Amygdalectomie

AMYGDALECTOMIEAMYGDALECTOMIE

Plan Plan DÉFINITIONDÉFINITION RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE INDICATIONINDICATION CONTRE INDICATIONCONTRE INDICATION AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANTAMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANT - Préparation du malade - Préparation du malade - Matériel- Matériel - Technique- Technique - Incidents et accidents- Incidents et accidents - Soins postopératoires- Soins postopératoires - Suites postopératoires- Suites postopératoires AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/LAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L - Préparation du malade - Préparation du malade - Matériel- Matériel - Technique- Technique AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/GAMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G - Indication- Indication - Matériel- Matériel - Technique- Technique - incidents et complications- incidents et complications CONCLUSIONCONCLUSION

DÉFINITION : DÉFINITION :

- C’est l’éxerèse chirurgicale des amygdales palatines- C’est l’éxerèse chirurgicale des amygdales palatines

- Elle doit être complète et totale- Elle doit être complète et totale

- C’est une véritable énucléation amygdalienne chez - C’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfantl’enfant

- Elle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescent - Elle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescent

- La chirurgie de l’amygdale n’est pas une chirurgie - La chirurgie de l’amygdale n’est pas une chirurgie mineure, elle doit être envisagée avec rigueur mineure, elle doit être envisagée avec rigueur

- La préparation du malade est indispensable - La préparation du malade est indispensable

RAPPEL ANATOMIQUE : RAPPEL ANATOMIQUE :

INDICATION :INDICATION :

CHEZ L’ENFANT:CHEZ L’ENFANT:

Indications absoluesIndications absolues- Angines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ans- Angines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ans

- Hypertrophie amygdalienne obstructive - Hypertrophie amygdalienne obstructive

- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil par obstruction des - Syndrome d’apnée obstructive du sommeil par obstruction des voies aeriènnes superieures voies aeriènnes superieures

- Phlegmon periamygdalien : rare chez l’enfant- Phlegmon periamygdalien : rare chez l’enfant

Indications relativeIndications relative- Amygdalite chronique avec ADP cer- Amygdalite chronique avec ADP cervicalesvicales

- RAA- RAA

- GNA- GNA

- Endocardite- Endocardite

CHEZ L’ADULTE:CHEZ L’ADULTE:

Les même que chez l’enfantLes même que chez l’enfant Amygdalite chronique cryptique caséeuseAmygdalite chronique cryptique caséeuse Phlegmon péri amygdalienPhlegmon péri amygdalien

CONTRE INDICATION:CONTRE INDICATION: Il n’existe pas de contre indication formelle définitiveIl n’existe pas de contre indication formelle définitive- Age: Age: <4 ans sauf <4 ans sauf Indications absolues elle sera différée Indications absolues elle sera différée

il n’y il n’y a pas de limites d’age supa pas de limites d’age sup

- Infections aigues (primo-infection…): T >38 ° CInfections aigues (primo-infection…): T >38 ° C- Infections amygdalienne ou péri amygdalienne en coursInfections amygdalienne ou péri amygdalienne en cours- Impétigo péri orificiel de la faceImpétigo péri orificiel de la face- Caries dentaires avec abcésCaries dentaires avec abcés- Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole,

grippe…) grippe…) - Vaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polioVaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polio- AsthmeAsthme- Saison: éviter l’extrême chaleur Saison: éviter l’extrême chaleur

AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANT:SLUDER CHEZ L’ENFANT:

Préparation du malade: Préparation du malade: - Interdiction de prendre l’aspirine- Interdiction de prendre l’aspirine- Désinfection nasale 5 jr avant l’intervention- Désinfection nasale 5 jr avant l’intervention- Soins dentaires si caries- Soins dentaires si caries- Préparation psychologique de l’enfant et des parents- Préparation psychologique de l’enfant et des parents Matériel: Matériel: - Amygdalotome de Sluder Ballenger- Amygdalotome de Sluder Ballenger- Ouvre bouche de Doyen- Ouvre bouche de Doyen- Abaisse langue métallique coudé- Abaisse langue métallique coudé- 2 tampons montés sur pince de Kocher- 2 tampons montés sur pince de Kocher- Aspiration- Aspiration- Miroir de Clar- Miroir de Clar

Technique:Technique:

T1= Exposition de l’amg:T1= Exposition de l’amg:- Placer l’ouvre bouchePlacer l’ouvre bouche- Sluder tenu de la main droite pour l’amg droiteSluder tenu de la main droite pour l’amg droite- Introduire a plat en direction de l’amg en abaissant la langueIntroduire a plat en direction de l’amg en abaissant la langue- Charger le pole inf: l’axe de l’instrument fait un angle de 45° avec Charger le pole inf: l’axe de l’instrument fait un angle de 45° avec

le plan frontal, l’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement de le plan frontal, l’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement de l’instrumentl’instrument

T2: Engagement de l’amg:T2: Engagement de l’amg:- La lame tourne de 60° sur son axe et d’horizontale elle devient La lame tourne de 60° sur son axe et d’horizontale elle devient

frontale: l’anneau qui chargeait le pole inf charge la face postfrontale: l’anneau qui chargeait le pole inf charge la face post- Dans le meme temps l’axe de l’instrument balaie l’arcade dentaire Dans le meme temps l’axe de l’instrument balaie l’arcade dentaire

opposée et vient dans un plan en déprimant la commissure labialeopposée et vient dans un plan en déprimant la commissure labiale

T3: Engagement définitifT3: Engagement définitif

L’index de la main libre appuie sur le sommet du bombement amg et L’index de la main libre appuie sur le sommet du bombement amg et engage le restant de l’amg dans l’anneauengage le restant de l’amg dans l’anneau

T4: Décollement capsulaire et écrasementT4: Décollement capsulaire et écrasement

La main qui tient le poigné fait glisser la lame mobile qui s’engage à La main qui tient le poigné fait glisser la lame mobile qui s’engage à la limite muco-amg sous le pilier antla limite muco-amg sous le pilier ant

Le plan capsulo-pharyngé est décolléLe plan capsulo-pharyngé est décollé

L’instrument est à fermeture serré écrasant le hile et la couronne L’instrument est à fermeture serré écrasant le hile et la couronne muqueusemuqueuse

T5: ExereseT5: Exerese

La main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans La main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans pour tendre au max la muqueuse du pilier ant au pôle sup de pour tendre au max la muqueuse du pilier ant au pôle sup de l’amg en abaissant ce dernierl’amg en abaissant ce dernier

L’index de la main libre s’insinue en crochet entre palais et anneau L’index de la main libre s’insinue en crochet entre palais et anneau en prenant fermement contact avec l’extrémité de l’instrument en prenant fermement contact avec l’extrémité de l’instrument entraînant l’arrachement de la muqueuse et du hile en entraînant l’arrachement de la muqueuse et du hile en contournant au contact l’extrémité arrondi de la lame jusqu’à contournant au contact l’extrémité arrondi de la lame jusqu’à libération complète libération complète

T6:T6: L’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait L’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait tomber l’amg dans le plateautomber l’amg dans le plateau

T7: Amygdalectomie du coté opposéT7: Amygdalectomie du coté opposé

T8: Adenoidectomie éventuelleT8: Adenoidectomie éventuelle

T9:T9: l’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avantl’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avant- Hémorragie inévitable = 100 cc, s’arrête au moment de la reprise Hémorragie inévitable = 100 cc, s’arrête au moment de la reprise

de la consciencede la conscience- Remise en position assise et contrôle rapide du pharynx Remise en position assise et contrôle rapide du pharynx

Incidents et accidentsIncidents et accidents- Arrachement d’un tractus pharyngo-buccalArrachement d’un tractus pharyngo-buccal- Amputation de la luetteAmputation de la luette- Déchirure du pilier antDéchirure du pilier ant- Déchirure du pilier postDéchirure du pilier post- Amygdalectomie incomplète: source de saignementAmygdalectomie incomplète: source de saignement

Soins postopératoiresSoins postopératoires- l’enfant opéré est nettoyé, couché à plat ventre et revu en fin de matinéel’enfant opéré est nettoyé, couché à plat ventre et revu en fin de matinée- Désinfection nasaleDésinfection nasale- ATB 10 jours + antalgique ( jamais d’aspirine)ATB 10 jours + antalgique ( jamais d’aspirine)- alimentation:alimentation:

J1 verre d’eau glacée faiblement bicarbonayéJ1 verre d’eau glacée faiblement bicarbonayé

J2 lait, bouillon de legumes, jus de fruits J2 lait, bouillon de legumes, jus de fruits

J3 J4 yaourtJ3 J4 yaourt

J5 laitage, pates,J5 laitage, pates,

J6 viande hachée, œufs bouillisJ6 viande hachée, œufs bouillis

Retour progressif à l’alimentation normaleRetour progressif à l’alimentation normale

Suites postopératoires normales:Suites postopératoires normales:- Crachats de salive striée de sangCrachats de salive striée de sang- Sialorrhée Sialorrhée - OtalgieOtalgie- Fétidité de l’halèneFétidité de l’halène- Fausse membrane qui recouvre la logeFausse membrane qui recouvre la loge- Leger oedeme de la luette Leger oedeme de la luette

Complications:Complications:- Fièvre: fébricule banale, OMA suppurée, infection broncho-pulmonaire, Fièvre: fébricule banale, OMA suppurée, infection broncho-pulmonaire,

septicémie, adenophlegmon cervical, crise de RAA, Néphrite hématurique septicémie, adenophlegmon cervical, crise de RAA, Néphrite hématurique - Dyspnée: laryngite, crise d’asthmeDyspnée: laryngite, crise d’asthme- Vomissement: acétonémie Vomissement: acétonémie - Hémorragie :Hémorragie :

* perop: l’artere polaire sup, on la pince avec une pince d’hémostase* perop: l’artere polaire sup, on la pince avec une pince d’hémostase

* postop: peut être grave en cas d’amg incomplète ou blessure d’un pilier ou * postop: peut être grave en cas d’amg incomplète ou blessure d’un pilier ou malformation vasculaire, hémostase par ligature au fil ou électrocoagulationmalformation vasculaire, hémostase par ligature au fil ou électrocoagulation

* retardée au 8* retardée au 8ee – 12 – 12ee jour: par chute d’escarres ou infection de la gorge, faire un jour: par chute d’escarres ou infection de la gorge, faire un tamponnement tamponnement

AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L: L’ADULTE SOUS A/L:

Préparation du malade Préparation du malade

Prémedication: atropine, phenergan, dicynonePrémedication: atropine, phenergan, dicynone

Anesthésie de contact: pulverisation du pharynx xylocaine 5%Anesthésie de contact: pulverisation du pharynx xylocaine 5%

Anesthésie par infiltration en 4 points, injection superficielle qui fait Anesthésie par infiltration en 4 points, injection superficielle qui fait bomber la muqueuse:bomber la muqueuse:

- Pilier post à sa partie hautePilier post à sa partie haute- 1cm au dessous de l’ogive 1cm au dessous de l’ogive - Légerment en dehors du bord libre du pilier ant et à moitié de sa Légerment en dehors du bord libre du pilier ant et à moitié de sa

hauteurhauteur- À la partie inf du pilier antÀ la partie inf du pilier ant

Matériel:Matériel:

- 3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier- 3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier

- Une faux de Ruault- Une faux de Ruault

- Spatule mousse courbe- Spatule mousse courbe

- Écarteur de piliers- Écarteur de piliers

- Pince à amg- Pince à amg

- Paire de ciseaux de Mayo courbe et longue- Paire de ciseaux de Mayo courbe et longue

- Ouvre bouche- Ouvre bouche

- 2 pinces de Kocher- 2 pinces de Kocher

- 2 pinces de Kelly- 2 pinces de Kelly

- Bistourie à manche long- Bistourie à manche long

- Abaisse métallique coudé- Abaisse métallique coudé

- Seringue + xylocaine à 5%- Seringue + xylocaine à 5%

- Aspiration + compresses- Aspiration + compresses

- Porte aiguille + fil - Porte aiguille + fil


T1: préhension de l’amgT1: préhension de l’amg

L’amg saisie par la pince est attirée vers l’avant et en dedansL’amg saisie par la pince est attirée vers l’avant et en dedans

Moucheture de la muqueuse à 2mm de la limite muco-amg au 1/3 Moucheture de la muqueuse à 2mm de la limite muco-amg au 1/3 sup du pilier ant ( au ciseau, bistouris ou faux de Ruault )sup du pilier ant ( au ciseau, bistouris ou faux de Ruault )

T2: liberation amygdalo-muqueuse supT2: liberation amygdalo-muqueuse sup

La faux de Ruault introduit dans la moucheture remonte vers le haut La faux de Ruault introduit dans la moucheture remonte vers le haut et agrandie l’incision et pénètre dans le voileet agrandie l’incision et pénètre dans le voile

On fait tourner le manche de 90° en dedans, la concavité de la faux On fait tourner le manche de 90° en dedans, la concavité de la faux au contact avec la limite muco-amg, une traction sur le manche au contact avec la limite muco-amg, une traction sur le manche sectionne cette concavité muqueuse au ras de l’amgsectionne cette concavité muqueuse au ras de l’amg

T3: accouchement du pole supT3: accouchement du pole sup

La spatule mousse pénètre en arrière du pilier ant au 1/3 sup, on La spatule mousse pénètre en arrière du pilier ant au 1/3 sup, on découvre le plan de clivage blanc nacré à partir du quel on découvre le plan de clivage blanc nacré à partir du quel on remonte remonte pour contourner la totalité du pôle sup pour contourner la totalité du pôle sup

T4: liberation muco-amg postT4: liberation muco-amg post

La pince tire sagittalement sur l’amg la faux maniée de haut en bas sectionne la La pince tire sagittalement sur l’amg la faux maniée de haut en bas sectionne la muqueuse au ras de l’amgmuqueuse au ras de l’amg

T5: libération muco-amg antT5: libération muco-amg ant

La pince tire en dedans pour tendre la muqueuse du pilier ant et la faux sectionne la La pince tire en dedans pour tendre la muqueuse du pilier ant et la faux sectionne la muqueuse de haut en bas au ras de l’amg jusqu’au sillon amg-glossemuqueuse de haut en bas au ras de l’amg jusqu’au sillon amg-glosse

T6: décollement extra capsulaireT6: décollement extra capsulaire

La pince accentue la descente de l’amg en bas et en dedans, la spatule complète le La pince accentue la descente de l’amg en bas et en dedans, la spatule complète le décollement jusqu’au hiledécollement jusqu’au hile

T7: écrasement section du hileT7: écrasement section du hile

Engagement de l’anse du serre nœud au tour de la pince puis serrage manuel →sectionEngagement de l’anse du serre nœud au tour de la pince puis serrage manuel →section T8: amg controlatéraleT8: amg controlatérale T9: contrôle des loges T9: contrôle des loges T10: mise en place d’un tamponT10: mise en place d’un tampon T11: rincer au serumT11: rincer au serum

AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G: L’ADULTE SOUS A/G:

Indication:Indication:- Enfant opéré pour fente palatine- Enfant opéré pour fente palatine- Trisomie 21- Trisomie 21- Porteur de séquelle neurologique- Porteur de séquelle neurologique- Adulte réclamant l’AG- Adulte réclamant l’AG

Matériel:Matériel:- Identique à l’AL- Identique à l’AL- Electrocoagulation- Electrocoagulation- Ouvre bouche de Boyle Davis ou de Davis Meyer ( avec potence )- Ouvre bouche de Boyle Davis ou de Davis Meyer ( avec potence )- Pince à hémostase et ligature spéciale- Pince à hémostase et ligature spéciale- Catgut 03- Catgut 03


- AG + intubation nasotrachéale- AG + intubation nasotrachéale

- Position de décubitus de Rose- Position de décubitus de Rose

- Ouvre bouche de Boyle Davis- Ouvre bouche de Boyle Davis

- Champs placés- Champs placés

- Canule d’aspiration placée dans le cavum par la fosse nasale- Canule d’aspiration placée dans le cavum par la fosse nasale

T1: incision de la muqueuse pharyngéeT1: incision de la muqueuse pharyngéeL’amg est saisie par la pince et attirée en dedansL’amg est saisie par la pince et attirée en dedans

Incision, au bistouris, de la muqueuse au ras de l’amg de la partie inf jusqu’au pôle supIncision, au bistouris, de la muqueuse au ras de l’amg de la partie inf jusqu’au pôle sup

T2: recherche du plan capsulaireT2: recherche du plan capsulaire à la spatule mousse au 1/3 sup de l’incision, sa à la spatule mousse au 1/3 sup de l’incision, sa couleur est blanc nacré et sa consistance est fibreusecouleur est blanc nacré et sa consistance est fibreuse

T3: dégagement du pole supT3: dégagement du pole supLa spatule contourne le pôle supLa spatule contourne le pôle sup

Incision de la muqueuse au ras de l’amg et le long du pilier post pour libérer le pôle sup Incision de la muqueuse au ras de l’amg et le long du pilier post pour libérer le pôle sup

T4: libération du corps de l’amg T4: libération du corps de l’amg Par alternance décollement – Par alternance décollement – incisionincision

T5: libération du pole infT5: libération du pole inf Sectionné au ciseau au ras de l’amgSectionné au ciseau au ras de l’amg

T6: ablation de l’amgT6: ablation de l’amg

Décollement du sillon amygdaloglosseDécollement du sillon amygdaloglosse

Section au serre nœudSection au serre nœud

T7: contrôle du champs opératoire et de l’hémostaseT7: contrôle du champs opératoire et de l’hémostase

Hémostase au fil ou avec l’ElectrocoagulationHémostase au fil ou avec l’Electrocoagulation

Tamponnement systématiqueTamponnement systématique

T8: amygdalectomie controlatéraleT8: amygdalectomie controlatérale

Incidents de la dissectionIncidents de la dissection

- Le fil casse au niveau du hile- Le fil casse au niveau du hile

- Le fil casse au niveau de sa fixation- Le fil casse au niveau de sa fixation

- Anse trop large, le pole inf échappe à l’anse → hémorragie- Anse trop large, le pole inf échappe à l’anse → hémorragie

- Amygdalectomie incomplète- Amygdalectomie incomplète Complications Complications

Complications infectieuses identiques à celles de l’enfantComplications infectieuses identiques à celles de l’enfant

Les hémorragies sont + fréquentes:Les hémorragies sont + fréquentes:- Hgie au cours de l’interventionHgie au cours de l’intervention- Hgie des premieres 24h: tamponnement si saignement en nappe, Hgie des premieres 24h: tamponnement si saignement en nappe,

ligature ou électrocoagulation si saignement d’un vaisseau ligature ou électrocoagulation si saignement d’un vaisseau - Hgie tardive: chute d’escarre ou infection des loges, on fait un Hgie tardive: chute d’escarre ou infection des loges, on fait un

tamponnement si échec ligature ou électrocoagulation tamponnement si échec ligature ou électrocoagulation

CONCLUSIONCONCLUSION

L’amygdalectomie est un acte chirurgical important L’amygdalectomie est un acte chirurgical important dont il faut savoir poser l’indication et s’assurer de son dont il faut savoir poser l’indication et s’assurer de son bon déroulement, il faut connaître ses complications, bon déroulement, il faut connaître ses complications, savoir comment les éviter et comment les corriger.savoir comment les éviter et comment les corriger.

Documents

Amygdalectomie