certaine fatigue a commencé à apparaître, des réunions annulées faute de participants, un confl it avec d’autres réunions du SAMU re-mettant en cause le rythme ou le choix de la date dans la semaine. À la fi n 2007, le staff n’existe plus sous sa forme initiale.

Outils utilisés

Le responsable du Centre 15 dispose de plusieurs outils :

un tableau de bord, qui reprend des indicateurs d’activité, de téléphonie et de res-• sources humaines ;un suivi des incidents et dysfonctionnements classés par typologie ;• un suivi des plaintes et réclamations.•

Témoignages et verbatim

Le staff multidisciplinaire du Centre 15 est le seul lieu de discussion transversale où on retrouve toutes les compétences ; ambulanciers et infi rmiers sont assidus et actifs au sein de cette instance

Une dynamique intéressante s’est créée pour évoquer des sujets qui n’étaient pas trai-tés ailleurs. C’est aussi un lieu d’échange sur les points d’actualité et la préparation de la future salle de régulation, avec participation ponctuelle d’invités extérieurs au CRRA. La montée en charge est progressive, freinée par l’absence d’outils de suivi et d’exploi-tation de l’activité.

Dr Hervé DELPLANCQ - SAMU 67


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Le staff multidisciplinaire est un outil de pilotage, de management, de contrôle et d’in-formation : c’est une instance qui traite des vrais problèmes de la régulation et propose des solutions à expérimenter. La mise en place d’un staff dédié au Centre 15 et réunis-sant tous les métiers de la régulation s’accompagne d’un changement culturel pour les équipes.

Dr Philippe LINASSIER, SAMU 45

Petit à petit, le SAMU 76A intègre l’animation du staff hebdomadaire de pilotage et l’analyse des performances du Centre 15 dans son fonctionnement. Les membres du staff apprécient un regard tiers, les questions que je suis amené à poser et les proposi-tions qui en découlent. En rappelant des messages clés simples, on arrive à faire évoluer les pratiques.

M. David BROSSE - Ingénieur Organisation et Méthodes - CHU Rouen - Support au SAMU 76A pour la mission MeaH

La dynamique de pilotage est longue à instaurer. Elle nécessite une certaine sérénité du terrain par rapport à l’évolution à court terme, ce qui n’est pas toujours évident selon le contexte de la structure.

Dr Jean-Louis SAUCEDE - Responsable Centre 15 - SAMU 65 et Coordonnateur Mission MeaH

Pour aller plus loin et anticiperÀ la fi n du chantier exploratoire conduit par la MeaH, les Centres 15 qui ont instauré un staff étaient confrontés à deux enjeux :

pérenniser le staff ;• convaincre les médecins régulateurs des bénéfi ces d’une telle instance.•

Dans les deux cas, une implication importante du responsable du Centre 15 et du cadre de santé est indispensable pour faire vivre l’instance et la rendre attractive.


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Fiche 2

Définir le dispositif organisationnel d’analyse des performances du décroché


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 33, SAMU 65, SAMU 76A

Indicateurs de suivi • Nombre et régularité des réunions tenues• Présence des participants ou de leur suppléant• Déroulement et horaire maîtrisés

Indicateurs de résultat • Nombre et types de décisions prises• Nombre et types de communications diffusées


Participants impliqués • Faible nombre, 3 à 4 maximum• Transversalité élevée, 3 à 4 fonctions représentées

Impact sur le domaine d’application • Impact potentiel très élevé(prise de conscience - motivation - action - suivi)

Résultats visibles • Résultats concrets dès le premier mois (premières analyses affi chables...)

• Résultats sur le fond nécessitent beaucoup plus de temps (1 an ? changement culturel...)


Clés du succès • Régularité des réunions et des participations• Modestie des analyses, au moins pour commencer• Reconnaissance et communication des points positifs• Analyse limitée à 1 point positif et 1 point négatif

Risques de blocage • Analyse/communication trop ciblée sur une seule fonction ou, encore pire, sur une seule personne

• Analyse/communication uniquement négative

Rappel de la problématique

Le chantier MeaH a permis de constater le défi cit d’outils de pilotage de la performance en salle à disposition du management responsable de son organisation. Des tableaux de bord, dont en particulier le tableau de bord de téléphonie (voir les deux fi ches suivantes), ont été conçus à cette fi n.

Pour autant, disposer d’un tableau de bord ne suffi t pas pour piloter une performance. Encore faut-il l’utiliser pour effectuer des analyses, prendre des décisions et communi-quer à la salle ces analyses et décisions.

Objectif

Défi nir le dispositif organisationnel adapté à une analyse fréquente des performances de la salle et à la diffusion de ces résultats aux professionnels de la régulation.


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Action

Automatiser la production et la mise à disposition du tableau de bord.• Défi nir un mode d’analyse (fréquence, participants) adapté au système observé.• Défi nir les modalités de synthèse des résultats de l’analyse rapide.• Défi nir les circuits de validation et de diffusion de ces résultats.• Observer l’effet des décisions induites par l’analyse (communication, action).•

Mise en œuvre

Automatiser la production et la mise à disposition du tableau de bord

Les outils mis en place pour compiler les indicateurs de suivi des performances sont ex-ternes aux logiciels utilisés sur les sites. À cet égard, ils nécessitent un certain nombre de manipulations informatiques pour leur production. Ces manipulations n’exigent pas l’intervention des analystes ou décideurs qui vont exploiter le tableau de bord. Elles peu-vent être réalisées par une secrétaire à condition de lui apprendre comment procéder.

Sur chacun des 4 SAMU pour lesquels un tableau de bord de suivi des performances a été conçu, ce transfert de la responsabilité de la production vers les secrétariats a été effectué avec succès, en suivant les principes ci-dessous.

Ne faire cette opération qu’à partir du moment où la production du tableau de bord • est parfaitement maîtrisée et stabilisée.

Dans le cadre du chantier, cette démarche n’a été entamée que 6 mois après le début du travail sur le tableau de bord, temps nécessaire pour enrichir celui-ci des fonctionnalités souhaitées et pour mettre au point la présentation ;

Décrire précisément dans une petite notice, étape par étape, toutes les manipula-• tions nécessaires à la production du tableau de bord, avec des captures d’écran. Mettre cette notice à disposition des secrétaires sous forme Word, Acrobat et im-pression couleur.

Les manipulations décrites dans la notice devraient pouvoir être faites par une per-sonne qui ne connaît rien au tableau de bord ni au métier. Les notices produites sont des documents détaillés, de 3 à 5 pages (voir Outil 4).

Le tableau de bord est produit par extraction de données de plusieurs origines, par plusieurs manipulations intermédiaires et avec des saisies complémentaires de don-nées. Il est important de détailler la manière de nommer les fi chiers et de réfl échir à la nécessité de les sauvegarder ou non.

Missionner clairement une secrétaire volontaire sur cette tâche et reconnaître ce • travail dans les instances du service.


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Associer cette personne à certaines réunions du groupe d’analyse est certainement une bonne pratique pour l’investir de l’importance de son travail.

Réaliser l’opération plusieurs fois avec la secrétaire, en lui montrant puis en la re-• gardant réaliser l’opération. Écouter ses remarques et mettre au point la notice en conséquence.

Les termes utilisés dans la notice ont une importance. D’expérience, les notions de répertoire/dossier/fi chier/fenêtre/feuille/onglet... sont vagues et nécessitent d’être précisées avec la secrétaire missionnée.

Identifi er quelle est la personne du SAMU vers laquelle la secrétaire peut se tourner • si elle rencontre des diffi cultés dans la production du tableau de bord = le référent technique.

Selon l’importance des sites et la présence dans le projet de fonctions support, les niveaux de maintenance du tableau de bord sont différents.

Au SAMU 65, petite équipe : la secrétaire investie de la production du tableau de bord fait aussi fonction de cadre pour les PARM et à ce titre participe au staff d’ana-lyse. En cas de problème, le référent technique est le médecin responsable du Centre 15, mais il maîtrise surtout les spécifi cations du tableau de bord et peu les processus de production.

Au SAMU 76A, grande équipe : en cas de problème, la secrétaire investie de la pro-duction du tableau de bord réfère à la PARM Chef, celle-ci au cadre et à l’ingénieur en organisation du CHU qui a repris à son compte les tableaux de bord et en maîtrise non seulement la production mais aussi la conception.

Détailler, avec elle, le rythme, la charge et le délai nécessaires pour produire le • tableau de bord de manière à assurer sa disponibilité pour le groupe d’analyse. S’assurer de la faisabilité de cette tâche parmi les autres tâches à réaliser par le secrétariat et éventuellement revoir les priorités :

sur les 4 SAMU concernés par le tableau de bord, la production représente une !"

charge de l’ordre de 5 à 10 minutes par semaine ; prendre en compte les éventuels délais de l’informatique pour disposer des !"

données nécessaires sur la semaine précédente ; s’assurer de laisser une plage de temps suffi sante pour la production du tableau !"

de bord pour pouvoir faire intervenir le référent en cas de diffi culté, sans remet-tre en question la réunion du groupe d’analyse ; les processus de mise à disposition du tableau de bord produit sont également !"

décrits et documentés dans la notice de production :- diffusion par e-mail aux membres du groupe d’analyse (en précisant le res-ponsable de l’analyse),

- impression de certaines données du tableau de bord à destination du chef de service, dans un objectif de « reporting ».

Mettre en place le dispositif de relais pour assurer la production du tableau de bord • en cas d’absence de la secrétaire titulaire.La notion de permanence est essentielle à tout pilotage. La production du tableau de bord doit donc être assurée en cas d’absence programmée ou non de la secrétaire investie de cette responsabilité.

Au SAMU 29 ou au SAMU 33, la secrétaire missionnée a formé sa collègue.

Au SAMU 76A, la PARM référent technique se substitue à la secrétaire.

Au SAMU 65, le tableau de bord n’est pas produit.


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Défi nir un mode d’analyse (fréquence, participants) adapté au système

observé

Le Centre 15 est un système à haut fl ux et variabilité rapide. Le tableau de bord adapté est un instrument de suivi horaire qui présente des informations sur une semaine (cf. les deux fi ches suivantes). La fréquence d’analyse idéale est donc à l’évidence la semaine, au pire toutes les deux semaines.

Dans le cadre de la mission MeaH, nous avions convenu avec les sites d’un suivi des ac-tions d’amélioration toutes les 2 semaines, par un staff Centre 15 (cf. fi che précédente) d’une durée d’une heure. Après 6 mois environ, le tableau de bord étant stabilisé dans sa forme défi nitive sur tous les sites, son analyse a commencé à représenter un temps important de ce staff au détriment du suivi des autres actions et sous une forme insuf-fi samment opérationnelle (trop de personnes présentes, pas de structuration de la prise de décision...). Il était temps de spécialiser ce pilotage et un site - SAMU 76A - a mis en place à partir de septembre une organisation dédiée.

On voit donc apparaître la nécessité d’un pilotage du Centre 15 suivant deux modes complémentaires :

Pilotage froid Pilotage tiède

Objectif Défi nir et suivre l’avancement des actions d’amélioration du fonctionnement du Centre 15

Suivre et réagir au fonctionnement du Centre 15 de la semaine passée

Réunion Physique, même jour, même lieu, même heure Physique et/ou conférence téléphonique, même jour, même lieu, même heure

Durée 1h30 à 2h 45 min à 1h

Fréquence 2 à 4 semaines 1 à 2 semaines, en début de semaine

Participants 6 à 10 personnes : resp. CRRA, 1 à 2 MR (dont interlocuteur PDS, dont resp. UF SMUR), cadre, cadre sup., 1 à 2 PARM référent, 1 à 2 fonctions support organisation et informatique/télécom.Invitations sur thèmes spécifi ques.

3 personnes : 1 MR investi, 1 PARM investi, 1 cadre, si besoin 1 fonction support organisation. Invitations possibles pour démontrer l’utilisation opérationnelle du tableau de bord.

En ce qui concerne le pilotage tiède, la fréquence des réunions rend indispensable la participation tournante de plusieurs personnes par fonction pour pallier les absences programmées. Cette participation est incompatible avec d’autres fonctions chaudes. Il ne faut pas compter par exemple sur un médecin de SMUR pour représenter la fonction de médecin régulateur au staff tiède étant donné qu’il peut sortir à tout moment. En revanche, inviter un médecin SMUR à assister au staff tiède, s’il le peut, en plus du mé-decin régulateur attitré, est une pratique recommandable car cela augmentera le niveau de familiarité de l’utilisation du tableau de bord.

Il est indispensable d’identifi er à l’avance les participants attitrés du jour au staff tiède. En effet, en régime de croisière, le staff tiède doit se réunir sans faute sans qu’il soit nécessaire de procéder à une convocation préalable ni confi rmation ou rappel.

La secrétaire du SAMU peut, par simplicité, envoyer le tableau de bord à un groupe très élargi dans lequel se trouvent tous les participants potentiels ou bien uniquement aux participants du jour, mais elle a alors besoin de la liste de ces participants du jour, ce qui peut être diffi cile à tenir à jour.

En cas d’absence non programmée d’un des participants initialement prévus, il est im-portant de savoir à l’avance qui se substituera à lui au staff tiède.


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Défi nir les modalités de synthèse des résultats d’une analyse rapide

Maintenir sur le long terme un pilotage aussi fréquent suppose de rationaliser l’inves-tissement en temps nécessaire pour les pilotes. Une certaine pratique des tableaux de bord est indispensable pour les participants afi n de ne pas avoir à redécouvrir leur signi-fi cation pendant la réunion mais au contraire passer le temps à prendre des décisions.

S’agissant de suivi des performances téléphoniques, le staff base son analyse sur la re-cherche dans le tableau de bord de plages de non-qualité, récurrentes depuis plusieurs semaines ou reproduites sur plusieurs heures successives, du type « sous qualité avé-rée » (décroché trop lent par rapport aux objectifs) ou du type « sur qualité manifeste » (ressource trop riche par rapport au besoin).

Ses décisions répondent à plusieurs catégories de non-conformité :

activité : trop importante ou trop peu importante par rapport au type de journée • attendu... ; dispositif humain : absentéisme, non-respect des horaires, pauses mal orchestrées, • sureffectif... ;renfort à chaud : renfort nécessaire non effectué ou renfort illégitime... ;• pratiques en salle : augmentation ou diminution de la durée des appels (PEC ou • régulation)...

Un format standard préparé à l’avance doit permettre de noter facilement les décisions prises pendant le staff tiède. Il est essentiel de prévoir la communication en salle autour de la décision alors même que cette décision est prise. Pour préserver la lisibilité de la semaine, on peut choisir de ne communiquer que sur 2 points chaque semaine - un point à améliorer, un point à célébrer - en préservant un équilibre des remarques dans le temps pour ne pas diaboliser une fonction... D’autres décisions sont en général déducti-bles du tableau de bord, mais on peut les mettre en réserve pour les autres semaines : les phénomènes sont largement reproductibles...

Défi nir les circuits de validation et de diffusion de ces résultats

Le petit groupe soumet ses décisions et la communication associée à la direction du service pour validation. Pour conserver la réactivité de l’analyse - publication de la com-munication dès le lundi soir sur la semaine qui vient de s’écouler - il peut être important de travailler en validation a priori : sauf si la direction du service dit « stop », la commu-nication est validée.

La diffusion des résultats en salle est essentielle, mais le média à utiliser n’est pas évident. En effet, le Centre 15 est un environnement à haute densité d’informations (réseaux préhospitaliers, patients remarquables, alertes particulières, événements spé-ciaux, capacités hospitalières, disponibilités des transports, conditions de vol...). Les nouvelles générations de logiciels de régulation souhaitent fédérer toutes ses informa-tions et éviter ainsi les affi chages papier multiples. Elles incluent en outre des fonctions de supervision centrale avec affi chage mural...

Parmi toutes ces informations en temps réel, nécessaires pour le travail de régulation, la communication de retour du staff chaud a une place moins prioritaire. Elle ne doit donc pas polluer les autres informations et utiliser d’autres médias ou espaces pour s’exprimer.

Observer l’effet des décisions induites par l’analyse (communication,

actions)

Le SAMU 76A est le seul à avoir expérimenté la communication en salle suite au tra-vail du staff tiède. Cette démarche lancée en début de chantier a permis d’obtenir les


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premiers retours du terrain. La communication utilise un écran mural de 45 cm nouvel-lement installé en salle pour diffuser en boucle une présentation PowerpointTM conçue directement lors du staff tiède. Plusieurs enseignements :

le rythme de diffusion en boucle ne peut dépasser 1 fois par heure et doit être limité • en nuit profonde (aujourd’hui le rythme est le même et les utilisateurs éteignent l’écran la nuit) ; l’information doit être expliquée et réexpliquée. Si vous montrez un des graphes du • tableau de bord, il faut revenir sur l’explication de ce que le graphe représente.

Résultats

À titre d’exemple le plus abouti, le SAMU 76A utilise le schéma de processus suivant :

Une dizaine de présentations tournantes ont été produites durant le dernier trimestre 2007. Leur diffusion en boucle a permis d’affi ner la manière de présenter les informa-tions en salle.

Certaines décisions ont été prises avec effet immédiat (formation/sensibilisation d’un médecin libéral qui régulait trop lentement...). D’autres sont restées au stade du constat puisque les paramètres de leur résolution n’étaient pas tous rassemblés.

Outils utilisésNotice de création de tableau de bord (outil 4) page 259.

En complément du tableau de bord, il est utile de mettre au point à l’avance des supports type de relevé de compte rendu en séance et de communication (outil 5) page 262.


Je regarde le tableau de bord toutes les semaines, j’alerte immédiatement si je constate un dysfonctionnement et je produis chaque mois un petit compte-rendu mettant en exergue les points diffi ciles. Mais nous rencontrons des problèmes techniques par in-termittence rendant un retour de tableau de bord parfois très différé. On a dans l’équipe une secrétaire médicale qui maîtrise la production du tableau de bord. Mais on ne sait


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pas encore maintenir le dispositif pendant les congés, de la secrétaire, pour la produc-tion, du médecin coordonnateur, pour l’analyse.

Dr Catherine PRADEAU - Médecin régulateur AMU - SAMU 33 - Chargé de la coordination du projet MeaH

La communication du tableau de bord aux acteurs en salle de régulation est une diffi cul-té. En défi nitive, nous avons convenu de l’affi cher sur un espace spécifi que du tableau de présence des personnels en salle et en équipe, qui est situé à un endroit de passage stratégique.

Mme Armelle COTILLON - Cadre - SAMU 29

Pour aller plus loin

La hiérarchisation de l’information diffusée en salle est un vrai enjeu pour les SAMU.


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Défi nir les indicateurs de performanceet construire les tableaux de bordd’aide à la décision


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Fiche 3

Défi nir les indicateurs de la performance du décroché



Indicateurs de suivi • Réunions de défi nition des indicateurs• Réunion de défi nition des objectifs• Test de production• Test d’affi chage

Indicateurs de résultat • La production régulière automatisée d’un graphe adapté à chaque indicateur, à la mesure de ses évolutions, à sa comparaison par rapport à son objectif


Participants impliqués • Petit groupe chargé de l’élaboration• Grand groupe de validation des choix

Impact sur le domaine d’application • Élevé et nul à la fois : élevé car on ne peut faire évoluer que ce qu’on mesure, nul car il ne suffi t pas de mesurer pour faire évoluer (sauf à tout miser sur la prise de conscience et l’automotivation...)

Résultats visibles en • 1 mois pour les défi nitions• 1 mois pour les tests de production et d’affi chage• 1 mois pour le partage élargi et la mise en production


Clés du succès • Disposer d’une bonne visibilité de l’architecture informatique et téléphonique du CRRA

• Passer du temps à défi nir précisément chaque indicateur (défi nition, calcul, fréquence, source, présentation...)

• Avancer à petits pas et obtenir un accord le plus élargi possible sur toutes ces défi nitions

• Prendre en compte toutes les critiques et les étudier• Les objectifs devraient être défi nis par chaque professionnel (ex. :

délai de décroché PARM par les PARM, délai de décroché MR par le médecin régulateur, délai PDS par le médecin libéral...). En effet, le consensus de chaque groupe de professionnels sur ce chiffre est indispensable à la faisabilité des actions d’amélioration. De même, les divers professionnels doivent s’accorder sur les objectifs de chaque secteur, preuve d’un projet de service partagé...

• Fixer les objectifs avant les premières mesures et défi nir des objectifs intermédiaires à atteindre à court terme/moyen terme si la cible est trop lointaine

• Habituer les professionnels à lire les graphes en les commentant

Risques de blocage • Les objectifs peuvent être un point diffi cile : l’objectif à atteindre n’est pas forcément 0 ou 100 %, une certaine marge doit demeurer pour respecter les aléas patients...

• Ne pas atteindre une validation détaillée sur la défi nition de l’indicateur, c’est courir le risque que le mode de mesure soit remis en cause lorsqu’il s’agira de chercher des solutions d’amélioration (retour au point de départ)...


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Une leçon générale du chantier MeaH est l’absence d’outils de pilotage performanciel du fonctionnement du Centre 15. Dans les meilleures situations rencontrées, le respon-sable du Centre 15 dispose chaque semaine, éventuellement par jour de la semaine, de certains indicateurs globaux incluant, par exemple et selon les particularités des sites, le nombre d’appels, le nombre d’affaires, le nombre de décisions par type de décision, le délai moyen et maximal du décroché PARM...

Certains sites disposent en salle d’indicateurs temps réel de supervision (nombre d’ap-pels en attente, durées d’attente du prochain appel, occupation des postes...) mais cette information, utilisée au mieux pour réaffecter des ressources ou des priorités en temps réel, n’est pas disponible a posteriori pour réévaluer le dimensionnement des ressour-ces en salle ou les principes de fonctionnement.

Considérant que les fortes variations de fl ux dans la journée imposent d’étudier une performance horaire pour statuer sur la performance organisationnelle du Centre 15, il a été décidé de concevoir un tableau de bord permettant une analyse heure par heure. Outre de représenter fi dèlement les variations d’activité et de donner des éléments de prise de décision, ce tableau de bord avait aussi comme objectif d’être facile à produire et entièrement maîtrisé par le site à la fi n du chantier MeaH.

Objectif

Défi nir les indicateurs de performance du décroché.

Actions

Défi nir les indicateurs précisément.• Étudier la faisabilité de leur production automatisée.• Leur associer un objectif quantitatif.• Défi nir un mode d’affi chage.•

Mise en œuvre

Défi nir les indicateurs précisément et étudier la faisabilité de leur

production automatisée

Dans les centres d’appels, quel que soit le contexte - urgence sanitaire ou industrie de service - deux indicateurs de performance sont généralement admis : le délai de décro-ché et le nombre d’abandons.

Le délai de décroché est la durée entre le moment où l’appelant termine de composer son numéro et le moment où le PARM commence l’entretien téléphonique avec cet appelant. Un délai trop long est un indicateur de saturation du centre d’appels et de non qualité du point de vue de l’appelant. Plutôt que de suivre un délai de décroché moyen, il est d’usage de mesurer la fraction des appels décrochés avec un délai inférieur à une durée défi nie comme seuil d’acceptabilité (ou de qualité) et la fraction des appels décro-chés avec un délai supérieur.

Le nombre d’abandons correspond aux situations où l’appelant, lassé d’une attente trop longue, raccroche de lui-même. Ce nombre dépend bien sûr de l’impatience de l’appelant. Un nombre d’abandons trop important traduit au mieux des appelants qui vont devoir s’y reprendre à plusieurs fois avant de pouvoir joindre un médecin, au pire à un vrai risque clinique pris sur une situation d’urgence vitale. Compte tenu de l’arrivée sur les lignes du


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15 d’un nombre non négligeable d’erreurs ou d’appels de fax, on peut admettre que les abandons après une durée courte correspondent à des appelants réalisant leur erreur ou à des fax raccrochant automatiquement. Aussi, il convient de défi nir une durée minimale au-delà de laquelle l’on considérera l’abandon comme un véritable appel raté.

La régulation d’un appel étant, schématiquement, la succession d’une communication PARM et d’une communication médecin régulateur, à chaque étape de la prise en char-ge peuvent être associés ces deux mêmes types d’indicateurs.

Selon l’organisation particulière de chaque site – existence d’un numéro spécifi que PDS, utilisation d’un serveur vocal interactif, utilisation d’un message d’attente systématique ou non, durée de ce message, spécialisation permanente ou périodique des acteurs en salle, garde sur poste PARM ou fi le d’attente entre PARM et médecin –, ces durées qui indiquent les limites entre, d’une part, un décroché de qualité et, d’autre part, un décroché trop lent, un abandon véritable et un appel erroné, peuvent être plus ou moins importantes.

Exemples d’indicateurs pour la fonction PARM accueil (SAMU 29) :

nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente inférieure à 60 s ;• nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente supérieure à 60 s ;• nombre d’appels abandonnés avec une durée d’attente supérieure à 40 s.•

Selon les logiciels de la gestion de la téléphonie, il est plus ou moins facile d’extraire les informations nécessaires à la construction de ces indicateurs. Nous préconisons l’extraction de données brutes sous forme d’une ligne de données par communication téléphonique avec les informations suivantes :

l’heure de l’appel [seconde] (fi n de la composition du numéro par l’appelant, dans le • cas où il reste de la capacité sur les lignes entrantes) ; le numéro appelant ;• la fi le d’entrée (numéro composé par l’appelant ou tri automatique dans l’autocom...) ;• l’heure du décroché [seconde] (différencier l’entrée dans le fi lm d’attente ou dans le • serveur vocal interactif éventuel des décrochés manuels) ;le numéro du poste qui décroche et login de l’agent à ce poste (si possible) ;• l’heure du raccroché [seconde] et initiative du raccroché (appelant ou appelé).•

À partir des informations de cette extraction, sur une semaine, il est facile de comptabi-liser, heure par heure, les appels de chaque catégorie d’acteurs en salle.

Remarque : certaines organisations de SAMU (mise en garde des appels sur les postes PARM) ne permettent pas de différencier un appel avec une durée de conversation PARM longue d’un appel avec une durée de conversation PARM courte et une attente médecin régulateur longue. On ne peut pas non plus compter les abandons des appelants avant le médecin, tous apparaissent comme des fi ns de conversations sur poste PARM...

Leur associer un objectif quantitatif

N’ayant a priori que peu d’actions possibles sur la maîtrise du fl ux des appels entrants, il est diffi cile de fi xer un objectif quantitatif au nombre d’appels décrochés rapidement. En revanche, il est intéressant de prendre un pourcentage de qualité représentant le « niveau de disponibilité » du Centre 15 pour les appelants.

Ainsi, pour chacune des fonctions en salle où les indicateurs précédents ont été mesu-rés, on peut calculer le pourcentage de l’ensemble des appels traités dans l’objectif de qualité fi xé par le SAMU. À cet égard, il convient de porter une grande attention à ces objectifs chiffrés du point de vue de la conduite du changement. Un objectif trop lointain démobilisera l’ensemble des acteurs et ne permettra pas d’identifi er des actions priori-taires à court terme. Il est souvent plus judicieux de raisonner par palier, retenir d’abord


37


un objectif atteignable à moyen terme, en célébrer l’atteinte, puis rechercher une qualité accrue en mettant la barre plus haut...

Enfi n, eu égard à la fl uctuation de l’activité dans la journée et dans la semaine, la qualité du pilotage du Centre 15 se mesure à la capacité de mettre les ressources en face des pics dans la semaine. Peu de ressources en face d’un pic généreront une piètre qualité ; mais de nombreuses ressources en face d’un creux d’activité généreront certes une ex-cellente qualité mais un coût par appel relativement élevé. D’où la notion de sur-qualité qui peut être introduite pour différencier, dans la semaine, des plages horaires dans les-quelles le Centre 15 pourrait éventuellement alléger son dispositif en ressources pour les redéployer, à effectif constant, sur des plages manifestement à risque.

Défi nir un mode d’affi chage

Après plusieurs tentatives, il semble que le mode d’affi chage le plus adapté est une pré-sentation sur un graphe horaire sur une durée d’une semaine, en moyennant les jours « semblables » de semaine (cf. fi che suivante).

Résultats

À titre d’exemple, les indicateurs et les objectifs du SAMU 29 pour le

PARM Accueil sont les suivants :

Les indicateurs :le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente inférieure à 60 s ;• le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente supérieure à 60 s ;• le nombre d’appels abandonnés avec une durée d’attente supérieure à 40 s ;• le pourcentage d’appels avec une durée d’attente inférieure à 60 s/appels avec une • durée d’attente inférieure 60 s + appels avec une durée d’attente supérieure 60 s + abandons avec une durée d’attente supérieure 40 s).


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L’objectif qualité

Par tranche horaire : • non qualité < 80 % < qualité < 94 % < sur qualité

Global dans la semaine : • alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok

Qualité Globale

91.8%

% /S-1 /obj

Les autres indicateurs pour le SAMU 29 se présentent comme suit :

Le PARM bilan :•

le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente inférieure à 60 s ;!"

le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente supérieure à 60 s ;!"

le nombre d’appels abandonnés avec une durée d’attente supérieure à 20 s ;!"

le pourcentage d’appels avec une durée d’attente inférieure à 60 s/ (appels avec !"

une durée d’attente inférieure à 60 s + appels avec une durée d’attente supé-rieure à 60 s + abandons avec une durée d’attente supérieure à 20 s) ;l’objectif qualité :!"

- par tranche horaire : non-qualité < 80% < qualité < 94% < sur qualité- global dans la semaine : alarme < 75% < attention < 85% < qualité ok

Le médecin régulateur hospitalier :•

le nombre d’appels décrochés (AMU et PDS lorsque pas de MR PDS en salle) ;!"

le nombre d’appels AMU décrochés avec une durée d’attente supérieure à 40 s ;!"

le nombre d’appels AMU abandonnés quelle que soit la durée avant abandon!"


une durée d’attente inférieure à 40 s + appels avec une durée d’attente supé-rieure à 40 s + abandons avec une durée d’attente supérieure à 0 s);l’objectif qualité :!"

- par tranche horaire : non-qualité < 70 % < qualité < 90 % < sur qualité.- global dans la semaine : alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok.

Le médecin régulateur PDS :•

le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente inférieure à 4 min ;!"

le nombre d’appels décrochés avec une durée d’attente supérieure à 4 min ;!"

le nombre d’appels PDS abandonnés quelle que soit la durée avant abandon ;!"


39


le pourcentage d’appels avec une durée d’attente inférieure à 4 mn/ (appels !"

avec une durée d’attente inférieure à 4 mn + appels avec une durée d’attente supérieure à 4 mn + abandons avec une durée d’attente supérieure à 0 s);l’objectif qualité :!"


À chacun est associé le même type de graphes que pour le PARM Accueil.

À titre d’exemple, les indicateurs et les objectifs du SAMU 33 pour le

PARM Accueil sont les suivants :

Les indicateurs•




le pourcentage d’appels avec une durée d’attente inférieure à 60 s/appels avec !"

une durée d’attente inférieure à 60 s + appels avec une durée d’attente supé-rieure à 60 s + abandons avec une durée d’attente supérieure à 40 s).

L’ objectif qualité :•

par tranche horaire : !" non-qualité < 85 % < qualité < 95 % < sur qualité


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global dans la semaine : !" alarme < 80 % < attention < 85 % < qualité ok

Qualité Globale

76,5%

% /S-1 /obj

Les autres indicateurs pour le SAMU 33 :

Le PARM bilan :•





une durée d’attente inférieure à 60 s + appels avec une durée d’attente supé-rieure à 60 s + abandons avec une durée d’attente supérieure à 40 s);L’objectif qualité :!"

- par tranche horaire : non-qualité < 85 % < qualité < 95 % < sur qualité- global dans la semaine : alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok

Le médecin régulateur hospitalier :•

le nombre d’appels décrochés (AMU et PDS lorsque pas de MR PDS en salle) pour !"

lesquels la durée de communication PARM ACCUEIL est inférieure à 2 min ; le nombre d’appels AMU décrochés pour lesquels la durée de communication !"

PARM ACCUEIL excède 2 min ; le nombre d’appels AMU décrochés pour lesquels la durée de communication !"

PARM BILAN excède 2 min ; Le pourcentage d’appels AMU conv. < 120 s/ (appels AMU conv. < 120 s + !"

appels conv. PA > 120 s + appels conv. PB > 120 s); l’objectif qualité :!"

- par tranche horaire : non-qualité < 55 % < qualité < 85 % < sur qualité- global dans la semaine : alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok

Le médecin régulateur PDS :• le nombre d’appels PDS décrochés pour lesquels la durée de communication !"

PARM ACCUEIL est inférieure à 3 min ; le nombre d’appels PDS décrochés pour lesquels la durée de communication !"

PARM ACCUEIL excède 3 min ; le pourcentage d’appels PDS conv. < 3 min/ (appels PDS conv. < 3 min + appels !"

PDS conv. > 3 min) ; l’objectif qualité :!"


À chacun est associé le même type de graphes que pour le PARM Accueil.

Outils utilisés

Le lecteur se réfèrera à la fi che suivante et à l’outil 1 pour une présentation plus com-plète des divers graphes créés pour chaque fonction en salle.


41



Il est absolument indispensable de disposer d’un outil permettant de situer la perfor-mance du Centre 15 et de suivre son évolution. Commencer les actions par la mise en place d’un tableau de bord d’activité téléphonique est certainement la bonne façon de faire.

On peut cependant reprocher à l’outil une certaine complexité et un certain manque d’automatisation. Sa production chaque semaine par les secrétaires du SAMU (2 per-sonnes à 80 % à Brest) leur demande une forte concentration car les manipulations peuvent facilement amener des erreurs.

En outre, notre SAMU reste encore assez contemplatif dans l’examen des résultats de la semaine. On arrive parfois à identifi er les causes des éléments observés, mais on ne les relie pas encore à des actions explicites.

Dr André PENNARGUEAR - Médecin régulateur AMU - SAMU 29 - Chargé de la coordination du projet MeaH

Il faut avoir des indicateurs. Même si on a passé du temps car il fallait débroussailler le terrain, ce n’est pas du temps perdu.

Dr Philippe ROUX - Chef de Service - SAMU 76A - Coordonnateur Mission MeaH


Dans l’idéal, les outils modernes de gestion des fi les d’attente, en cours de déploiement dans de nombreux SAMU, devraient prendre en charge la production de ces graphes.

Toutefois, l’expérience a montré qu’une trop grande confi ance dans les tableaux de bord prédéfi nis pouvait être source de déconvenues. La méthode consistant à repartir des données brutes oblige à se « coltiner » une grande masse de données, mais, dans ce processus même, nous apprenons sur le fonctionnement du Centre 15.


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Fiche 4

Créer un tableau de bord des performances du décroché



Indicateurs de suivi

• Nombre de réunions de mise au point du tableau de bord• Existence d’une notice d’utilisation• Nombre d’utilisateurs formés à son utilisation pour prendre des

décisions• Existence d’une notice d’enrichissement• Nombre d’utilisateurs formés à la façon de rentrer les données d’une

nouvelle période• Existence d’une notice de conception• Nombre de concepteurs à même de modifi er l’outil• Capacité du site à le produire pour chaque période sans faute

Indicateurs de résultat

• Tableau de bord donnant une vision détaillée des performances en salle de la dernière semaine et de toutes les semaines précédentes (depuis qu’il existe).

• Tableau de bord permettant d’examiner si un dysfonctionnement observé se répète sur les tranches horaires voisines ou de semaine en semaine.

• Tableau de bord permettant d’affi cher un extrait synthétique des résultats pour motiver tous les acteurs sur l’amélioration de l’organisation.

• Tableau de bord permettant d’adapter les objectifs à atteindre pour ne pas provoquer de découragement.

• Tableau de bord maîtrisé et vivant capable d’évoluer avec le Centre 15.

2. Évaluation (échelle) de l’opportunité de mise en œuvre

Participants impliqués • Direction SAMU Centre 15• Cadre et cadre supérieur• Représentant des MR AMU• Représentant des PARM, pour chaque poste spécialisé• Représentant des MR PDS

Impact sur le domaine d’application

• Élevé, on part d’une situation sans outil de pilotage et on en met un en place

• Faible, à lui seul, le tableau de bord ne fait rien. Il supporte la dynamique de pilotage (cf. la fi che page 160). Une conception adaptée peut cependant donner les moyens aux utilisateurs de reprendre la maîtrise d’une situation qu’ils ont l’impression de ne pouvoir maîtriser sans outil.

Résultats visibles en

• 3 à 6 mois pour la conception partagée• 1 mois si la situation de départ est très dégradée• Parallèle avec les libertés obtenues par les actions d’organisation

pour la suite (le tableau de bord peut permettre d’adapter la ressource à la charge, encore faut-il disposer de la fl exibilité de gestion nécessaire)


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Clés du succès • Partager la défi nition des indicateurs jusqu’à avoir complet accord des acteurs de terrain

• Affi ner la présentation pour la rendre le plus lisible possible• Documenter les premiers graphes• Expliquer, expliquer, expliquer...

Risques de blocage • Diffi culté de disposer des données (voir la fi che sur les indicateurs page 34)

• Inertie sociale (voir la fi che sur l’adéquation charge/ressource page 87)


Les Centres 15 souffrent d’un véritable défi cit d’outils de pilotage dignes de ce nom. On peut penser que ce manque sera comblé avec la nouvelle génération de logiciels et que les utilisateurs disposeront de solutions de supervision intégrées dans les applicatifs métiers. Mais il sera sans doute diffi cile d’avoir un outil fédérateur de tous les aspects du Centre 15 d’où l’intérêt d’une solution fl exible comme celle-ci.

Objectif

Doter le Centre 15 d’un outil capable de lui permettre de prendre rapidement des dé-cisions sur le fonctionnement de la salle, et en particulier sur le dimensionnement des ressources.

Actions Défi nir les décisions à prendre, les indicateurs à rassembler et leur rythme de pro-• duction. Proposer un outil simple et une présentation graphique de qualité, technique et • communicante. Packager l’outil, former les utilisateurs et transférer le savoir-faire (voir la fi che sur • l’analyse des performances du décroché, page 55).

Mise en œuvre

Défi nir les décisions à prendre, les indicateurs à rassembler et leur rythme

de production

La genèse du tableau de bord

NB : cette partie décrit les réfl exions menées par les équipes en matière de construction de tableaux de bord - les lecteurs non intéressés peuvent se rendre directement à la page 46.

Pour être franc, le prototype du tableau de bord est né d’un challenge technique plus que d’une décision argumentée de produire tel ou tel outil de décision.

Le point de départ n’a pas été de se demander quel type de décision le SAMU voudrait ou pourrait prendre, comme il l’aurait fallu en théorie. Nous partions d’une situation tellement démunie que les acteurs étaient fi nalement convaincus a priori de l’infaisabi-lité d’un outil capable de présenter dès le lundi matin les performances de la semaine passée.

Nous avons donc relevé d’abord le challenge technique de produire, à partir des extrac-tions brutes de la téléphonie, un ensemble de graphes présentant, pour chaque com-


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pétence spécialisée de la salle, chaque heure de la semaine, et éventuellement chaque fi lière d’arrivée utilisée (cf. la partie consacrée à la maîtrise des fl ux, page 81) :

la qualité de la prestation de décroché, du point de vue du délai d’attente de l’appe-• lant avant le décroché (cf. la fi che sur la performance globale, page 55) ; le nombre d’abandons après une attente supérieure à une valeur à défi nir par cha-• que SAMU (dépend du type de fi lm utilisé à l’arrivée), une façon de faire le tri entre les « vrais » appels ratés et la masse des appels erronés ou malveillants qui se pré-sentent sur le 15 (cf. la fi che sur les indicateurs de performance, page 34) ; la charge de chaque compétence spécialisée, calculée comme la somme de toutes • les durées de conversation de chaque acteur de la compétence.

Plusieurs limites de faisabilité peuvent apparaître selon le paramétrage du logiciel de l’autocom du SAMU.

Certaines limites sont surmontables, mais avec des résultats moins précis. Mentionnons trois cas fréquents :

le système ne peut pas extraire la durée d’attente des appelants lorsque ceux-ci • abandonnent. Deux attitudes palliatives possibles, aucune vraiment satisfaisante :

comptabiliser tous les abandons, quelle que soit leur durée d’attente. Cela don-!"

ne un effet visuel très négatif car le nombre d’abandons très courts est très élevé (erreur, malveillance, fax...). En conséquence, on ne peut plus prendre en compte les abandons dans le calcul du niveau de qualité de la tranche horaire (ou alors seulement un pourcentage de ceux-ci, cf. ci-dessous) ;

ne comptabiliser dans chaque heure qu’une fraction des abandons, pour ap-!"

procher le nombre de « vrais » abandons (abandons après une durée d’attente élevée, limite à défi nir). L’inconvénient de cette approche est de ventiler artifi -ciellement les vrais abandons sur l’ensemble des heures où il y a des abandons, alors qu’en fait ces vrais abandons sont concentrés dans les plages horaires où le système sature, et qui sont justement les plages que nous souhaitons identifi er. Le ratio à utiliser pour calculer cette fraction peut être obtenu soit par mesure globale ou ponctuelle effectuée sur le site, soit en prenant le ratio d’un autre site qui pourrait, lui, faire cette distinction. Cette dernière voie est aussi critiquable méthodologiquement car le niveau d’acceptabilité mesuré sur un site dépend en fait non seulement du comportement de la population (urbaine/rurale, jeune/âgée...) mais aussi des moyens d’actions mis en place (message d’attente statique ou intelligent...) pour moduler le niveau de patience des ap-pelants. Bref, au bout du compte, un ensemble d’approximations assez peu satisfaisant...

le SAMU fonctionne avec de la garde sur poste PARM, qui éventuellement prend en • parallèle d’autres appels. Dans ce cas, l’attente avant le décroché du médecin est ar-tifi ciellement nulle. En outre, la durée de conversation PARM (charge) obtenue dans l’extraction est aussi artifi ciellement exagérée car elle contient en fait du temps de conversation effectif et du temps de garde qu’il est impossible de distinguer. Deux attitudes palliatives possibles, dont la première est sans doute la meilleure :

détecter les doubles (triples ou plus) appels PARM dans l’analyse du fi chier !"

d’extraction en marquant les situations, pour chaque PARM, où l’heure de dé-croché (heure début de communication) d’un appel est antérieure à l’heure de raccrocher (heure de fi n de communication) de l’appel précédemment décro-ché par le même PARM. Marquer ces appels comme appels ayant attendu le médecin. Calculer la durée de communication avec plusieurs appels simultanés et ne compter qu’une fois cette durée dans la charge des PARM (en effet, si on ne fait pas cette manipulation, on peut avoir une charge PARM qui dépasse


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la capacité pendant certaines tranches horaires, ce d’autant plus que les PARM prennent plus de 2 appels en parallèle) ;

Cette démarche est techniquement juste, mais continue à sous-estimer le délai d’attente du médecin puisque les situations où le PARM souhaiterait transférer l’appel au médecin et où, celui-ci n’étant pas disponible, le PARM met l’appel en garde (mauvaise pratique a priori, au moins sur les appels AMU) ou avance dans l’interrogatoire pour continuer de s’occuper de l’appelant (bonne pratique a priori, mais des protocoles/aides détaillées doivent l’encadrer)... ne sont pas détectées.

détecter les phases de garde des PARM par des délais de communication !"

PARM plus élevés, c’est-à-dire identifi er les appels ayant subi une attente au niveau du médecin des appels par des durées de conversation PARM supérieu-res à une limite à défi nir (durée moyenne + 1 écart-type... ? + 2 écarts-types ? à partir d’un calcul du profi l de conversation PARM mesurée dans des tranches horaires sans attente de médecin, soit en période de faible activité...).

Cette dernière voie paraît beaucoup plus critiquable à cause de la variabilité normale des appels due au simple fait que l’activité balaie un large spectre de types de demandes (depuis le renseignement répondu en quelques secondes de conversation jusqu’à la demande d’assistance psychiatrique qui pourrait être sans fi n...). Ainsi, l’expérience montre que dans chaque tranche horaire, y com-pris les périodes de faible activité, on trouve des appels ayant nécessité une durée importante de conversation PARM alors que les médecins sont a priori plus disponibles.

le logiciel de l’autocom ne produit pas de lignes détaillées avec les horaires par • appels mais des données cumulées : nombre d’appels par tranche de temps (typi-quement par 15 minutes au plus fi n), durée mini, maxi et moyenne d’attente de ces appels, durée mini, maxi et moyenne de conversation de ces appels...

Une seule attitude pour s’en sortir : recomposer une distribution des appels à partir de ces informations moyennées. Pour ce faire, utiliser d’abord l’extraction du système avec la tranche de temps la plus fi ne pour disposer déjà d’une certaine variabilité et de cumuls sur peu d’appels. Ensuite, de l’ensemble des appels restant cumulés, mettre l’un aux données mini, un autre aux données maxi, et le nombre restant à la durée moyenne (pour cela, on ne peut rien faire...). Qu’un même appel ait une attente mini-male et une conversation minimale et un autre une attente maximale et une conversa-tion maximale ne présente pas de problème car l’analyse de la relation entre la durée de conversation par appel et la durée d’attente par appel est une analyse à ne jamais faire car elle n’a pas de sens.

D’autres situations laissent peu d’espoir de construire un outil d’une réelle aide.

l’extraction ne permet pas d’identifi er les fonctions en salle, soit parce que le fi chier • ne comporte pas le numéro du poste téléphonique (étonnant pour un autocom), soit parce que les fonctions en salle utilisent selon les jours, selon les moments de la journée, ou selon les affi nités des membres des équipes... des postes télépho-niques différents et qu’il n’y a pas d’identifi ant fi able de l’utilisateur dans le fi chier (situation rencontrée).

En conséquence, on ne pourra pas différencier les appels PARM des appels médecins, sans compter les autres compétences spécialisées en salle qu’il serait intéressant de distinguer. La seule analyse éventuellement réalisable serait de mesurer la courbe glo-bale de tous postes et de détecter les saturations globales (une saturation sur les postes des médecins entraînera avec quelques minutes de décalage une saturation des postes des PARM, en revanche une saturation des postes des PARM peut exister sans satura-


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tion des postes des médecins). C’est sans doute la pire situation, il vaut mieux encore ne rien avoir.

l’extraction ne donne pas les délais d’attente.•

La seule analyse possible est celle de l’activité et de la charge par poste, globale et éventuellement par compétence. On approchera alors les saturations véritables (non mesurables) par des tranches horaires à risque lorsque la charge dépasse un certain seuil d’utilisation des capacités.

L’extraction ne donne qu’une vision partielle de la salle, par exemple sur la PDS qui, • installée depuis peu avec un numéro à 10 chiffres spécifi ques, profi te d’un dispositif plus moderne que le 15.

L’analyse partielle correspondante pourra être faite. Cependant, même avec des fi lières d’entrée séparées, les systèmes ne sont pas indépendants : il y a du report d’activité d’un système à l’autre : les appelants, lassés d’un décroché trop lent à la PDS appellent fi nalement le 15 pour avoir une réponse... les appelants qui se pré-sentent par le 15 alors que la PDS est ouverte au SAMU sont reroutés par les PARM 15 vers les PARM PDS, où on leur conseille de rappeler le numéro à 10 chiffres...

Les explications ci-dessus sont issues du travail effectué initialement sur 4 SAMU, puis étendu à 2 SAMU supplémentaires (45 et 67).

Le tableau ci-dessous indique les approximations faites dans chaque cas.

SAMU Type d’extraction

Filière d’entrée ID poste

durée attente

abandon

durée attente appel PARM

durée conversation PARM

durée attente

appel MR

durée conver-

sation MR

29 Appel par appel Fiable Fiable Fiable Fiable Fiable Fiable Fiable

33 Appel par appel

Imprécise (pas choix

0/1 sur SVI)

Fiable Fiable FiableApprox. (garde PARM)

Approx. (garde PARM)

Fiable

65 Cumul par 15 minutes Fiable Fiable Sans

duréeApprox. cumul Fiable Approx.

cumul Fiable

76A Appel par appel Fiable

Presque fi able

(approx. profi l

acteur)

Fiable Fiable Fiable Fiable Fiable

45Appel par

appel, partiel PARM

Fiable Fiable Inconnu Inconnu Fiable Inconnu Inconnu

67Appel par

appel, partiel PDS

PDS seulement

Fiable, PDS

Fiable, PDS

Fiable, PDS

Fiable, PDS

Fiable, PDS

Fiable, PDS

Chaque approximation envisagée dans le cadre de l’étude de faisabilité des indicateurs doit être expliquée en détail à l’ensemble des acteurs, discutée et validée (ou invalidée et on agit différemment) par consensus. Elle doit aussi être documentée précisément, dans sa défi nition et son mode de calcul.

En effet, pour un outil de décision, il est essentiel de ne pas avoir de remise en question des indicateurs au moment de prendre des décisions en termes de pertinence de défi -nition de mode de calcul...


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Il est donc essentiel aussi de vérifi er et revérifi er les calculs effectués et les biais possi-bles et, malgré toutes les précautions, prendre le parti en première hypothèse qu’il y a effectivement une erreur dans le calcul (ce qui nous a souvent sauvé la mise...).

La perspective d’utiliser cet outil en routine et d’éviter les atermoiements en phase de décision justifi e de passer beaucoup de temps à sa conception.

La poursuite de la conception du tableau de bord

Une fois ce travail réalisé, les limites de faisabilité validées, présentées et accordées avec l’ensemble des acteurs, la démarche a consisté à enrichir la première liste d’indica-teurs par des éléments plus orientés vers la prise de décision.

Quatre SAMU ont contribué à la création de ce tableau de bord pour en tester les dif-férents indicateurs et leurs présentations. Plusieurs réunions avec chaque site et la fertilisation croisée, que la simultanéité de ces réfl exions ont rendu possible, ont permis d’aboutir à la version exposée ici, avec de légères variantes selon les sites (voir en an-nexe de ce livret la présentation exhaustive des 4 tableaux de bord). Cette version est sans doute encore perfectible mais suffi t amplement à prendre des décisions opération-nelles.

Les indicateurs retenus en défi nitive sont, pour chaque fonction en salle :

la qualité de la prestation de décroché, du point de vue du délai d’attente de l’appe-• lant avant le décroché (cf. la fi che sur les indicateurs de la performance du décroché, page 34) ;

Qualité affi chée sous forme d’un histogramme cumulé, par heure, sur un profi l de semaine en abscisse, en nombre d’appels, répartis entre appels décrochés avant un certain seuil d’attente, appels décrochés après ce seuil d’attente, abandons vrais.

le niveau de charge par rapport aux ressources de chaque compétence spécialisée ;•

Ce niveau est calculé comme la somme de toutes les durées de conversation de chaque acteur de la compétence/la somme du temps de disponibilité de ces compé-tences en salle, affi chée sous forme de courbe, par heure, sur un profi l de semaine en abscisse, en % (axe de droite).

le niveau de ressources de chaque compétence en salle ;•

Il est présenté sous forme d’histogramme, en heure, sur le même graphe que la courbe charge/ressource, en nombre de RH (ressources) sur l’axe de gauche, d’une couleur indiquant le niveau de qualité de la tranche horaire (par comparaison aux cri-tères de qualité), calculé comme le rapport, pour chaque heure, du nombre d’appels décrochés avant le seuil d’attente sur la totalité des appels décrochés ou abandons vrais.


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Pour pouvoir affi cher les éléments ci-dessus, il faut ajouter plusieurs données aux don-nées contenues dans les extractions de la téléphonie :

• le nombre de ressources en salle, à chaque heure, par compétence. En effet, sauf à disposer d’une solution intégrée téléphonie informatique, d’une extraction et d’une gestion fi able de la manière dont les utilisateurs se « loguent » au système, il est trop approximatif d’utiliser les informations des extractions pour déterminer le nom-bre de personnes présentes :

d’une part, il y a des tranches horaires où l’activité est faible et donc personne !"

ne décroche, mais il y a pourtant du monde en salle,

d’autre part, approcher les personnes en salle par heure par le fait qu’ils ont !"

décroché au moins une fois dans l’heure est trop approximatif : s’il y a un chan-gement de poste à la demie, on a l’impression d’avoir le double de personnes dans l’heure ;

l’identifi cation des jours « fériés ».• En effet, travailler sur un profi l de semaine avec en particulier les premières 24 heures qui représentent un jour moyen de semaine suppose que l’on a regroupé dans ce jour-type des jours de comportements similai-res, ce qui n’est pas du tout le cas si l’un de ces jours est férié ou simplement un jour particulier localement (veille de férié ? pont ? férié local ? événementiel spéci-fi que d’importance départementale ?...). Il convient donc de pouvoir identifi er les jours spéciaux qui seront regroupés dans un jour-type baptisé « férié ».

Remarques sur la représentation en profi l de semaine : une tentative initiale de tableau de bord horaire avait vu des graphes présentant les 168+24 = 192 heures en abscisse


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(168 heures de la semaine + 24 heures pour isoler un férié). Le résultat était peu lisible, d’où l’idée de regrouper les jours par type de jour et ainsi de représenter dans le premier intervalle, baptisé « jour de semaine », la moyenne des 5 jours de la semaine, ou moins si l’un ou plusieurs de ces jours est déclaré férié. De même, les résultats affi chés dans le jour-type « férié » correspondent à une moyenne si plusieurs jours ont été déclarés fé-riés. Seuls les jour-types samedi et dimanche ne correspondent qu’à une journée, mais ils peuvent être vides si le samedi ou le dimanche a été déclaré « férié », pour éviter de comparer un dimanche standard avec un dimanche de fête...

Ainsi, on voit apparaître la notion de tableau de bord, comme un outil qui rassemble des éléments d’origines diverses et les présente d’une façon adaptée à la prise de décision.

Proposer un outil simple et une présentation graphique de qualité,

technique et communicante

Le souhait de disposer d’un outil simple, ainsi que la grande masse de données à digérer pour l’alimenter (un tableau de bord d’une année représente l’analyse de plusieurs centaines de milliers d’appels), ont conduit à créer des outils intermédiaires, spécifi ques à chaque site, traduisant les données brutes de la téléphonie en indicateurs du tableau de bord.

Selon les sites, la production du tableau de bord suit peu ou prou le schéma suivant :

L’utilisateur va successivement employer 3 fi chiers Excel pour passer chacune des 3 étapes.

Tout commence par une extraction des données de la téléphonie par une requête dé-veloppée spécifi quement par le site, selon les outils dont il dispose, et dont les caracté-ristiques ont été prises en compte dans la construction du tableau de bord. Le tableau de bord est donc spécifi que à chaque site, non seulement dans sa présentation, mais également dans sa production, même si les principes qui l’animent sont communs et génériques. Typiquement, le fi chier extrait pèse de 0,5 à 5 Mo selon les sites. Il est pré-férable de l’archiver pour éviter d’avoir à reproduire la requête en cas de besoin.

La première étape, la plus lourde en ressources informatiques par la masse des don-nées à traiter, traduit l’ensemble des appels de la semaine en données compilées par heure. Heureusement, ce fi chier Excel n’est pas à archiver chaque semaine (il peut dé-passer 100 Mo selon le nombre d’appels), puisqu’on peut reproduire cette compilation en quelques secondes.

La seconde étape complète ces données compilées par les saisies de l’opérateur concernant les typologies des jours de la semaine (c’est là que sont identifi és les jours fériés pour isoler leur activité) et les ressources en salle par tranche horaire. Ce fi chier


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Excel est à archiver chaque semaine (environ 2 Mo), pour garder trace de cette saisie. Il produit une liste de données pour le tableau de bord.

La dernière étape est le tableau de bord proprement dit. Le tableau de bord permet à l’opéra-teur d’examiner en détail la dernière semaine et de la comparer aux autres semaines ou aux autres tranches horaires. Il est conçu de façon à aider l’utilisateur à prendre des décisions.

Principes généraux

L’utilisateur peut en permanence changer de semaine pour effectuer des comparaisons.

Les critères de qualité sont des paramètres modifi ables pour s’adapter au niveau de performance de l’organisation.

Des critères de qualité pour chaque tranche horaire :

Des critères de qualité pour la semaine :


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Page de présentation d’une fonction

Le page type du tableau de bord se présente comme suit, ici pour la fonction PARM ACCUEIL. Il y a autant de pages que de fonctions en salle. Chacune de ces pages se répartit en 3 zones donnant des informations complémentaires. La présentation est adaptée à une impression directe sur une page A4 en paysage.

1

2

La zone 1 présente l’analyse détaillée de l’activité et de la qualité, de la charge et de la ressource pour chaque heure de la semaine. Les deux graphes sont à lire ensemble, les tranches horaires sont alignées verticalement. Quand on positionne le curseur sur une des valeurs des graphes, la valeur apparaît dans une petite fenêtre.

La zone 2 présente des informations synthétiques sur la semaine. Elle est issue d’une évolution tardive du tableau de bord, rendue nécessaire par le souhait des SAMU d’en affi cher le contenu en salle et par la diffi culté de comprendre les graphes sans accom-pagnement.

Suivi d’une tranche horaire pour toutes les fonctions en salle

Une fonction de comparaison de semaine en semaine a été ajoutée à la suite des gra-phes par semaine.

Il s’agit de pouvoir faire la différence entre une non-qualité due au hasard (situation de crise ou intermédiaire : hyper pointe d’activité imprévisible due à un accident ayant entraîné de nombreuses victimes ou intoxication...) et une non-qualité récurrente qui traduit un dysfonctionnement organisationnel à résoudre.

Un menu déroulant permet de choisir l’heure souhaitée sur le profi l de semaine.


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Les graphes présentent les mêmes informations que les 4 graphes précédents, en ci-blant une heure du profi l sur 26 semaines jusqu’à la date du tableau de bord.

Présentation synthétique pour affi chage

Cette présentation reprend les informations synthétiques de la semaine (zone 2) pour chaque fonction en salle.


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La fi nalité était de pouvoir disposer d’une présentation synthétique pour affi chage où les acteurs du SAMU pouvaient retrouver une vision complète de la semaine écoulée, avant de se référer, si besoin, aux graphes détaillés fonction par fonction.

Documentation à diffuser largement en salle

Une documentation de présentation dans le détail de chacun des graphes du tableau de bord est absolument nécessaire (outil 6, page 263).

Packager l’outil, former les utilisateurs et transférer le savoir-faire

Après les mois passés à concevoir l’outil, pendant lesquels le concepteur assure l’inté-gration des données de chaque semaine, et une fois que son utilisation est stable (la présentation peut évoluer, mais il vaut mieux ne pas avoir à former plusieurs fois les utilisateurs), il faut le transférer sur le terrain.

Les 4 SAMU dans le projet ont décidé de confi er cette tâche à une secrétaire. La fi che « Défi nir le dispositif organisationnel d’analyse des performances du décroché » (page 26) détaille ce point en introduction de l’utilisation du tableau de bord pour le pilotage.

Résultats

Les tableaux de bord de chacun des 4 SAMU sont présentés dans l’outil 1, page 225.

Outils utilisésQuatre exemples de tableaux de bord (outil 1, page 225).• Un exemple de notice d’utilisation d’un tableau de bord (outil 6, page 263).•

Témoignage et verbatim

Depuis plus d’un an que nous travaillons à la conception puis à l’utilisation d’indicateurs, la dynamique est maintenant bien ancrée dans les esprits.

David BROSSE - Ingénieur Organisation et Méthodes - CHU Rouen - Support au SAMU 76A pour la mission MeaH


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Pour aller plus loinCette action a dans l’ensemble été un grand succès du chantier et le tableau de bord d’activité en est un des principaux livrables. Les 4 sites maîtrisent la production du ta-bleau de bord chaque semaine.

Toutefois, l’énergie importante passée dans la conception du tableau de bord idéal (dé-marche sans fi n par défi nition) aurait pu être encore plus productive si elle avait été plus tôt consacrée à la prise de décision à partir du tableau de bord. L’état d’organisation « mature », qui s’occupe moins de la qualité de ses outils de pilotage que des décisions qu’ils lui permettent de prendre, n’a été atteint qu’en toute fi n de chantier, ne laissant pas le temps d’un véritable retour d’expérience.

Nous pouvons donc écrire à ce stade que cette action a permis de passer d’une situation marquée par un fort défi cit d’outils de pilotage à une situation où cet outil de pilotage existe, bien maîtrisé. Il reste à convertir ce potentiel de pilotage en pilotage réel.

Aurait-on pu aller plus vite ? Sans doute pas dans une large mesure, tant cette démar-che de construction d’indicateurs puis de mesure et d’analyse régulière a nécessité de temps pour être fi nalement comprise et admise. Cet aspect pédagogique de notre travail correspond sans doute à l’état national de la réfl exion des SAMU contraints de passer dans l’urgence de l’artisanat à une organisation presque industrielle tant les fl ux d’appels ont évolué ces dernières années. Il aurait été diffi cile de faire plus court.


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Fiche 5

Défi nir un tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 65

Indicateurs de suivi • Nombre de réunions de mise au point du tableau de bord• Existence d’une notice d’utilisation• Nombre d’utilisateurs formés à son utilisation pour prendre des

décisions• Existence d’une notice d’enrichissement• Nombre d’utilisateurs formés à la façon de rentrer les données d’une

nouvelle période• Existence d’une notice de conception• Nombre de concepteurs à même de modifi er l’outil• Capacité du site à produire chaque période sans faute

Indicateurs de résultat • Un tableau de bord donnant une vision détaillée des performances du Centre 15 dans une conception large de sa prestation incluant la gestion des effecteurs... de la dernière période et de toutes les périodes précédentes.

• Un tableau de bord permettant d’examiner si un dysfonctionnement observé se répète de période en période.

• Un tableau de bord permettant d’affi cher un extrait synthétique des résultats pour motiver tous les acteurs sur l’amélioration de l’organisation.

• Un tableau de bord permettant d’adapter les objectifs à atteindre pour ne pas provoquer de découragement.

• Un tableau de bord maîtrisé et vivant capable d’évoluer avec le Centre 15.


Participants impliqués • Direction SAMU• Responsable Centre 15• Responsable SMUR• Cadre et cadre supérieur• Représentant des MR AMU et des PARM gestion des moyens en

particulier

Impact sur le domaine d’application • Élevé, on part d’une situation sans outil de pilotage et on en met un en place

• Faible, à lui seul, le tableau de bord ne fait rien. Il supporte la dynamique d’amélioration. Une conception adaptée peut cependant aider à la prise de décision pour des aspects de la prestation pour lesquels le SAMU devra rapidement rencontrer ses partenaires du préhospitalier pour prendre des actions communes.

Résultats visibles en • 3 à 6 mois pour la conception partagée• 1 mois si la situation de départ est très dégradée• Parallèle avec les actions entreprises avec les partenaires


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Clés du succès • Partager la défi nition des indicateurs jusqu’à avoir le complet accord des acteurs de terrain

• Affi ner la présentation pour la rendre la plus lisible possible• Documenter les premiers graphes• Rechercher des axes d’analyse plus cliniques en complément des

analyses organisationnelles• Expliquer, expliquer, expliquer...

Risques de blocage • Diffi culté pour disposer des données (voir fi che indicateurs de performance)

• Relation non constructive avec les partenaires (voir fi che saisie des horaires SMUR)


Le défi cit d’outils de pilotage identifi é au niveau de la téléphonie (cf. la fi che « Créer un tableau de bord de suivi des performances du décroché » page 42) s’étend à l’ensemble de la prestation du SAMU dans laquelle le Centre 15 joue un grand rôle (seuls CESU et NRBC ont une activité non directement connectée au Centre 15).

Objectif

Doter le SAMU d’un outil capable de lui permettre de prendre rapidement des décisions sur la qualité de la prestation globale qu’il sert, en relation avec le Centre 15.

Actions

Défi nir les décisions à prendre, les indicateurs à rassembler et leur rythme de pro-• duction. Proposer un outil simple et une présentation graphique de qualité, technique et • communicante. Packager l’outil, former les utilisateurs et transférer le savoir-faire (voir fi ches ca-• rences, profi l de décision et de durée, qualité des décisions de régulation, horaires SMUR pour autant de thématiques de travail à partir des éléments mis en avant par le tableau de bord).

Mise en œuvre

Défi nir les décisions à prendre, les indicateurs à rassembler et leur rythme

de production

Les mêmes remarques que pour le tableau de bord d’activité s’appliquent ici. La dé-marche a été d’abord technique dans chaque catégorie d’indicateurs, puis a entraîné quelques actions sporadiques pour les SAMU qui y voyaient des opportunités. Ensuite, le travail de conception d’un tableau de bord a pu commencer.

Les démarches pour le mener à bien sont plus complexes que pour la téléphonie car les décisions résultantes devraient largement dépasser le Centre 15 pour concerner, selon les thèmes retenus, les partenaires et les tutelles. Il faut donc concevoir un outil à la disposition de tous ces acteurs. Nous n’avons pas vraiment pu aller jusqu’à ce point dans le calendrier du projet.


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Thématiques possibles pour le tableau de bord de la prestation du Centre 15 :

gestion des moyens, SMUR, carences ;• gestion du dossier de régulation ;• conformité aux bonnes pratiques, homogénéité des décisions et des durées ;• qualité des décisions.•

Le tableau de bord doit fédérer tous les éléments permettant de prendre rapidement une décision.

Proposer un outil simple et une présentation graphique de qualité,

technique et communicante

Une fois les indicateurs validés avec les acteurs, en groupe élargi aux partenaires selon les thèmes, la démarche a consisté à regrouper l’ensemble des indicateurs pertinents par thématique dans un outil automatisé orienté vers la décision.

Faute de temps, ce tableau de bord de prestation n’est pas allé aussi loin que pour l’acti-vité téléphonique et n’a pu être mis en place qu’au SAMU 65, à la fois le plus avancé sur certains indicateurs (il utilise le devenir des patients après le transport pour en déduire une qualité de la régulation médicale), et le plus simple car l’activité est faible, ce qui per-met de traiter toutes les données en une fois alors qu’une activité plus lourde pourrait nécessiter plusieurs traitements successifs.

Packager l’outil, former les utilisateurs et transférer le savoir-faire

Le lecteur se référera aux fi ches sur les carences, le profi l de décision et de durée, la qualité des décisions de régulation, les horaires SMUR pour autant d’exemples de tra-vaux à partir des éléments mis en avant par le tableau de bord.

Résultats

Exemple du SAMU 65

Indicateurs retenus pour le tableau de bord de la prestation

• Qualité de la régulation AMU : par comparaison entre la destination et l’effecteur envoyé et le devenir du patient, on comptabilise a posteriori des situations de sur-décision (envoi de SMUR sur patient sorti du SAU vers le domicile) et de sous-déci-sion (envoi d’un transport non médicalisé pour un patient transporté en réanimation, cardiologie ou soins intensifs...). Il est impossible d’éviter complètement ces situa-tions, mais il est important de garder le contrôle sur leur fréquence.

Qualité de la régulation AMU : alarme < 90 % < attention < 92 % < qualité ok

• Présence d’une heure de décision dans le dossier : tous les dossiers devraient dis-poser d’une heure de décision.

Exhaustivité de décision dans dossier : alarme < 95 % < attention < 98 % < qualité ok

• Durée moyenne de décision AMU : des essais ont été tentés pour comparer les durées entre acteurs, mais les problèmes de représentativité des échantillons, avec a fortiori des populations médicales qui « butinent » leur présence en régulation, rendaient l’analyse diffi cile.

Durée moyenne de décision [min] : alarme > 4.25 > attention > 4.00 > qualité ok

• Présence des heures de transmission et de départ base des SMUR dans le dossier : les PARM bilan remplissent les horaires de mouvement des SMUR (lorsqu’on leur


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communique). On mesure le pourcentage des dossiers où au moins les champs de l’heure de transmission et de l’heure de départ base sont remplis.

Exhaustivité de saisie horaire SMUR : alarme < 98 % < attention < 99 % < qualité ok

• Délai de sortie des SMUR, par équipe : lorsque les deux champs suscités existent, on peut calculer un délai de sortie. On mesure le pourcentage de sorties par tranche de 2 minutes (sur les sorties pour lesquelles le calcul d’un délai est possible).

Délai moyen de sortie SMUR [min] : alarme > 8.00 > attention > 6.00 > qualité ok

• Nombre de carences, par secteur et par période de la journée : les PARM Bilan indi-quent dans le dossier si elles envoient un VSAB par carence en cas d’indisponibilité des 5 sociétés ambulancières de prime intention sur le secteur. On mesure le pour-centage de sorties de VSAB par carence sur le total des missions qu’il aurait fallu faire en ambulance privée.

Qualité de gestion des carences : alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok

D’autres analyses comme le case mix de décisions par acteur, ou la durée de régula-tion par acteur (par médecin, par PARM...), ont été tentées. Elles sont diffi ciles car elles montrent des biais, en particulier pour les médecins hospitaliers, selon les typologies des périodes pendant lesquelles les médecins régulent (on ne prend pas les mêmes déci-sions si on n’est pas exposé aux mêmes fl ux de demandes). Les divergences néanmoins observées nécessiteraient d’entamer, en consensus, un travail sur la protocolisation de certaines prises en charge.

La qualité de la régulation PDS était également un chapitre que le SAMU souhaitait ouvrir mais la réfl exion n’a pas eu le temps d’aboutir pendant le chantier.

Automatisation, formation des acteurs

Une requête prédéfi nie permet aux secrétaires de disposer chaque mois d’une extrac-tion des données d’AppliSAMU pour calculer les indicateurs de qualité. Une démarche analogue à celle des tableaux de bord de performances du décroché permet de le faire automatiquement avec quelques manipulations simples. La même secrétaire s’occupe des deux tableaux de bord.

Présentation du tableau de bord du Centre 15

L’utilisateur peut choisir le mois qu’il affi che.


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Les critères de qualité sont des paramètres.


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Outils utilisésLe développement spécifi que Excel, exposé dans cette fi che, utilise des extractions automatiques d’AppliSAMU.


On a présenté récemment la partie des indicateurs SMUR de notre tableau de bord à la réunion inter-SMUR du département. La réponse, surprenante, des SMUR périphé-riques a été : « Tiens, ça vous intéresse de savoir à quelle heure on part ? » ! Pourtant, à chaque fois, on leur répète de nous envoyer les horaires des missions SMUR... On espère voir concrètement les effets de cette prise de conscience, maintenant que le tableau de bord rend très visible les taux de déclaration et les délais de sortie...

Le suivi de la performance est aussi une reconnaissance du travail effectué. Par exem-ple, les PARM apprécient que l’on suive le taux de tri bien orienté entre PDS et AMU.

Dr André PENNARGUEAR - Médecin régulateur AMU - SAMU 29 - Chargé de la coordination du projet MeaH

Pour aller plus loinAu cours de ce chantier MeaH, nous avons suivi de nombreuses pistes touchant au pilo-tage. Au moment d’écrire ces fi ches de bonnes pratiques organisationnelles, un travail de remise à plat de l’ensemble des outils de pilotage conçus dans ce travail est apparu nécessaire.


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Aux termes initiaux de « tableau de bord d’activité » et « tableau de bord de qualité », peu compréhensibles fi nalement du fait que tous deux mélangent des mesures d’activité et de qualité, ont été substitués respectivement les termes, sans doute perfectibles de :

tableau de bord des performances du décroché, correspondant aux indicateurs de la • téléphonie, produit chaque semaine ; tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15, produit chaque mois et • incluant des indicateurs de performance « non-décroché » à l’activité du Centre 15 et du SAMU.


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Évaluer la qualité des décisionsde régulation


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Fiche 6

Mettre en place un dispositif de retours d’expériences


Action recommandée par les consultants • SAMU 25

Indicateurs de suivi • Nombre de dysfonctionnements relevés• Nombre de plaintes reçues

Indicateurs de résultat • Nombre de dysfonctionnements analysés et solutionnés• Nombre de dossiers audités• Nombre de procédures revues


Participants impliqués • + 5 personnes

Impact sur le domaine d’application • Moyen



Clés du succès • Défi nir et partager avec les équipes du CRRA les objectifs fi xés à la démarche de retour d’expérience : un dispositif vertueux d’amélioration de l’organisation

• Co-construire la démarche de retour d’expérience avec les équipes du CRRA en s’appuyant sur les volontaires.

◗ mode opératoire « industrialisé » et partagé avec l’ensemble des membres du CRRA

◗ montée en charge progressive des méthodes : d’abord analyse des plaintes et des dysfonctionnements, puis analyse de dossiers de régulation

• Faire vivre cette démarche avec l’animation du médecin responsable du CRRA

• Mobiliser un noyau dur de participants sur la mise en œuvre de ce dispositif de manière pérenne et effi ciente

• Communiquer régulièrement aux équipes sur les analyses menées, les actions qui en découlent et les bénéfi ces obtenus

• Profi ter du staff « froid » du Centre 15 pour présenter les analyses réalisées et suivre les actions engagées

Risques de blocage • Craintes des professionnels qu’il s’agisse d’un dispositif de contrôle individualisé des pratiques

• Rejet de la démarche d’analyse a posteriori des dossiers de régulation, qui suscite des réserves de la part des acteurs de terrain, notamment des régulateurs

• Lourdeur du dispositif qui nécessite un investissement important pour mener les analyses, proposer des actions correctrices et suivre leur bonne réalisation

• Risque de remonter majoritairement des dysfonctionnements liés aux relations inter-personnels

• Risque de perte de vitesse de ce dispositif au fi l du temps


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Le rythme de la régulation et son fonctionnement particulier par métier (gardes des médecins régulateurs et roulements des PARM) impliquent que les équipes présentes au CRRA sont majoritairement dédiées à la régulation, « à chaud », ce qui laisse peu de temps pour prendre du recul et analyser les pratiques des différents métiers.

Pour autant, certains Centres 15 ont lancé, avant ou pendant le chantier, une démarche fondée sur l’analyse « à froid » de la régulation, de son fonctionnement et des événe-ments qui l’impactent.

Cette démarche de retour d’expériences peut prendre plusieurs formes qui s’inscrivent toutes dans une démarche d’amélioration continue de la qualité :

l’analyse systémique d’un dysfonctionnement pour en isoler tous les événements • déclencheurs directs et indirects et prendre des décisions d’actions correctrices ; l’audit de dossiers de régulation tirés au sort pour tirer un retour d’expérience sur le • traitement du dossier, les décisions prises et les interactions entre acteurs pour ce dossier.

Les événements ou dossiers de régulation qui donnent lieu à un retour d’expérience sont choisis par le staff multidisciplinaire du Centre 15, ils sont présentés après instruc-tion et analyse.

ObjectifsLa mise en place d’un dispositif de retour d’expérience a pour objectif de systématiser la notion d’autodiagnostic et de prise de recul constructifs pour analyser a posteriori la chaîne d’événements et de décisions.

L’enjeu n’est pas de porter un jugement sur les décisions prises ni de stigmatiser les intervenants et responsables concernés.

Actions Défi nir et partager avec les équipes du CRRA les objectifs fi xés à la démarche de • retour d’expérience. Co-construire la démarche de retour d’expérience avec les équipes du CRRA en • s’appuyant sur les volontaires. Défi nir la méthode et la source à utiliser. On peut citer, de façon non exhaustive :•

l’analyse des plaintes (adressées par les patients, leur famille...) ;!"

l’analyse « systémique » d’un dysfonctionnement organisationnel remonté par !"

un membre de l’équipe (voir à ce sujet de guide de la MeaH - Sécurité des or-ganisations des soins : exploiter les retours d’expériences, www.meah.sante.gouv.fr);

l’audit d’un dossier de régulation (ce qui nécessite d’avoir un référentiel).!"

Communiquer régulièrement aux équipes sur les analyses menées, les actions qui • en découlent et les bénéfi ces obtenus. Dresser un bilan du dispositif de retour d’expérience au bout de 6 mois d’expéri-• mentation.


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Mise en œuvre

Placer cette démarche sous la responsabilité du responsable du CRRA,

chargé d’animer et de faire vivre cette démarche

Pour être pérenne et effi ciente, cette démarche doit s’appuyer sur la mobilisation indis-pensable d’un noyau dur responsabilisé sur la bonne mise en œuvre de ce dispositif. Cette action est placée sous la responsabilité du responsable du CRRA.

Un suivi de ce dispositif peut être réalisé au cours du staff pluridisciplinaire « froid » du Centre 15.

Défi nir les objectifs du dispositif et les partager avec l’ensemble des

intervenants au sein du CRRA, notamment les médecins régulateurs

Ce dispositif peut susciter des craintes, des réticences, voire un rejet de la part des équipes opérationnelles, qui peuvent y voir une façon détournée de contrôler les prati-ques des individus. C’est pourquoi il est indispensable de partager avec les équipes les objectifs associés au dispositif de retour d’expérience.

Les objectifs peuvent être :

diminuer le nombre d’incidents en les résolvant puis en les anticipant ;• optimiser les processus de régulation à travers l’analyse d’un cas pratique issu d’un • dossier clos.

Montée en charge progressive des différentes méthodes

Pour favoriser la réussite de cette démarche, nous recommandons une montée en char-ge progressive des différentes méthodes utilisées :

d’abord l’analyse des plaintes, adressées par les patients, leur famille ou les parte-• naires du CRRA (SDIS 18, hôpitaux périphériques, médecins de ville...) ; puis, l’analyse des incidents et dysfonctionnements liés à la régulation, remontés par • les équipes du CRRA sur une fi che standard de déclaration d’incidents. Le lecteur intéressé par la méthode d’analyse systémique des dysfonctionnements organisa-tionnels pourra se reporter au guide écrit par la MeaH - Sécurité des organisations des soins : exploiter les retours d’expériences, www.meah.sante.gouv.fr ; enfi n, l’audit de dossiers de régulation. Cette dernière méthode est probablement la • plus complexe car elle nécessite d’avoir avant la séance un référentiel de régulation (ou du moins s’accorder pendant la séance sur la conduite qu’il aurait fallu tenir). En effet, un audit peut être défi ni comme une évaluation d’une pratique réelle par rapport à un référentiel.

L’ensemble de ces démarches peut être validé dans le cadre de l’EPP.

Ainsi, lors d’un staff « froid », le responsable du CRRA peut par exemple choisir de reve-nir, de façon anonymisée, sur des dossiers exemplaires, qui mettent en exergue :

une ou plusieurs bonnes pratiques ;• un exemple réussi de coopération entre les métiers et intervenants internes et ex-• ternes ; un exemple à ne pas suivre ;• un enchaînement de décisions sous-dimensionnées ou disproportionnées par rap-• port à l’évaluation diagnostique posée par le médecin régulateur à l’issue de son interrogatoire.

L’audit de dossiers s’appuie sur la réécoute des bandes de régulation, ce qui nécessite l’autorisation des intervenants écoutés.


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Résultats

Les bénéfi ces :

suivi systématique des incidents/dysfonctionnements qui se produisent en régula-• tion ; traitement de toutes les plaintes adressées au Centre 15. Ces indicateurs peuvent • être complétés du délai de régulation (depuis le décroché PARM jusqu’à la prise de décision par le MR) ; pistes pour améliorer les pratiques de régulation.•

Les résultats escomptés :

prise de recul sur les axes de travail prioritaires pour optimiser la régulation ;• suppression des « petits » dysfonctionnements récurrents et à faible impact direct ;• professionnalisation du Centre 15 à travers l’analyse critique du processus de régu-• lation ; communication facilitée entre les métiers sur des sujets « professionnels » directe-• ment liés à la pratique de la régulation.

Les indicateurs associés :

le nombre de dossiers de régulation étudiés • a posteriori ; le nombre d’incidents/dysfonctionnements étudiés ;• le nombre d’actions correctives lancées ;• le nombre d’actions correctives abouties ;• le nombre de processus adaptés ou optimisés.•

Le SAMU 25 a initié la démarche au cours du chantier avec la création des « jeudis de la régulation ».

Il s’agit d’un atelier mensuel de deux heures, animé par le responsable du CRRA, avec le concours du cadre de santé. Deux points sont à l’ordre du jour :

un rapide point sur l’actualité du Centre 15 ;• l’analyse • a posteriori d’un dossier de régulation anonymisé.

Le responsable du CRRA choisit trois dossiers de régulation « remarquables » pour les enseignements qu’ils permettent de tirer. Il demande aux intervenants du dossier leur autorisation pour procéder à la réécoute des bandes.

Après trois mois de mise en œuvre :

cet atelier attire régulièrement les PARM, qui y trouvent un moyen de réfl échir sur • leurs pratiques et leurs interactions avec les médecins régulateurs, sur la base d’un cas pratique, réel ; si les médecins régulateurs étaient peu intéressés au moment de la création de • cette instance, ils montrent un intérêt grandissant pour la démarche à laquelle cer-tains demandent à être associés.

À la fi n du premier trimestre 2008, un bilan de cette initiative pourra être formalisé afi n d’en tirer les premiers enseignements et d’ajuster si besoin le dispositif pour le pérenniser.

Des actions d’information et de formation sur mesure ont été engagées :

formation par type de pathologie (neurologie, obstétrique,...) sur trois jours ;• physiologie et physiopathologie adaptée à chaque pathologie ;• vocabulaire par pathologie ;• éviter les éléments faussement rassurants ;• renforcer les conduites à suivre.•

L’analyse des bandes lors de ces ateliers de réécoute a également contribué à plaider pour la mise en place d’un logiciel d’aide à la régulation.


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Outils utilisés

Outils de suivi des plaintes, des incidents et dysfonctionnements (outils 2, 3 et 7, pages 257, 258 et 273)


Le staff multidisciplinaire du Centre 15 a institué la démarche de retour d’expérience qui s’appuie sur :

l’analyse d’un dysfonctionnement ou événement jugé remarquable ;• l’audit d’un dossier tiré au sort ou jugé remarquable.•

Ces deux sources d’analyse permettent de tirer des enseignements partagés avec l’en-semble des professionnels qui concourent à la régulation. Dr Philippe LINASSIER - SAMU 45

La notion d’analyse continue du fonctionnement et des processus de régulation a trouvé un écho concret auprès des équipes à travers « les jeudis de la régulation » : un jeudi par mois, nous procédons à l’analyse d’un dossier de régulation jugé remarquable pour mener une analyse partagée avec des PARM et des médecins régulateurs. Le dossier est alors passé en revue sous l’angle de l’enchaînement des décisions et des événe-ments qui amènent à confi rmer ou à revoir les décisions. C’est aussi l’occasion d’ajuster les pratiques ou de lancer une réfl exion sur l’optimisation d’un processus de régulation. Cet atelier met un focus particulier sur les interactions entre intervenants : médecins régulateurs, PARM, partenaires et appelants.

Cet atelier n’est pas obligatoire ; il est ouvert aux volontaires, quel que soit leur métier. Il attire des PARM, assidus, et de plus en plus de médecins régulateurs.Dr Jean-Marc LABOUREY - SAMU 25

Autres établissements ayant mis en œuvre

SAMU 69, SAMU 45.


La démarche d’étude a posteriori de dossiers de régulation peut susciter craintes et appréhensions de la part des professionnels, pour trois raisons principales :

cette démarche peut être perçue comme un contrôle des pratiques des interve-• nants ; du point de vue du médecin régulateur, ce dernier est seul responsable de son dos-• sier et de la façon dont il a pris en charge l’appel ; de plus, certains médecins régulateurs mettent en avant l’absence de référentiel • partagé des pratiques médicales : « il n’existe pas un processus unique et standard de régulation médicale ».

Pour toutes ces raisons, l’analyse a posteriori de dossiers de régulation nécessite d’être normée et encadrée sous la responsabilité du responsable du CRRA. À cet égard, une démarche collective, par exemple dans le cadre de chantiers tels que ceux engagés par la MeaH, permettrait de partager un cadre, ajustable et révisable autant que de besoin. Ainsi, cette démarche pourrait s’inscrire pleinement dans la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles.


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Fiche 7

Suivre la qualité des décisions de régulation


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 65, SAMU 76A

Indicateurs de suivi • Nombre et régularité de l’analyse du suivi de l’exhaustivité de la saisie

• Nombre et types d’actions de formation entreprises• Nombre et types de protocoles ou d’aides écrits

Indicateurs de résultat • Maîtrise de la conformité des décisions aux objectifs du site• Sécurisation de la prise en charge• Déclenchement d’actions de fond pour faire évoluer les objectifs de

conformité du site• Ultime professionnalisation des fonctions en salle


Participants impliqués • Tous les acteurs d’une même fonction• Leurs partenaires amont/aval si les éléments de la décision en

dépendent

Impact sur le domaine d’application • Élevé, cette étape traduit l’évolution du Centre 15 du conglomérat de pratiques individuelles vers l’organisation de professionnels partageant la même vision

Résultats visibles en • 6 mois, si la situation initiale est très hétérogène• 12 mois...


Clés du succès • Action permanente une fois entamée• Non-diabolisation des personnes, travail sur le système• Consensus initial indispensable

Risques de blocage • Sentiment de « fl icage »• Objectif contradictoire avec le sentiment d’indépendance cher aux

médecins

Rappel de la problématiqueComme le décrit la bibliographie effectuée au début du chantier, la qualité du triage ef-fectué par les acteurs de la salle de régulation est un critère de qualité de la prestation. Les notions de sur-triage, de sous-triage et de compliance (conformité globale) sont des mesures clés et leur maintien dans des objectifs de qualité nécessite un processus de formation permanent.

Peut-on estimer a posteriori, d’après les informations des dossiers, des indicateurs de sur-triage ou sous-triage ? Comment évaluer la conformité d’une régulation ?

ObjectifsDéfi nir des indicateurs de qualité de la régulation applicables aux médecins et aux PARM.


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Actions Faire le consensus autour du bien fondé de la mesure.• Défi nir des indicateurs.• Étudier la faisabilité de leur production.• Leur associer un objectif chiffré.•

Mise en œuvre

Faire le consensus autour du bien-fondé de la mesure

Plusieurs SAMU se sont penchés sur cette épineuse question. Parmi les diffi cultés rencontrées :

la conviction des médecins que la qualité de la régulation (vue comme un tri) n’est • pas mesurable, conviction alimentée par la réelle complexité des situations et par une sorte de contradiction avec la sacro-sainte liberté médicale. Paradoxalement, le médecin régulateur trouve plus légitime de mesurer la qualité du tri des PARM, alors que c’est fondamentalement le même principe ; la réalité du fait que les décisions des acteurs (PARM et médecin) sont prises dans • un contexte de disponibilité des moyens, en salle et sur le terrain, qui peut induire des décisions différentes pour le même événement, c’est-à-dire que les référentiels auxquels il faudrait confronter la pratique de terrain sont évolutifs en fonction du temps.

La non-conformité à un référentiel unique pourrait donc marquer soit une dérive des pra-tiques en salle, soit une sous-capacité des moyens par rapport aux besoins. Comment différencier les deux ?

Défi nir des indicateurs

La mesure a posteriori est intéressante car elle peut être systématisée et son coût est faible. Mais elle paraît peu adaptée à ce type d’analyse pour lequel l’audit de pratique (audit de dossiers, ateliers de réécoute...) est beaucoup plus riche.

Il est diffi cile de déterminer à l’avance les pourcentages des décisions qui seraient pri-ses « aux bonnes pratiques » par un Centre 15, et de mesurer une non-conformité des pratiques par la différence entre l’activité mesurée et cette prévision. En effet, le Centre 15 est une des composantes de l’offre de soins. L’amplitude et le mixte de son activité varieront fortement selon le territoire, les réseaux préhospitaliers, la population, les sai-sons, les épidémies, le climat, le tourisme...

Si on ne peut pas comparer l’activité à un référentiel, on peut en revanche étudier la cohérence des tris successifs :

la sortie d’effecteur SMUR en deuxième intention ;• l’envoi d’effecteur SMUR par le médecin PDS ;• le taux important de conseil par le médecin AMU en période de présence d’un mé-• decin PDS en salle.

Étudier la faisabilité de leur production

Ces informations sont exploitables à partir d’une extraction du logiciel de régulation. Les analyses sont en général complexes car elles supposent de croiser plusieurs informa-tions. La période de temps est souvent à prendre en compte pour distinguer la présence ou l’absence de PDS en salle...


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Leur associer un objectif chiffré

Comme pour tout indicateur, un objectif chiffré s’impose avec éventuellement plusieurs paliers. Les mesures étant peu précises, ces valeurs sont diffi ciles à déterminer.

Résultats

Exemple d’indicateurs de qualité de régulation retenus au SAMU 76A

• Sous-décision médecin régulateur = % de sortie SMUR en seconde intention, iden-tifi ée par le fait que l’heure du bilan du VSAV ou de l’ATSU envoyé en première intention sur l’affaire est antérieure à l’heure de déclenchement du SMUR.

Dans l’idéal, croiser avec la disponibilité du SMUR au moment de l’envoi VSAV ou ATSU, ce qui est très diffi cile à automatiser.

Sous-tri PARM• = % de sortie SMUR sur appel PDS

Dans l’idéal, croiser avec la disponibilité du MR AMU en salle au moment du transfert au MR PDS, ce qui est très diffi cile à automatiser.

Exemple d’indicateurs de qualité de régulation retenus au SAMU 29

Qualité du tri PARM :• le PARM ACCUEIL orientant les appels dans l’une des trois fi les d’attente à sa disposition (URG, AMU, PDS), qu’un médecin PDS soit présent ou non en salle, il a été convenu de retenir comme indicateur qualité du Tri PARM l’orientation correcte AMU/PDS par le PARM en fonction des décisions de régu-lation. On mesure le pourcentage des appels orientés pour lesquels la décision de régulation est compatible/conforme avec l’orientation première. Une décision contraire indique soit un sur-triage, soit un sous-triage.

Exemple d’indicateurs de qualité de régulation retenus au SAMU 65

On met à profi t une particularité du SAMU 65 qui a mis en place un rappel quotidien de toutes les destinations des patients pris en charge et on enregistre les devenirs des patients dans le logiciel de régulation. Par comparaison entre l’effecteur utilisé et le devenir du patient, on obtient des indicateurs a posteriori des situations de sur-décision et de sous-décision. Il est impossible d’éviter complètement ces situations, mais il est important de garder le contrôle sur leur fréquence.

• Sur-décision en régulation : envoi d’un transport médicalisé SMUR sur un patient qui sort ensuite du SAU vers le domicile. Sous-décision en régulation :• envoi d’un transport non médicalisé pour un patient fi nalement transporté en réanimation, cardiologie ou soins intensifs...

Outils utilisés

Le lecteur se réfèrera à la fi che « Défi nir un tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15 », page 55.

Témoignage et verbatimOn a toujours aussi faim de mesures car l’évaluation est indispensable. La régulation est un métier à part entière avec une expertise indispensable et croissante. Mais on reste un peu frustrés quand les solutions dépassent le cadre strict du Centre 15 et du SAMU (ex. : problème de la mutualisation large des médecins sur l’ensemble des lignes d’ur-gences, qui diminue leur implication au Centre 15).Dr Jean-Louis SAUCEDE - Responsable Centre 15 - SAMU 65 - Coordonnateur mission MeaH



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Évaluer la satisfaction des appelants


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Fiche 8

Lancer une enquête de satisfactionauprès des appelants


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 25, SAMU 45, SAMU 67

Indicateurs de suivi • Existence d’un support d’enquête• Formation des PARM ou autres téléacteurs à son utilisation• Informatisation des résultats• Circuit de diffusion et d’analyse des résultats

Indicateurs de résultat • Taux de « satisfaction » des appelants• Connaissance du 15• Connaissance de la spécifi cité de la PDS• Connaissance des gestes de premiers secours• Nombre de questionnaires administrés par trimestre


Participants impliqués • Ensemble du SAMU et de l’hôpital




Clés du succès • Avant de se lancer, prendre le temps de défi nir et valider les objectifs poursuivis. Bien posés, ils déterminent l’ensemble de la démarche

• Si possible, sous-traiter la réalisation de l’enquête à un organisme spécialisé

• Sinon, construire un dispositif raisonnable, maîtrisable et administrable en interne

• Communiquer très en amont et régulièrement aux équipes sur les objectifs, les modalités pratiques de l’enquête et l’utilisation qui sera faite de ses résultats

Risques de blocage • Ne pas sous-estimer la charge de travail et le coût associés à la réalisation de l’enquête


Le diagnostic réalisé au début du chantier a mis en lumière le faible recul des interve-nants du CRRA sur la perception de leur action.

Bien qu’en permanence en interaction avec les appelants et les patients, les interve-nants du Centre 15 ont parfois le sentiment que l’appelant est devenu une préoccupa-tion « virtuelle » : il est paradoxalement omniprésent, mais pas forcément au cœur du dispositif de régulation.

Le CRRA ne mène pas encore d’enquête de satisfaction pour évaluer la qualité du ser-vice perçu par les appelants.


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ObjectifsÉvaluer la perception du CRRA par la population.• Travailler la communication vers les appelants.• Repositionner l’appelant au cœur du dispositif de régulation.•

ActionsDéfi nir les objectifs, périmètre, échantillon et questionnaire.• Défi nir les modalités pratiques de réalisation de l’enquête : qui, quand, comment ?• Réaliser l’enquête.• Exploiter l’enquête : analyser les résultats et les synthétiser.• Communiquer, au CRRA, au sein de l’établissement et à l’extérieur.• Identifi er les actions d’amélioration prioritaires et mettre en place une équipe projet • en charge de les mener.

Mise en œuvre

Les objectifs poursuivis par l’équipe projet (responsable du CRRA, de

santé, PARM superviseur de salle) :

replacer l’appelant au cœur du dispositif et préciser la perception des appelants de • l’accueil qui leur est réservé ; utiliser cette enquête comme un levier de management vis-à-vis des équipes de • régulation.

La défi nition de la cible de l’enquête

La cible prioritaire est : les victimes, les familles, les tiers. Les partenaires et effecteurs ne sont pas dans la cible pour cette première enquête.

Par souci d’homogénéité de l’échantillon, il convient de distinguer les appelants de la fi lière 15 AMU et de la fi lière PDS.

Compte tenu des attentes fortes manifestées autour de ce projet d’enquête, tant en interne qu’en externe, l’équipe projet souhaite partir sur un échantillon « représentatif » de l’activité. Cette dernière varie selon :

les jours de semaine, le samedi, le dimanche :•

en semaine, le SAMU réceptionne entre 300 et 350 appels par jour,!"

le samedi, le SAMU réceptionne entre 750 et 1000 appels,!"

le dimanche, le SAMU réceptionne entre 800 et 1 200 appels ;!"

et en fonction des tranches horaires : 6h-11h/11h-16h/16h-20h/20h-1h/1h-6h•

NB : Les délais de décroché sont diffi cilement objectivables compte tenu des outils du Centre 15, c’est pourquoi il n’est pas prévu de question sur la perception du délai d’attente par l’ap-pelant.

Le questionnaire et les questions à poser

L’objectif est de poser au total moins d’une dizaine de questions, avec une ou deux questions ouvertes. Exemple de questions à poser :

combien d’interlocuteurs avez-vous eu en ligne ? (à corréler avec une analyse du • dossier) avez-vous pu identifi er la fonction précise de votre/vos interlocuteur(s) ?• avez-vous été informé que vous accédiez au SAMU ?•


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les informations qui vont été transmises étaient-elles claires ? Le langage était-il • adapté ? avez-vous perçu une écoute attentive de la part de votre interlocuteur ?• avez-vous eu à répéter plusieurs fois la même chose ?• les questions posées vous ont-elles semblé adaptées ?• à la fi n de l’appel, saviez-vous quelle décision avait été prise par le SAMU ?• êtes-vous satisfait du contact avec le 15 ?•

Les modalités pratiques de réalisation de l’enquête

L’objectif majeur est de construire un dispositif raisonnable, maîtrisable et administrable en interne (pas de sous-traitance envisagée à ce stade).

Deux options ont été discutées :

Faire une enquête téléphonique, prise en charge par les PARM eux-mêmes.•

avantages :!"

– les PARM passent les appels : ils connaissent parfaitement leur métier, – rapide à administrer, l’enquête peut être faite au décours de la réception

d’appels ;

inconvénients :!"

– l’échantillon envisagé (750 réponses) nécessiterait 1 personne à plein temps pendant 3 semaines ce qui est ingérable !,

– il y a un risque d’interprétation des réponses par le PARM,– cela nécessite de pouvoir joindre l’appelant directement, ce qui est impos-

sible si l’appel vient d’un lieu public notamment.

Faire une enquête papier envoyée à domicile•

avantages :!"

– facile à administrer ;

inconvénients :!"

– cela nécessite de disposer d’une adresse complète et valide,– il n’y a pas d’interaction à chaud avec le sondé pour préciser une question

ou une réponse,– cela nécessite de poser des questions simples, faciles à comprendre, sans

laisser trop de marge à l’interprétation,– le coût du timbre + enveloppe réponse.

Chaque option présente des avantages et des inconvénients. Après analyse, l’équipe projet choisit un envoi par courrier.

Communication aux équipes

L’équipe projet décide de prévenir les PARM et les médecins régulateurs de la tenue d’une enquête, sans leur dire quels appelants seront sondés (pour éviter les effets d’amélioration spontanée liés au fait de se savoir évalué).

L’équipe projet souhaite associer la direction de la qualité aux réfl exions et travaux liés à l’enquête.

Calendrier prévisionnel : 4 mois

1,5 mois - Défi nition et validation du dispositif et de la logistique associée.• 1,5 mois - Délai d’administration de l’enquête, avec saisie au fi l de l’eau.• 1 mois - Exploitation et synthèse.•


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Résultats

Exemple de l’enquête de satisfaction lancée par le SAMU 25

L’enquête de satisfaction a été lancée par le Centre 15 de Besançon en septembre 2005 sur 500 dossiers (« volume considéré comme représentatif ») avec un tiers des dossiers dans le Jura et deux tiers dans le Doubs.

Objectif de cette enquête : « Avoir l’avis/le ressenti des appelants sur le service rendu par le 15 », dans le cadre de l’intégration du département du Jura dans la régulation. L’enquête a donné lieu à la réalisation d’un poster.

Les modalités de l’enquête réalisée :

à partir du jeudi 12h00, les 500 premiers appelants ont été sélectionnés pour par-• ticiper à l’enquête, quel que soit leur profi l : victime, famille, témoins, hospitaliers, confrères, SDIS,... il s’agissait d’un questionnaire envoyé à chacun des appelants sélectionnés.• les appelants ont été prévenus lors de l’appel qu’un questionnaire leur sera adressé, • leur adresse a été saisie. des PARM supplémentaires ont alimenté un tableau Excel de contact avec toutes • les informations utiles pour envoyer le questionnaire. le questionnaire tenait sur une feuille A4.•

Le type de questions posées :

« avez-vous eu l’impression d’attendre ? »• « avez-vous eu plusieurs interlocuteurs ? »• « avez-vous obtenu une réponse à votre demande ? »• « l’accueil qui vous a été réservé était-il aimable ? »• « êtes-vous satisfait du Centre 15 ? »• « avez-vous des remarques complémentaires ? »•

L’administration des questionnaires :

un délai de réponse de 1 mois et demi a été accordé, mais le maximum des répon-• ses est arrivé sous 15 jours. les questionnaires ont été exploités par des PARM et le secrétariat, avec l’appui du • statisticien du CHU. L’exploitation a duré trois semaines. le taux de retour est de 53 %.• la catégorie qui a le plus répondu est celle des médecins libéraux.•

Les résultats :

92 % des répondants se sont déclarés satisfaits ou très satisfaits du contact.• 8 % se sont déclarés peu satisfaits, car ils ont eu « l’impression d’attendre ».• l’enquête a été couplée avec une enquête France Télécom ciblée sur les dossiers • ayant répondu, qui a réfuté ces impressions. pas de différence de perception entre les deux départements.•

Outils utilisés

Exemple de questionnaire de satisfaction des appelants (outil 8).


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En janvier 2005, le CRRA de Besançon a intégré la régulation d’un département supplé-mentaire, le Jura. Cette intégration s’était accompagnée d’un effort très important de réorganisation de la régulation et de mise à niveau des outils dans un délai très court.Huit mois après cette intégration, pour couper court à tous les ressentis non factuels qui nous ont été remontés, nous avons décidé de réaliser une enquête de satisfaction auprès des appelants. Cette enquête s’inscrivait dans une démarche d’amélioration de la qualité, passant par une amélioration de la qualité des prestations pour les appelants.Un groupe pluridisciplinaire a été monté pour construire et réaliser cette enquête, dont les résultats ont été présentés au Congrès SFMU de 2006. Cette enquête était une première dans la région, et a montré que 92 % des sondés se disaient très satisfaits ou plutôt satisfaits de l’accueil téléphonique du CRRA.Avec le recul, il apparaît qu’une enquête nécessite de mobiliser des moyens importants, tant humains, fi nanciers que logistiques et informatiques. La compétence d’un statisti-cien est également indispensable.M. Jean PERROT - Cadre de santé du CRRA de Besançon

Une enquête de satisfaction auprès des appelants permet de remettre l’appelant au cœur du dispositif et des préoccupations des équipes. Nous avons profi té du chantier pour lancer cette démarche en étroite collaboration avec la direction de la qualité des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Cela permettra d’objectiver la perception qu’ont les appelants de la qualité de l’accueil téléphonique.Cette démarche nécessite de porter une attention toute particulière aux questions po-sées, pour éviter que les sondés ne se prononcent sur la qualité de la prise en charge de leur appel, au lieu d’évaluer la qualité de l’accueil téléphonique.Dr Hervé DELPLANCQ - Responsable du CRRA - SAMU 67


SAMU 45, SAMU 67, SAMU 29.


Quelques recommandations d’un statisticien

Sous-traitance ou réalisation en interne ?

L’idéal, en fonction de la capacité de l’établissement, est de sous-traiter l’enquête à un organisme spécialisé. Toutefois, en fonction des contraintes budgétaires du Centre 15 et de l’établissement, l’enquête peut être conçue et réalisée en interne. Nous préconisons alors une collaboration étroite entre le CRRA et le service Qualité, et éventuellement le statisticien de l’établissement.

Questionnaire papier ou enquête téléphonique ?

Pour une enquête donnée, il n’est pas recommandé de multiplier les médias utilisés pour la réaliser. Autrement dit, il faut mener toute l’enquête par questionnaire papier envoyé aux sondés, ou mener toute l’enquête par téléphone. Il n’est pas recommandé de sonder une partie de l’échantillon en questionnaire téléphonique et une autre partie en questionnaire papier. Cela revient à mener deux enquêtes différentes.

L’enquête téléphonique permet d’expliciter les questions afi n de s’assurer que la per-sonne sondée les a bien comprises, mais, dans les deux cas, la réalisation d’une en-quête nécessite un travail préparatoire important.


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Compte tenu de l’objectif (évaluer la qualité de l’accueil téléphonique) et du caractère très subjectif des questions envisagées, il est impératif de faire un test téléphonique pour préciser/affi ner les questions prévues sur un panel de cinquante appelants.

Ce test téléphonique doit être complété par un « test à blanc » consistant à envoyer le questionnaire sur environ cent appelants dans la cible afi n de pouvoir évaluer le taux de retour, le niveau des réponses et leur « exploitabilité ».

Ces deux tests préalables permettront de valider le dispositif avant son déclenchement massif.

Le questionnaire ne doit retenir qu’une dizaine/quinzaine de questions, formulées avec attention, intelligibles, sans ambiguïté. Le test des questions sur un « focus group » est souhaitable.

Il est conseillé de sonder plusieurs fois autour de la même problématique, avec des questions différentes, de façon à pouvoir croiser les réponses.

Les questions fermées (oui, non, ne se prononce pas) ou semi-ouvertes (très satisfai-sant, satisfaisant, peu satisfaisant, pas du tout satisfaisant, ne se prononce pas) sont à privilégier.

Échantillonnage

L’échantillonnage devra tenir compte de l’hétérogénéité des appelants, notamment de la différence de population appelant le jour et la nuit, en semaine et le week-end.

Pour une enquête par courrier, nous recommandons d’appliquer un facteur 6 : pour disposer de 500 réponses exploitables, envoyer 3 000 questionnaires. Il en résulte une charge logistique et un coût importants (au minimum, un facteur 4 doit être appliqué).

L’administration

L’expérience montre que 80 % des retours se font en trois semaines/un mois. Il faut néanmoins comptabiliser le nombre de retours tous les jours afi n d’envisager, si néces-saire, de compléter l’enquête en envoyant de nouveaux questionnaires si le taux de retours est insuffi sant.

La charge d’administration et d’exploitation des questionnaires ne doit pas être sous-estimée, surtout s’il y a des questions ouvertes (à coder puis analyser).



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Optimiser les opérations de régulation du Centre15

Chapitre 2Optimiser les opérations de régulation

du Centre 15

Parmi les actions d’amélioration observées ou mises en œuvre au sein des Centres 15 dans le cadre du chantier MeaH, une part signifi cative vise à optimiser les opérations de régulation, c’est-à-dire « le cœur de métier » de ces organisations.

Ainsi, dans ce chapitre, le lecteur trouvera successivement :

Deux fi ches portant sur l’opportunité de modéliser l’activité et d’ajuster l’allocation • des ressources en salle au fl ux d’activité.

Anticiper les pics et les creux de charge (page 84),!"

Améliorer l’adéquation charge/ressource (page 87) ;!"

Deux fi ches concernant la spécialisation des postes en salle. La première présente • une méthode d’analyse de la différence de performance entre une approche de l’or-ganisation par spécialisation et une approche par polyvalence ; la seconde propose deux illustrations de modèles de spécialisation mis en place pour la prise de bilan.

Étudier l’opportunité de la spécialisation ou la polyvalence des postes !"

(page102),

Spécialiser la prise de bilan (page 109) ;!"

Deux fi ches portant sur l’évaluation et l’homogénéisation des pratiques des acteurs • en salle. La première décrit une manière d’analyser ces pratiques et d’identifi er des éventuelles hétérogénéités ; la seconde détaille les travaux de protocolisation des interrogatoires PARM sur deux sites, soutenus dans un cas par l’utilisation d’un outil d’aide à l’interrogatoire en ligne.

Homogénéiser les pratiques à travers l’analyse des profi ls de décisions et les !"

durées par acteur (page 118),

Protocoliser l’interrogatoire PARM (page 125) ;!"

Deux fi ches décrivant les modalités mises en place pour atteindre la complétude • des dossiers de régulation.

Améliorer le niveau de saisie des champs indispensables à un dossier de qualité !"

(page 134),

Contrôler la complétude du dossier de régulation à travers une procédure de !"

clôture des dossiers (page 139) ;

Enfi n, une fi che présentant la mise en place d’un poste de supervision de salle.•

Mettre en place un poste de supervision de salle doté d’outils de suivi en temps !"

réel de l’activité (page 144).

NB : Ces fi ches ne prétendent à aucune exhaustivité mais refl ètent des actions éprouvées qui ont été mises en œuvre, observées ou préconisées sur les sites participant au chantier MeaH pilote.

Selon la situation de son Centre 15, le lecteur pourra trouver dans ce retour d’expérience et les témoignages de ses confrères, une motivation, des idées ou des pistes pour adap-ter tout ou partie de ces actions à ses propres objectifs et contraintes.



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Anticiper l’activité du Centre 15pour y adapter les ressources


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Fiche 9

Anticiper les pics et les creux de charge


Action observée • SAMU 29, SAMU 76A

Indicateurs de suivi • Nombre de prévisions de jours spéciaux• Nombre de critiques de prévision des jours spéciaux• Niveau de fi abilité de la prévision

Indicateur de résultat • Ressource en salle adaptée au besoin = jours spéciaux avec bon niveau de service et bon ratio d’occupation


Participants impliqués • MR AMU intéressé• Cadre pour l’élaboration des plannings• Support informatique si extractions à faire

Impact sur le domaine d’application • Élevé, prendre en main son destin

Résultats visibles • Dès les premiers jours spéciaux• De plus en plus fi able avec le temps


Clés du succès • Qualité des données extraites• Donner un aspect très offi ciel à cette étude. Partager les prévisions

avec la salle. La courbe d’activité devrait être une préoccupation première dans l’organisation à froid, tiède ou chaud du Centre 15

• Flexibilité des ressources permettant de répondre à la demande de dispositif spécial en salle

Risques de blocage • « Inertie sociale », en général pour les jours spéciaux, l’adaptation nécessaire est importante


Les SAMU bénéfi cient d’un historique long des appels, ou au moins des dossiers.

Cet historique n’est pas toujours utilisé pour fi abiliser un prévisionnel de l’activité lors de périodes particulières, jours fériés ou ponts par exemple.

Or, avec l’augmentation globale de l’activité, des variations qui auparavant étaient ab-sorbées avec plus ou moins de réussite par les ressources communément en place, le sont moins.

Une approche « historique » peut être utile pour prévoir l’organisation et les ressources adéquates.

Objectif

Utiliser l’historique des fl ux de certains jours spéciaux pour préparer à l’avance le dispo-sitif organisationnel de la salle et en particulier le nombre de ressources à prévoir.


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Action

Effectuer un prévisionnel de l’activité pour s’organiser puis comparer avec l’activité réelle et essayer de déterminer les raisons des divergences signifi catives.

Mise en œuvreLes SAMU 29 et 76A se penchent régulièrement sur la question.

En prévision d’un jour spécial (action limitée aux jours fériés pour l’instant), le médecin du SAMU extrait de la base historique les courbes des appels des années passées. Il en effectue une analyse tendancielle pour prévoir le dimensionnement des fl ux d’appels et fournit cette information au cadre pour organiser le dispositif hu-main en salle.

Ce travail a montré combien il était diffi cile de prévoir, avec une bonne fi a-bilité, le niveau d’appels entrants pour les jours spéciaux.

En effet, outre des effets fondamen-taux comme la période de l’année et la situation touristique du département (vacances...), l’étude a montré que le fl ux dépend pour partie de facteurs ag-gravants comme le climat du jour ou l’intensité des éventuelles épidémies saisonnières...

La position du jour spécial dans la se-maine semble également être un fac-teur déterminant, puisqu’il conjugue, dans le même sens, à la fois les com-portements de la population et les com-portements des cabinets médicaux en ville, dont on sait que le fl ux de la PDS est le refl et direct en négatif.

Si certaines prévisions se sont montrées très fi ables, d’autres restent très imprécises, sans que la raison apparaisse clairement.

RésultatsUne analyse « tendancielle » est une expression un peu riche pour décrire le genre d’analyses pratiquées ici, qui consistent bien souvent à simplement faire la moyenne des années passées. On est loin de l’analyse multifactorielle que la discussion ci-dessus semble justifi er. Toutefois, dans un contexte où certains sites en sont parfois encore à garder un dispositif humain constant entre jour et nuit, cette initiative consistant à tenter de deviner ce qui va se présenter dans les jours à venir est un grand progrès.

Outils utilisésL’outil 9 « adéquation des ressources à la charge prévisionnelle » utilise des prévisions d’activité basées sur ce modèle.


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Je réalise personnellement une prévision de l’activité à partir des années précédentes chaque fois qu’une période spéciale se présente. C’est une tâche diffi cile, au résultat aléatoire. Par exemple, les prévisions des fêtes de fi n d’année 2007 se sont avérées très fi ables tandis que, pour le 14 juillet 2007, la même approche sous-estimait l’activité mesurée a posteriori de près de 30 % ! En fait, la météo, en particulier en été chez nous, est un facteur majeur infl uant sur les fl ux d’appels car elle induit des comportements très différents de la population. En outre, le résultat dépend où le jour spécial tombe dans la semaine, avec les ponts, la proximité des vacances... Pour autant, on doit es-sayer d’anticiper.Il faut simplement rester humble par rapport aux résultats et prendre si possible des marges de précaution.Dr André PENNARGUEAR - Médecin régulateur AMU - SAMU 29 - Chargé de la coordination du projet MeaH

Sur les jours de fête, on commence à être très bien. Sur les derniers ponts, on ne s’est pas fait surprendre. On est maintenant au-delà de la discrétisation du tableau de bord qui travaillait avec un profi l de jour moyen de semaine : on différencie les profi ls de jours dans la semaine. Le mercredi par exemple devient plus diffi cile avec des fermetures plus nombreuses de cabinets de ville, le vendredi soir est aussi particulier...Dr Philippe ROUX - Chef de service SAMU 76A - Coordonnateur Mission MeaH


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Fiche 10

Améliorer l’adéquation charge/ressource


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 33, SAMU 65, SAMU 76A, SAMU 69

Indicateurs de suivi • Nombre de représentants des PARM dans la réfl exion• Nombre de scénarios imaginés• Nombre de réunions avec les instances (DRH, DS, CTE, CHSCT...) pour

négocier de nouveaux horaires

Indicateurs de résultat • Nombre d’horaires utilisés en salle• Ratio de qualité de service global• Ratio d’occupation globale• Ratio d’adéquation charge/ressource global• Existence de postes froids identifi és, staffés et chargés


Participants impliqués • Direction du SAMU CRRA• Cadre et cadre supérieur• Représentants des PARM• Représentant de la DRH

Impact sur le domaine d’application • Élevé, cependant ce thème est « épineux » en termes sociaux

Résultats visibles en • 3 mois si vraiment gros problème initial• 12 mois minimum pour un travail participatif d’optimisation


Clés du succès • Choisir les participants pour leur représentativité dans l’ensemble des PARM et par leur ouverture à la réfl exion

• Offi cialiser la réfl exion, pas d’agenda caché• Procéder de même sur les médecins régulateurs hospitaliers et PDS

Risques de blocage • Freins sociaux, avantages acquis...


À organisation constante, les appelants seront pris en charge correctement si le Centre 15 dispose de suffi samment de ressources en salle.

La performance de la gestion des ressources humaines du Centre 15 se mesure donc à sa capacité à mettre des ressources en nombre suffi sant en face des pics de demande, et, en corollaire, de ne pas mettre trop de ressources en face des creux. Cela suppose une certaine fl exibilité de la gestion des ressources humaines sauf à accepter des coûts très importants (lors de périodes de sous-activité) et une performance dégradée (en période de suractivité) (voir rapport intermédiaire du chantier pilote pour un lien entre l’adéquation charge ressources et la performance, www.meah.sante.gouv.fr).

La question de l’adéquation charge/ressources est centrale en termes d’organisation des Centres 15.


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Objectifs

Faire comprendre la nécessité d’augmenter la fl exibilité de l’organisation des ressources.• Améliorer la disponibilité du Centre 15 sans faire exploser le nombre de ressources.•

Actions

Comparer la charge et la ressource, visualiser quand la ressource devient insuffi -• sante. Défi nir les indicateurs de qualité du planning des ressources.• Visualiser la situation de départ, imaginer des scénarios et valoriser les gains en • performance. Utiliser un simulateur pour rechercher les horaires et le nombre de ressources par • horaire pour épouser au mieux les variations d’activité.

Mise en œuvre

Comparer la charge et la ressource, visualiser quand la ressource devient

insuffi sante

Les indicateurs défi nis pour le suivi de l’activité (cf. la fi che sur les indicateurs de per-formance page 34) donnent les courbes suivantes à concevoir pour chaque SAMU. En effet, il n’est pas toujours facile de disposer d’informations fi ables de la téléphonie, en particulier lorsque les PARM font de la garde d’appel (cf. la fi che sur les fi les d’attente entre PARM et médecins, page 175).

Par exemple, pour ce SAMU qui fonctionne avec des fi les d’attente entre PARM et méde-cin, voici la courbe d’activité et les niveaux de qualité atteints sur plusieurs semaines.

Semaine 1


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On lit le niveau d’occupation des ressources (courbe bleue en bas) sur l’échelle de droi-te. Les tranches horaires sont affi chées en rouge lorsque le seuil de non-qualité dépasse 15 % dans l’heure.

On cherche le niveau d’occupation à partir duquel on a plus de risque d’avoir une tranche en rouge.

Semaine 2 Semaine 3

Semaine 4 Semaine 5

Le niveau d’occupation à partir duquel le risque de saturation augmente semble être de 40 %. Ce chiffre devient notre objectif pour dimensionner les ressources.


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Défi nir les indicateurs d’adéquation des ressources à la charge

Un des éléments de mesure de cette adéquation est certainement le niveau de qualité at-teint sur la semaine, mesuré a posteriori sur le tableau de bord d’activité. Pourtant cet indi-cateur n’est pas suffi sant car il ne prend pas en compte les tranches horaires où le niveau de qualité atteint est trop élevé, ce qui représente des ressources mal positionnées.

On doit donc défi nir d’autres indicateurs de mesure de la qualité de répartition des res-sources :

l’occupation = % de la charge globale moyenne des ressources de la semaine ;• la disponibilité = % d’appels dans des tranches < au seuil de saturation ;• l’économie = % d’heures ressourcées > au seuil de sureffectif ;• l’adéquation = % d’heures entre le seuil de saturation et le seuil de sureffectif.•

Visualiser la situation de départ, imaginer des scénarios et valoriser les

gains en performance

Ces indicateurs permettent de valoriser les scénarios étudiés. Dans l’exemple ci-des-sous, le SAMU souhaite étudier l’impact de l’introduction de nouvelles amplitudes de travail (7,5 heures) dans une situation où il n’y a que des horaires en 12 heures. Le seuil de saturation est à 50 %, le seuil de sureffectif à 25 %.

Avant Après

Charge (courbe) et ressource (histogramme) en salle sur le profi l de semaine [postes décroché, gestion des moyens et bilan].

On note la moindre présence en salle de jour en semaine, paradoxale alors que l’activité est moindre de nuit, mais due au renforcement du début de soirée pour passer le pic de charge.

L’introduction d’un nouvel horaire en 7,5 heures permet d’alléger le dispositif de nuit et mieux le renforcer pendant les pics (dimanche matin, samedi après-midi, soirées de semaine).


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Niveau d’occupation (rapport Charge/Ressource) des personnels en salle sur le profi l de semaine. Deux seuils - rouge pour les tranches > 50 % d’occupation, orange pour les tranches < 25%, vert entre les deux - matérialisent la qualité du dispositif.

Besoin Ressources = 28.60 ETPRessources réelles = 28.75 ETP (15.75 PARM + 1 PARMChef + 6 IDE + 6 UDATSU hors CHU)Occupation = 27 % [% Charge/Ressource salle]Disponibilité = 86 % [% appels Hr < 50 % occup]Économie = 56 % [% Hr ressource > 25 % occup]Spécialisation = 43 % [% Hr ressources spécialisées]Ratio BO/FO = 5 % [% Hr Back Offi ce/Hr ressource]

Besoin Ressources = 28.30 ETPRessources réelles = 27.75 ETP (14.75 PARM 12h + 1 PARMChef + 6 IDE + 6 PARM 7.5h)Occupation = 27 % [% Charge/Ressource salle]Disponibilité = 97 % [% appels Hr < 50 % occup]Économie = 64 % [% Hr ressource > 25 % occup]Spécialisation = 35 % [% Hr ressources spécialisées]Ratio BO/FO = 5 % [% Hr Back Offi ce/Hr ressource]

Cette étude est une première approximation car elle considère que toutes les semaines de l’année sont équivalentes, ce qui n’est pas le cas. D’où l’idée de concevoir un simu-lateur de ressource permettant d’appréhender la saisonnalité annuelle.

Utiliser un simulateur pour rechercher les horaires les plus intéressants et

le nombre de ressources par horaire pour épouser au mieux les variations

d’activité

Le principe retenu a été de développer dans ExcelTM un outil interactif et facile d’utilisa-tion pour déterminer un planning cible adapté à la charge. Plusieurs étapes sont néces-saires :

Défi nition des typologies de périodes dans l’année :•

Selon le territoire du SAMU (zone tou-!"

ristique ou non, loisirs estivaux, hiver-naux, les deux...) plusieurs périodes sont à distinguer dans l’année.

Par exemple, période d’hiver, période d’été, pério-de de vacances d’hiver, période de vacances d’été

Dans chacune de ces périodes, nous !"

distinguons le jour de semaine, le sa-medi et le dimanche. Ainsi, nous obte-nons de 6 à 12 profi ls de jours types, les fériés étant exclus et traités à part.

Défi nition de la charge type de ces pério-• des :

Le tableau de bord permet de dispo-!"

ser d’un historique fi able de la charge par fonction en salle et par typologie de journée. Vers la fi n de la phase d’ac-compagnement, nous disposions d’une base d’une année complète d’activité pour les SAMU qui avaient commencé le tableau de bord le plus tôt.

Un développement spécifi que du tableau de bord a permis d’obtenir directement !"

la charge moyenne par heure pour tous les jours d’un même type de jour.


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Défi nition de la règle du jeu :•

défi nir les horaires de travail nécessaires pour répondre au besoin théorique de !"

ressources ;

identifi er le besoin théorique en ressources heure par heure n’est pas diffi cile à partir !"

du profi l de charge. Si l’on fait l’hypothèse (le tableau de bord permet d’en avoir une bonne idée) que les problèmes de non-qualité commencent lorsque le ratio char-ge/ressource dépasse 25 % (par exemple), il suffi t de multiplier par 4 la courbe de charge pour obtenir la courbe de besoins de ressources. Mais la diffi culté consiste à équilibrer ce besoin avec les amplitudes et les horaires de travail compatibles avec les protocoles locaux fi xés par la gestion des ressources humaines du site.


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Recherche de la meilleure adéquation entre la charge et la ressource•

Ensuite, pour chaque jour type, on « joue » avec le nombre de personnes af-fectées sur chaque horaire pour équilibrer la charge. Le logiciel calcule, pour chaque heure et globalement, s’il manque des ressources (risque de non-qualité, rouge) ou s’il y a trop de ressources (risque de non-optimisation, orange).

Étape 1 - charge en bleu, aucune ressource positionnée

Étape 2 - on a mis 2 PARM de nuit Étape 3 - on a ajouté 2 PARM de jour

Étape 4 - 1 PARM d’après midi en plus Étape 5 - on a ajouté 1 PARM sur un horaire du soir

L’outil est suffi samment simple pour être mis à disposition des PARM pour jouer avec les horaires. L’intérêt consiste à partager avec le terrain la diffi culté de trouver un bon agencement d’horaires.


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Résultats

Exemple d’étude de scénarios au SAMU 76A

Scénario 1 Scénario « idéal ? »

On renforce le dispositif le dimanche matin, on diminue la ressource en nuit profonde la semaine...

Besoin Ressources = 28.30 ETPRessources réelles = 27.75 ETP (14.75 PARM 12h + 1 PARMChef + 6 IDE + 6 PARM 7.5h)Occupation = 27 % [% Hr charge/Hr ressource]Disponibilité = 97 % [% appels Hr < 50% occup]Économie = 64 % [% Hr ressource Hr > 25 % occup]Spécialisation = 35 % [% Hr ressources spécialisées]Ratio BO/FO = 5 % [% Hr BackOffi ce/Hr ressource]

Besoin Ressources = 28.60 ETPRessources réelles = 27.75 ETP (20.75 PARM 7.5h + 1 PARMChef + 6 IDE)Occupation = 29 % [% Hr charge/Hr ressource]Disponibilité = 100 % [% appels Hr < 50% occup]Économie = 72 % [% Hr ressource Hr > 25 % occup]Spécialisation = 41 % [% Hr ressources spécialisées]Ratio BO/FO = 15 % [% Hr BackOffi ce/Hr ressource]


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Les exemples ci-dessous confi rment les gains à dégager tant en termes d’effi cience que de qualité grâce à une meilleure adéquation charge/ressources.

Exemple de simulation d’horaires au SAMU 29



Étape 2 - on a mis 2 PARM de nuit Étape 3 - on a ajouté 2 PARM de jour

Étape 4 - 1 PARM d’après midi en plus Étape 5 - on a ajouté 1 PARM sur un horaire du soir

Diverses réunions ont eu lieu avec le cadre et les PARM qui ont joué eux-même avec le logiciel.


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Exemple de simulation d’horaires au SAMU 65



Étape 2 - on a mis 1 PARM de nuit en 10 heures Étape 3 - on a ajouté 1 PARM de jour en 10 heures

Étape 4 - on a ajouté 1 PARM sur un horaire du soir Étape 5 - 1 PARM d’après midi en plus


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Exemple de simulation d’horaires au SAMU 76A



Étape 2 - on a mis 2 PARM de nuit en 12 heures Étape 3 - on a ajouté 1 PARM du soir en 8 heures

Étape 4 - on a ajouté 2 PARM de jour en 12 heures Étape 5 - 1 PARM d’après midi en plus

Outils utilisés

L’outil 9 « adéquation des ressources à la charge prévisionnelle » développé sous ExcelTM par la MeaH et accessible sur son site www.meah.sante.gouv.fr.


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La mission MeaH a été précieuse pour nous aider à concevoir une grille horaire plus adaptée aux besoins. Grâce aux outils mis à disposition, on a pu montrer aux PARM à quels moments de la journée et de la semaine il faut mettre du monde. J’ai constitué un groupe de travail avec les PARM les plus revendicatrices et je leur ai confi é la mission de défi nir les horaires des postes pour couvrir la charge. Faire elles-mêmes leurs grilles avec l’outil de simulation MeaH est une façon imparable de désamorcer les confl its sur les horaires à mettre en place. À partir de cette simulation, j’ai ensuite constitué le plan-ning en prenant en compte les contraintes des roulements.Mme Armelle COTILLON - Cadre - SAMU 29

La vision comparée de la rigidité du planning hebdomadaire du SAMU 76A, liée en partie à la coexistence de deux organisations en 12 heures (Centre 15 et gestion des moyens ambulanciers privés), avec la souplesse de certains autres sites a été pour moi un vé-ritable électrochoc ! Le point essentiel a été pour nous d’adapter les ressources et les horaires à la charge de travail à effectif constant. Jusqu’en juin 2006, toutes les organi-sations au sein du SAMU 76A étaient en horaires de douze heures, ce qui limitait l’adap-tation des ressources au besoin. Lorsque l’opportunité d’intégrer les personnels de la gestion des moyens (anciennement gérés par une association du transport ambulancier mais déjà présents dans la salle de régulation) dans l’effectif du SAMU s’est présentée, nous avons négocié avec la DRH du CHU pour introduire des horaires de 7,5 heures. L’adaptation de l’organisation s’est faite ensuite par panachage d’horaires de 12 heures et d’horaires de 7,5 heures sur les postes PARM.Mme Sabine FAICT - Cadre supérieur de santé - Pôle réanimations-anesthésie-SAMU 76A - CHU Rouen


Pour une expérience concrète, voir l’étude de cas en annexe 2 : « Adapter les ressour-ces PARM à l’activité au CRRA du SAMU 69 ».

Et les médecins alors ?

Toutes ces réfl exions s’appliquent à l’évidence aux médecins, avec la limite suivante : plus les équipes sont petites, moins la simulation a de sens car les effets de paliers sont trop importants.

Il est d’ailleurs facilitant, dans une perspective de conduite du changement, de revoir les horaires des médecins AMU ou PDS en parallèle de celui des PARM.

Horaires en 12 heures, bonne ou mauvaise pratique ?

La fl exibilité prônée par ces études et simulations ne consiste pas à faire porter sur les ressources tout le poids de la variabilité de l’activité (poste de 4 heures, horaires cou-pés... tous autant sujets de fâcheries...). Elle consiste à ne positionner sur les postes chauds (en salle) que les ressources nécessaires pour l’activité. Ainsi, un site qui déci-derait de ne fonctionner qu’en horaires de 12 heures peut tout à fait utiliser la même ap-proche. À lui simplement de trouver une charge de travail pour les PARM surnuméraires et de les positionner sur des postes froids (à l’extérieur de la salle).

Ce qui est à éviter, c’est de laisser ces PARM sur des postes chauds pendant les pé-riodes durant lesquelles ce n’est pas nécessaire, pour ensuite être bloqué par l’insuffi -sance de ressources dans les plages horaires durant lesquelles il faudrait renforcer le dispositif.


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À cet égard, les simulations réalisées dans ce travail tendent à prouver, ce qui est une évidence, que pour un niveau de disponibilité donné, il est plus facile de trouver un ni-veau d’adaptation élevé avec des horaires courts que des horaires longs. Mais le site qui fonctionne en 12 heures peut atteindre les mêmes performances s’il peut trouver suf-fi samment de tâches de back-offi ce pour occuper les PARM pendant les plus longues périodes de postes froids.

Back-offi ce, poste froid, poste tiède et superviseur de salle

Malgré toutes les simulations a priori, une certaine imprévisibilité des fl ux d’appels ren-force le besoin de disposer d’une organisation à redéploiement rapide à l’intérieur du Centre 15 entre des postes chauds et froids. Ce thème n’a pu être vraiment travaillé dans le cadre du chantier.

D’une part, un certain sous-équipement des SAMU en outils de supervision temps réel ou l’insuffi sance fonctionnelle de ces outils en ce qui concerne le suivi tendanciel d’acti-vité ou le paramétrage d’une interface de pilotage (seuils, alertes), rendent très diffi cile une supervision objective en temps réel de la situation du Centre 15.

D’autre part, cette idée de supervision en salle est très nouvelle dans le monde hospi-talier et aux antipodes des réfl exions des commissions syndicales des PARM qui cher-chent une reconnaissance sur la dimension santé du métier plus que sur la dimension centre d’appels, et pour lesquelles s’inspirer du fonctionnement du monde de la relation client est perçu comme une hérésie. L’évolution de la fonction PARM est très diffi cile à mener :

entre la vision fréquente actuelle - fonction téléphonique uniquement ;• et le besoin futur - professionnels de la prise en charge préhospitalière des appelants • incluant les fonctions téléphoniques, le paramétrage et la mise à jour des bases de données de territoires et d’effecteurs, des tâches permanentes d’autoformation, de travail sur simulateur, la participation à des travaux de protocolisation, d’analyse d’activité, de gestion et d’accroissement des compétences...

Il conviendrait de mettre au point des critères de renfort - du chaud par une personne travaillant sur un poste froid - et d’allègement - retrait sur le poste froid de la personne mise au chaud.

Les postes tièdes que l’on commence à trouver dans certains Centres 15, souvent mé-langés à des fonctions naissantes de supervision en salle, ne sont pas optimaux :

les critères de renfort dépendent du ressenti de la personne qui occupe ce poste, par • manque d’objectivité (outil de mesure) - « ça sonne, tous les PARM sont occupés, je vais décrocher cet appel » - ce qui fait du poste un vrai poste chaud. Soit le renfort est fait appel par appel, ressemblant ainsi plus à un système de débordement, soit il est enclenché à partir de ce moment pendant une période variable. Les critères de retrait sont souvent encore moins objectifs que les critères de renfort ;

un critère de renfort est une règle du type : « la durée moyenne d’attente !"

est supérieure à 45 secondes dans les dernières 15 minutes, ajouter un poste chaud pendant la prochaine heure » (les seuils et les niveaux de renfort dépen-dent de chaque organisation),

un critère de retrait est une règle du type : « la durée moyenne d’attente est infé-!"

rieure à 30 secondes dans les dernières 15 minutes, supprimer un poste chaud » (les seuils et les niveaux d’allègement dépendent de chaque organisation) ;

mélanger sur le même poste la supervision et le renfort possible donne l’impression • que la fonction de supervision est quelque chose d’accessoire. C’est en fait une


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fonction essentielle (et permanente), à l’initiative des demandes de renfort ou de retrait qui devraient dans l’idéal concerner d’autres ressources ;

en effet, si le poste superviseur va renforcer le chaud pendant les périodes !"

de surcroît d’activité, il n’est plus en mesure d’exercer ses tâches de supervi-sion. Il serait peut-être plus bénéfi que pour l’organisation de vérifi er d’abord la conformité des pratiques et d’exercer son rôle de chef d’orchestre pendant ces périodes pour permettre à l’organisation de les passer sans renfort...

En synthèse, piloter son organisation en temps réel signifi e :

disposer de ressources en renfort, et donc implicitement de fonctions froides met-• tant à profi t les creux de charge pour investir sur la professionnalisation de l’organi-sation ; disposer d’outils de supervision, suffi samment paramétrables avec des seuils d’alerte ;• mettre en place des superviseurs, différents des personnes en renfort, et asseoir • leur rôle dans le Centre 15, pour les PARM comme pour les médecins.

Certains Centres 15, au volume d’activité suffi sant, poursuivent actuellement des initia-tives dans cette direction qu’il sera intéressant d’observer.


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Choisir entre spécialisationet polyvalence des postes


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Fiche 11

Étudier l’opportunité de la spécialisationou la polyvalence des postes


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29

Indicateurs de suivi • Production des niveaux de qualité par fonction• Tests et mesures sur le terrain

Indicateurs de résultat • Optimisation du niveau de qualité par fonction, en rapport avec les objectifs du SAMU

• Documentation expliquant les diverses modalités organisationnelles possibles


Participants impliqués • 3 ou 4 dans l’élaboration des scénarios• Consensus élargi dans l’expérimentation et la communication des

résultats

Impact sur le domaine d’application • Élevé, souligne la dynamique de recherche d’amélioration permanente de l’organisation

Résultats visibles en • 6 mois, selon la fi nesse des optimisations recherchées


Clés du succès • Communication élargie des hypothèses, tests et résultats• Prise en compte de tous les aspects, y compris d’indicateurs non

mesurables

Risques de blocage • Remettre en question un existant parfois synonyme de « confort »


La spécialisation des postes (PARM purement appel, PARM purement gestion des moyens,...) est perçue en général comme une bonne pratique et certains sites essayent de la mettre en place sans forcément avoir au préalable validé son opportunité. En théo-rie cependant, la spécialisation n’est effi cace qu’à partir d’un seuil « critique » d’activité (à déterminer sur la base d’une analyse signifi cative de l’activité et de la performance d’un Centre 15). Ainsi, l’arbitrage entre spécialisation et polyvalence doit se faire sur des critères objectifs, en fonction du volume et du fl ux d’activité observés.

Les questions que soulève cette fi che sont donc les suivantes :

y a-t-il des niveaux d’activité qui rendent la spécialisation (ou la polyvalence) plus • effi cace en termes de qualité de prise en charge ? y a-t-il des tranches horaires qui se prêtent plutôt à la spécialisation (ou la polyva-• lence) ?

Objectifs

Étudier l’impact de la spécialisation ou de la polyvalence des postes sur la performance d’un Centre 15 sous forme d’un « test organisationnel ».


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ActionsExpliquer le bien fondé de l’étude d’impact.• Identifi er la période de test, les indicateurs, valider la faisabilité et les modes de • mesure. Effectuer le test et partager les résultats.•

Mise en œuvre

Expliquer le bien fondé de l’étude d’impact

La remise en cause de la répartition des postes en salle, comme tout travail sur les ressources humaines, est une tâche diffi cile (cf. la fi che page 87) qu’il faut absolument accompagner par une communication élargie à tous les PARM et médecins.

C’est aussi une habitude à prendre que de reconsidérer, en permanence et de façon créa-tive, la manière de prendre en charge les appels. Le dispositif mis en place aujourd’hui peut ne pas fonctionner correctement demain si les fl ux d’appels évoluent en nature ou en quantité. L’organisation adaptée entre 16h et 20h peut ne pas l’être entre 20h et 24h...

Une bonne façon d’avancer consiste à partir d’un dysfonctionnement constaté à une tranche horaire, et à mettre en place un scénario de test en distribuant différemment le travail en salle, à effectif constant.

On peut rechercher, par exemple, une période de faible activité où deux personnes spécialisées n’arrivent pas à produire un niveau de service conforme aux objectifs. Il est cependant nécessaire de s’assurer de la fi abilité de ce constat : l’observation doit être récurrente sur plusieurs semaines et répétée sur plusieurs heures consécutives (en effet, s’agissant de la redistribution des rôles dans le Centre 15, il paraît diffi cile de prévoir des organisations différentes pour chaque heure ; des périodes de 3 ou 4 heures consécutives sont plus réalistes).

Puis il convient d’établir le dysfonctionnement : le rendre très visible (utiliser des gra-phes...) et diffuser cette information largement en s’assurant de l’accord de la plupart des acteurs sur le constat. Ce dialogue permettra d’identifi er d’autres facteurs justifi ant la spécialisation d’après vos interlocuteurs. Par exemple, la suppression d’une spéciali-sation de gestion des moyens peut entraîner la crainte d’un départ SMUR plus lent ou oublié.

Identifi er la période de test, les indicateurs, valider la faisabilité et les

modes de mesure

La période test doit être de la même ampleur que la période utilisée pour matérialiser le dysfonctionnement. Cette information doit être également partagée pour éviter le retour naturel du système à la situation antérieure : « On l’a fait pendant 1 semaine, je croyais que c’était fi ni... ».

Défi nir les indicateurs à suivre dans la phase de test : ceux qui matérialisent le dysfonc-tionnement initial et ceux qui mesurent la qualité des autres aspects mentionnés par vos interlocuteurs.

Valider la faisabilité de la mesure en complétant le constat pour la période matérialisant le dysfonctionnement par les autres indicateurs de qualité.


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Effectuer le test et partager les résultats

Répondre aux interrogations du terrain par des points réguliers de suivi du test. Exploiter systématiquement les résultats sur le mode avant/après. Ne rien affi cher qui ne soit commenté pour éviter les mauvaises interprétations. À l’inverse, ne pas forcer des conclusions hâtives s’il s’agit d’un point intermédiaire de la période de test : ne pas pou-voir conclure est en soi une réponse.

Savoir terminer le test est un moment clé de la démarche. Réunir les acteurs concernés, leur présenter les faits, discuter des craintes récurrentes et des aspects qui ne peuvent pas être mesurés et surtout conclure la phase de test, en offi cialisant le changement, en revenant à la situation antérieure. Si une autre idée se présente, prendre le temps de construire proprement la nouvelle démarche de test.

Exemple du SAMU 29

Étude de la non-spécialisation des tranches horaires 20h-23h de semaine entre les fonc-tions PARM accueil (décroché) et PARM Bilan (bilan et gestion des moyens).

Constat initial

Sur le profi l de semaine, l’étude du tableau de bord montre une baisse du niveau de qua-lité assez récurrente dans les tranches horaires 20h-24h de semaine sur les fonctions PARM ACCUEIL et PARM BILAN.

Suivi de la tranche horaireJour de semaine - 20h à 21h



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Premier test

Dans la semaine du 23 avril, le SAMU 29 a testé une organisation particulière :

aucun poste PARM spécialisé à la prise des bilans et envois de moyens ;• tous les postes PARM traitaient dans l’ordre d’arrivée les appels d’accueil et les • bilans. Tous effectuaient les demandes de moyens.

Le graphe montre que pendant cette semaine de test, le passage à la polyvalence des postes accueil + bilan a permis de répondre à la plupart des appels en moins de 60 secondes d’attente (niveau de dysfonctionnement inférieur au seuil rouge de 20 %). Durant les six semaines qui entouraient cette semaine de test, les deux postes spécia-lisés étaient en saturation.

Il convient de tester sur une période plus longue cette non-spécialisation afi n d’accroître la fi abilité de la conclusion qui semblerait se dessiner ici : lorsque les fl ux d’appels sont plus faibles, la polyvalence apporte une meilleure qualité que la spécialisation. En corol-laire, il convient de s’assurer que la prestation servie par un opérateur non spécialisé a le même niveau de qualité. Mais l’examen des attentes avant réponse ne permet pas de le mesurer.

Élargissement du test

Depuis début juin 2007, le SAMU 29 teste une organisation polyvalente.



Début de l’expérimentation


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Les graphes ci-dessus montrent que la polyvalence du poste accueil + bilan a permis de répondre à la plupart des appels en moins de 60 secondes d’attente (niveau de dysfonc-tionnement inférieur au seuil rouge de 20 %).

Le graphe ci-dessous fait la synthèse comparative de 14 semaines avec spécialisation et de 14 semaines sans spécialisation sur les mêmes tranches horaires.

On constate des gains de qualité important sur toutes les tranches horaires avec la non-spécialisation.

Par exemple, dans la tran-che de 20h-21h, on passe d’un niveau moyen de non-qualité de 25 % (PA) et 28 % (PB) à un niveau de qualité commun de 18 %...

En réponse aux interrogations des médecins, une étude d’impact de la non-spécialisa-tion sur le délai d’envoi des moyens a été réalisée :

Les graphes ci-contre com-parent les délais de dé-clenchement des moyens ATSU dans les deux situa-tions.

L’activité est celle du mois de juin. L’échantillon est constitué de 165 envois d’ATSU en période non spécialisée contre 840 en période spécialisée.

La spécialisation propose un peu plus de réactivité avec 39 % d’envois d’AT-SU en moins de 6 minutes contre 32 % pour la situa-tion non spécialisée.

Les deux situations font jeu égal sur les délais longs : 90 % des envois en moins de 10 minutes.


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La même analyse a été fai-te sur les envois de SMUR. L’activité est celle du mois de juin. L’échantillon est constitué de 32 envois de SMUR en période non spé-cialisée contre 304 en pé-riode spécialisée.

La spécialisation propose un peu plus de réactivité avec 12 % d’envois de SMUR en moins de 4 mi-nutes contre 9 % pour la situation non spécialisée.

Ensuite, la situation non spécialisée est meilleure : 41 % contre 36 % en moins de 6 minutes, 78 % contre 64 % en moins de 8 min... Se peut-il que la période non spécialisée, de jour, in-clue des transports secon-daires ?

Conclusion

Les essais ci-dessus montrent les meilleures performances atteintes par une organisation polyvalente (non spécialisée) pendant les périodes de faible activité. Toutefois, cette consta-tation ne suffi t pas toujours à emporter la conviction des acteurs qui craignent que la « dilu-tion » de la responsabilité de l’envoi d’un moyen ne favorise le risque d’oubli potentiel.

Un autre défaut possible de la non-spécialisation est celui de la connaissance de l’état instantané des effecteurs par le PARM cherchant un moyen. Les systèmes d’informa-tion pourraient venir en aide sur ce plan.


Sur le plan sécurité du médecin régulateur, c’est mieux d’avoir une seule personne pour envoyer les moyens. Ce n’est pas un problème de sécurité effective mais de sécurité ressentie par les acteurs en salle. En effet, la mesure a montré que la non-spécialisation était plus effi cace aussi bien au décroché qu’à l’envoi de moyens. Néanmoins, on re-commencera à spécialiser ce poste dès que les ressources PARM le permettront.L’insécurité ressentie par les médecins est aussi la conséquence d’un système de régu-lation incomplet, qui ne permet pas de gérer les demandes d’envois d’effecteurs (mais seulement les envois d’effecteurs). D’autres SAMU ont résolu ce point en déclenchant des moyens virtuels (AMBU) mais ces pratiques sont diffi ciles à faire appliquer : il est tellement plus facile de se tourner vers son PARM bilan pour dire « tu envoies une am-bulance ! ».Dr André PENNARGUEAR - Médecin régulateur AMU - SAMU 29 - Chargé de la coordination du projet MeaH


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L’étude a montré que la spécialisation d’un PARM bilan n’était pas nécessaire aux heu-res creuses de la soirée en semaine. Cette organisation est donc retenue a priori, même si nous répondons favorablement aux régulateurs AMU qui souhaitent avoir en perma-nence un PARM bilan spécialisé. Certains médecins considèrent en effet cette spécia-lisation comme une meilleure garantie de prise en charge de leur demande d’effecteur, même si la mesure n’a pas montré de différences. Le bruit ambiant de la salle incite aussi à maintenir une proximité entre PARM bilan et médecin régulateur AMU. Nous sommes en train de travailler sur ce point avec la médecine du travail.Mme Armelle COTILLON - Cadre - SAMU 29


SAMU 69, avant le chantier MeaH.


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Fiche 12

Spécialiser le poste de prise de bilan


Action mise en œuvre MeaH SAMU 25, SAMU 69

Indicateurs de suivi • Nombre d’ETP d’infi rmiers dédiés• Nombre d’effectifs• Nombre de bilans pompiers pris par un infi rmier

Indicateur de résultat • Délai de décroché pour la prise de bilans


Participants impliqués • 2 ou 3 personnes


Résultats visibles en • 3 mois


Facteurs clés de succès • Légitimité d’un poste paramédical vis-à-vis des médecins régulateurs et des pompiers pour prendre les bilans

• Polyvalence requise de l’infi rmier car l’activité des prises de bilans est légèrement inférieure à celle de la gestion des appels entrants

• Communication très en amont et régulièrement aux équipes sur les objectifs, les modalités pratiques de l’enquête et l’utilisation qui sera faite de ses résultats

Points de vigilance • Acceptation de cette action par les pompiers• Crainte de la part des médecins régulateurs à qui incombe la

responsabilité légale des actions engagées et qui souhaitent être informés des décisions

Rappel de la problématiquePendant la phase de diagnostic du chantier MeaH, des mesures de charge de travail des différents intervenants au sein de la régulation ont été menées dans quatre Centres 15 (voir le rapport intermédiaire du chantier pilote, accessible sur www.meah.sante.gouv.fr). Elles ont notamment permis de préciser la répartition des tâches au sein de la régu-lation.

Un des principaux enseignements a été que le médecin régulateur constitue la ressource rare de la régulation et peut être considéré en termes d’organisation comme le « goulot d’étranglement ». En effet, le médecin régulateur doit traiter deux fi les d’attente :

la fi le d’attente des appels à réguler ;• la fi le d’attente des bilans à prendre.•

L’objectif de cette fi che est de fl uidifi er la gestion des appels en dégageant le médecin régulateur de la prise de certains bilans. Bien sûr, le médecin régulateur reste respon-sable de la régulation médicale qui inclut la prise en compte des éléments du bilan. Cependant, la fl uidité de la prise en charge des appels peut bénéfi cier d’une délégation encadrée de la prise de bilan dont nous allons voir ici deux exemples.


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Exemple de démarche de mise en œuvre au SAMU 69 : mise en place d’un poste infi rmier bilan

Cet exemple présente le dispositif qui a été mis en place par le CRRA de Lyon en colla-boration avec les sapeurs-pompiers du Rhône. D’un commun accord, des infi rmiers ont été affectés en salle de régulation à la prise des bilans. Le lecteur intéressé pourra trou-ver en annexe la communication effectuée à ce sujet lors du congrès Urgences 2004.

Objectifs

Désengorger la fi le d’attente du médecin régulateur et ainsi améliorer le délai de • traitement des appels. Optimiser la collaboration avec les pompiers à travers une réduction du délai de • traitement de leurs bilans. Sécuriser le dispositif en affectant un infi rmier à la prise de bilans fournis par les • pompiers.

Actions

Valider les objectifs, le périmètre du dispositif et les moyens à mobiliser.• Formaliser les procédures détaillées de prise en charge des bilans pompiers.• Mettre en place les outils nécessaires et tester leur bon fonctionnement avant le • démarrage. Expérimenter le dispositif pendant six mois.• Dresser un bilan des bénéfi ces et axes de progrès identifi és.• Arbitrer sur les suites à donner : pérennisation du dispositif ou retour arrière.•

Mise en œuvre

À l’origine, une convention signée avec les sapeurs-pompiers

Compte tenu des délais constatés conjointement sur la prise des bilans transmis par les pompiers, une convention entre le CRRA et le CTA a entériné la mise en place du poste d’infi rmier POP au sein de la régulation.

Ce poste est cofi nancé avec le CTA.• Ce poste est occupé tous les jours 24 heures/24.•

Le poste d’infi rmier POP (« poste opérationnel pompiers »), cofi nancé avec le CTA, a été

mis en place en décembre 1999

Un infi rmier est systématiquement informé des interventions des pompiers, qu’elles soient ou non régulées par le Centre 15.

Il a été estimé avec le responsable du CRRA que seulement un quart des interven-• tions transmises ont été régulées par le CRRA. Cette information est transmise automatiquement au CRRA à travers une inter-• face entre le logiciel de traitement des appels du CTA et le logiciel de régulation AppliSAMU.

Cet infi rmier réceptionne tous les bilans transmis par les pompiers sur une ligne directe et a pour mission de les qualifi er, selon une procédure normée de qualifi cation de la gra-vité des bilans par l’infi rmier POP (fi che type de qualifi cation des bilans).

À fi n 2006, ce poste avait enregistré 83 000 sorties VSAB et 60 000 bilans transmis par les pompiers.


111


Les bilans réceptionnés sont qualifi és en « vert » ou « rouge »

Les bilans qualifi és « verts » sont traités par l’infi rmier POP qui renseigne le système d’information de gestion des dossiers de régulation en précisant toutes les informations utiles au médecin régulateur pour le bon déroulement de l’affaire.

Les bilans qualifi és « rouges » sont systématiquement transmis au médecin régulateur.

Les bilans qui n’émanent pas des pompiers sont réceptionnés et évalués par les pos-tes PARM dédiés aux appels entrants. En cas de doute, le bilan est systématiquement transmis au médecin régulateur.

Un dispositif qui nécessite un accompagnement de proximité des équipes :

une telle organisation peut s’avérer risquée si elle n’est pas strictement encadrée et • procédurée pour éviter un transfert de responsabilité des MR vers les infi rmiers ; de plus, cette organisation peut susciter des interrogations parmi les PARM :•

certains s’interrogent sur leur rôle et sa faible valorisation avec l’arrivée d’un !"

nouveau métier au sein de la salle de régulation,

surtout, il faut gérer les possibles décalages d’activité entre les PARM d’un côté !"

et les infi rmiers POP de l’autre,

les mesures de charge ont montré que en dehors des périodes de pic, le poste !"

d’infi rmier POP est relativement moins chargé que les postes de réception des appels entrants au 15,

par convention, les infi rmiers POP sont exclusivement dédiés aux interactions !"

avec les pompiers sur leur ligne directe, et ne participent pas en principe au décroché des appels entrants au 15,

une gestion managériale de proximité est indispensable pour éviter des dissen-!"

sions au sein de la régulation.

Résultats escomptés

Diminution de délai de traitement des bilans transmis par les pompiers ;• Amélioration/professionnalisation de la coopération avec le SDIS ;• Implication « active » du corps infi rmier dans la régulation et non uniquement en SMUR.•

Indicateur associé

Nombre de bilans traités par les infi rmiers sur nombre total de bilans transmis à la • régulation.

Outils utilisés

Outil de gestion des dossiers de régulation pour lequel un écran particulier a été • paramétré : il permet de réceptionner toutes les sorties de VSAV. Procédure de qualifi cation des bilans.• Fiche type de qualifi cation des bilans transmis par les pompiers•

Selon le responsable du CRRA de Lyon, le Dr Gilles BAGOU, « cette initiative a vu le jour en 1999 sous l’impulsion des pompiers et des tutelles, dans le cadre de la convention bipartite de l’époque entre le CRRA et SDIS.

Cette expérience novatrice avait introduit au sein de la régulation les personnels infi r-miers intervenant en sortie SMUR.

Elle a également permis de faire évoluer le système d’information de régulation, qui a été interfacé avec le système d’information du SDIS.


112


Fortement décriée à son lancement, cette initiative a été depuis mise en œuvre dans d’autres Centres 15 en France. »

Pour aller plus loin et anticipation

Cette action a été adoptée par plusieurs Centres 15 (par exemple Paris et Marseille). Certains ont d’ailleurs décidé d’étendre cette action en dédiant un infi rmier à la qualifi ca-tion de tous les bilans arrivant au CRRA.

Exemple de démarche de mise en œuvre au SAMU 25 : mise en place de PARM bilan

Compte tenu de :

l’accroissement de l’activité, liée à la régionalisation du Centre 15 (près de 2/3 d’ac-• tivité sur un an) ; la croissance du nombre de PARM en salle ;• et un nombre constant de médecins régulateur en salle ;•

le Centre 15 de Besançon a choisi de spécialiser des postes PARM à la prise de bilans (hors bilan SMUR) grâce à une procédure protocolisée et encadrée.

Objectifs

Désengorger la fi le d’attente du médecin régulateur et ainsi améliorer le délai de • traitement des appels. Faire monter en compétence les PARM tout en encadrant strictement leur rôle.• Sécuriser le dispositif en protocolisant la prise en charge du bilan par les PARM (hors • bilan SMUR).

Actions

Valider et partager, avec l’ensemble des intervenants du Centre 15, les objectifs et • le périmètre du dispositif de prise en charge des bilans par les PARM. Défi nir et partager avec les médecins régulateurs et les PARM les modalités prati-• ques du dispositif. Expliciter le protocole de prise en charge des bilans par les PARM.• Expérimenter le dispositif pendant six mois tout en gardant la possibilité de revenir • en arrière en cas d’expérimentation non concluante. Défi nir précisément les modalités d’accompagnement et de contrôle du dispositif.• Pendant l’expérimentation, tester systématiquement la bonne application du proto-• cole et communiquer, collectivement et individuellement avec les PARM et méde-cins régulateurs sur la bonne application du dispositif et les résultats obtenus. Au bout de six mois, dresser un bilan des bénéfi ces et axes de progrès identifi és.• Arbitrer sur les suites à donner : pérennisation du dispositif ou retour arrière.•

Mise en œuvre

Sur la base du constat d’engorgement des postes de médecins régulateurs, les responsa-

bles du Centre 15 et leur hiérarchie ont présenté et explicité aux équipes le dispositif de

prise en charge protocolisée des bilans par les PARM

Deux objectifs principaux :

désengorger la fi le d’attente des médecins régulateurs ;• faire monter en compétence les PARM.•


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Défi nir et partager avec les médecins régulateurs et les PARM les modalités pratiques du

dispositif

Le dispositif choisi consiste à spécialiser certains postes PARM en salle pour les dédier à une prise en charge protocolisée et informatisée des bilans.

Les postes PARM dédiés réceptionnent directement les appels des effecteurs qui sou-haitent passer un bilan.

Les PARM prennent les bilans selon un protocole défi ni avec les médecins régula-• teurs. Le système d’information de gestion des dossiers de régulation a été paramétré • pour intégrer ce protocole de prise de bilan. En fonction des critères renseignés par les PARM, le système d’information de • gestion des dossiers de régulation permet une aide à l’évaluation automatique de la gravité du bilan et transmet une alerte automatique au médecin régulateur.

Les bilans transmis par les SMUR ne sont pas concernés et sont passés directement aux médecins régulateurs. Cette exception permet tout de même de désengorger la fi le d’attente du médecin régulateur en réduisant sa charge.

Expliciter le protocole de prise en charge des bilans par les PARM

Les responsables du Centre 15 ont défi ni avec les équipes un protocole strictement encadré de prise en charge des bilans.

Extrait du protocole :

Les bilans SMUR spécialiséssont pris par le MR

Information du servicereceveur par fax et tél

Avertissement du MRconcerne même s'il est en

communication

■ Troubles de la conscience■ TAS > 18 ou TAS < 8

■ Sat O2 < 95■ Pouls > 100 ou < 50■ Hémorragie active

■ Sueurs profuses■ Femme enceinte

■ Nourrisson■ Bilan d'un VCAV déclenché en

carence d'un SMUR

Extrait du protocole de prise encharge des bilans par des postes

PARM dédiés

Avertissement téléphoniquepar PARM 15 de la

transmission d'un bilan

Arrivée d'un bilan sur la lignedédiée

Prise du bilan dans les délaiscompatibles avec le temps

d'arrivée et de prise en charge etÉVALUATION

Toutes constantes satisfaisantes

Le MR validera le bilan en routine

Le même protocole est appliqué aux bilans radio.

En cas de bilan évalué « anormal », le médecin régulateur est informé.• En cas de doute, le bilan est systématiquement transmis au médecin régulateur.•


114


Pendant l’expérimentation, tester systématiquement la bonne application du protocole et

communiquer, collectivement et individuellement avec les PARM et médecins régulateurs,

sur la bonne application du dispositif et les résultats obtenus

Une fois la procédure validée, elle a été mise en application par les responsables du Centre 15.

Ces derniers ont décidé de tester chaque semaine la bonne application du protocole de prise en charge des bilans par les PARM en tirant au sort cinquante dossiers de régula-tion et en vérifi ant le processus de prise des bilans le cas échéant.

Deux bénéfi ces de ce sondage hebdomadaire, partagé avec les équipes de régulation :

d’une part, elle a permis aux responsables de détecter des réticences et craintes de • la part des PARM, qui transmettaient les bilans au médecin régulateur alors que le résultat du protocole préconisait une information en routine du médecin régulateur ; d’autre part, elle a permis d’accompagner le changement en communicant chaque • semaine collectivement au sein de la salle, mais aussi individuellement auprès des PARM concernés par le sondage.

Le sondage hebdomadaire a permis d’utiliser les cas pratiques tirés au sort pour tra-vailler avec les PARM à l’appropriation et la bonne application du protocole.

Il a également permis de suivre une montée en charge signifi cative de l’application de ce protocole avec des résultats stabilisés au bout de 9 mois (près de 90 % des bilans pris selon le protocole).

Au bout de six mois, dresser un bilan des bénéfi ces et axes de progrès identifi és. Arbitrer

sur les suites à donner : pérennisation du dispositif ou retour arrière

Au bout de six mois de mise en œuvre, le protocole et ses bénéfi ces ont été évalués et le dispositif a été pérennisé.

Compte tenu de son appropriation par les équipes, les sondages de dossiers ont été espacés et sont menés en routine une fois par mois.

D’après le responsable du CRRA et le cadre de santé, « cette procédure participe de la professionnalisation de l’activité des PARM. Elle a permis de protocoliser et d’encadrer une pratique qui s’est mise en place de manière informelle.

Cette démarche de prise des bilans légers par les PARM est d’ailleurs une démarche tout à fait offi cielle et institutionnelle, qui trouve sa place dans le règlement intérieur du CRRA.

Il a fallu 9 mois de mise en œuvre, avec un accompagnement rapproché des équipes PARM, pour que cette procédure s’intègre complètement et sereinement dans les pra-tiques des équipes. »

Résultats escomptés

Les résultats escomptés :

diminution du délai d’attente du médecin régulateur ;• amélioration de la complétude des bilans ;• homogénéisation de la prise des bilans ;• implication « active » des PARM dans la réception des appels.•

Les indicateurs associés :

part des bilans évalués par les PARM, part des bilans traités par les médecins régu-• lateurs.


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Outils utilisés Outil de gestion des dossiers de régulation pour lequel un écran particulier a été • paramétré : il permet de dérouler le protocole informatisé de prise en charge des bilans. Procédure de prise et d’évaluation du bilan transmis par les effecteurs.• Tableau de suivi des sondages effectués.•

Pour aller plus loin et anticiper

La prise des bilans par les PARM est une pratique éprouvée et strictement encadrée au CRRA de Besançon.

Si ses bénéfi ces sont reconnus par les équipes qui l’appliquent (notamment un enrichis-sement du poste de PARM), elle suscite toujours de vives réactions de la part des inter-venants des établissements de santé, au CRRA et au sein de leur direction générale.



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Analyser et homogénéiser les pratiques


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Fiche 13

Analyser les profi ls de décisionet les durées par acteur


Action recommandée par les consultants • SAMU 29, SAMU 65

Indicateurs de suivi • Nombre de réunions de discussion des profi ls de service par catégorie d’acteurs

• Nombre de sessions de formation/information

Indicateurs de résultat • Diminution de la variabilité entre acteurs des pratiques en salle (homogénéité)


Participants impliqués • Échantillon représentatif par catégorie d’acteurs• Direction SAMU CRRA, encadrement

Impact sur le domaine d’application • Faible, mais essentiel

Résultats visibles • Les résultats recherchés sont forcément à long terme, sauf si la situation initiale est très dégradée


Clés du succès • Avoir un accord sur le principe de l’action• Anonymat des résultats• Se méfi er des biais dus à la variabilité des fl ux entrants sur le Centre

15, en particulier en période de PDS ou non...• Se donner du temps et poursuivre la démarche sur le long terme• Savoir quoi faire si on observe des divergences

Risques de blocage • Relation avec la PDS• Action perçue comme du « fl icage »

Rappel de la problématiqueAu-delà de la variabilité normale des décisions et des durées d’appels de régulation liée à une différence des appels, il existe probablement une zone dans laquelle cette variabi-lité est synonyme de sous-qualité ou sous-effi cacité.

Ainsi, il peut être utile au responsable du Centre 15 d’avoir une idée du degré d’homo-généité des pratiques de régulation au regard de certains indicateurs.

ObjectifsÉvaluer une dimension de l’homogénéité de régulation.• Identifi er des écarts trop importants pouvant être des signaux de sous-qualité ou de • sous-effi cacité du système.

Actions Défi nir les indicateurs et déterminer la manière de traiter ces informations.• Communiquer ces informations aux acteurs et prendre des actions.•


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Mise en œuvre

Défi nir les indicateurs et déterminer la manière de traiter ces informations

De nombreux types d’analyse peuvent être menés. Nous en présentons ici seulement deux :

L’analyse des profi ls de décision :•

comparer, par médecin AMU, les pourcentages de chaque type de décision de !"

régulation, entre eux et par rapport au profi l global,

comparer, par médecin PDS, les pourcentages de chaque type de décision de !"

régulation, entre eux et par rapport au profi l global,

comparer, par PARM décroché, les pourcentages d’orientation des appels ré-!"

pondus, orientés vers AMU ou PDS, entre eux et par rapport au profi l global ;

L’analyse des profi ls de durées de régulation :•

comparer, par médecin AMU, et éventuellement par type de décision, la durée !"

moyenne de régulation et son écart-type, entre eux et par rapport au profi l global,

comparer, par médecin PDS, et éventuellement par type de décision, la durée !"

moyenne de régulation et son écart-type, entre eux et par rapport au profi l global,

comparer, par PARM décroché, et éventuellement par type d’appel, la durée moyen-!"

ne de conversation et son écart-type, entre eux et par rapport au profi l global.

Les données nécessaires pour effectuer ces analyses se trouvent soit dans le dossier de régulation (décisions...), soit dans le logiciel de téléphonie. Si l’angle d’analyse retenu nécessite de disposer des deux informations, il faudra utiliser le numéro de l’appelant qui doit fi gurer dans les deux bases de données pour mettre en relation le dossier de régulation et les données téléphoniques correspondantes. Attention au cas des appels multiples, il peut être nécessaire de créer un identifi ant reprenant le numéro de l’appe-lant, la date et la tranche horaire.

Ce sujet est évidemment extrêmement sensible et doit donc reposer sur une métho-dologie inattaquable. Une première démarche avant de l’entamer serait d’ailleurs de trouver un consensus avec l’ensemble des acteurs sur, d’une part, la nécessité de faire ce travail, et d’autre part, sur la méthodologie à retenir.

Les diffi cultés techniques sont les suivantes :

les décisions et durées sont par défi nition variables d’un appelant à l’autre, même à • l’intérieur de chaque type d’appel ou de décision ;

Pour obtenir l’indispensable validité des résultats, il va donc falloir disposer d’un nombre suffi sant de dossiers à analyser, pour chaque acteur.

les acteurs n’ont pas tous le même niveau de présence en salle :•

donc la période de temps nécessaire pour atteindre la validité mentionnée ci-!"

dessus peut être plus ou moins longue,

corollaire, si vous procédez à une analyse par trimestre (on pourrait imaginer une !"

analyse plus fréquente, mais on éliminerait alors de nombreux résultats), certains résultats ne sont pas retenus car l’échantillon de mesure est trop petit.

selon la période de la semaine, les acteurs en salle ne sont pas exposés aux mê-• mes fl ux d’appels. En conséquence, ils ne prendront naturellement pas les mê-mes décisions, ni avec les mêmes durées (sauf si on travaille sur la durée par type de décision). L’analyse comparative suppose que les données sont comparables. L’hypothèse sous-jacente est que les acteurs reçoivent la même demande.


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Par exemple, disposer, à certains moments de la semaine, de médecins PDS en salle, change complètement la composition du fl ux qui arrive sur les médecins AMU. Pour se prémunir contre cette diffi culté principale de l’analyse, identifi er les périodes organisa-tionnelles du Centre 15 (par exemple, avec médecins PDS en salle/sans médecins PDS en salle) et effectuer une analyse spécifi que dans chaque période.

En fait, le fl ux des appelants change dans la semaine, qu’il y ait ou non de médecin PDS en salle, donc les périodes sur lesquelles faire les analyses seraient plutôt semaine/week-end, jour/nuit, voire horaire.

Pour simplifi er, on peut aussi émettre l’hypothèse que tous les acteurs sont exposés au même fl ux si l’échantillon de mesure est suffi samment important. Mais c’est s’exposer au risque qu’un acteur puisse expliquer son profi l particulier par le fait qu’il ne régule que de nuit (par exemple) et donc qu’il n’a pas tel ou tel type de demande...

Communiquer ces informations aux acteurs et prendre des actions

Les quelques tentatives de communication qui ont eu lieu ont été établies de plusieurs façons :

diffusion nominative à chaque acteur (médecin AMU) de son profi l de décision et du • profi l de décision moyen des médecins AMU du Centre 15.

L’objectif était de responsabiliser chaque médecin pour qu’il se rapproche du profi l moyen ;

diffusion d’une analyse globale anonyme des profi ls des différents acteurs.•

Résultats

Approche de la durée de régulation par acteur au SAMU 29

L’analyse ci-dessous a été réalisée à partir des données téléphoniques sur l’année 2006. Il est impossible de relier des données avec l’extraction des dossiers de régulation et donc de qualifi er plus précisément les durées par type de décision.

La seule information segmentante dont nous dis-posons est le code de l’acteur qui régule et la fi -lière dans laquelle le PARM a classé l’appel.

Le fi chier se présente comme suit.

Il contient 41 338 régulations pour 2006. Chaque enregistrement comprend :

le code de l’acteur qui régule ;• la durée de l’appel ;• la durée d’attente de l’appel ;• le libellé DNIS donnant la fi lière d’arrivée.•

Les données de ce fi chier sont ventilées par ac-teur et par tranche de durée de régulation. Ces in-formations sont ensuite traitées en synthèse par acteur.


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On obtient un certain nombre de graphes d’analyse :

MH00 représente le profi l du dépannage. Les autres codes acteur représentent des médecins.

On constate que l’activité des divers médecins est assez disparate. Il serait intéressant de mesurer l’exposition des médecins en salle de régulation : même si la durée d’une année peut paraître suffi samment longue pour que chacun soit exposé au même fl ux d’appels, il y a toujours quelques mouvements dans les équipes (des départs, des arri-vées, des plannings ou des préférences qui font que le médecin ne régule que pendant la PDS...) qui peuvent expliquer des déséquilibres. Autant éviter toute critique en mesu-rant les présences des médecins en salle de régulation et, pour bien faire, les corréler avec la présence des médecins PDS.

On peut néanmoins tracer les graphes ci-dessous qui mettent en relation la durée moyenne de régulation et le nombre de régulations, en séparant les fl ux de l’AMU et de la PDS.


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Même chose avec la durée de la régulation et la durée de l’attente de l’appelant :

Enfi n, les profi ls de durées par acteur donnent les courbes suivantes, trop peu lisibles pour identifi er facilement les différences :


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En conséquence, le groupe de travail a décidé de ne pas communiquer ces résultats sur le terrain, jugeant que ni les conditions techniques de l’analyse, ni les conditions organisationnelles n’étaient réunies pour en tirer profi t. Ce travail est resté un travail de bureau.

Approche de la durée de conversation par PARM au SAMU 65

Nous avions intégré dans les premières versions du tableau de bord qualité (cf. la fi che page 42), une analyse de l’homogénéité des durées de conversations téléphoniques des PARM.

Le système, automatisé, permettait d’obtenir les profi ls de durées (profi l = durée moyen-ne + ou - écart-type) pour chaque PARM. Lorsqu’un PARM n’avait pas été suffi samment présent dans le mois pour que les données soient représentatives, les résultats n’étaient pas affi chés ce qui explique les trous sur les graphes.

Voici quelques exemples de ces graphes, anonymes, mais où le numéro sur l’abscisse représente toujours le même acteur.


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À la discussion :

les données paraissaient très homogènes entre PARM, mais, pour être honnêtes, • nous ne savons pas bien dire à partir de quelle valeur une différence entre ces profi ls de durées est signifi cative ; ces graphes, intéressants, paraissent trop complexes pour une communication aux • PARM. On aimerait un indicateur plus synthétique de variabilité qui nous échap-pe pour l’instant (exemple : variabilité = écart-type des moyennes/moyenne des moyennes ?) ; enfi n, comme les actions à entreprendre au cas où une divergence serait identifi ée • n’étaient pas claires, la décision a été prise de retirer cette analyse de la version fi nale du tableau de bord.


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Fiche 14 - Protocoliser l’interrogatoire PARM


Action observée MeaH • SAMU 29, SAMU 76A, SAMU 69

Indicateurs de suivi • Nombre de réunions de préparation des protocoles• Nombre de réunions de présentation des protocoles• Nombre d’exercices de formation aux protocoles• Nombre de tests de connaissance des protocoles

Indicateurs de résultat • Nombre de protocoles• Niveau de connaissance des protocoles• Niveau d’utilisation à chaud des protocoles par les PARM


Participants impliqués • Quelle que soit la démarche de conception, le partage des bonnes pratiques en salle doit être élargi au plus grand nombre

Impact sur le domaine d’application • Élevé, aborde et tente de résoudre les diffi cultés dues à l’hétérogénéité des pratiques entre acteurs

Résultats visibles en • 12 mois, processus globalement long, impliquant des changements de pratiques toujours diffi ciles à mesurer


Clés du succès • Comme toute action visant un changement de pratique, le consensus et le dynamisme a priori des acteurs en faveur de la démarche

• Traduire la protocolisation en outil d’aide en temps réel à l’interrogatoire facilite grandement l’impact et l’adhésion

• Renforcer le rôle d’aide à la sécurisation des pratiques

Risques de blocage • Les habitudes• Diffi culté d’obtenir une aide contextuelle à chaud, au moment et sous

une forme où elle serait la plus utile• Surcharge due au manque d’interface entre l’aide à l’interrogatoire et

le dossier de régulation• Crainte de perte d’autonomie et de valeur ajoutée dans la pratique

quotidienne, mal vécue par les PARM : « on sera bientôt remplacés par une machine ! »

• Crainte de perte de pouvoir ou de liberté des médecins régulateurs.

Rappel de la problématiqueDans le Centre 15, les pratiques en salle entre PARM et entre médecins dépendent beaucoup des acteurs. Ces disparités proviennent d’un certain défi cit de profession-nalisation des fonctions, y compris médicales dans son exercice téléphonique, et par-fois, en ce qui concerne les PARM, de différences générationnelles entre les « anciens PARM » et les « nouveaux PARM ».

Avec l’augmentation du nombre d’intervenants, la faible présence de certains d’entre eux en salle (MR PDS) et le recours à des renforts ponctuels saisonniers (PARM), une aide à la régulation paraît indispensable pour assurer aux appelants une qualité de pres-tation reproductible et assurer les professionnels d’un cadre de travail sécurisant.


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Objectifs

Diminuer le temps d’interrogatoire PARM et améliorer la bonne orientation des ap-• pels en URGENCE - AMU - PDS. Sécuriser l’interrogatoire PARM, professionnaliser la fonction et homogénéiser les • pratiques.

Actions

Rédaction des documents de référence.• Partage avec les acteurs.• Mise à disposition sous une forme adaptée à l’utilisation en temps réel.•

Mise en œuvre

La construction d’un référentiel (protocolisation) visant à fournir une aide à la régulation pose de nombreuses diffi cultés : partager l’information, aider en temps réel, suivre la conformation... En effet, l’idéal consiste à disposer d’un outil en ligne pour que ce soit une véritable aide contextuelle et non pas un document de référence.

Deux méthodes ont été observées pour mener à bien cette protocolisation.

Exemple de la protocolisation au SAMU 76A

Démarche • descendante, sans utilisation en temps réel :

Démarche rapide en conception initiale :!"

- conception des protocoles PARM par un travail personnel du médecin res-ponsable du service,

- par adaptation et enrichissement du guide d’aide à la régulation médicale au SAMU Centre 15 (seul référentiel métier) aux particularités du territoire 76A,

- visant à constituer rapidement une base de référence opposable pour com-bler un défi cit dans les outils à disposition des PARM du site,

- décliné en version documentaire passive (non hypertexte), disponible sur l’intranet sur tous les postes de la salle de régulation ;

Démarche longue et aléatoire en adhésion et en partage :!"

- partage facilité avec les « nouveaux PARM », générant des demandes d’évo-lution ou de développement de situations nouvelles, initiant donc un proces-sus vivant de professionnalisation,

- partage et adhésion diffi ciles avec les PARM historiques ;

Déclinaison à terme dans une version spécifi que du logiciel RAMU en cours de !"

développement pour remplacer l’aide contextuelle basée sur la CIM 10 jugée trop complexe et inexploitable.

Exemple de la protocolisation au SAMU 29

Démarche ascendante, conditionnée par l’existence d’un outil de conception d’aide • à l’interrogatoire temps réel :

Démarche lente, intégrant et facilitant l’adhésion et le partage :!"

- partage du besoin d’aide : analyse de dysfonctionnements, recueil des prati-ques et mise en évidence de leur hétérogénéité, risque reconnu...,


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- conception des protocoles pour les motifs les plus fréquents sur un mode participatif pluridisciplinaire,

- déclinaison immédiate en paramétrage d’une aide en ligne spécifi que.

Une association des deux méthodes pourrait d’ailleurs peut-être s’envisager, combinant une initiation rapide des protocoles standards, pour donner goût aux acteurs, puis une démarche de construction en consensus des protocoles plus délicats, incluant de facto la mise en conformité des pratiques.

Résultats

SAMU 76A

Le lourd travail de réfl exion du management du SAMU s’est concrétisé dans la rédaction d’un référentiel, sur papier et accessible par l’infocentre documentaire du CHU sur tous les postes en salle. Ce travail a largement dépassé la salle de régulation pour s’étendre à toutes les dimensions du SAMU.

Exemple de contenu :

Le référentiel Métier PARM :


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Ce sont quelques-uns des 94 protocoles PARM (liste non exhaustive, d’autres situations sont envisagées). Le lecteur trouvera dans l’outil 12 des exemples plus lisibles de ces protocoles.

Voir Outil 10 « Exemples de protocoles d’interrogatoire » p. 276 :

Ce référentiel existe maintenant mais le problème de son partage et de son application reste entier, renforcé par le fait que cette information est pour l’instant passive (non contextuelle à l’outil de régulation). À la fi n de notre chantier, disposer d’un temps de lecture/mise au point/évaluation qualité des protocoles était une piste de charge possi-ble pour la mise en place des postes froids (en cours de création).

SAMU 29

La protocolisation des motifs les plus fréquents a été retenue par le SAMU 29 comme une action de sécurisation de la prise en charge des appels PARM. À l’évidence, cette protocolisation PARM entraînera de facto une protocolisation de la régulation médicale ou, tout du moins, de l’interface PARM/médecin régulateur, objectif secondaire recher-ché par le SAMU 29.

La démarche poursuivie pour la rédaction de protocoles a été une démarche participative avec l’ensemble des PARM, animé par des médecins et des PARM référents. Le SAMU 29 a décidé de n’entamer cette démarche qu’à la condition que les protocoles puissent se traduire dans le logiciel AppliSAMU sous forme d’aide à l’interrogatoire. Cette informatisa-tion, sans doute un facteur de succès, a retardé la production du groupe de travail.


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Exemple de paramétrage de l’aide en ligne

1 Protocolisation

2 Traduction schématique de l’enchaînement 3 Paramétrage de l’aide en ligne


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Exemple du déroulement de l’interrogatoire avec aide en ligne dans le cas

de la FIÈVRE

1 Question 1 2 Question 2

3 Question 3 4 Question 4

5 Bascule dans les observations continues d’AppliSAMU

Le lecteur trouvera dans l’outil 12 des exemples de ces protocoles.

Outils utilisésOutil 10 - exemples de protocoles du SAMU 76A et d’aide à la régulation en ligne du SAMU 29.


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Témoignages et verbatimNous n’avons commencé cette démarche de protocolisation qu’à partir du moment où la technologie permettait de mettre à disposition des acteurs les informations en ligne et si possible de manière contextuelle ou guidée. Les PARM disposent d’une aide temps réel à l’interrogatoire. Les médecins disposent d’une aide consultable sur le poste. Les protocoles sont développés de manière participative par des groupes PARM + médecin régulateur. C’est une démarche longue mais qui est appréciée des acteurs. On manque encore de retour sur l’utilisation véritable car les outils en temps réel sont perfecti-bles. On commence à inclure des protocoles d’organisation pour les cas complexes, par exemple : transfert longue distance par avion privé...Dr André PENNARGUEAR - Médecin régulateur AMU - SAMU 29 - Chargé de la coordination du projet MeaH

J’ai pris l’initiative d’écrire un ensemble de protocoles pour les PARM car c’était une ur-gence. Quand elles trouvent quelque chose qui n’est pas protocolisé, ou une adaptation à effectuer, on enrichit ensemble la base. Les nouveaux PARM ont bien accaparé les protocoles mais les anciennes modifi ent lentement les habitudes. En revanche, j’ai laissé travailler un groupe de médecins sur l’écriture de protocoles pour la régulation mais la production est très lente. Les protocoles ressemblent naturellement au contenu du guide de régulation, décliné localement avec les ressources et les spécifi cités du territoire. Ils existent sur papier et dans une base documentaire sur Intranet. La bonne pratique est d’avoir une saisie guidée dans le logiciel de régulation avec une interface plus simple qu’aujourd’hui, les développements du RAMU sont en cours. Nous aurons bientôt deux écrans, dont l’un dédié à la cartographie et à l’aide contextuelle à la régulation.Dr Philippe ROUX - Chef de Service SAMU 76A - Coordonnateur Mission MeaH


Compte tenu des limites des systèmes d’information actuels de régulation, les respon-sables du Centre 15 du SAMU 25 se sont intéressés aux initiatives européennes et nord-américaines d’outils dédiés à l’interrogatoire PARM. Le logiciel Emergency Dispatch (USA), utilisé par exemple au CHU de Lausanne, a été a priori retenu pour un test. Ce n’est pas un outil de régulation pour des PARM transformés en « paramedics », mais une aide à l’évaluation objective du degré d’urgence de l’appel décroché par le PARM, pour sollicitation à bon escient du médecin régulateur.


Voir la revue de la littérature de la MeaH « Centres 15 : Organisation et outils du triage au niveau des centres d’appel », décembre 2006, www.meah.sante.gouv.fr



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Améliorer la complétude des dossiersde régulation


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Fiche 15

Améliorer le niveau de saisie des champs indispensables à un dossier de qualité


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 33, SAMU 65, SAMU 76A, SAMU 69

Indicateurs de suivi • Nombre et régularité de l’analyse du suivi de l’exhaustivité de la saisie

• Nombre et type d’actions entreprises

Indicateurs de résultat • Évolution du pourcentage de saisie exhaustive• Économie des saisies correctives a posteriori


Participants impliqués • Grand nombre, car changement de pratique collective• Toutes fonctions impliquées• Impacts SMUR périphériques et réseaux préhospitaliers selon choix

des indicateurs

Impact sur le domaine d’application • Faible, sauf si situation initiale très dégradée• Essentiel, si action extra CRRA car renforce la communication du

SAMU, souvent défaillante

Résultats visibles • Dès les premiers mois, selon la situation initiale• Effort à maintenir sur le moyen terme, sinon retour rapide prévisible à

la situation antérieure


Clés du succès • Partage élargi de la défi nition du dossier de qualité• Anonymisation ou globalisation des résultats• Recherche d’autres valorisations des données recueillies• Étudier tous les biais possibles et prendre des précautions dans la

publication des résultats

Risques de blocage • Effet pervers de la comparaison entre pratiques• Utilisation des données pour un objectif caché

Rappel de la problématiqueLes champs saisis dans les dossiers de régulation sont des éléments importants, pour la maîtrise de l’activité, pour les études épidémiologiques et pour le suivi médico-légal des affaires.

Des saisies incomplètes peuvent indiquer au manager du Centre 15 des diffi cultés dans l’utilisation de la solution de gestion du dossier de régulation ou des divergences de pratiques dans une équipe : inadaptation de la solution, besoin de sensibilisation, infor-mation, consensus, formation...

Sources de non-sécurité de la prise en charge des appels, elles peuvent engendrer des charges importantes de recherche et de saisie des informations a posteriori, souvent confi ées aux PARM.


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ObjectifS’accorder sur la défi nition des champs à garantir dans un dossier de régulation et es-sayer de maintenir un niveau de saisie conforme aux objectifs partagés du Centre 15.

Actions Défi nir les indicateurs de mesure.• Examiner la faisabilité de la production en routine des indicateurs.• Associer aux indicateurs un objectif de qualité.• Défi nir un mode d’affi chage.•

Mise en œuvre

Défi nir les indicateurs de mesure

Les petits groupes qui se sont penchés sur cette défi nition ont rapidement perdu leurs illusions devant la complexité de la tache. En effet, les situations faisant l’objet d’un dossier de régulation sont tellement diverses qu’il paraît diffi cile de trouver des champs systématiques. Certains champs sont obligatoires, d’autres optionnels, la solution de régulation utilisée ou la manière de la paramétrer sur le site introduisant ses propres biais.

Quelques enseignements sont sortis de ces travaux :

On peut se poser le problème de l’existence d’une saisie et également le problème • de la qualité de l’information saisie, ce deuxième aspect étant à l’évidence plus complexe que le premier.

Nous avons retenu le principe de mesurer, en première intention, l’existence d’une saisie dans le champ. À cet égard, l’analyse de la saisie des champs obligatoires ne présente donc aucun intérêt.

Certains champs sont génériques et donc la mesure globale de l’exhaustivité de • leur saisie apporte une véritable information sur l’ensemble de la base de régulation. D’autres sont spécialisés et n’ont de sens que pour certains dossiers ; la mesure de leur exhaustivité suppose de pouvoir reconnaître ces dossiers, ce qui peut être plus complexe à automatiser.

Nous privilégions de suivre quelques champs génériques - des champs traceurs - pour ne pas complexifi er l’analyse, se fondant sur l’espoir qu’une sensibilisation des acteurs en salle à une meilleure saisie de ces champs traceurs entraînera une amélioration des niveaux de saisies pour tous les champs, même ceux qui sont plus diffi ciles à mesurer.

L’analyse de certains champs apporte des informations beaucoup plus riches qu’un • simple niveau de saisie de l’activité. Ils sont à privilégier dans la mesure car la re-cherche de l’exhaustivité pourra être habillée d’une fi nalité plus intéressante, clini-que ou économique.

Cette remarque s’applique particulièrement bien à la saisie des horaires sur la ges-tion des moyens SMUR et à la maîtrise des carences ambulancières.

Examiner la faisabilité de la production en routine des indicateurs

Les outils d’aide à la régulation permettent en général des extractions de données sur des périodes au choix, via des éditeurs de requêtes du type Business ObjectTM ou BrioQueryTM. Selon les types d’indicateurs retenus, la période à analyser peut être plus


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ou moins longue pour disposer de suffi samment d’événements pour fi abiliser la mesure. Attention aux périodes particulières du fonctionnement du Centre 15. De nombreux paramètres introduisent des variations qu’il convient, selon l’objectif de l’utilisateur, de supprimer ou d’inclure dans l’analyse comme facteur explicatif : semaine ou week-end, jour ou nuit, avec PDS ou sans, selon les équipes en salle...

Une semaine peut être une période suffi sante pour certains indicateurs, mais en gé-néral, s’agissant des dossiers de régulation, une analyse au mois paraît plus adaptée. L’utilisateur portera alors son attention sur les fl uctuations apparentes d’activité dues au simple fait que le nombre de jours par mois change.

D’une manière générale, pour se convaincre de la qualité de l’indicateur, il est intéres-sant de vérifi er manuellement lors de la première analyse que tous les dossiers indiqués avec un champ non saisi correspondent effectivement à des situations pour lesquelles le champ devrait être saisi.

Leur associer un objectif de qualité

Comme pour les indicateurs de qualité téléphonique (rapidité du décroché... ,cf. fi che sur les indicateurs de performance page 34), il est essentiel d’associer un objectif de qualité à toute démarche de mesure et de porter une grande attention à ces objectifs chiffrés du point de vue de la conduite du changement. Un objectif trop lointain démo-bilisera l’ensemble des acteurs et ne permettra pas d’identifi er des actions prioritaires à court terme. Il est souvent meilleur de raisonner par palier, retenir d’abord un objectif atteignable à moyen terme, en célébrer l’atteinte, puis rechercher une qualité accrue en mettant la barre plus haut... À cet égard, offi cialiser dès le début les différents paliers est une bonne pratique, pour éviter le syndrome « plus on s’améliore, plus ils augmentent la cible... ».

Défi nir un mode d’affi chage

L’affi chage le plus adapté semble être :

pour l’analyse de la dernière période, sous la forme d’un pourcentage de qualité en • vert et d’un pourcentage de non-qualité en rouge, les deux sur un diagramme de type barre horizontale empilée, éventuellement en parallèle pour différencier plu-sieurs indicateurs ou comparer plusieurs périodes ou secteurs ; pour l’évolution des résultats, sous la forme d’une courbe de suivi du pourcentage • de qualité parmi les périodes d’analyse avec affi chage des niveaux de qualité objec-tifs sur le même graphe ; pour l’affi chage synthétique, sous la forme du pourcentage de qualité atteint, de la • tendance d’évolution depuis la dernière fois, d’un « smiley » indiquant le niveau de qualité atteint.

Résultats

Exemple d’indicateurs retenus et exemple d’objectifs à atteindre au

SAMU 29

• Qualité de la saisie du dossier de régulation 1 : les médecins régulateurs remplis-sent un champ de codage diagnostique. On mesure le pourcentage de ces champs effectivement remplis.

Exhaustivité du codage diagnostic : alarme < 90 % < attention < 95 % < qualité ok


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• Qualité de la saisie du dossier de régulation 2 : les médecins régulateurs ou les PARM bilan remplissent le champ de la destination fi nale du patient. On mesure le pourcentage de ces champs effectivement remplis.

Exhaustivité de la destination patient : alarme < 95 % < attention < 99 % < qualité ok

• Qualité de la saisie du dossier de régulation 3 : les PARM bilan remplissent les horaires de mouvement des SMUR (lorsqu’on leur communique). On mesure le pourcentage des dossiers où au moins les champs de l’heure de transmission et de l’heure de départ base sont remplis.

Exhaustivité des horaires SMUR : alarme < 60 % < attention < 80 % < qualité ok

Exemple d’indicateurs retenus au SAMU 65

• Présence d’une heure de décision dans le dossier : tous les dossiers devraient dis-poser d’une heure de décision.

Exhaustivité Hr de décision : alarme < 95 % < attention < 98 % < qualité ok

• Présence des heures de transmission et de départ base des SMUR dans le dossier : les PARM bilan remplissent les horaires de mouvement des SMUR (lorsqu’on leur communique). On mesure le pourcentage des dossiers où au moins les champs de l’heure de transmission et de l’heure de départ base sont remplis.

Exhaustivité des horaires SMUR : alarme < 98 % < attention < 99 % < qualité ok

Exemple d’indicateurs retenus au SAMU 76A

• Pourcentage d’exhaustivité des champs : sexe, âge, lieu, immeuble, destination du patient, sur l’ensemble des dossiers de régulation. • Pourcentage présence des champs : Hr transmission, Hr départ base, Hr arrivée lieu, Hr arrivée destination, Hr retour base, sur l’ensemble des dossiers SMUR.

Exemple d’étude de faisabilité et d’affi chage pour le SAMU 33

Pour ce test, les données ont été extraites d’AppliSAMU pour la période du 13 novem-bre au 31 décembre 2006.

On y distingue :

le prénom et le nom de la PARM ;• la date et l’heure de l’appel ;• le nom du bénéfi ciaire ;• l’étiologie principale saisie par le médecin ;• le type de demande ;• le type d’appel ;• le type et le lieu de l’événement.•


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Dans la perspective de mesurer la qualité du dossier rempli par le médecin régulateur, nous avons retenu l’indicateur de présence de l’étiologie principale dans le dossier.

Une analyse globale donne un taux d’absen-ce de l’étiologie principale de 30 %.

Une analyse plus détaillée montre que tous les dossiers ne sont pas susceptibles d’avoir une étiologie principale. Le tableau ci-contre détaille les taux de présence de l’étiologie principale selon le type de demande. Les ca-ses en violet montrent des taux d’absence très élevés, correspondant à des types de dossiers qui ne sont pas régulés par le mé-decin. De même, les dossiers où le type de demande n’est pas rentré sont écartés. On supprime donc ces dossiers de la liste et on calcule le taux de présence de l’étiologie par-mi les dossiers restants.

Au fi nal, le taux d’absence de l’étiologie dans le dossier est de 6,5 %.

Outils utilisés

Le lecteur se réfèrera à la fi che sur les tableaux de bord de performance globale (cf. page 55) et ses annexes pour une présentation plus complète des divers graphes créés pour chaque prestation du Centre 15.


À la réfl exion, les termes de tableau de bord d’activité et de tableau de bord de qualité utilisés dans ce catalogue de bonnes pratiques sont maladroits. Il eut mieux valu distin-guer des indicateurs orientés vers la qualité de la prise en charge des appels, traités à la semaine, et des indicateurs orientés vers la qualité des prestations du Centre 15/SAMU, traités au mois.


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Fiche 16

Contrôler la complétude du dossier de régulation à travers une procédure de clôture des dossiers


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 25, SAMU 29, SAMU 45, SAMU 67

Indicateurs de suivi • Nombre de dossiers clôturés après vérifi cation de la complétude des dossiers,

• Nombre de dossiers en anomalie

Indicateurs de résultat • Part de dossiers clôturés conformément à la procédure et évolution dans le temps de cet indicateur


Participants impliqués • Plus de 5 personnes

Impact sur le domaine d’application • Faible



Facteurs clés de succès • Simplicité de la procédure mise en œuvre• Clarifi cation de la personne en charge et/ou de la procédure de

clôture des dossiers• Paramétrage du système d’information pour n’autoriser la clôture des

dossiers qu’à la fonction désignée par la procédure• Suivi de la bonne application de la procédure

Points de vigilance • Nécessaire constance dans l’application de cette procédure• En corollaire, contrôle régulier de la bonne application de cette

procédure


L’un des principaux écueils des systèmes d’information de gestion des dossiers de régulation est leur faible complétude. Ce constat est vrai pour les types de champs, en particulier pour ceux considérés comme obligatoires, notamment d’un point de vue médico-légal ou fi nancier (facturation SMUR).

La fi che précédente a permis d’illustrer une méthode d’évaluation de la complétude. Celle-ci présente une procédure d’amélioration de la complétude des dossiers de régu-lation.

Objectifs Améliorer la complétude des dossiers informatisés de régulation.• Sécuriser le processus de clôture des dossiers en le rationalisant.•


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Actions

Dresser un rapide état des lieux du déroulement du processus de clôture de dos-• siers :

vérifi er le taux de dossiers incomplets en réalisant un sondage sur une centaine !"

de dossiers tirés au sort et en valoriser les impacts (négatifs) ; vérifi er par sondage les dysfonctionnements liés à des clôtures non justifi és de !"

dossiers en cours de traitement par l’équipe de régulation.

Sur la base de ce constat, défi nir et partager avec les équipes de régulation une pro-• cédure simple et facile à mettre en œuvre de clôture des dossiers de régulation. Expérimenter la procédure pendant trois mois.• Dresser un bilan quantitatif et qualitatif de la mise en œuvre de cette procédure pour • en tirer les bénéfi ces et les limites. Arbitrer en faveur d’une pérennisation ou d’un retour arrière ;•

Actions mises en œuvre

Exemple du SAMU 69

L’existant avant la mise en œuvre de la nouvelle procédure :

une exhaustivité faible des données saisies ;• une absence de hiérarchisation des champs et des informations à saisir : des élé-• ments à titre informatif saisis alors que des informations indispensables étaient non saisies, des menus déroulants trop nombreux et peu hiérarchisés ; une absence de suivi des modifi cations des fi ches archivées ;• trois possibilités de clôture des dossiers.•

Item sur Appli SAMU Action et conséquences Qui ?

Item « demande » Action : Cliquer sur « clôture automatique » dans le menu déroulant ;Résultat : l’item « état de l’affaire » inscrit automatiquement « clôture »

PARM, MR, IDE POP

Item « état de l’affaire » Action Cliquer sur « clôture » au sein du menu déroulant

PARM, MR, IDE POP

Bas d’écran à droite, Item « missions en cours »

RÉSULTAT :Cliquer sur « fi n de mission », puis OK, l’item « fi n de mission » s’inscrit automatiquement sur « état de l’affaire »

Postes PARM de gestion des moyens 1 et 2

Nouvelle procédure de clôture des dossiers :

mise en place d’un suivi des modifi cations des fi ches, une fois que celles-ci sont • closes ; défi nition des champs des fi ches dont la saisie présente un caractère impératif avant • clôture défi nitive du dossier ; redéfi nition des champs faisant l’objet d’un pré-paramétrage (menus déroulants) • avec réduction des choix possibles (environ 50 % des items présentés dans les différents menus ont été supprimés, parce que sans intérêt opérationnel immédiat ni pertinence dans l’analyse a posteriori des dossiers) ; révision des procédures de clôture des dossiers : les trois procédures ont été en-• tièrement revues. Seules deux procédures de clôture des dossiers existent doréna-vant au sein de l’application :


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au sein du menu « état de l’affaire » : clic sur l’item « clôture des dossiers »,!"

au sein du menu « mission en cours » : clic sur l’item « fi n de mission ».!"

L’outil Appligos a été paramétré pour valider le fait que les items dont le remplissage a été défi ni par le Centre 15 comme obligatoire sont correctement renseignés au sein de la fi che faisant l’objet d’une demande de clôture. Si tous les items obligatoires ne sont pas renseignés, une fi che de dialogue informe l’utilisateur des champs non remplis pour qu’il puisse fi naliser la clôture du dossier.

Toutefois, pour concilier complétude des informations et effi cacité de la prise en charge des appels, trois exceptions ont été reconnues (appel inapproprié, fi che erronée, bilan autre), à partir de discussions avec les professionnels du Centre 15 (PARM, IDE, méde-cins régulateurs). Ainsi, l’appel, quelle que soit sa nature, génère la création d’une fi che au sein d’Appli SAMU : il aurait été contreproductif de demander la complétude des informations pour des appels malveillants par exemple. C’est la raison pour laquelle, si la qualifi cation d’une fi che correspond à ces trois exceptions, la clôture de la fi che est possible quand bien même toutes les informations ne sont pas saisies.

À l’automne 2007, des actions de communication et de formation ont été réalisées à destination des médecins du Centre 15 (réunions de service médical), à l’ensemble des PARM (plusieurs sessions de formation de 2 heures) et à l’ensemble des IDE (plusieurs sessions de formation de 1 heure). Ont été présentés :

les objectifs des modifi cations opérées ;• les modifi cations intervenues dans la nouvelle application (avec entraînement sur • une base test mise à disposition) ; les nouvelles procédures formalisées.•

Le nouveau dispositif est opérationnel depuis la fi n de l’année 2007, date à laquelle une nouvelle version Appli SAMU a été mise en fonctionnement au sein du CRRA 69.

Résultat

Accueil positif des personnels du CRRA sur la simplifi cation et la sécurisation de l’outil de travail.


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Procédure de clôture des dossiers de régulation aux hôpitaux

universitaires de Strasbourg

Les responsables du CRRA des hôpitaux universitaires de Strasbourg ont désigné les PARM comme seuls habilités à clôturer les dossiers de régulation.

Cette clôture n’est effectuée qu’après vérifi cation du renseignement par les acteurs idoines (PARM ou médecins régulateurs) des champs à renseigner :

d’un point de vue médico-légal ;• pour permettre de tirer des statistiques ;• pour permettre la bonne facturation des moyens engagés (SMUR et VSAV).•

Procédure de contrôle de la complétude des dossiers de régulation au

centre hospitalier régional d’Orléans

Chaque semaine, la secrétaire du SAMU contrôle la complétude des dossiers SMUR afi n d’en permettre la facturation.

Sur un mois, elle a contrôlé 300 dossiers de régulation clôturés. Ces contrôles ont per-mis d’identifi er :

Résultats Homogénéité et cohérence dans la clôture des dossiers.• Complétude des dossiers accrue.• Homogénéisation des pratiques des PARM en matière de clôture des dossiers, avec • effet indirect sur les pratiques des médecins régulateurs en la matière.


La démarche d’amélioration de la qualité de la régulation a aussi porté sur une des éta-pes clés de la régulation : la clôture du dossier dans le SI de régulation. La refonte de la procédure en place a été menée par un groupe métier pluridisciplinaire comprenant des PARM et des médecins régulateurs.M. Vincent KAUFFMANN - Directeur adjoint, direction qualité et organisation, Hospices de Lyon.


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Mettre en place un postede supervision de salle


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Fiche 17

Mettre en place un poste de supervision de salle



Indicateurs de suivi • Plages horaires couvertes par une supervision de salle• ETP de supervision de salle par profi l de journée (semaine, samedi,

dimanche et jours fériés)• Dysfonctionnements relevés• Renforts réalisés en salle

Indicateurs de résultat • Part de dysfonctionnements résolus• Part des procédures PARM optimisées


Participants impliqués • Toute l’équipe de régulation, PARM notamment


Résultats visibles en • 3 à 6 mois• Un bilan est recommandé au bout de 9 mois de mise en œuvre


Facteurs clés de succès • Cette fonction et les postes associés doivent être soutenus et promus par la direction du CRRA

• Les PARM superviseurs de salle doivent être choisis de manière transparente, sur la base d’une fi che de poste explicite et partagée avec l’ensemble des équipes

• Les médecins régulateurs doivent être associés à la défi nition de ce poste et informés des étapes du choix des PARM qui l’occuperont

• Le poste exige un profi l capable de prendre du recul et d’interpréter des indicateurs de gestion des dossiers de régulation et de téléphonie, idéalement produits en temps réel, et de proposer des adaptations, en se fondant sur des procédures préalablement établies

• Une certaine empathie est requise pour jouer ce rôle de chef d’orchestre, vis-à-vis des PARM et des MR

• Un accompagnement de proximité des superviseurs fraîchement nommés est indispensable pour les soutenir et donner un signal fort au reste de la salle

Points de vigilance • La fonction de supervision de salle ne doit pas être confondue avec le statut de « PARM chef »◗ La fonction de supervision de salle requiert des compétences et des

qualités indépendantes de l’ancienneté dans le poste de PARM : gestion de fl ux, gestion des temps chauds...

• Pour prendre toute sa mesure, ce poste a besoin d’outils de supervision de l’activité de la salle en temps réel◗ Pour l’activité de téléphonie◗ Pour l’activité de gestion des dossiers de régulation

Un rejet de cette fonction est possible lors de sa mise en œuvre, tant du côté des PARM que du côté des médecins régulateurs

◗ Crainte d’un « petit chef » en salle pour les PARM◗ Refus d’accorder au superviseur une légitimité pour coordonner la

régulation• Pour tous, crainte d’un poste supplémentaire pour « surveiller » les

pratiques des équipes en salle


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Le diagnostic mené en début de chantier a mis en lumière qu’il pouvait être utile, pour certains Centres 15, d’introduire un poste de management en temps réel de la salle de régulation et des fl ux d’appels. Le rôle de ce « superviseur de salle », réel gestionnaire de fl ux, serait d’adapter l’organisation en continu à la variation d’appels pour désengor-ger les fi les d’attente et fl uidifi er la régulation.

En effet, en période de pic d’activité, tous les acteurs de la salle de régulation sont ab-sorbés par la prise en charge des appelants et la gestion de la régulation, et il leur est diffi cile de prendre du recul sur l’activité de régulation pour avoir une vision sur l’ensem-ble du fl ux et l’organisation adéquate. C’est à ce moment que ce gestionnaire de fl ux intervient.

Ce type de poste reste relativement rare dans l’univers des Centres 15, alors qu’il est presque systématique dans les centres d’appels industriels et dans le secteur des ser-vices. Par ailleurs, dans ces secteurs, ces superviseurs de salle cherchent avant tout à anticiper les pics d’activité pour éviter les goulots d’étranglement et les risques de dysfonctionnements, plutôt que de réagir une fois le pic atteint.

Ce poste ne doit pas se substituer à celui du cadre de santé qui occupe une fonction hiérarchique d’animation de l’équipe des PARM, et dans certains SAMU des autres per-sonnels paramédicaux.

Trois pré-requis sont importants pour que ce poste soit pleinement effi cace :

il doit être présent aux périodes de pics d’activité du Centre 15 et ne peut se limiter • à un poste administratif ; il doit être légitime pour effectuer des changements organisationnels à chaud, en • fonction du fl ux et refl ux d’activité ; le dispositif de supervision doit être équipé des outils de gestion de fl ux en temps • réel.

En fonction de procédures pré-établies et partagées, le superviseur pourra proposer des adaptations de l’organisation de la régulation et réajustera l’allocation des ressources chaque fois que nécessaire.

Ces réajustements seront mis en œuvre lorsque les seuils (nombre d’appels en atten-tes...) défi nis collectivement par les intervenants sur la régulation auront été atteints.

Expériences d’autres secteursLes outils des « call centers » permettent traditionnellement au superviseur de disposer, sur son écran de contrôle, de l’activité de la salle, poste par poste, en terme de délai de décroché, d’appels traités et de délais de traitement.

Le superviseur dispose également en temps réel du nombre d’appels en attente et des indicateurs du niveau de satisfaction de la situation, par rapport à des ratios préalable-ment défi nis.

Un tableau lumineux installé en salle, visible de tous, et qui affi che, en temps réel, les ratios d’activité clé (nombre d’appels reçus, nombre d’appels en cours, nombre d’appels en attente, délai de décroché...) est également souvent utilisé. Ce type d’écran partagé en salle a traditionnellement pour objectif d’expliciter et d’actualiser de façon collective la performance au niveau de la prise d’appels. Son caractère anxiogène est parfois évo-qué. Bien sûr, il ne préjuge en rien de la qualité de la régulation des appels décrochés.


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Objectifs

Cette fonction vise à :

introduire davantage de pro-activité dans la gestion de l’activité de régulation ;• prendre du recul par rapport à la salle de régulation ;• apporter un relais managérial en salle de régulation pour les PARM ;• à moyen terme, anticiper des adaptations de l’organisation.•

Actions Analyser, au cas par cas pour chaque Centre 15, l’opportunité de la mise en œuvre • d’une fonction de supervision de salle :

identifi er si la taille du Centre 15 (activité et ressources PARM) est suffi sante !"

pour justifi er cette fonction, identifi er les apports !" a priori d’un dispositif de supervision de salle.

Défi nir les missions confi ées à cette fonction, en préconisant une montée en charge • progressive du poste ; Expliciter les compétences et qualités requises pour occuper le poste de supervi-• sion de salle ; Défi nir le nombre d’ETP nécessaires pour pourvoir ce poste ;• Sur la base de la fi che de poste explicitée et partagée avec l’ensemble des équipes, • organiser et animer un appel à candidatures ; Sélectionner les profi ls aptes à occuper ce poste à travers un processus d’entretiens • de recrutement pour ce poste ; Expérimenter le dispositif sur une période de six mois, avec une présence accrue • des responsables du CRRA sur le terrain pour veiller à la bonne marche des postes de supervision, et recueillir, le cas échéant, l’ensemble des griefs de la salle ; Dresser des bilans intermédiaires tous les trois mois, incluant un échange formel • avec les superviseurs ; Dresser un bilan offi ciel du dispositif au bout de douze mois et le partager avec les • équipes et les instances du Centre 15.

Exemple de démarche mise en œuvre au SAMU 67

Dresser le bilan du fonctionnement du poste de PARM chef, en place

depuis une dizaine d’années

Le Centre 15 a pris l’initiative de détacher une PARM expérimentée pour la supervision opérationnelle de l’équipe. Elle prend en charge les travaux administratifs et de mise à jour utiles à la régulation et intervient en renfort de l’équipe de PARM, durant les pauses notamment.

Dans le cadre du chantier, un bilan a été dressé à propos de ce dispositif : tout d’abord, il n’est occupé qu’aux horaires de « bureau » et ne couvre donc pas les périodes de pic, d’autre part, la PARM occupant ce poste est installée dans un bureau mitoyen de la salle de régulation, sans vue d’ensemble directe de la salle et des acteurs. Enfi n, il n’est pas outillé pour piloter les fl ux et les délais en temps réel.

Défi nir les caractéristiques du poste de supervision de salle et identifi er

les écarts par rapport au poste actuel

Le poste exige un profi l capable de prendre du recul et d’interpréter des indicateurs de gestion des dossiers de régulation et de téléphonie, idéalement produits en temps


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réel, et de proposer des adaptations, en se fondant sur des procédures préalablement établies.

Une certaine empathie est requise pour jouer ce rôle de chef d’orchestre, vis-à-vis des PARM et des MR.

Le superviseur de salle a pour mission de « fl uidifi er » l’activité, d’être en veille perma-nente, et de venir en renfort des équipes opérationnelles si besoin. Il prend aussi en charge les travaux administratifs de mise à jour et les travaux/réfl exions sur les procé-dures.

Le cadre de santé a travaillé avec le responsable du CRRA à la rédaction d’une fi che de poste présentée en staff de régulation. Les membres du staff ont été sollicités pour faire part de leurs remarques sur cette fi che de poste.

L’objectif des responsables du CRRA a été de mettre en œuvre ce poste de supervi-sion à partir de la rentrée 2007 pour le tester et l’ajuster, avec une montée en charge progressive. Cette montée en charge est importante car elle permet l’acceptation de la fonction.

À la fi n du chantier MeaH, le dispositif était dans une phase de montée en charge et de stabilisation avec la formation des superviseurs à leurs nouvelles missions.

À l’issue du chantier, le niveau de développement du poste de superviseur

de salle reste intermédiaire

En effet, le superviseur de salle est pour l’instant limité par l’absence d’outil de régula-tion des appels en temps réel, ce qui empêche le poste de prendre toute sa dimension opérationnelle.

Résultats L’expérience de Strasbourg est pour l’instant limitée par l’absence d’outils de me-• sure des fl ux en temps réels tels que ceux utilisés dans les « call centers » privés. Par ailleurs, compte tenu de la mise en œuvre récente du dispositif et de l’absence • de ces outils, les impacts quantitatifs sont pour l’instant diffi cilement mesurables. Au demeurant, les équipes mettent en avant le confort qui leur est apporté par ce • relais managérial en salle et la possibilité de se concentrer sur la régulation.

Outils utilisés

SI de régulation.• Dossiers de régulation.• Outils bureautiques.• Fiche de poste (outil 11).•


Le travail effectué sur le poste de supervision est structurant pour l’organisation des équipes PARM.Le poste de PARM chef qui était déjà en place avant le chantier a été revu en étroite collaboration avec le responsable du CRRA et la PARM chef, tous deux convaincus des bénéfi ces du dispositif.Actuellement, le poste de supervision est occupé de 7h30 à 23h00 tous les jours depuis 6 mois.


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Quatre superviseurs ont été choisis parmi les PARM en place, sur la base d’une fi che de poste et d’un appel à candidature.Ce nouveau dispositif donne entière satisfaction et permet une plus grande traçabilité de ce qui se passe en régulation.Je souhaite pouvoir donner toute son ampleur à ce poste en permettant qu’il soit oc-cupé en semaine et le week-end de 7h30 à 23h00 pendant les périodes de congés. Pour cela, il faudrait 0,80 ETP de PARM en plus. Actuellement, en période de congés, ce poste n’est occupé qu’en semaine de 7h30 à 19h30.Une limite existe toutefois : l’absence d’outils d’évaluation des fl ux d’appels en temps réel : on navigue “à vue“ et on se fonde sur l’écoute et l’observation.M. Jean-Pierre ANTHONY - Cadre de santé du CRRA du SAMU 69

Pour l’une des PARM qui occupe le poste de supervision de salle :

Si ce changement organisationnel a fait grincer quelques dents au moment de son lan-cement, c’est aujourd’hui une initiative saluée par les PARM, qui y trouvent un encadre-ment intermédiaire et un appui en temps réel, notamment le week-end.Les superviseurs choisis sont complémentaires et fonctionnent bien ensemble.Leur intervention s’étend progressivement sur les aspects procédures et formation des PARM, en collaboration avec le responsable du CRRA. Il serait intéressant de dresser un bilan en fi n d’année, en associant les PARM.Un souhait persiste pour optimiser complètement ce poste : disposer d’outils en temps réel qui permettraient de gérer le “dispatching“ des appels.C’est une action très bénéfi que puisqu’elle lui a permis de disposer d’une meilleure vision de l’activité du CRRA et c’est une courroie de transmission entre le CRRA et son management. Les superviseurs sont de précieux intermédiaires entre le terrain et l’en-cadrement.J’ai constaté une nette amélioration en ce qui concerne le relais PARM et MR sur des procédures, ou des dysfonctionnements à la régulation. Ce poste agit aussi sur la diffu-sion et le contrôle de l’information : les superviseurs apportent un “feed back“ sur des informations qui disparaissaient complètement.Un travail de fond a par ailleurs été initié avec les superviseurs sur l’actualisation des pro-cédures. Les superviseurs deviennent d’ailleurs des référents offi ciels impliqués dans les plans de secours et dispositifs de rappel.

Il nous manque encore les outils de supervision, prévus à l’échéance du déménagement en automne 2009.


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Extraits de la fi che de poste conçue pour le poste de supervision aux hôpitaux universitaires de Strasbourg

IDENTIFICATION DU POSTE• Titre de la fonction : superviseur permanencier d’aide à la régulation médicale• Établissement : hôpitaux universitaires de Strasbourg• Service d’aide médicale d’urgence : Centre 15• Pôle : anesthésie-réanimation SAMU SMUR• Adresse : 1, place de l’hôpital 67 090 Strasbourg Cedex• Téléphone : 03 88 11 69 95

RATTACHEMENT HIÉRARCHIQUE• Directeur général : Monsieur X• Coordonnateur général des soins : Mme X• Directeur des soins : Mme X• Cadre supérieur de santé : Mme X• Fonction du responsable hiérarchique : X• Équipe paramédicale :• XX ETP IDE/IADE• XX ETP conducteurs ambulanciers• XX ETP PARM• X ETP secrétaire :• Directeur médical du pôle : Pr X• Directeur médical du SAMU : Dr X• Médecin responsable du CRRA : Dr X

LIAISONS FONCTIONNELLESInternes au service :

• Équipe médicale SAMU/SMUR• Équipe paramédicale SAMU/SMUR• Secrétariat SAMU

Internes à l’établissement :• Service SAU• Service de réanimation néonatologie (SMUR pédiatrique)• Service réanimation médicale et chirurgicale• Service de cardiologie• Service maternité, gynécologie, chirurgie pédiatrique, réanimation néonatale• Le scanner, IRM• Les services logistiques (magasin, services techniques)• Le service informatique• Les services administratifs

Externes :• Autres SMUR du département• Base hélicoptère X• Autres établissements de santé• Autres professionnels de l’urgence (ambulances privées, sapeurs pompiers...)• Police, gendarmerie

MISSION - OBJECTIF PRINCIPAL DU POSTESous la responsabilité du médecin responsable du CRRA et du cadre de santé, le PARM superviseur assure une fonction de supervision et de régulation des fl ux en période d’activité de pointe. Il a également une mission de gestion administrative

OBJECTIF DU POSTE• Standardisation des pratiques au sein du CRRA• Interface unique et identifi ée du CRRA vis-à-vis de nos partenaires• Vision globale de l’activité• Gestion des fl ux d’activité• Le superviseur de salle n’intervient pas dans la décision médicale mais est un facilitateur dans son exécution


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LISTE DES ACTIVITÉS ET DES TACHES AFFÉRENTES AU POSTE

Activités principales

Supervision• Faire respecter des règles établies (procédures, protocoles)• Être en relation avec le chef de salle du SDIS• Être en relation avec les services techniques (CRIH, CRIH téléphonie, atelier électrique)• Rééquilibrer des postes PARM entre PDS et AMU selon activité• Aider ponctuellement en cas de débordement (PDS ou AMU)• Réceptionner des fax (essentiellement base hélico pour facturation) mais aussi tous les fax d’alerte• Activer la régulation de crise• Gérer des affaires longues et diffi ciles (transfert par avionneurs, cas particuliers, organisation de transports

exceptionnels)• Participer à la rédaction de procédure et de protocoles

Activités complémentaires

Tâches administratives• Établir des bons de transport en fl ux tendu• Saisir de données ponctuelles quotidiennes, hebdomadaires, mensuelles dans Centaure

◗ Ambulances privées◗ Médecins PDS◗ Dentistes de garde◗ Garde médecins ASUM

• Mettre à jour les tableaux de garde◗ PDS◗ ASUM◗ Ambulances privées (commun)◗ Tableaux de garde journaliers du CRRA (17h).◗ Médecin légiste◗ Garde des services hospitaliers◗ Tableaux d’affi chage journalier

• Mettre à jour les données dans Centaure, (saisies de nouvelles coordonnées de médecins, échanges de garde, etc.)

◗ On limitera les droits d’accès des PARM pour certaines modifi cations pour éviter des erreurs de saisie.• Suivre et clore les dossiers Centaure

◗ Fixer avec le responsable du CRRA les données qui doivent impérativement être inclues dans un dossier avant sa clôture◗ Imprimer et agrafer le dossier Centaure au dossier médical◗ Les équipes médicales ne remettront plus les dossiers au CRRA mais dans le local des superviseurs

• Saisir dans Centaure des patients remarquables (ABRAPA)• Suivre et transmettre les fi ches de dysfonctionnement• Classer :

◗ Tableaux de garde des pharmacies◗ Fiches de bilan des ambulances MADER◗ ABRAPA et HAD

• Faxer :◗ Tableau de garde ASSU◗ Feuilles d’intervention ASUM

• Préparer◗ Dossiers jaunes◗ Fiche d’enregistrement des DVD

Formation des PARMLes PARM superviseurs participent, planifi ent et contrôlent la formation de nouveaux PARM


151


EXIGENCES DU POSTE

Exigences relationnellesLe superviseur doit être capable de :

• gérer le stress des permanenciers• rester maître de soi lors de situations tendues• prendre du recul et de la distance• travailler en collaboration avec l’équipe médicale, l’équipe IDE et l’équipe des conducteurs ambulanciers• se positionner face à l’équipe médicale• savoir rendre compte des problèmes rencontrés (absences, matériel, dysfonctionnement...)• être une force de proposition

Exigences autres• connaissance géographique du département• connaissance des infrastructures hospitalières et des divers plateaux techniques• maîtrise des procédures et protocoles en vigueur dans le service• maîtrise de l’outil informatique de base (manipulation du clavier, de la souris, du logiciel Word et Centaure 15)• maîtrise du vocabulaire médical• maîtrise des radiocommunications• capacité d’analyse : savoir reconnaître l’urgence et la priorité• esprit de décision dans les limites de ses fonctions

Qualités requises• respect• tolérance• discrétion professionnelle à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement• sens de la communication et diplomatie• disponibilité• maturité personnelle et professionnelle• connaissance de ses limites personnelles et professionnelles• vigilance et rigueur professionnelle constante• curiosité intellectuelle• esprit d’initiative dans les limites de sa fonction• capacité d’adaptation aux différentes situations• anticipation et dynamisme• sens des responsabilités

HORAIRES DE TRAVAIL• Amplitude du poste : 7h à 23h• Horaires :

◗ 7h00 - 17h00◗ 13h00 - 23h00

• Planifi cation des congés annuels dans le respect des règles aux HUS• Gestion des arrêts maladie en autoremplacement par l’équipe• Travail les week-ends : 1 par mois• Possibilité de temps partiel............................OUI NON

EXIGENCES PHYSIQUES• Posture : position assise en permanence/travail en 10 heures.



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Professionnaliser le dispositif Centre 15

Chapitre 3Professionnaliser le dispositif Centre 15

Les pages suivantes présentent un certain nombre d’actions menées dans le cadre de ce chantier pilote qui concourent à la construction d’un dispositif professionnel pour le Centre 15.

Le lecteur trouvera successivement :

une fi che relative à la fonction PARM et aux réfl exions inhérentes à l’évolution de • cette fonction.

Construire un dispositif de formation continue des PARM (page 156)!"

une fi che concernant la prévision du dispositif organisationnel en salle, déclinée • sous forme d’aide à la conception de planning aux postes chauds pour les PARM.

Disposer d’une aide à la conception des plannings des postes chauds (page 160)!"

trois fi ches décrivant des approches stratégiques complémentaires pour améliorer • la maîtrise des fl ux d’appels à différents stades de la prise en charge.

Favoriser la bonne utilisation du 15 (page 166)!"

Séparer les fl ux en amont du décroché PARM (page 169)!"

Organiser les fi les d’attente entre PARM et médecins régulateurs (page 175)!"

enfi n, une fi che décrivant les référentiels AFNOR applicables à la conception d’un • centre d’appels.

Disposer d’une salle de régulation conforme aux standards (page 186)!"

NB : Ces fi ches ne prétendent à aucune exhaustivité mais refl ètent des actions notoi-res qui ont été mises en œuvre, observées ou préconisées sur les sites participants au chantier MeaH pilote.




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Développer les compétences PARM


156


Fiche 18

Construire un dispositif de formation continue des PARM


Action observée par les consultants • SAMU 25

Indicateurs de suivi • Validation des supports utilisés• Nombre de jours de session de formation

Indicateur de résultat • Proportion de l’équipe PARM en formation continue


Participants impliqués • toute l’équipe PARM• l’équipe médicale• l’encadrement• la DRH• le CESU




Clés du succès • « Staffi ng » suffi sant pour permettre aux PARM de partir en formation, tout en assurant la continuité de service au CRRA

• Association du corps médical à la démarche de formation et de montée en compétence des PARM

• Collaboration étroite avec la DRH de l’établissement

Risques de blocage • Effectif trop serré pour envoyer des PARM en formation

• Frein institutionnel par rapport aux initiatives originales de formation des PARM

Rappel de la problématique Il n’existe pas de formation initiale offi cielle reconnue pour les PARM, garantissant un ni-veau minimum standard de qualifi cation pour la prise d’appels d’aide médicale urgente. Les personnes recrutées au sein des Centres 15 pour exercer cette fonction sont de cursus et d’expériences très divers.

Cette forte disparité des profi ls PARM provoque des décalages parfois critiques • entre « anciens PARM » et « nouveaux PARM », compliquée en particulier, avec les fl ux importants d’embauches récentes, par un certain décalage générationnel. De plus, les observations réalisées en début de chantier ont montré une relative hé-• térogénéité des pratiques et des modes de fonctionnement en salle de régulation, un constat particulièrement fl agrant pour la fonction PARM.

Compte tenu du rôle crucial du PARM dans la qualifi cation et le tri des appels entrants, les Centres 15 ont construit des programmes de formation continue pour leurs PARM, certains des Centres 15 ayant une approche originale en la matière.


157


Objectifs Pour pallier ces disparités et homogénéiser les pratiques des PARM, plusieurs • Centres 15 réfl échissent aux dispositifs de formation à mettre en place. L’enjeu est d’augmenter les compétences des PARM, tout en se conformant à la • circulaire qui donne des préconisations en matière de formation annuelle des PARM (équivalent de 350 heures de formation continue par an par PARM).

Actions Détailler les formations mises en œuvre à l’arrivée des PARM.• Compléter ce dispositif par une formation continue.•

Mise en œuvre

Exemple de mise en œuvre au SAMU 25

L’enjeu de former les PARM, en interne ou en externe, pour les faire monter en compé-tences est une ambition diffi cile à mettre en œuvre compte tenu de :

la nécessité de disposer de suffi samment de ressources pour permettre au Centre • 15 de continuer de fonctionner ; l’hétérogénéité des profi ls des PARM à l’embauche ;• l’absence de dispositif clair et offi ciel.•

Le dispositif de formation à l’arrivée des PARM

Dans la plupart des Centres 15, une formation « sur le tas » est prodiguée aux nouveaux PARM arrivés, selon des modalités du type :

une période d’observation du fonctionnement de la régulation ;• une période de travail en double écoute d’un PARM formateur.•

Cette formation à l’arrivée est progressive et permet au PARM de se familiariser avec les outils et les protocoles d’aide à la régulation.

Compléter ce dispositif par une formation continue

L’expérience récente d’intégration de nombreux nouveaux PARM au SAMU 25 a permis aux responsables du Centre 15 de disposer du recul nécessaire pour enrichir la forma-tion initiale avec un dispositif original, visant à compléter la maîtrise des outils par un travail sur le savoir être et la communication.

Un module spécifi que est en cours de conception pour former les PARM aux savoirs essentiels en matière de santé et de physiologie. Il inclut un stage de formation aux gestes de premiers secours.

Des stages pour « voir des patients » sont également préconisés, durant lesquels, par exemple, des PARM se rendent au sein du service d’urgences, pour observer le travail des soignants et des médecins urgentistes.

Selon le Dr Jean-Marc LABOUREY, responsable du CRRA de Besançon, la formation d’adap-tation à l’emploi sur les connaissances de base en médecine d’urgence et anatomo-pa-thologie a été créée sur mesure par un organisme de formation spécialisé en santé.

Cette formation, prodiguée sur trois jours, a suscité un vif intérêt de la part des PARM, qui ont majoritairement manifesté leur satisfaction à l’issue de la formation. Cette for-mation, conçue sous forme d’apports théoriques et d’études de cas concrets, leur a notamment permis de prendre encore davantage de recul par rapport à la complexité de la régulation médicale.


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L’objectif de cette formation est de permettre aux PARM de :

comprendre l’étymologie des mots du vocabulaire médical ;• connaître les bases de la médecine d’urgence par l’acquisition de notions d’anato-• mopathologie ; savoir évaluer la gravité des motifs de recours au Centre 15 afi n d’effectuer un tri • effi cace pour une réponse téléphonique adaptée.

Exemple de mise en œuvre au SAMU 29

Notre région est très touristique. Nous devons renforcer notre dispositif en salle pen-dant les 10 semaines de vacances d’été et permettre aux PARM de prendre des congés. Pour ce faire, nous avons recours à des CDD, confi és à des personnes ne pouvant être employées plus d’un contrat de 10 semaines car elles n’ont pas généré de droits Assedic. Tous les ans, nous devons reformer les futures remplaçantes d’été.

En conséquence, nous avons petit à petit optimisé notre procédure de sélection. Nous avons réfl échi sur des modes d’acquisition rapide des connaissances, encadrés par un suivi précis de la progression des stagiaires : tutorat avec un référent PARM détaché pour cette fonction, carnet de progression de stage, bilans réguliers... Auparavant, no-tre sélection se faisait au bout de 10 semaines. Maintenant, ce délai est ramené à 2 semaines d’essai sur le terrain, ce qui évite les abandons en 8e semaine à la fi n de la formation.

Nous sommes confrontés à l’inadaptation des candidats que nous recevons de l’ANPE par manque de formations adaptées aux besoins du métier de PARM, ce qui entraîne un taux d’échec important. Les meilleurs profi ls sont de niveau Bac+2 (BTS assistante de direction, secrétariat ou communication) avec parfois une année de formation pro-fessionnelle (Pigier...).

Les entretiens initiaux, par la DRH, permettent de ne retenir que les meilleurs potentiels (10 à 20 % des candidats). Le candidat qui passe avec succès ces entretiens se voit pro-poser un stage de 2 semaines, durant lesquelles il va effectuer plusieurs allers-retours entre une plate-forme de simulation (salle équipée du logiciel AppliSAMU, à blanc, où un PARM référent et des PARM encadrants expérimentés organisent des simulations d’ap-pels) et la salle de régulation pour des périodes de travail en double écoute. À l’issue de ces 2 semaines, on élimine environ 50 % des PARM potentiels et on propose un CDD de 10 semaines aux autres.Mme Armelle COTILLON - Cadre - SAMU 29

OutilsProgramme de formation PARM au SAMU 25 (outil 12).• Dossier d’intégration des nouveaux PARM au SAMU 29 (outil 13).•


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Concevoir les planningsdes postes chauds


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Fiche 19

Disposer d’une aide à la conceptiondes plannings des postes chauds


Action mise en œuvre MeaH • SAMU 29, SAMU 65, SAMU 76A

Indicateurs de suivi • Nombre de réunions pour expliquer l’aide au planning• Nombre de personnes capables d’utiliser l’aide au planning

Indicateurs de résultat • Prévision des ressources à prévoir aux postes chauds pour tous les jours de l’année

• Aide à la planifi cation des ressources


Participants impliqués • Cadre supérieur• Cadre• Responsable UF CRRA

Impact sur le domaine d’application • Faible, c’est un outil. Il rend visible les besoins en RH en salle et souligne la différence avec la planifi cations

Résultats visibles en • 3 à 6 mois, le temps de synchroniser cet outil avec les autres outils de gestion des ressources humaines qu’il ne remplace pas.Cela laisse ainsi le temps de constituer et de traiter un historique d’activité


Clés du succès • Facilité d’utilisation• Peut remplacer un certain nombre de saisies du cadre dans des

supports divers

Risque de blocage • Interfaçage avec les outils existants


La gestion des ressources humaines PARM dans une perspective de disposer d’assez de personnels pour faire face aux pics de charge (et pas trop en face des creux) suppose de pouvoir suivre facilement un besoin mobile de jours en jours.

Objectifs

Disposer d’un outil permettant de visualiser facilement les besoins en ressources sur un enchaînement de journées et de comparer les personnels planifi és par rapport au besoin.

Action

Développer cet outil dans ExcelTM.


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Mise en œuvre

Développer un outil dans ExcelTM

L’outil doit relier 3 types d’informations :

le positionnement des jours du calendrier dans des types de jours ;• le besoin de ressources par type de jour issu de la simulation ;• les ressources planifi ées du jour.•

Cette fi che est à lire en lien avec la fi che « adéquation charge/ressource » et la fi che « anticiper les pics et les creux de charge ». De façon itérative pour chaque profi l de charge, la simulation permet de constituer une base d’horaires par fonction en salle.

Le classement des jours par typologie sur un calendrier...

... et le suivi grâce au tableau de bord de l’activité par jour de chaque semaine, pour chaque fonction en salle...

Extraction de la charge pour chaque type de jour

... permettent d’établir une courbe moyenne de l’activité de chaque fonction en salle pour chaque type de jour du calendrier.


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Recherche par simulation de la ressource à prévoir pour chaque type de jour

Par simulation successive, l’utilisateur établit les horaires de ressources à positionner aux postes chauds, pour chaque profi l d’acteur, et chaque type de jour au calendrier.

Constitution d’une base d’horaires

Ces horaires de ressources sont sauvegardés dans un tableau récapitulatif, pour chaque profi l d’acteur, et chaque type de jour au calendrier.


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Construction d’un outil de planifi cation des besoins par jour à venir

Chaque jour du calendrier étant associé à un type de jour, on utilise la base des horaires pour affi cher les ressources cibles à prévoir aux postes chauds.

Saisie ou importation des ressources planifi ées

L’outil ci-dessous permet de choisir ou d’affi cher les ressources prévues en salle, d’après les contraintes de la planifi cation ou des roulements.

Visualisation des différences et résolution On visualise facilement les différences entre les horaires idéaux (simulation) et les ressources réellement allouées. Peut-on encore faire quelque chose ?


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RésultatCet outil a été testé par le SAMU 76A, avec intérêt. Il repose cependant sur une fl exibi-lité de ressources qui n’est pas toujours présente.

Outil utilisé

ExcelTM.

Témoignage et verbatimLes objectifs d’effectifs ont pu être défi nis en simulation pour 3 journées types : jours de semaine, samedis et dimanches. Pendant une longue période (juillet 2006 à octobre 2007), le planning c’était la ‘’galère’’ ! En effet, nous étions dans une phase de transition et de négociation avec les équipes et la réalisation du planning s’appuyait d’une part sur le cycle de travail préexistant et d’autre part sur les besoins liés à l’activité. Maintenant, avec la mise en place d’un nouveau cycle de travail, pour Patricia (cadre de santé du SAMU 76A), la réalisation du planning est plus simple et les changements sont moins fréquents. La plupart des PARM trouvent le roulement satisfaisant.

Mme Sabine FAICT - Cadre supérieur de santé - Pôle réanimations-anesthésie-SAMU 76A - CHU Rouen


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Maîtriser ses fl ux d’appels


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Fiche 20

Favoriser la bonne utilisation du 15


Action observée • SAMU 76A

Indicateurs de suivi • Participation élargie à toutes les fonctions du SAMU dans les réunions de réfl exion sur un plan de communication

• Nombre de visites de journalistes• Nombre de contacts de journalistes pour précision

Indicateurs de résultat • Existence d’un plan de communication• Existence d’un « press-book »• Existence d’un dossier de presse• Formation à la communication pour tous les acteurs• Communication institutionnelle• Communication externe• Communication via les réseaux de partenaires


Participants impliqués • Coordination SAMU CRRA• Relation SAMU - PDS, SAMU - SMUR• Des représentants de toutes les fonctions du SAMU• Direction du site SAMU et des SMUR périphériques• Ressources support communication du site (attaché de presse,

responsable relations publiques, plate-forme de production PAO, audiovisuelle...)

Impact sur le domaine d’application • Élevé, on n’évitera pas les affaires malheureuses qui sortent dans la presse et à la télévision, on a une petite chance d’être contacté pour proposer l’angle de vue du SAMU (ce qui suppose de travailler les discours à tenir et ceux à éviter)

Résultats visibles en • 2 mois pour les premiers éléments• 6 mois pour un plan de communication complet


Clés du succès • Vision partagée de l’ensemble des acteurs du SAMU et des partenaires

• Ne pas tirer la couverture à soi, créditer les partenaires pour leur action et essayer d’avoir la réciproque

• Budget de communication• Respect de la confi dentialité

Risque de blocage • Politique

Rappel de la problématiqueLe grand public ignore souvent les rôles et fonctionnements du SAMU/SMUR/CRRA. Beaucoup appellent les pompiers en première intention pour une urgence vitale, igno-rent le numéro à 10 chiffres de la permanence des soins, découvrent en appelant le 15 qu’il n’y a plus de médecins de garde après 23h et que les consultations ne se font qu’en maison médicale...


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Objectif Agir pour renforcer la compréhension du rôle du 15. Faire connaître le numéro • PDS.

Actions Construire un groupe pluridisciplinaire, s’appuyer sur les ressources internes.• Faire un état des lieux des communications existantes et des supports.• Bâtir un plan de communication.• Mesurer les résultats factuels (diminution des plaintes, des articles négatifs).•

Mise en œuvre au SAMU 76A

Construire un groupe pluridisciplinaire, s’appuyer sur les ressources

internes

Un petit groupe de membres du SAMU s’est constitué pour se pencher sur les actions de communication à mettre en place. Il comprend des représentants de toutes les fonc-tions du SAMU, dont quelques permanenciers. Il s’appuie sur le service communication du CHU.

Faire un état des lieux des actions existantes et des supports

Communication interne :•

liste des supports de communication interne ;!"

bilan des articles ou communications déjà effectuées ;!"

analyse de l’actualisation du site Intranet du SAMU actuellement désuet et ob-!"

solète.Communication externe :•

recensement des supports de presse écrite, télé et radios locales et des jour-!"

nalistes à contacter ;

recensement des articles déjà parus ;!"

bilan des opérations de communication effectuées ;!"

recensement de manifestations destinées au grand public auxquelles le SAMU !"

pourrait s’associer : journée du souffl e, parcours du cœur avec les cardiologues, journée de la sécurité routière, salon de l’étudiant, profi ter de l’Armada pour diffuser l’information...

Bâtir un plan de communication

Communication interne :• mise en place d’une initiative pour trouver de nouveaux axes de communication !"

sur ces supports. Appel à photos ou textes ; mise à jour du site Intranet ;!"

organisation en septembre d’une après-midi portes ouvertes au SAMU, desti-!"

née au personnel du CHU, avec visite du SMUR et du CRRA et des « stands » thématiques : gestes de premiers secours, vidéo ACR-Heimlich, NRBC, tente PMA...

Communication externe :• améliorer et entretenir les relations avec les médias :!"


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- presse : le CHU dispose d’une page dans Paris Normandie chaque jeudi. Recenser les articles déjà parus. Proposer des articles « tout public » dans Paris Normandie, Le courrier cauchois, Liberté Dimanche...,

- audio-visuel : proposer une information via France Bleu et France 3 Normandie lors des journées portes ouvertes ou en réaction à certains événements im-pliquant le SAMU (exercice tunnel, intoxications collectives, intoxication au CO l’hiver...) ;

organisation d’une après-midi « portes ouvertes » au SAMU, destinée au grand !"

public début 2008 ;

production de brochure d’information tout public, à diffuser par les réseaux de !"

partenaires ;

revoir l’image du SAMU :!"

- imaginer tenues/tee-shirts/casquettes pour manifestations...

Mesurer les résultats factuels

L’impact de la communication est diffi cile à mesurer. Pour chaque opération ou pour la démarche globale, rechercher un mode de mesure ou d’appréciation de l’impact :

diminution des plaintes ?• diminution des articles négatifs ?• augmentation de la fréquentation du numéro PDS ?...•

Résultats

Dans le cas du SAMU 76A, la stratégie de communication prévoit la production en grand nombre fi n 2007 d’un « fl yer » très illustré (A4 plié 3 volets avec info détachable), fi nancé par le conseil général, renforçant le rôle du n° PDS. Sa diffusion se fera via les réseaux des cabinets de ville, pharmacie, urgences hospitalières...

Une croissance du trafi c du numéro à 10 chiffres de la PDS dans les semaines suivant la distribution massive de la plaquette est un excellent moyen pour mesurer cet impact.


« On invite maintenant les journalistes à découvrir le SAMU. On les attire avec le SMUR puis on leur montre la réalité du terrain : la régulation. Ils n’hésitent pas à venir le diman-che matin par exemple. On voit paraître des articles de fond sur le fonctionnement du SAMU. J’ai été, par exemple, appelé une fois par un journaliste pour vérifi er une infor-mation et j’ai pu empêcher de sortir n’importe quoi. »Dr Philippe ROUX - Chef de service SAMU 76A - Coordonnateur Mission MeaH

Pour aller plus loinD’une manière générale, les SAMU sont peu portés vers la communication. Or, inves-tir en amont dans les relations publiques, avec la presse en particulier, permettrait de fi abiliser les informations données au public et peut-être de limiter la portée de certains des articles vilipendant les urgences médicales et le SAMU qui ne manquent pas d’être publiés chaque année.


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Fiche 21

Séparer les fl ux en amont du décroché PARM


Action observée • SAMU 29, SAMU 33, SAMU 65, SAMU 76A, SAMU 69

Indicateurs de suivi • Nombre d’étapes sur la prise en charge d’un appel• Processus de description des fl ux et des tris

Indicateur de résultat • Diminution du coût par appel ou augmentation du niveau de qualité de la prise en charge des appels


Participants impliqués • Décideurs du Centre 15, référents techniques informatiques et télécommunication du SAMU

• Partenaires SMUR périphériques et réseaux préhospitaliers• Politiques locales et nationales, tutelles

Impacts sur le domaine d’application • Élevé• Structurant

Résultats visibles en • 6 à 12 mois, si modifi cations d’un système existant• 12 à 24 mois, si mise en place d’une solution nouvelle


Clés du succès • Consensus interne sur les modes de prise en charge des appelants• Rôle central du SAMU dans la prise en charge préhospitalière• Collaboration constructive avec les réseaux de partenaires• Budget investissement

Risques de blocage • Lenteur administrative• Particularités locales contre généralités nationales

Rappel de la problématiqueLa mission première du Centre 15 est d’apporter une aide médicale urgente à la popu-lation. En pratique, les appels entrants sur la plate-forme Centre 15 sont de multiples types : appels AMU, appels PDS dus aux évolutions de la PDS, appels d’effecteurs sur le terrain, appels pour information, appels erronés ou mauvais plaisants... Ces divers types d’appels peuvent justifi er de prises en charge différentes (compétence, délai de décroché), la priorité étant de décrocher au plus vite les appels AMU.

ObjectifFluidifi er la prise en charge des appels en organisant le tri jusqu’au décroché PARM.

Actions Décrire les divers modes de tri des appels.• Proposer une démarche de rationalisation du tri des appels.•


170


Mise en œuvre

Décrire les divers modes de tri des appels

Mode traditionnel : tous les appelants composent le 15, sont décrochés par un PARM qui qualifi e l’urgence de l’appel, prend les données de contexte et oriente l’appel vers la fi lière de régulation médicale adaptée à l’urgence ou répond à la demande d’information de l’appelant. Pour assurer un décroché rapide aux appels AMU, le Centre 15 doit donc assurer le même niveau de rapidité à tous les appels. Ce tri « 100 % » humain est le plus coûteux.

Serveur vocal interactif : les appelants qui composent le 15 entendent un message qui les invite à appuyer sur une touche pour préciser leur demande. Ce processus peut s’enchaîner sur plusieurs séquences successives. Les saisies peuvent être des choix dans des menus contextuels mais également représenter des numéros (code postal par exemple pour la recherche d’une pharmacie de garde...). Certains systèmes incluent une reconnaissance vocale (disposition non observée sur l’échantillon de Centres 15 du chantier). Pour toutes les demandes non répondues automatiquement, les appelants sont fi nalement orientés en fonction de leur saisie vers un décroché humain. Attention à ce que le message lui-même ne rallonge pas trop le délai de décroché pour les appels AMU. Un raccourci direct vers un décroché rapide dans les premières secondes du mes-sage est certainement une bonne pratique.

Sélection directe à l’arrivée : les appelants qui composent le 15 sont identifi és par leur numéro de téléphone. Si ce numéro est reconnu par le système, l’appel est orienté im-médiatement vers la ressource de décroché adaptée. On peut reconnaître les rappels de dossiers récents ou en cours et les adresser directement au médecin concerné. On peut identifi er les appels des effecteurs de tous horizons et les router au PARM gestion des moyens, les bilans pompiers à la personne chargée de la prise des bilans, au médecin régulateur du dossier SMUR...

Numéros spécifi ques : de nombreux sites ont créé ou envisagent de créer un numéro spécifi que PDS à 10 chiffres, les démarches nationales pour lancer le 1 533 (ou 3 633 ?) n’ayant pas été poursuivies. La responsabilité est donc laissée aux appelants de s’auto-déterminer quant à l’urgence de leur besoin de réponse médicale : pour une AMU, faites le 15, pour recevoir un conseil médical, composez le numéro XX XX XX XX XX. Outre les diffi cultés intrinsèques à la mémorisation d’un numéro à 10 chiffres, dont la gratuité peut être assurée en souscrivant à un numéro Azur par exemple, cette démarche sup-pose que l’ensemble des partenaires préhospitaliers appuient la stratégie du Centre 15 (messages sur les répondeurs des cabinets médicaux...), faute de quoi la fréquentation du numéro PDS restera confi dentielle.

Codes d’états : des numéros spécifi ques sont programmés sur les appareils des équi-pes SMUR. Ils permettent d’informer la base de l’état du moyen, avec un code pour chaque horaire à émettre. Le système d’information reconnaît à la fois le numéro de l’appareil appelant et le numéro composé pour enregistrer automatiquement l’heure en question dans le champ approprié du dossier de régulation.

Recommandations

Le tri en amont des appels par un dispositif technique n’a de sens que si les appels arrivent ensuite sur des groupes d’acteurs différents. Le Centre 15 pourra alors consa-crer relativement plus de ressources à l’AMU pour proposer une meilleure rapidité de décroché.

Ce tri en amont n’affranchit toutefois pas le Centre 15 de proposer une attente « raison-nable » sur la prise en charge des appels PDS, car les usagers apprendront vite sinon à


171


« mentir » au SVI ou à composer le 15, non pas parce que leur demande est une aide médicale urgente mais parce qu’ils ne supportent pas d’attendre.

Soulignons le rôle souvent négligé des messages d’attente téléphonique. Ces messa-ges ont pour objectif de réduire les taux d’abandons des appelants tout en limitant la charge humaine associée à leur maintien en garde. Ils peuvent être dotés d’une certaine intelligence, prévision de l’attente par exemple, qui limite l’effet négatif de l’impatience naturelle de l’appelant.

Proposition d’une démarche de rationalisation du tri des appels

Dans la perspective d’optimiser l’énergie nécessaire à un tri de qualité, on peut établir les règles suivantes :

n’imposer un décroché humain, cher, qu’aux appels qui le nécessitent :•

mettre en place des codes d’états pour les moyens SMUR,!"

mettre en place un serveur vocal interactif pour les numéros de la pharmacie de !"

garde (démarche nationale...) ;

trier les fl ux avant le décroché humain :•

numéro à 10 chiffres ou serveur vocal interactif, chacune de ces deux solutions !"

présentant des avantages et des inconvénients :

- 10 chiffres = problème de mémorisation du numéro, complexité de son explication à la population (le terme de « permanence des soins » employé partout reste peu compréhensible...), diffi culté de maintenir ce dispositif opérationnel 24 heures/24, diffi culté de maintenir la cohérence avec les ré-pondeurs téléphoniques des cabinets de ville...,

- SVI = diffi culté d’intégrer ce fonctionnement sur un appel 15, court-circuit obligatoire après quelques secondes pour l’AMU, problème de compréhen-sion des consignes par une population âgée (cetains parlent pendant le mes-sage croyant avoir affaire à une personne réelle) ;

mettre en place les circuits les plus courts possibles (éviter les multiples traitements • humains qui s’enchaînent : PARM 15 vers PARM PDS vers MR PDS...) ;

mettre en place la sélection directe à l’arrivée des effecteurs avec routage spé-!"

cifi que vers le groupe d’acteurs correspondant

concentrer les moyens sur le décroché 15 afi n de maintenir un excellent niveau de • service sur les appels AMU ;

maîtriser le niveau de service sur le décroché PDS, augmenter l’acceptation des ap-• pelants par des fi lms d’attente intelligents, suivre les niveaux d’abandon et proposer le niveau de service qui limite les reports d’appels de la PDS vers le 15.

RésultatsLes systèmes vus sur les sites :

Le SAMU 29

Filière unique d’arrivée des appels au CRRA par le 15.• Reconnaissance directe à l’arrivée des numéros des effecteurs et orientation auto-• matique vers le PARM bilan. Message d’accueil obligatoire de 17 secondes• Le PARM décroché est chargé de trier la PDS et l’AMU.•

Le même niveau de service est proposé dans les deux cas.!"


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Film d’attente enrichi sur deux niveaux en cas d’attente longue.!"

Le SAMU 33

Filière unique d’arrivée des appels au CRRA par le 15.• Film d’attente obligatoire de 21 secondes.• Serveur vocal interactif « si vous souhaitez une assistance médicale, tapez le 1, • sinon restez en ligne » de 9 secondes

Effet « pervers » de ce dispositif, les appels PDS peuvent interrompre le !"

SVI en appuyant rapidement sur le 1 alors que les appels AMU attendent systématiquement la temporisation fi nale du message à partir de laquelle le SVI les identifi e comme AMU. La procédure d’accueil dure au minimum 30 secondes pour un appelant AMU avant d’espérer avoir une PARM en ligne.

35 % des appelants se déclarent PDS en pressant 1 sur le SVI (65 % des !"

appels AMU restent en ligne). Il n’a été possible de faire aucune étude pour déterminer les pourcentages de mauvaises auto-orientations des ap-pelants dans un sens comme dans l’autre.

Les appels sont donc identifi és PDS ou 15 lorsqu’ils s’affi chent sur le poste des • PARM, qui sont chargés de les décrocher en donnant la priorité à l’AMU.

Numéro à 10 chiffres - 05 56 96 96 03 - réservé aux bilans des effecteurs mobiles • car les communications radio sur le département sont aléatoires.Il reste toutefois peu utilisé car les professionnels appelant pour un bilan utilisent souvent leur propre téléphone GSM et ils préfèrent le 15 qui est gratuit.


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Le SAMU 76A

numéro à 10 chiffres pour la PDS : 02 35 58 76 33. Donc deux fi lières d’arrivée d’ap-• pels au CRRA, l’une identifi ée PDS, l’autre identifi ée 15, d’après un proto-diagnostic de l’appelant.

Exemple d’annonce dans la presse : Permanence des soins (gardes médicales) !"

pour les appels sans urgence immédiate : 02 35 58 76 33. Pour les urgences vitales, composer le 15. SOS médecins : 0810 635 910.

• en outre, le SAMU 76A a mis en place deux numéros en interne dans le CHU : le 10 et le 15 pour tout arrêt cardiaque pour lesquels les PARM mettent en relation l’appelant avec la réa la plus proche. sélection directe à l’arrivée pour identifi er les • appelants CODIS, Police, rappels de patients < 48h. utilisation de codes d’état pour les effecteurs • SMUR. numéro à 10 chiffres 02 35 58 76 23 pour les • ATSU et les SMUR. les appels sont donc identifi és suivant une dizai-• ne de priorités différentes lorsqu’ils s’affi chent sur le poste informatique dans la fi le d’attente des PARM.

Le schéma ci-dessous, qui représente le processus de tri des appels par l’autocom et le logiciel RRAMUHN (Réseau régional de l’aide médicale urgente de Haute-Normandie) avant le décroché, illustre la grande richesse des options possibles.


174


OutilCartographie des fl ux et des processus de prise en charge (outil 14, page 291).


175


Fiche 22

Organiser les fi les d’attente entre PARMet médecin régulateur


Action observée • SAMU 29, SAMU 33

Indicateurs de suivi • Description du processus de prise en charge des appels• Mise au point des règles de gestion des priorités entre appels

Indicateurs de résultat • Défi nition de la typologie des appels• Sécurisation de la prise en charge des appels


Participants impliqués • PARM et médecins, encadrement• Référent téléphonie et informatique pour le Centre 15

Impact sur le domaine d’application • Élevé, structurant

Résultats visibles en • 6 à 24 mois, plutôt long, car au minimum changement de pratiques et éventuellement solution technique à mettre en place


Clés du succès • Compréhension et partage des problèmes multi-acteurs en salle• Qualité de la solution technique existante• Budget d’investissement

Risques de blocage • Impression de complexité• Crainte de confi er l’appelant à un système automatisé

Rappel de la problématiqueIl existe deux tendances dans l’organisation de la transmission de l’appel entre le PARM décroché et le médecin régulateur :

• L’organisation historique. Il faut une introduction verbale du dossier par le PARM, facteur de confort pour le médecin, parfois obligatoire pour lui donner le numéro de fi che, permettant de véhiculer aussi un certain contexte de l’appel qui ne peut pas être écrit dans le dossier, facteur de sécurité puisque le PARM continue de s’occu-per de l’appelant en attendant que le médecin se libère...

• L’organisation moderne. Le médecin peut se contenter des informations dans la fi che de régulation, rendu possible par l’affi chage automatique par le logiciel de la fi che correspondant au numéro de l’appelant, facteur de confort pour tous les ac-teurs en atténuant la pression que les PARM mettent sur les médecins en guettant leur disponibilité en permanence, facteur de productivité pour le PARM qui n’a plus à maintenir en ligne des appels en attendant le médecin mais peut s’occuper d’un autre appelant...


176


Objectif

Exposer les avantages/inconvénients de chaque système.

Action

Décrire et discuter chaque système dans une situation multi-acteurs en salle.

Mise en œuvre

L’introduction verbale est le système traditionnel. Il fonctionne parfaitement dans le cas de la petite salle de régulation dédiée à l’AMU avec un médecin régulateur hospitalier servi par deux PARM attitrés faisant toutes les tâches décroché-gestion de moyens.

Concernant le « feed-back » du PARM au médecin de ce qui ne pourrait pas être écrit dans le dossier, il y a beaucoup de discussions. Certains médecins le trouvent essen-tiel pour capturer un certain contexte de l’appel ou pour être alerté, d’autres le trou-vent perturbant et préfèrent se refaire leur propre idée sans a priori. Ce fonctionnement est certainement caractéristique d’une situation de forte confi ance réciproque entre le PARM et le médecin issue d’une pratique commune de longue date. Si l’information est nécessaire, on devrait lui trouver une place dans le dossier, si elle n’est pas nécessaire, elle ne devrait pas exister.

Depuis quelques années, avec les évolutions de la PDS et des comportements de la population, la salle de régulation s’est fortement agrandie pour donner une organisation complexe avec une multitude d’acteurs et parfois 5 ou 6 compétences différentes en salle (PARM décroché 15, PARM décroché PDS, PARM gestion de moyens, IDE Bilan, médecin AMU, médecin PDS...).

Cette organisation est trop complexe pour fonctionner par assemblage de cellules uni-taires 2 PARM + 1 MR AMU. Il faut garantir une équité de traitement entre les appelants et un équilibre de la charge entre tous les acteurs d’une même compétence.

Dans leur conception architecturale, les salles de régulation importantes ont plutôt ten-dance à regrouper les postes par îlots de spécialité, de manière à favoriser une entraide entre les acteurs.

Par exemple, au SAMU 33 :

Salle actuelle :- 5 positions de PARM décroché AMU et PDS mélangé (voir la fi che page 169),- 3 positions de médecins régulateurs PDS,- 3 positions de médecins régulateurs AMU,- 3 positions de PARM gestion des moyens.


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Salle future :- 6 positions de PARM décroché AMU et PDS mélangé,- 4 positions de médecins régulateurs PDS,- 4 positions de médecins régulateurs AMU,- 3 positions de PARM gestion des moyens.

En fait, pour fonctionner correctement, le système avec introduction verbale suppose, pour le PARM décroché :

d’identifi er facilement et de façon fi able la disponibilité du médecin. Plusieurs op-• tions sont possibles :

en observant les témoins affi chés sur son poste téléphonique ou sur son poste !"

informatique en cas de supervision logicielle, en observant une lumière en haut du poste de chaque médecin qui indique sa !"

disponibilité téléphonique, en observant le médecin et en tâchant de déterminer s’il est prêt à prendre un !"

autre appel (explication des situations où le médecin se « cache » derrière son poste...) ;

d’identifi er facilement si un autre PARM n’est pas prioritaire (appel plus urgent ou • appel qui attend depuis plus longtemps...). Encore une fois, plusieurs options sont possibles :

en observant des signes de ses collègues,!"

en déclarant systématiquement à tous PARM : j’attends le médecin,!"

en écoutant tout ce qui se dit dans la salle de régulation de manière à savoir en !"

permanence sur quoi sont tous les PARM ;

d’être capable de transférer l’appel au médecin dès qu’il devient disponible :• en ne mettant pas l’appel en garde sur le poste PARM pour prendre un autre !"

appel pendant ce temps. C’est le principe du mode traditionnel : le PARM doit continuer la prise en charge de l’appel tant que le médecin n’est pas disponible et pas simplement mettre l’appel en attente.


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Cependant, la pression du fl ux d’appelants pousse souvent le PARM à mettre l’appel en garde (sauf en cas d’urgence évidemment) et à s’occuper d’autres appelants. Certains SAMU vont jusqu’à 5 appels en garde en même temps, PDS ou AMU mélangés.

Dans ce cas, l’équité entre appelants du même niveau de priorité ne peut pas être res-pectée : certains appels aussi prioritaires se doublent, simplement parce que le PARM était en train de prendre un autre appel lorsque le médecin est devenu disponible, il n’a pu faire son transfert, un autre PARM a pris la place pour transférer un autre appel au médecin.

Pour fonctionner correctement, le système de l’introduction verbale suppose :• une supervision centrale permanente indiquant la

disponibilité des médecins,• une réévaluation permanente des priorités entre tous les

appels en attente de médecin pour savoir lequel est le prochain à transférer,

• une disponibilité maximale des PARM pour transférer l’appel urgent au médecin dès que celui-ci devient disponible.

Plus le groupe d’acteurs est important, plus ces conditions sont diffi ciles à réunir. Ce système impose en outre une faible productivité des PARM et un travail de protocolisation approfondi pour valoriser / encadrer le temps rallongé de conversation PARM <=> appelant lorsque le médecin est indisponible.

La défi nition précise de la disponibilité est essentielle dans tous les systèmes de pré-sentation d’appels qui, par défi nition, ne présentent un appel qu’à une personne décla-rée disponible. Or, le système avec introduction est un système de présentation d’appel puisque le PARM cible le médecin à qui il transfère l’appel et fait sonner son poste uniquement.

La notion de disponibilité du médecin mérite une petite discussion :

Est-ce la fi n de la conversation du médecin ?• Est-ce la fi n de saisie du dossier ?• Peut-on travailler avec une temporisation de clôture de dossier mise systématique-• ment à la fi n de chaque conversation téléphonique ? (système adopté par les cen-tres d’appels pour permettre aux téléacteurs de terminer leur saisie [wrap up, front-offi ce off line]). Comment intégrer le fait que, sur certains dossiers, le médecin enchaîne avec un • temps de réfl exion, avec l’envoi d’un moyen, avec la recherche d’un lit... ?

À cet égard, la bonne pratique pourrait être de convenir d’un temps court post-appel de base avec une possibilité de se rendre indisponible temporairement pour suivi de dos-sier, sur déclaration spécifi que du médecin.

Le temps post-appel permet de terminer le dossier et de souffl er quelques secon-• des. Ce temps est court pour « maximiser » tout de même la disponibilité médicale en • cas de pic d’appel. Une fonction de « forçage » paraît également indispensable de manière à ce que les • PARM puissent tout de même interrompre le médecin déclaré indisponible pour lui transférer une urgence (P0 ?).

La plupart de ces remarques sur la disponibilité s’appliquent aussi aux PARM et existent en standard dans les logiciels de gestion de centres d’appels.


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Rappel des principes d’interception et de présentation d’appels

• Interception d’appel. L’appel est à prendre par un volontaire qui l’intercepte. En général, il sonne ou s’affi che sur tous les postes du groupe cible. La liberté est laissée à la bonne volonté de chacun pour décrocher (physiquement ou informatiquement) l’appel. Les inconvénients principaux de cette solution sont le bruit (lorsqu’il y a une sonnerie générale) et l’inégalité de charge des acteurs si certains d’entre eux sont lents à réagir (ils vont se faire doubler par les autres).

• Présentation d’appel. L’appel est présenté à un des acteurs disponibles du groupe selon une règle de priorité instantanée qui peut être très sophistiquée. Souvent, cette règle a pour objectif de préserver une égalité de charge de travail (exprimée en durée de communication pour un vrai équilibrage ou en nombre d’appels pour homogénéiser la durée de traitement des appels) mais elle peut être conçue également pour maximiser la disponibilité de ressources plus rares (exemple : on souhaite préserver la disponibilité du seul PARM parlant anglais…). Si le site a retenu l’option du décroché automatique, alors l’appelant est en ligne directement. Sinon, le système va présenter l’appel pendant quelques secondes puis passer à l’acteur disponible suivant sur sa liste.

L’organisation sans introduction d’appel repose sur la défi nition préalable de priorités d’appels auxquelles sont associées différentes fi les d’attente entre le PARM et le mé-decin :

Le PARM décroché effectue son interrogatoire du patient comme d’habitude.•

Sur une situation de type P0, le PARM essaie d’avoir le médecin, prend en char-ge l’appelant tant que le médecin n’est pas disponible, envoie les moyens suivant les procédures réfl exe... Ce fonctionnement est identique dans les deux organisa-tions.

En fi n de conversation, il prend la décision de transférer l’appel au médecin suivant • une certaine priorité (classiquement, appelons P1 et P2 ces niveaux de priorité). Il prévient l’appelant de l’existence de la fi le d’attente et transfère alors l’appel dans une fi le d’attente correspondant à la priorité de l’appel et au groupe de compétence médicale adéquat.

La fi le d’attente permet de désengager le PARM qui peut prendre en charge d’autres • appels. Des fi lms intelligents avec prévision d’attente peuvent permettre d’augmen-ter la patience de l’appelant. Ils sont cependant diffi ciles à fi abiliser dans les Centres 15 où le fl ux reste somme toute plutôt faible pour un centre d’appel et la variabilité élevée, ce qui se traduit par une prévision aléatoire de la durée d’attente (sans comp-ter, pour les priorités basses, qu’un appel de priorité supérieure peut se présenter à tout moment et reculer d’autant le décroché de l’appel par le médecin).

Des systèmes d’interruption d’attente en cas de panique de l’appelant devraient pouvoir lui permettre d’être présenté de nouveau au PARM qui l’a traité, mais at-tention, il passe alors son tour, sauf si le PARM le positionne dans la priorité supé-rieure...

Lorsque le médecin devient disponible (cf. • supra), le système lui présente le prochain appel prioritaire en attente (a priori le suivant sur la fi le d’attente la plus prioritaire ou le premier sur la fi le d’attente de priorité inférieure...). Si le système fonctionne en interception d’appel, le médecin décroche l’appel en cours de sonnerie ou l’appel le plus prioritaire de la liste informatique des appels en attente.


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Un avatar de cette solution consiste à disposer de fi les d’attente différentes par méde-cin et par priorités.

En demandant au PARM d’orienter l’appel non par compétence mais par médecin, • on prend le risque de ne pas proposer une équité de traitement entre tous les appe-lants. Certes, les PARM équilibrent naturellement leur distribution d’appels en fonc-tion du nombre d’appels qui attendent déjà sur la fi le d’attente de chaque médecin, mais comme la durée de traitement d’un appel est très variable, on peut arriver à une situation où un médecin aurait plusieurs appels en attente alors qu’un autre, du même profi l, n’aurait plus d’appels.

Résultats

Les diagrammes ci-dessous présentent les systèmes de distribution d’appels entre PARM et médecin régulateur sur plusieurs sites.


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Exemple du SAMU 29

Les PARM utilisent les protocoles défi nis par le guide de la régulation : P0, P1 et P2 et chaque position de travail dispose d’une feuille de récapitulation des différentes orien-tations possibles. La PARM transfère au médecin hospitalier sans se soucier de sa dis-ponibilité : une fi le d’attente va s’incrémenter automatiquement, assurant aux patients d’être gérés dans leur ordre d’arrivée (FIFO). Même s’il y a deux médecins libéraux en salle, ils partagent la même fi le d’attente.

Une diffi culté existe pour les appels AMU : il faut pouvoir prioriser un appel P0 sur un appel P1 ou P2 en attente au niveau du transfert entre le PARM et le médecin hospita-lier. Cette fonctionnalité n’est pas possible avec l’installation actuelle. Il aurait fallu ins-taller deux fi les d’attente entre le PARM et le régulateur AMU. Pour pallier ce problème majeur, un poste téléphonique particulier installé à proximité du régulateur, et dédié aux appels sortants ou aux appels entrants du CHU, est détourné de son objectif premier. Le PARM enverra le P0 sur ce poste.

Il arrive aussi de « perdre » un appel dans le système : pour une raison technique incon-nue, un appel reste actif (jusqu’à ce que le correspondant abandonne) et aucun poste de régulateur ne peut le décrocher. Les PARM ont remarqué que ce dysfonctionnement était plus fréquent si ils raccrochaient dans le même geste que le transfert au médecin régulateur. Aussi, maintenant, le PARM attend quelques secondes après le transfert pour raccrocher.


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Exemple du SAMU 33

Le système mis en place ne propose pas de fi le d’attente entre les PARM et les MR (ni pour les hospitaliers ni pour les libéraux). La recherche du MR suppose d’abord que le PARM puisse identifi er sa disponibilité, puis que le MR accepte l’appel (il a fi ni son dossier en cours...).

Exemple du SAMU 76A

Le système mis en place propose une fi le d’attente spécifi que pour chaque médecin sans priorité associée. Le médecin peut, en revanche, décrocher le dossier de son choix dans la liste et ainsi prioriser l’appel selon sa provenance (cf. la fi che page 169).


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C’est la première fois que je vois décrit le processus de prise en charge des appels avec autant de détails. Ça pourrait être un outil pédagogique formidable pour les PARM et les médecins, afi n de comprendre le fonctionnement de la régulation et de travailler sur les points faibles du dispositif.Le travail sur le processus a montré le manque d’homogénéité des pratiques entre les PARM. La formation PARM était beaucoup trop basée sur une « tradition orale », où les PARM expérimentés formaient les débutants. Avec l’augmentation des effectifs, il était impératif de professionnaliser cette formation. La mission MeaH a amené la pro-duction d’un descriptif du mode de gestion des appels en attente (garde) sur les postes PARM. La diffi culté est de faire appliquer cette pratique par un groupe hétérogène de personnes. À cet égard, la mission a pointé la nécessité d’augmenter l’encadrement pour une équipe aussi nombreuse que la nôtre, avec une présence plus importante en salle auprès des PARM.


OutilCartographie des fl ux et des processus de prise en charge (outil 14, page 291).



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Disposer d’une salle de régulation conforme aux standards


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Fiche 23

Disposer d’une salle de régulation conforme aux standards


Action préconisée par les consultants • SAMU 69


Participants impliqués • 2 ou 3 personnes




Clés du succès • Appliquer les contraintes sociales spécifi ques à chaque entreprise qui défi nissent l’espace minimal dont doit disposer chaque employé (norme : au minimum 9 m2 pour un bureau d’une personne)

• Prévoir des salles de repos• Soigner l’acoustique (norme : entre 46 et 52 dB)• Prévoir un niveau d’éclairage évitant la fatigue visuelle (norme : entre

400 et 500 lux)• Faire contrôler et accréditer le site par le comité d’hygiène et de

sécurité sur les conditions de travail (CHSCT)

Risques de blocage • Ne pas sous-estimer la durée des travaux dans le secteur des établissements de santé

• Les conditions de travail des opérateurs sont déterminées par leur position de travail et leur environnement direct

• Ne pas sous-estimer l’impact structurant de l’environnement direct de travail

Rappel de la problématiqueL’aménagement des salles des CRRA et la disposition des postes de travail sont très hétérogènes d’un établissement à un autre. Les conditions de travail qui en découlent ne sont pas toujours optimales et font l’objet de critiques de la part des équipes.

Forte de ce constat, la MeaH propose un retour d’expérience pour rappeler les bonnes pratiques en matière d’organisation des plates-formes d’appel. Ces recommandations seront peut-être utiles aux nombreux Centres 15 qui réfl échissent à la rénovation de leurs locaux, ou qui sont engagés dans une démarche d’agrandissement ou de recons-truction des locaux.

Il ne s’agit en aucun cas de fournir un cadre normatif qui contraigne les Centres 15 et leurs équipes, mais bien d’une illustration à partir des règles de l’art et des bonnes prati-ques observées dans des secteurs différents : industrie et services notamment.


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Objectifs

Ce retour d’expérience vise à donner aux responsables des Centres 15 des repères d’or-ganisation des plates-formes d’appels pour les aider dans leur prise de décisions.

Il vise également à rappeler l’importance de l’environnement direct de travail et des postes de travail dans les conditions de travail.

Retour d’expérience issu des plateformes d’appels

Comment confi gurer les locaux ?

Le plateau d’accueil téléphonique

Lieu de production du centre d’appels, le plateau est au cœur du site et doit obéir à cer-taines contraintes en termes d’organisation :

être facilement accessible afi n de gérer les déplacements des agents (pics d’appels, • retour de pause, changement d’équipe,...) ; prendre en compte les conditions de travail diffi ciles en centre d’appels (travail ré-• pétitif, pression des clients, mécontentement, intensité acoustique,...) et offrir des conditions valorisantes aux agents :

qualité du mobilier (chaises, bureaux, moquette, peinture,...),!"

espace,!"

qualités sonores et visuelles,!"

quiétude (bien qu’étant au cœur du site, le plateau ne doit pas être un lieu de !"

passage) ;

prendre en compte la prégnance du service rendu aux clients :• visualisation pour tous les agents de la performance instantanée à l’aide d’affi -!"

cheurs (sur les sites pilotes, affi chage via le bandeau contact direct).

Le bureau des responsables

Les responsables hiérarchiques doivent être à proximité du plateau voire avoir un accès visuel au plateau.

Il est également nécessaire qu’un responsable soit physiquement présent sur le plateau tout au long de la journée afi n :

de venir en aide aux agents en diffi culté et plus généralement d’assurer le « coa-• ching » des équipes ; de piloter l’activité en temps réel (allocation/optimisation des ressources).•

Les autres salles (formation, réunion,...)

À l’écart du plateau, une salle pourra faire offi ce de salle de réunion, de formation ou de « coaching ».

La modularité imposée par l’écart entre la fonction « réunions » (tables en U/vision dé-gagée) et la fonction « formation » (postes informatiques à toutes les positions) peut se concrétiser par des postes informatiques installés sur des supports amovibles (tables roulantes).

Le « coaching » étant par essence individuel, un poste équipé suffi t. Il faut prévoir des fonctionnalités d’enregistrement des conversations (simulations, jeux de rôle).

NB : un centre d’appels est un espace où l’on circule beaucoup (temps de pause, change-ment d’équipe, repas,...). Il est nécessaire de prévoir les espaces de circulation entre les différentes pièces.


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Plusieurs confi gurations possibles pour un même site : vos choix dépendent de vos objectifs...

• Plateau ouvert et rangée de bureaux le long d‘un mur

• Plateau scindéen deux et bureaux au centre du plateau


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Quelle superfi cie ?

NB : chacune des pièces se dimensionne avec un référentiel différent (soit le nombre d’em-ployés du site, soit le nombre de positions de travail).

Le plateau d’accueil téléphonique

Bonnes pratiques autour de 8 à 9 m2 par position y compris les espaces de circulation et l’encombrement du mobilier.

Le nombre de m2 décroît en fonction de la taille du plateau (gain d’échelle sur les circu-lations) : 7 m2 pour les plateaux de plus de 20 positions

Les bureaux

15 m• 2 pour le responsable10 m• 2 pour les fonctions supports

La salle multi-usage (formation, réunion,...)

Dans le cas où les salles sont séparées, les normes sont :

salle de réunion : 1 m• 2 par agent (possibilité d’organiser des réunions mais utilisation d’une manière générale en confi guration réduite) ; salle de formation : 10 postes installés par salle de formation, 3 à 4 m• 2 par poste (il n’est pas nécessaire de mettre des marguerites) ; salle d’entraînement : 10 à 15m• 2 (un ou deux postes avec possibilité de jeux de rô-les, enregistrement des conversations) ;

Dans le cas où la salle est multi-usages, il est souhaitable de disposer de la plus grande superfi cie possible et d’aménager des « coins » pour la formation et le coaching.

Position de travail

Le mobilier

Les télé-conseillers doivent disposer de postes ergonomiques, d’autant plus qu’aucun changement d’activité dans la journée ne leur procure de mobilité. Les normes en ter-mes de mobilier sont :

un bureau de type marguerite avec plan de travail à 73 cm de hauteur (modulo 10 • cm) ; un équipement ergonomique : variation de la hauteur du clavier, de la hauteur, de • l’inclinaison et de l’orientation de l’écran ; des possibilités de rangement/classement pour d’éventuelles aides, argumentaires, • fi ches-produits, annuaires internes... ; la disposition des marguerites a un impact sur les nuisances sonores et lumineuses. • Chaque écran doit être positionné à plus de 1,5 m de la fenêtre la plus proche et orienté de façon à minorer les refl ets.

La téléphonie

En l’absence de CTI, le poste téléphonique doit pouvoir assurer les fonctions de base de manière simple : décrocher/raccrocher/numéroter, transférer, mettre en attente.

La plupart des centres d’appels utilisent des casques (avec ou sans fi l) afi n de permettre au conseiller de travailler en « mains libres ».

L’informatique

Le poste informatique de type PC, écran plat 17 pouces (gain de place et meilleure qua-lité visuelle) doit être placé à environ 70 cm de l’œil de l’opérateurs.


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De l’importance de l’environnement direct...

NB : la qualité sonore et l’intensité lumineuse d’un site peuvent être améliorées par des travaux mais dépendent souvent du local lui-même. Dans la mesure du possible, ces problé-matiques doivent être prises en compte avant le choix du site.

Les normes sonores

La norme de 55 dB de bruit de fond pour un environnement de bureau ramené à 46 à 52 dB pour un centre d’appels (la prise d’un appel augmente l’intensité de 20 dB pour le conseiller concerné).

Les solutions possibles pour atteindre cette norme sont :

l’éloignement des sources de bruit (imprimantes, fax,...) ;• le traitement acoustique du local (concernant les bruits diffus plus que les bruits • intenses) ; des écrans acoustiques (à lier avec un traitement du plafond pour être effi cace - 6 • dB de gain maximum).

Les normes de luminosité

La norme de 500 lux pour les bureaux destinés au travail sur ordinateur est ramenée à 400 lux par les ergonomes en centres d’appels.

Les solutions possibles pour atteindre cette norme sont :

des bureaux mats ;• proscrire l’effet de douche lumineuse ;• des écrans évitant la fatigue visuelle ;• l’orientation des positions par rapport au soleil ;• des stores.•

Les normes thermiques

La température de confort est :

en hiver : 20 à 24 °C ;• en été : 23 à 26 °C.•

Le degré d’humidité de l’air peut varier entre 40 et 60 %.

La vitesse de circulation de l’air s’étend de 0,15 m/s en hiver à 0,2 m/s en été.

Résultats escomptésAméliorer les conditions de travail.• Améliorer le confort des opérateurs.•

Pour aller plus loinPour retrouver les différentes normes, consulter :

norme AFNOR NF X 35 - 102 pour le dimensionnement des m• 2 d’un plateau en centre d’appels ; norme AFNOR NF X 35 - 121 pour la métrique du poste de travail et les normes • acoustiques ; norme AFNOR NF X 35 - 103 pour les normes de luminosité ;• norme ISO 7 730 pour les normes thermiques ;• • www.afnor.fr


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Pour approfondir certains thèmes :

• www.inrs.fr (nombreuses publications sur les effets du bruit dans le monde du travail)

Durée et coût estimatifs de création d’une plateforme d’appels :



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Positionner le Centre 15 au cœur de la prise en charge préhospitalière

Chapitre 4Positionner le Centre 15 au cœur de la prise

en charge préhospitalière

Le renforcement du Centre 15 au cœur du dispositif de prise en charge préhospitalière au sein du territoire de santé couvert constitue un axe de réfl exion fort, l’un des objectifs étant de renforcer et d’optimiser les coopérations du Centre 15 avec ses partenaires dans la prise en charge préhospitalière.

Dans ce chapitre, le lecteur trouvera successivement :

une fi che portant sur les modalités possibles pour le Centre 15 de communication • avec les partenaires.

!" Utiliser les outils de cartographie pour communiquer avec les partenaires(page 194) ;

une fi che présentant un exemple de dispositif mis en place pour améliorer le niveau • de déclaration et de saisie des horaires SMUR.

Améliorer le niveau de déclaration/saisie des horaires SMUR (page 202) ;!"

une fi che décrivant des exemples de dispositifs pour maîtriser le niveau de carences • et aider à réorganiser les secteurs.

Mesurer et maîtriser le niveau de carences et aider à réorganiser les secteurs !"

(page 214)

NB : Ces fi ches ne prétendent à aucune exhaustivité mais refl ètent des actions éprouvées qui ont été mises en œuvre, observées ou préconisées sur les sites participants au chantier MeaH pilote.



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Fiche 24

Utiliser les outils de cartographie pour communiquer avec les partenaires



Indicateurs de suivi • Nombre de dimensions de l’activité du SAMU travaillées spécifi quement sous forme de tableau de bord

• Nombre de circuits de communication animés par un support conçu spécifi quement, un programme de réunion et de décision

• Nombre de relevés d’activité transmis aux tutelles ou aux partenaires, lors des réunions ou par e-mail

• Ne contient pas les données transmises dans le cadre de l’InVS ou d’autres dynamiques nationales ou régionales, sauf si un investissement spécifi que du SAMU a été fait pour comprendre à quoi étaient utilisées ces données et si ce dispositif pouvait être amélioré pour faciliter les décisions.

Indicateurs de résultat • Plan de communication ascendant et descendant autour de l’activité• Graphes adaptés à la prise de décisions


Participants impliqués • Coordination SAMU SMUR• Représentant des partenaires et des tutelles

Impact sur le domaine d’application • Élevé

Résultats visibles en • 3 mois pour la conception• 6 à 18 mois pour la création d’une dynamique avec les partenaires


Clés du succès • Commencer petit par un secteur (exemple, sortie SMUR particulièrement « vendeur ») et donner envie aux autres partenaires de disposer de leur propre démarche par la qualité de la production

• Associer la communication régulière d’une information à la tenue systématique, physique ou téléphonique, d’une réunion pour discuter des chiffres et, si possible, prendre des actions.

• Communiquer sur les résultats atteints ou sur la dynamique lancée• Ne pas avoir d’agenda offi cieux, si le but est d’optimiser les réseaux

et qu’on risque de fermer ou déplacer un SMUR (par exemple), ne pas masquer cette information mais travailler sur l’ensemble des avantages/inconvénients (cf. la fi che sur la spécialisation page 102)

Risques de blocage • Tutelles• Budget temps de votre part et de vos partenaires


Le rapport d’activité est souvent l’unique source d’informations produite par le SAMU à sa propre initiative. Il est terriblement austère.


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Certains SAMU utilisent des modules cartographiques intégrés aux solutions de régu-lation pour des besoins opérationnels (RRAMUHN au SAMU 76A), mais ce support est encore peu utilisé en analyse et présentation de résultats.

Objectifs

Associer les outils de cartographie à la description de l’activité et à la communication auprès des partenaires.

Action

Expérimenter dans diverses thématiques l’utilisation du support cartographique.

Mise en œuvreLorsque la mission a débuté, nous avons ressenti le besoin de nous équiper d’un logi-ciel cartographique pour appréhender les notions de territoire. Nous avons acquis une licence du logiciel MappointTM de Microsoft© à des fi ns de test.

À notre grande surprise, le logiciel s’est révélé très simple d’utilisation et il inclut la base de données démographiques de l’INSEE 2004 avec laquelle on peut faire des calculs.

Une diffi culté réside dans l’utilisation des noms de communes. Elle provient de plu-sieurs causes :

Dans de nombreux cas, il existe plusieurs communes portant le même nom en • France. Le logiciel les propose au choix, il faut confi rmer le département. Des divergences d’orthographes entre l’outil de régulation et l’outil cartographique • font que l’outil croit reconnaître le nom de la commune et vous le propose pour va-lidation. Typiquement, toutes les communes avec des noms composés posent des diffi cultés :

Utilisation d’un « - » ou d’un « + » ?!"

Utilisation d’abréviations ? Ste = Sainte, St = Saint, ss = Sous...!"


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Résultats

Exemple de l’analyse de la couverture d’un territoire

Le territoire du SAMU 29 est tourné vers l’océan avec une forte concentration de populations sur

les côtes et quelques pôles urbains. Les secteurs ruraux se situent dans le centre de la région.

Densité de population par code postal.

Les équipes de Douarnenez et de Concarneau sont des antennes du SMUR de Quimper. Si le sud du département est bien couvert, on voit bien les zones blanches autour de Brest. Une réfl exion est en cours pour déployer un SMUR à mi-chemin entre Brest et Morlaix, de manière à se rapprocher de la côte nord. Pour la presqu’île de Crozon, l’hélicoptère est presque obligatoire (5 minutes de Brest en hélico contre 50 minutes par la route).

Zones à 20 minutes terrestre des SMUR, densité de population.


197


Le territoire du SAMU 33 est très urbain avec une forte concentration de population sur

Bordeaux et sa périphérie et sur le sud du bassin d’Arcachon. Les secteurs ruraux se si-

tuent dans le Médoc et au sud à la limite des Landes (40).

Pour mieux répondre aux besoins de la population pendant l’été, le SAMU délocalise l’hé-lico de la sécurité civile sur la plage de Lacanau. Sa mission est d’assurer la prise en charge des 100 km de côtes. Si les conditions du patient le permettent, une jonction avec un SMUR terrestre est organisée à Lacanau, sinon l’hélico va directement au CHU.

Densité de population par code postal.

De même, en juillet et août, une équipe constituée de médecins libéraux de la clinique locale crée un SMUR à Arès (en face d’Arcachon de l’autre côté de la baie, soit à 20 minutes terrestres) afi n de prendre en charge la population du Cap Ferret.

Zones à 20 minutes terrestres des SMUR, densité de population.


198


Exemple de l’analyse des sorties SMUR pour le SAMU 29

Répartition des sorties par équipe qui sort. La taille du camembert indique le nombre de sorties et les couleurs les équipes qui sont intervenues. On visualise facilement les secteurs des SMUR.

La démarche a montré d’intéressantes potentialités. La cartographie permet de publier une masse importante d’informations sur un support qui reste très facilement interpré-table.

Cette action a convaincu le SAMU de la nécessité de maîtriser à l’avenir le support géo-graphique et de poursuivre la démarche sous deux aspects complémentaires :

un aspect opérationnel, avec la cartographie sur les postes de régulation, le suivi • GPS des moyens et l’aide à la détermination du moyen le plus proche... fonction que l’on voit apparaître dans les outils de régulation moderne ; un aspect statistique, dans le droit fi l de cette action, avec la cartographie de déci-• sion visant à alimenter autant que de besoin les décideurs de la chaîne d’organisa-tion des secours avec une information pertinente à fort impact.

Exemple du suivi cartographique de l’activité des transports ambulanciers

au SAMU 33

Dans le but de mettre en place un moyen de renégociation des secteurs, nous essayons d’utiliser un logiciel de cartographie simple pour représenter les sorties des effecteurs VSAB et ATSU.

Préparation des données pour la cartographie

Extraction des sorties AppliS• AMU pendant 3 mois.

Une extraction a été faite dans trois périodes représentant des organisations !"

différentes des transports ambulanciers : la journée (semaine 8h-20h) et la gar-de (semaine 20h-8h et week-end).


199


L’extraction donne le nombre de sorties par type de décision et par moyen !"

(VSAB/ATSU) par commune sur le département et quelques communes des départements voisins.

Par défaut, le logiciel de cartographie reconnaît les noms des communes mais demande une validation pour le choix du département (de nombreuses communes ont le même nom en France). Il est plus simple de travailler avec les codes postaux.

1• re étape : corriger et dédoublonner les noms de communes

AppliS!" AMU autorise plusieurs orthographes pour la même commune. Par exemple, dans l’extraction, on trouvera les orthographes : SAINT MEDARD EN JALLES et ST MEDARD EN JALLES. Il convient de traiter ainsi tous les noms abrégés (remplacer [ST] par [SAINT] et [STE] par [SAINTE]) pour les remettre en clair et ne conserver qu’un nom en lui attribuant la somme des transports pour chaque type.

Le même problème peut exister pour les articles en préfi xe au nom de com-!"

mune. Par exemple, les données extraites pour LE PIAN MEDOC doivent être ajoutées avec celle de PIAN MEDOC (LE), qui est l’écriture normale.

Enfi n, AppliS!" AMU n’autorise pas les apostrophes que la norme des communes utilise. Par exemple, CASTELMORON D ALBRET correspond à CASTELMORON D’ALBRET.

2• e étape : importer les codes postaux : une base de données de correspondance de tous les codes postaux avec les communes du département a été créée. Elle inclut aussi quelques lieux-dits.

3• e étape : constituer un tableau à une seule entrée : en défi nitive, on constitue le tableau suivant en remaniant les données initiales, ici avec les données de semaine de jour.

4• e étape : importer les données dans le logiciel de cartographie : le plus facile sem-ble être d’importer par code postal en faisant la somme des informations pour tou-tes les communes du même code postal.

5• e étape : préparer une analyse de ces données : les modes de présentation des données sont nombreux.


200


Présentation de diverses possibilités de cartographie

La cartographie ci-dessous affi che les densités de population par commune (grisé) et des camemberts incluant :

les sorties VSAB par carence (en rouge) ;• les sorties VSAB en urgence (en jaune) ;• les sorties ATSU initiales (en bleu)•

Les camemberts donnent les pourcentages de chaque mode dans l’ensemble des sor-ties (somme 100 % en négligeant les petits nombres de sorties VSAB initiales, ATSU carence et urgence) et la taille du camembert donne une idée du nombre de sorties sur la commune. Pour que les camemberts qui représentent le nombre de sorties sur Bordeaux et dans les communes de proximité « n’écrasent pas » visuellement ceux


201


dans les autres communes, plus éloignées, du département (et avec moins d’interven-tions), une échelle logarithmique a été choisie. Attention, cette échelle donne une faus-se impression de répartition relativement homogène des sorties.

De plus, lorsque l’on souhaite apprécier tout le département, les camemberts se che-vauchent, ce qui ne rend pas bien lisible l’ensemble. Un zoom semble nécessaire.

Outil utilisé

MappointTM Microsoft©.


202


Fiche 25

Améliorer le niveau de déclaration/saisiedes horaires SMUR



Indicateurs de suivi • Nombre de réunions d’analyse des indicateurs au SAMU• Nombre de réunions de discussion avec les SMUR périphériques• Nombre de communications des résultats avec les SMUR

périphériques

Indicateurs de résultat • Augmentation du pourcentage de présence (déclaration, saisie...) des horaires SMUR dans les dossiers

• Réfl exions sur les modes de déclaration (code d’état, protocolisation de la déclaration...)

• Augmentation de la rapidité du départ des SMUR, réfl exion sur la mutualisation des équipes médicales entre le SMUR et le SAU

• Analyse d’engagement de moyens• Cartographie des durées d’intervention, travail sur les zones blanches,

réfl exion sur les SMUR avancés, sur les antennes, sur les SMUR périodiques

• Réfl exion sur les modes VLI, AR, hélico primaires• Réfl exion sur l’organisation des secondaires


Participants impliqués • Coordination SAMU SMUR• Médecins régulateurs• Cadre et cadre supérieur• PARM gestion des moyens• Représentants des SMUR périphériques

Impact sur le domaine d’application • Élevé, les horaires SMUR sont une mine d’informations inexploitée. Avec ce thème, on touche un élément qui a un facteur organisationnel élevé et un facteur clinique élevé. L’intérêt des médecins est facile à obtenir.

Résultats visibles en • 1 mois pour défi nir les indicateurs et étudier la faisabilité• 2 mois pour initier les contacts avec les SMUR sur ce thème• 3 mois pour enrichir les analyses de toutes les idées cliniques

possibles (rapidité de sortie de jour et de nuit, selon l’âge du sujet, le motif de recours...)


Clés du succès • Valoriser l’étude par toute analyse clinique possible• Ne pas « diaboliser » une équipe par rapport aux autres

Risque de blocage • Mauvaise volonté des SMUR périphériques


203



Le niveau de saisie des horaires dans les dossiers SMUR est parfois aléatoire. Pour faire simple, disons que ce niveau dépend :

de la qualité de la déclaration de l’équipe SMUR :•

certaines circonstances spécifi ques peuvent empêcher le SMUR de donner ses !"

horaires : impossibilité de communiquer par radio ou par mobile, défaillance tech-nique..., mais aussi incompatibilité d’humeur entre le SMUR et le SAMU...,

les horaires sont parfois oubliés,!"

les horaires donnés sont parfois incorrects (nous sommes partis depuis plu-!"

sieurs minutes...). de la qualité de la réception et de la saisie par l’équipe PARM :•

les communications radio s’ajoutent au téléphone et l’information est perdue.!"

Ces horaires sont pourtant essentiels :

à la mesure de performance, puisque le délai de départ SMUR est sans doute un • des meilleurs indicateurs sur lesquels s’étalonner et communiquer ; à la facturation puisque le délai d’engagement de l’équipe SMUR auprès du malade • fait l’objet d’une facture à la CPAM.

De nombreux Centres 15 ont ainsi intégré une tâche de contrôle et de complémentation des fi ches SMUR dans le logiciel de régulation (pour leur secteur de SMUR, car chaque secteur est responsable de sa propre facturation...). Cette fonction est en général attri-buée à une PARM expérimentée qui ressaisit cette information à partir des fi ches papier des SMUR, dans un poste froid ou tiède.

La saisie embarquée, expérimentée par plusieurs équipes, résout ces dysfonction-• nements en unifi ant les informations résidant aujourd’hui sur plusieurs supports. Elle fonctionne aujourd’hui mais présente d’autres limites sur les aspects cliniques du métier qui font qu’elle n’est parfois pas utilisée en embarqué et que les méde-cins y ressaisissent a posteriori les éléments de la fi che papier. Les codes d’état sont une autre façon de simplifi er la tâche. Cette solution fonction-• ne bien, évite un certain nombre de décrochés ou d’appels radio, mais elle repose toujours sur une déclaration volontaire de l’équipe qui sort. Certains SAMU expérimentent le suivi GPS des véhicules ou l’instrumentation • RFID/antenne de la base SMUR pour savoir quels sont les véhicules qui entrent et sortent.

Objectifs Fiabiliser la saisie des horaires dans le logiciel de régulation.• Utiliser cette démarche pour renforcer le rôle central du SAMU vis-à-vis des SMUR • périphériques.

Actions Défi nir les indicateurs et les objectifs.• Étudier la faisabilité de la mesure.• Produire les analyses régulièrement.• Utiliser ces informations pour entamer un travail avec les SMUR périphériques.•


204


Mise en œuvre

Défi nir les indicateurs et les objectifs

Le dossier d’une affaire SMUR est jalonné de nombreux horaires :

Hr appel entrant 15• Hr décroché PARM• Hr décroché MRH• Hr décision• Hr transmission• Hr départ base• Hr arrivée lieu• Hr bilan• Hr départ lieu• Hr arrivée destination• Hr fi n médicalisation• Hr retour base (Hr fi n mission)•

À partir de ces horaires, on peut reconstituer de nombreuses durées :

délai prise en charge = Hr transmission - Hr appel entrant 15• que l’on pourrait affi ner par motif de recours pour apprécier la réactivité P0!"

délai départ = Hr départ base - Hr transmission• indicateur crucial de réactivité des SMUR!"

- à différencier par équipede nombreuses analyses très intéressantes peuvent être faites!"

- comparer la réactivité par période dans la journée et dans la semaine- comparer la réactivité selon l’âge du patient...

délai arrivée lieu = Hr arrivée lieu - Hr départ base• à étudier code postal par code postal pour identifi er les zones blanches (terri-!"

toire où le délai de prise en charge > 40 minutes)

délai médecin = Hr arrivée lieu - Hr appel entrant 15• à rapprocher de la !" golden hour US

délai hôpital = Hr arrivée destination - Hr Appel Entrant 15• à rapprocher de la !" golden hour US

durée intervention = Hr fi n médicalisation - Hr départ base• cette mesure permet de calculer le taux d’engagement des moyens en faisant !"

la somme des durées de sortie et en la divisant par la capacité de sortie des SMUR. un horaire supplémentaire de disponibilité du SMUR est parfois utilisé pour !"

marquer le délai de réarmement du véhicule, ce qui permet d’avoir une meilleu-re fi abilité du taux d’engagement. Il correspond à la fi n de médicalisation si le SMUR est suffi samment armé à la fi n de l’intervention pour aller sur une autre intervention. Il est postérieur à l’heure de retour base.

durée médicalisation = Hr fi n médicalisation - Hr arrivée lieu• durée du médecin auprès du patient!"

à rapprocher de la facturation!"

Il paraît illusoire de vouloir suivre toutes ces pistes dans une première démarche. Il est préférable de choisir quelques horaires cibles dans le dossier et défi nir des indicateurs d’exhaustivité et des indicateurs de délai à partir de ces horaires.


205


par exemple, choisir de suivre la présence dans le dossier des horaires• transmission, départ base et fi n médicalisation!"

permet de suivre à la fois• exhaustivité des horaires SMUR du dossier!"

délai de départ!"

durée d’intervention, et donc engagement des moyens!"

Étudier la faisabilité de la mesure

Les logiciels de régulation permettent d’extraire les données des dossiers de régula-tion.

Vous obtiendrez des données du type :

Sauf à disposer d’une solution intégrée avec la téléphonie, les horaires de décroché ne fi gurent pas dans le dossier de régulation. En outre, selon les SAMU, les dénominations des horaires peuvent changer et certains horaires ne pas être utilisés. Par exemple, ici, l’heure de transmission est très peu saisie. On prend l’heure de décision à la place, ce qui introduit un biais.

Indicateur d’exhaustivité

Marquez les lignes pour lesquelles au moins un des horaires manque.• Marquez les lignes pour lesquelles les horaires indiqués ne sont pas cohérents. • Vous trouverez par exemple des situations où le délai de départ est négatif - heures mises a posteriori avec erreur de saisie... - qu’il faut éliminer car elles diminueront artifi ciellement votre délai moyen de sortie. Vous trouverez aussi des situations où le délai de départ est très élevé - heures mises a posteriori avec erreur sur le jour ou sur l’échelle (8h00 au lieu de 20h00 par exemple)... - qu’il faut éliminer aussi car elles augmenteront artifi ciellement votre délai moyen de sortie.

Conseil : marquer toutes les lignes pour lesquelles le délai de départ ou la durée d’intervention est < 0 ou > 6 heures pour les primaires, < 0 ou > 10 heures pour les secondaires.

En ne prenant que les SMUR primaires du département et en différenciant les équi-• pes, calculez le nombre total de dossiers et le nombre de dossiers non marqués (les horaires ciblés sont saisis et cohérents). En faisant le rapport des deux, vous obte-


206


nez le taux d’exhaustivité des horaires des SMUR primaires. Faites aussi ce calcul pour l’ensemble des SMUR du département. Comparez ce chiffre à l’objectif fi xé pour déterminer dans quelle tranche de niveau • de qualité vous vous trouvez.

Délai de départ

Pour chaque ligne non marquée, calculez le délai de départ correspondant.• Ventilez ce délai par tranche de 1 minute.• En ne prenant que les SMUR primaires du département, par équipe, en enlevant les • jonctions si possible, calculez le nombre total de lignes non marquées et la somme des délais de départ de toutes ces lignes. En faisant le rapport des deux, vous obte-nez le délai moyen de départ SMUR primaire pour chaque équipe.Faites aussi ce calcul pour l’ensemble des SMUR du département.• En ne prenant que les SMUR primaires du département, par équipe, en enlevant les • jonctions si possible, calculez le nombre total de lignes non marquées et le nombre de lignes pour lesquelles le délai est inférieur ou égal à la borne fi xée pour l’objectif. En faisant le rapport des deux, vous obtenez le pourcentage de départ SMUR en moins de X minutes pour chaque équipe.Faites aussi ce calcul pour l’ensemble des SMUR du département.• Comparez ce chiffre à l’objectif fi xé pour déterminer dans quelle tranche de niveau • de qualité vous vous trouvez.

Durée d’intervention

Pour chaque ligne non marquée, calculez la durée d’intervention correspondante.•

Ventilez cette durée par tranche de 30 minutes de durée.•

En prenant les SMUR primaires et secondaires du département, par équipe, calculez • le nombre total de lignes non marquées et la somme des durées d’intervention de toutes ces lignes. En faisant le rapport des deux, vous obtenez la durée moyenne d’intervention SMUR primaire ou secondaire pour chaque équipe. Éventuellement, faites ce travail séparément pour primaire et secondaire.

Faites aussi ce calcul pour l’ensemble des SMUR du département.•

En prenant les SMUR primaires et secondaires du département, par équipe, multi-• pliez le nombre total de lignes (marquées ou non) par la durée moyenne d’interven-tion des SMUR de l’équipe (éventuellement en différenciant primaire et secondaire) pour obtenir la durée totale d’intervention par équipe. Calculez pour chaque équipe sa capacité d’intervention (exemples : pour 1 SMUR en permanence, capacité = 24 heures x nb de jours d’analyse, pour 1 SMUR de jour en semaine et 2 SMUR de nuit et de week-end, capacité = [1 x 12h + 2 x 12h] x nb de jours de semaines + 24 heures x nb de jours de week-end, dans la période d’analyse). En faisant le rapport des deux, vous obtenez le niveau d’engagement des SMUR pour chaque équipe.

Faites aussi ce calcul pour l’ensemble des SMUR du département.•

Produire les analyses régulièrement et utiliser ces informations pour

construire une dynamique avec les SMUR périphériques

Les analyses des sorties SMUR peuvent être réalisées chaque mois, ou chaque trimes-tre si l’activité est plus faible.

Il est essentiel de passer du temps à construire une représentation de ces données qui soit immédiatement compréhensible, de manière à capter l’attention en quelques secondes.


207


Pour les délais de départ, la représenta-tion suivante paraît adaptée :

Par exemple, pour les données d’ex-haustivité des horaires, la représentation suivante est adaptée :

Ces représentations peuvent permettre de lancer un travail avec les SMUR périphéri-ques visant à :

Fiabiliser la déclaration des horaires SMUR• Raccourcir le délai de sortie•

Résultats

Le suivi des sorties SMUR au SAMU 65

Les indicateurs retenus :

• Présence des heures de transmission et de départ base des SMUR dans le dossier : les PARM bilan remplissent les horaires de mouvement des SMUR (lorsqu’on leur communique). On mesure le pourcentage des dossiers où au moins les champs de l’heure de transmission et de l’heure de départ base sont remplis.

Exhaustivité saisie des hr SMUR : alarme < 98 % < attention < 99 % < qualité ok

• Délai de sortie des SMUR, par équipe : lorsque les deux champs suscités existent, on peut calculer un délai de sortie. On mesure le pourcentage de sorties par tranche de 2 minutes (sur les sorties pour lesquelles le calcul d’un délai est possible). On mesure le délai moyen de sortie.

Délai moyen départ SMUR [min] : alarme > 8.00 > attention > 6.00 > qualité ok

Intégration de ces mesures, chaque mois, dans un tableau de bord Qualité (cf. la fi che sur le tableau de bord qualité page 42).


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Les indicateurs retenus :

• Qualité de la saisie du dossier de régulation 3 : Les PARM bilan remplissent les horaires de mouvement des SMUR (lorsqu’on leur communique). On mesure le pourcentage des dossiers où au moins les champs de l’heure de transmission et de l’heure de départ base sont remplis.

Exhaustivité saisie hr SMUR : alarme < 60% < attention < 80% < qualité ok

• Qualité de l’organisation des effecteurs 1 : Lorsque les deux champs suscités exis-tent, on peut calculer un délai de départ. On mesure le pourcentage de départs avec un délai inférieur à 6 min (sur les interventions pour lesquelles le calcul d’un délai est possible).

Rapidité de départ SMUR : alarme < 70% < attention < 90% < qualité ok


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Intégration de ces mesures, chaque semaine, dans un tableau de bord unique : qualité et activité


Premières analyses et test d’indicateurs

La qualité de la saisie semble très différente selon que le SMUR qui part est celui de Bordeaux ou un SMUR périphérique. Cette différence peut s’expliquer par :

une attention plus grande des équipes de Bordeaux à la déclaration au Centre 15 ;•

d’éventuelles contraintes des équipements utilisés pour la déclaration s’ils diffèrent • entre les SMUR périphériques et le SMUR de Bordeaux ;

la correction effectuée • a posteriori à partir des fi ches papier des équipes de Bordeaux pour fi abiliser la facturation du CHU.


210


Certains SMUR périphériques (Libourne, Sainte-Foy) sont tout de même d’assez bons déclarants, et il serait intéressant d’en expliquer les raisons et de généraliser ces prati-ques aux autres équipes.

Une piste pour inciter les équipes périphériques à une meilleure déclaration pourrait être de leur proposer en retour des éléments de synthèse de leurs sorties puisque ces établissements doivent saisir ces horaires de sorties pour la facturation.

Pour les SMUR dont le taux de déclarations dépasse 33 %, les délais avant départ se ventilent ainsi par tranche de 2 minutes :

Les graphes ci-dessous reprennent les mêmes analyses pour les durées d’immobilisa-tion des SMUR primaires.


211


Au printemps, le SAMU se motive pour améliorer les taux de déclarations/saisies des horaires dans AppliSAMU et entame des actions de sensibilisation des personnels, am-bulanciers en particulier, au SMUR de Bordeaux et dans les équipes périphériques.

Suivi de l’exhaustivité de la déclaration/saisie des horaires de sortie des SMUR

PRIMAIRES

Analyse sur 6 mois jusqu’à mars 2007

Analyse sur avril 2007

Analyse sur mai 2007


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Premier bilan en juin

Suggestion d’actions :

communication à tous les • sites, sous une forme à défi nir. Leur demander si recevoir chaque mois la liste des missions avec les durées intermédiaires les intéresserait ; félicitations à Langon, • Blaye et Ste-Foy, avec inci-tation à poursuivre car il y encore à faire ; échange avec Arcachon pour expliquer un taux toujours très faible ;• échange avec Lesparre pour expliquer une baisse brutale ;• alerte à Bordeaux et Libourne, on pourrait mieux faire, maintenir l’effort.•

Analyse sur juin 2007

Analyse sur juillet 2007

Analyse sur août 2007


213


Second bilan en septembre

Après une phase d’amélioration au printemps lors des actions de sensibilisation menées par l’équipe du SAMU 33 auprès du SMUR de Bordeaux et des SMUR périphériques, l’été a vu de nouveau une dégradation importante des taux de déclaration des horaires.

Globalement, on a une impression de stabilité des délais de sortie, avec par exemple, pour le SMUR de Bordeaux, environ 37 % des sorties en plus de 6 min.

Outils utilisés

Voir la fi che « Défi nir un tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15 », page 55.


On a rencontré les médecins pour leur montrer les courbes de temps de départ. On a rencontré les ambulanciers et les PARM. Après, il a fallu que je courre vers le camion chaque fois qu’on partait ! C’est de bonne guerre !

Des améliorations concrètes ont découlé immédiatement de cette dynamique : équi-pement des SMUR de Bordeaux avec des Bips, dispositif pour recevoir les fi ches par informatique pour les SMUR périphériques. La plupart des SMUR ont adhéré à la dé-marche.



Plus l’analyse sera complète, plus il sera facile d’intéresser les SMUR périphériques. Toutefois, avant d’investir trop d’énergie dans ces analyses et tableaux de bord, assurez-vous de pouvoir établir un dialogue constructif avec les SMUR périphériques.

Les analyses suivantes sont possibles pour apporter une vision un peu plus complète :

suivi de l’activité des SMUR en nombre de sorties primaires et secondaires par • mois, ramenées à un nombre moyen par jour pour désaisonnaliser par rapport au nombre de jours du mois ;

calcul du taux d’engagement des SMUR ;•

intégration de l’ensemble dans un tableau de bord spécifi que SMUR :• avec une vision globale comparative,!"

avec une vision détaillée par équipe SMUR ;!"

analyse des délais de sortie par période de la semaine et par secteur :• nuit profonde 0h-8h/Jour 8h-18h/Soir 18h-24h,!"

semaine/week-end ;!"

cartographie des sorties (voir les tentatives faites dans le chantier dans la fi che sur • la communication autour de l’activité, page 194).


214


Fiche 26

Mesurer et maîtriser le niveau de carences



Indicateurs de suivi • Nombre de réunions de suivi des carences• Nombre de réunions CODAMUPS avec cette analyse• Nombre de diffusions du tableau de bord spécifi que

Indicateurs de résultat • Réorganisation des transports ambulanciers• Économie sur le coût des carences


Participants impliqués • Coordination SAMU Centre 15• Médecins régulateurs• Cadre et cadre supérieur• PARM gestion des moyens• Représentants des associations de transport ambulancier

Impact sur le domaine d’application • Élevé, indicateur de qualité organisationnelle avec impact fi nancier direct

Résultats visibles en • 1 mois pour défi nir les indicateurs et étudier la faisabilité• 2 mois pour initier les contacts avec les associations de transport

ambulancier sur ce thème• 6 à 12 mois pour enregistrer les premiers résultats, selon la réactivité

du CODAMUPS


Clés du succès • Intérêt de la direction du site sur ce problème des carences• Bonne entente entre les associations de transport ambulancier,

permettant d’aborder le problème de façon constructive

Risques de blocage • Confl it entre plusieurs sociétés de transport• Inertie administrative

Rappel de la problématiqueLes carences ambulancières représentent chaque année une dépense conséquente (105 euros par carence) pour le SAMU qui doit suivre facilement le taux de carences par secteur ambulancier de manière à orienter les décisions des instances CODAMUPS...

Les négociations avec les pompiers sont parfois complexes car les extractions des ca-rences du SAMU ne correspondent pas à leurs demandes d’indemnisation.

ObjectifSuivre les niveaux de carences ambulancières pour piloter les actions d’amélioration.

ActionsDéfi nir les indicateurs et valider la faisabilité de la mesure.• Produire régulièrement les analyses et aider à la prise de décision.•


215


Mise en œuvre

Défi nir les indicateurs et valider la faisabilité de la mesure

Taux de carence = rapport entre le nombre de VSAV par carence et le nombre total de transports qu’il aurait fallu faire en AP (c’est-à-dire le nombre de VSAV par carence + le nombre effectif de transports en AP).

En général, l’envoi d’un VSAV par carence est identifi é dans l’un des champs des types de moyens dans le dossier de régulation. Il est possible d’extraire, sur une période, tou-tes les lignes correspondant à des transports.

Marquez les lignes de carences.• Identifi ez les sorties par AP.• Rangez ces transports par secteur ambulancier. Pour ce faire, utilisez soit le « lieu • commune » de l’intervention pour rechercher le secteur ambulancier correspondant (ce qui peut se révéler diffi cile car cela suppose de disposer d’une liste exhaustive de toutes les communes et des secteurs ambulanciers correspondants), soit l’iden-tifi ant du VSAV ou de l’AP qui sort. Calculez, pour chaque secteur et en totalité sur le département, le pourcentage de • transport VSAV par carence. Éventuellement, calculez le poids des divers secteurs sur la totalité des carences.• Calculez aussi le coût que cela représente pour l’institution.• Classez également les missions entre les transports de jour ou de garde, de se-• maine ou de week-end et reproduisez l’analyse ci-dessus par période.

Produire régulièrement les analyses et aider à la prise de décision

Les analyses des carences peuvent être réalisées chaque mois, ou chaque trimestre si l’activité est plus faible. Il est essentiel de passer du temps à construire une représen-tation de ces données qui soit immédiatement compréhensible, de manière à capter l’attention en quelques secondes.


216


Par exemple, pour les taux de carences par secteur, la représentation suivante est adaptée :

Pour le suivi des coûts et des périodes, la représentation suivante est adaptée :

Ces représentations peuvent permettre de lancer un travail avec le CODAMUPS et les associations d’ambulances privées pour limiter le taux de carences, et avec les sapeurs-pompiers pour fi abiliser la déclaration des carences.

Résultats

Le suivi des carences au SAMU 65

Indicateur retenu et objectif :

Nombre de carences, par secteur et par période de la journée : les PARM bilan indi-• quent dans le dossier si elles envoient un VSAV par carence en cas d’indisponibilité des 5 sociétés ambulancières de prime intention sur le secteur. On mesure le pour-centage de sorties de VSAV par carence sur le total des missions qu’il aurait fallu faire en ambulance privée.


217


Qualité de gestion des carences : alarme < 85 % < attention < 90 % < qualité ok

Intégration de ces mesures, chaque mois, dans un tableau de bord Qualité (cf. la fi che page 42) :

Suivi de l’évolution des carences au SAMU 33

La situation synthétique de septembre 2006 se présentait comme suit :


218


Le secteur 14 de Bordeaux est celui dans lequel le pourcentage de carences est le plus important. Comme c’est aussi celui dans lequel le nombre de transports est le plus important, il pèse sur le pourcentage global de carences dans le transport qui s’établit à 23 % sur l’ensemble du département. Ce graphe renforce la prédominance du secteur 14 de Bordeaux et indique qu’il était donc urgent d’agir sur l’organisation du transport de ce secteur.

En mars 2007, création sur le secteur 14 d’une ambulance hors quota positionnée au CHU.

La même analyse effectuée sur les données d’avril 2007 montre :


219


Une nette amélioration sur le secteur 14 de Bordeaux et un pourcentage global de ca-rences dans le transport qui tombe à 15 % sur l’ensemble du département. La situation du secteur 14 de Bordeaux est nettement assainie avec à la clé une économie de l’ordre de 15 000 €/mois pour le CHU.

La même analyse effectuée en mai 2007 :


220


En juin, l’ambulance hors quota est déclarée illégale par les ambulanciers privés lors d’une réunion du CODAMUPS. Ce dispositif est arrêté. Les ambulanciers privés s’enga-gent à améliorer leur taux de disponibilité de jour de semaine.

La même analyse effectuée en juin 2007 :

La même analyse effectuée en juillet 2007 :


221


La même analyse effectuée en août 2007 :

Sur 4 mois d’observation, le nouveau dispositif semble donner satisfaction.


222


Outils utilisés

Voir la fi che 5 « Défi nir un tableau de bord de performance globale SAMU/Centre 15 » (page 55).

Pour aller plus loinPlus l’analyse sera complète, plus il sera facile d’intéresser les partenaires. Toutefois, avant d’investir trop d’énergie dans ces analyses et tableaux de bord, assurez-vous de pouvoir établir un dialogue constructif avec les partenaires.

Les analyses suivantes sont possibles pour apporter une vision un peu plus complète :

suivi de l’activité des AP et VSAV par carence par mois, ramené à un nombre moyen • par jour pour désaisonnaliser par rapport au nombre de jours du mois ; calcul du taux d’engagement des AP et des secteurs pour les besoins du SAMU ;• intégration de l’ensemble dans un tableau de bord spécifi que au transport ambulan-• cier :

avec une vision globale comparative,!"

avec une vision détaillée par secteur,!"

avec une vision détaillée par société ;!"

analyse des délais de sortie par période de la semaine et par secteur :• jour/garde,!"

semaine/week-end ;!"

zoom sur le processus de recherche d’ambulances par les PARM gestion de moyens. • Compter les refus par société ;

cartographie des sorties (voir les tentatives faites dans le chantier dans la fi che page • 194).


223

Outils et annexes

Outils et annexes

ORGA CENTRE CHAP5 OUTILS.indd 223 13/10/08 10:53:56

224


Sommaire

Outil 1 Exemples de tableaux de bord ................................................................. 225

Outil 2 Exemple de tableau de suivi des dysfonctionnements / incidents ...... 257

Outil 3 Exemple de tableau de suivi des plaintes et des réclamations ............. 258

Outil 4 Notice de création d’un tableau de bord ................................................ 259

Outil 5 Masque de relevé de décisions pour staff de régulation ....................... 262

Outil 6 Notice d’utilisation des tableaux de bord .............................................. 263

Outil 7 « Améliorer la sécurité des organisations de soinsExploiter les retours d’expérience, MeaH, février 2008 » ..................... 273

Outil 8 Exemple de questionnaire de satisfaction des appelants ..................... 274

Outil 9 Outil d’adéquation des ressources à la charge prévisionnelle ............. 275

Outil 10 Exemples de protocoles d’interrogatoire ............................................... 276

Outil 11 Exemple de fi che de poste du superviseur de salle ................................ 283

Outil 12 Exemple de programme de formation PARMdispensée au SAMU de Besançon ........................................................... 287

Outil 13 Exemple de dossier d’intégration des nouveaux PARM ........................ 290

Outil 14 Exemple de cartographie des fl ux et des processusde prise en charge ..................................................................................... 291

ANNEXE 1

Actes du congrès Urgences 2004« Place du personnel infi rmer à la régulation au SAMU du Rhône » .................. 296

ANNEXE 2

Étude de cas : adapter les ressources PARMà l’activité au CRRA du SAMU 69 ............................................................................ 303


225

Outils et annexes

Outil 1

Exemples de tableaux de bord

Le tableau de bord du SAMU 29

Les grandes lignes communes à tous ont été précisées dans la fi che consacrée au ta-bleau de bord d’activité (page 55) Nous soulignons ici les spécifi cités du tableau de bord de chaque site, dans sa conception et/ou dans sa présentation.

Source des extractions : Logiciel de gestion des fi les d’attente SRV• Type d’extraction des appels : Appel par appel• Extraction des appels sortants : Impossible, option non activée• Filière d’entrée des appels : Fiable• Identifi cation des postes des acteurs : Fiable• Identifi cation des acteurs : Fiable• Compétences spécialisées : PARM DEC, PARM GDM, MR AMU, MR PDS• Abandon : Fiable• Durée attente abandon : Fiable• Durée attente appel PARM : Fiable• Durée conversation PARM : Fiable• Durée attente appel MR : Fiable• Durée conversation MR : Fiable• Rythme d’extraction des données : Semaine• Responsabilité de la production du TdB : Secrétariat• Communication du TdB en salle : Feuille de synthèse 1 page• Utilisation du TdB en staff pilotage : Toutes les 2 semaines• Décision prise sur analyse du TdB : Pas encore de manière opérationnelle•

Les critères de qualité sont modifi ables pour s’adapter au niveau de performance de l’organisation.


226


Le graphe Activité et qualité - PARM accueil présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM accueil, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente ;


227

Outils et annexes

la barre en • gris indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secondes d’attente.

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - PARM accueil présente la charge moyenne par PARM accueil et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

La courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM accueil par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants) [à lire sur l’axe de droite]. L’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gau-• che]. La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesu-rée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en jaune ci-dessus sur le nombre d’appels en total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 80 % (para-mètre), donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM Accueil ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 94 % (paramètre), donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM accueil ; en !" vert, ce rapport est compris entre 80 % et 94 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.

Les informations synthétiques à droite donnent l’activité et la qualité globale de la se-maine :

les nombres d’appels par type de qualité de décroché et leur évolution par rapport à • la semaine précédente ; le pourcentage de qualité global de la semaine, son évolution par rapport à la se-• maine précédente et son positionnement par rapport aux objectifs défi nis par le SAMU.


228


Le graphe Activité et qualité - PARM bilan présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM bilan, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • ocre indique le nombre d’appels décrochés par le PARM bilan avec moins de 40 secondes d’attente ; la barre en • violet indique le nombre d’appels décrochés par le PARM bilan avec plus de 40 secondes d’attente ; la barre en • marron indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 20 secon-des d’attente.

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - PARM bilan présente la charge moyenne par PARM bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

La courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM bilan par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite]. L’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gau-• che]. La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, me-surée par le rapport entre la somme des nombres d’appels ocres ci-dessus sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 80 % [para-mètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM bilan ;


229

Outils et annexes

en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 94 % (paramètre), donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM Bilan ; en !" vert, ce rapport est compris entre 80 % et 94 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.


les nombres d’appels par type de qualité de décroché et leur évolution par rapport • à la semaine précédente, le pourcentage de qualité global de la semaine, son évolution par rapport à la se-• maine précédente et son positionnement par rapport aux objectifs défi nis par le SAMU.

Le graphe Activité et qualité - régulation AMU présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes médecins régulateurs AMU, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU ; la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec plus de 40 secondes d’attente avant le décroché, sur les appels qualifi és AMU (P1) ou URG1 (P0) ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché médecin).


230


Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU présente la char-ge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins AMU par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite]. l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels bleus ci-dessus sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 70 % (pa-ramètre), donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation AMU ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % (paramètre), donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation AMU ; en !" vert, ce rapport est compris entre 70 % et 90 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




231

Outils et annexes

Le graphe Activité et qualité - régulation PDS présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes des médecins régulateurs PDS, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS ; la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec plus de 60 secondes d’attente avant le décroché, sur les appels qualifi és PDS (P2) ; la barre en • violet indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché du médecin).

Le graphe Charge (Appels entrants) / Ressources - régulation PDS présente la charge moyenne par PARM bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

La courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins PDS par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement). L’histogramme affi che le nombre de ressources par heure (à lire sur l’axe de gau-• che). La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, me-surée par le rapport entre la somme des nombres d’appels bleus ci-dessus sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 70 % (pa-ramètre), donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation PDS ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % (paramètre), donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation PDS ; en !" vert, ce rapport est compris entre 70 % et 90 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




232


Les graphes Suivi de la tranche horaire présentent les mêmes informations que les 4 graphes précédents, en suivant une heure du profi l sur 26 semaines jusqu’à la date du tableau de bord.

L’utilisateur peut choisir sa tranche horaire dans le menu déroulant.

Par exemple, pour le PARM accueil :

L’histogramme donne l’activité de l’heure [à lire sur l’axe de gauche] :• la barre en !" jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en !" rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en !" noir indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secon-des d’attente.

La courbe (• bleue) donne l’occupation des ressources [à lire sur l’axe de droite]. La couleur et le symbole indiquent le niveau de qualité de la tranche horaire :

!" triangle rouge, sous-qualité ! !" losange orange, sur-qualité ! !" carré vert, qualité correcte !


233

Outils et annexes

Cette page reprend les 4 zones des indicateurs synthétiques d’activité et de qualité du décroché décrites plus haut et les complète par les 6 indicateurs de qualité, pour lesquels on trouve le pourcentage de qualité de la semaine, l’évolution par rapport à la semaine précédente et le positionnement de ce résultat par rapport aux objectifs du SAMU.


234



Les grandes lignes communes à tous ont été précisées dans la fi che consacrée au ta-bleau de bord d’activité (page 55). Nous soulignons ici les spécifi cités du tableau de bord de chaque site, dans sa conception et/ou dans sa présentation.

Source des extractions : Logiciel basique Autocom• Type d’extraction des appels : Appel par appel• Extraction des appels sortants : Non exploitée• Filière d’entrée des appels : Imprécise (pas choix 0/1 sur SVI)• Identifi cation des postes des acteurs : Fiable• Identifi cation des acteurs : Fiable• Compétences spécialisées : PARM DEC, PARM GDM, MR AMU, MR PDS• Abandon : Fiable• Durée attente abandon : Fiable• Durée attente appel PARM : Fiable• Durée conversation PARM : Approx (garde PARM)• Durée attente appel MR : Approx (garde PARM)• Durée conversation MR : Fiable• Rythme d’extraction des données : Semaine• Responsabilité de la production du TdB : Secrétariat• Communication du TdB en salle : Aucune• Utilisation du TdB en staff pilotage : Aucun staff maintenu• Décision prise sur analyse du TdB : Non•

Les critères de qualité modifi ables pour s’adapter au niveau de performance de l’orga-nisation.


235

Outils et annexes

Le graphe Activité et qualité - PARM accueil présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM accueil, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • gris indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secondes d’attente.


la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM Accueil par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants) [à lire sur l’axe de droite] ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en jaune ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [para-mètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM accueil ;


236


en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 95 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM accueil ; en !" vert, ce rapport est compris entre 85 % et 95 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.



Le graphe Activité et qualité - PARM bilan présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM bilan, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe hori-zontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • ocre indique le nombre d’appels décrochés par le PARM bilan avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • violet indique le nombre d’appels décrochés par le PARM bilan avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • marron indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secon-des d’attente.


237

Outils et annexes

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - PARM bilan présente la charge moyenne par PARM bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM bilan par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite]. l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en ocre ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [para-mètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM bilan ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 95 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM bilan ; en !" vert, ce rapport est compris entre 85 % et 95 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




238



la barre • bleue indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec une conversation PA inférieure à 2 min ; la barre • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec une conversation PA supérieure à 2 min ; la barre • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec une conversation PB supérieure à 2 min.

Le graphe Charge (Appels entrants) / ressources - régulation AMU présente la charge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins AMU par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite]. l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels, en bleu ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 55 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation AMU ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 85 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation AMU ; en !" vert, ce rapport est compris entre 55 % et 85 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




239

Outils et annexes

Le graphe Activité et qualité - régulation PDS présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes médecins régulateurs PDS, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec une conversation PA inférieure à 3 min. la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec une conversation PA supérieure à 3 min.

Le graphe Charge (Appels entrants) / ressources - régulation PDS présente la charge moyenne par PARM bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins PDS par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels, en bleu ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 55 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation PDS, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 85 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation PDS,


240


en !" vert, ce rapport est compris entre 55 % et 85 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.






l’histogramme donne l’activité de l’heure [à lire sur l’axe de gauche] :• la barre en !" jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente, la barre en !" rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente, la barre en !" noir indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secondes d’attente ;


241

Outils et annexes

la courbe (en • noir) donne l’occupation des ressources [à lire sur l’axe de droite]. La couleur et le symbole indiquent le niveau de qualité de la tranche horaire :


Cette page reprend les 4 zones des indicateurs synthétiques d’activité et de qualité du décroché décrites plus haut.


242




Source des extractions : Logiciel de gestion des fi les d’attente BCC• Type d’extraction des appels : Cumul par 15 min• Extraction des appels sortants : Exploitée• Filière d’entrée des appels : Fiable• Identifi cation des postes des acteurs : Fiable• Identifi cation des acteurs : Fiable• Compétences spécialisées : PARM DEC, MR AMU, MR PDS• Abandon : Fiable• Durée attente abandon : Inconnue• Durée attente appel PARM : Approx cumul• Durée conversation PARM : Fiable• Durée attente appel MR : Approx cumul• Durée conversation MR : Fiable• Rythme d’extraction des données : Semaine• Responsabilité de la production du TdB : Secrétariat• Communication du TdB en salle : Synthèse abrégée 1 page• Utilisation du TdB en staff pilotage : Staff mensuel• Décision prise sur analyse du TdB : Pas encore de manière opérationnelle•



243

Outils et annexes

Le graphe Activité et qualité - PARM présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • gris indique le nombre d’appels abandonnés après une véritable attente (approché par 10 % du total des abandons faute de données fi ables).

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - PARM présente la charge moyenne par PARM et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de cha-que heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants) [à lire sur l’axe de droite]. l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en jaune ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [para-mètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM,


244






la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché du médecin).

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU présente la charge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qua-lité de chaque heure.


245

Outils et annexes

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins AMU par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite] ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels, en bleu ci-dessus, et le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation AMU, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation AMU, en !" vert, ce rapport est compris entre 85 % et 90 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.



Le graphe Activité et qualité - régulation PDS présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes médecins régulateurs PDS, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de


246


semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec moins de 3 min d’attente ; la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec plus de 3 min d’attente ; la barre en • violet indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché médecin).

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - régulation PDS présente la charge moyenne par PARM bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins PDS par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en bleu ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation PDS, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation PDS, en !" vert, ce rapport est compris entre 85 % et 90 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




247

Outils et annexes



Par exemple, pour le PARM :

l’histogramme donne l’activité de l’heure [à lire sur l’axe de gauche] :• la barre en !" jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM avec moins de 60 secondes d’attente, la barre en !" rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM avec plus de 60 secondes d’attente, la barre en !" noir indique le nombre d’appels abandonnés (approximativement 10 %) ;

la courbe (en • bleu) donne l’occupation des ressources [à lire sur l’axe de droite]. La couleur et le symbole indiquent le niveau de qualité de la tranche horaire :



248




249

Outils et annexes

Le tableau de bord du SAMU 76A


Source des extractions : Logiciel intégré RRAMUHN• Type d’extraction des appels : Appel par appel• Extraction des appels sortants : Non exploitée• Filière d’entrée des appels : Fiable• Identifi cation des postes des acteurs : Presque fi able (approx profi l acteur)• Identifi cation des acteurs : Non disponible• Compétences spécialisées : PARM DEC, IDE BILAN, MR AMU, MR PDS• Abandon : Fiable• Durée attente abandon : Fiable• Durée attente appel PARM : Fiable• Durée conversation PARM : Fiable• Durée attente appel MR : Fiable• Durée conversation MR : Fiable• Rythme d’extraction des données : Semaine• Responsabilité de la production du TdB : Secrétariat• Communication du TdB en salle : Projection vidéo dynamique• Utilisation du TdB en staff pilotage : Staff hebdomadaire• Décision prise sur analyse du TdB : • Les premières décisions sont prises en temps réel



250


Le graphe Activité et qualité - PARM accueil présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM Accueil, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • gris indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secondes d’attente.


la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM accueil par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants) [à lire sur l’axe de droite] ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels jaune ci-dessus sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 90 % [para-mètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des PARM accueil,


251

Outils et annexes

en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 95 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des PARM accueil ; en !" vert, ce rapport est compris entre 90 % et 95 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.


les nombres d’appels par type de qualité de décroché et leur évolution par rapport à • la semaine précédente ; le pourcentage de qualité global de la semaine, son évolution par rapport à la semaine • précédente et son positionnement par rapport aux objectifs défi nis par le SAMU.

Le graphe Activité et qualité - suivi bilan présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes IDE bilan, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizon-tal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • ocre indique le nombre d’appels décrochés par l’IDE bilan avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • violet indique le nombre d’appels décrochés par l’IDE bilan avec plus de 60 secondes d’attente,

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - suivi bilan présente la charge moyenne par IDE bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.


252


la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des IDE bilan par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite] ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en ocre ci-dessus, et le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 80 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau des IDE bilan ; en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau des IDE bilan ; en !" vert, ce rapport est compris entre 80 % et 90 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.


les nombres d’appels par type de qualité de décroché et leur évolution par rapport à • la semaine précédente ; le pourcentage de qualité global de la semaine, son évolution par rapport à la semaine • précédente et son positionnement par rapport aux objectifs défi nis par le SAMU.

Le graphe Activité et qualité - régulation AMU présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes médecins régulateurs AMU, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de


253

Outils et annexes

semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec plus de 60 secondes d’attente,

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU présente la charge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qua-lité de chaque heure.

la courbe (losange • bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins AMU par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) [à lire sur l’axe de droite] ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en bleu ci-dessus, et le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 90 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation AMU, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 95 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation AMU, en !" vert, ce rapport est compris entre 90 % et 95 %, donc la tranche horaire présente une qualité correcte.




254


Le graphe Activité et qualité - régulation PDS présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes des médecins régulateurs PDS, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai). Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures jour de semaine moyen, 24 heures samedi, 24 heures dimanche, 24 heures jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec moins de 3 min d’attente ; la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec plus de 3 min d’attente.

Le graphe Charge (appels entrants) / ressources - régulation PDS présente la charge moyenne par médecin régulateur PDS et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de chaque heure.

la courbe (• losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins PDS par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) ; l’histogramme affi che le nombre de ressources par heure [à lire sur l’axe de gauche]. • La couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par le rapport entre la somme des nombres d’appels en bleu ci-dessus, sur le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est inférieur à l’objectif de qualité minimum de 85 % [pa-ramètre], donc la tranche horaire présente une sous-qualité au niveau de la régulation PDS, en !" orange, ce rapport est supérieur à l’objectif de qualité maximum de 90 % [paramètre], donc la tranche horaire présente une sur-qualité (optimisation po-tentielle) au niveau de la régulation PDS,


255

Outils et annexes







l’histogramme donne l’activité de l’heure [à lire sur l’axe de gauche] :• la barre en !" jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente, la barre en !" rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente, la barre en !" gris indique le nombre d’appels abandonnés avec plus de 40 secon-des d’attente.

la courbe (en • bleu) donne l’occupation des ressources [à lire sur l’axe de droite]. La couleur et le symbole indiquent le niveau de qualité de la tranche horaire :


256


triangle rouge!" , sous-qualité !losange orange!" , sur-qualité !carré vert!" , qualité correcte !



257

Outils et annexes

Outil 2

Exemple de tableau de suivides dysfonctionnements / incidents

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258


Outil 3

Exemple de tableau de suivi des plainteset des réclamations


259

Outils et annexes

Outil 4

Notice de création d’un tableau de bord

Comment procéder pour enrichir le tableau de bord d’une nouvelle semaine ?

À compter du 22 mai 2007, les secrétaires médicales du SAMU doivent enrichir et éditer le tableau de bord de la salle de régulation chaque lundi pour la semaine qui vient de s’écouler.

Pour ce faire, procéder en 4 étapes :

1. extraire les données du RAMU ;

2. analyser les données d’activité par heure ;

3. rapprocher les données des types de jour et des ressources ;

4. enrichir le tableau de bord.

1 Extraire les données du RAMU

1) Ouvrir le nouveau fi chier Excel de la semaine qui vient de s’écouler

2) Sélectionner tout

3) Cliquer sur Données -> Trier

i. dans le menu déroulant Trier par, sélectionner le champ APP_DAT et l’option croissant

ii. dans le menu déroulant puis par, sélectionner le champ APP_HEU et l’option croissant

iii. cliquer sur OK

4) Cliquer sur Fichier -> Enregistrer sous

5) Enregistrer le fi chier sous le nom Sem_AAMMJJ.xls (AA = année sur deux chiffres (ex : 07 pour 2007), MM=numéro du mois, JJ=numéro du lundi de la semaine à traiter) dans le dossier TdB_SAMU76A

2 Analyser les données d’activité par heure

6) Ouvrir le fi chier SAMU76A_OTTTsemXX.xls qui se trouve dans le dossier TdB_SAMU76A

7) Se mettre sur la feuille jaune Data

8) Au cas où les cellules des colonnes en grisé (E à R) ne sont pas vides, sélec-tionner toutes les cellules de ces colonnes pour les effacer :

i. cliquer dans la cellule E3

ii. en gardant la touche MAJUSCULE appuyée

1. appuyer sur la touche Fin

2. appuyer sur la touche Flèche vers le bas


260


3. appuyer 13 fois sur la touche Flèche vers la droite pour sélectionner toutes les cellules des colonnes E à R

iii. cliquer sur le menu Édition -> Effacer -> Contenu

iv. cliquer à nouveau dans la cellule E3 qui doit être vide (pour éviter de se déplacer dans tout le tableau vers le haut, cliquer dans la cellule E2 puis 1 fois sur la touche Flèche vers le bas)

9) Ouvrir le fi chier Sem_AAMMJJ.xls (ex : Sem_070416.xls)

10) Sélectionner les données du tableau à partir de la cellule A2 :

i. cliquer dans la cellule A2



2. appuyer sur la touche Flèche vers le haut en biais

3. appuyer 1 fois sur la touche Flèche à gauche pour désélectionner la dernière colonne dont nous n’avons pas besoin

11) Cliquer sur le menu Édition -> Copier

12) Dans le fi chier SAMU76A_OTTTsemXX.xls, feuille jaune Data, cliquer dans la cellule E3,

13) Cliquer sur le menu Édition -> Collage Spécial -> Valeurs -> OK

3 Rapprocher les données des types de jour et des ressources

14) Dans le fi chier SAMU76A_OTTTsemXX.xls, aller sur onglet rouge Stat pour

OPreTdB 15) Cliquer sur Édition -> Copier

16) Ouvrir le fi chier SAMU76A_OpreTdBsemXX.xls de la semaine précédente qui se trouve dans le dossier TdB_SAMU76A

17) Aller sur la feuille jaune DataRAMU

18) Cliquer dans la cellule C2

19) Cliquer dans le menu Édition -> Collage spécial -> Valeurs -> OK

20) Cliquer dans le menu Édition -> Enregistrer sous

21) Enregistrer le fi chier sous le nom SAMU76A_OpreTdBsemYY.xls de la se-

maine précédente en mettant dans le nom le numéro de la semaine traitée à la place de la semaine précédente (format AAMMJJ)

22) Dans la colonne B à partir de la cellule B2, vérifi er les 7 cellules qui ont une bordure en gras (la première heure de chaque jour de la semaine) et choisir le chiffre 1, 6, 7 ou 9 dans le menu déroulant pour attribuer un type de journée à chaque jour de la semaine.

i. l’option 9 = jour férié permet de différencier les jours à activité spéciale dans le tableau de bord. Un jour férié peut être un jour de semaine, un samedi ou un diman-che dont l’activité est particulièrement élevée.

ii. demander à M. Roux, M. Dehesdin ou Mme Colnot si vous avez un doute quant au classement du jour.


261

Outils et annexes

23) Demander à Mme Colnot et à M. Dehesdin de vérifi er le nom-bre de PARM au postes accueil et gestion des moyens (PA), d’IDE aux postes bilan (PB) et de médecins régulateurs aux postes PDS (ML) et AMU (MH) présents à chaque heure de la semaine dans les colonnes E F G et H

i. en effet, le logiciel détecte mal les nombres de personnes en salle lors de changements de poste. Il compte +1 dès qu’un nouvel acteur a décroché au moins un appel dans l’heure. Par exemple, si le PARM change à 9h30, le logiciel compte 2 PARM présents : celui présent jusqu’à 9h30 et celui présent à partir de 9h30, alors qu’en réalité, il fau-drait mettre 1 dans la case car il n’y a eu qu’une heure de PARM présent pendant l’heure.

24) Enregistrer

4 Enrichir le tableau de bord

25) Dans le fi chier SAMU76A_OpreTdBsemYY.xls, aller sur onglet rouge PourTdB

26) Sélectionner les données de la colonne B à partir de la cellule B1 :

i. cliquer dans la cellulle B1



2. appuyer sur la touche Flèche vers le bas

27) Cliquer sur Édition -> Copier

28) Ouvrir le fi chier SAMU76A_TdB_v4.xls qui se trouve dans le dossier TdB_

SAMU76A

29) Se positionner sur la feuille jaune DataTdB

30) Trouver la colonne correspondant à la date du lundi de la semaine traitée et cliquer sur la cellule de la ligne 2

31) Cliquer dans le menu Édition -> Collage spécial -> Valeurs -> OK

32) Enregistrer

33) Pour vérifi er votre travail, cliquer sur la feuille rouge TdB_p1 34) Cliquer dans la cellule où la date est écrite en bleu

35) Dans le menu déroulant, choisir la date du lundi de la semaine que vous venez de traiter et vérifi er que les données apparaissent sur le graphe en

dessous.


262


Outil 5

Masque de relevé de décisionspour staff de régulation

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263

Outils et annexes

Outil 6

Notice d’utilisation des tableaux de bord

Comment utiliser le tableau de bord

Après une présentation commentée du contenu du TdB, nous détaillons plusieurs mo-des d’utilisation :

utilisation interactive en préparation et pendant le staff,• utilisation imprimée papier et affi chée en salle.•

Cette liste non exhaustive est donnée à titre d’exemple.

Présentation détaillée du TdB

le graphe Profi l de semaine - PARM accueil• le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - PARM accueil• le graphe Profi l de semaine - poste bilan• le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - poste bilan• le graphe Profi l de semaine - régulation AMU• le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU• le graphe Profi l de semaine - régulation PDS• le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU• les graphes Suivi de la tranche horaire•

Le graphe Profi l de semaine - PARM accueil présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes PARM accueil, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai).

Sur l’axe horizontal fi gurent les heures d’un profi l de semaine : 24 heures du jour de semaine moyen, 24 heures du samedi, 24 heures du dimanche, 24 heures du jour férié moyen. Pour chaque heure :

la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente avant le décroché ;


264


la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente avant le décroché ; la barre en • noir indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché PARM) avec plus de 40 secondes d’attente.

Le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - PARM accueil présente la charge moyenne par PARM accueil et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité.

la hauteur de la barre (ou le petit • losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des PARM accueil par heure (approché à partir du cumul des durées de conversa-tions téléphoniques pour les appels entrants uniquement). la couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par • le rapport entre la somme des nombres d’appels en rouge et noir ci-dessus et le nombre d’appels total au décroché :

en !" rouge, ce rapport est supérieur à l’objectif minimum de 10 %, donc la tran-che horaire présente un risque de non qualité au niveau des PARM accueil = on n’est pas assez bon !

en !" orange, ce rapport est inférieur à l’objectif maximum de 3 %, donc la tranche horaire présente une optimisation potentielle = on est trop bon !

en !" vert, ce rapport est compris entre les objectifs de 3 % et 10 % = organisa-tion correcte !

Le graphe Profi l de semaine - suivi bilan présente le fl ux d’appels arrivant sur les pos-tes IDE bilan, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai).


265

Outils et annexes


la barre en • ocre indique le nombre d’appels décrochés par le poste bilan avec moins de 60 secondes d’attente avant le décroché ; la barre en • violet indique le nombre d’appels décrochés par le poste bilan avec plus de 60 secondes d’attente avant le décroché ; la barre en • marron indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché du poste bilan) avec plus de 20 secondes d’attente.

Le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - suivi bilan présente la charge moyenne par poste bilan et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de l’heure.

la hauteur de la barre (ou le petit • losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des IDE Bilan par heure (approché à partir du cumul des durées de conversations téléphoniques pour les appels entrants uniquement) ; la couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par • le rapport entre la somme des nombres d’appels en violet et marron ci-dessus et le nombre d’appels total :

en !" rouge, ce rapport est supérieur à l’objectif minimum de 10 %, donc la tran-che horaire présente un risque de non-qualité au niveau des IDE bilan = on n’est pas assez bon ! en !" orange, ce rapport est inférieur à l’objectif maximum de 3 %, donc la tranche horaire présente une optimisation potentielle = on est trop bon ! en !" vert, ce rapport est compris entre les objectifs de 3 % et 10 % = organisa-tion correcte !

Le graphe Profi l de semaine - régulation AMU présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes des médecins régulateurs AMU, réparti selon le niveau de qualité du décro-ché (délai).


266



la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec moins de 60 secondes d’attente avant le décroché ; la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec plus de 60 secondes d’attente avant le décroché ; on n’a pas les moyens de mesurer les abandons de l’appelant avant le décroché • médecin.

Le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - régulation AMU présente la charge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de l’heure.

la hauteur de la barre (ou le petit • losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins AMU par heure (approché à partir du cumul des durées de conversa-tions téléphoniques pour les appels entrants uniquement); la couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesurée par • le rapport entre le nombre d’appels en jaune ci-dessus, et le nombre d’appels total (jaune + bleu) :

en !" rouge, ce rapport est supérieur à l’objectif minimum de 10%, donc la tranche horaire présente un risque de non-qualité au niveau de la régulation AMU = on n’est pas assez bon ! en !" orange, ce rapport est inférieur à l’objectif maximum de 3 %, donc la tranche horaire présente une optimisation potentielle = on est trop bon ! en !" vert, ce rapport est compris entre les objectifs de 3 % et 10 % = organisa-tion correcte !


267

Outils et annexes

Le graphe Profi l de semaine - régulation PDS présente le fl ux d’appels arrivant sur les postes médecins régulateurs PDS, réparti selon le niveau de qualité du décroché (délai).


la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec moins de 180 secondes d’attente avant le décroché ; la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec plus de 180 secondes d’attente avant le décroché ; on n’a pas les moyens de mesurer les abandons de l’appelant avant le décroché du • médecin.

Le graphe Adéquation charge (appels entrants) / ressources - régulation PDS présente la charge moyenne par médecin et par heure, avec une couleur donnant le niveau de qualité de l’heure.

la hauteur de la barre (ou le petit • losange bleu) indique le pourcentage d’occupation des médecins PDS par heure (approché à partir du cumul des durées de conversa-tions téléphoniques pour les appels entrants uniquement); la couleur de la barre indique le niveau de qualité de la tranche horaire, mesuré par • le rapport entre le nombre d’appels, en fushia ci-dessus, et le nombre d’appels total (fushia + bleu) :

en !" rouge, ce rapport est supérieur à l’objectif minimum de 15 %, donc la tran-che horaire présente un risque de non qualité au niveau des médecins PDS = on n’est pas assez bon !


268


en !" orange, ce rapport est inférieur à l’objectif maximum de 5 %, donc la tranche horaire présente une optimisation potentielle = on est trop bon ! en !" vert, ce rapport est compris entre les objectifs de 5 % et 15 % = organisa-tion correcte !


la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • rouge indique le nombre d’appels décrochés par le PARM accueil avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • noir indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché PARM) avec plus de 40 secondes d’attente. La couleur du symbole (• , , ) indique le niveau de qualité de la tranche horaire :

en !" rouge, on n’est pas assez bon ! en !" orange, on est trop bon ! en !" vert, organisation correcte !


269

Outils et annexes

la barre en • ocre indique le nombre d’appels décrochés par le poste bilan avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • violet indique le nombre d’appels décrochés par le poste bilan avec plus de 60 secondes d’attente ; la barre en • marron indique le nombre d’appels abandonnés (l’appelant raccroche avant le décroché du poste bilan) avec plus de 20 secondes d’attente. la couleur du symbole (• , , ) indique le niveau de qualité de la tranche horaire :


« On est trop bon ! ». En fait, on n’est jamais trop bon. On voudrait atteindre un niveau de dysfonctionnements de 0 % ! Cette notion est utilisée ici pour différencier les tran-ches horaires : les plus performantes en orange ; les moins performantes en rouge... afi n de privilégier les actions là où on est le moins bon sans oublier qu’un redéploiement est possible.


270


la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec moins de 60 secondes d’attente ; la barre en • jaune indique le nombre d’appels décrochés par le médecin AMU avec plus de 60 secondes d’attente. La couleur du symbole (• , , ) indique le niveau de qualité de la tranche horaire :


la barre en • bleu indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec moins de 180 secondes d’attente ; la barre en • fushia indique le nombre d’appels décrochés par le médecin PDS avec plus de 180 secondes d’attente. la couleur du symbole (• , , ) indique le niveau de qualité de la tranche horaire :


Utilisation interactive en préparation et pendant le staff

1) Ouvrir le fi chier SAMU76A_TdB_v4.xls

2) Cliquer sur l’onglet rouge

3) Dans la cellule où la date est écrite en bleu, cliquer pour choisir le menu déroulant la date du lundi de la semaine qui vient de se terminer.

4) Observer successivement chaque graphe de profi l de semaine et :

I. identifi er les périodes pendant lesquelles il conviendrait, toutes choses éga-les par ailleurs, de rajouter une ressource :

1. plusieurs tranches horaires successives apparaissant en rouge - risque de non-qualité trop important par rapport aux objectifs.


271

Outils et annexes

2. si les pourcentages d’occupation de ces tranches horaires en rouge font partie des périodes de forte activité (il peut arriver que l’occupation soit peu élevée et la tranche néanmoins en rouge surtout dans les périodes de faible activité).

II. identifi er les périodes pendant lesquelles on pourrait, toutes choses égales par ailleurs, retirer une ressource :

3. plusieurs tranches horaires successives apparaissant en orange - risque de non-qualité en deça des objectifs, on peut « dégrader » cette tranche horaire pour renforcer une autre heure plus mal lotie.

5) se déplacer vers le bas jusqu’au moment où vous voyez apparaître le menu Suivi de la tranche horaire

6) Sélectionner successivement les tranches horaires de la période que vous avez identifi ée.

I. si la plupart des heures analogues des semaines passées montrent un ni-veau de qualité semblable en bon (orange) ou en mauvais (rouge), alors vous avez trouvé une tranche horaire candidate à une évolution des ressources en plus (rouge) ou en moins (orange).

II. si, en revanche, les heures analogues des semaines passées ne reprodui-sent pas un niveau de qualité semblable (typiquement, leur niveau varie en-tre orange, vert et rouge), alors aucune tendance ne se dégage pour cette heure, et sans doute y a-t-il eu pendant la dernière semaine :

1. soit une moindre ressource ;

2. soit une activité accrue.

7) Enregistrer et fermer tout.

Utilisation imprimée papier et affi chée en salle

1) Ouvrir le fi chier SAMU76A_TdB_v4.xls

2) Cliquer sur l’onglet rouge

3) Dans la cellule où la date est écrite en bleu, cliquer pour choisir le menu déroulant la date du lundi de la semaine qui vient de se terminer.

4) Imprimer en couleur les pages de 1 à 4.

5) Se déplacer vers le bas jusqu’au moment où vous voyez apparaître le menu Suivi de la tranche horaire.


272


6) Choisir la tranche horaire : dimanche de 10h à 11h

7) Imprimer en couleur la page : de 5 à 5

8) Choisir la tranche horaire : samedi de 20h à 21h


10) Choisir la tranche horaire : samedi de 13h à 14h


12) Choisir la tranche horaire : jour de semaine de 20h à 21h


14) Choisir la tranche horaire : jour de semaine de 10h à 11h


16) Enregistrer et fermer tout

17) Affi cher en salle les 9 feuilles ainsi imprimées.

Une impression avec Acrobat avec diffusion par e-mail est aussi envisageable. Attention toutefois à la confi dentialité de ces informations.

Remarque : avant d’envisager un affi chage en salle ou toute autre diffusion de ces

informations, une présentation en séance des graphes avec un commentaire oral

est indispensable pour éviter les mauvaises interprétations.


273

Outils et annexes

Outil 7

« Améliorer la sécurité des organisations de soins - Exploiter les retours d’expérience, MeaH, février 2008 »

Le guide ci-dessous publié par la MeaH en février 2008 présente une méthode pour améliorer la sécurité des organisations de soins par l’exploitation des retours d’expé-riences. Ce guide est disponible aux éditions Berger-Levrault et sur le site de la MeaH www.meah.sante.gouv.fr


274


Outil 8

Exemple de questionnaire de satisfactiondes appelants

CHU - BESANÇON ENQUÊTE DE SATISFACTIONCENTRE TÉLÉPHONIQUE DU SAMU

Vous avez contacté le SAMU, ou vous avez été mis en relation avec le SAMU : nous souhaiterions connaître l’appréciation que vous portez sur cet échange téléphonique. Nous vous remercions de bien vouloir répondre à ce questionaire et de le glisser dans l’enveloppe jointe. Vos réponses nous permettront d’améliorer le qualité de nos prestations et de mieux comprendre vos attentes.

Vous souhaitiez obtenir un conseil médicalVous aviez besoin d’un renseignement pratique (pharmacie de garde, médecin de garde...)Vous aviez besoin de secours (Sapeurs-pompiers, Ambulance, Smur, Médecin...)

Lors de votre appel, êtes-vous entré rapidement en contact avec quelqu’un ? Oui NonÀ combien de temps évaluez-vous votre attente ? _________ mn Pour des raisons de sécurité, et pour intervenir plus effi cacement, lesconversations téléphoniques sont enregistrées. Vous en a-t-on informé ? Oui Non

Si vous téléphoniez pour un conseil médical ou un renseignement,avez-vous eu satisfaction ? Oui Non

De façon générale, êtes-vous ?Très satisfait Plutôt satisfait Pas très satisfait Pas du tout satisfait

Quel(s) interlocuteur(s) avez-vous eu au téléphone ? Médecin Standartiste (Parm)

Je ne sais pas

Combien d’interlocuteurs avez-vous eu ? _______________S’est-il (se sont-ils) montrés(s) aimable(s) Oui NonA-t-il (ont-ils) compris votre demande ou votre problème ? Oui NonAvez-vous du répéter plusieurs fois votre demande ? Si oui, combien ? ___

1. QUEL ÉTAIT LE BUT DE VOTRE APPEL ?

2. L’ATTENTE AU TÉLÉPHONE

3. LES RELATlONS AVEC VOTRE INTERLOCUTEUR

4. LES RÉSULTATS DE VOTRE APPEL

5. L’ACCUEIL TÉLÉPHONIQUE

Si vous souhaitez préciser vos réponses et faire part de vos commentaires ou suggestions, merci d’utiliser le verso de ce document


275

Outils et annexes

Outil 9

Outil d’adéquation des ressources à la charge prévisionnelle

Accessible sur le site de la MeaH www.meah.sante.gouv.fr rubrique Centres 15 / docu-mentation ou sur demande [email protected]


276


Outil 10

Exemples de protocoles d’interrogatoire

Exemple de protocoles du SAMU 76A


277

Outils et annexes


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279

Outils et annexes

Exemple de protocoles du SAMU 29


280


Exemple du déroulement de l’interrogatoire avec aide en ligne dans le cas de la fi èvre

1/ Question 1

2/ Question 2


281

Outils et annexes

3/ Question 3

4/ Question 4


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5/ Bascule dans les observations continues d’AppliSAMU


283

Outils et annexes

Outil 11

Exemple de fi che de poste du superviseur de salle

Source : CRRA de Strasbourg

PROFIL DE POSTESUPERVISEUR PERMANENCIER D’AIDE

À LA RÉGULATION MÉDICALE

Avril 2007

Version n° 1

IDENTIFICATIONDU POSTE

� Titre de la fonction : superviseur permanencier d’aide à la régulation médicale

� Établissement : hôpitaux universitaires de Strasbourg

� Service d’aide médicale d’urgence – Centre 15

� Pôle : anesthésie-réanimation SAMU SMUR

� Adresse : 1, place de l’hôpital 67090 Strasbourg Cedex

� Téléphone : 03 88 33 33 33

RATTACHEMENTHIÉRARCHIQUE

� Directeur général : M. Patrick GUILLOT

� Coordonnateur général des soins : Mme Esther WILTZ

� Directeur des soins : Mme Laure GIACOMETTI

� Cadre supérieur de santé : Mme Betty BALZER

� Fonction du responsable hiérarchique : M.Jean-Pierre ANTHONY

� Équipe paramédicale :� 29 ETP IDE,/ IADE� 29 ETP Conducteurs ambulanciers� 26 ETP PARM� 2 ETP Secrétaire

� Directeur médical du pôle : Pr Jean-Pierre DUPEYRON

� Directeur médical du SAMU : Dr Jean-Claude BARTIER

LIAISONS FONCTIONNELLES

� Internes au service :� Équipe médicale SAMU / SMUR� Équipe paramédicale SAMU / SMUR� Secrétariat SAMU

� Internes à l'établissement :� Service SAU� Service de réanimation néonatologie (SMUR pédiatrique)� Service réanimation médicale et chirurgicale� Service de cardiologie� Service maternité, gynécologie, chirurgie pédiatrique, réanimation néo-natale� Scanner, IRM� Services logistiques (magasin, services techniques)� Service informatique� Services administratifs

� Externes :� Autres SMUR du département,� Base hélicoptère ENTZHEIM� Autres établissements de santé� Autres professionnels de l’urgence (ambulances privées, sapeurs pompiers…)� Police, gendarmerie


284




Avril 2007

Version n° 1

EXIGENCES DUPOSTE

HORAIRES� Amplitude du poste : 7h à 23h� Horaires : 07h00 - 17h00 / 13h - 23h00� Planification des congés annuels dans le respect des règles aux H.U.S.� Gestion des arrêts maladie en auto remplacement par l’équipe� Travail les week-ends : - 1 par mois� Possibilité de temps partiel………………….OUI NON

EXIGENCES PHYSIQUES� Posture : position assise en permanence / travail en 10 heures

ENVIRONNEMENTNuisances d'ambiance :

� Sollicitations auditives permanentes� Présence constante à proximité de la salle de régulation

EXIGENCES RELATIONNELLESLe superviseur doit être capable de :

� gérer le stress des permanenciers� rester maître de soi lors de situations tendues� travailler en collaboration avec l’équipe médicale, l’équipe IDE et l’équipe

des conducteurs ambulanciers� se positionner face à l’équipe médicale � savoir rendre compte des problèmes rencontrés (absences, matériel,

dysfonctionnement…)

EXIGENCES AUTRES� Connaissance géographique du département� Connaissance des infrastructures hospitalières et des divers plateaux

techniques� Connaissance de l’outil informatique de base (manipulation du clavier, de la

souris, du logiciel word et Centaure 15)� Connaissance du vocabulaire médical� Maîtrise des radiocommunications� Capacité d’analyse : savoir reconnaître l’urgence et la priorité� Esprit de décision dans les limites de ses fonctions� Qualités requises :

� respect� tolérance� discrétion professionnelle à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement� sens de la communication et diplomatie� disponibilité� maturité personnelle et professionnelle� connaissance de ses limites personnelles et professionnelles� vigilance et rigueur professionnelle constante� curiosité intellectuelle� esprit d’initiatives dans les limites de sa fonction� capacité d’adaptation aux différentes situations� anticipation et dynamisme� sens des responsabilités


285

Outils et annexes



Avril 2007

Version n° 1

ÉVOLUTION DU POSTE

OBSERVATIONSObligation de donner ses coordonnées personnelles actualisées, car possibilité derappel en cas d’événement catastrophe

FICHE DE POSTE

MISSION - OBJECTIF PRINCIPAL DU POSTESous la responsabilité du médecin responsable du CRRA et du cadre de santé, lePARM superviseur assure une fonction de supervision et de régulation des flux enpériode d’activité de pointe. Il a également une mission de gestion administrative.

Objectif du poste � Standardisation des pratiques au sein du CRRA� Interface unique et identifiée du CRRA vis-à-vis de nos partenaires� Vision globale de l’activité� Gestion des flux d’activité

Le superviseur de salle n’intervient pas dans la décision médicale mais est unfacilitateur dans son exécution

LISTE DES ACTIVITÉS ET DES TACHES AFFÉRENTES AU POSTE

Activités principales Supervision :

� Faire respecter des règles établies (procédures, protocoles)� Etre en relation avec chef de salle du SDIS� Etre en relation avec les services techniques (CRIH, CRIH téléphonie, atelier

électrique)� Rééquilibrer des postes PARM entre PDS et AMU selon activité� Aider ponctuellement en cas de débordement (PDS ou AMU)� Réceptionner des fax (essentiellement base hélico pour facturation) mais aussi

tous les fax d’alerte� Activer la régulation de crise� Gérer des affaires longues et difficiles (transfert par avionneurs, cas particuliers,

organisation de transports exceptionnels)� Participer à la rédaction de procédure et de protocoles

Activité complémentaire Tâches administratives :

� Établissement des bons de transport en flux tendu� Saisies de données ponctuelles quotidiennes hebdomadaires mensuelles dans

Centaure� Ambulances privées� Médecins PDS� Dentistes de garde.� Garde médecins ASUM


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À LA REGULATION MÉDICALE

Avril 2007

Version n° 1

FICHE DE POSTE(suite)

� PDS� ASUM� Ambulances privées (CUS et Bas-Rhin)� Tableaux de garde journaliers du CRRA (17h)� Médecin légiste� Garde des services hospitaliers� Tableaux d’affichage journalier

� Mise à jour de données dans Centaure, (saisies de nouvelles coordonnéesde médecins, échanges de garde….etc.)On limitera les droits d’accès des PARM pour certaines modifications pour éviterdes erreurs de saisie

� Suivi et clôture des dossiers Centaure� Fixer avec Dr DELPLANCQ les données qui doivent impérativement être

inclues dans un dossier avant sa clôture� Impression et agrafage du dossier Centaure au dossier médical� Les équipes médicales ne remettront plus les dossiers au CRRA mais dans

le local des superviseurs� Saisie dans Centaure des patients remarquables (ABRAPA)� Suivi et transmission de fiches de dysfonctionnement� Classement :

� Tableaux de garde des pharmacies� Fiches de bilan des ambulances MADER� ABRAPA et HAD

� Fax :� Tableau de garde ASSU� Feuilles d’intervention ASUM

� Préparation� Dossiers jaunes� fiche d’enregistrement des DVD

Formation des PARMLes PARM superviseurs participent, planifient et contrôlent la formation de nouveauxPARM

� Mise à jour des tableaux de garde


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Outils et annexes

Outil 12

Exemple de programme de formation PARM dispensée au SAMU de Besançon

PERMANENCIERS AUXILIAIRES DE RÉGULATION MÉDICALE

Intitulé de la formation Permanenciers auxiliaires de régulation médicale / Adaptation à l’emploi Connaissances de base en médecine d’urgence et anatomie-physiologie

Dates de la formation 12 – 13 et 14 novembre 2007

Horaires de la formation 8 heures 30 – 12 heures 30 14 heures 00 – 17 heures

Lieu de la formation Besançon

Coordonnées de l’organisme de formation

Institut européen de formation en santé 150, rue de GRIGY

57070 METZ – TECHNOPOLE tél : 03.87.18.18.18

Coordination pédagogique Monsieur Sylvain WLODATCZYK, infirmier anesthésiste , formateur

na reimrifni ,KYZCTADOLW niavlyS rueisnoM ruetamroF esthésiste, formateur

Objectifs de formation

Les objectifs spécifiques permettront aux formés de : � Comprendre l’étymologie des mots du vocabulaire médical � Connaître les bases de la médecine d’urgence par l ’acquisition de notions d’anatomie pathologie � Savoir évaluer le degré de gravité des motifs de recours au Centre 15 afin d’effectuer un tri efficace

pour une réponse téléphonique adaptée (signes d’appels, cause, gravité, traduction médicale, évolution immédiate, moyens, délais, …)

Méthodes pédagogiques � Formation interactive sous forme d’apports théoriques et d’études de cas concrets

Lundi 12 novembre 2007

8h30 à 10h00

� Présentation des participants et des intervenants � Evaluation initiale (15 minutes, 30 questions) � Mise en projet et détermination du contrat de formation

LE BILAN DE LA VICTIME EN SITUATION D’URGENCE � Définition de l’urgence et de la détresse vitale (urgence vraie, urgence potentielle, urgence

ressentie) � Le bilan vital (les grandes fonctions vitales et leur évaluation clinique et paraclinique) � Le bilan lésionnel � Le bilan circonstanciel

LE BILAN DE LA VICTIME EN SITUATION D’URGENCE � Par le témoin � Par les professionnels � Procédure et rôle du permanencier dans le recueil des informations, le suivi et la transmission

aux équipes médicales

10h00 à 10h15 PAUSE CAFE

10h15 à 12h00

Études de cas concrets � La douleur thoracique � L’arrêt cardiocirculatoire

� Notions générales sur l’anatomie et la physiologie cardiaques sous forme interactive � Les pathologies cardiaques récurrentes en urgences (des signes cliniques à la prise en charge

médicale) � Le vocabulaire médical en lien avec la cardiologie� Quizz de synthèse des connaissances

12h00 à 13h30 REPAS


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Mardi 13 novembre 2007

8h00 à 10h00

Les urgences gynéco-obstétricales

Études de cas concrets � Les métrorragies � La menace d’accouchement � L’accouchement inopiné

� Notions générales sur l’anatomie et la physiologie gynécologiques et obstétricales sous forme interactive

� Les pathologies gynécologiques récurrentes en Urgences (des signes cliniques à la prise en charge médicale)

� La physiologie de l’accouchement � Le vocabulaire médical en lien avec la gynécologie et l’obstétrique � Quizz de synthèse des connaissances

10h00 à 10h15 PAUSE CAFÉ

10h15 à 12h00

Les urgences toxicologies

Études de cas concrets � L’intoxication médicamenteuse � L’overdose � L’intoxication au CO

� Les conséquences sur l’organisme des intoxications� Les intoxications récurrentes en urgences (des signes cliniques à la prise en charge médicale) � Le vocabulaire médical en lien avec la toxicologie� Quizz de synthèse des connaissances


Mardi 13 novembre 2007

13h30 à 15h00

Les urgences pédiatriques

Études de cas concrets � Les convulsions et l’hyperthermie � La détresse respiratoire � La chute et le traumatisme crânien

� Les particularités de l’urgence pédiatrique � Les pathologies pédiatriques récurrentes en urgenc es (des signes cliniques à la prise en charge

médicale) � Le vocabulaire médical en lien avec la pédiatrie � Quizz de synthèse des connaissances


15h15 à 17h00

Les urgences psychiatriques

Études de cas concrets � Le patient suicidaire � Le patient angoissé � Le patient agité � La gestion des appels itératifs

� Notions générales et définitions sur les maladies mentales et la psychiatrie � Les pathologies psychiatriques récurrentes en urgences (des signes cliniques à la prise en charge

médicale) � La législation en rapport avec la prise en charge du patient psychiatrique (hospitalisation d’office et

hospitalisation à la demande d’un tiers) � Le vocabulaire médical en lien avec la psychiatrie� Quizz de synthèse des connaissances


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Outils et annexes

Mercredi 14 novembre 2007

8h00 à 10h00

Les pathologies circonstancielles

Études de cas concrets � L’hypothermie � L’hyperthermie � Les brûlures � Les intoxications aux fumées d’incendie � L’allergie

� Pour cette partie de la formation, les notions d’anatomie et de physiologie et le vocabulaire médical sont revus en fonction des pathologies circonstancielles abordées

� Quizz de synthèse des connaissances


10h15 à 12h00

Les urgences traumatologiques

Études de cas concrets � Le polyblessé au cours d’un AVP � La chute de grande hauteur � La plaie par arme blanche � La plaie par arme à feu

� Notions générales de la traumatologie et d’accidentologie � Les lésions récurrentes en traumatologie et leurs conséquences réelles ou potentielles (des signes

cliniques à la prise en charge médicale) � Le vocabulaire médical en lien avec la traumatologie � Quizz de synthèse des connaissances


� La morsure (chien, serpent) � La noyade � La pendaison � Les accidents électriques

Mercredi 14 novembre 2007

13h15 à 15h00

Les urgences digestives et urinaires

Études de cas concrets � La douleur abdominale � L’hémorragie digestive haute

� Notions générales sur l’anatomie et la physiologie digestive et urinaire sous forme interactive � Les pathologies digestives et urinaires récurrentes en Urgences (signes cliniques à la prise en

charge médicale) � Le vocabulaire médical en lien avec les systèmes digestifs et urinaires � Quizz de synthèse des connaissances


15h15 à 16h30

Synthèse de la formation

Études de cas concrets de synthèse (jeux de rôles) � Thème à choisir avec l’équipe d’encadrement du SAMU

� Réception de l’appel � Recueil des données � Recherche de renseignement complémentaire � Transmission au médecin � Suivi de l’intervention


290


Outil 13

Exemple de dossier d’intégration des nouveaux PARM

Accessible sur le site de la MeaH www.meah.sante.gouv.fr rubrique Centres 15 / docu-mentation ou sur demande [email protected]


291

Outils et annexes

Outil 14

Exemple de cartographie des fl uxet des processus de prise en charge

Les pages suivantes montrent tout l’intérêt de l’utilisation d’un diagramme de fl ux (« fl owchart ») pour décrire la prise en charge des appels dans leurs premières étapes du Centre 15. La dernière page illustre une tentative pour continuer cette description à l’étape de régulation.

Le processus de tri des appels par l’autocom avant le décroché au SAMU 29 :



292



Le processus de tri des appels par l’autocom et le RRAMUHN avant le décroché au SAMU 76A illustre la grande richesse des options possibles :


293

Outils et annexes

Le processus de tri et d’orientation des appels entre les PARM du décroché et les mé-decins régulateurs (MR AMU ou MRH, MR PDS ou MRL) ou les PARM bilan ou GDM (PB) au SAMU 29 :

Le processus de tri et d’orientation des appels entre les PARM du décroché et les médecins régulateurs (MR AMU ou MRH, MR PDS ou MRL) ou les PARM GDM au SAMU 33 :


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Le processus de tri et d’orientation des appels entre les PARM et les régulateurs au SAMU 65.

Le processus de tri et d’orientation des appels entre les PARM du décroché et les méde-cins régulateurs (MR AMU ou MRH, MR PDS ou MRL) ou les PARM GDM et IDE bilan au SAMU 76A.


295

Outils et annexes

Au SAMU 33, les médecins régulateurs ont trouvé une vertu pédagogique à cette des-cription. L’exercice a été poursuivi plus avant dans la prise en charge des appels.

La gestion des appels en attente n’est pas facile sur les postes des PARM. Une prati-que, peu répandue parmi les PARM, consiste à mettre en icône les fi ches des patients en attente dans le bandeau du haut de l’écran, mais il est diffi cile de faire la relation en-tre la fi che et l’appel. L’identifi cation des appels qui attendent depuis le plus longtemps est impossible, il faut se souvenir de chaque touche. Il n’est pas rare que les appels ne soient pas traités dans leur ordre d’arrivée (FIFO), sans notion d’urgence médicale mais par erreur du PARM. Enfi n, les PARM sont en concurrence pour l’obtention du MR qui se libère et donc à nouveau les appels vont se doubler entre les PARM.


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ANNEXE 1

Actes du congrès Urgences 2004 « Place du personnel infi rmer à la régulation au SAMU du Rhône »


297

Outils et annexes


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299

Outils et annexes


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Outils et annexes


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303

Outils et annexes

ANNEXE 2

Étude de cas : adapter les ressources PARMà l’activité au CRRA du SAMU 69

La situation initiale

En termes d’adéquation des ressources PARM à l’activité, le CRRA du SAMU 69 avait fait l’objet de nombreux constats lors du diagnostic réalisé à l’entrée dans le chantier MeaH :

une forte intensité du travail des PARM tout au long de la journée, et plus particu-• lièrement aux heures de pointe, par rapport aux autres centres de régulation de l’échantillon (valorisé par le nombre d’affaires par heure) ; un effectif marqué par un taux d’absentéisme important et persistant au sein du • service ; une organisation des temps de travail reposant uniquement sur des amplitudes ho-• raires en 12h : 7h30-19h30 et 19h30-7h30. Un poste en horaires décalés (amplitude de 7h30 l’après midi) avait été créé il y a quelques années, mais n’était pas inté-gré dans le roulement. Ce poste a servi de variable d’ajustement pour combler les postes absents en 12h (taux effectif de prise de poste : 25 à 30 % sur moyenne période) ; une absence d’indicateurs de pilotage fi n de l’activité et de la charge de travail, • les outils disponibles se limitant au nombre d’affaires enregistrées au sein d’Appli SAMU, par heure et par jour.

Quelques-unes des conséquences d’une telle organisation peuvent rapidement être évoquées :

une « sur-consommation » de ressources PARM en nuit profonde, puisque l’acti-• vité de début de soirée nécessite a minima 4 PARM, prenant leur poste à 19h30 jusqu’au lendemain 7h30 ; une insuffi sance d’effectif aux pics d’activité (corollaire de ce qui vient d’être évo-• qué), se traduisant par une intensifi cation de la charge de travail et un épuisement des équipes (en 12h). Cette insuffi sance se traduit aussi probablement par des diffi -cultés d’accès des appelants au Centre 15 (temps d’attente excessif et abandons) : ce point n’a pu être mis en évidence qu’à travers les plaintes enregistrées ou les relations avec le SDIS, le système d’information ne permettant pas de disposer d’in-dicateurs mesurant ces données ; une rigidité très forte des plannings : absence de poste tiède, postes de week-end • privilégiés par les agents ; une absence de communication entre les équipes PARM et des hétérogénéités • dans les modalités de prise d’appel et d’organisation de la régulation.

L’absence prolongée d’un cadre de proximité gérant l’équipe PARM quotidiennement ne permettait pas d’enclencher au sein du service une dynamique de changement sans appui.


304


L’action d’« amélioration de l’adéquation des ressources PARM à l’activité » a été me-née à son terme dans le cadre du chantier MeaH. Elle a en partie reposé sur l’allocation par l’Agence régionale d’hospitalisation de sept ETP PARM supplémentaires fi n 2006 (MIG) : ces PARM ont toutefois été recrutés dans un premier temps sur des horaires en 12h (7h30 – 19h30 et 19h30 – 7h30), avant et pendant la réfl exion sur cette action.

La méthodologie retenue

Les objectifs affi chés

La « chefferie » de projet (cadre de direction + médecin responsable fonctionnel du CRRA) a proposé au comité de pilotage du chantier MeaH de travailler à une meilleure adéquation de l’organisation des PARM à l’activité. L’objectif fi xé était d’aboutir à la mise en œuvre d’un nouveau roulement des agents pour la fi n d’année (soit neuf mois entre la décision du Copil MeaH et la mise en œuvre), intégrant les 6 ETP obtenus (équipe PARM totale de 36 ETP) et corrélée à l’activité enregistrée au sein du Centre 15.

Un groupe de travail a été constitué par la chefferie de projet :

• animation : (c’est-à-dire préparation des réunions, gestion du temps et de la parole, comptes rendus, répartition des tâches entre les membres du groupe, coordination avec les interlocuteurs externes du groupe) : cadre de direction coresponsable du projet ; • composition :

chefferie de projet (cadre de direction + médecin responsable fonctionnel du !"

CRRA) ; encadrement du Centre 15 (assumé par le cadre SMUR pendant la majeure !"

partie de l’étude, le poste de cadre du CRRA étant vacant) ; 3 PARM volontaires (dont 1 PARM particulièrement engagé sur les thématiques !"

d’organisation du travail, notamment lors de la mise en place de l’OARTT en 2002). Afi n de couper court aux pressions que ces agents pouvaient subir, le rôle qui leur a été assigné était clairement de se positionner en expertise mé-tier : les PARM n’avaient pas à être les représentants de leurs collègues. Les comptes rendus exhaustifs de toutes les réunions étaient diffusés en salle de régulation, en général moins de huit jours après la réunion ;cadre soignant du pôle d’activité médicale de rattachement du Centre 15 ;!"

ressources transversales : directeur transversal en charge des urgences ; agents !"

de la direction du personnel et de la direction des soins (expertise sur les roule-ments, plannings, et simulations tarifaires).

• périodicité : une réunion à jour et heure fi xes, toutes les trois semaines, d’une durée n’excédant pas deux heures.

Le cadrage du groupe de travail

Au-delà de l’objectif fi nal validé par le comité de pilotage, une formalisation des objectifs et de la méthodologie a été faite par le chef de projet et remise avant la première réu-nion des membres du groupe. Trois critères ont déterminé et structuré l’ensemble de la réfl exion du groupe de travail constitué :

adapter les ressources à l’activité ;• adopter une base de roulement réglementaire ;• respecter au mieux les « acquis sociaux » des équipes.•


305

Outils et annexes

Les réunions qui se sont déroulées tout au long de l’année (d’avril à octobre 2007) ont permis aux membres du groupe de mieux appréhender ces priorités et de réussir à les combiner de la manière la plus satisfaisante pour tous.

Les deux premières réunions ont porté sur le « plantage » partagé

du décor

• Prise en compte de l’activité : à défaut de données plus fi nes, l’indicateur retenu a été le nombre d’affaires heure par heure sur l’année 2006 par type de jour (semaine / samedi / dimanche). L’absence d’indicateurs fi ns a longtemps été critiquée par une partie des PARM (quelle est la réalité du volume d’appels et la pertinence à revoir les plannings face à des pics mal évalués ? Une affaire peut être courte, mais elle est peut être également très longue…) et regrettée par le corps médical du service (pourquoi bouleverser des organisations et des roulements consensuels avec des données aussi peu fi nes et fi ables ?). À noter qu’à ce jour nous ne disposons tou-jours pas d’indicateurs plus qualitatifs pour apprécier ce volume d’activité (temps d’attente et taux d’abandon par heure notamment) : le choix d’emblée de ne pas attendre que les questions logicielles soient résolues pour réfl échir à une nouvelle organisation fut donc salutaire, même si l’absence d’éléments a été sans doute pré-judiciable sur quelques points particuliers (cf. infra, évaluation).

• Mise en adéquation heure par heure de l’activité et des ressources : à partir du niveau d’activité constaté, le groupe a été amené à dimensionner heure par heure le nombre d’agents nécessaires. Mené globalement à partir du dimensionnement actuel des équipes, ce « jeu » de positionnement relatif des ressources revêtait deux intérêts. Premier intérêt : faire prendre conscience de la nécessité d’une fl exi-bilité plus importante du niveau de ressources au regard des courbes d’activité (à ce titre, les membres du groupe sont arrivés à un écart de 1 à 7 entre le creux et le pic d’activité constatés). Deuxième intérêt : intégrer le raisonnement à enveloppe fermée de la gestion des ressources du CRRA (le sous-effectif de jour n’est que la conséquence du sur-effectif de nuit).

• Présentation de la réglementation relative aux temps de travail : durées légales et maximales, règles sur les repos, présentation des cycles de travail, temps de pau-se… Là encore, la discussion au sein du groupe a été enrichissante, rapprochant les points de vue après avoir rappelé les règles applicables à tous et évacuant (non sans mal…) la possibilité de ne pas construire une trame unique pour le roulement du service (sur laquelle tous les agents doivent tourner).


306


Il ne paraissait pas forcément utile d’entrer plus précisément dans le détail de ces deux aspects à ce stade. En effet :

le « terrain de jeu » conciliant les trois critères fi xés en début de réfl exion (activité, • cycles de travail, acquis sociaux) était d’emblée relativement peu étendu, le service étant marqué par ailleurs par une antériorité confl ictuelle forte et ancrée ne présa-geant pas le succès immédiat de la démarche initiée ; il était inutile de réfl échir à des amplitudes de fonctionnement trop différenciées et • variées mais diffi ciles à mettre en œuvre : la crainte d’horaires fractionnés (« nous ne sommes pas des caissières d’hypermarché ») a été très rapidement et explicite-ment évoquée par les équipes ; pour contourner partiellement cet obstacle, une présentation des organisations • comparée des autres sites de l’échantillon MeaH a suffi à ouvrir le champ des possi-bles : amplitudes horaires, nombre d’horaires différents, heure de la première prise de poste, heure de la dernière sortie de poste,… Présenter des expériences compa-rables a eu pour conséquence de modérer d’éventuelles oppositions à des proposi-tions de réorganisation plus contraignantes pour les personnels.

SAMU 25 SAMU 29 SAMU 33 SAMU 45 SAMU 65 SAMU 67 SAMU 69 SAMU 76 A SAMU 38

Besançon Brest Bordeaux Orléans Tarbes Strasbourg Lyon Rouen Grenoble

Nb min PARM + IDE 5 2 3 2 1 3 5 3 3

Heure de départ du dernier agent 23h 24h 23h59 19h30 21h 1h 19h30 23h 23h

L’intégration des contraintes des agents a été « spontanée »

Sans qu’il ait été besoin d’établir de manière explicite au sein du groupe le recueil ex-haustif des préoccupations et des souhaits des PARM, les PARM participant au groupe de travail ont présenté d’elles-mêmes la liste des « acquis » que les PARM souhaitaient voir maintenus, liste établie par les PARM auprès de chacun de leurs collègues.


307

Outils et annexes

Ainsi, avant même toute réfl exion concrète sur les organisations et/ou des choix de rou-lement, le décor était complet : maintien des 12h et refus des 7h30 ou 10h d’amplitude, maintien du fonctionnement du CRRA en équipes de PARM, maintien des rémunéra-tions, maintien d’un effectif PARM de nuit à 4 minimum, maintien du roulement actuel (alternance de cycles de trois à quatre jours de travail suivis de périodes de repos de quatre à six jours), rejet des postes décalés, refus de roulements comportant plusieurs types d’horaires, voire pérennisation du système d’autorégulation pour les remplace-ments…

Pris tel que, l’ensemble des souhaits aboutissait à un statu quo ante. Sans nier ou éva-cuer ces demandes, il a alors été clairement annoncé que ces souhaits seraient intégrés, mais dans le cadre d’une réfl exion privilégiant l’adaptation des plannings à l’activité.

Les roulements, ou le risque de noyer la fi nalité sous la multiplication des

scénarios

Les séances successives ont porté ensuite sur la construction de scénarios de roule-ments réglementaires.

Des hypothèses mélangeant des amplitudes de travail en 12h, 12h et 10h, 12h et 7h30 ont été travaillées et présentées aux membres du groupe de travail. Elles étaient tra-vaillées en dehors des séances de travail, plus particulièrement par l’expertise en ges-tion des plannings mise à disposition par la direction en lien avec la chefferie de projet ou la PARM particulièrement impliquée.

Ces séances de discussion sur les avantages et inconvénients respectifs des roule-ments proposés étaient systématiquement construites autour de l’appréciation des trois critères :

ce roulement permet-il l’adéquation des effectifs PARM à l’activité enregistrée ?• ce roulement est-il réglementaire dans l’ensemble de ses aspects ?• ce roulement permet-il le respect des priorités en termes d’« acquis sociaux » for-• mulées par les PARM ?

Pendant toute la durée des réunions, des hypothèses de plannings mélangeant des horaires en 12h et 7h30 ont été maintenues malgré l’hostilité immédiate et spontanée des PARM participant au groupe de travail et le relais de l’ensemble de l’équipe PARM attentive aux évolutions de la réfl exion.

De même, les horaires décalés ont fait l’objet de nombreuses discussions : pertinence de l’instauration de ces horaires, détermination de l’heure de début et de fi n de poste « décalé » sachant que la fi n de poste la plus tardive au sein de l’institution était jusqu’à présent 22h, défi nition du caractère prioritaire de ce poste en cas d’absentéisme…

Parallèlement à la discussion sur les scénarios, la chefferie de projet avait souhaité qu’une réfl exion soit menée sur ce qui a été qualifi é de « règles de gestion de vie des plannings ». Partant du constat que les absences réduiraient à néant le déroulement théorique du roulement, il s’agissait de défi nir les postes prioritaires (modalités de rem-placement, bascule de poste,…) et de rappeler de manière écrite quelques règles es-sentielles (modalités de fonctionnement au déjeuner notamment).

Cette réfl exion avait pour intérêt de projeter les membres du groupe de travail dans l’application de ce qui était en cours de discussion (quatre mois à l’avance), de partager des règles de fonctionnement et de donner un corpus écrit au cadre recruté à compter de l’automne 2007, qui aurait à faire appliquer ce roulement et ces règles à compter de 2008, après une longue absence d’encadrement de proximité.


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Vers le mois de septembre, une première pétition a circulé, signée par la quasi-totalité de l’équipe PARM, indiquant une opposition nette à une organisation qui ne serait pas en 12h, mais ouvrant ainsi la porte à la création de postes en 12h mais « décalés ».

L’avancement des travaux au sein du groupe permettait alors d’enclencher la phase des arbitrages et de choix…

Arbitrages, choix et mise en œuvre

Une première présentation des scénarios a été faite auprès de la direction de l’établis-sement : les règles et limites de la négociation ont été arrêtées à ce moment-là entre différents partenaires (direction de l’établissement, pôle d’activité médicale et chefferie de service). Les cibles arrêtées portaient davantage sur la couverture de l’activité par des PARM supplémentaires jusqu’en fi n de soirée plutôt que d’imposer des postes en 7h30.

Le calage et le calendrier ont été défi nis privilégiant une forte association de l’ensemble des équipes PARM à cet arbitrage. Cinq scénarios ont alors pu être présentés à toute l’équipe PARM conviée lors d’une réunion animée par le chef de projet. La discussion a permis de faire émerger un sixième scénario en atténuant très légèrement une des pro-positions présentée. La solution adoptée maintient une organisation en 12h exclusive-ment, majoritairement sur un enchaînement d’équipes à 7h30 et 19h30. Toutefois, cette base est complétée par deux postes en horaires décalés 7 J/ 7 (11h-23h) et un poste supplémentaire de dimanche (9h-21h). La confi guration des équipes PARM ainsi que les alternances de périodes de travail et de repos ont également pu être globalement préservées, conformément aux souhaits exprimés par les agents. Enfi n, les postes en horaires décalés sont défi nis de manière prioritaire.


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Outils et annexes

Base de roulement

L M M J V S D1 RC RH RH J J N N2 RC RC RC RH RH J J3 J1 J1 RF RC RC RH RH4 J J N RC RC RH RH5 RC RC J N N RH RH6 RC RH RH J J N N7 RC RC RC RH RH J2 J28 N N RF RC RC RH RH9 J J J1 RC RC RH RH

10 RC RC J N N RH RH11 RC RH RH J1 J1 N N12 RC RC RC RH RH J J13 N N RF RC RC RH RH14 J J J1 RC RC RH RH15 RC RC J N N RH RH16 RC RH RH J J N N17 RC RC RC RH RH J1 J118 N N RF RC RC RH RH19 J J N RC RC RH RH20 RC RC J N N RH RH21 RC RH RH J J N N22 RC RC RC RH RH J J23 N N RF RC RC RH RH24 J J N RC RC RH RH25 RC RC J N N RH RH26 RC RH RH J J N N27 RC RC RC RH RH J J28 N N RF RC RC RH RH29 J1 J1 N RC RC RH RH30 RC RC J J N RH RH31 RC RH RH RC J J1 J132 RC RC RC RH RH J J33 N N RF RC RC RH RH34 J J N RC RC RH RH35 RC RC J J1 J1 RH RH36


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Planning de base

6J 2J1 6N

Planning prévu Planning rectifi é

J J1 N J J1 N

5 2 6 6 2 5

Ajustements dégradés en cas de défi cit de « J »

4 2 6 5 2 5

3 2 6 5 2 4

2 2 6 5 1 4

1 2 6 4 1 4

6 2 4 6 2 4Ajustements dégradés en

cas de défi cit de « N »6 2 3 5 2 4

6 2 2 5 1 4

6 1 6 6 2 5

Ajustements dégradés en cas de défi cit de « J1 »

6 0 6 5 2 5

5 0 6 5 1 5

5 0 6 5 2 4

5 0 5 5 1 4

La solution adoptée par le service a été présentée en comité local OARTT et en CHSCT, quelques semaines après la réunion de l’équipe PARM, pour une mise en œuvre au premier janvier 2008.

Parallèlement, le cadre du service nouvellement recruté a reçu un à un les PARM pour expliquer les modifi cations effectuées et les règles entrant en vigueur.

Le roulement a fait l’objet d’une mise en œuvre effective à compter du 3 janvier 2008.

Évaluation de la mise en œuvre

Dès le lancement de cette action, un engagement à évaluer les résultats du nouveau planning avait été pris par la direction auprès de l’ensemble de l’équipe PARM. Cette évaluation devait avoir lieu après le déroulement de la totalité du cycle de travail (35 semaines).

Une protestation circonscrite

Cependant, à la mi-février 2008 (soit après six semaines de fonctionnement du nouveau planning), un mouvement de protestation diffus a commencé à émerger au sein d’une partie de l’équipe PARM qui a été relayé par une organisation syndicale de l’établisse-ment. Plusieurs réunions ont alors été rapidement organisées pour tenter d’expliquer, d’argumenter et de justifi er les solutions mises en œuvre. Le directeur de l’établisse-ment a également organisé une réunion plénière avec toutes les personnes impliquées dans le dossier.

Les motifs de mécontentement exprimés ont été les suivants : diffi culté à jongler avec les différents horaires, heure trop tardive de fi n de poste, conditions de sécurité pour les personnels, diffi culté à se garer à proximité, multiplication du nombre d’horaires décalés compte tenu des procédures dégradées défi nies, …


311

Outils et annexes

Cette protestation ne s’est toutefois pas transformée en confl it ouvert : la proposition retenue a été d’anticiper la date prévisionnelle d’évaluation du roulement mis en place, avant l’été 2008.

Cette évaluation a eu lieu début juillet 2008 comme convenu, et a été préparée par l’en-cadrement de proximité du SAMU en lien avec le chef de projet. Les mêmes modalités que lors des séances de discussion précédentes ont été retenues : présentation par le chef de projet, puis discussion avec l’ensemble des PARM, synthèse et mise en œuvre des décisions.

Les critères d’évaluation ont porté sur trois éléments :

Le respect du déroulement du planning. •

L’indicateur retenu a été suivi par le cadre du service au jour le jour, ce qui a permis d’avoir une représentation précise du nombre de fois où ce poste n’est pas pourvu. Sur les six premiers mois, chaque ligne de poste en horaires décalés a été pourvue à près de 80 %, ce qui n’a pas été sans diffi culté. De nombreuses modifi cations sont intervenues dans la gestion quotidienne des plannings des PARM pour parvenir à ce résultat. Aux yeux des PARM, l’effort consenti est donc plus important que théoriquement prévu par rapport à l’ancien roulement.

L’impact du nouveau planning en termes d’activité.•

À travers l’instauration de deux horaires décalés mentionnés supra et l’application des nouvelles règles de gestion des plannings, le potentiel de réponse PARM du Centre 15 a évolué comme suit. Ces résultats sont issus d’une comparaison mois à mois entre 2007 et 2008.

En l’absence des données attendues mais toujours non disponibles (taux d’abandon et délai d’attente par heure), il nous a fallu évaluer l’amélioration de la réponse aux appels des patients. La diffi culté méthodologique réside dans le fait qu’il nous est impossible de faire la part entre la hausse d’activité globale (croissance du nombre d’appels) et l’ef-fet induit par la réorganisation des plannings augmentant le potentiel de répondants aux heures de forte activité.

Mais le potentiel de réponse a fortement augmenté aux heures de forte activité. Ainsi, l’impact de la mise à plat du planning est très sensible sur la tranche 11-23h en augmen-tant de plus d’un tiers la capacité à répondre des PARM. Cette hausse du potentiel de jour a été de facto prélevée de nuit. Là, les PARM pointent que la mise en œuvre de ce roulement a des conséquences non négligeables en termes de rémunération, même si pour l’instant, cet impact demeure relativement modéré.

Toutefois, la période du dimanche matin (7h30-11h) pose encore problème. Traditionnellement, les conditions de rémunération ont toujours incité les PARM à tra-vailler le dimanche ; le glissement en horaires décalés ne modifi e pas sensiblement les résultats. De plus, le jeu de décalage de planning est limité ce jour-là, car les capacités physiques de la salle de régulation sont atteintes et ne permettent pas le chevauche-ment de PARM supplémentaires pour faire face à l’activité.

Hausse du potentiel de réponse PARM Hausse du nombre d’affairesL à V S D

7h30 – 11h + 4% 0% - 9 % 11,1%

11h – 19h30 + 35% + 40% + 27% 13,2%

19h30 – 23h + 28% 0% + 20% 2,7%

23h – 7h30 - 9 % -17 % - 20 % 3,2 %


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En comparaison, sur les mêmes mois, le nombre d’affaires prises en charge a augmenté de 9 % par rapport à l’année passée.

Les PARM ont logiquement pointé le fait que la pertinence de la fi n des deux postes dé-calés à 23h n’était pas établie à l’issue de cette première évaluation. Il a par conséquent été accepté de modifi er la fi n de poste d’un seul de ces postes et de l’avancer à 22h30 dans un premier temps, puis d’évaluer les résultats obtenus.

Cette discussion aura permis d’associer les PARM à la défi nition de leurs organisations et de lier clairement les organisations de temps de travail à une activité de prise en charge des appels qui avait peut-être tendance à s’effacer de par son caractère virtuel (certains personnels, médicaux ou non médicaux du service mentionnant en début de chantier qu’« un appel non décroché n’existe pas… »).

0

MARS 2007

Total Mars 2007-2008

MARS 2008

12

3

4

5

6

7

8

9

1011

1213

14

15

16

17

18

19

21

22

20

23

L’évaluation en termes d’intensité et de charge de travail des PARM.•

Ce troisième critère d’évaluation était important à mentionner, car peu appréhendé au niveau du collectif PARM. Souvent, l’expression individuelle des PARM prenant leurs postes en horaires décalés, a tendance à conclure au fait que l’activité est beaucoup plus calme que dans la situation antérieure, alors que globalement l’activité a fortement augmenté d’une année sur l’autre.


313

Outils et annexes

Les PARM ont encore des diffi cultés à projeter le fait que cette nouvelle organisation, contraignante les jours où ces PARM sont en horaires décalés, permet d’améliorer la cou-verture des appels et de réduire le nombre d’appels pris en charge individuellement.

Le tableau ci-dessous fait apparaître le nombre d’appels pris en charge par heure et par PARM. La productivité individuelle a tendance à baisser aux moments des pics d’acti-vité, permettant un resserrement des écarts entre les périodes à faible activité et les périodes à forte activité.

L-D mars 2007 L-D mars 2008 variation

23h-7h30 3,8 4,4

Une réduction des écartsentre min et max

7h30-11h 8,8 9,6

11h-19h30 9,5 8,0

19h30-23h 10,3 8,7

Au fi nal, cette action mise en œuvre et évaluée dans un temps relativement court met en évidence quelques enseignements :

il est possible de modifi er les plannings des PARM, y compris dans des services • dont la négociabilité est réputée très faible au départ ; les différentes contraintes à intégrer pour trouver une solution satisfaisante et ac-• ceptable pour tous limitent effectivement l’éventail des choix ; le positionnement de quelques postes en horaires décalés, le recalage et le respect • d’un certain nombre de règles du jeu permettent d’induire tout de même des mo-difi cations très appréciables (hausse du potentiel de 40 % aux moments des pics d’activité) ; la démarche permet d’inscrire de façon durable au sein de l’ensemble des équi-• pes l’articulation entre les organisations de travail et les fl ux d’activité : les équipes PARM sont demandeuses d’une évaluation régulière du type de celle qui a été réa-lisée, et sont aujourd’hui prêtes à des ajustements s’ils sont expliqués et justifi és. De la même manière, une démarche similaire est en cours de réfl exion sur les or-ganisations médicales.



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