Analgésie post-accouchement

B.DevauxDépartement d’anesthésie-réanimation

Maternité Port-Royal

Introduction

Prise en charge +++ de la douleur au cours du travail :

Analgésie péridurale (85%)

Alternative : PCA / morphiniques de courte durée d’action

Anesthésie pour césarienne :

Rachianesthésie (70%) > Péridurale (15%) > AG (<5%)

Introduction

Prise en charge de la douleur post-accouchement :

Longtemps sous estimée et insuffisamment traitée

Césarienne = douleur post-opératoire « reproductible »

Accouchement VB = grandes variations interindividuelles, domaine peu connu / anesthésistes

Analgésie après césarienne

→ Morphine consommée: 60 à 75 mg les 24 1ères heures puis ↓ progressive jusqu’à J2 – J3

Multimodale :-Systémique : paracétamol, néfopam, AINS, morphiniques-ALR : morphiniques, autres …

Doit tenir compte de l’allaitement et du passage de certains médicaments dans le lait maternel

Analgésie après césarienne : voie systémique

Paracétamol

Pouvoir d’épargne morphinique modéré

CI : Insuffisance hépatocellulaire / Cytolyse (Hellp, SHAG…)

Aucun risque pour le NNé

Excellente biodisponibilité

Analgésie après césarienne : voie systémique

Néfopam Antalgique non morphinique niveau I

Pouvoir d’épargne morphinique ≈ 20%

Action centrale CI : Epilepsie (Eclampsie), Glaucome, Coronaropathie

Pas de risque démontré sur le NNé Possibilité de relais PO précoce (non validé)

Analgésie après césarienne : voie systémique

AINS

Contre indiqués pendant la grossesse (2è et 3è trimestre)→ risque d’atteinte rénale in utero (oligoamnios)→ risque de sténose canal artériel

Après accouchement ?

Place des AINS en post-partum

“Many NSAIDs, particularly ibuprofen, are considered ususally compatible with breast-feeding

NSAIDs are widely used to treat post-partum pain.

Ketorolac excretion in human breast milk is minimal (L/P < 0,04)

There are no case reports of complications... “

Leighton, SOAP, 1995

Analgésie après césarienne : voie systémique

AINS

Contre-indication : saignement, ulcère, asthme, allergie, insuffisance hépatique ou rénale (prééclampsie, MAT)

Attention si Nalador® (dérivé prostaglandine E2) : ↓ efficacité

Excellente biodisponibilitéPossible introduction précoce après Rachi ou Péri

AINS : passage dans le lait maternel

- ketorolac : ratio lait / plasma < 4% Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 89

- ketoprofène : le plus souvent indétectable dans le colostrum à H48, quand 200 mg ont été perfusés de H0 à H24 Rorarius, BJA 93

- Pas de risque pour le NNé si < 200 mg/j ketoprofène et durée < 48-72h

Analgésie après césarienne : AINS Sunshine A et al, Clin Pharm Ther 1993,54:546

0

0,5

1

1,5

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Acetamin

Acet +oxycod

Keto 50 mg

Keto 100 mg

PID score

Time (h)

Etude randomisée contrôlée , n = 240 patientes

*

**

* p<0,05

Analgésie après césarienne : AINS

0

10

20

30

40

50

Pavy Dennis

Placebo

NSAID

Time to 1st analgesia (H)

*

*

Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23: 555

- Bupivacaïn HB

- Morphine 250-300 µg

- Fentanyl 10-15µg

- Indometacin vs placebo

Dennis, Anaesthesia, 1995, 50: 297

- Bupivacaïn HB

- Morphine 200 µg

- Diclofenac vs placebo

* p<0,05

Douleur /mouvements : AINS vs placebo

0

20

40

60

Day 1 Day 2 Day 3

Placebo

Indomethacin

VAS (mm) on movement

*

+ IT morphine 250 mcg

Pavy, Anesth Int Care, 1995, 23; 555

Analgésie après césarienne

Morphiniques : Choix et voie d’administration selon le type d’anesthésie

-AG : morphinique systémique : PCA / SC / PO

-Rachianesthésie : morphinique IT (morphine, sufentanyl, fentanyl) ou systémique

-Péridurale : morphinique voie péridurale ou systémique

→ Peu de passage dans le lait maternel, pas de risque / NNé, aux doses thérapeutiques

Analgésie postopératoire précoce : sufentanyl IT vs fentanyl IT

n = 80 patientes

4 groupes

* p < 0,05 vs Placebo

** p < 0,05 vs Fenta

Incidence prurit > Gpe Suf 5

NVPO, Sédation : ns

0

50

100

150

200

250

300

Placebo Fenta Suf 2,5 Suf 5

Time (min)** **

*

Durée d’analgésie efficace (min)

Dahlgren, Anesth Analg 1997, 85(6) ; 1228-93

Morphine intrathécale : dose optimale Palmer CM, Anesthesiology, 1999, 90:437-44

0

25

50

75

0 4 8 12 16 20 24

0

0.1

0.2

0.3

Cumulative PCA iv morphine use (mg)

Time (h)

n = 108

* p < 0,05- pas de relation entre la dose et survenue de NV

- relation linéaire entre la dose et survenue de prurit

*

Nalbuphine IT vs morphine ITCulebras, Anesth Analg 2000, 91(3); 601-5

Etude RC, dble aveugle

n = 100 patientes

4 groupes

Bupi HB 10 mg

Prurit : 4 gpe M, 0 gpe N

NVPO : 5 gpe M, 0 gpe N

*

0

100

200

300

400

500

600

M Nalb0,2

Nalb0,8

Nalb1,6

Time (min)

Douleur perop(%)

* p< 0,001

Time to 1st analgesia (min)

Morphine péridurale : dose optimalePalmer, Anesth Analg 2000, 90: 887-91

0

10

20

30

40

50

60

70

0 1,25 2,5 3,75 5

PCA morphineuse (mg)

Etude dose-réponse randomisée

n = 60

* p<0,05 Gpe 0 vs Gpe 2,5 - 3,75 - 5

** p<0,05 Gpe 1,25 vs Gpe 3,75 et 5

Effets secondaires + dans tous les gpes sauf contrôle

→ pas de bénéfice pour dose > 3,75 mg

*

**

Epidural morphine for analgesia after CS : a report of 4880 patientsFuller JG et al, Can J Anaesth 1990; 37:636-40

Dose N Durée (h) Bradypnée (n)Naloxone (n)

3 mg 225 19 0 (0)

3,5- 4 mg 373 23 1 (0)

4,5- 5 mg 4282 23 11 (3)

0,25% (0,6/1000)

Morphine SC vs Temgésic SL Abid A et coll, AFAR 1990,9:275-9

0

10

20

30

40

50

H0-

6

H6-

12

H12

-18 H18

-24 H24

-36 H24

-36

BuprénorphineSBMorphine SC

EVA (mm)

PCA morphine vs fentanyl après césarienne sous AG

Howell, Can J anaesth, 1995, 42 (1) 41-5

n=37 patientes,

18 groupe morphine, 19 groupe fentanyl :

Niveau d’analgésie, taux de satisfaction : ns

Effets secondaires : ns

Nécessité d ’ajuster le traitement chez 70 % des patientes dans le groupe Fentanyl

Morphiniques : voie d’administration Cohen SE et al: Regional Anesth 1991,16: 141-9

0

10

20

30

40

50

PACU 0-8 16-24 24-488-16

EM

SM

IM

PCA

EVA (mm)

(h)

Morphiniques après césarienne : voie d’administartion

Eisenach JC et al, Anesthesiology 1988,68:444

Analgésie excellenteSatisfaction complète

PCA Péri0

25

50

75

100

IM

Patients (%)

*

* *

* p< 0,05 vs IM

effets secondaires : sédation > gpe PCA, prurit > gpe Péri

Analgésie pour césarienne

Au repos - Trithérapie analgésique: EVA < 15 mm pendant les 5

premiers jours après césarienne

- versus 20 < EVA < 40 mm en monothérapie (Abid 1990, Cohen 1991)

Au mouvement -Trithérapie:

• J0-J1: 30 < EVA < 50 mm (douleur modérée)• J2-J4: EVA < 30 mm (douleur mineure)

- Monothérapie: peu de données...

Analgésie : effets indésirables

Prurit, nausées, sédation:– trithérapie : effets indésirables mineurs (EVS <

1) et naloxone = 0– versus 1,4 <EVS <1,9 et naloxone dans 50 %

des patients en monothérapie Cohen SE et al, Regional Anesth 1991

Reprise du transit avant la 36 ème heure– trithérapie: 81 % – monothérapie: 44 % (Abid AFAR 1990)

Conclusion analgésie pour césarienne

- Basé sur l’emploi systématique d’une trithérapie antalgique (morphine, paracétamol, AINS)

sauf contre-indication- Antalgiques aux mêmes horaires- AINS systématique pendant 2 jours- Traitement prescrit pour 5 jours - Evalué / 12 Heures

- Relais antalgiques per os à la 24 ème H- Antalgiques à la demande à partir de J3

Conclusion analgésie pour césarienne

J0 post-opératoire systématique :

Partie variable– Morphine intrathécale 100µg +

Sufentanil intrathécal 2,5-5 µg– Morphine Sous-cutanée 5-10 mg /6H – Morphine iv-PCA: bolus 1 mg, intervalle réfractaire 5’,

dose max/4H:25 mg, pas de perfusion continue

Partie fixe– Propacétamol 2gr iv en20’/ 6H– Kétoprofène 50 mg ivl /6H– ± Néfopam ivl /6-4H

J1-J2Antalgiques systématique, relais per os

Diantalvic® 2 gel /6 Heures

Profenid ® 50mg /6 Heures

J3-J4Antalgiques per os à la demande

Diantalvic® 2 gel /6 Heures

Conclusion analgésie pour césarienne

Analgésie après accouchement /voie basse

Peu d’études

Disparités entre les accouchements : traumatisme périnéal ± important, manoeuvres instrumentales

Peu évaluée par les anesthésistes en pratique

Douleur post-accouchement : description

- Gynécologique : douleurs périnéales, épisiotomie, mastodynies, complications allaitement

- Rhumatologique : lombalgies, fracture coccyx, dysjonction du pubis

- Neurologiques : pré-éclampsie, thrombose veineuse centrale, brèche dure-mèrienne, méningite, plexus lombosacré

- Digestives : épigastralgies, pathologie hémorroïdaire

Effet antalgique de l’ibuprofène après épisiotomie Behotas, Ann Fr Anesth Réanim 1992, 11;22

22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

H1 H2 H3 H4 H5 H6

IbuprofèneParacétamolPlacebo

Patientes réclamant un autre antalgique (%)

n = 90

* p< 0,05 Gpe ibuprofène

Satisfaction à H 24 :

- 22/31 gpe ibuprofène,

- 8/28 gpe paracétamol,

-5/31 gpe placébo (p<0,001)

Pas de passage dans le lait maternel

* * * * *

AINS vs placebo après accouchement

Searles, Br J Obstet Gynecol, 1998, 105(6); 627

Etude randomisée contrôlée, double aveugle

n = 100

* p < 0,005 vs placebo

Moins d’antalgiques administrés en complément :

8 groupe AINS vs 15 groupe contrôle

H24 H 48 H720

0,5

1

1,5

2 DiclofénacPlacébo

Score de douleur (0-6)

** *

Ibuprofen vs acetaminophen with codeine after perineal chidbirth

Peter, CMAJ 2001, 165 (9) ; 1203

0

1

2

3

4

5

H1 H2 H3 H4 H12 H24

IbubrofenAcet + Cod

VAS (cm)Etude RC double aveugle

N = 237

Pas de différence significative entre les 2 groupes

Moins d’effets secondaires ds le groupe ibuprofène (52,4% vs 71,7%, p<0,006)

Complément d’analgésie nécessaire chez les patientes ayant eu un forceps

J0-J1: Antalgiques systémique per os - systématique si accouchement traumatique et/ou épisiotomie : Apranax® 550 mg / 12h

et/ou Diantalvic® 2 gel /6h- à la demande si accouchement non traumatique: Dafalgan® 2 gel / 6 h

J2-J5 : Antalgiques per os à la demande

Dafalgan ® 2 gel /6 Heures

Conclusion analgésie post-accouchement

Conclusion

L’amélioration de la qualité de l’analgésie après accouchement nécessite une coopération et une formation du personnel soignant de la maternité

Analgésie multimodale reposant essentiellement sur les AINS et les morphiniques nécessaire après

→ césarienne

→ accouchement VB traumatique