Analyse d’articles

Analyse d’articles : reactions d’hypersensibilite allergique et

non allergique aux venins et salives d’insectes

Revue française d’allergologie 51 (2011) 118–123

HyménoptèresFacteurs de risqueSeverino M, Bonadonna P, Passalacqua G. Large local

reactions from insect stings: from epidemiology to manage-ment. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:334–7

La littérature médicale concernant les réactions localesimportantes aux piqûres d’hyménoptères est plutôt fragmen-taire, et les relations entre ce type de réactions et le risque desurvenue de réactions systémiques ou généralisées (potentiel-lement) graves lors de piqûres ultérieures sont mal connues.Selon le consensus international, les réactions localesimportantes aux piqûres d’hyménoptères ne représentent pasune indication de la désensibilisation (DS).

La prévalence des réactions locales importante varieusuellement entre 2,4 et 10 %, mais peut atteindre plus de25 % dans les pays méditerranéens où le niveau d’exposition estélevé. De même, elle atteint 30–40 % chez les sujets très exposéscomme les apiculteurs et les membres de leurs familles.

Les résultats d’une étude déjà un peu ancienne ont suggéréque le risque de réaction (potentiellement) grave était plutôtdiminué (5–15 %) chez les patients rapportant des réactionslocales importantes lors de piqûres antérieures. Toutefois, dansla base de données des auteurs de l’article ici analysé, 30 % despatients ayant présenté des réactions généralisées graves oupotentiellement graves rapportaient des antécédents de réac-tions locales importantes.

De ce fait, les auteurs suggèrent que la DS pourrait êtreindiquée chez les patients rapportant des réactions localesimportantes aux piqûres d’hyménoptères, avec l’espoir dediminuer le risque de réaction grave lors de piqûres ultérieures.Cette suggestion est étayée par des observations antérieuresmontrant que la DS, tant par voie injectable que par voiesublinguale, diminue l’importance des réactions locales auxpiqûres d’hyménoptères, soit accidentelles, soit lors des tests deprovocation (TP) réalistes. Au minimum, chez ces patients, ettoujours selon les auteurs, pourrait-on prescrire des stylos auto-injectables d’adrénaline.

1877-0320/$ – see front matterdoi:10.1016/j.reval.2010.12.004

Ruëff F, Przybilla B, Bilò MB, Müller UR, Scheipl F,Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylacticreactions in patients with hymenoptera venom allergy:importance of baseline serum tryptase: a study of theEuropean Academy of Allergy and Clinical ImmunologyInterest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J AllergyClin Immunol 2009;124:1047–54

Diverses études, ayant porté sur des nombres relativementlimités de patients, ont suggéré ou montré que le risque deréaction anaphylactique grave aux piqûres d’hyménoptèresétait significativement augmenté chez les sujets âgés et chez lespatients ayant des concentrations élévées de tryptase sérique àl’état basal.

Dans cette étude multicentrique et multinationale, ayant portésur près de 1000 patients, dont 206 (21,4 %) avaient présenté desréactions anaphylactiques des stades 3 et 4, les facteurs de risquede gravité des réactions ont été une concentration sérique basalede tryptase élevée, la nature de l’insecte piqueur (vespidés,p = 0,008, de façon inattendue), le sexe masculin ( p < 0,001),l’âge ( p < 0,001), les traitements par les inhibiteurs de l’enzymede conversion de l’angiotensine ( p = 0,019) et des antécédentsde réactions systémiques ou généralisées moins graves lors depiqûres antérieures ( p < 0,001).

Guenova E, Volz T, Eichner M, Hoetzenecker W, CaroliU, Griesinger E, et al. Basal serum tryptase as riskassessment for severe hymenoptera sting reactions inelderly. Allergy 2010;65:919–23

Les résultats de cette étude, ayant porté sur 274 adultes deplus de 30 ans, tous allergiques aux venins d’apidés ou/et devespidés, confirment que la gravité des réactions augmente avecl’âge ( p = 0,001) et avec la concentration sérique basale detryptase ( p = 0,0003).

Dans la mesure où les auteurs montrent aussi que laconcentration sérique de tryptase est positivement et signifi-cativement corrélée à l’âge des patients ( p = 0,0001), ces

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résultats suggèrent que l’augmentation de la gravité des réactionsobservées chez les sujets âgés pourrait résulter, au moins enpartie, de ce phénomène.

DiagnosticSeismann H, Blank S, Cifuentes L, Braren I, Bredehorst

R, Grunwald T, et al. Recombinant phopholipase A1 (Ves v1) from yellow jacket venom for improved diagnosis ofhymenoptera venom hypersensitivity. Clin Molec Allergy2010;8:doi:10.1186/1476-7961-8-7

Le diagnostic étiologique de l’allergie aux venins d’hymé-noptères est parfois difficile du fait de l’existence de réactivitéscroisées entre les venins d’apidés et de vespidés, liées à uneallergénicité croisée entre hyaluronidases et phosphatasesacides, ou bien à la présence d’IgE anti-CCDs (cross-reactivecarbohydrate determinants) dans le sérum des patients.

Actuellement, seuls sont disponibles les dosages des IgE anti-phospholipase A2 (nApi m 1), considéré comme un bonmarqueur d’allergie au venin d’abeille, anti-Ves v 5 (antigène 5),considéré comme un bon marqueur d’allergie au venin de guêpe,et anti-CCDs (broméline). Les allergènes Ves v 1 (phospholipaseA1), Ves v 2 (hyaluronidase) et Ves v 5 du venin de guêpe sontconsidérés comme les principaux allergènes responsables desréactions allergiques à ce venin, mais l’allergène Ves v 2 estglycosylé, et donc susceptible de réagir avec les IgE anti-CCDs.

Les auteurs ont élaboré, par génie génétique, les allergènesrVes v 1 et rVes v 5 et testé la réactivité de ces allergènesrecombinants avec les IgE sériques et les basophiles de patientsallergiques au venin de guêpe vespula ou/et au venin d’abeille.Aucun des patients monosensibilisés au venin d’abeille n’aréagi avec ces deux allergènes, alors que 80 % d’entre eux ontréagi avec Api m 1. Quatre vingt-treize pour cent des patientsmonosensibilisés au venin de guêpe vespula ont réagi à aumoins l’un des deux allergènes. La sensibilité du rVes v 1 a étéde 79 %, et celle du rVes v 5 de 64,3 %.

Ces résultats suggèrent donc un intérêt certain des allergènesrVes v 1 et rVes v 5 pour le diagnostic différenciel des allergiesaux venins d’hyménoptères.

Jin C, Focke M, Léonard R, Jarish R, Altmann F,Hemmer W. Reassessing the role of hyaluronidase in yellowjacket allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:184–90

La hyaluronidase du venin de guêpe vespula est considéréecomme un allergène majeur de ce venin, et présente uneallergénicité croisée avec la hyaluronidase du venin d’abeille(Api m 2) qui, pour l’essentiel, semble être due aux CCDs.

Les auteurs se sont proposés de déterminer la pertinenceclinique des sensibilisations à la hyaluronidase du venin deguêpe et de sa réactivité croisée avec Api m 2 en effectuant desimmuno-empreintes et des inhibitions de ces immuno-empreintes chez 31 patients monosensibilisés au venin deguêpe vespula et 105 patients biologiquement sensibilisés à lafois aux venins d’abeille et de guêpe.

Les résultats des immuno-empreintes effectuées avec levenin de guêpe et de l’inhibition de ces immuno-empreintes par

les CCDs et Api m 2 montrent que seul un des patientsmonosensibilisés au venin de guêpe vespula (3 %) réagit avec lahyaluronidase, tandis que 87 % des patients doublementsensibilisés réagissent avec cet allergène. Seuls 8 % des patientsréagissant avec la hyaluronidase ont réagi avec la fractionprotéique de cet allergène, 27 % réagissant à la fois avec laprotéine et les CCDs, et 65 % réagissant avec les CCDs seuls.La fixation des IgE sur la hyaluronidase a été inhibée parApi m 2 chez 49 % des patients. Enfin, les immuno-empreintesVes v 5 et phospholipase A1 (Ves v 1) ont permis d’identifier97 % des patients allergiques au venin de guêpe vespula.

Ces résultats montrent donc que la hyaluronidase du veninde guêpe vespula est un allergène mineur, et confirment que saréactivité croisée avec Api m 2 est essentiellement liée auxCCDs de ces deux allergènes. Enfin, ils confirment que, chez lespatients présentant une double sensibilisation biologique auxvenins de guêpe et d’abeille, le diagnostic d’allergie au venin deguêpe vespula repose sur les dosages des IgE sériquesspécifiques de Ves v 1 et Ves v 5.

Mittermann I, Zidarn M, Silar M, Markovic-Housley Z,Aberer W, Korosec P, et al. Recombinant allergen-basedIgE testing to distinguish bee and wasp allergy. J AllergyClin Immunol 2010;125:1300–7

De nombreux patients allergiques au venin d’abeilleréagissent in vitro avec le venin de guêpe, et vice versa. Diversesétudes plus ou moins récentes ont suggéré, puis montré, que, pourl’essentiel, ces doubles sensibilisations biologiques résultaientde la présence, dans le sérum des patients, d’IgE anti-CCDs dontla pertinence clinique est jugée faible, sinon nulle.

Les auteurs se sont proposés de déterminer l’intérêtdiagnostique des allergènes moléculaires en effectuant desdosages des IgE sériques spécifiques des allergènes naturels(venin d’abeille et mélange des venins de guêpes vespula etpoliste, nApi m 1, nPhl p 4 et broméline) et recombinants(rApi m 1, rApi m 2, rVes v 5 et rBet v 1), dépourvus de CCDs,chez 49 patients allergiques aux venins de guêpe ou/etd’abeille, ou aux pollens.

La majorité des patients allergiques aux pollens, mais nonallergiques aux venins d’hyménoptères, a réagi in vitro auxallergènes naturels des venins d’hyménoptères et à la broméline,mais n’a pas réagi avec les allergènes recombinants d’hymé-noptères. Les dosages des IgE sériques spécifiques de rApi m 1,rApi m 2 et rVes v 5 ont permis d’identifier la (quasi) totalité despatients allergiques aux venins d’abeille ou/et de guêpe.

Ces résultats confirment donc que les CCDs présents dansles allergènes naturels d’hyménoptères sont responsables denombreux faux-positifs sérologiques, et montrent que, chez lespatients chez lesquels les tests sérologiques donnent desrésultats incertains, le diagnostic de certitude repose sur lesdosages des IgE sériques spécifiques des allergènes recombi-nants des venins d’hyménoptères.

Mertens M, Amler S, Moerschbacher BM, Brehler R.Cross-reactive carbohydrate determinants strongly affectthe results of the basophil activation test in hymenopteravenom allergy. Clin Exp Allergy 2010;40:1333–45

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Les sérums de 40 à 60 % des allergiques aux veninsd’hyménoptères réagissent à la fois avec les venins d’apidés et devespidés, y compris lorsque les tests cutanés (TC) concordantsavec l’histoire clinique révèlent, chez ces patients, unemonosensibilisation au venin d’apidés ou de vespidés. Lesdiverses études publiées depuis une dizaine d’années ont montréque cette « double sensibilisation » résultait de la présence, dansle sérum des patients, d’IgE réagissant avec les CCDs, dont lapertinence clinique est considérée comme mauvaise, sinon nulle.

Les auteurs se sont proposés de déterminer si les CCDsinterféraient avec les résultats du test d’activation desbasophiles (TAB). Pour ce faire, ils ont effectué des TABavec les venins natifs et dépourvus de leurs CCDs chez62 allergiques aux venins d’hyménoptères, dont la majoritéavait des TC positifs à un seul venin, et chez 16 sujets témoinsnon allergiques aux venins d’hyménoptères.

Les TAB effectués avec les venins natifs ont été positifs chez67 % des patients allergiques à un seul venin, mais chezlesquels les dosages des IgE sériques spécifiques avaient étépositifs pour les venins d’apidés et de vespidés. En revanche,chez ces même patients, les TAB effectués avec les veninsdéplétés des CCDs n’ont été positifs qu’avec le veninresponsable de la réaction allergique. Chez les patients dontle sérum n’avait réagi qu’avec un seul venin, le TAB n’a étépositif qu’avec le venin responsable, qu’il soit natif ou déplétédes CCDs. Les TAB effectués avec les venins natifs etdépourvus de CCDs ont été négatifs chez tous les sujetstémoins. Enfin, les TAB effectués avec les venins natifs nonresponsables de la réaction allergique ont été moins positifs queles TAB effectués avec les venins natifs responsables de laréaction.

Ces résultats montrent donc que les CCDs sont capablesd’activer les basophiles sensibilisés par des IgE anti-CCDs.Toutefois, compte tenu du fait que cette activation est faible, lesauteurs suggèrent qu’elle est non ou peu pertinente.

Korosec P, Erzen R, Silar M, Bajrovic N, Kopac P,Koenik M. Basophil responsiveness in patients with insectsting allergy and negative venom-specific immunoglobulinE and prick test results. Clin Exp Allergy 2009;39:1730–7

Le consensus international recommande de ne pas désensi-biliser les patients qui ont présenté une réaction systémique ougénéralisée aux piqûres d’hyménoptères lorsque, chez cespatients, les TC et les dosages des IgE sériques spécifiques sontnégatifs. Toutefois, selon certaines études, environ 20 % de cespatients présenteraient une réaction grave ou aggravée lorsd’une piqûre ultérieure.

Les auteurs ont effectué des TAB chez 47 patients rapportantdes réactions graves aux piqûres d’hyménoptères, mais chezlesquels les prick-tests et les dosages des IgE sériquesspécifiques étaient négatifs. Les résultats ont été comparés àceux obtenus chez 25 sujets témoins, non allergiques auxvenins d’hyménoptères.

Les intradermoréactions (IDR) ont été positives chez17 patients testés sur 37 (46 %). Le TAB a été positif chez35 patients sur 47 (75 %), incluant 12 patients (60 %) ayant des

IDR négatives, tandis que les IDR n’ont été positives que chezun patient sur neuf (11 %) ayant un TAB négatif. Enfin, le TABou les IDR n’ont été positifs que chez deux (4 % respective-ment) des 25 sujets témoins.

Ces résultats suggèrent donc que, compte tenu de sa bonnespécificité, le TAB est un examen utile au diagnostic d’allergieaux venins d’hyménoptères chez les patients chez lesquels lesTC et les dosages des IgE sériques spécifiques sont négatifs.

TraitementSanchez-Machín I, Moreno C, González R, Iglesias-

Souto J, Pérez E, Matheu V. Safety of a 2-visit clusterschedule of venom immunotherapy in outpatients at risk oflife-threatening anaphylaxis. J Investig Allergol ClinImmunol 2010;20:91–2

Les auteurs décrivent un protocole de DS au venin d’abeille,de type cluster, basé sur l’administration de doses rapidementcroissantes de venin, sur deux jours, à une semaine d’intervalle(5, 10, 20 et 20 mg le premier jour, puis 50 et 50 mg à j7), lesinjections d’entretien (100 mg) étant ensuite effectuées men-suellement.

Les résultats, chez 44 patients, dont la majorité avaitprésenté des réactions anaphylactiques graves (grades 2–4),montrent que, sur les 323 injections de venin effectuées, seules22 (6,8 %) ont induit des réactions locales importantes,notamment à j1, et seules quatre (1,2 %) ont induit des réactionssystémiques modérément graves. Pendant la période d’entre-tien, seul un des trois patients repiqués accidentellement aprésenté une réaction, qui a été exclusivement locale.

Les auteurs concluent donc à une bonne efficacité et unebonne tolérance de ce protocole.

Goldberg A, Confino-Cohen R. Bee venom immunother-apy: how early is it effective? Allergy 2010;65:391–5

Selon les données classiques, on considère que l’efficacitéde la DS aux venins d’hyménoptères est atteinte rapidementaprès qu’ait été atteinte la dose d’entretien, mais aucune étuden’a comporté des TP réalistes effectués une semaine après quecette dose ait été atteinte.

Les auteurs ont désensibilisé 107 patients allergiques auvenin d’abeille selon une méthode conventionnelle ouaccélérée, dont 79 (73,8 %) ont accepté de se prêter à un TPréaliste une semaine après la fin de la période ascensionnelleinitiale. Une tolérance parfaite du TP a été observée chez70 patients (83,6 %). Des réactions locales importantes ont étéobservées chez quatre patients (5,1 %), et des réactionssystémiques, toutes bénignes à modérément graves, chez cinqpatients (6,3 %). Chez quatre de ces patients, la dose d’entretiena été portée de 100 à 200–250 mg, et ces quatre patients ontparfaitement toléré un second TP, réalisé une semaine après quecette dose ait été atteinte.

Ces résultats, sur un nombre élevé de patients, montrentclairement que la DS aux venins d’hyménoptères devientefficace aussitôt qu’est atteinte la dose d’entretien optimale. Ilssuggèrent aussi qu’il est inutile de prescrire de l’adrénaline

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auto-injectable aux patients chez lesquels cette dose d’entretiena été atteinte.

Münstedt K, Wrobel D, Kalder M. Efficacy of venomimmunotherapy in beekeepers. J Investig Allergol ClinImmunol 2010;20:58–62

Alors même que la DS au venin d’abeille est considéréecomme moins efficace que la DS au venin de guêpe, on estimeque 5 à 43 % des apiculteurs, désensibilisés ou non pour desréactions allergiques plus ou moins graves au venin d’abeille,poursuivent leur activité d’apiculteurs.

Dans le but d’apprécier l’efficacité de la DS au venind’abeille chez les apiculteurs, les auteurs ont contacté73 apiculteurs allemands qui avaient été désensibilisés, pendanttrois à quatre ans, pour des réactions allergiques plus ou moinsgraves au venin d’abeille.

Sur les 43 apiculteurs ayant retourné des réponsessuffisamment précises au questionnaire qui leur avait étéadressé et qui avaient été repiqués, seul un a présenté uneréaction systémique, mais nettement moins grave que laréaction initiale.

Même si les auteurs n’indiquent pas la durée de la périodepassée entre la fin de la DS et leur enquête, ces résultats, quisuggèrent que les apiculteurs désensibilisés sont, en grandemajorité, protégés pendant au moins plusieurs années, sontencourageants.

Ruëff F, Przybilla B, Biló MB, Müller UR, Scheipfl F,Aberer W, et al. Predictors of side effects during the build-up phase of venom immunotherapy for hymenoptera venomallergy: the importance of baseline serum tryptase. JAllergy Clin Immunol 2010;126:105–11

Mis à part la nature du venin utilisé (venins d’apidés), lesautres facteurs de risque de réaction systémique/généraliséeaux injections d’extraits d’hyménoptères, au cours de la DS,sont mal connus.

Les auteurs ont analysé les facteurs de risque potentiels (âge,sexe, concentration basale de tryptase, venin utilisé, traitementsà visée cardiovasculaire, gravité de la réaction initiale, délaientre la réaction allergique et la DS, taux des IgE sériquesspécifiques, modalités de la période initiale de la DS) chez680 patients suivis prospectivement pendant la période initialed’augmentation des doses.

Une réaction grave, nécessitant le recours à l’adrénaline, aété observée chez 57 patients (8,4 %). Les deux facteurs derisque ont été la nature du venin utilisé (venin d’abeille,p � 0,001) et une concentration sérique basale de tryptaseélevée ( p � 0,004), notamment chez les patients désensibiliséspar le venin de guêpe. Les autres paramètres étudiés n’ont pasreprésenté des facteurs de risque significatifs.

Ces résultats confirment donc que la DS au venin d’abeilleest moins bien tolérée que la DS au venin de guêpe. Ils montrentaussi qu’une concentration sérique basale de tryptasereprésente non seulement un facteur de risque de réactionallergique grave aux piqûres d’hyménoptères, mais aussi un

facteur de risque de mauvaise tolérance de la DS aux veninsd’hyménoptères.

Biló MB, Severino M, Cilia M, Pio A, Casino G, FerrariniE, et al. The VISYT trial: venom immunotherapy safety andtolerability with purified versus non purified extracts. AnnAllergy Asthma Immunol 2009;103:57–61

Les extraits de venins actuellement disponibles pour la DSaux venins d’hyménoptères sont des extraits non purifiés quicontiennent des substances de faible poids moléculaire, aminesvaso-actives et pro-inflammatoires notamment. Les résultats dequelques études effectuées en ouvert chez un faible nombre depatients ont suggéré que les extraits purifiés par filtration/dialyse seraient mieux tolérés que les extraits non purifiés.

Quatre-vingt-quatorze patients allergiques aux venins deguêpe vespula (n = 56) ou d’abeille (n = 38) ont été désensi-bilisés avec un extrait purifié (n = 44) ou standard (n = 50),selon une méthode ultra-rapide de deux à sept jours.

Au total 1401 injections ont été effectuées. Le taux global deréactions a été significativement plus faible chez les patientsdésensibilisés avec des extraits purifiés que chez les autrespatients (0,9 vs 2,7 %, p < 0,001). La différence a étéparticulièrement significative pour les réactions locales (0,5 vs2,3 %, p < 0,001) et peu significative pour les réactionssystémiques/généralisées (0,3 vs 0,8 %, p = NS).

Quoi qu’il en soit, ces résultats confirment que la DS par desextraits purifiés de venins d’hyménoptères est mieux toléréeque la DS par les extraits actuellement disponibles. Espéronsque les extraits purifiés seront bientôt mis sur le marché par leslaboratoires.

Cavallucci E, Ramondo S, Renzetti A, Turi MC, DiClaudio F, Braga M, et al. Maintenance venom immu-notherapy administered at a 3-month interval preservessafety and efficacy, and improves adherence. J InvestigAllergol Clin Immunol 2010;20:63–8

Les effets protecteurs de la DS aux venins d’hyménoptèressemblent disparaître chez environ 2 à 16 % des patients par an,après l’arrêt de la DS. Les patients les plus à risque de récidivelors de piqûres ultérieures sont les patients exposés à despiqûres fréquentes. De ce fait, chez ces patients, le consensusinternational recommande d’effectuer des injections d’entre-tien régulières, au-delà de la durée classique (trois à cinq ans)de la DS.

Dans cette étude ayant porté sur 72 patients désensibilisésaux venins de guêpe ou d’abeille, les injections d’entretien ontété espacées de cinq semaines au cours de la première année,six semaines pendant la seconde année, huit semaines pendantla troisième année et 12 semaines au cours de la quatrièmeannée. La DS a été poursuivie pendant deux annéessupplémentaires, à raison d’une injection toutes les12 semaines. Pendant cette dernière période, des réactionslocales importantes, plus ou moins répétitives, ont étérapportées par 17 patients (23,6 %), mais aucune réactionsystémique/généralisée n’a été observée. Sur les 60 patients

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repiqués accidentellement à 125 reprises, seul un (1,7 %) aprésenté une réaction systémique bénigne.

Ces résultats suggèrent donc que, chez les patients chezlesquels il est nécessaire de prolonger la DS aux veninsd’hyménoptères au-delà de la durée classique, les injectionsd’entretien effectuées tous les trois mois sont à la fois bientolérées et efficaces.

Dugas-Breit S, Przybilla B, Dugas M, Arnold A,Küchenhoff H, Ruëff F. Serum concentration of basalinemast cell tryptase: evidence for a decline during long-termimmunotherapy for hymenoptera venom allergy. Clin ExpAllergy 2010;40:643–9

La concentration sérique basale de la tryptase est positive-ment corrélée au risque de réaction allergique grave aux piqûresd’hyménoptères, ainsi qu’au risque de réaction systémique/généralisée pendant la période initiale de DS à ces mêmesvenins. En revanche, l’influence de la DS aux veninsd’hyménoptères sur la concentration sérique basale de tryptasen’a jamais été étudié.

Les auteurs ont donc dosé à trois reprises (avant, puis à deuxreprises pendant la DS) les concentrations sériques basales detryptase chez 302 patients désensibilisés pour des réactionssystémiques/généralisées plus ou moins graves aux venins deguêpe ou d’abeille, pendant deux à 12 ans (m = 4,2 ans). Laconcentration médiane de tryptase a été de 6,8 mg/L (extrêmes :1,14–177 mg/L) avant la DS. Si l’on considére que laconcentration maximale normale est de 11,4 mg/L (sujetstémoins), une concentration supranormale de tryptase a étédétectée chez 78 patients (25,7 %), dont 46 atteints demastocytose. Après ajustement en fonction du sexe et de l’âge,une diminution lente, mais significative ( p < 0,001), à raisonde 2,5 % par an de la concentration initiale, a été mise enévidence.

Ces résultats suggèrent donc que la DS aux veninsd’hyménoptères induit une diminution du nombre et/ou del’activabilité des mastocytes, qui pourrait rendre compte de ladiminution du risque de réaction aux repiqûres accidentelles ouprovoquées. On regrette toutefois que les auteurs n’aient pasétudié les possibles corrélations entre l’efficacité clinique de laDS et la diminution de la concentration sérique basale detryptase.

Kucera P, Cvackova M, Hulikova K, Juzova O, Pachl J.Basophil activation can predict clinical sensitivity inpatients after venom immunotherapy. J Investig AllergolClin Immunol 2010;20:110–6

Les critères classiques d’efficacité de la DS aux veninsd’hyménoptères sont une bonne tolérance des injectionsd’extrait allergénique et une négativation des TC et desdosages des IgE sériques spécifiques. Cependant, cettenégativation ne s’observe que chez une proportion relative-ment faible de patients et, de ce fait, il est souvent difficilede conclure avec certitude à une parfaite efficacité de laDS.

Les auteurs ont donc effectué des TC, des dosages des IgEsériques spécifiques et des TAB/CD63 chez 21 patients en fin deDS au venin d’abeille et chez six sujets témoins, non allergiqueset non désensibilisés, peu avant d’effectuer des TP réalistes parpiqûre d’abeille.

Aucune activation significative des basophiles et aucuneréaction au TP n’ont été observées chez les sujets témoins. Uneréaction systémique, grave dans un cas, a été observée chezcinq patients désensibilisés (23,8 %). Le TAB a été positif chezquatre de ces patients (80 %), et seulement chez deux des16 patients (12,5 %) n’ayant pas réagi au TP ( p = 0,01). À laconcentration de 100 ng/mL de venin, le pourcentage desbasophiles réactifs a été de 56 % chez les premiers patients, etseulement de 14 % chez les autres patients ( p = 0,03).

Ces résultats, qui restent à confirmer sur un plus grandnombre de patients, suggèrent que le TAB pourrait présenterune bonne valeur prédictive d’efficacité de la DS aux veninsd’hyménoptères.

Niedoszytko M, Bruinenberg M, de Monchy J, Wij-menga C, Platteel M, Jassem E, et al. Gene expressionanalysis in predicting effectiveness of inscet venomimmunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1092–7

L’efficacité de la DS n’est pas parfaite, avec un risque derécidive plus ou moins grave, lors de repiqûres ultérieures, chez15 à 25 % des patients. Les principaux facteurs de risque derécidive après l’arrêt de la DS sont bien connus (gravité de laréaction initiale, allergie aux venins d’apidés, durée trop courtede la DS, doses insuffisantes de venin injectées, notamment chezles patients très exposés, concentration sérique basale de tryptaseélevée, mauvaise tolérance des injections de venin). Les auteursont cherché à déterminer si l’efficacité de la DS aux veninsd’hyménoptères était influencée par le génome des patients.

Pour ce faire, ils ont analysé l’expression de plusieursdizaines de milliers de gênes à partir des cellules sanguines de46 patients désensibilisés pour allergie aux venins d’hymé-noptères, dont 17 conservant une bonne protection après l’arrêtde la DS, 12 chez lesquels la DS s’était révélée inefficace, et17 en période d’entretien. Des différences portant sur plus de1000 gènes ont été observées entre les trois groupes de patients.Après une analyse rigoureuse, des différences significatives ontété mises en évidence pour 18 gènes entre les patients chezlesquels la DS était durablement efficace et les patients chezlesquels elle avait été inefficace. Le profil génétique observéchez les patients chez lesquels la DS avait été efficace a étéretrouvé chez 88 % des patients en cours de DS.

Ces résultats, qui restent à confirmer et à affiner sur un plusgrand nombre de patients, suggèrent fortement que l’efficacité dela DS est influencée par des facteurs génétiques et que l’étude del’expression d’un nombre relativement limité de gènes, avant lamise en route de la DS, pourrait permettre de prédire l’efficacitéou l’absence d’efficacité de cette DS. À suivre attentivement !!!

Tartibi HM, Majmundar AR, Khan DA. Successful useof omalizumab for prevention of fire ant anaphylaxis. JAllergy Clin Immunol 2010;126:664–5

Analyse d’articles / Revue française d’allergologie 51 (2011) 118–123 123

Les « mouches de feu » ( fire ants) sont des hyménoptèresendémiques dans certaines régions du monde où ils sont àl’origine de réactions allergiques, souvent graves. La DS despatients allergiques à ces hyménoptères avec des extraits decorps totaux s’est révélée relativement efficace dans laprévention des récidives graves aux repiqûres.

Les auteurs rapportent le cas d’une patiente désensibiliséeavec un extrait de corps totaux de Solenopsis invicta, mais chezlaquelle cette DS a été à la fois très mal tolérée (réactionssytémiques/généralisées graves) et inefficace (réaction grave àune repiqûre accidentelle). Dans l’impossibilité d’augmenterles doses d’extraits administrées, sous peine d’induire desréactions de plus en plus graves, la DS a été reprise sous couvertd’un traitement mensuel par l’omalizumab. Dans ces condi-tions, la DS a été parfaitement tolérée, et les tests deprovocation réalistes et les repiqûres accidentelles n’ont induit,pendant les six années qu’a duré la DS, que des réactionslocales ou systémiques bénignes.

Ce résultat est à rapprocher des résultats de plusieurs étudespubliées récemment chez des patients désensibilisés aux veninsde guêpe ou d’abeille. Toutefois, on peut se demander si lesbons résultats obtenus chez les patients traités au long cours parl’omalizumab sont imputables à l’omalizumab ou à la DS.

Autres insectesGuéllar A, Rodriguez A, Halpert E, Rojas F, Gómez A,

Rojas A, et al. Specific pattern of flea antigen recognition byIgG subclass and IgE during the progression of papularurticaria caused by flea bite. Allergol Immunopathol(Madr) 2010;38:197–202

Les piqûres de puces induisent une urticaire papulaire chezde nombreux patients. Cette urticaire correspond à une réactiond’hypersensibilité complexe associant des lymphocytes TCD4+, des éosinophiles, et des IgE et IgG spécifiques

d’allergènes de puces, avec une tendance à la diminution dutaux des IgE avec la durée de l’affection.

Les auteurs ont effectué des immuno-empreintes avec lesérum de 25 patients atteints d’urticaire papulaire induite parles piqûres de puces, ainsi qu’avec le sérum de dix enfantstémoins bien portants, dans le but de déterminer les classes etsous-classes d’anticorps impliqués, les antigènes reconnus parces anticorps et l’éventuelle évolution de ces paramètres enfonction de la durée d’évolution de l’urticaire.

Chez les patients atteints d’urticaire papulaire, les anticorpsprédominants ont été les IgE et, à un plus faible degré, les IgG2,reconnaissant de nombreuses bandes allergéniques de faiblepoids moléculaire. La réponse maximale a été observée chez lespatients chez lesquels l’urticaire durait depuis deux à cinq ans,alors qu’elle a été plus faible chez les autres patients. Chez lesenfants témoins, les anticorps prédominants ont été les IgG1 et3. Les bandes allergéniques reconnues par les anticorps despatients et des enfants témoins ont été en partie différentes.Enfin, dans la mesure où les patients chez lesquels l’urticaireévoluait depuis plus de cinq ans ont présenté un profil humoralet antigénique se rapprochant de celui observé chez les enfantstémoins, les auteurs suggèrent que, à long terme, la répétitiondes piqûres de puces tend à induire un état de tolérance, commecela a déjà été rapporté pour les piqûres de moustiques.

C. Ponvert

Service de pneumologie et allergologie,département de pédiatrie, hôpital Necker–Enfants-Malades,

université Paris Descartes, 149, rue de Sèvres,75015 Paris, France

Adresse e-mail : claude.ponvert@nck.aphp.fr

17 decembre 2010

17 decembre 2010