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Analyse des déterminants du recours et des caractéristiquessociodémographiques des patients se présentant spontanémentaux urgences sans avis médical préalable

Analysis of features of resort and sociodemographic characteristics of patients comingspontaneously in emergencies without preliminary medical notification

S. Rouzier · D. Vardon · M. Joly · T. De Mas Latrie · C. Boyeau-Desmarres · P. Six · P. Leloup · B. Mazet · P.-M. Roy

Reçu le 21 juin 2013 ; accepté le 20 novembre 2013© SFMU et Springer-Verlag France 2013

Résumé Objectif : Préciser les caractéristiques sociodémo-graphiques et les déterminants du recours spontané auxurgences des patients.Méthodologie : Étude prospective multicentrique fondée surla distribution d’un questionnaire à tout patient adulte seprésentant sans avis médical préalable aux urgences des cen-tres hospitaliers d’Angers et de Saumur. Le recueil s’est fait24 heures sur 24, sur une semaine donnée.Résultats : Six cent vingt patients ont été inclus, soit 23 %des passages totaux. Il s’agissait d’une population jeune,active (60 %), masculine (59 %) consultant majoritairementpour un problème traumatologique (52 %). Les consultationsspontanées ont surtout eu lieu en période de permanence dessoins ambulatoires (57 %). La majorité des patients (61 %)pensaient que leur situation ne pouvait pas être gérée par unmédecin généraliste. Parmi les patients ayant tenté de joindreleur médecin (11 %), 57 % se sont présentés aux urgences,

car ce dernier était injoignable. Parmi les patients n’ayantpas tenté de le joindre, 57 % sont venus aux urgences afind’être immédiatement soulagés. Il y avait significativementplus d’inclus à Saumur qu’à Angers (27 versus 21 %, p <0,001) et plus de patients venant d’autres régions l’été quel’hiver (13 versus 5 %, p < 0,001). L’été, les patientsvenaient aux urgences plus souvent pour la facilité d’accèsaux soins et à cause de l’absence de leur médecin traitant.Conclusion : Dans notre département, le taux de recoursspontanés est faible (23 contre 70 % annoncé dans l’enquêtenationale réalisée en 2002 par la DREES), et la majorité despatients consultant spontanément aux urgences jugent queleur problème de santé ne peut pas être géré par un médecingénéraliste.

Mots clés Recours spontané · Caractéristiquesociodémographique · Structures des urgences

Abstract Objectives: To determine the sociodemographicfeatures of patients and determinants of unbidden requestfor care in emergency departments.Methods: A prospective, multicentric, questionnaire-basedstudy was carried out to all adult patients admitted in theemergency centers of hospitals of Angers and Saumur(France) without previous medical advice. Data were collec-ted twenty-four hours a day, for a week in July 2011 and aweek in January 2012.Results: Six hundred and twenty patients were included, i.e.,23% of all patients. Majority of the patients were young(mean age = 38 years old), active (60%), and men (59%);and had a traumatic medical complaint (52%). Unbiddencare utilization was predominantly during continuity ofambulatory care (57%). Sixty-one percent of the patientsthought that their problem could not be treated by a generalpractitioner. Eleven percent of the patients had tried to calltheir general practitioner, without success for 57% of them.

S. Rouzier (*) · D. Vardon · M. Joly · T. De Mas Latrie ·C. Boyeau-Desmarres · B. Mazet · P.-M. RoyDépartement de médecine d’urgence,service des urgences adultes, L’Unam université,CHU d’Angers, 4, rue Larrey,F-49933 Angers cedex 09, Francee-mail : caryoomed@hotmail.com

P. SixDépartement d’information médicale,CHU d’Angers, 4, rue Larrey,F-49933 Angers cedex 09, France

P. LeloupService des urgences, CH de Saumur,route de Fontevraud, BP 100,F-49403 Saumur cedex, France

P. Six · P.-M. RoyFaculté de médecine, L’Unam université,université d’Angers, rue Haute-de-Reculée,F-49045 Angers, France

Ann. Fr. Med. UrgenceDOI 10.1007/s13341-013-0394-y

Among patients who had not tried, 57% came to emergencydepartments to be immediately relieved. There were signifi-cantly more patients included in Saumur than in Angers(27% versus 21%, P < 0.001) and more patients living inother counties in summer than in winter (13% versus 5%,P < 0.001). Care demand in emergency centers is more fre-quent in summer because of the easier access to care and theabsence of the general practitioner.Conclusion: In our county, the rate of unbidden emergencyadmissions is low (23% in this study versus 70% in thenational study made by the DREES in 2002) and the mainreason is the belief of patients that their medical care com-plaint cannot be managed by a general practitioner.

Keywords Unbidden care · Social and demographicalcharacteristic · Emergency department

Introduction

L’activité des services d’urgences ne cesse de croître et toutparticulièrement depuis 2006 (+5,7 % par an dans les Paysde la Loire), ce qui correspond à un rythme bien plus élevéque l’augmentation de la population (+0,9 % par an) [1,2].

Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer cela,dont le vieillissement de la population, l’augmentation desmaladies chroniques et le mode de consommation des soinsprimaires [3]. Par ailleurs, le rapport Larcher en 2008 fait leconstat de la précarité de la permanence des soins, avec uneoffre de soins largement insuffisante dans le secteur libéral[4]. Enfin, la désertification médicale et la modification de lapratique de la médecine générale pourraient encourager lespatients à considérer les services d’urgences comme des ser-vices de consultations non programmées. Selon une enquêtede la DREES (Direction de la recherche, des études, del’évaluation et des statistiques), les deux tiers des patientsarrivent aux urgences sans avoir recherché un avis médicalpréalable [5].

Afin d’apprécier l’importance de ce mode de recours etses éventuels déterminants, nous avons étudié les caractéris-tiques sociodémographiques et l’attitude des patients se pré-sentant spontanément dans deux services d’urgences duMaine-et-Loire, un centre hospitalo-universitaire (CHU) etun centre hospitalier général (CHG), et cela à deux périodesdistinctes, l’une estivale et l’autre hivernale.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude prospective d’épidémiologiedescriptive dans les services d’urgences du CHG de Saumuret du CHU d’Angers qui ont accueilli respectivement17 154 passages et 47 025 patients adultes en 2011. Le

recueil des données a été réalisé à l’aide d’un questionnairesur deux périodes de sept jours, 24 heures sur 24, en juillet2011 au cours des vacances scolaires et en janvier 2012, horsvacances scolaires.

Les critères d’inclusion étaient : patient francophone deplus de 15 ans et 3 mois, se présentant sans régulation ouavis médical préalable et acceptant de participer à l’étude.Les patients amenés par les forces de l’ordre, ceux nécessi-tant des soins immédiats ou présentant un état clinique neleur permettant pas de répondre correctement au question-naire, ainsi que le personnel médical ou paramédical de l’hô-pital se présentant aux urgences pour un accident d’exposi-tion au sang n’étaient pas inclus. Enfin ont été exclus del’analyse les patients dont le questionnaire était incompletou mal rempli.

Le questionnaire, élaboré à partir de données issues de lalittérature, a été testé au préalable sur un échantillon de60 patients. Il comportait 11 questions à choix unique ou mul-tiple sur les caractéristiques sociodémographiques despatients concernés, sur les circonstances de leur recours auxurgences et sur les motifs de non-recours au médecin traitant.

Un enquêteur était posté à l’accueil des urgences pendanttoute la durée de l’étude. Chaque patient répondant aux cri-tères d’inclusion recevait un questionnaire à remplir aprèsavoir été informé des objectifs de l’enquête et de son droitde refuser de répondre au questionnaire. Ce dernier étaitensuite récupéré par l’enquêteur qui vérifiait l’exhaustivitédes réponses et demandait si besoin au patient de lecompléter.

Les caractéristiques des patients ont été comparées enfonction du motif de recours (traumatique, somatique oupsychiatrique), du lieu de prise en charge (Angers, Saumur)et de la période (estivale, hivernale).

Analyse statistique

L’analyse statistique a été conduite avec le logicielXLSTAT. Les variables qualitatives sont exprimées en pour-centages et analysées avec le test du Chi2 de Pearson ou letest exact de Fisher et les variables quantitatives sont expri-mées sous forme de moyenne (± écart-type) et analyséesavec le test t de Student en considérant un seuil de signifi-cativité de 0,05.

Résultats

Pendant la période de l’étude, 2 706 patients ont été admisaux urgences, et 620 ont été inclus, soit 23 % (Fig. 1,Tableau 1). La population incluse était majoritairement mas-culine (59 %), jeune (76 % avaient moins de 50 ans), et 60 %étaient actifs. Quatorze pour cent des patients bénéficiaient

2 Ann. Fr. Med. Urgence

Fig. 1 Diagramme de flux de la population étudiée

Ann. Fr. Med. Urgence 3

de la CMU-C. Les consultations spontanées ont eu lieuessentiellement en période de permanence des soins ambula-toires (PDSA) : 57 %. La majorité des patients (61 %) pen-saient que leur situation ne pouvait pas être gérée par unmédecin généraliste.

Le motif d’admission était traumatique pour 52 % despatients, somatique pour 45 % et psychiatrique pour 3 %(Tableau 1). Les patients traumatisés étaient significative-

ment plus souvent des hommes (66 contre 50 % des patientssomatiques et 63 % des patients psychiatriques, p < 0,001) etse présentaient significativement plus rapidement aux urgen-ces que les patients admis pour un autre motif (81 % despatients traumatisés étaient admis dans les 24 premières heu-res contre 52 % des patients somatiques et 37 % des patientspsychiatriques, p < 0,001). Les patients psychiatriques pen-saient significativement plus souvent que les autres patients

Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et circonstances du recours aux urgences de la population incluse et selon le motif

de venue.

Total

(n = 620)

Traumatologique

(n = 320)

Somatique

(n = 281)

Psychiatrique

(n = 19)

p

Âgea 38 ± 19 36 ± 17 40 ± 20 37 ± 17

Sexe

Hommes 364 (59 %) 212 (66 %) 140 (50 %) 12 (63 %) < 0,001

Femmes 256 (41 %) 108 (34 %) 141 (50 %) 7 (37 %)

Catégories socioprofessionnelles

Exploitants agricoles 8 (1 %) 5 (1 %) 3 (1 %) 0 (0 %) < 0,001b

Artisans 26 (4 %) 13 (4 %) 12 (4 %) 1 (5 %)

Cadres 39 (6 %) 18 (6 %) 20 (7 %) 1 (5 %)

Employés 137 (22 %) 23 (7 %) 16 (6 %) 1 (5 %)

Ouvriers 123 (20 %) 75 (23 %) 59 (21 %) 3 (16 %)

Professions intermédiaires 40 (7 %) 82 (26 %) 40 (14 %) 1 (5 %)

Retraités 93 (15 %) 37 (12 %) 53 (19 %) 3 (16 %)

Sans profession 83 (13 %) 36 (11 %) 41 (15 %) 6 (32 %)

Élèves/étudiants 71 (12 %) 31 (10 %) 37 (13 %) 3 (16 %)

Lieu de résidence par rapport à la ville de recueil

Ville 260 (42 %) 125 (39 %) 124 (44 %) 11 (58 %)

< 10 km 37 (6 %) 28 (9 %) 9 (3 %) 0 (0 %)

Entre 10 et 30 km 167 (27 %) 86 (27 %) 78 (28 %) 3 (16 %)

> 30 km 90 (15 %) 46 (14 %) 39 (14 %) 5 (26 %)

Autre région 57 (9 %) 30 (9 %) 27 (10 %) 0 (0 %)

Non renseigné 9 (1 %) 5 (2 %) 4 (1 %) 0 (0 %)

Délai entre l’apparition du problème de santé et l’admission aux urgences

< 24 heures 411 (66 %) 259 (81 %) 145 (52 %) 7 (37 %) < 0,001

Entre 24 et 48 heures 53 (9 %) 27 (8 %) 23 (8 %) 2 (10 %)

> 48 heures 156 (25 %) 34 (11 %) 113 (40 %) 10 (53 %)

Le médecin traitant a-t-il été appelé avant la venue aux urgences ?

Oui 65 (11 %) 21 (7 %) 43 (15 %) 1 (5 %) 0,002

Non 555 (89 %) 299 (93 %) 238 (85 %) 18 (95 %)

Nombre de recours spontanés aux urgences dans les 6 derniers mois

0 480 (77 %) 260 (81 %) 208 (74 %) 12 (63 %) 0,03

1 et plus 140 (23 %) 60 (19 %) 73 (26 %) 7 (37 %)

Pensez-vous que votre problème de santé aurait pu être pris en charge par un cabinet de médecin généraliste ?

Oui 242 (39 %) 108 (34 %) 128 (46 %) 6 (32 %) 0,01

Non 378 (61 %) 212 (66 %) 153 (54 %) 13 (68 %)

a L’âge est exprimé en années ± écart-type.b Comparaison des patients sans activité professionnelle (retraités, sans profession, élèves ou étudiants) et des patients en activité

professionnelle.

4 Ann. Fr. Med. Urgence

que leur médecin ne pouvait pas prendre en charge leur pro-blème de santé (68 contre 66 % des traumatisés et 54 % dessomatiques, p = 0,01).

Les déterminants du recours aux urgences de la popula-tion incluse et selon le motif de venue sont présentés dans leTableau 2. Les comparaisons entre Angers et Saumur ainsiqu’entre les deux périodes été et hiver sont présentées dansles Tableaux 3 et 4.

Pendant la période de l’étude, 1 820 patients ont été admisaux urgences à Angers, et 379 ont été inclus ; 886 ont étéadmis à Saumur, et 241 ont été inclus, soit un taux d’inclu-sion de 21 contre 27 % (p < 0,001). À Angers, 451 patientsétaient éligibles et 281 à Saumur, soit respectivement un tauxd’inclusion de 84 et 86 % parmi les patients éligibles. Lapopulation incluse aux urgences d’Angers était significative-ment plus jeune, comptait plus d’étudiants et de patients sans

Tableau 2 Déterminants du recours aux urgences de la population incluse et selon le motif de venue.

Vous avez essayé de contacter

votre médecin traitant, mais vous vous

présentez ce jour aux urgences car :

Total

(n = 65)

Traumatologie

(n = 21)

Somatologie

(n = 43)

Psychiatrie

(n = 1)

p

Votre médecin traitant est injoignable et/

ou en congé, et n’est pas remplacé.

37 (57 %) 13 (62 %) 23 (54 %) 1 (100%) 0,51

Le délai de prise en charge est jugé trop

long en médecine de ville.

20 (31 %) 7 (33 %) 13 (30 %) 0 (0 %) 0,85

Un rendez-vous a été fixé,

mais le problème de santé s’est aggravé

depuis.

12 (19 %) 0 (0 %) 12 (28 %) 0 (0 %) 0,01

Votre médecin traitant est absent, et vous

ne souhaitez pas consulter son remplaçant.

6 (9 %) 3 (14 %) 3 (7 %) 0 (0 %) 0,45

Les RDV proposés sont incompatibles

avec les obligations de vie.

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Vous n’avez pas tenté de contacter

votre médecin traitant, et vous vous

présentez ce jour aux urgences car :

Total

(n = 555)

Traumatologie

(n = 299)

Somatologie

(n = 238)

Psychiatrie

(n = 18)

p

Vous voulez une prise en charge immédiate

afin de soulager un symptôme.

318 (57 %) 155 (52 %) 155 (65 %) 8 (44 %) 0,007

Le problème de santé est apparu en dehors

des heures d’ouverture du cabinet médical.

209 (38 %) 101 (34 %) 101 (42 %) 7 (39 %) 0,12

Vous voulez bénéficier d’un plateau

technique plus complet (radio…).

174 (31 %) 105 (35 %) 64 (27 %) 5 (28 %) 0,03a

L’accès aux soins y est plus facile

avec la présence permanente

d’un médecin.

114 (21 %) 62 (21 %) 48 (20 %) 4 (22 %) 0,92

Vous êtes loin de votre domicile et donc

de votre médecin traitant.

61 (11 %) 33 (11 %) 26 (11 %) 2 (11 %)

Vous n’avez pas de médecin traitant. 38 (7 %) 17 (6 %) 20 (8 %) 1 (6 %) 0,40

Votre médecin traitant est absent et n’est

pas remplacé.

30 (5 %) 16 (5 %) 14 (6 %) 0 (0 %) 0,78

Vous voulez obtenir un autre avis que celui

de votre médecin habituel.

30 (5 %) 5 (2 %) 24 (10 %) 1 (6 %) < 0,001

Votre médecin traitant est absent, et vous

ne souhaitez pas consulter son remplaçant.

12 (2 %) 8 (3 %) 3 (1 %) 1 (6 %) 0,20

L’absence d’avance de frais aux urgences

est-elle une des raisons de votre venue ?

Total

(n = 620)

Traumatologie

(n = 320)

Somatologie

(n = 281)

Psychiatrie

(n = 19)

p

Oui 95 (15 %) 52 (16 %) 38 (14 %) 5 (26 %) 0,24

a Comparaison traumatologie versus somatologie + psychiatrie.

Ann. Fr. Med. Urgence 5

profession et moins de patients retraités que la populationincluse à Saumur.

Sur 1 320 admissions aux urgences pendant la semaine derecueil estivale, 357 patients ont été inclus ; sur 1 386 admis-sions l’hiver, 263 ont été inclus, soit un taux d’inclusion de27 % l’été versus 19 % l’hiver (p < 0,001). La populationestivale était significativement plus âgée et comptait plus deretraités que la population incluse l’hiver, et il y avait plus depatients venant d’une autre région l’été que l’hiver (p <0,001). Le taux d’inclusion journalier était en moyenne de13 % en semaine et de 17 % le week-end en été, contrerespectivement 11 et 22 % en hiver (Fig. 2). La fréquentation

des urgences l’été était décalée en soirée avec un pic d’ad-mission à 21 heure contre 12 et 15 heure l’hiver. Le nombrede patients consultant en raison de l’absence de leur médecintraitant était significativement plus important l’été que l’hi-ver (13 versus 8 %, p = 0,04).

Discussion

Dans notre étude, 23 % des patients admis aux urgences onteu un recours spontané, plus fréquemment au CHG de Sau-mur (27 %) qu’au CHU d’Angers (21 %) et plus souvent

Tableau 3 Caractéristiques sociodémographiques et circonstances du recours aux urgences de la population incluse selon la ville

de recueil et selon la saison.

Angers (n = 379) Saumur (n = 241) p Hiver (n = 263) Été (n = 357) p

Âgea 36 ± 17 40 ± 21 0,007 36 ± 18 39 ± 19 0,01

Sexe

Hommes 233 (62 %) 131 (54 %) 0,08 148 (56 %) 216 (60 %) 0,29

Femmes 146 (38 %) 110 (46 %) 115 (44 %) 141 (40 %)

Catégories socioprofessionnelles

Patients actifs 232 (61 %) 141 (58 %) 0,04 144 (55 %) 229 (64 %) < 0,001

Retraités 45 (12 %) 48 (20 %) 32 (12 %) 61 (17 %)

Sans profession 55 (15 %) 28 (12 %) 45 (17 %) 38 (11 %)

Élèves/étudiants 47 (12 %) 24 (10 %) 42 (16 %) 29 (8 %)

Lieu de résidence par rapport à la ville de recueil

Ville 160 (42 %) 100 (42 %) < 0,001b 126 (48 %) 134 (37 %) 0,003b

(< 0,001c)< 10 km 18 (5 %) 19 (8 %) 18 (7 %) 19 (5 %)

Entre 10 et 30 km 77 (20 %) 90 (37 %) 71 (27 %) 96 (27 %)

> 30 km 77 (20 %) 13 (5 %) 33 (13 %) 57 (16 %)

Autres régions 38 (10 %) 19 (8 %) 12 (5 %) 45 (13 %)

Non renseigné 9 (2 %) 0 (0 %) 3 (1 %) 6 (2 %)

CMU complémentaire

Oui 55 (15 %) 30 (12 %) 0,47 40 (15 %) 45 (13 %) 0,35

Non 324 (85 %) 211 (88 %) 223 (85 %) 312 (87 %)

Période semaine

Semaine 242 (64 %) 158 (66 %) 0,66 150 (57 %) 250 (70 %) 0,001

Week-end 137 (36 %) 83 (34 %) 113 (43 %) 107 (30 %)

Horaire de permanence des soins ambulatoires

Oui 217 (57 %) 133 (55 %) 0,61 153 (58 %) 197 (55 %) 0,46

Non 162 (43 %) 108 (45 %) 110 (42 %) 160 (45 %)

Le médecin traitant a-t-il été appelé avant la venue aux urgences ?

Oui 43 (11 %) 22 (9 %) 0,38 24 (9 %) 41 (12 %) 0,34

Non 336 (89 %) 219 (91 %) 239 (91 %) 316 (88 %)

Nombre de recours spontanés aux urgences dans les 6 derniers mois

0 298 (79 %) 182 (75 %) 0,48 209 (80 %) 271 (76 %) 0,50

1 48 (13 %) 31 (13 %) 32 (12 %) 47 (13 %)

2 et plus 33 (8 %) 28 (12 %) 22 (8 %) 39 (11 %)

a L’âge est exprimé en années ± écart-type.b Comparaison hors « non renseigné »c Comparaison « autres régions » versus le reste, hors « non renseigné »

6 Ann. Fr. Med. Urgence

l’été que l’hiver. Ils ont été admis principalement en périodede PDSA, mais la majorité de ces patients (61 %) pensaientque leur situation ne pouvait pas être gérée par un médecingénéraliste. Ils sont venus le plus souvent pour un motif trau-matologique et dans moins de 5 % des cas pour un motifpsychiatrique. Un patient sur dix avait tenté de joindre sonmédecin traitant au préalable. Pour les autres, la raison durecours aux urgences le plus souvent soulignée était lavolonté d’être soulagé rapidement. L’absence d’avance defrais était un déterminant du recours pour 15 % des patients.

Notre étude a été réalisée sur deux périodes d’unesemaine dans deux centres du Maine-et-Loire. La présencepermanente d’un enquêteur a permis un recueil exhaustif des

données. Elle a cependant des limites, en particulier liées aucaractère déclaratif des enquêtes sociocomportementales etd’un biais de représentativité. Ces résultats ne peuvent êtreextrapolés à d’autres services d’urgences dans d’autres terri-toires de santé ni à l’ensemble de l’année.

La population cible ne représente que 23 % de la totalitédes passages aux urgences. Ce pourcentage de patientsrecourant spontanément aux urgences semble faible en com-paraison des pourcentages annoncés dans l’enquête natio-nale réalisée en 2002 par la DRESS où ce pourcentage étaitestimé à 70 % [6]. Cela peut être expliqué par des différencesméthodologiques entre l’enquête nationale et notre étude et/ou par des particularités territoriales. Il est en effet probable

Tableau 4 Déterminants du recours aux urgences selon le lieu et la période de l’année.

Vous avez essayé de contacter votre médecin

traitant, mais vous vous présentez ce jour

aux urgences car :

Angers

(n = 43)

Saumur

(n = 22)

p Hiver

(n = 24)

Été

(n = 41)

p

Votre médecin traitant est injoignable et/

ou en congé, et n’est pas remplacé.

25 (58%) 12 (55 %) 0,99 12 (50%) 25 (61%) 0,18

Le délai de prise en charge est jugé trop long

en médecine de ville.

15 (35%) 5 (23 %) 0,34 9 (38%) 11 (27%) 0,34

Un rendez-vous a été fixé, mais le problème

de santé s’est aggravé depuis.

8 (19%) 4 (18 %) 7 (29%) 5 (12%) 0,11

Votre médecin traitant est absent, et vous ne

souhaitez pas consulter son remplaçant.

6 (14%) 0 (0 %) 0,17 2 (8 %) 4 (10%)

Les RDV proposés sont incompatibles

avec les obligations de vie.

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Vous n’avez pas tenté de contacter votre

médecin traitant, et vous vous présentez ce jour

aux urgences car :

Angers

(n = 336)

Saumur

(n = 219)

p Hiver

(n = 239)

Été

(n = 316)

p

Vous voulez une prise en charge immédiate afin

de soulager un symptôme.

171 (51%) 147 (67 %) < 0,001 131 (55%) 187 (59%) 0,30

Le problème de santé est apparu en dehors

des heures d’ouverture du cabinet médical.

116 (35%) 93 (43 %) 0,06 98 (41%) 111 (35%) 0,16

Vous voulez bénéficier d’un plateau technique

plus complet (radio…).

88 (26%) 86 (39 %) < 0,001 71 (30%) 103 (33%) 0,46

L’accès aux soins y est plus facile

avec la présence permanente d’un médecin.

43 (13%) 71 (32 %) < 0,001 37 (16%) 77 (24%) 0,01

Vous êtes loin de votre domicile et donc de votre

médecin traitant.

39 (12%) 22 (10 %) 0,56 19 (8 %) 42 (13%) 0,05

Vous n’avez pas de médecin traitant. 28 (8 %) 10 (5 %) 0,09 16 (7 %) 22 (7 %) 0,90

Votre médecin traitant est absent et n’est pas

remplacé.

11 (3 %) 19 (9 %) 0,006 9 (4 %) 21 (7 %) 0,13

Vous voulez obtenir un autre avis que celui

de votre médecin habituel.

18 (5 %) 12 (6 %) 0,94 7 (3 %) 23 (7 %) 0,02

Votre médecin traitant est absent, et vous ne

souhaitez pas consulter son remplaçant.

7 (2 %) 5 (2 %) 3 (1 %) 9 (3 %) 0,20

L’absence d’avance de frais aux urgences est-elle

une des raisons de votre venue ?

Angers

(n = 379)

Saumur

(n = 241)

p Hiver

(n = 263)

Été

(n = 357)

p

Oui 83 12 (5 %) < 0,001 46 49 0,20

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que le recours spontané aux urgences des établissementspublics soit plus important dans les très grandes villes, eten particulier Paris, qu’en province.

Le profil type des patients recourant spontanément auxurgences est celui d’un homme jeune et en activité profes-sionnelle, consultant pour un problème traumatologiqueapparu dans les 24 dernières heures. La raison première deleur venue aux urgences est la volonté d’être soulagé, et pour61 % des patients, ce problème de santé ne pouvait pas êtregéré par un médecin généraliste. La seconde raison avancéeest la survenue de leur problème de santé en dehors des heu-res d’ouverture des cabinets médicaux (38 %). Ainsi, lamajorité a consulté en période de PDSA (57 %). Une desraisons possibles est la méconnaissance de l’organisationde la permanence des soins et du moyen d’y recourir. Dansl’enquête nationale de 2002, 20 % des patients n’avaient pasconnaissance de la présence d’un médecin de garde dans leurcommune, et 9 % ignoraient la démarche à suivre pourconnaître le nom du médecin de garde [7]. Depuis cetteenquête, l’organisation de la PDSA a été modifiée en géné-ralisant la régulation téléphonique préalable. La perceptionet la connaissance de ce dispositif par la population généralen’ont pas été analysées. Il est possible que certains patientshésitent à appeler le centre 15 pour un problème de santéqu’ils jugent non grave.

Une autre raison du recours spontané aux urgences estliée au fait que la majorité des patients sont venus pour unmotif traumatologique et souhaitaient bénéficier d’un pla-teau technique complet. Cette attitude pour ce motif semblelogique. Selon le rapport Larcher, « le patient aux urgencesva, en moins de deux heures, bénéficier d’une consultationmédicale (polyvalente, plus ou moins complétée d’un avis

spécialisé), obtenir un examen de radiologie, suivi de laprescription et éventuellement de la mise en œuvre du traite-ment adéquat, ce qui lui aurait pris dans la meilleure deséventualités pas moins d’une demi-journée en médecine deville avec des va-et-vient entre les différentes structures »[4]. Les patients admis pour problème somatique (45 %)expliquent plus souvent leur venue aux urgences par lavolonté d’être soulagés ou d’obtenir un second avis. L’ag-gravation de leur état de santé les conduit parfois à se pré-senter aux urgences sans attendre leur rendez-vous fixé parleur médecin.

Seulement 10 % des patients ont tenté de joindre leurmédecin. Ils sont finalement venus aux urgences, car leurmédecin était absent et non remplacé, ou devant des délaisde prise en charge proposés trop longs. La faible densitémédicale et le changement dans les modes d’exercice desmédecins généralistes [8], observés depuis plusieurs années,peuvent expliquer un manque de disponibilité des médecinslibéraux, souvent incriminé dans l’augmentation des passa-ges aux urgences. Cependant, le taux de recours spontanéaux urgences est plus faible dans notre étude que la moyennenationale, alors qu’on compte en moyenne 3,6 médecinsgénéralistes pour 5 000 habitants en Pays de la Loire [9],contre 6,95 médecins généralistes pour 5 000 habitants enFrance [10].

Le faible taux de recours spontané dont une majorité pourmotif traumatologique, le sentiment que leur problème desanté ne peut être géré en médecine de ville et les principalesraisons avancées par ces usagers à leur venue aux urgences(volonté d’être soulagé, manque de disponibilité de la méde-cine de ville) concourent à dire que les patients utilisent defaçon cohérente et raisonnée le service des urgences [11].

Fig. 2 Répartition des patients inclus selon le jour de consultation par période de l’année

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L’accroissement des admissions aux urgences ne peut pasreposer uniquement sur l’augmentation du recours spontanéqui représente ici un quart seulement des admissions. Lesautres usagers des urgences ont un rôle dans cette croissance.Aux États-Unis, les services d’urgences sont de plus en plusutilisés comme porte d’entrée de l’hôpital. Il devient en effetdifficile pour les médecins de faire admettre directementleurs patients dans les services hospitaliers du fait du forttaux d’occupation des lits. Ainsi, les taux d’admissions auxurgences et d’hospitalisations via les urgences ont respecti-vement augmenté de 50 % et de 10 % entre 1993 et 2006. Lerôle des services d’urgences évolue donc [12].

La plus grande proportion de patients recourant spontané-ment aux urgences du CHG de Saumur vis-à-vis du CHUd’Angers peut être expliquée par des différences dans l’offrede soins. La densité médicale est légèrement supérieure àAngers qu’à Saumur (1,7 versus 1,5 médecin pour1 000 habitants) [13], et les possibilités de soins non pro-grammés semblent plus importantes à Angers avec un ser-vice d’urgence privé, plusieurs cliniques et un équivalent deSOS médecin (service médical d’urgence et de gardes ange-vin). Ainsi, les patients invoquaient plus souvent la facilitéd’accès aux soins aux urgences comme motivation de leurvenue à Saumur qu’à Angers. La population fréquentant lesurgences reflète la population locale. Saumur est un territoirevieillissant qui compte plus de ménages retraités [13]. Acontrario, Angers, centre économique du département, attirela population en recherche d’emploi et, grâce à ses universi-tés, de nombreux étudiants [13]. Bien que ce point n’ait pasété spécifiquement étudié, ils ont probablement des revenusplus faibles. Ainsi, l’absence d’avance de frais est plus sou-vent évoquée à Angers qu’à Saumur (22 versus 5 %).

La population consultant spontanément en période esti-vale est plus âgée, compte plus de retraités provenant plussouvent d’une autre région que l’hiver. Il s’agit probable-ment en partie de touristes expliquant leur venue aux urgen-ces par la facilité d’accès aux soins et l’éloignement de leurdomicile et donc de leur médecin traitant. De plus, cettepopulation avançait plus souvent que la population inclusel’hiver le fait que leur médecin traitant était injoignable et/ouabsent. Cela soulève le problème de la disponibilité desmédecins généralistes. Selon une enquête réalisée en février2007, seulement 36 % des médecins généralistes déclaraients’être fait remplacer pendant toutes leurs vacances, 23 % surune partie de celles-ci, et 41 % ont déclaré ne pas être rem-placés [14].

Pour éviter le recours aux urgences en raison de l’indis-ponibilité des médecins de ville ou lié au manquement desmédecins lors de la PDSA, des pays tels que la Finlande, laNorvège et la Suède ont ouvert en continu des centres desanté primaires, avec des médecins généralistes. LeRoyaume-Uni a créé des centres de diagnostic rapide et detraitement appelés walk-in centers, ouverts h24 avec une

permanence infirmière et médicale continue, un service deradiologie et un laboratoire de biologie permettant de réaliserles examens de base. En France, des initiatives locales ontpris la forme de maisons médicales [15].

Conclusion

Le recours spontané aux urgences semble influencé par l’of-fre de soins. Cependant, dans notre département, le taux derecours spontané est faible par rapport aux données nationa-les, et la majorité des patients consultant spontanément auxurgences jugent que leur problème de santé ne peut pas êtregéré par un médecin généraliste. Ainsi, l’influence de l’orga-nisation de la PDSA sur l’ensemble des admissions auxurgences en Maine-et-Loire apparaît relativement faible.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir deconflit d’intérêt.

Références

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