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Analyse céphalométrique fonctionnelleet esthétique de profil

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Raymond Gola

Analyse céphalométriquefonctionnelle et esthétiquede profil

avec la collaboration de François Cheynet,Laurent Guyot et Olivier Richard

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Raymond GOLAProfesseur des universités à la faculté de médecine deMarseille, chef de service de chirurgie maxillo-facialeet plastique de la face, CHU de Marseille. Membreassocié de l’Académie nationale de chirurgie.

François CHEYNETPraticien hospitalier en chirurgie maxillo-faciale,CHU de Marseille

Laurent GUYOTPraticien hospitalier en chirurgie maxillo-faciale,CHU de Marseille

Olivier RICHARDChef de clinique-assistant des hôpitaux en chirurgiemaxillo-faciale, CHU de Marseille

ISBN-10 : inger Paris Berlin Heidelberg New YorkISBN-13 : inger Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris 2006Imprimé en France

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SPIN : 11739333

Maquette de couverture : Jean-François Montmarché

2-287-33476-9 Spr978-2-287-33476-4 Spr

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Remerciements à :

L. Brignol, E. Cornand, R. Coste, D. Deroze, C. Forman, S. Ged, A. Jonas, A. Lagier,A. Lautrou, M.N. Marcellesi, A. Marchadier, F. Matonti, P. Olivi, J.D. Orthlieb,J. Palacci, T. Roubaud, P. Santoni.

Cet ouvrage a été réalisé grâce au soutien du laboratoire :

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Du même auteur :

L’ÉNUCLÉE, par R. Gola, J.-B. Saracco, P. Gastaud, Marseille, DGDL (diffu-sion Maloine), 1983, 138 pages.

LA CHIRURGIE RÉPARATRICE DES PAUPIÈRES ET DE LEURSANNEXES, par M. Stricker, R. Gola, Paris, Masson, 1990, 270 pages.

Le SADAM OU SYNDROME ALGO-DYSFONCTIONNEL DE L’APPAREILMANDUCATEUR, par R. Gola, C. Chossegros, J. D. Orthlieb, Paris, Masson,1992, Rééd. 1995, 288 pages.

PTOSIS, par R. Gola, Paris, Masson, 1995, 183 pages.

RHINOPLASTIE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE, par R. Gola et al.,Paris, Springer-Verlag, 2000, 360 pages.

CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET FONCTIONNELLE DE LA FACE, parR. Gola et al., Paris, Springer-Verlag, 300 pages.

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Préface

« La clinique prime sur la radiographie » est une affirmation courante que je partageet que j’enseigne.

Cependant, l’orthodontiste et surtout le futur orthodontiste ont besoin de repè-res paracliniques fiables et de bases anatomo-fonctionnelles solides pour établir lemeilleur plan de traitement possible. Plutôt que de subir l’influence d’une analyseinformatisée, fondée sur des normes statistiques, je préfère que l’étudiant et le prati-cien gardent un esprit critique et ouvert.

La proposition d’une nouvelle analyse céphalométrique permet de rouvrir ledébat avec des conceptions originales de l’équilibre facial idéal.

Le premier avantage de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique(ACFE) est de décrire la face et la denture dans leur environnement fonctionnel per-sonnalisé, en tenant compte de l’architecture des piliers osseux du massif facial.

L’ACFE propose une intégration efficace de la face cutanée esthétique et des plansosseux sous-jacents, notamment en incorporant les régions supraorbitaires et glabel-laire dans la « face fonctionnelle », bien plus importante en pratique dans l’étudeesthétique du visage que la « face anatomique ».

L’utilisation du plan de Francfort a pour avantage de permettre une transpositionsimplifiée entre les données photographiques de profil orienté sur le « Francfort hori-zontal » et les montages sur articulateur avec arc facial (plan axio-orbitaire très pro-che du plan de Francfort). Cette cohésion d’ensemble facilite réellement la démarcheorthodontique et orthognathique, du diagnostic au traitement, en passant par laconfection des gouttières ou des prothèses.

Le Pr Raymond Gola a l’immense mérite de renouveler notre vision de l’architec-ture faciale en introduisant une « face fonctionnelle », une base du crâne originaleservant de référence à la fois à la croissance faciale et à la position et l’inclinaison desincisives maxillaires. En effet, comme il le fait justement remarquer, la face, appendueà l’exocrâne et non à l’endocrâne, se développe de façon indépendante de l’écaille del’occipital.

L’enseignement proposé aujourd’hui aux étudiants en orthodontie varie selon lesfacultés entre ceux qui prônent une analyse unique et « absolue », servant de réfé-rence à toutes les décisions thérapeutiques, et ceux qui « mixent » plusieurs paramè-tres pris dans diverses analyses.

En dehors du domaine strict de l’orthodontie, l’ACFE peut être employée dans lesdeux grandes dysfonctions faciales qui perturbent la croissance et l’équilibre de laface que sont les dysfonctions manducatrice et ventilatoire. Ainsi, le tracé de la courbesagittale d’occlusion « à point fixe » permet de distinguer aisément le respirateur buc-cal nocturne hypotonique du bruxomane centré hypertonique.

L’ACFE individualisée à visée diagnostique du Pr Raymond Gola, se basant sur lesplus récents concepts de la croissance cranio-faciale et de l’équilibre fonctionnel etesthétique de la face, s’inscrit incontestablement dans la lignée des analyses de Björk,

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de Sassouni et de Delaire. Elle sera utile non seulement aux orthodontistes, mais aussiaux occlusodontistes, aux stomatologistes, aux chirurgiens maxillo-faciaux, aux ORLet aux chirurgiens plasticiens de la face. À ce titre, cette nouvelle analyse céphalomé-trique « fonctionnelle et esthétique », simple, rapide et fiable, mérite d’être largementdiffusée.

Pr André Salvadori,Doyen de la faculté d’odontologie de Marseille

Responsable du département d’orthodontie.

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Sommaire

Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Bases fondamentales de l’analyse céphalométrique

fonctionnelle et esthétique de profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Phylogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Ontogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Base du crâne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Prémaxillaire et maxillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Croissance sagittale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Croissance transversale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Croissance verticale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Processus ptérygoïdiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Embryologie et croissance mandibulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Base du crâne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Massif facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Visage et face fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Biomécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Courbe sagittale d’occlusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Rappel physiologique de la ventilation nasale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Rappel étiopathogénique de l’obstruction nasale . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle

et esthétique de profil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Tracé des structures cranio-faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Structures anatomiques à tracer sur le papier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Les quatorze points de référence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Les huit plans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Plan exo-basicrânien et mandibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Angle de divergence faciale, axe des incisives, axe de croissance faciale, courbesagittale d’occlusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

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Référent fonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Référent esthétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Référent postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle

et esthétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Choix du plan de référence basicrânien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Choix du plan mandibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Choix de la mesure des axes des incisives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Choix de l’axe de croissance faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Choix du plan d’occlusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Choix du plan de Francfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Choix du plan prémaxillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Choix du plan postmaxillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Choix du plan facial cutané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Choix du plan cranio-rachidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance

mandibulaire revisitée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Travaux de Björk et Skieller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Rotations mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Rotation antérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Rotation postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Interprétation revisitée des résultats d’Arne Björk . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Rotation antérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Rotation postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

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Introduction

Déçus par le manque de fiabilité ou encore l’aspect fastidieux de certaines analyses,certains orthodontistes, chirurgiens maxillo-faciaux ou chirurgiens plasticiens de laface, tendent à abandonner l’usage de la céphalométrie dans leur pratique profession-nelle quotidienne ou ne la pratiquent que dans une optique médico-légale. Or lacéphalométrie de profil, contrairement aux affirmations récentes qui privilégientl’analyse tridimensionnelle, demeure incontournable pour préciser simplement lesanomalies maxillo-mandibulaires qui sont le plus souvent sagittales et pour préciserles anomalies d’orientation dentaires qui se font sur leurs bases osseuses respectives.

La complexité de l’architecture cranio-faciale explique la multiplicité des analysescéphalométriques, trop souvent basées sur des points sans fondement phylogénétique,ontogénétique, anatomique ou biomécanique. C’est dire l’intérêt d’une analyse fiableet rapide conçue à partir de bases fondamentales indiscutables.

La phylogenèse nous révèle que l’écaille occipitale appartient davantage à la voûtecrânienne qu’à la base. L’embryologie nous révèle que, sur la ligne médiane, la base ducrâne faciale se termine au niveau de la suture sphéno-occipitale et que la base ducrâne globale se termine au niveau du basion. Le prémaxillaire se soude rapidement aumaxillaire, tandis que les processus ptérygoïdiens qui appartiennent à la face et non àla base du crâne se soudent très précocement à cette dernière. Anatomiquement la basedu « crâne fonctionnelle » se prolonge en arrière, médialement jusqu’au niveau de lacrête synostosique, latéralement jusqu’au niveau des fosses glénoïdes. Enfin, bioméca-niquement, du fait du développement du sinus maxillaire, l’os basal se retrouvedéporté plus haut au niveau du cadre orbitaire et plus en arrière au niveau du massifptérygoïdien. Ainsi, les piliers antérieur et moyen, après avoir emprunté respective-ment le prémaxillaire et la console maxillo-malaire, se terminent sur le rebordsupraorbitaire et la glabelle qui appartiennent de ce fait à la « face fonctionnelle », tan-dis que le pilier postérieur doit adopter un trajet en baïonnette pour emprunter le pro-cessus ptérygoïdien et se terminer dans le sphénoïde. La prise en compte de cette basedu crâne revisitée, de la face « fonctionnelle », ainsi que des piliers du massif facialdans cette nouvelle analyse céphalométrique de profil en font son originalité.

Cette analyse céphalométrique fonctionnelle, esthétique (ACFE qui est l’ana-gramme de FACE) et « individualisée » est réalisée à partir de 14 points anatomiques,10 points osseux et 4 points cutanés, qui ont en commun d’être tous exo-basicrâniens,et de ne pas prendre en compte l’écaille occipitale car la face, appendue à l’exocrâne,peut être considérée comme indépendante de l’endocrâne et de l’écaille occipitale.

L’analyse fonctionnelle et esthétique est développée sur quatre chapitres, le premierconsacré aux bases fondamentales, le deuxième à l’analyse proprement dite et aux cascliniques, le troisième à l’étude comparative avec les autres analyses céphalométriques,enfin le quatrième chapitre revisite les travaux d’Arne Björk.

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Bases fondamentales del’analyse céphalométrique

fonctionnelleet esthétique de profil

L’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique (ACFE) découle de donnéesfondamentales, phylogénétiques, ontogénétiques, anatomiques et biomécani-ques. La phylogenèse révèle que l’écaille occipitale appartient davantage à lavoûte crânienne qu’à la base. L’embryologie nous révèle que sur la ligne médiane,la base du crâne faciale se termine au niveau de la suture sphéno-occipitale et quela base du crâne globale se termine au niveau du basion. Le prémaxillaire se souderapidement au maxillaire, tandis que les processus ptérygoïdiens qui appartien-nent à la face et non à la base du crâne se soudent très précocement à cette der-nière. Anatomiquement la base du crâne faciale revisitée se prolonge en arrière,médialement jusqu’au niveau de la crête synostosique, latéralement jusqu’auniveau des fosses glénoïdes.Toujours anatomiquement, les parties dentée et mus-culaire de l’étage supérieur du massif facial correspondent aux parties équivalen-tes de l’étage inférieur mandibulaire. Enfin, biomécaniquement, du fait du déve-loppement du sinus maxillaire, l’os basal se retrouve déporté plus haut (au niveaudu cadre orbitaire) et plus en arrière (au niveau du massif ptérygoïdien). Ainsi, lespiliers antérieur et moyen, après avoir emprunté respectivement le prémaxillaireet la console maxillo-malaire se terminent sur le rebord supraorbitaire et la gla-belle qui appartiennent de ce fait à la « face fonctionnelle », tandis que le pilierpostérieur doit adopter un trajet en baïonnette pour emprunter le processus pté-rygoïdien et se terminer dans le sphénoïde.

La base du crâne et la face « fonctionnelles » ainsi que ces trois piliers du mas-sif facial, complétés par un référent esthétique et postural, sont pris en comptedans cette nouvelle analyse.

Enfin, le rôle fondamental de la ventilation dans la morphogenèse maxillo-faciale justifie un rappel de la physiologie de la ventilation nasale et de l’étiopa-thogénie de l’obstruction nasale.

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Phylogenèse

Le crâne des mammifères est le résultat de nombreuses modifications successivesdurant l’évolution. D’après Fenart (105), le squelette céphalique s’organise autour desfonctions manducatrice et ventilatoire, l’encéphale n’intervenant que secondaire-ment.

Au cours de la phylogenèse, l’acquisition chez l’homme de la station érigée s’ac-compagne de remaniements profonds du massif facial et de la région nucale. Le mas-sif facial recule sous la base du crâne antérieure. En même temps, l’arrière-crâne s’en-roule autour des labyrinthes. Cette rotation occipitale s’accompagne d’une migrationau niveau de la base du crâne du foramen magnum (trou occipital) qui s’horizonta-lise et d’une bascule de l’écaille occipitale approfondissant la fosse cérébelleuse (91,88) ; (fig. 1). Il est donc logique de rattacher l’écaille occipitale et le foramen magnumqui fait communiquer la cavité crânienne et le canal rachidien, d’origine membra-neuse, à la voûte crânienne et non à la base du crâne. Seul le basi-occipital d’originecartilagineuse et solidaire du sphénoïde fait partie de la base du crâne et le basion(Ba) représente la limite postérieure de la base du crâne proprement dite.

2 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 1 - Phylogenèse. Enroulement de l’arrière-crâne autour des labyrin-thes : a) Sur trois crânes superposés : chien (rouge), primate (bleu),homme (noir). L’écaille occipitale appartient à la voûte et non à la basedu crâne ; b) Vues agrandies (d’après Delattre et Fenart (90)).1.a

1.b

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Ontogenèse

L’ensemble cranio-facial se compose en définitive du neurocrâne, squelette de protec-tion de l’encéphale et du splanchnocrâne ou viscérocrâne, complexe neurosensorielchargé de transmettre au système nerveux central les informations environnementa-les et support des organes de manducation et de ventilation.

Les données ontogénétiques originales concernent plus particulièrement la basedu crâne, le couple prémaxillaire-maxillaire, les processus ptérygoïdiens et la mandi-bule.

Base du crâne

La base du crâne comprend, d’avant en arrière, plusieurs os : frontal, ethmoïde, sphé-noïde, temporal et occipital (basi-occipital), articulés entre eux par des sutures.

L’os frontal appartient à la voûte du crâne, mais participe aussi à l’étage antérieurde la base du crâne et à la face.

La partie basse du front et la face ont embryologiquement de nombreux pointscommuns du point de vue squelettique, tégumentaire et musculaire.

La partie basse du frontal (rebord supraorbitaire et région glabellaire) est formée,comme les os membraneux de la face d’origine neurectoblastique, par un contingentcellulaire issu des crêtes neurales céphaliques (60, 161, 166) (fig. 2). À l’opposé, lescorps du sphénoïde enchâssé « à la façon d’un coin entre les os de la base du crâne »(278) et de l’occipital, éléments cartilagineux de la base du crâne, sont respectivementissus du mésoderme para-axial latéral et para-axial médian (ou somitique) (61, 162,165, 235).

Fig. 2 - Ossification des os de membranes de la face (noter l’ossification du bandeau frontal) (d’après Couly (59)).

Bases fondamentales de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 3

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4 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Le sourcil, structure faciale, apparaît indépendamment du cuir chevelu. Le corpsadipeux rétrosourcilier est également une graisse faciale. Il résulte de la division d’unamas graisseux dont une partie donne le corps adipeux rétrosourcilier (52) et l’autredonne « l’organe en rouleau » intraorbitaire. Ces deux amas graisseux jouent le rôled’organes de glissement (syssarcoses), l’un pour le muscle frontal, l’autre pour lemuscle releveur de la paupière supérieure (120) (fig. 3).

Enfin, le muscle frontal et les muscles protecteurs de l’œil (orbicularis oculi, cor-rugator supercilii, procerus) ont une origine faciale commune, la lamina infra-orbitale(109, 124). En effet, la musculature peaucière cervico-faciale qui apparaît précoce-ment (quatrième semaine) dans le second arc branchial, à proximité du méat auditif,en même temps que les branches du nerf facial (109) se répand de façon extensiveaussi bien vers le pôle céphalique (face, crâne), en recouvrant l’aire du premier arc,que vers le pôle caudal (cou) (fig. 4).

Entre chacune des pièces osseuses basicrâniennes existent des sutures qui partici-pent à la croissance sagittale et transversale de la base du crâne (fig. 5). Sur la lignemédiane, la suture sphéno-occipitale constitue la limite postérieure de la base ducrâne faciale tandis que le basion (Ba) constitue la limite postérieure de la base ducrâne globale.

Fig. 3 - Embryologie du corps adipeux rétro-sourcilier et de l’organe en rouleau par clivage par le septum orbi-taire d’un amas graisseux facial : a) Embryogenèse ; b) Anatomie (d’après Gola (120)).

3.a3.b

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Fig. 4 - Embryogenèse des muscles peauciers, selon Gasser.

Les sutures sphéno-ethmoïdale et inter-sphénoïdale (entre pré- et basi-sphé-noïde) se ferment précocement entre la naissance et le sixième mois. Seule persiste lasuture sphéno-occipitale qui reste visible jusqu’à 6-8 ans et se ferme tardivemententre 15 et 20 ans (plus tard chez les garçons que chez les filles). Il se forme ainsi rapi-dement un bloc basicrânien antérieur s’étendant du nasion à la suture sphéno-occi-pitale, solidaire du contenu céphalique antérieur et du massif facial, et un bloc pos-térieur basi-occipital, solidaire du contenu céphalique postérieur, du rachis cervicalet des muscles de la nuque qui s’insèrent sur l’écaille occipitale (fig. 5).

L’angulation de la base du crâne (ou angle sphénoïdal) dépendant à la fois de laflexion de la suture sphéno-occipitale et de phénomènes osseux d’apposition-résorption est soumise aux influences biomécaniques de la posture cervico-céphalique et donc du mode ventilatoire habituel (286). Cette dorsiflexion médianede la base du crâne s’accompagne latéralement d’une projection vers l’avant despyramides pétreuses des os temporaux et par conséquence des articulations tem-poro-mandibulaires. L’angulation de la base du crâne, qui correspond à une structuremédiane, a un retentissement moindre sur le prognathisme facial que l’angulationdes rochers, structures latérales, ayant des rapports étroits avec les fosses glénoïdesdont ils forment la partie postérieure (167).

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6 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 5 - Embryogenèse de la base du crâne : a) Sutures de la base du crâne à la naissance ; b) Peu après la naissance,fusion des sutures inter-sphénoïdale et sphéno-ethmoïdale. Seule persiste la suture sphéno-occipitale ; c) Base ducrâne de nouveau-né prématuré. À droite, vue médiale des fosses nasales (cornets), à gauche vue latérale des fos-ses nasales (septum).

5.a

5.b

5.c

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Parallèlement aux modifications des relations cranio-faciales, les articulationstemporo-mandibulaires voient leur situation se modifier dans le plan frontal. Sousl’effet de l’accroissement transversal de la base du crâne, les articulations temporo-mandibulaires primitivement latéro-crâniennes deviennent sous-basicrâniennes.Latéralement, la base exocrânienne faciale ou « fonctionnelle » s’étend du nasion(Na) au glénion (Gl).

Prémaxillaire et maxillaire

Parmi les os membraneux de la face, le prémaxillaire (os incisif humain), issu du bour-geon fronto-nasal et contenant en son sein les bourgeons dentaires des quatre incisi-ves, a pour particularité de se souder très tôt aux maxillaires, issus des bourgeonsmaxillaires, appartenant au premier arc branchial. Malgré cette perte d’autonomie, leprémaxillaire conserve sa personnalité anatomo-physiologique, notamment unecroissance particulière (84, 110, 131, 283, 285) (fig. 6).

L’organe de préhension (secteur incisif) apparaît avant l’organe de trituration(secteur molaire) et détermine l’organisation architectonique du prémaxillaire. Laposition des incisives est en grande partie déterminée par les pressions auxquelleselles sont soumises et s’orientent naturellement orthogonalement à la « base du crânefonctionnelle ». De la qualité de la croissance prémaxillaire, sollicitée à la fois par l’ex-pansion des bourgeons dentaires incisifs et par la ventilation nasale, dépend la nor-malité de l’éruption plus tardive des canines autour desquelles s’organisent les piliersantérieurs de la face.

Fig. 6 - Prémaxillaire et maxillaire. Le prémaxillaire, issu du bourgeon fronto-nasal, se soude très tôt aux maxil-laires issus des bourgeons maxillaires. a) La séparation provisoire en pointillés entre prémaxillaire et maxillaireest indiquée par une flèche (vue latérale de la face) ; b) PRE MX : prémaxillaire ; MX : maxillaire ; II : suture inter-incisives ; Pmmx : suture prémaxillo-maxillaire ou incisivo-canine ; mxP : suture maxillo-palatine ; mP : suturemédio-palatine (vue inférieure du palais).

a b

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8 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

L’os maxillaire d’origine membraneuse, adossé aux processus ptérygoïdiens dusphénoïde grandit en largeur vers le bas et vers l’avant (22, 24). Au cours de cette des-cente, il effectue un mouvement de rotation autour de son point d’implantationantéro-supérieur exo-basicrânien, la suture fronto-naso-maxillaire (FMN) (83). Saposition et ses dimensions initiales sont donc largement conditionnées par la crois-sance cartilagineuse basicrânienne (dont l’activité se ralentit rapidement après troisans) et mésethmoïdale, mais aussi par les contraintes multidirectionnelles imposéesau maxillaire et aux différents os qui l’entourent. Parallèlement, la mandibule croîtsuivant un arc de cercle (228) (figs 7 et 8). Pour Petrovic et Stutzmann (208), la crois-sance en longueur de la mandibule est assujettie à la position du maxillaire et ce, afinde maintenir l’occlusion des dents durant la période d’éruption de celles-ci. Cetteconception cybernétique de la croissance régulée de la mandibule constituerait ledéterminant fonctionnel essentiel à finalité occlusale.

Fig. 7 - Croissance maxillaire. Point d’attache du maxillaire (FMN) à la base du crâne (vue latérale d’un embryonde 80 mm).

Fig. 8 - Croissance maxillaire. a) Avancée ; b) Abaissement ; c) Bascule antérieure du maxillaire sous la base ducrâne en regard du point fixe FMN correspondant à la suture fronto-maxillo-nasale (d’après Delaire (88)).

a b c

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Croissance sagittale

En réponse à ces mises en tension, les sutures postérieures maxillo-palatine, ptérygo-palatine et palatine transverse vont assurer par l’arrière l’allongement sagittal dumaxillaire. Dans la région antérieure, les sutures prémaxillo-maxillaires participent àcette croissance pendant les premières années de la vie (figs 9 et 10).

Fig. 9 - Croissance sagittale et transversale du maxillaire et du pré-maxillaire. a) Pièces osseuses. PRE MX : pré-maxillaire ; MX : maxillaire ; PA : palatin ; PPT : processus ptérygoïdiens ; b) Sites de croissances.

Fig. 10 - Croissance maxillaire sagittale. a) À la naissance ; b) À 4 ans ; c) Après 12 ans (d’après Delaire).

a b

a b

c

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Croissance transversale

La suture médiopalatine est mise en tension par différents processus expansifs : crois-sance transversale de l’ethmoïde et des fosses nasales, flux aérien, surtout appui lin-gual sur la voûte palatine et sur les remparts alvéolo-dentaires supérieurs. La ferme-ture de la suture sagittale médiane palatine se fait spontanément vers 14 à 15 ans chezles filles, 15 à 16 ans chez les garçons (fig.11).

Croissance verticale

La croissance du septum participe à la descente progressive du maxillaire. La crois-sance du contenu orbitaire, achevée vers 3 ans, entraîne une descente du plancher del’orbite qui induit une croissance de rattrapage au niveau des sutures fronto-maxillai-res et ainsi un allongement vertical des processus frontaux des maxillaires. Par la suite,la croissance de l’orbite s’exprime surtout transversalement par déplacement du pro-cessus frontal de l’os zygomatique latéralement.

Les éruptions successives de dents temporaires et permanentes s’accompagnentd’une apposition importante d’os alvéolaire, os qui vient s’apposer tant sur la basemaxillaire que mandibulaire. Cet apport d’os qui naît et meurt avec la dent contribuelargement à l’augmentation en hauteur de l’étage inférieur de la face. Les dentures etla mastication participent à la croissance et au renforcement des os basilaires et despiliers de la face (fig.12).

10 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 11 - Croissance maxillaire transversale. a) Avant 3 ans ; b) Après 3 ans (d’après Delaire (88)).

a b

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Fig. 12 - Croissance maxillaire verticale. a) À la naissance ; b) À 4 ans ; c) Après 12 ans (d’après Delaire (88)).

a b c

Processus ptérygoïdiens

Les processus ptérygoïdiens n’appartiennent pas à la base du crâne mais au massiffacial et se soudent précocement et solidement à la base du crâne.

En effet, processus ptérygoïdiens et os maxillaires sont issus du premier arc bran-chial (5). Comme les processus styloïdiens (deuxième arc branchial) (275), les pro-cessus ptérygoïdiens s’individualisent avant de se rattacher précocement à la base ducrâne. Entre le troisième et le cinquième mois in utero, les deux ailes ptérygoïdiennesse soudent progressivement à la base du crâne (basisphénoïde pour l’aile médiale,alisphénoïde pour l’aile latérale), puis entre elles (fig. 13). Cette fusion se fait ortho-gonalement à la base du crâne fonctionnelle et non obliquement comme l’affirmentcertains auteurs tenant compte de bases du crâne différentes (130, 276). Les proces-sus ptérygoïdiens donnent insertion aux deux muscles ptérygoïdiens latéral et médialet au muscle tensor veli, tous issus du premier arc branchial. Dans la majorité des syn-dromes de microsomie hémifaciale, l’anomalie touche ces muscles et les os sur les-quels ils s’insèrent (184). Avec les os palatins, ils constituent les piliers postérieurs dela face et sont le siège de l’activité musculaire manducatrice profonde.

Dans l’angle dièdre et droit ainsi formé par les processus ptérygoïdiens et le planexo-basicrânien facial se développe le massif facial (middle face) en bas et en avant. Lapré-face (face occlusale) et la post-face (face musculaire) ne s’individualisent pas parrapport à l’émergence des branches du nerf trijumeau (V1,V2,V3) , mais par rapportà la fente ptérygo-maxillaire qui se prolonge au niveau de la voûte crânienne par lesystème sutural coronal, plus superficiellement par la suture temporo- zygomatique(251) et, au niveau mandibulaire, par la jonction inter-corporéo-ramique.

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12 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 13 - Embryologie. Apparition et soudure des processus ptérygoïdiens qui appartiennent au premier arc bran-chial (vue postérieure) (d’après Augier modifié (5)).

Embryologie et croissance mandibulaire

Si la mandibule apparaît chez l’adulte comme un os unique, elle résulte en fait de laréunion de plusieurs sous-unités soumises à des inductions propres (fig. 14). Sonossification de type membraneux autorise cette hétérogénéité embryologique.L’induction neurale trigéminale s’exerce par l’intermédiaire du nerf alvéolaire infé-rieur (en dehors du cartilage de Meckel) sur la partie moyenne de la mandibule(notion d’axe neuro-matriciel décrite par Moss [189, 190] et reprise par Laude[150]). L’induction neuro-ectodermique correspond à l’invagination des lames den-taires et à l’édification des procès alvéolo- dentaires. L’induction musculaire aboutità la formation des apophyses musculaires (symphyse mentonnière, coroné, condyle,angle), après un stade de chondrification secondaire, angle mandibulaire excepté(142). Ces cartilages secondaires disparaissent rapidement, sauf au niveau ducondyle, apophyse d’insertion musculaire ayant acquis secondairement un rôle arti-culaire (108).

Jusqu’à l’âge d’un an environ, les deux os dentaires, droit et gauche, restent indé-pendants avant l’ossification de la symphyse mentonnière. Cela explique la possibi-lité de disjonction symphysaire chez le nouveau-né et de fracture symphysairemédiane uniquement chez l’enfant (293). Chez l’adulte, du fait de la solidité de l’émi-nence mentonnière, les fractures symphysaires sont presque toujours paramédianes.

La croissance osseuse de la mandibule est assurée par le cartilage condylien(essentiellement pour le ramus) et par l’ossification périostée sous l’action des mus-cles masticateurs, des muscles linguaux et des muscles peauciers.

Il faut abandonner la notion erronée de « carotte condylo-spigienne » (87, 277).À l’extrémité dorsale de la mandibule, le cartilage condylien prend la forme d’un côneà pointe inférieure (« carotte condylienne ») qui s’étend bien au-delà de l’épine de

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Fig. 14 - Mandibule. a) Embryologie. Les sous-unités : 1) neurale ; 2) alvéolo-dentaire ; 3, 4, 5, 6) musculaires. Enpointillés, le point d’ossification du corps (foramen mentonnier) ; b) Croissance mandibulaire. Elle dépend ducentre de croissance condylien représenté en cartouche (la carotte condylo-ramique, représentée en pointillés, dis-paraît précocement in utero), des sous-unités musculaires et alvéolo-dentaires ; c) La carotte condylo-ramique(radiographie de mandibule de nouveau-né) ; d) Corpus et ramus mandibulaires sont séparés par la ligne inter-corporéo-ramique.

14. a 14. c

14. d14. b

Spix jusqu’à l’extrémité postérieure du corpus. Cette carotte « condylo-ramique » sedéveloppe au-dessus du canal dentaire et du nerf alvéolaire inférieur. Il suffit pours’en convaincre de regarder la radiographie d’une mandibule de fœtus. Ce cartilages’ossifie progressivement d’avant vers l’arrière et de la périphérie vers le centre. À lanaissance, il ne reste que son extrémité supérieure sous la forme d’une « calotte » ou« coiffe » condylienne. Celle-ci joue un rôle actif dans la formation et l’adaptation ducondyle durant toute la croissance (108, 112, 118, 179) (fig. 14).

La croissance alvéolo-dentaire est assurée par l’apparition et l’éruption des ger-mes dentaires des deux dentitions. La régulation fine de la croissance mandibulaire,dévolue à la région condylienne, est couplée cybernétiquement à la croissance maxil-laire par l’intermédiaire de l’engrènement des arcades dentaires et du complexecondylo-disco-musculaire. Dans les conditions normales, les remodelages architecto-niques sont essentiellement secondaires aux sollicitations biomécaniques de la mas-tication, dans les conditions pathologiques, ces remodelages sont fonction des dys-fonctions ou des parafonctions (cf. Croissance mandibulaire selon Björk et croissancemandibulaire revisitée).

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14 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 15 - Base du crâne exocrânienne. Conception classique des anatomistes : division en deux parties faciale etcervicale par une ligne bi-zygomatique (vue inférieure).

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Fig. 16 - Base du crâne exocrânienne. Conception nouvelle : la partie faciale se subdivise en une partie médianequi va jusqu’à la crête synostosique et deux parties latérales qui englobent les fosses glénoïdes ainsi que les trousovales et petits ronds. Les processus ptérygoïdiens (premier arc), appartenant au massif facial et non à la base ducrâne ne sont pas représentés. Les processus styloïdiens qui appartiennent au cou (deuxième arc) sont représen-tés en pointillés (vue inférieure).

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16 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Anatomie

L’anatomie de la base du crâne, du massif facial, les limites du visage et de la « facefonctionnelle » méritent d’être revisitées.

Base du crâne

Classiquement, la base du crâne exocrânienne est divisée par une ligne transversaleen deux parties : l’une antérieure ou faciale, l’autre postérieure, rétrofaciale ou cervi-cale.

Pour Fort (106), la ligne de division est la ligne bizygomatique, tendue d’untubercule zygomatique antérieur à l’autre. Cette ligne passe immédiatement enarrière de la base des processus ptérygoïdiens. Testut et Latarjet (275) utilisent lamême ligne bizygomatique. Ils subdivisent la partie rétrofaciale par une ligne bimas-toïdienne : la partie moyenne est jugulaire, la partie postérieure est occipitale. PourPaturet (205), la ligne de séparation entre les deux parties exocrâniennes correspondà une ligne brisée dont la partie moyenne passe par les choanes et les parties latéralespar les fentes sphéno-maxillaires. Pour Rouvière (234), la partie faciale est fronto-ethmoïdo-sphénoïdale, la partie postérieure est temporo-occipitale (fig. 15).

En fait, si l’on tient compte des fonctions ventilatoire et manducatrice du massiffacial et des rapports basicrâniens de la mandibule, la base du crâne exocrâniennefaciale doit être présentée en trois parties séparées par deux lignes para-médianes :

– médialement, la base s’étend de l’échancrure nasale du frontal (nasion ou Na) àla crête synostosique du sphénoïde (relief externe de la suture sphéno-occipitale[So] qui la sépare du basi-occipital [fig. 16]). Cette partie médiane (Na-So),fronto-ethmoïdo-sphénoïdale, est essentiellement à vocation ventilatoire ;

– latéralement, la base s’étend des rebords supra-orbitaires aux scissures de Glaserqui séparent les fosses glénoïdes du bord antérieur des os tympanaux. Ces par-ties latérales, fronto-sphénoïdo-temporales, sont à vocation visuelle et mandu-catrice.

Les trous basicrâniens, foramen ovale ou trou ovale (nerf mandibulaire) et fora-men spinosum ou trou petit rond (vaisseaux méningées moyens), s’intègrent à cettepartie latérale de la base du crâne. Les processus ptérygoïdiens qui appartiennent aumassif facial ne sont pas décrits avec la base du crâne.

Vues de profil, les trois parties de la base du crâne, une médiane et deux latérales,se superposent jusqu’à la crête synostosique. Seules les parties latérales se prolongenten arrière jusqu’aux fosses glénoïdes (correspondant au point glénion ou Gl)(fig. 16). Na-Gl représente la « base du crâne fonctionnelle » à laquelle est appenduela face.

La base du crâne rétrofaciale ou cervicale, qui s’arrête au basion (Ba), comprendles pyramides pétreuses avec les mastoïdes et l’os occipital (assimilable à une vertèbrecrânialisée) (275).

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Rappelons que l’écaille de l’os occipital appartient davantage à la voûte crâniennequ’à la base. L’étendue de cette partie rétrofaciale de la base du crâne se trouve ainsiplus réduite que dans la description classique.

Massif facial

Le massif facial (middle face) appendu sous la partie exo-basicrânienne de la base ducrâne antérieure se divise en deux étages, supérieur et inférieur.

À la « face anatomique » classique qui s’arrête aux sutures fronto-nasale (nasion)et fronto-zygomatiques, il faut opposer la « face fonctionnelle » qui inclut en profon-deur, la glabelle osseuse (Gla) ou ophryon (Op) et les rebords supraorbitaires et, ensurface, la région intersourcillière (ou glabelle cutanée) et les sourcils, animés par lemuscle frontal et les muscles protecteurs de l’œil (fig. 17).

Fig. 17 - Face anatomique et fonctionnelle (vue de profil).

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18 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

L’étage supérieur du massif facial est composé de nombreuses pièces squelettiquespossédant toutes leur propre croissance et à l’intérieur desquelles il est possible d’in-dividualiser diverses unités fonctionnelles particulières. Ainsi, en regard de l’étagemaxillaire, peuvent être individualisés le complexe prémaxillaire-maxillaire-malaire(pré-face) et le post-maxillaire (post-face), lui même constitué des os palatins (48) etdes processus ptérygoïdiens. L’os palatin, complétant le dièdre entre tubérosité maxil-laire et processus ptérygoïdien, réalise un moyen d’union à la fois entre les partiesantérieure et postérieure du massif facial et la partie postérieure du palais osseux.

Prémaxillaire et maxillaire représentent la partie dentaire et correspondent aucorpus mandibulaire également denté.

Le post-maxillaire ptérygoïdien représente la partie musculaire et correspond à lapartie musculaire du ramus. Autrement dit, le processus ptérygoïdien est l’équivalentmaxillaire du ramus mandibulaire. Les muscles ptérygoïdiens, latéral et médial, ten-dus entre ces deux parties osseuses, les réunissent anatomiquement et physiologique-ment (fig. 18). La séparation entre la pré-face et la post-face suit la fente ptérygo-maxillaire et la ligne inter-corporéo-ramique. Schématiquement, la pré-face est situéeen regard de l’étage antérieur de la base du crâne, la post-face et la fosse glénoïde sontsituées en regard de l’étage moyen de la base du crâne (endobasicrâne).

Fig. 18 - Massif facial. Prémaxillaire et maxillaire (dentés) correspondent au corpus mandibulaire denté. Le post-maxillaire (musculaire) correspond au ramus mandibulaire, musculaire.

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L’étage inférieur du massif facial est composé d’une pièce osseuse unique, la man-dibule elle-même, composée de sous-unités fonctionnelles. Corpus et ramus mandi-bulaires sont séparés par la ligne inter-corporéo-ramique étendue de la fossette rétro-alvéolaire, en haut, à l’échancrure préangulaire, en bas. Cette ligne, qui globalementsuit le bord antérieur du muscle masséter, est parallèle à la ligne canino-foraminale,tendue du bord distal de la canine au bord mésial du foramen mentonnier, et quisépare le corps de la symphyse mentonnière (117) (fig. 14).

Visage et face fonctionnelle

Les termes « visage » et « face » doivent être d’abord définis. Le visage correspond auxtéguments compris entre la ligne d’implantation des cheveux et le pli sous-mental. Ilest divisé verticalement en trois étages : un étage supérieur frontal entre la ligne d’im-plantation des cheveux et le bord supérieur des sourcils et la glabelle ; un étage moyennasal entre la glabelle et le point sous-nasal; un étage inférieur buccal entre le pointsous-nasal et le point menton. Ces trois étages sont classiquement égaux, mais lesvariations physiologiques sont grandes.

La « face fonctionnelle », seule prise en compte dans l’analyse céphalométrique deprofil fonctionnelle et esthétique, comprend deux étages : supérieur (correspondantà l’étage moyen du visage) et inférieur (correspondant à l’étage inférieur du visage).

Il est essentiel qu’une analyse céphalométrique prenne en compte l’anatomieesthétique de la face. Dans l’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthé-tique, le plan glabellaire, perpendiculaire au plan de Francfort emprunté à Izard(139), permet d’analyser le profil cutané facial et de mesurer la hauteur des deux éta-ges de la « face fonctionnelle » (123, 125) (fig. 19).

Le sourcil, qui protège les yeux de la sueur du front, appartient à la « face fonc-tionnelle » et n’est pas une dépendance du cuir chevelu (fig. 20). Ceci est attesté parla différence de couleur entre le cuir chevelu (blanc par exemple) et le sourcil (noirpar exemple) et par la possibilité de perte des cheveux sans modification des sourcils.La morphologie du sourcil varie selon le sexe. En effet, chez l’homme, le sourcil esthorizontal et bas situé, alors que chez la femme, il est arqué et haut situé. Composéde trois parties (tête, corps et queue), il est situé approximativement à 1 cm au-des-sus du rebord supraorbitaire ; la tête et la queue du sourcil sont normalement à lamême hauteur. La morphologie du galbe frontal varie également selon l’âge et le sexe.Chez l’homme, l’os frontal se caractérise par des rebords supraorbitaires accentués etun front plat. Chez la femme, le front est galbé et les rebords supraorbitaires sont trèspeu marqués (202). Cela s’explique vraisemblablement par le fait que les sinus fron-taux sont moins développés chez la femme que chez l’homme (6, 46, 265) et par lefait que le prognathisme facial est également moins prononcé chez la femme que chezl’homme (41) (fig. 20).

Le muscle frontal est tendu de la face superficielle de la galea en haut à la face pro-fonde du derme de la peau, particulièrement épaisse et pileuse, des régions sourciliè-res et intersourcilière en bas. À ce niveau, il entremêle ses fibres à celles des muscles

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20 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 19 - Visage et face proprement dite. La face correspond aux étages moyens et inférieurs du visage. La limitesupérieure de la face englobe les rebords supra-orbitaires et la glabelle.

a

b

protecteurs de l’œil, orbiculaire, corrugator supercilii et procerus, physiologiquementantagonistes (fig. 21).

Le muscle frontal participe à l’élévation du sourcil et également de la paupièresupérieure. Il fait partie à ce titre de l’appareil releveur de la paupière supérieure(114). Dans l’occlusion des paupières et dans le regard vers le bas, le muscle frontal serelâche.

Seuls la tête et le corps du sourcil sont étroitement solidaires du muscle frontal.Ces rapports expliquent que, dans le vieillissement, la queue du sourcil chute en pre-mier alors que dans la paralysie faciale, la tête et le corps du sourcil, seuls en rapportavec le muscle frontal, s’affaissent davantage que la queue du sourcil, du moins audébut (125).

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Fig. 20 - Position et forme du sourcil a) chez l’homme et b) chez la femme ; différence de projection du progna-thisme facial selon le sexe ; c) Croissance de la face chez l’homme ; d) Croissance faciale chez la femme (d’aprèsBroadbent (41)).

20.a 20.b

20.c 20.d

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22 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 21 - Muscle frontal et muscles antagonistes (orbiculaire, corrugator et procerus). a) Aspect anatomique (d’aprèsRauber-Kopsch) ; b) Dissection anatomique : le muscle frontal est intimement intriqué au muscle orbiculaire.

21.a

21.b

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Biomécanique

La partie basse du front est corrélée à l’occlusion dentaire et à la manducation parl’intermédiaire des piliers de la face (canin et malaire).

Chez le chimpanzé, c’est au moment de l’apparition des molaires que le museause projette en avant. En même temps, le développement et le renforcement des pou-tres faciales canines s’accompagnent de la formation des arcades supraorbitaires tan-dis que le crâne cérébral reste à peu près le même (79) (fig. 22). Lors de l’hominisa-tion céphalique, les rebords supraorbitaires s’estompent en même temps que la pro-jection du massif facial diminue (88) (fig. 23).

Fig. 23 - Développement de la face. Apparition du menton au cours de l’hominisation. a) Australopithèque ;b) Homo erectus ; c) Homo sapiens (squelette cranio-facial de profil).

Fig. 22 - Développement de la face chez le singe. a) Crâne de nouveau-né ; b) Crâne adulte.

a b

a b c

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24 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Chez l’homme, le sinus frontal se développe, au cours de la première année, à par-tir du sinus ethmoïdal antérieur. Jusque vers l’âge de 3-4 ans, le sinus est de petite tailleet son orifice de drainage large. Il s’individualise vraiment dans l’os frontal vers 6 ans,au moment de l’arrêt de la croissance cérébrale, par clivage entre tables interne etexterne de l’os frontal, clivage induit par la croissance différentielle entre crâne et mas-sif facial sous l’influence de la poussée de croissance du mésethmoïde, de la fonctionocclusale (dent de 6 ans) et de la ventilation nasale. Les variations de volume et les asy-métries du sinus frontal sont très fréquentes. Il se développe d’autant plus que l’os fron-tal est moins sollicité par la fonction manducatrice. Cela est particulièrement net chezles sujets qui ont une simple canine incluse. Dans 10 % des cas, il est agénésique, notam-ment dans le syndrome de Binder.

L’ostéoarchitectonique du massif facial s’organise en grande partie sous l’influencede la ventilation nasale et des contraintes manducatrices.

La ventilation nasale joue un rôle déterminant dans la morphogenèse maxillo-faciale. Qu’elle soit d’origine dysmorphique et/ou dysfonctionnelle, l’obstruction nasalechronique est souvent responsable de dysharmonies maxillo-mandibulaires et dento-maxillaires aggravées par une ventilation orale, intermittente diurne et permanentenocturne (121) (figs 24 et 25).

Les contraintes manducatrices sont transmises par la poutre septo-vomérienne(fig. 26) et par les piliers du massif facial (antérieur canin, moyen malaire, postérieurptérygoïdien) à la base du crâne (figs 27 et 28).

Le vomer, site de croissance secondaire adaptatif (à la différence du septum eth-moïdo-cartilagineux, site de croissance primaire) transmet les pressions de la voûtepalatine au sphénoïde. Ce système profond est couplé au système superficiel, canin enparticulier, correspondant aux processus frontaux des maxillaires et supports des osnasaux. Ceci expliquerait que les poussées de croissance du nez soient corrélées auxpoussées d’éruption dentaires, à 3 ans (auparavant seules agissaient les contraintes desuccion), 6-7 et 12 ans, lors de la mise en place des dentures temporaires et permanen-tes (dent de 6 ans et dent de 12 ans). Dans la dysplasie ectodermique avec anodontie,l’accentuation de l’ensellure nasale peut s’expliquer par défaut de croissance à la fois despiliers antérieurs et du socle vomérien (121).

Le pilier antérieur, né en regard de la canine, des incisives et de la première prémo-laire, emprunte le prémaxillaire jusqu’à l’os frontal, en suivant le processus frontal dumaxillaire. Il se subdivise en deux branches latérales infraorbitaire et supraorbitaire, unebranche médiale glabellaire, correspondant à la paroi antérieure du sinus frontal. Leplan facial cutané, déjà décrit par Izard (139) sous le terme de plan glabellaire, doit êtrepréféré au plan nasiaque passant par le nasion cutané. Izard avait déjà souligné cet avan-tage, mais sans en préciser les raisons. En effet, la glabelle et les sourcils font partie,esthétiquement et biomécaniquement, de la « face fonctionnelle » (figs 17 et 27).

Le pilier moyen, né en regard de la première molaire et des dents adjacentes(seconde prémolaire et deuxième molaire), emprunte la console maxillo-malaire etgagne l’os malaire où il se divise en trois branches : une branche postérieure horizon-tale (processus temporal de l’os zygomatique) formant l’arcade zygomatique, une bran-che médiale infraorbitaire, une branche verticale orbitaire latérale (processus frontal de

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Fig. 24 - Trajet du flux aérien inspiratoire dans les fosses nasales. a) Le flux aérien décrit une courbe dans les fos-ses nasales (coupe parasagittale, vue médiale des fosses nasales) ; b) La zone physiologique la plus importante,représentée ici par un cercle, est l’espace septo-turbinal moyen et l’espace sinuso-turbinal moyen (coupes fronta-les des fosses nasales).

Bases fondamentales de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 25

24. b

24. a

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26 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 25 - Causes dysmorphiques de l’obstruction nasale. a) Superposition des parois latérale et septale des fossesnasales ; b et c) Coupes frontales des fosses nasales. 1) Éperon septal ; 2) Hypertrophie de la tête du cornet infé-rieur ; 3) Hypertrophie de la queue du cornet inférieur ; 4) Pneumatisation du cornet moyen (concha bullosa) ;5) Inversion du cornet moyen.

25. a

25. b 25. c

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Fig. 26 - Anatomie et croissance du septum. Le septum ethmoïdo-cartilagineux est un site de croissance primaire.Le septum vomérien membraneux est un site de croissance secondaire adaptatif.

27. a 27. b

Fig. 27 - Ostéo-architechtonique faciale et cranio-faciale : la région orbitaire (rebords infra- et supra-orbitaires)est corrélée à l’occlusion dentaire par l’intermédiaire des piliers osseux de la face ; a) Piliers antérieur et moyen.Le pilier postérieur est vu à travers le sinus maxillaire évidé (vue de face) ; b) Préparation anatomique. La tableexterne du crâne a été enlevée en respectant le bandeau frontal ;

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28 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

c) Piliers antérieur, moyen et postérieur empruntant le processus ptérygoïdien. En rouge, superposition des plansprémaxillaires et postmaxillaires de l’analyse esthétique et fonctionnelle (vue de profil) ; d) Référent fonctionnel.La séparation entre les différents organes masticatoires et le système neuromusculaire correspond à l’organisationbiomécanique des piliers osseux du massif facial.

27. c

27. d

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l’os zygomatique) qui se termine par une branche médiale supraorbitaire. Angle (4) aparticulièrement insisté sur le rôle fondamental de la première molaire dans l’occlusionet dans la fonction manducatrice. Cette dent, la plus volumineuse de l’arcade maxillaire,est « la clé de l’occlusion dentaire ». Pour cet auteur, dans les classes II squelettiques, cettedent « intouchable » ne doit pas être déplacée, l’engrènement dentaire fonctionnel s’ob-tenant préférentiellement par une avancée mandibulaire. Cela reste vrai. Chaque foisque cela est possible, « il vaut mieux avancer la mandibule que reculer le maxillaire ».

Le pilier postérieur, naît en regard de la région molaire postérieure et de la tubéro-sité maxillaire, emprunte le postmaxillaire (processus pyramidaux des os palatins etprocessus ptérygoïdiens) et se termine dans le sphénoïde (fig. 28). À la différence despiliers antérieurs et moyen sollicités uniquement par l’occlusion dentaire, le pilier pos-térieur est sollicité en plus par les insertions des muscles masticateurs qu’il partage avecle ramus mandibulaire. C’est la raison pour laquelle le ramus mandibulaire et son équi-valent maxillaire, le processus ptérygoïdien, ne s’atrophient pas ou peu lors de l’édente-ment à la différence des os dentés ou s’hypertrophient en cas d’hyperfonction (anglemandibulaire, aile latérale du processus ptérygoïdien).

L’os alvéolaire (pars alveolaris) et l’os basal (pars basilaris) sont étroitement liés puis-que l’os basal est constamment sollicité par l’intermédiaire de l’os alvéolaire, lui-mêmeétroitement solidaire de la présence des dents et de l’occlusion dentaire (figs 29 et 30).C’est pourquoi les implants dentaires ne sont pas seulement utiles comme support deprothèses fixes mais aussi parce qu’ils empêchent la résorption de l’os alvéolaire et qu’ilssollicitent l’os basal, retardant ainsi le vieillissement du massif facial et du visage ou plu-tôt de la « face fonctionnelle » (fig. 27).

Si, à la mandibule, l’os alvéolaire repose sur l’os basal, il en va tout autrement dansle massif facial :

– au niveau du prémaxillaire, l’os basal se concentre autour de l’orifice piriforme ;– au niveau des maxillaires, du fait de la présence du sinus maxillaire, l’os basal se

retrouve déporté plus haut au niveau du cadre orbitaire et plus en arrière auniveau du massif ptérygoïdien.

En regard du cadre orbitaire, l’os basal se subdivise en deux entretoises, l’une corres-pondant au rebord infraorbitaire, l’autre au rebord supraorbitaire. Cette dernière seprolonge médialement au niveau de la glabelle. Les rebords supraorbitaires et la glabelleappartiennent de ce fait à la « face fonctionnelle ».

En arrière, le pilier postérieur, à point de départ tubérositaire, doit adopter un trajeten baïonnette pour emprunter le processus ptérygoïdien et se terminer dans le sphé-noïde (fig. 28).

L’absence d’os basal au niveau du maxillaire explique la résistance moindre de l’osalvéolaire maxillaire par rapport à l’os alvéolaire mandibulaire et, comme le soulignePlanas (212), que le « marteau mandibulaire » est plus fort que « l’enclume maxillaire ».Ce constat explique la facilité de l’ingression des dents maxillaires prémolo-molaireschez le sujet qui « serre les dents » et la plus grande fréquence des communicationsbucco-sinusiennes chez les patients présentant une face courte. Dans les faces longues,l’os alvéolaire présente une hyperplasie verticale, ce qui explique la forme du palaiscreux et ogival et une densité osseuse plus importante liée à la mastication à prédomi-

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30 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 28 - Pilier postérieur : processus palato-ptérygoïdien. a) Aspect schématique (d’après Paturet (205)) ;b) Dissection anatomique (avec l’autorisation du Pr. J.-L. Kahn).

28. a

28. b

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Fig. 29 - Développement de la face. a) Crâne de nouveau-né. À la naissance, la face est réduite par rapport au crâne(vue de face) ; b) Crâne de nouveau-né, aspect schématique (vue de face) ; c) Crâne de nouveau-né. Rôle expan-sif des matrices organo-fonctionnelles (coupe frontale).

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29 b

29. c

29. a

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Fig. 30 - Prémaxillaire, maxillaire et malaire du nouveau-né. a) Vue schématique de profil ; b) Squelette de nou-veau-né. À la mandibule, l’os alvéolaire repose sur l’os basilaire. Au niveau maxillaire, l’os alvéolaire est en contactdirect avec la cavité orbitaire dont il va être progressivement séparé par l’expansion du sinus maxillaire ;c) L’expansion du sinus maxillaire est liée au flux nasal, à condition que le sinus se ferme, et aux sollicitations lin-guale et dentaires.

30. c

30. b

30. a

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nance postérieure expliquant la plus grande difficulté à extraire certaines dents commeles molaires (148).

Chaque fois que les piliers du massif facial ne sont pas suffisamment sollicités par lamanducation, les rebords infra- et supraorbitaires sont estompés, tantôt par défaut deprojection durant la croissance, tantôt par accélération de la résorption osseuse lors dela sénescence. Le défaut de sollicitation peut intéresser un seul pilier ou plusieurs. Lesrépercussions osseuses à distance ne sont pas les mêmes. Une simple canine incluse parle trouble occlusal qu’elle génère sur une hémi-arcade, a fortiori un trouble occlusaltransversal unilatéral, suffisent à induire un recul du cadre orbitaire homolatéral.

Lorsqu’une canine est retenue, le bouleversement de l’hémi-arcade intéresse toutesles dents (distalisation des incisives, mésialisation des prémolaires et des molaires avecparfois mésiorotation), ce qui perturbe les sollicitations biomécaniques des deux piliers,canin et malaire. Cela est particulièrement visible sur le crâne d’un sujet porteur d’unecanine supérieure droite incluse. Le rebord supraorbitaire droit est nettement émoussépar rapport au côté gauche, ici plus latéralement que médialement (à cause de l’ablationancienne de la 16) ; le foramen du nerf supratrochléaire est ouvert du côté droit alorsqu’il est fermé du côté gauche. À la radiographie, le rebord supraorbitaire est moinsdense à droite et le sinus frontal est plus développé du côté de la canine incluse. Si ledéveloppement des sinus est multifactoriel, le défaut de sollicitation manducatrice sem-ble favoriser l’expansion volumique (figs 31 et 32).

Fig. 31 - Crâne d’un sujet porteur d’une canine supérieure droite incluse (13) et ayant subi l’extraction prématu-rée de la première molaire supérieure droite (16). a) Aspect anatomique. Le rebord supra-orbitaire droit est moinsprononcé que le gauche. Notez l’ouverture du foramen du nerf supratrochléaire (flèche) (vue de face) ; b) Aspectanatomique (vue inférieure) ; c) Aspect radiologique. Le rebord supra-orbitaire droit est moins net et le sinusfrontal droit est plus développé.

31. a

31. c31. d

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Fig. 32 - Cas clinique. a) Asymétrie des sourcils ; b) Œil directeur droit ; c) Occlusion dentaire, absence de caninemaxillaire gauche ; d) Panoramique dentaire, canine maxillaire gauche incluse.

34 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

32. a

32. b

32. c

32. d

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Courbe sagittale d’occlusion

« L’équilibre occlusal dépend fondamentalement de la situation du plan occlusal et desa courbure » (212). Le plan d’occlusion n’est plan que chez l’enfant, avant l’appari-tion de la denture permanente, en relation avec une hauteur ramique très faible.Après la mise en place des deuxièmes molaires (12 ans en général) et la croissance ver-ticale du ramus, la courbe sagittale d’occlusion apparaît progressivement. La surfaced’affrontement des dents maxillaires et mandibulaires représente une surface com-plexe courbe dans les trois plans de l’espace. En vue sagittale, la courbe d’occlusion àconcavité supérieure passe à la fois par le centre du condyle mandibulaire, axe char-nière, par les cuspides de la première molaire mandibulaire et par le bord incisif desincisives mandibulaires, ainsi que par le stomion, point de jonction médian des deuxlèvres. Le stomion se situe normalement à 2 mm au-dessus du bord libre des incisi-ves maxillaires. Une faible hauteur de la couronne de ces dents se trouve de la sortesoumise à la pression de la lèvre inférieure.

Il est à noter que dans sa description originale, Spee (260) faisait passer cettecourbe occlusale par le bord antérieur du condyle (fig. 33). La moitié antérieure de lacourbe sagittale d’occlusion est dentaire, la moitié postérieure est musculaire (65).Leur continuité implique naturellement l’adaptation de la moitié antérieure par rap-port à la moitié postérieure. Enfin, cette courbe initialement est maxillaire, même sila mandibule interfère forcément en particulier à ses deux extrémités condylienne etincisive. Cette courbe fonctionnelle correspond à un impératif physiologique facili-tant la mastication (112, 196, 203).

Le centre et le rayon de cette courbe occlusale physiologique, correspondant à unarc de cercle, varient selon les auteurs. Cela est lié au fait que, dans les travaux ini-tiaux, le centre de cette courbe était situé au foyer de convergence des axes fonction-nels des dents maxillaires (fig. 34). Spee (260) et Monson (182) situent ce centre enregard de la crista galli. Pour Monson, le rayon de la courbe est de 104 mm, chiffrerepris par Dawson (72, 73) ; Vilain (288) le situe 3 cm en arrière du nasion et le rayonmesure 10 cm environ. Wadsworth (294), Crétot (65) le situent dans la région nasio-glabellaire. Le centre de la courbe sagittale d’occlusion peut être déterminé à partir ducentre du condyle et du point incisif inférieur (bord libre de l’incisive centrale infé-rieure) (fig. 34). Bimler (18) détermine le centre de cette courbe limitée à la régionprémolo-molaire, sur le stress axis, tangeant au bord postérieur de la symphyse (cen-tro-masticale) par tâtonnement à l’aide d’un rapporteur comportant un certainnombre de cercles concentriques.

En réalité, la courbe d’occlusion sagittale ne peut être isolée de l’ensemble sque-lettique maxillo-facial dans lequel elle s’intègre et les caractéristiques des élémentsqui la composent : centre de la circonférence, rayon, arc de cercle méritent d’être revi-sités. À la courbe d’occlusion adaptée précédemment décrite s’oppose une courbed’occlusion idéale à point fixe tracée à partir de la base du crâne fonctionnelle de l’in-dividu (126) (fig. 35).

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36 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 34 - Détermination du centre de la courbe sagittale d’occlusion à partir du centre du condyle et du point inci-sif inférieur (bord libre de l’incisive centrale inférieure).

Fig. 33 - Courbe sagittale d’occlusion à centre variable et passant en avant du condyle chez un sujet bruxomane(d’après Spee (260)).

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Bases fondamentales de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique... 37

Fig. 35 - Courbe sagittale d’occlusion à centre fixe (FMN) et à rayon FMN-glénion ou centre du condyle.

Rappel physiologiquede la ventilation nasale

Le nez, formé de l’auvent nasal et des fosses nasales, remplit de multiples fonctions :olfactive, ventilatoire, immunitaire et morphogénétique.

Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de l’air inspiré, c’est-à-dire larégulation des débits aériens, la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’airse font grâce à un triple mécanisme, narinaire, valvaire et septo-turbinal. Cette régula-tion ventilatoire, variable d’un individu à l’autre et chez le même individu d’une fossenasale à l’autre, et d’un moment à l’autre, à cause du cycle nasal, passe inaperçue dansles conditions normales habituelles.

Si tout le nez est intéressé par le passage du flux aérien inspiratoire, ce dernier passeessentiellement, chez l’adulte, par la partie moyenne du nez au niveau des espacessepto-turbinal et sinuso-turbinal. Ces espaces, et davantage l’espace septo-turbinal (1-3 mm) que l’espace sinuso-turbinal (méat moyen étroit : 0,5-1 mm), constituent lazone ventilatoire principale (fig. 24).

Chez l’enfant, les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent d’unefonction morphogénétique mettant en jeu l’expansion volumétrique naso-sinusienne

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et palato-dentaire. Tout trouble de la ventilation ou toute pathologie de la muqueusenasale pendant les premières années de la vie s’accompagne d’anomalies de la crois-sance naso-sinusienne et dento-maxillaire (dysmorphoses maxillo-mandibulaires,encombrement dentaire) dont la gravité est fonction de la durée, de l’ampleur et de ladate de survenue de l’obstruction : « L’adulte garde toute sa vie les stigmates de l’obs-truction passagère de l’enfance. » (295) (fig. 24).

Ainsi, l’obstruction nasale est la cause fréquente des malocclusions dentaires et,indirectement, de la plupart des dysfonctionnements de l’appareil manducateur(DAM). Le rétablissement de la filière ventilatoire nasale doit être entrepris le plus tôtpossible car les déformations difficilement réversibles se produisent dès les premièresannées de la vie.

Rappel étiopathogéniquede l’obstruction nasale

Dans les conditions normales et dès la naissance, la voie nasale est la seule voie venti-latoire physiologique. La voie orale n’est qu’une voie complémentaire ou de substitu-tion en cas de besoins accrus de la ventilation (efforts) ou d’obstruction nasale.

L’obstruction nasale chronique est liée à de multiples causes, souvent associées :

– dysmorphiques par collapsus narinaire ou valvaire : anomalies septo-turbinales(déviations septales antérieures ou postérieures, éperon septal à la jonction destrois composantes anatomiques du septum, concha bullosa ou cornet moyenpneumatisé et hypertrophies de la tête et de la queue du cornet inférieur) (fig.25) ;

– dysfonctionnelles par syndrome d’hyperréactivité nasale (rhinopathie allergique,rhinopathie des acrosyndromes avec troubles vasomoteurs des extrémités, mains,pieds et « appendice nasal » froids), par tabagisme ou par présence de fosses nasa-les étroites secondaire à un défaut de ventilation ;

– hypertrophie des végétations adénoïdes en arrière des fosses nasales et des amyg-dales palatines (obstruction rhino- et oropharyngée).

Toute obstruction nasale s’accompagne d’une augmentation des résistances nasaleset a pour conséquence le passage rapide à la ventilation orale, intermittente diurne etpermanente nocturne. En raison des modifications de la perméabilité nasale, les « nezlimites » dans la journée s’obstruent complètement pendant la nuit à cause de lacongestion veineuse de décubitus qui augmente le volume de la muqueuse pituitaire,particulièrement érectile en regard des cornets et du septum antérieur. La ventilationnasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouche fermée, pendant lesommeil (268). Ainsi, un « nez » se juge la nuit et non le jour. Anecdotiquement, lorsd’une prise d’empreinte dentaire pour la réalisation d’une gouttière occlusale, une sen-

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sation d’étouffement doit immédiatement faire évoquer une obstruction nasale chez cepatient qui ne « respire que par la bouche ».

La muqueuse pituitaire est par ailleurs un organe cible d’interactions complexes,immunologiques, vasomotrices et psychogènes. Elle est, de ce fait, éminemment sensi-ble et sujette à de nombreuses modifications physiopathologiques. L’auvent nasal danssa globalité joue un rôle essentiel dans la ventilation nasale en réglant l’admission duflux aérien et en protégeant la muqueuse pituitaire, d’où l’intérêt de la rhinoplastiefonctionnelle et esthétique (121).

Conclusion

Des données fondamentales, phylogénétiques, ontogénétiques, anatomiques et biomé-caniques et, pour certaines, originales servent de base à une nouvelle analyse céphalo-métrique de profil fonctionnelle et esthétique. Cette analyse, développée ultérieure-ment, permet de relier les données de la morphologie cranio-maxillo-faciale person-nalisée aux facteurs fonctionnels (ventilation, manducation, déglutition, phonation,posture céphalique).

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Tracé de l’analysecéphalométrique

fonctionnelle et esthétiquede profil

L’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique est réalisée à par-tir de 14 points de référence et de 8 plans qui ont en commun d’être tous exo-basicrâniens, et de ne pas prendre en compte l’écaille occipitale. Les points deréférence sont anatomiques : 10 points sont osseux, 4 points sont cutanés. Lesplans retenus sont le plan exo-basicrânien facial nouvellement défini et le planmandibulaire classique qui délimitent à eux deux le massif facial et la « face ana-tomique ». Les étages supérieur et inférieur du massif facial sont segmentés partrois plans verticaux, perpendiculaires au plan horizontal de Francfort : les planspré-, médio- et postmaxillaires. Ces plans, correspondant aux piliers antérieurs,moyens et postérieurs du massif facial, permettent de préciser la situation sagit-tale du maxillaire et de la mandibule. À ces trois plans verticaux qui représententle référent fonctionnel, s’ajoutent deux autres plans également perpendiculairesau plan horizontal de Francfort. L’un antérieur, le plan facial cutané tangent à laglabelle, permet d’analyser à la fois le profil cutané facial et la hauteur des deuxétages de la face fonctionnelle : c’est le référent esthétique ; l’autre postérieur, leplan cranio-rachidien tangent au basion, permet d’évaluer les variations de la pos-ture cervico-céphalique et les éventuelles anomalies du rachis, de la lumière pha-ryngée et de la position de l’os hyoïde : c’est le référent postural.

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Tracé des structures cranio-faciales

Matériel et technique d’acquisition du tracé :

– sur négatoscope avec papier transparent type Kodatrace (Kodak) (21 × 29,7 mm)solidarisé à la téléradiographie par deux rubans adhésifs pour éviter tout dépla-cement ultérieur, profil orienté à droite, plan de Francfort horizontal et paral-lèle au bord du papier à tracer. Une mauvaise orientation du tracé crée un élé-ment subjectif pouvant influencer le diagnostic. Il faut rappeler qu’en céphalo-métrie, les variations d’inclinaison de la tête peuvent modifier considérable-ment l’estimation du profil facial cutané (96) et les rapports de certaines struc-tures (inclinaison rachidienne, lumière pharyngée…) ;

– sur table traçante avec saisie sur micro-ordinateur ;

– sur image numérisée de la téléradiographie (image numérique, digitalisationsur scanner à plat ou par photographie numérique, après réétalonnage desdimensions de l’image) à partir de l’écran.

Pour apprécier la fiabilité des clichés téléradiographiques, il est indispensabled’avoir sur le même cliché les tissus durs et les tissus mous. Il faut être capable dedéceler si le patient a été bien orienté dans le céphalostat. En effet, l’obtention d’uncliché optimal et superposable implique le respect de conditions de réalisation stric-tement définies et reproductibles, sous peine d’observer des dédoublements d’imagesdes structures squelettiques bilatérales. Ces dédoublements d’images, fréquents ennorma lateralis, sont verticaux ou sagittaux. Ils proviennent :

– d’une conséquence normale de la projection conique sur un film plan. Dans cecas, les dédoublements observés sont homogènes et d’une valeur sensiblementidentique à la valeur théorique ;

– d’un défaut de positionnement de la tête dans le céphalostat. Vion (289) distin-gue trois mouvements parasites : le tangage, mouvement de rotation de la têteautour d’un axe transversal (tête fléchie) ; le roulis, mouvement de rotation dela tête autour d’un axe antéro-postérieur (tête penchée unilatéralement) ; larotation (tête tournée unilatéralement).

Le tangage donne peu de dédoublement, le roulis un dédoublement vertical desstructures situées à la même hauteur, la rotation un dédoublement des structuresdroites et gauches (figs 1 et 2).

– d’une asymétrie du sujet. Dans ce cas, les dédoublements observés ne sont pashomogènes et diffèrent grandement de la valeur théorique (99,169, 292).

Un moyen simple permet l’identification du côté droit ou gauche des imagesdédoublées sur le film de profil :

– dans le sens horizontal, l’image la plus proche du plan horizontal de Francfortest celle du côté gauche ;

– dans le sens vertical, l’image la plus proche de la perpendiculaire au plan deFrancfort, passant par le basion, est celle du côté gauche.

42 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Pour la reproduction des images, seules les images gauches (qui sont le moins défor-mées parce qu’au contact de la plaque), ou une ligne intermédiaire équidistante entreles deux images droite et gauche, sont tracées.

Structures anatomiques à tracer sur le papier

Certaines structures osseuses et cutanées doivent être impérativement tracées.1. Profil cutané antérieur et supérieur du trichion au stomion.2. Profil cutané antérieur et inférieur du stomion à l’angle cervico-mentonnier.3. Contour des téguments crâniens du trichion jusqu’à la nuque.4. Contour osseux de la table externe de la voûte crânienne de l’opisthion jusqu’au

nasion.

Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 43

Fig. 1 - Dédoublement du massif facial lié à la superposition des images droites et gauches dans une téléradiogra-phie. Le rayon central passe par l’axe des olives auriculaires et le côté gauche est au contact de la plaque radiogra-phique, et sa projection est réduite.

Fig. 2 - Dédoublements des contours osseux. Le côté gauche (trait plein), au contact de la plaque, a une projec-tion plus réduite que le côté droit (pointillés).

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5. Contour osseux de la table interne de la voûte et de la base antérieure du crâne del’opisthion jusqu’à la clinoïde antérieure.

6. Contour du toit des orbites depuis la clinoïde antérieure jusqu’à la paroi posté-rieure du sinus frontal.

7. Contour de la radioclarté du sinus frontal.8. Contour du corps du sphénoïde depuis la clinoïde antérieure en passant par la

selle turcique, la clinoïde postérieure, le clivus jusqu’au basion, puis en remontant parla suture sphéno-ethmoïdale jusqu’au point FES ou fronto-ethmoïdo-sphénoïdale(291, 289), située légèrement en arrière de l’image courbe de la face endocrânienne dela grande aile du sphénoïde qui limite la fosse cérébrale moyenne (point improprementdénommé sphéno-ethmoïdal ou SE [100]).

9. Contour des os nasaux (quadrangulaire) en suivant les sutures naso-maxillaire etnaso-frontale, à la jonction desquelles se situe le point FMN (fronto-maxillo-nasal).

10. Contour du rebord orbitaire latéral de l’extrémité antérieure du tracé du toit del’orbite jusqu’au contour du plancher orbitaire à l’union desquels se situe le point infra-orbitaire ou orbitale.

11. Contour du Key-ridge (Kr) depuis l’orbitale, paroi antérieure de l’apophysepyramidale du maxillaire, Kr, paroi antérieure de la fosse temporale (ou gouttière rétro-malaire) et du bord postérieur du processus zygomato-frontal.

12. Contour de la fente ptérygo-maxillaire en forme de goutte d’eau renversée dontl’extrémité inférieure se termine par le point ptérygoïdien inférieur (Pti), situé juste au-dessus de l’épine nasale postérieure (ENP). Lorsque l’image de la fente ptérygo-maxil-laire est dédoublée, il faut tracer l’image la plus postérieure (gauche), puis l’image laplus antérieure (droite), évitant les erreurs de tracé d’une pseudo-fente située à l’inter-section ou à l’association des deux images (146).

13. Contour du maxillaire de l’épine nasale antérieure (ENA) à l’épine nasale pos-térieure (ENP) en marquant l’image du canal naso-palatin (NP). L’identification de cecanal vasculo-nerveux est parfois difficile et malaisée. Le canal suit une direction obli-que parallèle à la table osseuse alvéolaire externe pour déboucher en arrière des incisi-ves centrales maxillaires à la naissance du palais osseux (279). Chez l’enfant, le canalnaso-palatin peut être caché par les germes des canines permanentes : on le définit dèslors, à partir de l’hypomochlion de la racine des canines temporaires et sur la cuspidedes germes des canines permanentes (86). Le contour de la voûte palatine et du rebordalvéolaire antérieur est ensuite tracé de l’ENP à l’ENA.

14. Contour de la mandibule en dessinant depuis le collet de la dernière molaire surl’arcade, bord antérieur du ramus, coroné (en avant de la fente ptérygo-maxillaire),échancrure sigmoïde, condyle, bord postérieur du ramus, angle mandibulaire, encochepré-angulaire (si présente), bord basilaire du corpus, symphyse en coupe (parois anté-rieure et postérieure). Les bords inférieurs et postérieurs de la mandibule, structuresbilatérales, peuvent être dédoublés sur la téléradiographie de profil. Seul le bord gaucheest dessiné : au niveau basilaire, il est au-dessus, au niveau du ramus, il est en arrière dubord postérieur. En pratique, il convient de dessiner le contour du corpus le plus hautet le contour du ramus le plus postérieur. Le croisement des contours, au niveau dugonion, est donc normal même pour une mandibule symétrique.

44 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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En cas de dédoublement important des deux contours à partir de la symphyse, c’estun tracé moyen qui peut être retenu, sauf dans les cas de véritables asymétries vertica-les ou sagittales de la mandibule. Dans les deux cas, le procédé choisi doit être métho-diquement reproduit pour permettre des superpositions ultérieures. En cas d’asymétrieimportante, une téléradiographie tridimensionnelle est prescrite.

Au-dessus et en arrière du condyle, la fosse glénoïde et le conduit auditif externesont repérés.

15. Représentation des incisives centrales et des premières molaires maxillaires etmandibulaires.

16. Représentation des vertèbres atlas, axis, C3, C4.17. Représentation de l’os hyoïde.

Les quatorze points de référence

L’analyse céphalométrique de profil droit est réalisée à partir d’une téléradiographieprise à gauche, le plan de Francfort orienté à l’horizontale et les arcades dentaires enocclusion d’intercuspidation maximale. L’image téléradiographique en incidence laté-rale (norma lateralis) résulte d’une projection qui réduit un corps à trois dimensions enune image à deux dimensions. Cette nouvelle analyse est tracée à partir de 14 points deréférence sachant que tous ces points anatomiques sont instables à des degrés diversdans le temps et que les points médians sont plus fiables que les points latéraux, sour-ces de dédoublements. Les nouveaux appareils de radiographie permettent des clichésde grande qualité, directement numérisés, ce qui simplifie la lecture des clichés.

Ces points de référence céphalométrique sont cités dans l’ordre dans lequel ils sonttracés (fig. 3).

1. Le point nasion (Na), « point nasal externe », est le point le plus antérieur du bordsupérieur de la suture fronto-nasale et de la base du crâne.

2. Le point glénion (Gl) correspond au sommet de la fosse glénoïde ; c’est le pointle plus postérieur de la « base du crâne fonctionnelle ».

3. Le point menton (Me) est le point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire.4. Le point prégonion (préGo) est le point le plus inférieur du ramus.5. Le point prégonion cutané (PréGo cut) est la projection cutanée verticale du pré-

gonion osseux tracé par convention 6 à 8 mm en dessous chez l’adulte (les épaisseursdes parties molles sous le menton et sous le gonion sont comparables).

6. Le point porion (Po) est le point le plus élevé du conduit auditif externe osseux(très proche de Gl).

7. Le point orbitaire inférieur ou orbitale (Or) est le point le plus déclive du cadreorbitaire.

8. Le point glabelle (Gla) est le point le plus saillant du front cutané en regard durebord supraorbitaire (dans le prolongement des toits orbitaires).

9. Le point sous-nasal (SN) est le point cutané le plus reculé et le plus haut de l’an-gle naso-labial.

Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 45

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10. Le point menton cutané (Me cut) correspond à la projection cutanée verticaledu point menton osseux (Me).

11. Le point fronto-maxillo-nasal (FMN), « point nasal interne » est situé à la jonc-tion des sutures fronto-maxillaire, fronto-nasale et naso-maxillaire.

12. Le point ptérygoïdien inférieur (Pti), est situé à la partie inférieure de la fenteptérygo-maxillaire.

13. Le point basion (Ba), est situé au bord antérieur du foramen magnum, point leplus postérieur de la base du crâne.

14. Le point key-ridge, point le plus bas de l’image de la console maxillo-malaire,peut être retenu en complément pour permettre le tracé du plan médio-maxillaire quicorrespond au pilier moyen de la face.

Les huit plans

On distingue les deux plans, exo-basicrânien et mandibulaire, qui délimitent le massiffacial, et cinq plans verticaux, perpendiculaires au plan de Francfort : les trois référentsfonctionnels qui segmentent sagittalement le massif facial, le référent esthétique cutanéet le référent postural cranio-rachidien (fig. 4).

46 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 3 - Analyse céphalométrique : les quatorze points de référence.

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Plans exo-basicrânien et mandibulaire

Les plans exo-basicrânien et mandibulaire représentent les vrais plans basilaires desdeux étages du massif facial.

Plan exo-basicrânien facial

Le plan exo-basicrânien facial est tracé entre le point nasion médian et les deux pointsglénions latéraux superposés. Il est représenté par la ligne Na-Gl (fig. 5).

Le point nasion (Na), point médian et antérieur de la base du crâne, est habituel-lement très facile à repérer à la partie antérieure de la suture fronto-nasale.

Le point glénion (Gl), correspondant au sommet de la fosse glénoïde, n’est pastoujours facile à repérer parce qu’il est situé dans une région où les plans anatomi-ques se superposent. Il est localisable si le conduit auditif externe (CAE) et le condyletemporal (à l’aplomb de la selle turcique) ont été préalablement repérés. Il est égale-ment possible de tracer le point glénion 2 mm au-dessus du sommet du condylemandibulaire. Sur le crâne sec et en occlusion, il existe toujours un espace entre lecondyle et la fosse glénoïde correspondant au disque intra-articulaire. Dans certainscas de désunion condylo-discale avec ascension de la tête condylienne, l’interligne

Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 47

Fig. 4 - Analyse céphalométrique : les huit plans de référence.

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articulaire peut être pincé (112). Pour Beauregardt et Clavelin (9), les points glénion(Gl) et porion (Po) sont très proches sur le plan horizontal de Francfort. De ce fait,Gl peut servir indifféremment pour le tracé du plan exo-basicrânien et pour le tracédu plan horizontal de Francfort.

Le crâne étant orienté selon le plan de Francfort, « en aucun cas, le sommet de lacavité glénoïde ne se trouve plus bas que le porion osseux » (289, 291). Sur les crânessecs examinés par Vion, la fosse glénoïde se trouvait au niveau ou le plus souvent au-dessus, voire très au-dessus du porion. Une erreur fréquente est de situer l’articula-tion temporo-mandibulaire beaucoup trop bas, en raison de la superposition desimages condyliennes et basilaires. La projection des articulations temporo-mandibu-laires sur la structure médiane basi-occipitale doit être étudiée. Thilloy et al. (277)avaient déjà souligné les rapports sagittaux entre les articulations temporo-mandibu-laires et la suture sphéno-occipitale. Coben (54) avait noté la constance de cesrapports durant la croissance. Une projection haute des articulations temporo-man-dibulaires sur le basi-occipital est un facteur prédisposant de rétromandibulie etmême de dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM).

Le plan exo-basicrânien Na-Gl, véritable « base du crâne fonctionnelle », peut êtreconsidéré comme stable à partir de 7 ans et servir de plan de référence pour les super-positions.

48 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 5 - Analyse céphalométrique : plan exo-basicrânien, plan mandibulaire, axes des incisives supérieures et infé-rieures et angle de divergence faciale.

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Plan mandibulaire

À la suite de Brodie (44), le bord inférieur de la mandibule est considéré, chezl’adulte, comme relativement stable (108). Mais la morphologie de ce bord est trèsvariable et d’importantes différences d’inclinaisons de ce plan peuvent être constatéessuivant le choix des repères antérieur et postérieur. Le plan mandibulaire correspondau point menton médian (Me) et aux deux points prégonions (préGO) latérauxsuperposés.

Ce plan mandibulaire est celui de Downs (95, 96) (figs 5, 6 et 7).Le point menton (Me) est le point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire.

Il doit être distingué du point pogonion (Po), point le plus antérieur de la symphysemandibulaire, du point gnathion (Gn), situé à l’intersection du plan facial (Na-Po) etdu plan mandibulaire et, enfin du point menton de Delaire situé à la jonction entrele bord basilaire et la silhouette de la symphyse.

Le point prégonion (préGo) est situé entre l’angle mandibulaire ou gonion (Go)et l’encoche préangulaire (notch ou No). Il convient de rappeler ici que le terme« angle goniaque » couramment utilisé dans la littérature médicale est un termeimpropre, car il s’agit d’un pléonasme : gonion signifiant déjà angle. Il faut donc direou écrire « angle mandibulaire » ou « gonion ». Dans l’ensemble, le plan mandibu-

Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 49

Fig. 6 - Détermination du point menton (Me) et comparaison avec les autres points mentonniers.

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50 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 7 - Détermination du point pré-gonion (preGo).

laire, tangent aux extrémités antérieure et postérieure les plus déclives du bord basi-laire de la mandibule, tient compte des croissances appositionnelles d’origine muscu-laire. En avant, cette croissance ostéo-périostée est le fait des muscles qui s’insèrentsur le bord inférieur du menton ; en arrière, elle est le fait de la sangle ptérygo-mas-séterine et, plus précisément, en ce qui concerne le prégonion, du faisceau antérieurdu muscle ptérygoïdien médial (112).

Le prolongement postérieur du plan mandibulaire passe approximativement parle bord inférieur de C2 : une situation haute du plan est en faveur d’une insuffisanceverticale postérieure (infraramie, hypocondylie) ; une situation basse évoque unemacroramie, une acromégalie, une hypercondylie, une forte activité de la sangle mus-culaire ptérygo-massétérine (fig. 4).

Plus loin, en arrière du foramen magnum (trou occipital), ce plan mandibulaireest tangent à la partie inférieure de l’écaille de l’occipital (86, 173). Mais ce rapportn’a qu’un intérêt très relatif du fait de l’extrême variabilité de forme de l’écaille occi-pitale (et de celle du ramus) et du fait que cette écaille appartient davantage à la voûtequ’à la base du crâne.

Ceci dit, quand le plan mandibulaire prolongé pénètre profondément dans lecrâne, on peut suspecter une microramie.

Le plan mandibulaire peut servir également de plan de superposition, mais, à ladifférence du plan exo-basicrânien facial qui reste stable lors de la croissance, le planmandibulaire varie en fonction de l’activité des centres condyliens de croissance et del’activité des muscles manducateurs, ainsi qu’aux modes de ventilation (cf. Croissancemandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée).

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 51

Angle de divergence faciale,axe des incisives, axe de croissance faciale, courbe sagittale d’occlusion

Angle de divergence faciale

Les deux plans, exo-basicrânien et mandibulaire, forment un angle, l’angle de diver-gence faciale (ADF) qui délimite le massif facial dans sa totalité (middle face) et la« face anatomique ». Ce nouvel angle mesure en moyenne 40° (fig. 5).

Toute augmentation significative de cet angle, ou hyperdivergence, est en faveurd’une obstruction nasale avec ventilation orale diurne et/ou nocturne ou un défi-cit grave de croissance condylienne ou ramique. Toute diminution significative del’ADF, ou hypodivergence, traduit habituellement une crispation des mâchoires ouune hypo- ou une anodontie (cf. Croissance mandibulaire selon Björk et croissancemandibulaire revisitée).

Axes des incisives

Il est important d’apprécier les relations qu’entretiennent les dentures avec leur baseosseuse respective et avec la courbe sagittale d’occlusion. Les dents retenues sont lesincisives centrales les plus vestibulées.

Les axes des incisives, tracés du bord libre à l’apex, doivent être projetés sur leursplans osseux de référence. Ainsi, l’axe de l’incisive mandibulaire se projette enmoyenne à angle droit (+/– 5°) mesuré postérieurement sur le plan mandibulaire(171, 172, 280, 281, 282) (fig. 5). Par ailleurs, il convient que la racine de l’incisivemandibulaire soit bien centrée dans l’os spongieux de la symphyse à égale distancedes deux corticales. L’inclinaison vestibulaire anormale ou l’hyperfonction du musclementalis dans les hypsogénies s’accompagne d’un amincissement de l’os alvéolaireantérieur et d’une récession gingivale.

L’axe de l’incisive maxillaire doit être projeté sur le plan exo-basicrânien facial,équivalent biomécanique du plan mandibulaire. Chez le sujet normal, l’axe de l’inci-sive maxillaire forme avec ce plan exo-basicrânien un angle droit (+/– 5°) mesurépostérieurement, comme à la mandibule. Il y a là une analogie qui traduit un équili-bre physiologique qui mérite d’être soulignée. Notons que la projection de l’axe inci-sif maxillaire sur le plan exo-basicrânien se fait normalement au niveau de la suturefronto-zygomatique (fig. 8). L’augmentation significative des angles de ces axes inci-sifs sur leur bases respectives signent une vestibuloversion incisive. La diminution deces angles signe une linguoversion (ou palatoversion pour les incisives maxillaires).

Dans les classes III, l’incisive mandibulaire est souvent linguoversée et l’incisivemaxillaire est normale ou vestibuloversée.

Dans les classes II division 1, l’incisive maxillaire est vestibuloversée ; dans les clas-ses II division 2, l’incisive maxillaire est linguoversée et son axe se projette habituel-lement en avant de la suture fronto-zygomatique.

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Axe de croissance et d’équilibre facial

Le développement du massif facial se fait sous la base du crâne suivant un axe obli-que en bas et en avant, tandis que le plan palatin s’abaisse globalement, parallèle à lui-même (39, 229, 231). Si l’on prend en considération le plan exo-basicrânien facial,l’axe de croissance idéal, ou axe d’équilibre facial, peut être tracé perpendiculairementen son milieu.

Chez le sujet normal, cet axe se termine dans la symphyse mentonnière (fig. 9). Cenouvel axe de croissance n’implique pas forcément une nouvelle approche des prévi-sions de croissance dont on sait qu’elles ont été souvent décevantes, non seulement àcause des points construits retenus, mais aussi parce qu’elles ne tenaient pas comptedes dysfonctions ventilatoires, posturales et musculaires qui président à la plupart desdysmorphoses dento-maxillaires ou maxillo-mandibulaires.

Dans les rétromandibulies, l’axe de croissance passe en avant du point menton.Inversement, dans les promandibulies, l’axe de croissance passe en arrière du pointmenton. L’axe facial et l’axe incisif maxillaire, idéalement perpendiculaires au planexo-basicrânien facial, sont normalement parallèles entre eux. « On porte son incisivesupérieure comme on porte sa face, relativement verticale dans la typologie dolicho-faciale, relativement proversée dans la typologie brachyfaciale » (292). Ce queRicketts et al. (230) cherchaient à obtenir à partir de points prédéterminés (Pt-Gn),la « nature » le fait spontanément.

Fig. 8 - Analyse céphalométrique : projection orthogonale des axes des incisives centrales maxillaires et mandibu-laires sur leurs plans de base respectifs.

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Fig. 9 - Analyse céphalométrique. Axe de croissance faciale, perpendiculaire au milieu de Na-Gl.

De surcroît, il est intéressant de noter que cette croissance faciale se développe enavant des processus ptérygoïdiens, eux-mêmes perpendiculaires à la base du crânefonctionnelle précédemment décrite. Ces processus constituent un point d’appuipostérieur particulièrement fixe et stable dans le temps (277) et guident en quelquesorte la croissance faciale.

Courbe sagittale d’occlusion

La courbe sagittale d’occlusion ne se met progressivement en place qu’après l’érup-tion des deuxièmes molaires (12 ans en général) et la croissance verticale du ramus.Cette courbe physiologique passe : normalement par le centre du condyle mandibu-laire (axe charnière), en avant du foramen mandibulae situé au centre du ramus, parles cuspides de la première molaire mandibulaire et par le bord incisif des incisivesmandibulaires, ainsi que par le stomion.

Le tracé de la courbe occlusale idéale correspond à un arc de cercle dont le centreest le point FMN (suture fronto-maxillo-nasale) et dont le rayon correspond à la dis-tance FMN-glénion, le point glénion et le centre du condyle étant sur le même arc decercle (fig. 10). Contrairement à la courbe de Spee tracée à partir des dents, la courbeocclusale idéale repose sur un centre biomécanique fixe, zone d’attache de l’ensemble

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Fig. 10 - Analyse céphalométrique : courbe sagittale d’occlusion (Na-Gl).

prémaxillaire-maxillaire à la base du crâne et sur une longueur de rayon reflétant ladimension de la base exo-basicrânienne diminuée de la longueur de l’os nasal.

La confrontation de la courbe occlusale idéale et de l’analyse des étages antérieursde la face fonctionnelle, permet de reconnaître le siège prédominant (maxillaire et/oumandibulaire) de l’insuffisance ou de l’excès vertical, et de guider le traitement :

– dans les insuffisances verticales, la courbe occlusale idéale passe au-dessous duplan d’occlusion réel et traduit une crispation des mâchoires avec défaut decroissance verticale alvéolaire et ingression dentaire maxillaire. La visualisationgraphique objective de cette parafonction est très utile dans le cadre des bilansdes dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) ;

– dans les excès verticaux, la courbe occlusale idéale passe au-dessus du plan d’oc-clusion réel, du fait de la ventilation orale nocturne avec égression dentairemaxillaire ;

– dans l’analyse du secteur antérieur, l’observation de la position des incisives parrapport à la courbe sagittale d’occlusion permet l’analyse des égressions eningressions des dents antérieures ;

– dans l’analyse du secteur postérieur, l’observation de la position des prémolai-res et des molaires par rapport à la courbe sagittale d’occlusion permet d’appré-cier l’égression et/ou l’ingression des dents postérieures.

Quand le tracé de la courbe occlusale idéale passe très à distance du plan d’occlu-sion réel et que les autres critères d’analyse verticale sont normaux, il faut évoquerune anomalie de longueur de la base du crâne ou une anomalie de hauteur du ramus.

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 55

Plan de Francfort

Le plan horizontal de Francfort est le plan facial d’orientation le plus utilisé en clini-que malgré quelques difficultés à localiser parfois avec certitude les points de repèresur le patient puis sur la téléradiographie. Ces difficultés ne sont pas insurmontablesà condition de connaître les moyens de repérage clinique et radiographique. Ce planpasse en arrière par le porion osseux (Po) ou le point glénion (Gl) et en avant par lepoint orbital (Or) (fig. 11).

En clinique, les repères cutanés équivalents sont le bord supérieur du tragus pourPo et le rebord infraorbitaire pour Or. Le porion cutané ou tragion correspond aubord supérieur du tragus auriculaire. Le point infraorbitaire se situe à l’aplomb de lapupille, à mi-distance entre le pli palpébral inférieur et le pli palpébro-jugal (fig. 12).

En radiographie, les points osseux sont différents et ne correspondent pas stricte-ment aux points cutanés et ne sont pas, de ce fait, superposables.

Fig. 11 - Analyse céphalométrique : plan horizontal de Francfort (porion (Po)-glénion (Gl)-orbitale (Or)).

Fig. 12 - Plan horizontal de Francfort : repères auriculaires cutanés (tragus (Tr)).

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56 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Porion osseux

Le porion osseux (Po) est le bord supérieur du conduit auditif externe osseux (CAE),à l’intersection de ce bord avec une verticale passant par le milieu du conduit.

Le CAE osseux se présente comme une image ovalaire à grand axe oblique en hautet en avant, incliné à 45° sur le plan horizontal de Francfort, et mesurant 8 à 10 mm.L’image a un double aspect : elle est généralement claire dans ses deux tiers supé-rieurs, sombre dans son tiers inférieur. Cette partie souvent seule visible peut servirà reconstituer le conduit auditif qu’il faut chercher au voisinage et au niveau de la têtedu condyle (146, 289, 291). Il ne faut pas confondre le CAE avec le conduit auditifinterne ou CAI. Dans tous les cas, le sommet du CAE n’est pas plus haut que le CAI,plus petit et situé en haut et en arrière par rapport au CAE (fig. 13).

Chaque fois qu’il existe un dédoublement condylien, il faut s’attendre à trouverdeux CAE, donc deux porions. Quand il existe un dédoublement des CAE, il fautsavoir les identifier et les tracer correctement en évitant de confondre l’image com-mune interne et l’image commune externe.

Certains auteurs utilisent pour tracer le plan de Francfort le porion cutané. Pource faire, ils utilisent le bord supérieur de l’olive auriculaire du céphalostat, dont la sur-face supérieure entre en contact avec celle du conduit auditif si le sujet est correcte-ment installé, c’est-à-dire « légèrement suspendu dans l’appareil par les oreilles »(193). Langlade (147) voit au contraire dans l’utilisation de l’olive du céphalostatcomme repère du porion, une source d’erreurs. Le porion osseux est un meilleurrepère céphalométrique (289, 291).

Point orbital

Le point orbital (Or) est le point le plus déclive du cadre orbitaire à l’union du rebordorbitaire externe et du plancher orbitaire (fig. 14). Il est important de bien localiserce point de manière à éliminer les nombreuses causes d’erreurs (62, 289).

Il faut rechercher le plancher de l’orbite qui se présente sous la forme d’une imageradiographique assez nette habituellement. S’il existe un dédoublement sagittal ouvertical des structures supérieures de l’orbite, il faut s’attendre à retrouver un dédou-blement similaire au niveau du plancher. Si ce dédoublement est retrouvé, il fautidentifier les deux planchers afin de tracer le point Or moyen (146).

Dans la position naturelle de la tête, le plan de Francfort n’est pas horizontal. Parcontre, lors de la réalisation de la téléradiographie de profil, ce plan doit être parfai-tement horizontal comme il doit également l’être lors de la réalisation des photogra-phies de profil de la face. Ce plan doit être établi avec attention car il est le plan prin-cipal de référence sur lequel les autres plans seront construits. Le plan de Francfortest très proche du plan axio-orbitaire osseux (PAO) qui est un plan de référence uti-lisé en orthodontie, en occlusodontie et en chirurgie orthognathique notammentpour l’orientation de l’arc facial dans les montages en articulateur.

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 57

Fig. 13 - Plan horizontal de Francfort. a) repères auriculaires osseux ; CAE : conduit auditif externe ; CAI : conduitauditif interne ; b) Tracé du glénion (Gl) (d’après Vion).

13.a

13. b

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Fig. 14 - Plan horizontal de Francfort : repères orbito-palpébraux cutanés (point infra-orbitaire ou orbitale (Or)).

Le plan palatin ou bispinal est normalement parallèle au plan horizontal deFrancfort. S’il est oblique en haut et en avant (rapprochement du key-ridge, ascen-sion de l’incisive maxillaire, courbe sagittale d’occlusion basse), cela traduit générale-ment une obstruction nasale. S’il est oblique en bas et en avant (éloignement du key-ridge, abaissement de l’incisive maxillaire, courbe sagittale d’occlusion haute), celatraduirait une crispation des mâchoires à prédominance postérieure.

Référent fonctionnel

Le référent fonctionnel est représenté par les trois plans prémaxillaire, médiomaxil-laire et postmaxillaire, reflet de la biomécanique faciale, et tous tracés perpendiculai-rement au plan de Francfort.

Plan prémaxillaire

Le plan prémaxillaire correspond au pilier osseux antérieur du massif facial (fig. 15).

Il est tracé perpendiculairement au plan de Francfort en passant par le point FMN(suture fronto-maxillo-nasale), situé à la jonction des sutures fronto-maxillaire,fronto-nasale et naso-maxillaire (fig. 16). Ce point FMN ou point nasal interne, indé-pendant de la position de Na ou point nasal externe, est très important car il consti-tue le point pendulaire d’attachement du maxillaire à la partie antérieure de la basedu crâne.

Le plan prémaxillaire sépare théoriquement le maxillaire du prémaxillaire et dunez.

Normalement, le plan prémaxillaire :

– passe en avant du point orbital (Or) ;

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 59

Fig. 15 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire.

Fig. 16 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire, détail de la jonction fronto-nasale de profil (Na : nasion ;FMN : point fronto-maxillo-nasal).

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60 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 17 - Analyse céphalométrique : plan prémaxillaire, détail de la position du canal naso-palatin.

– coupe le maxillaire légèrement en avant du canal naso-palatin (Np). Ce canal,parfois difficile à identifier, peut être repéré par une parallèle au plan alvéolaireexterne et tangent à la face distale de l’incisive centrale (fig. 17) ;

– coupe la mandibule au niveau de la symphyse mentonnière à +/– 5 mm dupoint menton osseux (fig. 15).

La projection faciale, moindre chez l’enfant et chez la femme par rapport àl’homme, doit être prise en compte dans l’interprétation de la position du prémaxil-laire et du menton.

Le plan prémaxillaire permet d’évaluer les rapports des maxillaires par rapport àla base du crâne et de diagnostiquer aisément une rétromaxillie ou plus rarement unepromaxillie, ainsi qu’une pro- ou une rétromandibulie. Chez l’enfant, il existe sou-vent une promaxillie relative qui s’atténue avec la croissance.

Plan postmaxillaire

Le plan postmaxillaire correspond au pilier postérieur du massif facial qui réunittubérosité maxillaire (os « dentaire »), processus pyramidal du palatin et processusptérygoïdien (os « musculaire »). Ce plan se projette sur la fente ptérygo-maxillairequi sépare tubérosité maxillaire et processus ptérygoïdien (fig. 18).

Le plan postmaxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort en pas-sant par le point ptérygoïdien inférieur (point Pti) situé à la partie inférieure de la fenteptérygo-maxillaire qui affecte une forme de goutte d’eau renversée, en regard de l’épinenasale postérieure et du bord antérieur du ramus (53) (fig. 19). La stabilité céphalomé-trique de cette fente avait été soulignée par Brodie (42), Moore (185) et Björk (10).

Ce plan post-maxillaire est tangent :– au niveau de la base du crâne, à la face antérieure du corps du sphénoïde et à la

suture fronto-ethmoïdo-sphénoïdale (point FES de Vion [289, 291]), située légè-rement en arrière de l’image courbe de la face endocrânienne de la grande aile du

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 61

Fig. 18 - Analyse céphalométrique : plan postmaxillaire.

sphénoïde qui limite la fosse cérébrale moyenne (point improprement dénommésphéno-ethmoïdal ou SE par Enlow et al. [100]) ;

– au niveau de la mandibule au bord antérieur du ramus et coupe le bord basilaireen regard de l’encoche préangulaire (point No = notch) qui sépare le ramus ducorpus. Le bord antérieur du ramus peut être considéré aussi comme la limitepostérieure de la denture. L’inclinaison du ramus par rapport à ce plan reflète labascule, antérieure ou postérieure, de la mandibule (fig. 18).

Plan médiomaxillaire

Un plan intermédiaire vertical situé entre, en avant le plan prémaxillaire et en arrièrele plan postmaxillaire, peut être accessoirement tracé. Ce plan vertical, perpendicu-laire au plan de Francfort, correspond au pilier moyen de la face ou pilier malaire. Ilpasse par le « key-ridge » ou partie la plus basse de la console maxillo-malaire et, nor-malement, par la furcation de la première molaire maxillaire (fig. 20). Lorsque toutesles dents sont sur les arcades et qu’il n’y a pas eu de déplacements dentaires, ce planpermet d’étudier les rapports sagittaux des premières molaires supérieure et infé-rieure et d’apprécier les pro- ou rétro-alvéolies globales.

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62 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 19 - Analyse céphalométrique : a) Détail du plan postmaxillaire, face endocrânienne (en haut) et exocrâ-nienne (en bas) de la grande aile du sphénoïde (d’après Vion), b) Tracé du point ptérygoïdien inférieur (Pti) :1) Face antérieure de l’apophyse ptérygoïde, 2) Tubérosité maxillaire.

19. a

19. b

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 63

Fig. 20 - Analyse céphalométrique : plan médiomaxillaire (key-ridge : Kr).

Référent esthétique

L’évaluation esthétique du profil a toujours constitué un souci majeur des orthodon-tistes et des plasticiens. C’est la raison pour laquelle il est indispensable d’avoir sur lemême cliché les tissus durs et les tissus mous, cutanés en particulier.

Le référent esthétique est représenté par le plan facial cutané, correspondant à laface fonctionnelle. Ce plan perpendiculaire au plan horizontal de Francfort passepar le point glabelle cutané (Gla) (figs 21 et 22).

Vu de face, le point glabelle (Gla) est situé à l’intersection du plan sagittal médianavec la ligne tangente au bord supérieur des sourcils. Vu de profil, le point Gla est enregard du point le plus saillant du front osseux, dans le prolongement des plafondsorbitaires, structures les plus visibles des cavités osseuses orbitaires. Cette lignecourbe harmonieuse se termine en arrière par l’apophyse clinoïde antérieure.Constituée par la face exocrânienne du frontal, elle ne doit pas être confondue avec laligne dentelée de la face endocrânienne du frontal (289, 291).

Le plan facial cutané est utile pour l’étude sagittale du profil cutané, en sachantque l’interprétation doit tenir compte du relief de la glabelle. Plan chez l’enfant etdans les fronts fuyants, le relief de la glabelle est plus ou moins accentué selon le déve-loppement des sinus frontaux. En cas de typologie orthofrontale, chez le sujet jeuneet chez la femme, le plan facial cutané est tangent à la lèvre supérieure (proche dupoint sous-nasal ou Sn et passe en avant du pogonion cutané [Pocut]). Chez l’adulte,

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64 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 21 - Analyse céphalométrique : tracé de la glabelle (Gla) et du key-ridge (Kr).

Fig. 22 - Analyse céphalométrique : plan facial cutané.

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 65

ce plan facial passe précisément par le pogonion cutané. En cas de typologie trans-frontale, le plan facial cutané passe en arrière du point SN, de la lèvre supérieure etdu pogonion cutané (et inversement, en cas de typologie cisfrontale).

Le plan facial cutané est utile non seulement pour l’étude sagittale du profilcutané, mais aussi pour l’étude des anomalies verticales. Les mesures antérieures desétages supérieur et inférieur de la face fonctionnelle peuvent être comparées auxmesures postérieures ramiques (figs 23 et 24) :

– mesures antérieures : la hauteur point glabelle-point sous-nasal (Gla-SN) estnormalement égale à la hauteur point sous-nasal-projection horizontale dupoint menton cutané (SN-Mecut’) ;

– mesure postérieure ramique : la hauteur Gla-SN est normalement égale à lahauteur glénion-prégonion cutané (Gl-préGo cut) (hauteur ramique).L’épaisseur du tissu cutané en regard du gonion est sensiblement identique àcelle située en regard du menton.

Ces mesures céphalométriques reproduisent fidèlement les mesures cliniques etpermettent la comparaison rapide de la hauteur des étages supérieur et inférieur dela « face fonctionnelle » sans calcul en pourcentage type Wylie et Johnson (296) ouDelaire (86) (fig. 24). La vérification de la bonne position du point glabelle cutané enclinique permet de corriger éventuellement un mauvais repérage du point Gla encéphalométrie.

Fig. 23 - Analyse céphalométrique : hauteurs de la face antérieure et postérieure.

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66 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 24 - Étude clinique des hauteurs de la face au pied à coulisse. a) Mesure de l’étage supérieur de la face anté-rieure ; b) Mesure de la face postérieure.

24. a

24. b

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 67

Référent postural

Le référent postural est représenté par le plan cranio-rachidien. Ce plan, perpendicu-laire au plan de Francfort, passe par le point basion (Ba : point le plus antérieur dubord antérieur du foramen magnum (trou occipital)) (fig. 25). Ce point est situé à lalimite inférieure du basi-occipital, formé par l’union de ses faces endo- et exocrâ-nienne. Vion (289-291) conseille dans les cas où le repérage du basion est difficile deprendre comme point de départ la face exocrânienne du basi-occipital et de repérerle condyle occipital (fig. 25). Le plan cranio-rachidien longe en bas le ligament occi-pito-odontoïdien médian ou ligament suspenseur de la « dent » parfois calcifié (liga-mentum apicis dentis) et l’apophyse odontoïde. En haut, il passe normalement par leconduit auditif externe (CAE) et le porion osseux (Po) (fig. 26).

Dans la mesure où la téléradiographie de profil est prise en posture naturelle, leplan cranio-rachidien permet d’étudier la courbure du rachis cervical et la posturecéphalique. Les modifications de la flexion basicrânienne (angle ouvert ou fermé)sont régulièrement présentées comme innées et responsables des rétro- ou promaxil-lies faciales. En fait, elles semblent davantage être la conséquence de la posture rachi-dienne et plus particulièrement de la posture ventilatoire nocturne.

L’étude du plan cranio-rachidien permet également de déceler les anomalies de lacharnière occipito-rachidienne ou du rachis cervical (bloc vertébral comme dans lesyndrome de Klippel-Feil). En complément de l’étude des référents fonctionnel,esthétique et postural, il est utile d’étudier les tissus mous pharyngés, ainsi que l’os

Fig. 25 - Analyse céphalométrique : plan cranio-rachidien.

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68 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

26. c

26. a

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 69

Fig. 26 - Analyse céphalométrique : plan cranio-rachidien. a) Aspect schématique (d’après Paturet) ; b) Coupeanatomique ; c) Aspect tomodensitométrique avec calcification du ligament occipito-odontoïdien médian ;d) Aspect céphalométrique : tracé du basion (Ba) (d’après Vion) (290).

26. b

26. d

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70 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

hyoïde, impliqués dans les troubles de la ventilation qui accompagnent de nombreu-ses dysmorphoses ainsi que les syndromes obstructifs des apnées obstructives dusommeil (SAOS). L’espace pharyngé est étudié à deux niveaux, l’un supérieur, lenasopharynx, l’autre inférieur, l’oropharynx, séparés par le voile.

- NasopharynxSitué sous le sphénoïde, en arrière des fosses nasales et en avant des plans préver-

tébraux (C1, C2), il est étroitement dépendant de la croissance de la base du crâne,des vertèbres cervicales et de celle des fosses nasales (190).

Dans sa fonction immunitaire, le nez est indissociable du nasopharynx.L’apprentissage immunitaire naso-pharyngé débute dans les six premiers mois, au furet à mesure de la diminution des défenses passives transmises par la mère. À partir dela deuxième année, les végétations adénoïdes se développent rapidement jusqu’à 7-8ans. Elles s’accroissent encore lentement jusqu’à 9-12 ans, compensant ainsi l’appro-fondissement du cavum, puis elles involuent à la puberté pour disparaître totalementchez l’adulte (fig. 27).

Par ailleurs, la perméabilité et l’expansion du nasopharynx sont interdépendantesde celle du nez et de l’involution des végétations adénoïdes : une obstruction nasalepeut favoriser le développement de végétations adénoïdes et, inversement, une hyper-trophie adénoïdienne peut entraver la perméabilité nasale. Une période critique quipeut faire perdurer l’obstruction nasale existe entre 7 et 9 ans par dysharmonie tem-poraire des volumes adénoïdo-naso-pharyngés (121). Les végétations sont circons-crites sur la ligne médiane de la voûte du nasopharynx ou diffuses aux parois latéra-les (fossette de Rosenmuller) et sur la paroi postérieure. Sur la téléradiographie deprofil, les végétations se projettent en avant de la paroi postérieure du nasopharynxau-dessous du corps du sphénoïde et obstruent plus ou moins la filière ventilatoirenasopharyngée. La queue des cornets inférieurs est à proximité immédiate des végé-tations adénoïdes et parfois à leur contact en cas d’hypertrophie de l’une ou de l’au-tre de ces formations (figs 28, 29).

L’espace libre résiduel est le seul élément objectif à retenir car le volume des végé-tations est sujet à caution dans la mesure où il dépend des dimensions du rhinopha-rynx. Au-dessous de 4 mm de filière, la ventilation nasale devient critique.L’indication opératoire est basée essentiellement sur la clinique et le mode ventila-toire nocturne (ronflement, apnées obstructives du sommeil).

- Voile La longueur du voile croît rapidement jusqu’à 18 mois, puis plus lentement

jusqu’à 5 ans, pour atteindre sa longueur maximum entre 14 et 16 ans en mêmetemps qu’il change d’orientation et se verticalise. Le voile mou dans le prolongementdu palais dur est facile à reconnaître. Le voile, plus long chez l’homme que chez lafemme (178), s’hypertrophie et s’allonge chez le rhonchopathe-apnéique.

- Oropharynx L’étude de cet espace concerne essentiellement les amygdales palatines, la langue

ainsi que l’os hyoïde. Les amygdales palatines, lorsqu’elles sont augmentées de

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 71

Fig. 27 - Espace pharyngé, os hyoïde et angle cervico-mentonnier. a) Chez le sujet normal ; b) chez le rhonchopathe-apnéique (rétrécissement du pharynx et chute de la base de langue et de l’os hyoïde).

27. a

27. b

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72 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 28 - Cas clinique. Obstruction nasale avec ventilation orale nocturne. a) Vue de face ; b et c) aspects tomo-densitométriques : hypertrophie de la queue des cornets inférieurs et des végétations adénoïdes (coupes axiales etparasagittales des fosses nasales et des sinus).

28. a

28. c

28. b

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Tracé de l’analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil 73

Fig. 29 - Cas clinique. Garçon de 11 ans. a) Téléradiographie de profil. Hypertrophie des végétations adénoïdes(VA) en regard de la queue du cornet inférieur (CI) et hypertrophie de l’amygdale palatine (AP) ; b) Analysecéphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil, sensiblement normale. La courbe sagittale d’occlusion estbas située, ce qui est normal pour son âge.

29. b

29. a

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74 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

volume, gênent la ventilation nasale et surtout la ventilation orale en position dedécubitus dorsal. En refoulant la langue vers l’avant, elles favorisent et aggravent ledéveloppement des dysmorphoses maxillo-mandibulaires (promandibulie, béance).Dans les classes II 2, la présence d’amygdales volumineuses est encore moins biensupporté. Sur la téléradiographie de profil, les amygdales palatines se projettent sur leramus mandibulaire et en dessous de l’extrémité inférieure du voile du palais. La télé-radiographie permet également d’apprécier le volume, le bombé du dos de la langue,sa situation par rapport au pharynx, ainsi que la position de l’os hyoïde (fig. 29).

Suivant les individus et suivant l’inclinaison de la tête, l’os hyoïde, avec son corpsen avant et ses grandes cornes dirigées en arrière et en haut, se projette à une hauteurvariable sous la moitié postérieure de la mandibule. Normalement, il se projette enavant sur le bord basilaire de la symphyse et en arrière sur C3 (grandes cornes) et surC4 (corps) (256).

L’angle cervico-mentonnier est fonction de la projection du menton, de la posi-tion de l’os hyoïde et de l’importance du tissu graisseux sous-mental et, indirecte-ment, de la position de la tête par rapport au rachis. Lorsque le corps de l’os hyoïdeest en position normale ou haute, l’angle cervico-mentonnier est bien dessiné ; inver-sement, lorsque le corps de l’os hyoïde est en position basse, l’angle cervico-menton-nier est mal défini (pseudo-double menton).

Dans les SAOS, l’os hyoïde est bas situé, les grandes cornes restant parallèles aubord basilaire mandibulaire, signant par là même une glossoptose touchant essentiel-lement la partie postérieure de la base de langue qui s’allonge verticalement (270). Lesvariations de situation et d’orientation de l’os hyoïde en fonction de la divergencefaciale ne sont pas évidentes (93).

Conclusion

L’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique repose sur l’utilisa-tion d’une nouvelle référence exo-basicrânienne, le plan Na-Gl et de huit plans à par-tir de quatorze points anatomiques. Ces points ont en commun d’être tous exo-basi-crâniens et de ne pas prendre en compte l’écaille occipitale qui appartient davantageà la voûte crânienne qu’à la base du crâne. Cette nouvelle analyse permet, par uneétude simple et rapide des principales structures faciales et cervicales, de préciser lesanomalies dento-squelettiques individuelles. L’étude de la courbe sagittale d’occlu-sion à point fixe FMN et à rayon FMN-Gl renseigne sur les conséquences dysfonc-tionnelles de la bruxomanie ou de la ventilation orale nocturne.

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Étude comparativeet historique

de l’analyse fonctionnelleet esthétique

Une analyse téléradiographique de profil se doit d’être simple, fiable et rapide.Pour cela, il a été tenu compte des analyses céphalométriques préexistantes dontcertains paramètres ont été depuis longtemps validés.

Le plan original exo-basicrânien qui sert de référence à l’analyse de profil fonc-tionnelle et esthétique est comparé aux autres « bases du crâne » déjà décrites.

Les projections axiales des incisives centrales maxillaires et mandibulaires, l’axede croissance faciale, le niveau et la position optimale du plan d’occlusion, iciconfondu avec la courbe occlusale, sont discutés.

Enfin, les cinq plans sagittaux d’analyse de la face et du massif facial, tracés per-pendiculairement au plan horizontal de Francfort, sont comparés aux plans voi-sins décrits dans d’autres analyses.

Plusieurs critères peuvent être exigés des points et/ou des plans de référencecéphalométriques :

– la facilité et la fiabilité du repérage des points (reproductibilité) ;– la représentativité d’une réalité anatomique et/ou physiologique (clinique).

C’est pourquoi les points anatomiques sont toujours préférés aux pointsconstruits ;

– la stabilité dans le temps (invariabilité) ;– l’utilisation éventuelle comme référence centrale d’analyse de la croissance

dans les études longitudinales.

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76 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Choix du plan de référence basicrânien

Plus de vingt plans de référence ou « bases du crâne » ont été dénombrés (98), maisaucun ne correspond au plan exo-basicrânien facial ou « plan fonctionnel » nasion-glénion (Na-Gl) qui a été retenu pour cette nouvelle analyse (fig. 1).

Nombre de « bases du crâne » endocrâniennes sont trop hautes. Celle retenue parSassouni (242) est carrément endocrânienne. Elle est tangente au fond de la selle tur-cique (Si) et parallèle au plan supraorbitaire tracé entre l’apophyse clinoïde anté-rieure et le point le plus élevé du plafond orbitaire (Cl-Ro). De surcroît, ce plan estsoumis au développement de l’orbite (274).

La base du crâne de De Coster (77) suit les contours de la base du crâne endocrâ-nienne.

D’autres « bases du crâne » sont mixtes, en particulier celles utilisant la selle tur-cique (point S) qui appartient à l’endocrâne et le nasion (Na) qui appartient à l’exo-crâne (S-Na) (7, 25, 34, 42, 94, 95, 96, 262-263, 280). Il en est de même pour celle uti-lisant nasion et suture sphéno-occipitale : Na-So (173).

La base du crâne d’Enlow (100) entre dans cette catégorie. Elle est tracée per-pendiculairement à la ligne suture sphéno-ethmoïdale – point ptérygoïdien infé-rieur (Se-Pti) (croix repère). La base du crâne retenue par Enlow, sensiblementhorizontale, est endocrânienne dans sa partie postérieure et exocrânienne dans sapartie antérieure.

Tous ces plans endocrâniens ou mixtes sont sans rapport direct avec la face quiest appendue à la partie antérieure de l’exocrâne (20).

D’autres « bases du crâne » sont trop basses telles Na-Bo (point bolton : pointle plus déclive de la concavité postérieure aux condyles occipitaux, situé approxi-mativement au milieu du foramen magnum) ou Na-Ba (basion : point le plus anté-rieur du foramen magnum, situé à la limite inférieure du basi-occipital) (225).Praud (214) retient comme base du crâne M-Pts (le point M est le point le plusantérieur de la suture fronto-maxillaire ; le point Pts correspond au point de sou-dure du processus ptérygoïdien à la base du crâne). Delaire propose une ligne debase cranio-faciale comparable appelée d’abord C1, puis C2 dans la version infor-matisée. C2 part du point FMN de Enlow (suture fronto-naso-maxillaire), passe auvoisinage immédiat du sommet de la fente ptérygo-maxillaire (Pts), rejoint le pointCt « condyle temporal » ou point condylien antérieur qui est un point construit(86, 89).

Ces plans, trop bas situés, coupent le condyle mandibulaire.Cette multitude de « bases du crâne » laisse à penser que le plan idéal n’existe

pas. En fait, c’est le plan exo-basicrânien facial (plan Na-Gl) qui représente « lavraie base du crâne » ou « la base du crâne fonctionnelle ». Il suffit pour s’enconvaincre de retourner un crâne et d’examiner sa base. Ce plan est l’équivalentbiomécanique du plan mandibulaire basilaire. Cela est confirmé par le fait que,dans les cas normaux, les axes des incisives maxillaires se projettent orthogonale-ment sur ce plan comme les incisives mandibulaires sur le plan basilaire de la man-

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dibule. Il est à noter également que les processus ptérygoïdiens se projettent, euxaussi, à angle droit sur cette nouvelle base du crâne. L’obliquité des processus pté-rygoïdiens rapportée dans la littérature est liée au fait que les bases du crâne rete-nues sont différentes (130, 276).

Le choix du point nasion (Na) est souvent critiqué en raison de son déplace-ment en avant et en haut au cours de la croissance en longueur de la base du crâneet du développement du sinus frontal. Si cette critique est justifiée dans les mesu-res angulaires SNA-SNB (le point S, au centre de la selle turcique, est égalementvariable dans une moindre proportion) ou dans l’usage du plan frontal nasiaque,elle ne l’est plus dès lors qu’il s’agit de la base du crâne. En effet, le point nasion sedéplaçant dans l’axe du plan exo-basicrânien facial en avant et en haut (38, 193,251) il peut tout à fait être conservé et Na-Gl peut servir de plan de référence et desuperposition (fig. 2).

Le choix du point glénion (Gl) se justifie car il permet de réintégrer le condylemandibulaire et l’appareil discal dans la face.

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 77

Fig. 1 - Les différentes bases du crâne d’après Duchateaux. En trait épais, la base du crâne retenue pour l’analysecéphalométrique esthétique et fonctionnelle.

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Par ailleurs, le plan Na-Gl traverse, en la croisant, la zone de la suture sphéno-occipitale, et permet ainsi de mieux visualiser les mouvements des pièces osseusesde part et d’autre de cette suture particulièrement visible chez l’enfant et activejusqu’à la fin de l’adolescence.

Choix du plan mandibulaire

Dans la littérature, le plan mandibulaire varie suivant les auteurs. D’importantesdifférences d’inclinaison de ce plan peuvent être constatées suivant le choix durepère antérieur et la morphologie du bord basilaire de la mandibule qui est trèsvariable. Le Cephalometric Workshop de 1964 (193) a admis trois tracés différents,jugés théoriquement plus stables car indépendants des variations morphologiquesdu bord basilaire :

– plan mandibulaire tangent au bord basilaire (173, 280, 281, 282) ;– plan mandibulaire déterminé par les points gnathion ou Gn (situé à l’inter-

section du plan facial (Na-Po) et du plan mandibulaire) et gonion ou Go(242, 262, 263) ;

– plan mandibulaire déterminé par les points menton et gonion ou Go (253).Dans l’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique, le plan

mandibulaire retenu est celui qui est tangent aux extrémités antérieure et posté-rieure les plus déclives du bord basilaire de la mandibule. Ce plan qui tient comptedes croissances appositionnelles d’origine musculaire est celui de Downs (94, 95,96) repris par Ricketts (224) (figs 3 et 4).

78 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 2 - La croissance de la base du crâne (ici Na-Ba) se fait suivant un plan oblique en haut et en avant.

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Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 79

Fig. 3 - Les différents plans mandibulaires selon Downs, Steiner et Tweed.

Fig. 4 - La base du crâne fonctionnelle et le plan mandibulaire forment l’angle de divergence faciale. Les axes desincisives se projettent orthogonalement sur ces deux plans.

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Choix de la mesure des axes des incisives

La position et l’inclinaison des incisives sont fonction de plusieurs facteurs bioméca-niques, qu’il s’agisse de la place disponible, de l’équilibre musculaire labio-menton-nier et lingual (Bétin-Churet [15]) ou de l’angulation inter-incisive (249, 255). Danstous les cas, les axes des dents maxillaires et mandibulaires ne peuvent être isolés deleur support osseux. Les orientations axiales des dents représentées sans supportosseux ou avec support osseux critiquables ne peuvent aboutir qu’à des déductionserronées (47, 210). Ils se projettent sur les plans de référence osseux basaux, commele montre l’étude des travées osseuses.

L’axe de l’incisive maxillaire ne doit pas être projeté sur le plan palatin (ou bispi-nal) (86, 248). Ce plan ne représente pas la base osseuse véritable et est éminemmentvariable dans son orientation du fait des modifications de hauteur des épines nasalesantérieure et postérieure (150) (fig. 5).

L’axe de l’incisive maxillaire ne doit pas être projeté sur le plan de Francfort (7,232, 280), plan artificiellement construit, l’axe de cette incisive ne doit pas être pro-jeté non plus sur S-Na, plan endocrânien (133, 173, 273) (fig. 6).

Certains auteurs (94, 224) mesurent la position sagittale de l’incisive mandibu-laire et son angulation par rapport au plan facial nasion-pogonion, point le plus anté-rieur de la symphyse mandibulaire (Na-Pog) ou à la ligne A-pogonion (A-Pog).(fig. 7). Cet angle est peu fiable car il prend en compte la position de Na et/ou desdeux maxillaires, structures éminemment variables pendant la croissance ou lors

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Fig. 5 - Projections des incisives sur les plans mandibulaire et palatin.

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d’un traitement orthopédique fonctionnel par exemple (249). Les mêmes reprochespeuvent être faits aux relations des incisives avec Na-A ou Na-B (262, 263) ou avec laligne Na-Pog (134) qui prend en compte le menton.

La mesure de sa position sagittale par rapport au plan facial (Na-Po) (95), est éga-lement éminemment critiquable du fait de la variabilité des points Na et Po (fig. 7).

Certains auteurs apprécient l’angulation de l’incisive par rapport au plan d’occlu-sion déterminé par le milieu de la distance comprise entre l’intercuspidation des pre-mières molaires et le milieu du surplomb des incisives centrales (47).

D’autres auteurs ont concentré leurs efforts sur la recherche d’une position idéalede l’incisive mandibulaire qui assurerait à la fois la stabilité du traitement et le réta-blissement de l’harmonie cutanée. Tweed (281), Merrifield (183) insistent particuliè-rement sur le rôle joué par l’incisive mandibulaire dans l’équilibre du profil labial.L’incisive maxillaire n’est pas prise en compte, car elle suit l’incisive mandibulaire quia la particularité d’être la première à apparaître lors de la denture permanente.Lorsque celle-ci vient au contact de l’incisive maxillaire, un mouvement de linguo-version apparaît, provoqué par le recouvrement.

Ces auteurs projettent l’axe de l’incisive mandibulaire à la fois sur le plan mandi-bulaire (« Incisor mandibular plane angle » ou IMPA : 90°) et sur le plan de Francfort(« Frankfort mandibular incisor angle » ou FMIA : 65°), pour un « Frankfort mandi-bular angle » ou FMA de 25° (fig. 8), l’ensemble formant le « triangle facial » deTweed. Un FMIA inférieur à 62° est, pour cet auteur, une indication d’extractionsdentaires prémolaires dans le cadre d’un traitement orthodontique (137, 181, 281).

Slavicek (254) préconise l’étude de l’angulation de la face vestibulaire de l’incisivemandibulaire avec la face linguale de l’incisive maxillaire (fig. 9). Chez le sujet équi-libré, cette angulation d’ouverture intercoronaire détermine « un espace libre » qui

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 81

Fig. 6 - Projection de l’incisive axillaire sur le plan de Francfort ou sur S-Na.

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doit permettre la propulsion mandibulaire quasi immédiate. Slavicek et Lugner(252), McHorris, (176), Orthlieb (201) ont retenu la loi de la tangente proposée parPage (203). Selon cette loi, l’incisive mandibulaire est inclinée à 90° par rapport aurayon de fermeture (point condylien-incision mandibulaire) (fig. 10).

L’axe des incisives maxillaires doit être projeté sur le plan exo-basicrânien facialNa-Gl de la même façon que l’axe des incisives mandibulaires se projette sur le planmandibulaire (172). Dans les deux cas, la projection sur les bases osseuses respectivesest orthogonale + ou – 5 % . Il existe ainsi un équilibre physiologique entre les deux

82 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 7 - Projection des incisives sur la ligne A-Po.

Fig. 8 - Triangle de Tweed.

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Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 83

Fig. 9 - Angulation de la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire avec la face linguale de l’incisive maxillaire(d’après Slavicek).

Fig. 10 - Loi de la tangente.

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maxillaires qui doit être souligné. Chez le sujet normal, cette projection de l’axe desincisives maxillaires se fait sur le plan exo-basicrânien en regard de la partie supé-rieure du processus fronto-zygomatique (fig. 4).

Choix de l’axe de croissance faciale

Le développement de la face se fait sous la base du crâne suivant un axe oblique enbas et en avant (axe facial ou axe Y), tandis que le plan palatin s’abaisse globalementparallèle à lui-même (39, 42, 230) (fig. 11). La majorité des auteurs (25, 40, 44, 94, 95,100), tracent un axe artificiel entre Selle turcique (S) et gnathion (Gn) ou axe S-Gn.Ricketts (224, 225) fait partir l’axe de croissance de Pts (centre du crâne au niveau dutrou grand rond) et le fait se terminer dans le gnathion : axe Pts-Gn (fig. 12).

Si l’on prend en considération le plan exo-basicrânien facial (Na-Gl), l’axe decroissance idéal peut être tracé perpendiculairement au milieu de ce plan. Chez lesujet normal, cet axe se termine naturellement dans la symphyse mentonnière. Dansles rétromandibulies, l’axe de croissance passe en avant du menton et inversementdans les promandibulies (cf. Cas cliniques).

84 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 11 - La croissance du massif facial se fait selon un axe oblique en bas et en avant qui correspond à la perpen-diculaire tracée au milieu de Na-Gl (selon Broadbent).

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Il faut noter que l’axe facial et l’axe incisif supérieur, étant idéalement perpendi-culaires au plan exo-basicrânien facial, sont parallèles entre eux chez le sujet normal.

Choix du plan d’occlusion

Le plan d’occlusion est la région anatomique où s’effectuent les contacts occlusaux.Cette zone de morphologie complexe, primordiale pour l’accomplissement desfonctions orales et manducatrices, est sujette à des remaniements ininterrompuspendant toute la vie.

Sa prise en compte est différente chez les occlusodontistes et chez les orthodon-tistes. Chez l’occlusodontiste, seules les molaires et canines déterminent la courbesagittale d’occlusion ; chez l’orthodontiste, ce sont les incisives mandibulaires quisont prises comme référence dans la zone antérieure à cause de la nécessité dans cer-tains cas de quantifier la place nécessaire au nivellement.

Plusieurs modalités de tracé d’un plan d’occlusion idéal ont été proposées,notamment par Delaire. Dans la première version de l’analyse architecturale,Delaire (86) propose de comparer le plan d’occlusion réel (défini selon Ricketts par la ligne passant entre le point de contact des cuspides mésiales des premières

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 85

Fig. 12 - Axe de croissance faciale entre S et Gn (1) ou entre Pts-Gn (2).

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molaires et l’entrecroisement des canines temporaires ou définitives) et le pland’occlusion idéal défini par la ligne CF7 ou « ligne occipito-occlusale ». Cette ligneCF7 est tracée depuis le milieu de ENA-Me’ (projection et niveau du menton osseuxthéorique sur CF5) jusqu’au point d’intersection de CF4 (« ligne cranio-palatine »tracée par ENA parallèlement à C3 qui détermine le plan maxillaire idéal) et de CF8(« ligne occipito-mandibulaire » ou Met–Go qui détermine le plan mandibulaireidéal), le point d’intersection étant appelé le point OM ou occipito-manducateur.Les variations anormales de situation de l’épine nasale antérieure (ENA) peuventconduire à choisir une autre méthode de tracé de CF4 passant par le maximum depoints de repère (NP, ENP, odontoïde, Bolton), voire à tracer un ligne moyenne encas de déséquilibre cranio-facial vertical sévère ne permettant d’aligner aucun pointselon la parallèle à C3 (tracé préférable à la technique initiale de la bande CF4). Laligne CF7 comparée au plan d’occlusion réel permet de mettre en évidence et dequantifier les éventuelles égressions ou ingressions molaires.

Dans la deuxième version informatisée de l’analyse architecturale, Delaire et al.(89) ont modifié, non seulement les intitulés des lignes (C3 devient C1 et CF7devient F8, par exemple), mais aussi le mode de tracé du plan occlusal idéal. Partanttoujours du point Om pour tracer la ligne d’occlusion idéale, Delaire et al. aban-donnent le milieu de ENA-Me’au profit d’un point Pto (« ptérygo-occlusal ») quiest situé à l’intersection des lignes F2 (ligne moyenne d’équilibre de la face reliantPts, Pti et normalement bregma) et F6 (ligne d’équilibre facial vertical antéro-pos-térieur parallèle à C3 et passant par ENA théorique). Cette nouvelle analyse intro-duit une succession de points construits qui aboutit à pouvoir proposer plusieursplans d’occlusion différents (fig. 13).

86 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 13 - Plan d’occlusion selon Delaire.

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Si la courbe sagittale d’occlusion est prise en compte, elle est habituellementdéterminée à partir des dents comme l’était la courbe de Spee. Le centre déterminéà partir de l’axe des dents est, de ce fait, à point variable. La courbe retenue dansl’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique est à point fixe(FMN) et à rayon FMN-Gl (fig. 14). Si cette approche peut être considérée commeacceptable chez le sujet denté, elle peut se discuter chez l’édenté partiel ou complet.En effet, dans ces cas, les concepts occlusaux cinématiques sont souvent différentsde l’occlusion physiologique, et doivent être pris en compte dans la réalisation de laforme tridimensionnelle du plan d’occlusion.

En prothèse adjointe, il est important de distinguer le plan d’occlusion anatomi-que du plan d’occlusion prothétique qui devient donc un effet du montage desdents artificielles (241).

Pour Orthlieb (196, 197, 198, 200), le plan d’occlusion est un simple plan« d’orientation » permettant de résumer la situation sagittale de l’affrontement desarcades. Il donne une idée de l’orientation sagittale de l’arcade mais il n’explique pasà lui seul la forme d’arcade. La notion de plan d’occlusion est indissociable de la

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 87

Fig. 14 - Plan d’occlusion selon Spee (rouge) et Gola (Bleu). Le sujet retenu par Spee est pathologique (bruxo-mane).

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notion de courbe sagittale. Ainsi il existe un lien géométrique entre le rayon de lacourbe sagittale d’occlusion et l’inclinaison du plan d’occlusion :

– plus le plan d’occlusion est incliné en bas et en avant (type hyperdivergent ouopen-bite avec souvent un ramus court), plus la courbe sagittale d’occlusion estplate et son rayon grand ;

– plus le plan d’occlusion est horizontal (type (hypodivergent ou deep-bite avecramus long), plus la courbe sagittale d’occlusion est marquée et son rayoncourt.

Choix du plan de Francfort

Le plan de Francfort (Frankfurt « horizontal », lorsque le sujet, se tenant droit,regarde devant lui à la hauteur de ses yeux) est le plan de Virchow, retenu par lesanthropologistes au congrès de Francfort en 1884, comme plan d’orientation et deréférence. Ce plan a été adopté par de nombreux orthodontistes (7, 18, 19, 55, 77,94, 224, 280, 296). Il passe par deux points faciaux externes au crâne : en arrière parle porion osseux et en avant par le point orbital. L’éloignement relatif de ces deuxpoints minimise les risques d’erreur. De surcroît, ce plan, proche de l’équilibre natu-rel de la tête, reste parallèle à lui-même lors de la croissance et permet de détermi-ner la position sagittale du maxillaire et de la mandibule au sein du massif facial.

Certains auteurs (63, 90, 98) ont mis en doute l’intérêt du plan de Francfort. Eneffet, ce plan se modifie au cours de la croissance et avec l’âge, notamment le pointorbital s’abaisse et recule avec l’édentement et le vieillissement. Ces auteurs préco-nisent de prendre comme plan de référence horizontal le plan qui passe par lescanaux semi-circulaires latéraux du labyrinthe (orientation vestibulaire), ce quiimpose la détermination tomodensitométrique d’un plan de symétrie strict (104).Malgré ces critiques, le plan de Francfort reste la référence la moins imparfaite etdemeure le plan de référence pour la téléradiographie de profil (68, 139, 146, 147,227). Ce plan, également utilisé lors de la photographie de profil, est très proche duplan axio-orbitaire osseux (PAO) utilisé pour les montages des moulages sur articu-lateur.

Choix du plan prémaxillaire

Le plan prémaxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort par lepoint FMN (suture fronto-maxillo-nasale). Ce point est situé à la jonction des sutu-res fronto-maxillaire, fronto-nasale et naso-maxillaire (100). Ce point FMN, indé-pendant de la position de Na (point nasal externe), est très important car il consti-

88 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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tue le point pendulaire d’attachement du maxillaire à la partie antérieure de la basedu crâne.

Le plan prémaxillaire est très proche de la ligne antérieure d’équilibre facial ouF1 de Delaire (86, 89). F1 passe par le point FM (FM : centre de l’extrémité supé-rieure du processus frontal du maxillaire) et, idéalement par le bord antérieur ducanal naso-palatin (NP) (fig. 15). L’orientation de F1 dépend en fait pour Delaire del’âge, du sexe et des prédispositions basicrâniennes (angle cranio-adapté). Ce planse rapproche également du plan naso-maxillaire antérieur de Enlow (plan AM)abaissé à partir du point FMN et tracé parallèlement à son plan de référence naso-maxillaire postérieur (fig. 16).

Ce plan se distingue des mesures angulaires SNA et SNB, dont la variabilité despoints A, B et N retire tout crédit aux déductions diagnostiques. Le point A est lepoint le plus déclive de la concavité antérieure du maxillaire ; le point B est le pointle plus déclive de la mandibule sur la ligne médiane.

Le plan prémaxillaire est parallèle au plan de Mc Namara (179), plan passant parle Nasion et perpendiculaire à Francfort, mais qui partage les critiques précédentesvis-à-vis du point nasion.

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 89

Fig. 15 - Plan CF1 de Delaire.

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Choix du plan postmaxillaire

Le plan post-maxillaire est tracé perpendiculairement au plan de Francfort par lepoint Pti (point ptérygoïdien inférieur, situé à la partie inférieure de la fente ptérygo-maxillaire). C’est un plan de référence fondamental car la tubérosité, l’apophysepyramidale du palatin et le processus ptérygoïdien constituent le pilier postérieur dela face. Il est le siège d’une intense activité de croissance par ossification de rattrapagede la tubérosité en réponse à la bascule antérieure et à l’avancée du maxillaire.

Le plan postmaxillaire se rapproche du plan naso-maxillaire postérieur de Enlow(plan PM) tracé entre SE et Pti. Le point SE, ou suture sphéno-ethmoïdale de Enlow(100), est construit par l’intersection de la face endocrânienne de la grande aile dusphénoïde et du jugum ou planum sphénoïdal. Il se rapproche également de l’axe dela fente ptérygo-maxillaire de Fenart (104) (fig. 16).

Il est proche de la verticale ptérygoïde de Ricketts (225), perpendiculaire au planhorizontal de Francfort et tangent au contour postérieur de la fente ptérygo-maxil-laire gauche.

90 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 16 - Plan pré- et postmaxillaires d’Enlow.

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Ce plan représente, pour Ricketts, la limite postérieure des basses osseuses.Le plan postmaxillaire avait déjà été utilisé par certains auteurs (19, 68) mais uni-

quement comme plan de référence orthogonal avec le plan de Francfort (croixd’orientation).

Le pilier maxillo-malaire ou pilier moyen de la face, qui passe par le « key-ridge »,partie la plus basse de la console maxillo-malaire, point décrit par Krogman etSassouni (144), se projette approximativement à mi-distance entre les plans pré- etpostmaxillaire. Ce plan est différent du plan orbito-malaire (233), tangent au bordantérieur de l’apophyse orbitaire latérale et passant par le key-ridge (fig. 17).

Choix du plan facial cutané

Le profil cutané ne se limite pas à l’étage inférieur (49, 191, 225).Le plan facial cutané, déjà décrit par Izard (139) sous le terme de plan glabellaire,

doit être préféré au plan nasiaque passant par le nasion cutané. Izard avait déjà sou-ligné cet avantage, mais sans en préciser les raisons. En effet, la glabelle et les sourcilsfont partie, biomécaniquement et esthétiquement, de la face. Uniquement utilisédans l’étude de la projection de la face pour Izard, ce plan facial cutané sert égalementdans notre analyse à mesurer la hauteur des étages de la face sans calcul de pourcen-tage (136) (fig. 18).

Face antérieureLe plan facial cutané (Gla-Mecut) qui matérialise « la face fonctionnelle » est pré-

férable au plan facial osseux (Na-Pog) ou (Na-Me) qui matérialise « la face anatomi-que » ou la hauteur faciale antérieure. Pour Sassouni et al. (243), Na-ENA = ENA-Me.

Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 91

Fig. 17 - Plan orbito-malaire.

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92 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 18 - Plan facial cutané selon Izard et Dreyfus.

Ricketts mesure la face totale, l’étage supérieur et l’étage inférieur de la face (ENA-Xi-Po) et la hauteur de la face inférieure par l’angle ENA-Xi-Pm. Tweed se réfère à l’an-gle FMA pour objectiver la divergence faciale totale. Steiner utilise deux mesures :Go-Gn/Sn pour la divergence de la face totale, Occ/Sn pour préciser l’orientation duplan d’occlusion par rapport à la base du crâne (fig. 19).

Face postérieure

Quant à la face postérieure, ou hauteur faciale postérieure elle ne peut être repré-sentée par la distance entre le centre de la selle turcique et le point gonion (S-Go) (16,132, 220), ni entre Ar et Go (284), ni par CF-Go (225) mais uniquement par la hau-teur du ramus surmonté du disque. Ainsi, la hauteur Gla-SN est normalement égaleà la hauteur glénion- prégonion cutané (Gl-préGo cut) (hauteur ramique) (fig. 19).

Fig. 19 - Hauteurs antérieure (Na-Me) et postérieure (S-Go) de la face.

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Étude comparative et historique de l’analyse fonctionnelle et esthétique 93

Choix du plan cranio-rachidien

Le plan cranio-rachidien, perpendiculaire au plan de Francfort, passe par le basion(Ba). Ce plan est utilisé par Coben (55), simplement pour fermer en arrière sa « boîte »faciale, sans lui donner de signification particulière.

Conclusion

Le plan exo-basicrânien facial ou nasion-glénion présente de nombreux avantages surles autres plans de référence basicrâniens. Il représente une réalité non seulement ana-tomique, mais aussi ontogénique et biomécanique des confins cranio-faciaux. Sonrepérage est le plus souvent facile. Véritable plan basal du massif facial, il est idéale-ment orthogonal à l’axe incisif maxillaire et à l’axe de croissance faciale. Ilreprésente un plan de référence facilement reproductible pour les études par superpo-sitions des téléradiographies lors de la croissance. Enfin, il sert de base à une nouvelleanalyse céphalométrique de profil qui, complété par le plan de Francfort et par quatreplans verticaux perpendiculaires à ce dernier et n’utilisant que des points anatomiques,permet une étude simple et rapide des principales structures faciales et cervicales.

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Croissance mandibulaireselon Björk et croissance

mandibulaire revisitée

Introduction

L’analyse céphalométrique de Björk, dont les recherches s’étalent sur des années(1947-1984), est fondée sur la notion de prognathisme facial défini à la manièreanthropologique comme « la proéminence plus ou moins marquée du squelettefacial par rapport à la base du crâne ». Dès 1947, cet auteur associe de manièresignificative le prognathisme facial et la configuration de la base du crâne, dont lesvariations angulaires ou dimensionnelles influencent la position sagittale desmaxillaires. Lorsque la flexion basicrânienne s’accentue, l’ensemble des structuresfaciales effectue ce que l’auteur appelle une « rotation antérieure » qui augmenteleur prognathisme. Au contraire, lorsque la base du crâne s’aplatit, il se produit une« rotation postérieure » de la face qui devient rétrognathique. Par la suite, ArneBjörk à plusieurs reprises, isolément (25, 26, 28) puis associé avec Vibeke Skieller(33, 34) a précisé, grâce à l’utilisation d’implants métalliques intramandibulaires, lemode de croissance de la mandibule normale et pathologique. Cette étude s’estfaite sur une longue période, de l’enfance à l’âge adulte, parfois sur plus de vingtans. Ces auteurs en concluent que, pendant la croissance, la mandibule effectue unprocessus complexe à la fois de rotation mandibulaire, de remodelage des surfa-ces osseuses et d’adaptation alvéolo-dentaire. Ce processus n’est pas isolé maisassocié à un processus analogue maxillaire. L’amplitude de la rotation de la man-dibule est le double de celle du maxillaire (27, 29, 30). La croissance mandibulaires’arrête en même temps que la croissance staturale, soit deux ans en moyenneaprès que la croissance maxillaire a cessé (11). Cette croissance différentielle

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maxillo-mandibulaire peut être mise à profit dans le traitement des classes II (74).Suivant la modification de forme de la mandibule observée par rapport à une ligneS-Na qui schématise la partie antérieure de la base du crâne, ces auteurs décriventdeux types de croissance mandibulaire pathologique, l’une à rotation antérieure,l’autre à rotation postérieure, dont il faudra tenir compte dans la thérapeutiqueorthodontique ou orthopédique. Schudy (246), qui a proposé les termes hypo- ethyperdivergentes pour désigner les faces dont la dimension verticale antérieureest diminuée ou augmentée, a montré combien le traitement et le pronosticétaient différents dans un cas ou dans l’autre.

Mais si Björk, et plus tard Björk et Skieller, décrivent avec minutie ces différentstypes de croissance, ils n’en donnent pas la pathogénie. Le but de ce chapitre estd’essayer de compléter ce remarquable travail en donnant une approche patho-génique à partir de l’étude de nouveaux crânes, de cas cliniques et de nouvellesphotographies des squelettes crâniens de Björk.

96 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Travaux de Björk et Skieller

Les premières analyses céphalométriques longitudinales de profil concluaient à undéveloppement homothétique de la face (38, 42). Pour Björk et Skieller, la crois-sance de la mandibule se fait essentiellement au niveau des condyles mandibulaires.Cette croissance, génétiquement programmée, est également adaptative. Il y a unrapport étroit entre la direction de croissance condylienne et la rotation mandibu-laire physiologique. La croissance normale et pathologique de la mandibule se faitavec des modifications de l’inclinaison du condyle orienté vers l’avant ou vers l’ar-rière, et le centre de la « rotation de croissance» est situé, soit au niveau des condy-les, soit plus bas au niveau du corpus. La terminologie de Björk mérite d’être cor-rectement interprétée : cette « rotation de croissance » est donc exclusivement deforme et n’est pas un mouvement (figs 1 et 2).

Par la suite, d’autres auteurs ont essayé d’étayer et de compléter les hypothèsesde l’école danoise.

Ricketts (226) a repris en partie ces travaux et propose une typologie faciale(fig. 3). Suivant le mode de répartition des mesures céphalométriques, il distingueles sujets brachyfaciaux s’inscrivant plutôt dans la rotation antérieure, les sujetsmésofaciaux et, enfin, les dolichofaciaux, relevant plutôt de rotation postérieure. Cesont là des néologismes se superposant aux termes anthropologiques d’euryproso-pes (brachyfaciaux, hypodivergents ou deep-bite), mésoprosopes (mésofaciaux) etleptoprosopes (dolichofaciaux, hyperdivergents ou open-bite), chers à Bimler (17).Plus récemment, Lavergne et Gasson (157, 158), Dibbets (92), Houston (138) etEnlow (101) ont insisté sur l’équilibre entre la croissance squelettique et celle des

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 97

Fig. 1 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation antérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ;b) Téléradiographie de profil ; c) Mandibule isolée caractérisée par un ramus massif.

1. a

1. b

1. c

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98 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 2 - Crâne sec original de Björk illustrant la rotation postérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profil ;b) Téléradiographie de profil ; c) Mandibule isolée caractérisée par un ramus grêle.

2. a

2. b

2. c

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 99

Fig. 3 - Croissance mandibulaire selon Ricketts ; a) Aspect schématique ; b) Types de croissance faciale extrêmes :en trait plein, type brachyfacial, en pointillés type dolichofacial.

3. a

3. b

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tissus mous dans le développement cranio-facial. Ces auteurs reprenaient là uneautre idée de Björk qui distinguait la « rotation matricielle » – rotation du corpsmandibulaire et de ses tissus mous de recouvrement, par rapport à la base du crâne– de la « rotation intramatricielle » – rotation à l’intérieur du corps mandibulaire,qui est en fait l’expression du remodelage du bord inférieur de la mandibule (154,155, 170). Cette tentative d’explication laborieuse et compliquée de Björk peut créerune confusion avec la conception des matrices organiques de Moss (188, 189), avecle principe de conformation organo-fonctionnelle de Couly (58) ou encore avec lathéorie synthétique : facteurs énétiques, épigénétiques et environnementaux de VanLimborg (287).

Rotations mandibulaires

Björk décrit deux types de croissance mandibulaire pathologique extrêmes, l’uneantérieure, la plus fréquente, l’autre postérieure (figs 1 et 2).

Rotation antérieure

La rotation mandibulaire antérieure (profil rétrusif) est consécutive à une crispationdes muscles élévateurs, à une agénésie ou à une perte dentaire, ou encore à une occlu-sion incisive anormale. Elle s’accompagne d’une insuffisance verticale antérieure avecsupraclusion incisive, ce qui se traduit généralement par une diminution de l’étageinférieur de la face.

Björk en distingue trois types :

– type I : l’articulé incisif s’aggrave avec surplomb et supraclusion. La rotation man-dibulaire se fait autour d’un axe passant par les centres des condyles (fig. 4). Lamandibule bascule en bloc. La hauteur faciale inférieure est diminuée malgrél’avancée du menton. La hauteur faciale postérieure reste stable ;

– type II : l’articulé incisif reste constant. La rotation se fait autour d’un axe situé auniveau des bords incisifs inférieurs. La hauteur faciale inférieure reste stable, tandisque la hauteur faciale postérieure s’accroît (fig. 4) ;

– type III ou mixte : l’articulé incisif s’aggrave avec surplomb et supraclusion. Larotation se fait autour d’un axe situé dans la région prémolaire. Dans ce type derotation, la hauteur faciale inférieure reste diminuée, malgré l’avancée du menton,tandis que la hauteur faciale postérieure s’accroît (fig. 4).

100 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 101

Fig. 4 - Les trois types de croissance mandibulaire par rotation antérieure selon Björk. Le centre de rotation peutse situer : a) Au niveau du condyle ; b) Au niveau du bord libre des incisives inférieures ; c) Au niveau des prémo-laires.

4. a

4. b

4. c

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Rotation postérieure

La rotation mandibulaire postérieure (profil convexe) est consécutive à un relâche-ment des muscles élévateurs et à une contraction exagérée des muscles abaisseurs.Elle s’accompagne d’un excès vertical antérieur, avec parfois béance antérieure, ce quise traduit par une augmentation de l’étage inférieur de la face.

Björk en distingue deux types :

– dans le type I, le centre de rotation se trouve au niveau des condyles. La mandi-bule bascule en bloc. Ce cas correspond plutôt au syndrome d’excès vertical anté-rieur de la face avec infraclusie et hypsogénie (fig. 5) ;

– dans le type II, le centre de rotation se situe au point d’occlusion des dernièresmolaires. Le col du condyle, allongé, est incurvé vers l’arrière. Le menton s’abaisseet recule, comme tiré en bas et en arrière par les muscles. Ce genre de rotation s’ag-grave jusqu’à la fin de la puberté, et son apparition est tardive. Les axes des molai-res et des prémolaires supérieures et inférieures forment un angle qui diminue, carces dents s’inclinent vers l’avant du fait de la bascule en bas du corps mandibulaire.Ce cas correspond plutôt à l’insuffisance verticale postérieure par infraramie ouhypocondylie (fig. 5).

Björk a proposé sept signes structuraux permettant de déterminer, d’après une télé-radiographie de profil, la typologie du sujet à traiter. À ces sept signes, il faut ajouterla mesure de l’angle mandibulaire (193) et la hauteur du ramus (fig. 6, tableau I).

102 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

Fig. 5 - Les deux types de croissance mandibulaire par rotation postérieure selon Björk. Le centre de rotation peutse situer : a) Au niveau des ATM ; b) Au niveau des dernières molaires.

5. a 5. b

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Interprétation revisitéedes résultats d’Arne Björk

La croissance mandibulaire est fonction de plusieurs facteurs. Elle dépend du centrede croissance condylien, des sous-unités musculaires et alvéolo-dentaires. Si on nepeut nier le rôle de l’hérédité dans sa forme et dans son volume, de nombreux autresfacteurs interviennent durant la croissance :

– activité du centre de croissance condylien, à la fois centre de croissance primaireet centre de croissance secondaire adaptatif (87). Ce centre n’est vraiment effi-cace que lorsque l’appareil discal est en place et peut jouer son rôle morphogé-nétique lors de la croissance condylo-ramique (111) (fig. 7) ;

Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 103

Fig. 6 - Schémas indiquant les signes caractéristiques des deux types de croissance mandibulaire selon Björk ;a) Rotation antérieure ; b) Rotation postérieure.

Tableau I - Caractéristiques des deux types de rotations mandibulaires selon Björk.

Rotation antérieure Rotation postérieure

Condyle court et dirigé vers l’avant Condyle fin et dirigé vers l’arrière

Canal dentaire courbe Canal dentaire droit

Pas d’encoche préangulaire Encoche préangulaire marquée

Symphyse orientée en avant Symphyse orientée en arrière

Incisive centrale inférieure non située Incisive centrale inférieure située dans l’axe

dans l’axe de la symphyse de la symphyse

Corticale symphysaire postérieure épaisse Corticale symphysaire postérieure mince

Angle intermolaires augmenté Angle intermolaires diminué

Angle mandibulaire fermé Angle mandibulaire ouvert

Allongement du ramus Raccourcissement du ramus

a b

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– activité des muscles masticateurs, toniques ou atones sur le ramus et la sym-physe. L’épaississement de la symphyse se fait normalement par apposition surla face postérieure. L’accroissement de hauteur se fait par apposition sur le bordinférieur de la symphyse. Ces appositions osseuses sont le fait des insertionsmusculaires, muscles géniens en arrière, muscles digastriques et platysma sur lebord inférieur ;

– qualité de la ventilation nasale. Le nez agissant directement sur le développe-ment des fosses nasales et des sinus maxillaires, et indirectement sur la mandi-bule via l’occlusion dentaire ;

– ventilation orale diurne et/ou nocturne consécutive à l’obstruction nasale.

104 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

7. a 7. b

Fig. 7 - Cas clinique. Rétromandibulie avec SADAM ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire ;d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : éperon septal droit, gros cornets inférieurs (coupesaxiale et coronale des fosses nasales et des sinus) ; g) acrosyndrome ;

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 105

7. c

7. d

7. e 7. f

7. g

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106 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

7. i

7. h

h) Téléradiographie de profil ; i et j) Déplacement discal permanent bouche ouverte, ce qui va compromettre lerésultat orthopédique du traitement fonctionnel.

7. j

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 107

Rotation antérieure

La rotation antérieure s’observe dans les classes I et surtout les classes II, qu’il s’agissede la classe II division 1 (distoclusion molaire inférieure associée à une vestibuloclu-sion incisive supérieure) ou de la classe II division 2 (distoclusion molaire inférieureassociée à une palatoversion incisive supérieure) et dans certaines classes III. Le recou-vrement incisif peut aller jusqu’à la supraclusion profonde (« deckbiss » ou « ferme-ture en toit » des auteurs allemands). Elle s’observe essentiellement chez les sujets àmusculature élévatrice hypertonique alors que les muscles abaisseurs sont hypotoni-ques. Dans les classes II, 2 s’ajoute une hypertonie des lèvres. Ces individus serrentleurs mâchoires ou grincent des dents la nuit. Les bruxomanes n’ont pas une gênedans la bouche comme cela est habituellement rapporté, mais dans le nez : « Lebruxomane est avant tout un stressé au nez bouché. » (Gola, 2000 (121)). Ces para-fonctions qui peuvent survenir précocement en denture temporaire ou en dentitionmixte ont pour conséquence d’entraver la croissance verticale alvéolaire et d’empê-cher l’égression dentaire naturelle, puis de favoriser l’ingression de la denture si ellesperdurent ou s’intensifient. Sur l’analyse téléradiographique de profil fonctionnelle etesthétique, cela se traduit par une courbe sagittale d’occlusion idéale passant au-des-sous du plan d’occlusion réel (fig. 8). L’hyperactivité musculaire manducatrice peut setraduire par une augmentation de hauteur du ramus, à la fois par son bord inférieur(sangle ptérygo-massétérine sollicitée par la crispation) et par son bord supérieur auniveau de l’échancrure sigmoïde (masséter profond sollicité par la bruxomanie).

Le risque de survenue d’une désunion condylo-discale est plus faible qu’en cas derotation postérieure de la mandibule et le potentiel de croissance mandibulaire estmeilleur, notamment après « déverrouillage » antérieur dans les classes II chez l’en-fant. Les échecs de traitement fonctionnel de sollicitation mandibulaire doivent fairerechercher un déplacement discal méconnu, soulignant le rôlemorphogénétique dudisque lors de la croissance condylo-ramique.

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108 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

8. a 8. b

8. c 8. d

8. f8. e

Fig. 8 - Cas clinique. Rotation antérieure ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ;d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : déviation septale et éperon droit (coupes axialeet coronale des fosses nasales et des sinus) ;

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 109

8. g

g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique :– verticalement, l’angle de divergence faciale est normal (41°) et la mesure des étages antérieurs de la face montreune petite insuffisance verticale antérieure par diminution de l’étage inférieur ;– sagittalement, le plan facial cutané montre une rétrochéilie et un menton rétrus, le plan prémaxillaire montreune normalité du prémaxillaire et une rétrusion du menton (microcorpie). Le plan postmaxillaire passe en avantdu bord antérieur du ramus (légère bascule postérieure) par le milieu du bord basilaire mandibulaire, ce quiconfirme la microcorpie et évoque une hypertrophie des angles mandibulaires (bruxisme avec crispation). Le plancranio-rachidien montre une posture céphalique sensiblement normale ;– les axes incisifs : l’incisive supérieure, en forte linguoversion (48°), se projette nettement en avant du processusfronto-zygomatique. L’incisive inférieure est normale (91°) ;– la courbe sagittale d’occlusion passe très en dessous du plan d’occlusion réel du fait de l’insuffisance de crois-sance verticale maxillaire et de l’ingression des dents maxillaires, toutes deux consécutives à la crispation desmâchoires ;Conclusion : classe II, 2 dento-squelettique, infra-alvéolie maxillaire sur terrain bruxomane.

8. h

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Rotation postérieure

La rotation postérieure s’observe dans les trois types de classe I, II et surtout III. Elleest le fait de sujets à musculature hypotonique ou qui dorment la nuit la boucheouverte, le cou en hyperextension, ceci afin de dégager l’oropharynx. La contrainterespiratoire nocturne a un rôle fondamental dans la morphogenèse mandibulaire, lesmuscles abaisseurs tirant en bas et en arrière sur la symphyse (267, 271).

Les faces courtes ont habituellement une flexion de la tête alors qu’une situationinverse existe dans les faces longues (255, 256, 257, 258). Cette ventilation orale noc-turne a pour conséquence l’égression dentaire, les dents maxillaires recherchant lecontact avec les dents mandibulaires. La hauteur des procès alvéolaires maxillaires estpresque toujours excessive, la hauteur des procès alvéolaires mandibulaires présentesouvent un développement insuffisant (148). Sur l’analyse téléradiographique deprofil, cela se traduit par une courbe sagittale d’occlusion idéale passant au-dessus duplan d’occlusion réel (fig. 9). L’hypoactivité musculaire manducatrice souvent retrou-vée se traduit par une diminution de hauteur du ramus, à la fois par son bord infé-rieur (sangle ptérygo-massétérine) et par son bord supérieur au niveau de l’échan-crure sigmoïde qui se creuse (masséter profond hypoactif).

L’hyperfonction musculaire dans les rotations antérieures et l’hypofonction dansles rotations postérieures avaient déjà été soulignées par Sassouni et Nanda, (243) etHass (129).

110 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

9. a 9. b

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 111

Fig. 9 - Cas clinique. Rotation postérieure ; a et b) Vues de face et de profil ; c) Occlusion dentaire vue de face ; d)Panoramique dentaire ; e et f) Aspect tomodensitométrique : concha bullosa droite, éperon septal droit (coupesaxiale et coronale des fosses nasales et des sinus) ;

9. c

9. d

9. e

9. f

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112 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

g) Téléradiographie de profil ; h) Analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique :– verticalement, l’angle de divergence faciale est nettement augmenté (68°) et la mesure des étages antérieurs dela face montre un excès vertical antérieur par légère augmentation de l’étage inférieur de la face et, surtout, pardiminution de l’étage postérieur (microramie) ;– sagittalement, le plan facial cutané montre la rétrogénie, le plan prémaxillaire montre une légère rétrusion dumaxillaire. Le menton est nettement en retrait par microcorpie et béance. Le plan postmaxillaire passe par le bordantérieur du ramus et par le milieu du bord basilaire mandibulaire, soulignant une microcorpie. Le plan cranio-rachidien montre une posture céphalique avancée ;– les axes incisifs : l’incisive supérieure, linguoversée (80°), se projette en avant du processus fronto-zygomatique.L’incisive inférieure est sensiblement normale (88°) ;– la courbe sagittale d’occlusion passe nettement au-dessus du plan d’occlusion réel du fait de la ventilation oralenocturne qui a favorisé l’ouverture de l’angle mandibulaire (rotation postérieure) et de l’excès de croissance ver-ticale alvéolaire maxillaire.Conclusion : classe II dento-squelettique, avec béance et excès vertical antérieur par augmentation de l’étage infé-rieur et diminution de l’étage postérieur, rotation postérieure de la mandibule.

9. g

9. h

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 113

Conclusion

Arne Björk, grâce à des études concernant la croissance faciale chez des sujets por-teurs d’implants métalliques repères, a pu mettre en évidence deux tendances (« sché-mas » ou « types ») extrêmes de croissance pathologique, en rotation antérieure oupostérieure de la mandibule. Les cas avec rotation antérieure ont tendance à évoluervers la supraclusion et une diminution de l’étage inférieur de la face, alors que ceuxen rotation postérieure ont tendance à évoluer vers une augmentation de l’étage infé-rieur de la face, voire à une béance.

À partir du travail essentiellement descriptif de Björk, l’interprétation étiopatho-génique s’est longtemps limitée aux rôles de l’hérédité et des fonctions musculaires.L’influence fondamentale des troubles de la ventilation nasale sur la morphogenèsemaxillo-faciale a été sous-estimée voire ignorée. Or l’obstruction nasale en période decroissance « découple » la relation occlusale maxillo-mandibulaire et laisse s’exprimerles tendances génétiques et épigénétiques, essentiellement osseuses et musculaires, dechaque individu, ce qui aboutit à des tableaux pathologiques très variés.

Pour revenir aux deux types extrêmes de Björk, l’obstruction nasale favorise larotation antérieure chez l’enfant hypertonique par l’induction et l’alternance de pha-ses de crispation nocturne et de phases de ventilation orale (souvent en posturedorso-latérale de sommeil), comme elle peut aussi aggraver la rotation postérieurechez l’enfant hypotonique qui dort en permanence avec la bouche ouverte et la têteen extension (souvent en posture ventrale de sommeil) (figs 10, 11, 12 et 13).

Remerciements au Pr Inger Kjaer qui m’a permis d’accéder à la collection de crâ-nes du Pr A. Björk.

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Fig. 11 - Collection personnelle, crâne sec illustrant larotation postérieure de la mandibule. a) Crâne vu deprofil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Crâne vu deface : déviation septale gauche.

11. a

11. b

11. c

Fig. 10 - Collection personnelle, crâne sec illustrant larotation antérieure de la mandibule. a) Crâne vu deprofil ; b) Téléradiographie de profil ; c) Crâne vu deface : déviation septale et éperon gauche.

10. a

10. b

10. c

114 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Croissance mandibulaire selon Björk et croissance mandibulaire revisitée 115

Fig. 12 - Crâne sec original de Björk illustrant la rota-tion antérieure de la mandibule. a) Crâne vu de profildans sa boîte ; b) Crâne vu de profil sorti de sa boîte ;c) Crâne vu de face : déviation septale.

12. a

12. b

12. c

Fig. 13 - Crâne sec original de Björk illustrant la rota-tion postérieure de la mandibule ; a) Crâne vu de pro-fil dans sa boîte; b) Crâne vu de profil sorti de sa boîte ;c) Crâne vu de face : sur le crâne sec, il n’y a pas d’ano-malies, mais celles-ci devaient siéger au niveau des par-ties molles (allergie ou déviation septale antérieure car-tilagineuse) car on ne retrouve pas d’anomalie ramiquequi aurait pu expliquer la béance.

13. a

13. b

13. c

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Cas clinique n° 1 : classe I dento-sque-lettique. a) Vue de face ; b) Vue de pro-fil ; c) Occlusion dentaire vue de face ;d) Panoramique dentaire ; e et f)Aspects tomodentitométriques : fossesnasales normales (coupes coronales etaxiales des fosses nasales et des sinus) ;g) Téléradiographie de profil ; h)Analyse céphalométrique fonctionnelleet esthétique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est normal (40°) et la mesuredes étages antérieurs de la face mon-tre une égalité parfaite ;

– sagittalement, le plan facial cutanérévèle une tendance transfrontale, leplan prémaxillaire montre une posi-tion normale du maxillaire, associée àune proalvéolie mandibulaire et à uneprogénie (menton globuleux). Leplan postmaxillaire révèle une posi-tion normale du ramus mandibulaire.Le plan cranio-rachidien montre uneposture céphalique normale ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaireprésente un axe normal (92°) et seprojette correctement sur le processusfronto-zygomatique. L’incisive man-dibulaire est en légère linguoversion(compensation de la proalvéolie)(84°).

– la courbe sagittale d’occlusion estnormale ;

Conclusion : classe I dento-squeletti-que, transfrontale avec légère dolicho-corpie mandibulaire.

Cas cliniques

1. b

1. a

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118 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

1. c

1. d

1. e 1. f

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Cas cliniques 119

1. g

1. h

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120 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

2. a

2. b

Cas clinique n° 2 : classe II, 1 dento-squelettique. a) Vue de face ; b) Vue deprofil ; c) Occlusion dentaire vue deface ; d et e) Aspects tomodensito-métriques : éperon septal droit (coupes coronales et axiales des fosses nasales et des sinus) ; f) Acrosyndrome ;g) Téléradiographie de profil ; h)Analyse céphalométrique fonctionnelleet esthétique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est normal (40°) et la mesuredes étages antérieurs de la face nemontre pas de différence de hauteurentre les étages ;

– sagittalement, le plan facial cutanémontre une prochéilie supérieure etun menton rétrus, le plan prémaxil-laire montre une normalité du pré-maxillaire et une rétrusion du menton(microcorpie). Le plan postmaxillairepasse par le bord antérieur du ramus,par le milieu du bord basilaire mandi-bulaire, ce qui confirme la microcorpieet évoque une hypertrophie des anglesmandibulaires (bruxisme avec crispa-tion). Le plan cranio-rachidien montreune posture céphalique sensiblementnormale ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire estvestibuloversée (102°) et se projettelégèrement en avant du processusfronto-zygomatique. L’incisive mandi-bulaire est également vestibuloversée(109°) ;

– La courbe sagittale d’occlusion passetrès en dessous du plan d’occlusionréel, du fait de l’insuffisance de crois-sance verticale maxillaire et de

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Cas cliniques 121

2. c

2. d

2.f

l’ingression des dents maxillaires, tou-tes deux consécutives à la crispationdes mâchoires.

Conclusion : classe II, 1 dento-squeletti-que, infra-alvéolie maxillaire sur terrainbruxomane.

2. e

2. g

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122 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

2. h

2. i

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Cas cliniques 123

3. a

3. b

Cas clinique n° 3 : classe II, 2 dento-squelettique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ; c) Occlusion dentaire vue deface ; d) Panoramique dentaire ; e et f) Aspects tomodensitométriques :déviation septale gauche et hypertrophiedes cornets inférieurs (coupes coronaleset axiales des fosses nasales et des sinus) ;g) Téléradiographie de profil ; h) Analysecéphalométrique fonctionnelle et esthé-tique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est diminué (35°) et la mesuredes étages antérieurs de la face montreune petite insuffisance verticale anté-rieure par diminution de l’étage infé-rieur (face courte) ;

– sagittalement, le plan facial cutanémontre une rétrochéilie et un mentonrétrus, le plan prémaxillaire montreune normalité du prémaxillaire et unerétrusion du menton (microcorpie). Leplan postmaxillaire passe au niveau dubord antérieur du ramus et parle milieu du bord basilaire mandi-bulaire, ce qui confirme la microcorpieet évoque une hypertrophie des anglesmandibulaires (bruxisme avec cris-pation). Le plan cranio-rachidienmontre une posture céphalique sensi-blement normale ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire,en forte linguoversion (76°) se projettenettement en avant du processusfronto-zygomatique. L’incisive mandi-bulaire est proversée (105°) ;

– La courbe sagittale d’occlusion passetrès en dessous du plan d’occlusion réeldu fait de l’insuffisance de croissance

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124 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

3. c

3. d

3. e 3. f

verticale maxillaire et de l’ingression des dents maxillaires, toutes deux consécutivesà la crispation des mâchoires.

Conclusion : classe II, 2 dento-squelettique, infra-alvéolie maxillaire sur terrain bruxo-mane.

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Cas cliniques 125

3. g

3. h

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126 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

4. a

4. b

Cas clinique n° 4 : classe III dento-squel-letique. a) Vue de face ; b) Vue de profil ;c) Occlusion dentaire vue de face ; d)Panoramique dentaire ; e et f) Aspectstomodensitométriques : déviation sep-tale droite, polype intrasinusien maxil-laire droit et hypertrophie compensa-trice du cornet inférieur gauche (coupescoronales et axiales des fosses nasales etdes sinus) ; g) Téléradiographie de pro-fil ; h) Analyse céphalométrique fonc-tionnelle et esthétique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est légèrement augmenté (45°)et la mesure des étages antérieurs de laface montre un excès vertical antérieurpar augmentation de l’étage inférieur ;

– sagittalement, le plan facial cutané estnormal, le plan prémaxillaire montreune rétromaxillie, une proalvéoliemandibulaire et une position légère-ment avancée du menton. Le planpostmaxillaire révèle une positionavancée du ramus mandibulaire,témoignant d’un proglissement man-dibulaire. Le plan cranio-rachidienmontre une posture céphalique nor-male ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire estvestibuloversée (97°) et se projette surle plan exo-basicrânien facial enarrière du processus fronto-zygomati-que. L’incisive mandibulaire est lin-guoversée (74°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion, nor-male dans sa partie molaire, coupel’incisive maxillaire du fait de l’abaisse-ment du plan palatin et passe au-des-sus de l’incisive mandibulaire du faitde la béance mandibulaire.

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Cas cliniques 127

4. c

4. d

4. e 4. f

Conclusion : classe III dento-squelletique mixte par rétromaxillie et promandibulieaggravée par un proglissement mandibulaire, compensation alvéolo-dentaire incisive.

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128 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

4. g

4. h

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Cas cliniques 129

5. a

5. b

Cas clinique n° 5 : classe III dento-squelletique. a) Vue de face ; b) Vue deprofil ; c) Occlusion dentaire vue deface ; d) Panoramique dentaire ; e et f)Aspects tomodensitométriques : conchabullosa gauche avec polype muqueuxappendu, déviation septale droite (cou-pes coronales et axiales des fosses nasa-les et des sinus) ; g) Téléradiographie deprofil ; h) Analyse céphalométriquefonctionnelle et esthétique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est légèrement augmenté (45°)et la mesure des étages antérieurs de laface montre un excès vertical antérieurpar augmentation de l’étage inférieur(infraclusie dans les secteurs canins) ;

– sagittalement, sur le plan facial cutané,la lèvre supérieure est en retrait, lalèvre inférieure est également enretrait, le plan prémaxillaire montreune nette rétromaxillie, une mandi-bule légèrement rétruse. Le plan post-maxillaire est à sa place. Le plan cra-nio-rachidien montre une posturecéphalique normale ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire,en forte vestibuloversion (103°), seprojette sur le plan exo- basicrânienfacial en arrière du processus fronto-zygomatique. L’incisive mandibulaireest normale (90°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion est glo-balement à sa place.

Conclusion : classe III dento-squelleti-que par rétromaxillie avec vestibulover-sion compensatrice et excès verticalantérieur par infraclusie et hypsogénie.

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130 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Cas cliniques 131

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132 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

6. a

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Cas clinique n° 6 : classe I dentaire, rhon-chopathe apnéique déjà traitée par UPPPet mentoplastie d’avancée. a) Vue deface ; b) Vue de profil ; c) Occlusion den-taire vue de face ; d) Panoramique den-taire ; e et f) Aspects tomodensitométri-ques : éperon septal gauche, hypertrophiedes cornets inférieurs (aspect godronnétraduisant les poussées d’œdème) ;g) Téléradiographie de profil ; h) Analysecéphalométrique fonctionnelle et esthéti-que de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est augmenté (50°) et la mesuredes étages antérieurs de la face montreune égalité des 2 étages, l’hyperdiver-gence étant due à une diminution de lahauteur du ramus et à la position hautedes condyles (risque de DAM) ;

– sagittalement, sur le plan facial cutané,les lèvres supérieure et inférieure sontlégèrement en avant, le plan prémaxil-laire montre une normomaxillie, unemandibule rétruse (malgré la mento-plastie). Le plan postmaxillaire nerévèle pas d’anomalie postérieure. Leplan cranio-rachidien montre une pos-ture céphalique normale.

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire, enforte palatoversion (82°), se projette surle plan exo-basicrânien facial en avantdu processus fronto-zygomatique.L’incisive mandibulaire est normale(89°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion met enévidence une infraclusie incisive.

Conclusion : classe I dentaire et classe IIsquelettique par infraramie (collapsusoropharyngé favorisant le SOAS) avecpalatoversion compensatrice incisivemaxillaire.

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Cas cliniques 133

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134 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

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Cas cliniques 135

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Cas clinique n° 7 : classe I dento-squelet-tique avec rhinolalie ouverte. a) Vue deface : obstruction nasale avec nez soustension ; b) Vue de profil ; c) Occlusiondentaire vue de face ; d) panoramiquedentaire ; e et f) Aspects tomodensito-métriques : éperon septal droit, collapsusvalvaire ; g) Téléradiographie de profil ;h) Analyse céphalométrique fonction-nelle et esthétique de profil :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est augmenté (50°) et la mesuredes étages antérieurs de la face montreune augmentation de l’étage inférieur ;

– sagittalement, sur le plan facial cutané,les lèvres supérieure et inférieure sontnettement en avant, le plan prémaxil-laire montre une promaxillie et unepromandibulie (en équilibre tranfron-tal). Le plan postmaxillaire montre leproglissement mandibulaire. Le plancranio-rachidien montre une positionréculée de l’odontoïde. La grande dis-tance séparant les plans postmaxillaireet cranio-rachidien traduit un grandcavum (avec voile de longueur nor-male) à l’origine de la rhinolalieouverte ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire,en normoversion (93°), se projette surle processus fronto-zygomatique. L’in-cisive mandibulaire est légèrement lin-guoversée (87°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion passebien au-dessus du plan d’occlusionréel mettant en évidence une hypertro-phie globale de la face par rapport à labase du crâne.

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136 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

7. f

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Conclusion : classe I dento-squelettique transfrontale avec « macroface » et grandcavum.

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Cas cliniques 137

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138 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

8. a

8. b

Cas clinique n° 8 : classe II dento-sque-lettique. Analyse informatisée. a) Vue deprofil ; b) Occlusion dentaire vue deface ; c) Téléradiographie de profil ; d)Analyse céphalométrique fonctionnelleet esthétique de profil informatisée ; e)Mesure informatisée des différents para-mètres :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est légèrement augmenté (43°)et les étages antérieurs et postérieur dela face sont équilibrés ;

– sagittalement, il existe une légère pro-maxillie et une légère rétromandibulie.Le plan postmaxillaire passe par lebord antérieur du ramus. Le plan cra-nio-rachidien montre une posturecéphalique avancée ;

– les axes incisifs : l’incisive maxillaire esttrès légèrement vestibuloversée (92°).L’incisive mandibulaire est nettementvestibuloversée (98°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion passeau-dessous du plan d’occlusion réel, cequi traduit ici davantage une base ducrâne longue plutôt qu’une crispationdes mâchoires.

Conclusion : classe II dento-squelettiqueavec vestibulo-version inférieure com-pensatrice.

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Cas cliniques 139

8. c

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Céphalométries réalisées grâce au logiciel ODRADE®, ARAKIS S.A., Valence, France,après avoir programmé les différents points et plans de l’analyse céphalométriquefonctionnelle et esthétique.

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140 Analyse céphalométrique fonctionnelle et esthétique de profil

9. b

9. a

Cas clinique n° 9 : classe III dento-sque-lettique. Analyse informatisée. a) Vue deprofil ; b) Occlusion dentaire vue deface ; c) Téléradiographie de profil ; d)Analyse céphalométrique fonctionnelleet esthétique de profil informatisée ; e)Mesure informatisée des différents para-mètres :

– verticalement, l’angle de divergencefaciale est augmenté (51°) en rapportavec l’ascension et l’ouverture de l’an-gle mandibulaire et la perte de calagemolaire ;

– sagittalement, le plan prémaxillairemontre un maxillaire en bonne posi-tion et une légère promandibulie,et surtout une forte proalvéoliemandibulaire. Le plan postmaxillaireconfirme la bascule antérieure duramus (proglissement mandibulaire).Le plan cranio-rachidien montre uneposture céphalique avancée ;

– les axes incisifs : montrent une bivesti-buloversion (95°) ;

– la courbe sagittale d’occlusion est enposition normale.

Conclusion : classe III dento-squeletti-que essentiellement par proalvéoliemandibulaire.

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Cas cliniques 141

9. c

9. d

Céphalométries réalisées grâce au logiciel ODRADE®, ARAKIS S.A., Valence, France,après avoir programmé les différents points et plans de l’analyse céphalométriquefonctionnelle et esthétique.

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