AMP et VIH

Quels couples?Couples dont au moins l’un des

membres est séropositif pour le VIH

homme femmeles deux

Légitimité de l ’AMP

Les traitements ont modifié le pronosticles patients sont jeunesles rapports ciblés sont à proscrire

Pourquoi le recours à l’AMP?

Couples fertiles ayant des rapports toujours protégés du fait du VIH:

Éviter la transmission virale au partenaire séronégatifÉviter la surcontamination virale entre les deux partenaires séropositifs

Infertilité du couple: femmes, couples

Problèmes médicaux posés par l’AMP-VIH

Risque de transmission viraleà la femme lors de l’AMPà l’enfant lors de la grossesse

Risque des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse:

pour la femmepour l’enfant

Autres problèmes posés par l’AMP-VIH

Problème éthique d’une pathologie chronique chez l’un des 2 futurs parentsRisque nosocomial (personnel soignant et autres couples)

Problèmes techniques posés par l’AMP-VIH

Détection du virussperme sangfractions spermatiques: LS, spz

Techniques d’AMP pouvant éviter le contact entre un liquide contaminé et les Voies Génitales FémininesMise en place de laboratoires avec circuit isolé pour le risque viral

Quelles techniques en AMP?

Inséminations intra-utérines (IIU)Fécondation in vitro (FIV)Fécondation in vitro avec ICSI: micro-injection de spermatozoïdes

IIU

Trompes normalesNombre de spz suffisant (>1M)Stimulation légère de l’ovulation, insémination au moment idéal15 à 20% de grossesses par cycles6 cycles: grossesse pour 2/3 des couples Grossesses multiples

FIV

Problèmes de trompes, échecs d’IIUPas de pathologie spermatiqueStimulation forte, ponction d’ovules, replacement des embryons20 à 25% de grossesses par cycleGrossesses multiples: nb embryons replacés4 FIV maximum (+ embryons congelés)

ICSI

Technique récente (1992)Pathologie spermatiqueDéroulement identique à la FIV25 à 30% de grossesses par cycleGrossesses multiples: nb embryons replacés4 ICSI maximum (+ embryons congelés)

Limites de l’AMP

Taux d’échecLourdeur des procéduresGrossesses multiplesFacteurs péjoratifs: âge, éléments médicaux: bilan pré-AMP+++

Aspects sociaux

Prise en charge à 100% pour les 2 membres du coupleDemande d’entente préalable SSCMU, AME Procédures coûteuses

Rappel Historique

Historiquement, la communauté médicale a considéré le VIH comme une barrière sérieuse à la reproductionAvant l’introduction en 1996 des thérapeutiques antirétrovirales hautement actives (HAART), le corps médical conseillait l’interruption de grossesse en raison d’un risque de transmission verticale de 25 à 30 % de la mère séropositive à l’enfantEn l’absence d’une possible aide médicale, certains couples désirant fortement devenir parents ont essayé d’avoir une grossesse en ayant des rapports sexuels non protégés au moment de l’ovulation.

Il y a plus de 15 ans, Semprini mettait en place un programme d’AMP avec des inséminations après technique de lavage du sperme à un moment où les méthodes de détection du génome viral dans le sperme n’étaient pas au point et avant l’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART)Il n’a pas été rapporté de séroconversion chez les femmesLes travaux de Marina en 1998 et de Gilling-Smith en 2000 ont confirmé, par la suite, l’efficacité de la technique et l’absence de contamination de la femme.

Les centres réalisent les protocoles de lavage du sperme avant la mise en route de l’AMP, puisque l’excrétion du VIH-1 dans le sperme n’est pas systématiquement prévenue par un traitement antirétroviral puissantLe lavage du sperme le débarrasse des particules virales libres et des cellules rondes séminales qui peuvent être infectées avec du VIH

Suivant les recommandations issues du premier congrès scientifique à Toulouse en 1997, « Désir d’enfants et VIH », les avis conjoints du CCNE et du CNS en 1998, ont prévu la possibilité d’une prise en charge intraconjugale dans les protocoles de rechercheLes protocoles suivants NECO ANRS 092 à Paris utilisant la technique d’ICSI et ANRS 096 à Toulouse utilisant des inséminations intra-utérines ont prouvé la faisabilité de cette prise en charge, en termes de taux de grossesse par cycle (35 % avec les ICSI et 19 % avec les IIU) et d’absence de contamination des femmes.

Les recommandations éthiques concernant l’AMP ayant changé et, en raison du nombre trop important de couples demandeurs par rapport au nombre de couples inclus dans les protocoles, est publié le décret du 10 mai 2001 autorisant la prise en charge de couples séropositifs

dans des conditions bien particulières

respect des précautions universelles circuit à risque viral (temps, espace si fort recrutement)procédures écrites validées par le CLINformation spécifique des équipes cliniques et biologiques

Organisation du laboratoire

Critères de sélection

vie sexuelle protégéesuivi médical régulier de l ’infectionCD4>200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois précédant la prise en chargeCV stable (<0,5 log) à 2 reprises dans les 4 mois précédentssouche VIH quantifiable

Homme séropositif

PrincipesObjectif: réduction du risque de transmission virale à la femmeProblèmes:

évaluation de l’état de santé de l’hommedéterminer la quantité de VIH dans le spermedéterminer la technique d’AMP adaptée

La technique de lavage de sperme

Le but de la technique est d’obtenir des spermatozoïdes mobiles non infectés, séparés du plasma séminal et des leucocytesLe sperme obtenu après un délai d’abstinence entre trois et sept jours est soumis à une séparation par une centrifugation sur gradients de densitéLe culot est ensuite lavé par centrifugationLe culot obtenu peut être soumis à une migration ascendante :on laisse migrer les spermatozoïdes une demi-heure à une heure dans un milieu de culture

La partie supérieure du tube contient les spermatozoïdes mobiles Une partie sera utilisée pour la validation virologique (l’ADN proviral ou l’ARN) nécessitant selon les tests de 500 000 à deux millions de spermatozoïdes.Le restant sera dédié à l’AMP et congelé dans des paillettes haute sécurité, en attendant les résultats virologiques et l’utilisation en AMP.

Localisation du virus dans le sperme le virus n’est pas porté par les spermatozoïdes il est surtout concentré dans les sécrétions de la prostate et des vésicules séminales : le plasma séminal mise au point de techniques de mesure de la charge virale au niveau du sperme et de ses différentes fractions

Localisation du virus dans le sperme 2 ARN Particules virales libres dans plasma séminal : 80 % des hommes infectés non traités ADN pro-viral Intégrés dans les cellules infectées : 50 % des hommes infectés non traités Origine : Transport passif Réplication virale (rôle de l’inflammation)

Localisation du virus dans le sperme 3 CHARGE VIRALE DANS LE SPERME : Corrélation globale avec la charge virale plasmatique (diminution sous HAART) mais EXCEPTIONS +++ Grande variabilité d’un éjaculat à l’autre …même si C.V. plasmatique indétectable ! ! ! Cas de contamination sexuelle

Localisation du virus dans le sperme 4

Baisse de la charge virale dans le sperme au fur et àmesure des passages du sperme sur les différentsgradients de Percoll/Puresperm

MAIS

Présence possible de virus même dans la fraction finale(fraction « pure » de spermatozoïdes) de patients traitésAIDES,nov. 2002

Évaluation de l’état de santé de l’homme

évaluation collective: infectiologues, virologues, psychologuesévaluation des co-infections VHC et VHBanamnèse thérapeutiqueCD4 > 200, CV stable depuis 4 mois, pas de pathologie évolutivevie sexuelle protégée

VIH dans le spermeTraitements anti-rétroviraux: chute de la charge virale dans le sang, mais environ 5% des échantillons sont positifs malgré une CV indétectable.Nécessité absolue d’utiliser des échantillons spermatiques testés, donc congelés

Technique d’AMP selon la charge virale spermatiquePas de virus (ou < 1000 copies/ml):

IIU possible

Virus entre 1000 et 10000 copies/mlICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS

Virus > 10000 copies/mlAucune AMP possible, ou traitement pour réduire la CVS

Choix de la technique séro+

pas de sélection sur le risque de contaminationmais nécessité du recours à la congélationemploi de 2 techniques successives« consommation » de spz pour la fiabilité virologique: au moins 2 M de spz (seuil 20 copies/M)origine géographique

Femme séropositive

PrincipesObjectif: éviter la contamination du partenaire: AMP lorsque les auto-inséminations n’ont pas marchéProblèmes:

Évaluation de l’état de santé de la femmeRisque de contamination MFRisques des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse

Évaluation de l’état de santé de la femme

Prise en charge collective: infectiologues, virologues, psychologues, obstétriciens, pédiatresÉvaluation des co-infections VHC et VHBCD4 et charge virale plasmatiqueAnamnèse thérapeutiquePossibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et 2ème trimestres de grossesse ??

InformationRisque contamination MF persistantNécessité de suivi obstétrical dans un centre appropriéToxicité du trt ARV mal connueTraitement et dépistage de l’enfant à la naissance et au cours de la 1ère année

Technique d’AMP

Infertilité vraieIIU, FIV, ou ICSI selon bilanInfluence du VIH ou des traitements anti-VIHAge, réserve ovarienne +++pathologie tubaire + utérine

Inséminations

ICSI

Centres en FranceParis

Cochin: VIH et co-infectionsBichat: VIH et co-infectionsPitié-Salpetrière: VIH et co-infections

ToulouseStrasbourg MarseilleLyonRennes

Conclusions

AMP: prise en charge lourde, listes d’attente, contraintes légalesMais toutes les situations sont envisageablesLimites de l’AMP:

échecs: âge +++, bilan de fertilitégrossesses multiples