Embed Size (px)
Citation preview
1
Analyse des résultats
des Prothèses Unicompartimentales du genou :
à propos de 180 cas à 6 ans de recul moyen.
2
TABLES DES MATIERES
Page
1. Introduction 3
2. Matériels et méthodes 7
2.1. Critères d’inclusion 8
2.2. Epidémiologie, antécédents chirurgicaux, étiologies 8
2.3. Etude radiographique préopératoire 9
2.4. L’intervention 10
2.5. Evaluation à la révision 14
3. Résultats 17
3.1. Résultats cliniques de la population 18
3.2. Résultats radiologiques 18
3.3. Résultats des sous-groupes de population 20
3.4. Complications 27
3.5. Révisions 28
4. Discussion 32
4.1. Générale 33
4.2. Comparaison avec la littérature 36
4.3. La PUC a-t-elle sa place en cas d’atteinte de l’articulation fémoropatellaire ? 37
4.4. PUC et LCA 38
4.5. Axe fémorotibial mécanique idéal 40
4.6. Les PUC latérales ont-elles des meilleurs résultats? 43
4.7. Indications lors d’usure du compartiment opposé 44
4.8. Déformation tibiale constitutionnelle 45
4.9. Quels enseignements peut-on tirer de nos échecs (reprises chirurgicales) ? 46
5. Remarques sur l’étude 48
6. Synthèse 49
7. Conclusion 51
Références Bibliographiques 54
3
Annexes 59
1. Historique 60
2. Classification des gonarthroses et mesure de la déformation constitutionnelle 62
3. Graphiques sur les tailles d’implants utilisés 63
4. Résultats des scores IKS 64
5. Scores IKS Genou/Fonction et sous groupes 67
6. Courbes de survie 69
7. Les reprises 70
8. Résultats de l'analyse radiographique 71
9. Résultats des séries de la littérature 72
10. Innervation, vascularisation cutanée et voies d’abords 73
11. La prothèse HLS évolution 74
12. Fiche de révision 76
4
INTRODUCTION
5
1. Introduction
Depuis l’introduction de la Prothèse Unicompartimentale dans les années 70, l’opinion à
son propos oscille entre éloge et critique. Les premiers résultats encourageants de Marmor [1-
3], ont été suivis par une période d’échecs, prolongée par la concurrence de la prothèse totale
de genou [4, 5]. Au début des années 80, des bons résultats ont été publiés et l’enthousiasme
pour cette intervention est revenu[6]. Des progrès ont été faits sur les indications, sur la
technique et sur le design des implants. Les études à long terme, à partir des années 90 [7-11],
retrouvent un taux de survie en constante progression, qui s’établit proche des prothèse totales
de genou dans les années 2000 [12-20], avec une survie supérieure à 90% à 10 ans de recul.
Dans la littérature, on commence à trouver des taux de 98% à 10 ans de recul minimum [13,
21], reflétant le travail accompli à partir des leçons des échecs passés. Le fossé entre Prothèse
Unicompartimentale et Totale, en terme de survie à long terme, est sur le point d’être comblé.
Les avantages de cet implant par rapport à la prothèse totale de genou (PTG) sont multiples :
intervention moins invasive, cinématique proche du genou normal, voire équivalente [22, 23],
suites postopératoires plus simples, moindre morbidité (infection, raideur), meilleure fonction,
préservation du stock osseux [24-26] et reprise possible par une autre PUC ou une PTG
standard. La difficulté réside dans le choix des indications. Celles-ci ont été précisées en 1989
par Kozinn et Scott [27]. Le cas idéal serait un patient âgé de plus de 60 ans, sédentaire, sans
douleur de repos, avec une arthrose unicompartimentale sans atteinte ligamentaire, et une
déformation globale inférieure à 15°. En 1995, le symposium de la SOFCOT s’est efforcé de
clarifier ces indications afin de les rendre plus applicables. Pourtant celles-ci sont encore très
discutées, expliquant que ce type de prothèse ne fait pas encore l’unanimité parmi les
chirurgiens.
Les publications récentes gardent tout leur intérêt pour démontrer et expliquer que la prothèse
unicompartimentale a sa place dans le traitement de la gonarthrose, aux côtés de l’ostéotomie
et de la prothèse totale de genou.
De nombreuses questions sont toujours d’actualité, notamment sur la technique et sur les
indications. Existe-t-il un alignement idéal ? Quelles sont les causes d’échecs et comment les
éviter ? Peut-on élargir judicieusement certaines indications en cas d’arthrose
6
fémoropatellaire ou du compartiment opposé ? Que se passe-t-il en cas d’absence de ligament
croisé antérieur ?
Pour répondre à ces questions, nous avons analysé les résultats d’un implant posé après la
période d’échec, en suivant le devenir de 180 prothèses unicompartimentales au recul moyen
de 6 ans.
7
MATERIELS
ET
METHODES
8
2. Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective de 180 Prothèses Unicompartimentales (PUC) du genou
avec un recul moyen de 71 mois (18 - 200).
2.1. Critères d’inclusions
De Janvier 1990 à Décembre 2004, 290 prothèses unicompartimentales du genou ont été
implantées dans le Service d’Orthopédie Traumatologie de l’Hôpital Rangueil Toulouse chez
254 patients. Trente cinq patients sont décédés (37 PUC) et 59 patients (66 PUC) ont été
perdus de vue. Cinq patients ont été exclus (2 doubles PUC, 3 fractures de l’extrémité
inférieure du fémur en cours de traitement). Ainsi, nous avons analysé le devenir de 180 PUC
chez 155 patients : 91 patients (105 prothèses) ont été revus en consultation, et 46 patients (57
prothèses) ont été interrogés par téléphone. Tous les dossiers de reprise de patients réopérés
dans le service ont été étudiés (16 patients) et 2 patients ont été réopérés ailleurs (Soit 18
reprises de PUC).
2.2. Epidémiologie, antécédents chirurgicaux, étiologies
La population étudiée comportait 180 PUC chez 155 patients : 112 femmes et 43 hommes. Le
recul moyen était de 71 mois (15-200). Il s’agissait de 148 PUC médiales et 32 PUC latérales.
L’âge moyen était de 66 ans (39-92). La répartition genou droit et gauche était sensiblement
équivalente (51 contre 49%).
Les indications opératoires comportaient des gonarthroses unicompartimentales (168 cas) :
85% d’étiologies essentielles, 10% mécaniques (cal vicieux hanche, déformation
constitutionnelle), 3% sur antécédent de fractures et 2% d’étiologies ligamentaires. Les
indications restantes étaient : 8 cas d’ostéonécroses condyliennes, 1 nécrose du plateau tibial,
1 spondylarthrite ankylosante, 1 polyarthrite rhumatoïde et 1 poliomyélite.
Etiologies des gonarthroses
85
10 3 2 Essentielle
Mécanique
Fracture
Ligamentaire
9
Dans les antécédents du genou on retrouvait 19 méniscectomies, 7 ostéotomies (5 de
varisation et 2 de valgisation) et 3 interventions de traumatologie pour fracture du plateau
tibial.
2.3. Etude radiographique préopératoire
Tous les patients ont bénéficié d’un bilan radiographique préopératoire comportant : une
radiographie de face du genou en appui monopodal et en schuss, un cliché de profil, une
goniométrie et un défilé rotulien. L’étude radiographique a été conduite sur les patients revus
en consultation (105 prothèses) et sur les 16 dossiers de reprises opérés dans le service (soit
121 cas). Ce bilan nous a permis de mesurer les axes mécaniques du membre, notamment
l’axe fémorotibial mécanique (AFTm) et la pente tibiale (la référence étant une droite passant
par 2 centres différents du canal médullaire). Nous avons apprécié l’état du compartiment
opposé et de la rotule. Celui-ci était classé en 3 stades : normal, remodelé ou pincé. Les
clichés en stress ont été utilisés pour apprécier la réductibilité de la déformation et l’état de la
balance ligamentaire. La mesure de la déformation constitutionnelle était réalisée par la
méthode de Lévigne [28] quand la cicatrice du cartilage de croissance était visible (calcul de
l’axe épiphysaire). Dans le cas contraire, la recherche de l’angle formé par la tangente au
plateau tibial sain avec l’axe mécanique tibial (annexe 2, p.62) était réalisée.
La classification d’Ahlback [29] modifiée par Dejour [30] a été choisie pour le stade de
l’arthrose (annexe 2, p.61). Elle permet de classer les gonarthroses en 4 stades sur un cliché de
face en appui monopodal et un cliché en schuss.
Ainsi, en préopératoire, nous avons retrouvé, 43%
d’arthrose de stade 2 et 46% d’arthrose de stade 3. L’axe
fémorotibial mécanique préopératoire était en moyenne de
174° pour les PUC médiales et de 185° pour les PUC
latérales. L’état du compartiment opposé était normal dans
76% des cas, remodelé dans 20% et arthrosique dans 4%.
L’interligne fémoropatellaire était normale dans 66% des
genoux, remodelé dans 27% et pincé dans 7% (Tab 1). La pente tibiale moyenne a été de 3°
(0-10°).
Répartition des stades
d'arthrose
3%
43% 46%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1 2 3 4
stade arthrose
10
Tableau 1: Etat du compartiment opposé et de l’interligne fémoropatellaire (FP)
(%) en préopératoire.
Comp
opposé FP
Normale 76 66
Remodelé 20 27
Pincé 4 8
2.4. L’intervention
2.4.1. La prothèse (annexe 11, p 74)
Dans tous les cas, nous avons utilisé la prothèse unicompartimentale HLS
de la société Tornier (Saint-Ismier, France). D’abord dans sa version
initiale, puis Evolution à partir de 1997. Il s’agit d’un implant cimenté au
niveau fémoral (de type resurfaçage) et tibial. Le composant tibial est de
type tout polyéthylène.
2.4.2. Technique (PUC médiale)
Le planning préopératoire permet de préciser les axes mécaniques du membre, le calcul d’une
éventuelle déformation constitutionnelle et la recherche de la pente tibiale. Les clichés en
stress vérifient une éventuelle tendance à l’hypercorrection.
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un garrot à la
racine du membre. Un appui cylindrique est fixé sur la table
pour maintenir le genou en flexion à 90° et un contre appui au
niveau du garrot maintient la position de genou fléchi.
La voie d’abord, d’environ 10 cm, est médiane, centrée sur la
rotule, allant de son pôle supérieur
jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure. Le décollement médial est sous
aponévrotique, puis on réalise une arthrotomie parapatellaire médiale.
L’extension en haut doit être aussi limitée que possible : soit dans le
tendon quadricipital (partie médiale) soit plutôt en dissisant les fibres
du muscle vastus medialis (midvastus) voire en le relevant
(subvastus). L’extension en bas se fait le long du tendon rotulien, et la
partie médiale du plateau tibial est progressivement dégagée.
11
Aucune manœuvre de retournement de la patella n’est effectuée, celle-ci est simplement
refoulée par un écarteur de Homann placé dans l’échancrure intercondylienne. Aucun geste de
relâchement ligamentaire n’est requis. Il serait dangereux de le faire, car la mise en tension
d’un ligament collatéral alors allongé conduirait à
l’hypercorrection. L’ancillaire de l’Unicompartimentale
est alors mis en place en débutant par la coupe tibiale.
Deux repères sont possibles pour le point zéro. Soit on
utilise la partie centrale du condyle fémoral. Dans ce cas
la hauteur de coupe sera égale à l’épaisseur du condyle
prothétique (3mm) plus l’épaisseur du polyéthylène
(9mm). Elle sera donc de 12 mm voire 13 mm en
donnant une petite laxité de sécurité. Soit on se réfère à une zone de cartilage sain (partie
antérieure du plateau tibial) avec le palpeur, la hauteur de coupe sera alors égale à l’épaisseur
du polyéthylène associée à 1 millimètre de sécurité. Une autre technique intéressante est de
repérer le point zéro (niveau du cartilage avant usure) en mettant en tension le ligament
collatéral médial par des manœuvres de valgus forcé, et en appliquant le palpeur contre le
condyle fémoral (photo).
L’inclinaison frontale est soit perpendiculaire à l’axe mécanique tibial soit inclinée afin d’être
parallèle au plan de l’interligne opposé en cas de déformation constitutionnelle importante. La
pente tibiale doit être égale à celle du patient, recherchée sur le
planning préopératoire, ou d’environ 5°. Après la réalisation de la
coupe tibiale, les plateaux d’essais sont utilisés pour choisir la taille
de l’implant tibial. Celui-ci ne doit pas dépasser en médial car il
risquerait de rentrer en conflit avec les ligaments collatéraux.
Le temps fémoral débute en glissant le gabarit fémoral entre condyle
et plateau d’essai, genou en extension. Ce geste évitera un éventuel
« effet de care ». Dans le positionnement de ce gabarit, il faut prendre garde, pour les PUC
latérales, à sa médialisation parfois trop importante responsable d’un conflit avec les épines. Il
ne faut pas hésiter à s’appuyer sur d’éventuels ostéophytes latéraux pour éviter cette mauvaise
position.
12
Les essais sont réalisés en recherchant l’absence de conflit au niveau des
épines et au niveau de la rotule. La flexion ne doit pas provoquer un
relèvement du plateau (effet tilt). Des mouvements de Valgus/varus forcés
vérifient la présence d’une laxité de sécurité.
Le scellement définitif est réalisé en mettant peu de ciment au niveau tibial. Le genou est alors
placé en extension. La fermeture se fait sur redon intra articulaire, il sera enlevé au deuxième
jour postopératoire.
L’appui est autorisé dés le deuxième jour sous couvert de cannes anglaises pendant 3
semaines. Le genou peut être mobilisé d’emblé, en fonction de la tolérance clinique du
patient. La sortie est envisagée vers le 5ème
jour post opératoire. Le traitement préventif par
HBPM est poursuivi pour une durée d’1 mois postopératoire.
13
2.4.3. Compte-rendu opératoire
Les données du compte rendu opératoire indiquaient : la voie d’abord choisie, l’état du pivot
central (LCA intact, fragilisé ou rompu), les tailles d’implant et les éventuels incidents per
opératoires. Dans cette série, la voie d’abord médiane cutanée a été la plus fréquente (56%).
Les voies para-patellaires médiales ou latérales ont été utilisées respectivement dans 37% et
7% des genoux. Nous avons retrouvé 9 cas (4% des dossiers) de rupture du ligament croisé
antérieur. L’étiologie de la rupture était systématiquement recherchée à l’aide des courriers de
consultation (histoire du genou, instabilité, laxité antérieure à l’examen clinique) et à l’aide
du bilan radiographique préopératoire : signes d’arthrose secondaire à une laxité antérieure
chronique (tiroir antérieur sur le cliché de profil, cupule tibiale postérieure) ou plutôt
d’origine dégénérative (arthrose centrée, ostéophytose de l’échancrure). Ainsi, la rupture du
LCA était 6 fois de découverte peropératoire sur genou stable arthrosique et 3 fois il s’agissait
d’une arthrose interne sur laxité antérieure chronique.
Concernant les tailles des implants, la pièce fémorale était de taille 1 ou 2 dans 87 % des cas,
et l’implant tibial rarement de taille supérieure à 3 (12 %) (Annexe 3, p.63). L’épaisseur du
polyéthylène était de 9 mm dans une majorité des genoux (58%). L’utilisation du 8 mm a
cessé à partir de 1997.
Répartition des épaisseurs de polyethylène
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
8 9 10 11 12 13
Epaisseur en mm
po
urc
en
tag
e d
es
pro
thèses
14
2.5. Evaluation à la révision
2.5.1. Clinique
Tous les patients revus en consultation ont été examinés cliniquement. Le score IKS a été
retenu pour l’analyse clinique postopératoire, associé à un score de satisfaction (composé de 4
items : très satisfait, satisfait, déçu ou mécontent). Les scores IKS genou et fonction sont
notés sur 100. [31] (annexe 12, p.75). L’enquête téléphonique a permis d’établir pour tous les
patients un score Fonction. Pour sensibiliser les résultats exprimés en moyenne, nous les
avons regroupés par catégorie : excellents résultats si le score IKS était supérieur à 90, bons
entre 80 et 89, moyens entre 70 et 79 et mauvais s’il était inférieur à 70. [31]
2.5.2. Radiographique
Tous les patients revus à la consultation ont bénéficié d’un examen radiographique du genou
avec des clichés de face (appui monopodal), de profil, et une goniométrie en charge.
Sur ces clichés, nous avons mesuré les axes mécaniques du membre opéré et la pente de
l’implant tibial. Nous avons recherché l’usure, le descellement des pièces prothétiques et la
présence ou l’aggravation de l’arthrose du compartiment opposé. (Qualifié de normal,
remodelé ou pincé). Le positionnement prothétique a été étudié en mesurant la différence de
hauteur et d’obliquité de l’implant tibial par rapport à l’interligne du compartiment opposé
sain (cette différence était qualifiée de « plus » ou de « moins ») (Fig 1)
Fig 1 : Mesure de la hauteur et de l’obliquité prothétique
Par rapport à l’interligne opposé Obliquité/plan de l’interligne
15
Les liserés ont été caractérisés par leur position (Zone 1 ou 2 de face et de 1 à 3 de profil)
(Fig2), leur largeur (plus ou moins 2 mm) et leur caractère évolutif.
2.5.3. Les reprises de prothèse unicompartimentale
L’étude des échecs de la période 1990-2005 a été réalisée sur dossier. Nous avons recherché
la ou les causes ayant favorisé l’échec en analysant les radiographies, les courriers de
consultation et les différents comptes rendus opératoires. La technique de reprise et le choix
de l’implant ont été notés.
2.5.4. Définitions des sous groupes
Pour rechercher l’influence de certains paramètres sur les résultats de la prothèse, nous avons
défini des sous-groupes de population :
-Sous groupe des PUC médiales (148 cas) et latérales (32 cas)
-Population avec atteinte préopératoire du compartiment opposé: Il s’agissait des patients dont
l’état du compartiment opposé était noté soit remodelé, soit pincé (appelé compartiment
anormal dans l’étude statistique) en préopératoire. Nous avons retrouvé 22% des genoux au
stade remodelé et 4% de genoux au stade pincé.
-Sous groupe de genoux ayant une atteinte de l’articulation fémoropatellaire préopératoire. Il
s’agissait des patients dont l’état de l’articulation fémoropatellaire était noté remodelé (26%)
ou pincé (7%) soit 33% de la population totale (appelé rotule anormale).
-Population avec LCA rompu. Neuf cas ont été retrouvés, dont 6 ruptures dans un contexte
dégénératif sur genou stable (découverte peropératoire). Un patient a bénéficié d’une
ligamentoplastie au tendon rotulien et d’une PUC dans le même temps opératoire.
-Groupe de patients dont l’étiologie est la nécrose condylienne.
Fig 2 : Topographie des liserés
de Face et de Profil
16
-Patients aux antécédents d’ostéotomie (de varisation ou de valgisation) : Il s’agissait de 7
patients, d’âge moyen de 52 ans. Les prothèses étaient dans 5 cas médiales et dans 2 cas,
latérales.
-Patients âgés de plus de 80 ans à la date de revue : Il y avait, dans ce groupe, 46 patients âgés
en moyenne de 77ans (67-92).
-Sous groupe de PUC médiale avec un axe fémorotibial mécanique postopératoire inférieur à
175° (varus résiduel supérieur à 5°, c'est-à-dire hypocorrection importante).
2.5.5. Statistiques
L’étude statistique des résultats a été conduite à l’aide du logiciel MinitabR. Afin de
rechercher les corrélations entre les différentes variables nominales, nous avons réalisé un test
de Chi 2, lorsque les effectifs théoriques attendus étaient supérieurs ou égaux à 5. Dans le cas
contraire, il s’agissait d’un test exact de Fischer. Si l’effectif était trop faible, des
regroupements de patients ont été effectués : Ainsi « le groupe de patient dont le
compartiment opposé était qualifié d’anormal » regroupait les patients dont la radiographie
montrait soit un remodelé, soit un pincement. Le même raisonnement a été appliqué pour
l’articulation fémoropatellaire « anormale ».
Les variables continues pré et postopératoires ont été comparées grâce à un test de Student
bilatéral apparié lorsque leur distribution était normale, dans le cas contraire, un test non
paramétrique de Wilcoxon a été utilisé. Le seuil de significativité retenu a été p<0.05
Une courbe de survie a été établie selon la méthode de Kaplan Meier [32] sur la série globale.
Nous avons ensuite soustrait les mauvaises indications et les fautes techniques créant une
deuxième courbe pour juger des progrès potentiels qui peuvent être réalisés.
17
RESULTATS
18
Taux de satisfaction
58%32%
7%
3%Très satisfait
Satisfait
Déçu
Mécontent
3. Résultats
3.1. Résultats cliniques de la population (annexe 4, p.64)
Scores IKS : Au recul moyen de 71 mois, la moyenne du score IKS Genou était de 85
(44-100), le score IKS Fonction était de 89 (25-100). En regroupant les moyennes, nous
avons obtenu 73% d’excellents ou bons résultats pour le score Genou et 80% pour le score
Fonction, voire 85% chez les patients âgés de moins de 70 ans.
Le score IKS Fonction est meilleur pour les hommes (p=0,001) avec un âge moyen au
recul plus faible que les femmes (p=0,002). Le score genou était stable dans le temps.
(Annexe 4 p.66)
Score de satisfaction : 90% des patients étaient très satisfaits (58%) ou satisfaits (32%),
7% étaient déçus et 3% étaient mécontents.
La flexion moyenne a été de 125 degrés (90-150), tous les genoux ont obtenu une flexion
supérieure à 90° et la moitié avait une flexion supérieure à 120°. Le flessum moyen a été
de 2° (0-10), 91% des patients ne présentaient pas de déficit d’extension active.
Quatre vingt sept pour cent des patients pouvaient marcher plus d’1 km, et 58% montaient
et descendaient les escaliers normalement.
Répartition du score IKS genou
10%
18%
55%
17%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Excellent Bon Moyen Mauvais
71%
9% 10%
10%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Répartition du score IKS fonction
19
La pratique de sport (tennis, montagne, ski) a été possible chez 14 patients (sur 91 revus
en consultation).
Concernant les étiologies rares (une polyarthrite rhumatoïde, une spondylarthrite
ankylosante, une nécrose plateau tibial et une poliomyélite), seule la nécrose du plateau
tibial avait des scores inférieurs, avec un IKS genou de 75 et un IKS fonction de 80.
3.2. Résultats radiologiques
La pente moyenne de l’implant tibial était de 6° (0-15)
Tableau 2 : Etat du compartiment opposé (%)
Le statut du compartiment opposé, entre la date de la
revue et la chirurgie, ne s’est pas modifié dans 82 % des
cas. Il était normal dans 71% des cas, remodelé dans
23% et pincé dans 6%. (Tab 2)
La hauteur de l’implant tibial a été jugée bonne dans 72% des cas, sous le niveau de
l’interligne opposé dans 21 % et au dessus dans 7%.
Un interligne prothétique trop bas par rapport au compartiment opposé, entraînait une
déformation résiduelle plus
importante (p=0,001), en varus
pour les PUC médiales, et en
valgus pour les latérales.
Quand la hauteur de l’implant
tibial était trop basse, cela se
traduisait par une fréquence plus
importante de patients déçus ou
mécontents (p=0.04).
L’obliquité était bonne dans 81% des cas, notée moins dans 11% et plus dans 8%. Il n’y
avait pas de différence statistique sur les scores IKS et sur la satisfaction lorsque
l’obliquité prothétique n’était pas parfaite.
Pré op Post op
Normal 76 71
Remodelé 20 23
Pincé 4 6
Taux de satisfaction en fonction de la hauteur
de l'implant tibial
61%
35%
4%
37%47%
11%5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Très Satisfait Satisfait Dècu M écontent
PUC INT bonne hauteur Implant tibial trop bas
20
Nous avons relevé la présence d’un liseré dans 19% des cas, en majorité en zone 1 de face
et en zone 2 de profil, uniquement tibial, toujours inférieur à 2mm et stable. Le seul liséré
évolutif a été observé chez un patient dont l’étiologie était une nécrose du plateau tibial
interne. La goniométrie montrait une récidive de la déformation en varus.
Treize patients (12 PUC interne) avaient une déformation constitutionnelle tibiale, en
moyenne mesurée à 7° (4-15). Chez ces patients, l’obliquité prothétique n’était pas dans le
prolongement du cartilage du compartiment opposé dans 23 % des cas. Aucune différence
des scores cliniques et de satisfaction n’a été trouvée par rapport au groupe sans
déformation constitutionnelle. Sur ces 13 prothèses, 4 ont été reprises, soit un taux plus
important que la moyenne de la série. Une seule de ces reprises est liée à une obliquité
anormale de l’implant tibial.
Six Prothèses internes avaient un axe AFTm postopératoire en valgus (hypercorrigées).
Dans ce groupe de patients, le score fonction était significativement moins bon (p=0.03) et
le compartiment opposé était plus souvent arthrosique (p=0.02). L’hypercorrection des
PUC internes engendrait un risque accru d’usure du compartiment opposé (p= 0,009). Les
conséquences de l’hypercorrection de 6 PUC externes (axe AFTm postopératoire en
varus) sont identiques avec une dégradation du compartiment opposé, un risque plus
important d’échec et de reprise chirurgicale (4 échecs sur ces 6 PUC externes). En
proportion il y a eu plus d’hypercorrection dans le groupe externe que dans le groupe
interne (p=0.02).
Evolution du compartiment opposé après PUC hypercorrigée
21
3.3. Résultats des sous-groupes de population (annexe 5, p.67)
3.3.1. PUC médiales et latérales
Il n’y avait pas de différence clinique statistiquement significative entre PUC médiale et
latérale mais seulement une tendance en faveur des PUC latérales : Les scores fonctions pour
les médiales et les latérales étaient respectivement de 80% et 82% d’excellents et bons
résultats, et de 71% et 83% d’excellents ou bons résultats pour le score genou. Les moyennes
des scores IKS étaient identiques.
Dans le groupe PUC latérales, il y avait significativement plus de genoux avec un
compartiment opposé anormal (noté remodelé ou pincé) en préopératoire (46%) et en post
opératoire (64%) par rapport au groupe PUC médiales (19% et 21%). (p=0,001)
L’alignement postopératoire moyen (AFTm)
était de 4° de varus (de 18° varus à 3° de
valgus) pour les PUC internes et de 0° pour
les PUC latérales (6° de varus à 6° de valgus).
La différence d’alignement entre ces 2 sous
groupes était statistiquement significative
(p=0,002) : Il y a eu plus d’hypocorrection
importante (varus résiduel supérieure à 5°)
pour les PUC médiales que pour les PUC
latérales (valgus résiduel supérieur à 5°) (p=0.003).
Tableau 4 : Moyennes des scores IKS
Série PUC
médiale
PUC
latérale
IKS
Genou 85 85 89
IKS
Fonction 89 89 90
Tableau 3 : Analyse radiographique
des PUC médiales et latérales
PUC médiales PUC latérales
AFTm Préop
Postop
174° 185°
176° 181°
Pente Préop
Post op
3° 3°
6° 5°
Hauteur (%)
Bonne
En dessous
Au dessus
71 76
23 12
6 12
Obliquité (%)
Bonne
Moins
Plus
81 80
13 16
6 4
Répartition des Excellents ou Bons
résultats
80
71
82 83
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84
Score fonction Score genou
PUC Interne PUC externe
22
3.3.2. Patient dont le compartiment opposé est noté anormal en préopératoire
Il y avait, dans ce sous groupe, 26 prothèses : 22 au stade remodelé (22% de la population) et
4 au stade pincé (4%). Quatre vingt un pour cent des patients de ce groupe étaient très
satisfaits (58%) ou satisfaits (23%). Les moyennes des scores IKS donnaient 84 pour le score
genou (44–100) et 85 pour le score fonction (25-100). Nous n’avons pas retrouvé de
différence significative des résultats cliniques par rapport aux patients sans atteinte de ce
compartiment en ce qui concerne le score genou, la douleur, et le taux de satisfaction. En
revanche, le score fonction, a été significativement moins bon avec 72% d’excellents ou bons
résultats versus 80% dans la population générale (p=0,01).
Répartition du score IKS genou
24%
3%
14%
59%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Répartition du Score IKS Fonction
13%15%6%
66%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
3.3.3. Patient ayant une atteinte préopératoire de l’articulation fémoropatellaire
Il y avait 36 patients dans ce groupe. Quatre vingt trois pourcent des patients étaient très
satisfaits (72%) ou satisfaits (21%). Les moyennes des scores IKS genou et fonction étaient
respectivement de 86 (44-100) et de 90 (30-100). Ce qui donnait 78% d’excellents ou bons
résultats pour le score genou et 89% pour le score fonction. Nous n’avons trouvé aucune
différence statistique sur ces résultats par rapport à la population avec une articulation
fémoropatellaire notée normale.
23
3.3.4. Population avec LCA rompu
Dans ce groupe de 9 patients, les moyennes des scores genou et fonction étaient de 81 (63-90)
et 91 (70-100), soit 85% d’excellents ou bons résultats pour le score fonction et 80% pour le
score genou (tab 3). Statistiquement, il n’y avait pas de différence clinique avec la population
témoin et tous les patients sont très satisfaits ou satisfaits. Une patiente se plaint d’instabilité
modérée (l’étiologie de la rupture était dégénérative).
L’étude radiographique (6 de ces 9 patients ont été revus en consultation) montrait : Une
patiente avec une usure postérieure tibiale et translation tibiale antérieure de profil à 7 ans de
recul. La radiographie de la patiente ayant une instabilité modérée présentait un liseré
antérieur et une translation tibiale antérieure sur le cliché de profil, à 2 ans de recul. Parmi les
3 arthroses sur laxité antérieure chronique, il y a eu une reprise pour usure et descellement à
15 mois ; le deuxième patient est celui avec une ligamentoplastie, il a un bon résultat à 6 ans
de recul (IKS 90/100). Le troisième patient a également un bon résultat clinique (IKS 86/100),
et il existe une arthrose tricompartimentale à la radiographie. Il y avait ainsi 5 bilans
radiographiques anormaux sur 6 (usure, liseré, arthrose ou descellement) (tab 5).
Tableau 5 : Groupe de patient sans LCA
Patient Age Recul
(mois)
Etiologie
Rupture LCA
IKS
Genou/Fonction
Taux de
Satisfaction Radiographies
1 42 24 Dégénératif 63/70 Satisfait RAS
2 70 24 Dégénératif 85/90. Instabilité Satisfait Liseré tibial et TTA
3 54 36 ALCA 86/100 Très Satisf. Arthose TriComp
4 63 28 Dégénératif 81/100 Très Satisf. Usure Polyéthylene
5 50 77 ALCA 90/100 (KJ) Très Satisf.
6 77 77 Dégénératif /100 Très Satisf.
7 76 120 Dégénératif /80 Très Satisf.
8 73 15 ALCA REPRISE Descellement
9 75 84 Dégénératif 55/80 Très Satisf. Usure et TTA
Abréviations :
-ALCA : arthrose sur laxité antérieure chronique
-TTA : Translation tibiale antérieure
24
Cas Clinique : PUC et gonarthrose sur laxité antérieure chronique
Reprise pour Descellement avec usure
postérieure du polyéthylène
Patient de 73 ans, ancien parachutiste.
Lachman-Trillat arrêt mou.
Gonarthrose interne sur laxité chronique
antérieure.
Evolution sur 15 mois
25
3.3.5. Groupe des nécroses
Aucune différence de résultats cliniques et radiologiques n’a été mise en évidence dans ce
groupe de 8 patients par rapport à la population générale. Les moyennes des scores IKS genou
et fonction étaient respectivement de 77 (70-94) et de 91 (70 –100). On peut noter qu’il n’y
avait aucun mauvais résultat avec des scores IKS constamment supérieurs à 70. Sur le plan
radiographique, l’AFTm postopératoire moyen était de 179° (178-180) et tous les implants
ont été bien positionnés (seulement 3 patients ont été revus à la consultation).
3.3.6. Patients aux antécédents d’ostéotomie
Parmi les 7 patients de la série aux antécédents d’ostéotomie, 3 ont nécessité une reprise
chirurgicale (cf infra). Les moyennes des scores IKS genou et fonction des 4 autres patients
étaient de 65 (55-75) et de 74 (35-90).
3.3.7. Patients âgés de plus de 80 ans au recul
Chez ces patients, (46 prothèses avec un LCA noté 2 fois
rompus) 96% des patients étaient très satisfaits (63%) ou
satisfaits (33%). Les scores genoux étaient identiques à la
population générale, mais le score fonction était moins bon,
avec 64% d’excellents ou bons résultats (p=0,002) dans
cette population âgée.
Taux de satisfaction
Groupe de plus de 80 ans
63%
33%
4%
0%Très satisfait
Satisfait
Déçu
M écontent
Score Fonction des patients de plus 80 ans
versus population générale
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
age > 80 ans
population
générale
26
3.3.8. PUC Médiales avec varus postopératoire de plus de 5°
Ces genoux insuffisamment corrigés (30 cas) étaient le plus souvent liés à un implant
positionné trop bas (16 cas) (p=0,001). Le score genou était légèrement moins bon en
moyenne de 79 (p=0 .05) soit 67% d’excellents ou bons résultats (versus 73%). Le score
fonction était comparable. Les 14 autres genoux étaient : six cas d’hypocorrection liée à un
varus constitutionnel préopératoire, 8 cas avec un varus résiduel de plus de 5° sans
malposition de l’implant tibial.
Dans ce groupe de genoux hypocorrigés de plus de 5°, la présence d’un liseré à l’interface
ciment/os était plus fréquente (p=0.03), celui-ci était également plus fréquent lorsque
l’interligne était trop bas (p=0,001). Nous n’avons pas noté d’usure importante de l’implant
en polyéthylène dans ce groupe de patients, ni de risque accru de reprise. (Une reprise sur les
30 genoux dont l’axe fémorotibial était en varus de plus de 5°).
Tableau 6 : Résultats des scores IKS
IKS Genou Fonction
Varus>5° 81 91
Série 85 89
Pourcentage de patients
présentant un liseré tibial sur le
cliché de face
19%
37%
0%
10%
20%
30%
40%
Varus>5° Générale
Population
27
3.4. Complications
Neuf patients sur 180 ont nécessité une mobilisation sous anesthésie générale après un délai
moyen de 6 semaines. La flexion moyenne, dans ce groupe de patient, était de 125° (110-
140°).
Deux cas de thrombose veineuse superficielle ont été retrouvés sur les 91 patients revus en
consultation.
Il s’est produit une fracture du condyle latéral peropératoire ostéosynthésée par broche avec
un bon résultat au recul.
PUC Médiale genou droit
Mobilisation sous AG à 3 semaines
Mobilités 0/150
28
3.5. Révisions (annexe 7, p.70)
18 patients ont nécessité une reprise chirurgicale pendant la période 1990-2005.
16 dossiers sont étudiés car 2 patients ont été réopérés en dehors du service. La reprise a été
réalisée en moyenne 45 mois après la première intervention.
Il s’agissait de 9 unicompartimentales médiales et 7 latérales. Les causes de la reprise étaient :
2 fractures sous l’implant tibial (PUC médiale) survenues à 3 et 8 mois de l’intervention.
Dans ces 2 cas il existait une hypocorrection avec varus résiduel postopératoire important.
3 descellements tibiaux : 1 cas de métallose confirmée par l’anatomo-pathologie. Les 2
autres sont des prothèses sur genou avec varus constitutionnel de 6° : 1 cas où
l’obliquité de l’implant tibial était mauvaise et l’autre cas n’avait pas de cause évidente de
descellement. Ces 2 patients ont été repris par un changement de l’implant tibial.
1 cas de reprise (15 mois) pour usure précoce et descellement sur laxité antérieure avec
absence de LCA préopératoire. L’arthrose chez ce patient était de cause ligamentaire
(ancien parachutiste, Lachman arrêt mou, arthrose postérieure, genou préopératoire stable)
6 atteintes du compartiment opposé.
3 cas après 8 à 10 ans de l’intervention sur une prothèse bien positionnée.
1 cas d’hypercorrection d’une PUC latérale évoluant vers l’arthrose médiale en 18
mois.
1 PUC latérale avec arthrose médiale en raison d’antécédent d’ostéotomie de
varisation entraînant un AFTm préopératoire en varus de 174° (ostéotomie
hypercorrectrice).
1 genou aux antécédents de fracture complexe du plateau tibial avec cal vicieux.
Un seul de ces 6 genoux avait une arthrose du compartiment opposé préopératoire (repris à la
9 ème
année).
29
3 reprises pour douleur
-Un patient présentait un débord important du plateau médial rentrant en conflit avec le
Ligament collatéral médial.
-Une PUC latérale aux antécédents de patellectomie partielle.
-Une PUC latérale avec douleur fémoropatellaire et antérieure : on retrouvait une pièce
fémorale surdimensionnée et médiale responsable d’un conflit avec les épines associé
probablement à un conflit fémoropatellaire.
Un sepsis d’origine hématogène repris en 2 temps.
Le délai moyen pour la reprise de la PUC permet de définir des reprises précoces, dans les 3
premières années et des reprises tardives (graphe p.47). Toutes les reprises ont été effectuées
avec une prothèse totale de genou standard (Tab 7) à l’exception de 2 patients, où seul
l’implant tibial a été changé (1 descellement et une obliquité anormale). Il y a eu 7 cas de
perte de substance sur les 14 PTG. Celle-ci a été comblée le plus souvent par du ciment
(pitonnage) quand elle était peu importante, et nous avons utilisé, pour un cas, une calle
métallique.
La courbe de survie établie selon la méthode de Kaplan Meier montre un taux de 92 % à 9 ans
de recul quand l’échec est défini par une reprise chirurgicale avec changement d’implant.
La survie est de 94.4% si on ne compte pas les fautes techniques, et 96 % sans les erreurs
d’indications (cf page 31).
Courbe de survie à 100 mois de recul
91,68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 20 40 60 80 100
Temps (en mois)
% S
urv
ie
Survie
N=30 N=100
Intervalle de confiance de 95%
30
Tableau 7: Caractéristiques des Reprises de PUC
Patient Age PUC Cause(s) échec(s) Délai
(mois) Implant de reprise
1 73 Med Fracture Tibia sur Hypocorrection 1 PTG standard, quille
Tibiale
2 44 Lat Douleur, ATCD patellectomie 24 PTG standard
3 67 Med Descellement Tibia / Métallose 28 PTG, Pitonnage ciment
4 73 Med Instabilité antérieure 15 PTG standard
5 70 Lat U.C.A par hypercorrection 32 PTG, Pitonnage ciment
6 62 Lat U.C.A 105 PTG, quille tibiale
7 66 Med Fracture Tibia sur Hypocorrection 10 PTG, Cale métallique
8 48 Lat U.C.A et ATCD ostéotomie 40 PTG, quille et Pitonnage
9 52 Med Douleur LLI et rotule 12 PTG, Pitonnage ciment
10 39 Lat U.C.A
Atcd fracture et cal vicieux 15 PTG, Pitonnage ciment
11 69 Lat U.C.A 108 PTG standard
12 56 Lat Conflit fémoropatellaire 24 PTG, Pitonnage ciment
13 62 Med U.C.A 142 PTG, quille, pitonnage
14 53 Med Descellement 19 PUC (pièce tibiale)
15 51 Med Sepsis 84 Spacer puis PTG
standard
16 65 Med Descellement. Obliquité implant tibial sur varus
constitutionnel 8 PUC (pièce tibiale)
Abréviations :
U.C.A : Usure du Compartiment Opposé
Med : Prothèses Unicompartimentale Médiale
Lat : Prothèses Unicompartimentale Latérale
Age : Age au moment de la première intervention
31
Courbe de survie sans les erreurs techniques et les mauvaises
indications
95,78%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps (en mois)
% S
urv
ie
Survie
Survie sans les fautes techniques
94,40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps (en mois)
% S
urv
ie
Survie
32
DISCUSSION
33
4. Discussion
4.1. Générale
Cette série, de 180 cas, confirme les bons résultats de la prothèse unicompartimentale du
genou avec des bons scores IKS et un taux de satisfaction élevé, même dans des indications
particulières : arthrose fémoropatellaire ou du compartiment opposé modérée, ou absence de
LCA chez certains patients.
L’épidémiologie de cette étude est classique avec une prédominance féminine.
La voie d’abord cutanée médiane (proposé par Insall) a notre préférence par rapport à la
voie médiale pour deux raisons anatomiques : elle permet de respecter l’innervation
cutanée médiale, limitant ainsi le risque de survenu de névrome des branches infra
patellaires du nerf saphène. De plus, elle préserve la vascularisation tégumentaire du
genou qui prédomine en médial (annexe 10, p.73). Le décollement interne doit être sous
aponévrotique afin de limiter les risques de complication cutanée. L’arthrotomie est para
patellaire médiale (PUC médiale) ou latérale. Pour bénéficier de tous les avantages de
l’Unicompartimentale, il n’est pas nécessaire de réaliser une voie d’abord avec luxation de
la rotule et incision de l’appareil extenseur. La récupération post opératoire de la fonction
sera plus rapide [33] et l’exposition est le plus souvent suffisante. L’extension vers le haut
peut être réalisée en subvastus [34] ou midvastus [35] plutôt que dans le tendon
quadricipital.
Les mobilisations sous anesthésie générale ont été réalisées avant la 6 ème semaine. Cela
n’a pas été un critère de mauvais pronostic concernant la flexion du genou puisque la
flexion moyenne chez ces patients est de 125°, avec des extrêmes de 110° et 140°. Cette
intervention doit être précoce et permet d’obtenir un bon résultat sur la mobilité.
34
L’arthrose était majoritairement de stade 2 ou 3. Les stades avancés (stade 4) étaient rares,
car la PUC nécessite une enveloppe ligamentaire satisfaisante et un genou qui, après
correction de l’usure, doit rester fonctionnel. L’étude radiographique préopératoire a mis
en évidence seulement 10% de déformation constitutionnelle. Cette proportion est
probablement sous estimée. Malgré l’utilisation des 2 méthodes de mesure, il semble que
des faibles déformations constitutionnelles soient passées inaperçues, ou plutôt
considérées comme étant liées à l’usure. Ceci expliquerait le nombre non négligeable de
genoux (8 cas) avec un varus résiduel important, malgré une bonne position de l’implant
tibial. Ces déformations résiduelles, associées à une bonne hauteur de la prothèse et une
balance ligamentaire équilibrée, sont probablement des varus constitutionnels non dépistés
au bilan radiographique. La goniométrie corrigée en charge [36] pourrait éventuellement
améliorer le planning préopératoire.
La présence d’un liseré à l’interface os/ciment était fréquente dans notre étude (19%).
D’autres auteurs retrouvent cette caractéristique [8] en admettant la difficulté de son
analyse. La plupart des auteurs s’accordent sur le caractère pathologique d’un liseré
d’apparition secondaire (après 6 mois), complet, supérieur à 2mm et évolutif. Un seul de
nos liserés répondait à ces critères dans le cadre d’une nécrose tibiale avec un varus
évolutif inquiétant. Toutefois, l’appréciation de ces liserés nécessite une tangence parfaite
du rayon directeur avec le plan du plateau tibial, qui ne peut être obtenue que par contrôle
scopique [37]. Il semble que la présence du garrot au moment du scellement diminue la
fréquence de ces liserés [8]. La signification du liseré reste énigmatique et il existe un
désaccord frappant entre sa présence et le résultat clinique. La prudence s’impose dans
l’interprétation de ces liserés comme signe de réussite ou d’échec de l’arthroplastie [38] .
La corrélation avec la symptomatologie clinique et la surveillance radiologique reste
essentielle. Dans notre série, la relation que nous avons retrouvée entre une plus grande
fréquence de liseré et une hypocorrection importante est difficilement explicable. S’agit-il
d’une néocorticalisation osseuse sous jacente [39] par excès de contrainte liée a
l’hypocorrection ?
35
4.2. Comparaison avec la littérature ( Annexe 9, p72)
Les résultats de cette série, ainsi que la survie à 9 ans de recul, sont semblables aux séries
récentes de la littérature [8, 12, 13, 15, 17-19, 21, 40]. Des progrès considérables ont été
réalisés, à partir des premiers résultats de Marmor montrant 70% de survie à 10 ans [41-43],
et depuis les échecs d’Insall et al [4] ou bien de Laskin et al [5] . Ces publications ont
participé à la mauvaise réputation de ce type d’implant, au moment de l’essor de la prothèse
totale de genou. Ce taux de survie s’est amélioré avec le temps, de 80 à 90% [44, 45] dans les
années 1990, il s’établit au dessus des 90% à partir des années 2000 [8, 12, 13, 15, 17-19, 21,
40].
Il semble plus juste de comparer nos valeurs aux études les plus récentes, ayant retenu les
leçons des échecs passés. Celles-ci reflètent mieux la qualité de l’Unicompartimentale.
Les meilleurs résultats sont retrouvés par Berger et al [13], qui retrouvent 98 % de survie à
10 ans sur une série prospective de 49 prothèses Miller Galante à plateau fixe avec un recul
moyen de 12 ans. Seul Murray et al [21] parviennent à ces excellents résultats sur une série
rétrospective de 109 prothèses médiales Oxford plateau mobile à 7,6 ans de recul moyen. Ces
2 séries sont marquées par des critères d’inclusion très stricts pouvant expliquer, d’après leurs
auteurs, de telles survies.
En France, Argenson et al [12], sur une série rétrospective de 160 PUC Miller Galante avec
Metal Back, à 5,5 ans de recul moyen, obtiennent 94% de survie à 10 ans.
Enfin, l’étude sur le registre Suédois de Price et al [17], sur 114 PUC à 10 ans de recul
minimum retrouve 95 % de survie à 10 ans, 93% à 15 ans .
Avec le recul le plus important de la littérature et une prothèse Marmor au design ancien,
O’Rourke [46] retrouve, à 21 ans de recul minimum, 84% et 72% de survie à 20 et 25 ans.
Soulignons le travail de synthèse qui a été réalisé lors du symposium de la SOFCOT 1995,
[47] où, parmi les séries présentées, D.Dejour et H Dejour avaient revu 110 PUC HLS à 4 ans
de recul moyen [48]. Le taux de survie à 5 ans était de 74% pour les unicompartimentales
médiales et de 97,5% pour les latérales. Les moins bons résultats des Uni médiales étaient liés
à une plus grande fréquence d’hypocorrections importantes et d’hypercorrections par rapport
aux PUC latérales, amenant les auteurs à souligner l’importance de l’alignement des PUC
médiales.
36
Pour être complet, 2 séries ont été présentées au congrès 2001 de la SOFCOT : Cartier et
Laude [14] sur 207 prothèses Marmor rapportent 93% de survie à 12 ans, 93,3% à 10 ans pour
Badet et al [49] sur une série de 81 prothèses HLS latérales (6,5 ans de recul moyen).
Si on compare les articles récents des auteurs utilisant le même score d’évaluation IKS, nous
sommes proches des résultats de Naudie [15] ou de Rajasekhar [18] qui retrouvent des scores
Genou de 93 et 92 et des scores Fonction de 76 et 80 : Il s’agit de 2 séries rétrospectives avec
respectivement 71 prothèses Miller Gallante médiales pour Naudie à 10 de recul moyen et
135 prothèses Oxford médiales à 6 ans de recul moyen pour Rajasekhar. Dejour [48] rapporte
entre 74% et 79% de bons et très bons résultats, avec un gain fonctionnel meilleur pour les
Unicompartimentales latérales.
Les séries dont le recul est plus important, 10 ans minimum pour Cartier [8] ou Tabor [44],
voire 15 ans minimum pour Squire [19], retrouvent eux aussi des bons scores cliniques, allant
de 85 à 92. Les scores Fonction, évoluant entre 71 et 77, sont pénalisés par le recul, avec des
patients plus âgés, dont l’autonomie est limitée indépendamment du résultat de la prothèse
(Tableau 8).
Nous retrouvons dans cette série un score Fonction moins bon pour les personnes les plus
âgées. Le plus souvent, cela est lié à leur âge et à leur(s) comorbidité(s) (Maladies générales
ou atteintes pluriarticulaires). Il serait intéressant d’utiliser des scores fonctionnels pondérés
afin d’améliorer l’évaluation clinique.
Ainsi cette série retrouve des résultats comparables aux études les plus récentes. La survie à
10 ans avoisine celle des PTG et les résultats cliniques sont comparables avec les publications
utilisant le même score d’évaluation.
Tableau 8 : Résultats cliniques et survies des études utilisant le score IKS
Auteur Publication Année Recul
(/an)
Nombre
De cas IKS genou IKS fonction
Survie 10
ans (%)
Naudie JBJSam 2004 10 71 med 93 80 90
Rajasekhar JBJSam 2004 6 135 92 76 94
Cartier Sofcot 2001 207 93 (12ans)
Badet Sofcot 2001 6,5 81 lat 90 73 93,3
Squire CORS 1999 15min 48 85 71 90
Tabor J ARTHRO 1998 10 67 91 77 84
Cartier J ARTHRO 1996 10min 60 75%>90 et 20%>80
57%>90 et 20%>80
93
Hernigou Sofcot 1995 5 min 250 71 76 67
Dejour Sofcot 1995 4 110 76/84
INT/EXT 73/76
INT/EXT
Notre série 2006 6 180 85 89 92 (9ans)
37
4.3. La PUC a-t-elle sa place en cas d’atteinte de l’articulation fémoropatellaire ?
Dans notre série, la rotule était notée remodelée ou pincée dans 34% des genoux. Dans ce
sous groupe de patient, les résultats cliniques étaient comparables au groupe rotule intact. Un
seul patient a été réopéré pour des douleurs rotuliennes sans arthrose majeure sur un conflit
fémoropatellaire. Naudie [15] ne retrouve pas d’échec en rapport avec l’arthrose
fémoropatellaire et Murray [50] ne note pas d’évolution de cette articulation après mise en
place d’une prothèse unicompartimentale, sur 20 ans d’expérience du Genou Oxford à plateau
mobile.
En revanche, pour Argenson [12], l’atteinte fémoropatellaire contre indique l’utilisation de ce
type d’implant, surtout depuis une étude sur le mini invasif [33], rapportant de moins bons
résultats en cas d’atteinte à ce niveau. Berger et al [13, 51] interprètent leurs excellents
résultats à long terme par une sélection stricte des patients excluant toute atteinte à ce niveau.
Ces auteurs considèrent qu’elle est la première cause de leurs échecs.
Ces différentes opinions traduisent la fréquente discordance radioclinique à ce niveau. Ainsi
Price [17] se base sur des critères cliniques (douleur antérieure) et non radiographiques afin
d’évaluer l’articulation fémoropatellaire avant de poser l’indication d’arthroplastie
unicompartimentale.
Tous s’accordent sur le fait qu’une atteinte symptomatique, parfois associée à une arthrose
radiovisible, n’est pas un terrain idéal pour la mise en place de l’Unicompartimentale.
Nous pensons que l’atteinte fémoropatellaire radiographique modérée ne constitue
pas une contre indication absolue si elle n’est pas symptomatique. Il est toujours temps de
réaliser un émondage peropératoire d’une rotule ostéophytique pour limiter le risque de
survenue d’une douleur rotulienne. Ce bilan articulaire systématique peut s’avérer plus
difficile en cas de technique mini invasive, ce qui pourrait expliquer la restriction des
indications pour Argenson [33].
Par ailleurs n’y a-t-il pas une influence du type de prothèse (forme, encombrement) et/ou de
sa position, à l’origine de ces douleurs rotuliennes ? Hernigou [52] insiste sur la fréquence
non négligeable de conflit fémoropatellaire après arthroplastie unicompartimentale avec une
pièce fémorale volumineuse et trop antérieure. Ceci est peu retrouvé dans cette étude (1 cas)
car la prothèse HLS UNI est, au niveau fémoral, un implant de resurfaçage qui limite le risque
de survenu d’un tel conflit [53] si les règles techniques de pose sont respectées.
38
4.4. Peut-on modérer la conclusion du symposium de la SOFCOT 1995 [54]
considérant que l’absence de ligament croisé antérieur (LCA) est une contre
indication formelle à l’unicompartimentale ?
De nombreux auteurs considèrent que la mise en place d’une PUC nécessite un ligament
croisé antérieur sain afin d’obtenir de bons résultats, stables dans le temps [55-58]. Après les
échecs initiaux, ces restrictions d’indications ont amélioré considérablement les résultats,
conduisant au retour de ce type de prothèse dans l’arsenal thérapeutique.
Que se passe-t-il en cas d’absence de LCA? Deux études expérimentales l’ont recherché:
Suggs [23], sur une étude cadavérique, retrouve plus de translation tibiale antérieure sur les
genoux prothésés sans LCA. Patil [22] sur une étude semblable, conclut l’inverse. Il note que
la suppression du LCA sur genou prothésé ne modifie pas la cinématique du genou en terme
de translation et de rotation par rapport à un genou normal. Par ailleurs, ces 2 auteurs
rappellent que la cinématique d’un genou opéré par prothèse unicompartimentale est
semblable à celle d’un genou normal. Ainsi Argenson pense que la présence du LCA, en
conservant cette cinématique, participe à la longévité de l’implant [59].
Toutefois, il ne faut pas oublier deux tableaux cliniques tout à fait différents. Le premier est
la gonarthrose médiale sur laxité antérieure chronique [60]. La mise en place d’une PUC chez
ces patients, parfois instables, expose aux complications rapportées par ces auteurs [54-58]
(usure rapide, descellement). Dans notre série, sur les 9 cas d’absence de LCA, 3 genoux
rentraient dans ce cadre. Parmi ces 3 PUC, une a été reprise à 18 mois pour usure précoce
postérieure et descellement (photos p.24). Le patient opéré à l’âge 44 ans d’une PUC associée à
une ligamentoplastie a un bon résultat (6 ans de recul). Le troisième cas a un bon résultat
clinique et une arthrose tricompartimentale à la radiographie.
Le second tableau est la rupture dégénérative du LCA dans l’histoire naturelle de la
gonarthrose [61]. Six patients de notre série rentrent dans ce cadre là. Il s’agit de découvertes
peropératoires sur des genoux stables, avec une arthrose évoluée (stade 4). Nous ne trouvons
pas de différence clinique dans ce sous groupe et aucun des ces implants n’a été repris au
recul moyen de 5 ans. Cependant, une patiente se plaint d’instabilité modérée, et l’étude
radiographique a montré une usure postérieure du polyéthylène avec translation tibiale
antérieure chez 2 de ces patients opérés à l’âge de 70 et 75 ans. Cartier [8] ou Christensen
[62], dans ce tableau précis d’évolution dégénérative du LCA, ne contre indiquent pas
39
l’unicompartimentale. Engh [63] rapporte l’existence d’échecs d’unicompartimentales sans
LCA pour les plateaux mobiles ou pour la prothèse Lotus et note des conclusions différentes
pour les implants de type Marmor ou St Georg. Il conclut à l’utilisation sélective de
l’unicompartimentale sur genou sans LCA mais stable de la personne âgée. Enfin Hernigou
[64] ne retrouve pas de modification clinique ou radiologique chez 5 patients ayant rompu
secondairement leur LCA par excès de pente tibial.
Nous rejoignons l’idée de ne pas utiliser ce type d’implant sur des genoux instables et
dans l’arthrose sur laxité chronique antérieure. Mais nous pensons que la découverte
peropératoire d’une absence de LCA, de cause dégénérative, sur genou stable, chez la
personne âgée ne contre indique pas formellement cette intervention, en reconnaissant
qu’elle est alors plus délicate.
Il est alors judicieux ne pas mettre trop de pente tibiale comme le conseille Hernigou [64] et
l’indication doit être réservée aux personnes âgées pour limiter le risque d’usure. Il serait
dommage chez ces patients de se passer des avantages indéniables de cette prothèse en terme
de morbidité, de récupération postopératoire et de fonction [65]. L’indication sera réfléchie en
fonction de l’examen clinique préopératoire recherchant une instabilité et/ou une laxité
antérieure. La radiographie permettra de donner des arguments pour une arthrose secondaire à
une laxité chronique contre indiquant alors l’unicompartimentale : arthrose avec cupule
postérieure, tiroir antérieur sur le cliché de profil en charge, ou en hyperextension. Ces signes,
parfois difficiles à déceler, démontrent l’importance de l’interrogatoire à la recherche de
l’étiologie de la gonarthrose. Même sur rupture dégénérative du LCA, il persiste un risque de
décompensation de la laxité, anciennement stabilisée par l’arthrose. Ceci est survenu chez 2
patients, sans conséquence sur le résultat clinique.
40
4.5. Quel est l’axe fémorotibial mécanique idéal après Prothèse Unicompartimentale
de genou ?
L’usure du compartiment opposé, c'est-à-dire la progression de l’arthrose sur le
compartiment non prothésé, est une cause d’échec fréquente. Dés la fin des années 70,
Marmor [3], et Laskin [5], soulignaient le danger de l’hypercorrection induisant l’usure
précoce à ce niveau. Par la suite d’autres auteurs ont confirmé que cette hypercorrection
engendrait un échec par évolution arthrosique [8, 66, 67]. Ainsi il est apparu, afin d’éviter à
tout prix cette hypercorrection délétère, d’hypocorriger l’axe fémorotibial mécanique lors de
la mise en place d’une unicompartimentale, c'est-à-dire de tolérer une déformation résiduelle,
en varus ou en valgus [8, 19, 39, 56, 68, 69]. Deux conséquences théoriques sont décrites:
d’une part une usure plus rapide du polyéthylène par surcharge de la prothèse. Cette usure a
nettement diminué depuis l’utilisation dans la plupart des équipes d’une épaisseur minimum
de polyéthylène de 6mm. Dans notre série, où cette épaisseur a toujours été supérieure à 8
mm, aucune usure importante n’a été notée, même dans le groupe où persistait un varus
résiduel important (hypocorrection importante de PUC médiale). Cette absence d’usure
importante peut aussi être liée à la présence du cerclage métallique du polyéthylène de la
prothèse HLS censé diminuer le fluage. D’autre part, un autre inconvénient théorique est
l’évolution de cette déformation (varus ou valgus) volontairement respectée (principe
d’hypocorrection). L’hypocorrection est le respect d’une déformation résiduelle après avoir
compensé celle provoquée par l’usure cartilagineuse (varus pour les internes, valgus pour les
externes) et ceci afin de protéger le compartiment opposé de toute usure risquant de
compromettre la survie à long terme.
Ces deux risques, usure et évolution de la déformation, se retrouvent dans l’étude spécifique
de l’alignement réalisée par Hernigou [70] lors d’une hypocorrection au-delà de 170° pour les
PUC médiales. Ainsi il préconise un respect de l’alignement physiologique en soulignant le
danger d’une déformation résiduelle de plus de 10°.
Comment éviter une hypercorrection?
Ce sont les genoux avec peu de déviation axiale qui risque d’être hypercorrigés [71]. Cette
correction dans le plan frontale est directement liée à la mise en tension des ligaments
collatéraux. Ainsi l’examen clinique et les clichés en stress gardent leur importance afin de
dépister la survenue d’une hypercorrection lors des manœuvres de stress. Berger [69] et
d’autres auteurs préconisent l’absence de release ligamentaire afin d’éviter l’hypercorrection
41
lors de la mise en tension du ligament collatéral médial alors allongé (dans
l’unicompartimentale médiale par exemple). Par ailleurs ce ligament collatéral non allongé, et
mis en tension en peropératoire, est un bon repère de correction [69], autre que le niveau de
l’interligne opposé.
Il faut se méfier des arthroses peu évoluées et des ostéonécroses (peu de déviation axiale),
ainsi que des genoux passant du varus au valgus (ou vice versa) lors des clichés en stress.
Hopgood [71] discute même l’intérêt d’augmenter la coupe tibiale dans ces genoux pour ne
pas risquer l’hypercorrection.
La correction, dans le plan frontal, dépend de l’épaisseur de l’implant, de la coupe tibiale,
de la balance ligamentaire, et de la déformation préopératoire.
Dans cette série, l’effet délétère de l’hypercorrection est retrouvé avec un score Fonction, une
évolution du compartiment opposé et un risque de reprise plus important pour les prothèses
hypercorrigées. Cette hypercorrection a été plus fréquente pour les prothèses latérales : Ceci
peut s’expliquer par l’existence de 2 implants mis sur gonarthrose latérale avec un axe
préopératoire en varus (en non en valgus) compte tenu d’antécédent d’ostéotomie de
varisation « hypercorrectrice ». La PUC est alors obligatoirement hypercorrigée.
L’importance de la correction dans le plan frontal est corrélée à la hauteur de l’interligne
prothétique (jugé par rapport au compartiment opposé). Un implant tibial trop bas engendrera
un varus résiduel non physiologique (PUC médiale). Nous avons retrouvé dans ces cas, un
score genou légèrement moins bon. Celui-ci est logiquement inférieur puisque une
déformation résiduelle de plus de 4° est pénalisée dans le calcul de ce score (dont l’axe idéal
est 180°), même s’il s’agit d’un choix de l’opérateur. Dans ces hypocorrections de plus de 5°,
les scores Fonction et de satisfaction étaient identiques à la population générale. Le nombre de
reprise n’était pas plus fréquent. Ces éléments démontrent que cette déformation résiduelle
volontaire n’a pas eu de conséquence sur le résultat fonctionnel, à condition qu’elle ne soit
pas trop importante.
En effet, laisser un varus résiduel au delà de 10° comporte des risques. Deux fractures de
fatigue sous l’implant tibial sont survenues dans l’année suivant l’intervention sur des genoux
très hypocorrigés, probablement par excès de contrainte. D’autre part, dans le groupe des
prothèses très hypocorrigées, les liserés tibiaux étaient statistiquement plus fréquents,
traduisant probablement ce même excès de contrainte à ce niveau.
Notre série retrouve 6 atteintes du compartiment opposé ayant nécessité une reprise.
42
Ainsi, nous rejoignons cette idée fondamentale de protéger le compartiment opposé en
restituant l’interligne physiologique (précédant l’usure cartilagineuse) respectant alors
un varus ou un valgus constitutionnel, afin de ne pas hypercorriger le genou. Nous
utilisons volontiers la balance ligamentaire pour juger de la correction nécessaire.
L’effet « protecteur » de l’hypocorrection se retrouve dans cette série par l’absence de
modification du compartiment opposé dans 82% des cas.
L’utilisation de l’unicompartimentale est délicate en cas d’antécédent d’ostéotomie
hypercorrigeant le genou en induisant nécessairement une prothèse hypercorrigée.
Une déformation résiduelle importante provoquée par un implant trop bas est dangereuse, et
peut entraîner une fracture de fatigue sous l’implant tibial.
Nous n’avons pas retrouvé de récidive de la déformation frontale dans ces prothèses
hypocorrigées modérément par absence d’usure majeure du polyéthylène, dont l’épaisseur a
toujours été supérieure à 8 mm.
43
4.6. Le symposium de la SOFCOT 1995 sur les Prothèses Unicompartimentales a mis
en évidence une tendance aux meilleurs résultats pour les PUC latérales [47].
Dans cette série, les scores moyens sont comparables mais les excellents et bons résultats
sont légèrement plus fréquents pour les latérales, surtout pour le score fonction (83% versus
71%) sans être significatif sur le plan statistique (p=0,3). La correction dans le plan frontal a
été plus importante pour les PUC latérales avec moins d’hypocorrection. Enfin dans les
gonarthroses latérales, le compartiment opposé était plus souvent atteint (en pré et post
opératoire) par rapport aux gonarthroses médiales. Il s’agit d’arthrose globalement plus
évoluée, ce qui conforte l’idée de la tolérance plus longue par rapport à l’arthrose
fémorotibiale médiale. Ainsi, l’atteinte du compartiment opposé semble plus acceptable dans
le cas des PUC latérales car malgré des gonarthroses de stade plus avancé, les résultats ont été
aussi bons voir meilleurs qu’en médial.
Par contre, 7 PUC latérales ont nécessité une reprise, ce qui, en proportion et compte tenu des
résultats retrouvées dans plusieurs études, notamment celle de D. Dejour sur le même implant
[48], parait important.
En réalité il y avait parmi ces reprises, 3 mauvaises indications sur des genoux
« secondaires » : antécédents d’ostéotomie hypercorrectrice, de fractures avec cal vicieux et
de patellectomie partielle avec une mauvaise obliquité tibiale. Il y avait 2 erreurs techniques:
une hypercorrection pour l’une et pour l’autre, un conflit de l’implant fémoral avec les épines
associé à des douleurs fémoropatellaires sur une pièce fémorale volumineuse et trop médiale.
Cinq de ces 7 reprises auraient pu être évitées, ramenant un taux de reprise plus proche des
autres séries.
Ainsi les PUC latérales ont des résultats aussi bons ou légèrement meilleurs que les
médiales. La technique chirurgicale est plus exigeante. Il faut se méfier, comme l’ont souligné
d’autres auteurs [8, 52], de la médialisation parfois trop importante de la pièce fémorale,
entraînant un conflit avec les épines, et de l’implant surdimensionné trop antérieur.
Nous n’avons pas retrouvé de différence de résultats cliniques nette entre les
prothèses latérales et médiales, seulement une tendance en faveur des latérales. La
tolérance clinique de l’usure du compartiment opposé pour les PUC latérales, plus fréquente
qu’en médiale, leur alignement meilleur, pourraient expliquer cette tendance.
44
4.7. Peut-on étendre l’indication de la prothèse unicompartimentale lorsque le
compartiment opposé est modérément usé ?
Certains auteurs attribuent leurs excellents résultats aux critères stricts de sélection des
patients, ramenant à 5 ou 10 % les indications d’unicompartimentales [13, 72]. Mais d’autres
admettent qu’une usure modérée du compartiment opposé ne contre indique pas ce type de
prothèse [73]. D’autant que ce compartiment opposé, quand les principes techniques sont
respectés, évolue peu après l’intervention [73] (18% des genoux dans notre étude).
Dans le groupe où le compartiment opposé était noté remodelé (22% des cas) ou
arthrosique (4% des cas) nous n’avons pas retrouvé de différence au niveau du score de
satisfaction, de l’IKS genou ou de la douleur. Le score IKS fonction était légèrement moins
bon avec 72% d’excellents ou bons résultats (versus 80%). Ainsi lorsque la demande
fonctionnelle est moins importante, comme c’est le cas des sujets plus âgées, on pourrait
élargir les indications aux gonarthroses avec atteinte modérée du compartiment opposé en
respectant à tout prix une hypocorrection de sécurité. Même si le score fonction a été
légèrement moins bon dans ce groupe de patient, le gain sur la morbidité, sur les suites post
opératoires et sur la flexion (toujours supérieure à 90°, même dans les mauvais résultats) font
choisir l’unicompartimentale plutôt que la prothèse totale de genou dans ces indications
spécifiques.
Chez les patients de plus de 80 ans de notre série, les résultats sont bons avec 95% de
patients très satisfaits ou satisfaits même si le score fonction est pénalisé par l’âge avancé.
Nous rejoignons l’opinion de plusieurs auteurs qui élargissent les indications pour les
personnes âgées « fragiles » où la mise en place d’une PTG est délicate.[47, 74, 75] . La
PUC latérale se prête peut-être plus à ces indications limites, par sa meilleure tolérance à
l’usure du compartiment opposé.
Il faut en revanche rester plus strict dans les critères de choix chez les patients plus
jeunes. Un score fonction moins bon sera pour eux un résultat décevant car ces patients
considèrent souvent leur genou comme normal et l’utilise comme tel. Il ne faut pas oublier
que l’atteinte du compartiment opposé a été la principale cause de reprise de cette étude.
45
4.8. Quelle est la particularité des genoux avec une déformation tibiale
constitutionnelle ?
Sur les genoux avec varus constitutionnel, certains auteurs insistent sur l’inclinaison de la
coupe tibiale qui ne doit pas être perpendiculaire à l’axe mécanique tibial mais plutôt à l’axe
épiphysaire [76]. Sur les 13 genoux ayant une déformation constitutionnelle décelée au bilan
préopératoire, l’obliquité de l’implant tibial était notée anormale dans 3 cas (23%), par une
coupe tibiale réalisée perpendiculairement à l’axe tibial mécanique. Un de ces 3 cas a
nécessité une reprise chirurgicale, avec comme seul point d’appel une obliquité tibiale
anormale (et seul l’implant tibial a été changé). Dans ce sous groupe de 13 patients, il n’y a
pas de différence sur les résultats cliniques et sur le taux de satisfaction. Il y a eu 3 autres
reprises dans ce groupe : un patient avec une douleur inexpliquée, un cas de descellement de
l’implant tibial et une douleur au niveau du ligament latéral interne. Réaliser
systématiquement une coupe tibiale perpendiculaire, même dans les déformations
constitutionnelles, n’est pas préjudiciable à condition que celle-ci soit modérée et que
l’implant fémoral soit orthogonal à ce plateau (pas d’effet « de care »). La seule fois où
une reprise a été nécessaire, ce fut pour une grande différence d’obliquité (8°). Ainsi dans les
déformations constitutionnelles importantes il est préférable de s’aligner dans le plan de
l’interligne opposé (coupe non perpendiculaire à l’axe mécanique tibial) comme l’ont
recommandé les auteurs du symposium de la SOFCOT 1995 sur les Prothèses
Unicompartimentales.
Implant tibial dans le plan de
l’interligne sur tibia varum :
coupe tibiale non perpendiculaire
à l’axe mécanique tibial.
Coupe perpendiculaire à l’axe
mécanique tibial entrainant une
inclinaison frontale différente du
compartiment opposé (tibia varum)
46
4.9. Quels enseignements peut-on tirer de nos échecs (reprise chirurgicale) ?
Les principales causes de reprise de l’unicompartimentale sont d’ordres mécaniques:
descellement prothétique, usure du polyéthylène, évolution arthrosique fémoropatellaire ou du
compartiment opposé et laxité. Les proportions de ces étiologies varient en fonction des
études, car elles dépendent de plusieurs facteurs: type d’implant (plateau fixe ou mobile,
implant de resurfaçage ou non, utilisation de metalback), de l’épaisseur du polyéthylène, des
indications [77-79] et de la technique opératoire.
Nous avons eu 6 échecs (sur 16 reprises étudiées) par évolution arthrosique du compartiment
opposé. Ainsi, nous avons conclu au danger de l’hypercorrection, et aux indications délicates
lors d’antécédent d’ostéotomie hypercorrectrice. La deuxième cause d’échec de notre série est
le descellement tibial (3 genoux) : Il y avait un cas de métallose, une prothèse a été posée avec
une mauvaise obliquité de l’implant tibial et une cause est restée indéterminée.
Aucun descellement fémoral n’a été retrouvé car il s’agit d’une prothèse de resurfaçage qui,
par définition, préserve l’os sous chondral fémoral. Cet avantage a déjà été noté dans des
études précédentes, notamment sur les échecs de la prothèse PCA qui nécessitait une vraie
coupe fémorale [80].
Les échecs précoces sont le plus souvent liés à une faute technique [81]. Les 2 fractures de
fatigue sous l’implant tibial rappellent le danger de l’excès de charge du compartiment
prothésé en cas de grande hypocorrection (plus de 10°).
Trois reprises ont eu lieu sur des PUC mises en place sur des genoux « complexes » :
antécédent d’ostéotomie, cal vicieux sur fracture du plateau tibial, patellectomie partielle. Ces
indications sont plus délicates et relèvent probablement de la PTG.
L’évolution arthrosique du compartiment opposé comme première cause d’échec se
retrouve chez Naudie [15] ou Price [82]. L’absence d’usure du polyéthylène, était déjà
retrouvée par D. Dejour sur le même implant [48] et s’explique en partie par une épaisseur de
polyéthylène suffisante (superieure à 8mm), et également par le cerclage métallique autour du
polyéthylène (diminuant le fluage). Cependant, d’autres auteurs retrouvent l’usure comme
principale cause de leurs reprises [77, 78].
Enfin, nous n’arrivons pas aux mêmes conclusions qu’Argenson [12] ou Berger [51] qui
considèrent que l’arthrose fémoropatellaire est la principale cause de leurs échecs, entraînant
des indications plus restreintes à ce niveau que les nôtres.
47
Nous pouvons progresser pour améliorer la survie puisque sur les 16 dossiers de reprises
étudiées, il y avait 4 fautes techniques évitables: 2 hypocorrections importantes, une
hypercorrection et un débord interne du plateau tibial, et 3 mauvaises indications : Une
arthrose sur laxité antérieure chronique, une PUC externe hypercorrigée par une ancienne
ostéotomie et un genou avec de lourdes séquelles traumatiques.
La courbe de survie serait alors améliorée, passant de 92 à 96% à 9 ans de recul.
Les 3 premières années semblent critiques puisque l’essentiel des échecs se situent pendant
cette période.
48
5. Remarques sur l’étude
Nous reconnaissons que cette série est une évaluation rétrospective avec les problèmes et les
biais inhérents à ce type d’étude. Le nombre de perdus de vue est relativement important avec
59 patients sur 290, soit 20%.
Cependant, cela nous a permis d’étudier un grand nombre de patient, avec un recul
satisfaisant. La série est homogène et tous les patients ont été revus par le même observateur.
Tous les dossiers de reprise du Service ont été retrouvés pour analyser précisément nos échecs
et la manière dont nous les avons traités.
Le score IKS a l’avantage de différencier l’examen clinique du genou et le résultat
fonctionnel, mais il n’a pas été spécifiquement validé pour l’évaluation de la Prothèse
Unicompartimentale. De plus, dans le score genou, l’alignement radiologique ne tolère que 4°
de différence par rapport à un axe idéal de 180° (PTG). Le score genou est ainsi pénalisé par
l’hypocorrection spécifique pour ce type d’implant. Ceci explique la différence entre les bons
résultats du taux de satisfaction et du score fonction par rapport au score genou (10¨% de
résultats décevants). Le score IKS a été choisi afin que nos résultats soient comparables avec
ceux de la littérature, notamment avec les autres études sur la même prothèse. Même pénalisé
par le mode de calcul de l’alignement, les résultats du score Genou sont satisfaisants. Ils sont
confortés par les résultats souvent remarquables du score fonction. Pour sensibiliser les
moyennes des scores, ceux ci ont été regroupés par catégories, comme l’ont fait d’autres
auteurs [8]. Cependant, il s’agit d’un regroupement artificiel qui n’a pas été validé dans le
score IKS. La sévérité du score a probablement été augmentée par cette répartition, en
qualifiant de mauvais un résultat inférieur à 70.
49
6. Synthèse
L’indication idéale de la Prothèse Unicompartimentale est le patient de plus de 60 ans avec
une gonarthrose unicompartimentale caractérisée par un pincement complet sur le cliché en
schuss (stade 2) ou des stades plus avancés, un LCA sain, une éventuelle atteinte
fémoropatellaire asymptomatique, une déformation constitutionnelle inférieure à 10°. Les
ostéonécroses condyliennes sont aussi d’excellentes indications.
Les antécédents rendant cette intervention délicate sont : les fractures des plateaux tibiaux et
les ostéotomies hypercorrectrices.
Les indications peuvent être élargies dans les situations suivantes :
Gonarthrose sur tibia droit de stades 3 ou 4 chez le patient de moins de 60 ans car
l’ostéotomie a l’inconvénient de créer un interligne oblique. Il ne faut pas avoir peur de
l’usure chez les patients actifs car l’épaisseur du polyéthylène est maintenant suffisante.
Patient âgé de plus de 80 ans : on peut tolérer une usure du compartiment opposé et/ou
une absence de LCA sur genou stable.
Usure modérée du compartiment opposé pour les PUC latérales.
Les contre-indications :
Gonarthrose médiale sur laxité antérieure chronique.
Les maladies inflammatoires. La chondrocalcinose est un sujet controversé car il est
difficile de faire la part entre dépôts calciques d’accompagnement et véritable maladie
inflammatoire.
Les grandes déformations tibiales.
Les flessums importants qui ne seront pas récupérés par la PUC.
Les points techniques :
Respecter une hypocorrection de sécurité. S’aider des clichés en stress pour vérifier une
tendance éventuelle à l’hypercorrection.
Ne pas mettre trop de pente tibiale si le LCA est déficient.
Dans les PUC latérales, se méfier de la médialisation de l’implant fémoral (genou en
extension) pour éviter un conflit avec les épines tibiales.
50
Entre deux tailles d’implant fémoral, choisir la plus petite pour éviter le risque de conflit
fémoropatellaire.
Ne pas laisser une déformation résiduelle de plus de 10°.
Eviter le débordement de l’implant tibial, car il peut rentrer en conflit avec les ligaments
collatéraux.
L’hypercorrection, c’est un risque pour le genou, l’hypocorrection importante, c’est un
risque pour la prothèse.
La PUC ne nécessite pas une voie d’abord extensive de PTG, ainsi elle se prête bien à la
technique du mini invasif. Sa réalisation peut se faire par une minivoie parapatellaire médiale
ou latérale aidée d’un ancillaire peu encombrant. Cette option permet d’optimiser au mieux
les avantages multiples de cet implant qui n’est pas une « hémi prothèse » de genou, et dont
la technique est différente de la PTG.
Compte tenu de l’importance de l’alignement fémorotibial, garant des résultats à long terme,
la planification, par la recherche rigoureuse des déformations constitutionnelles, est un temps
fondamental. Par conséquent, la précision de cet alignement gagnerait à l’utilisation de la
navigation. Celle-ci pourrait limiter le risque d’hypercorrection ou d’hypocorrection
importante, délétère à l’avenir du genou. Il serait intéressant de l’évaluer.
51
CONCLUSION
52
7. Conclusion
L’étude des résultats de la prothèse unicompartimentale à moyen terme, a montré d’excellents
taux de satisfaction, de bons scores cliniques, et de remarquables mobilités.
Le suivi radiographique a été rassurant, montrant peu d’usure, tant au niveau de l’implant
qu’au niveau du genou (compartiment opposé). L’analyse des reprises a permis de cerner les
pièges techniques et les indications délicates spécifiques à ce type de prothèse (genoux
« complexes », arthrose sur laxité antérieure, déformation importante). Le positionnement de
l’implant tibial doit être rigoureux tant sur la hauteur, que sur l’obliquité dans les
déformations constitutionnelles importantes. Le planning préopératoire reste fondamental afin
d’analyser les lésions osseuses et ligamentaires, dans le but de déceler les mauvaises
indications. Tolérer une déformation résiduelle, afin de protéger l’usure du compartiment
opposé, première cause de nos reprises, reste un principe capital, et cela n’a pas été
préjudiciable sur nos résultats.
Nous avons proposé d’élargir certaines indications avec des résultats encourageants,
notamment chez la personne âgée où l’usure du compartiment opposé peut être tolérée, ainsi
que certaines absences de ligament croisé antérieur. L’arthrose fémoropatellaire
asymptomatique n’est pas un obstacle pour la pose de l’unicompartimentale. Toutefois, ces
critères de sélection doivent rester plus stricts lorsqu’il s’agit de patients plus jeunes. Les
résultats de cette étude confirment la place de choix de la prothèse unicompartimentale, aux
cotés de l’ostéotomie et de la prothèse totale, dans le traitement de la gonarthrose. Nous avons
obtenu un taux de survie à 9 ans de recul satisfaisant, qui peut être amélioré par une sélection
rigoureuse des patients et par le respect des principes techniques.
Des études à long terme sont nécessaires, afin de confirmer que la survie de la prothèse
unicompartimentale est sur le point de rejoindre celle de la prothèse totale du genou, car il
s’agit du principal reproche qui lui était fait.
53
BIBLIOGRAPHIE
54
Références Bibliographiques
1. Marmor L., The Modular Knee. Clin Orthop Relat Res, 1973. 94:242.
2. Marmor L., The Modular (Marmor) knee: case report with a minimum follow-up of 2
years. Clin Orthop Relat Res, 1976(120): p. 86-94.
3. Marmor L., Marmor modular knee in unicompartmental disease. J Bone Joint Surg
Am, 1979. 61-A :347-353.
4. Insall J. and P. Walker, Unicondylar knee replacement. Clin Orthop Relat Res,
1976(120): p. 83-5.
5. Laskin R.S., Unicompartmental tibiofemoral resurfacing arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am, 1978. 60(2): p. 182-5.
6. Scott RD and Santore RF, Unicondylar unicompartmental replacement for
osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1981. 63A: 536–544.
7. Capra S.W., Jr. and T.K. Fehring, Unicondylar arthroplasty. A survivorship
analysis. J Arthroplasty, 1992. 7(3): p. 247-51.
8. Cartier P., J.L. Sanouiller et R.P. Grelsamer, Unicompartmental knee arthroplasty
surgery. 10-year minimum follow-up period. J Arthroplasty, 1996. 11(7): p. 782-8.
9. Heck D.A., L. Marmor, A. Gibson and B.T. Rougraff, Unicompartmental knee
arthroplasty. A multicenter investigation with long-term follow-up evaluation. Clin
Orthop Relat Res, 1993(286): p. 154-9.
10. Scott R.D., A.G. Cobb, F.G. McQueary and T.S. Thornhill, Unicompartmental
knee arthroplasty. Eight- to 12-year follow-up evaluation with survivorship analysis.
Clin Orthop Relat Res, 1991(271): p. 96-100.
11. Weale A.E. and J.H. Newman, Unicompartmental arthroplasty and high tibial
osteotomy for osteoarthrosis of the knee. A comparative study with a 12- to 17-year
follow-up period. Clin Orthop Relat Res, 1994(302): p. 134-7.
12. Argenson J.N., Y. Chevrol-Benkeddache et J.M. Aubaniac, Modern
unicompartmental knee arthroplasty with cement: a three to ten-year follow-up study.
J Bone Joint Surg Am, 2002. 84-A(12): p. 2235-9.
13. Berger R.A., R.M. Meneghini, J.J. Jacobs, M.B. Sheinkop, C.J. Della Valle, A.G.
Rosenberg and J.O. Galante, Results of unicompartmental knee arthroplasty at a
minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(5): p. 999-1006.
14. Cartier P. et F. Laude, Long-term analysis of complications in 1771 single-
compartment knee prothesis. J Bone Joint Surg Br, 2002. Vol 84-B Suppl 1,2002.
15. Naudie D., J. Guerin, D.A. Parker, R.B. Bourne and C.H. Rorabeck, Medial
unicompartmental knee arthroplasty with the Miller-Galante prosthesis. J Bone Joint
Surg Am, 2004. 86-A(9): p. 1931-5.
16. Perkins T.R. and W. Gunckle, Unicompartmental knee arthroplasty: 3- to 10-year
results in a community hospital setting. J Arthroplasty, 2002. 17(3): p. 293-7.
17. Price A.J., J.C. Waite and U. Svard, Long-term clinical results of the medial Oxford
unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2005(435): p. 171-80.
18. Rajasekhar C., S. Das and A. Smith, Unicompartmental knee arthroplasty. 2- to 12-
year results in a community hospital. J Bone Joint Surg Br, 2004. 86(7): p. 983-5.
55
19. Squire M.W., J.J. Callaghan, D.D. Goetz, P.M. Sullivan and R.C. Johnston,
Unicompartmental knee replacement. A minimum 15 year followup study. Clin Orthop
Relat Res, 1999(367): p. 61-72.
20. Tabor O.B., Jr., O.B. Tabor, M. Bernard and J.Y. Wan, Unicompartmental knee
arthroplasty: long-term success in middle-age and obese patients. J Surg Orthop Adv,
2005. 14(2): p. 59-63.
21. Murray D.W., J.W. Goodfellow and J.J. O'Connor, The Oxford medial
unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br, 1998.
80(6): p. 983-9.
22. Patil S., C.W. Colwell, Jr., K.A. Ezzet and D.D. D'Lima, Can normal knee
kinematics be restored with unicompartmental knee replacement? J Bone Joint Surg
Am, 2005. 87(2): p. 332-8.
23. Suggs J.F., G. Li, S.E. Park, S. Steffensmeier, H.E. Rubash and A.A. Freiberg,
Function of the anterior cruciate ligament after unicompartmental knee arthroplasty:
an in vitro robotic study. J Arthroplasty, 2004. 19(2): p. 224-9.
24. Laurencin C.T., S.B. Zelicof, R.D. Scott and F.C. Ewald, Unicompartmental versus
total knee arthroplasty in the same patient. A comparative study. Clin Orthop Relat
Res, 1991(273): p. 151-6.
25. Rougraff B.T., D.A. Heck and A.E. Gibson, A comparison of tricompartmental and
unicompartmental arthroplasty for the treatment of gonarthrosis. Clin Orthop Relat
Res, 1991(273): p. 157-64.
26. Newman J.H., C.E. Ackroyd and N.A. Shah, Unicompartmental or total knee
replacement? Five-year results of a prospective, randomised trial of 102 osteoarthritic
knees with unicompartmental arthritis. J Bone Joint Surg Br, 1998. 80(5): p. 862-5.
27. Kozinn S.C. and R. Scott, Unicondylar knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am,
1989. 71(1): p. 145-50.
28. Levigne C., Intérêt de l'axe épiphysaire dans l'arthrose. Analyse du groupe témoin.
7èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou : Les gonarthroses, 1991.
29. Ahlbäck S., osteoarthritis of the knee: a radiographic investigation. Acta Radiol,
1968. Suppl 277 : 7-72.
30. Dejour H., Classification des gonarthroses. 7ème Journées lyonnaises de chirurgie
du genou, 1991.
31. Insall J , Dorr LD, Scott RD and S. WN., Rationale of the Knee Society clinical
rating system. Clin Orthop Relat Res, 1989. 248:13–4.
32. Kaplan EL M.P., Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am
Stat Assoc., 1958. 53:457–81.
33. Argenson J.N. and X. Flecher, Minimally invasive unicompartmental knee
arthroplasty. Knee, 2004. 11(5): p. 341-7.
34. Matsueda M. and R.B. Gustilo, Subvastus and medial parapatellar approaches in
total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2000(371): p. 161-8.
35. Engh G.A. and N.L. Parks, Surgical technique of the midvastus arthrotomy. Clin
Orthop Relat Res, 1998(351): p. 270-4.
36. Deschamps G., Le pangonogramme, pièce maîtresse du planning préopératoire.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 1997. Prothèse Unicompartimentale de genou.
37. Ryd L., A. Lindstrand, A. Stenstrom and G. Selvik, The importance of metal
backing in unicompartmental tibial component fixation. An in vivo roetgen
stereophotogrammetric analysis of micromotion. Arch Orthop Trauma Surg, 1992.
111 / 148-154.
56
38. Rougraff B.T., D.A. Heck and A. Gibson, A comparison of tricompartmental and
unicompartmental arthroplsaty for treatment of gonarthrosis. Clin Orthop Relat Res,
1991. 273: 157-164.
39. Klemme W.R., E.G. Galvin and S.A. Petersen, Unicompartmental knee
arthroplasty. Sequential radiographic and scintigraphic imaging with an average five-
year follow-up. Clin Orthop Relat Res, 1994(301): p. 233-8.
40. Pennington D.W., J.J. Swienckowski, W.B. Lutes and G.N. Drake,
Unicompartmental knee arthroplasty in patients sixty years of age or younger. J Bone
Joint Surg Am, 2003. 85-A(10): p. 1968-73.
41. Marmor L., Unicompartmental and total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,
1985(192): p. 75-81.
42. Marmor L., Unicompartmental arthroplasty of the knee with a minimum ten-year
follow-up period. Clin Orthop Relat Res, 1988(228): p. 171-7.
43. Marmor L., Unicompartmental knee arthroplasty. Ten- to 13-year follow-up study.
Clin Orthop Relat Res, 1988(226): p. 14-20.
44. Tabor O.B., Jr. and O.B. Tabor, Unicompartmental arthroplasty: a long-term
follow-up study. J Arthroplasty, 1998. 13(4): p. 373-9.
45. Bert J.M., 10-year survivorship of metal-backed, unicompartmental arthroplasty. J
Arthroplasty, 1998. 13(8): p. 901-5.
46. O'Rourke M.R., J.J. Gardner, J.J. Callaghan, S.S. Liu, D.D. Goetz, D.A. Vittetoe,
P.M. Sullivan and R.C. Johnston, The John Insall Award: unicompartmental knee
replacement: a minimum twenty-one-year followup, end-result study. Clin Orthop
Relat Res, 2005. 440: p. 27-37.
47. Cartier P., J.-A. Epinette, G. Deschamps et P. Hernigou, Prothèse
Unicompartimentale de genou. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 1997.
48. Dejour D., F. Chatain et H. Dejour, Résultats cliniques de la prothèse
unicompartimentale HLS. Symposium SOFCOT sur les prothèses
unicompartimentales 1995.
49. Badet R., K. Bouatour, T. Aït Si Selmi, H. Dejour et P. Neyret, Single-
compartment lateral implants for primary or secondary femorotibial osteoarthritis: a
series of 84 cases. J Bone Joint Surg Br, 2002. Vol 84-B Suppl 1,2002.
50. Murray D.W., Mobile bearing unicompartmental knee replacement. Orthopedics,
2005. 28(9): p. 985-7.
51. Berger R.A., R.M. Meneghini, M.B. Sheinkop, C.J. Della Valle, J.J. Jacobs, A.G.
Rosenberg and J.O. Galante, The progression of patellofemoral arthrosis after
medial unicompartmental replacement: results at 11 to 15 years. Clin Orthop Relat
Res, 2004(428): p. 92-9.
52. Hernigou P. and G. Deschamps, Patellar impingement following unicompartmental
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2002. 84-A(7): p. 1132-7.
53. Servien E., P. Neyret and G. Deschamps, Prothèses unicompartimentales :
prothèses condylienne de resurfaçage. 11ème
Journées Lyonnaises de Chirurgie Du
Genou, 2004.
54. Hernigou P. et G. Deschamps, Les prothèses Unicompartimentales du genou -
symposium 70ème
Réunion annuelle de la SOFCOT. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot, 1996. 82,Suppl.1: 23-60.
55. Deschamps G. et B. Lapeyre, La rupture du ligament croisé antérieur: une cause
d'échec souvent méconnue des prothèses unicompartimentales du genou. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot, 1987. 73: 544-551.
57
56. Goodfellow J.W., S.B. Tibrewal, K.P. Sherman and J.J. O'Connor,
Unicompartmental Oxford Meniscal knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1987. 2(1): p.
1-9.
57. Moller J.T., R.E. Weeth and J.O. Keller, Unicompartmental arthroplasty of the
knee. Cadaver study of tibial component placement. Acta Orthop Scand, 1985. 56(2):
p. 115-9.
58. Kozinn S.C., C. Marx and R.D. Scott, Unicompartmental knee arthroplasty. A 4.5-
6-year follow-up study with a metal-backed tibial component. J Arthroplasty, 1989. 4
Suppl: p. S1-10.
59. Argenson J.N., R.D. Komistek, J.M. Aubaniac, D.A. Dennis, E.J. Northcut, D.T.
Anderson and S. Agostini, In vivo determination of knee kinematics for subjects
implanted with a unicompartmental arthroplasty. J Arthroplasty, 2002. 17(8): p. 1049-
54.
60. Dejour H., G. Deschamps, G. Walch et P. Chambat, Arthrose du genou sur laxité
chronique antérieure. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1987. 73: 157-170.
61. Grelsamer, Unicompartmental osteoarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am,
1995. 77:278–92.
62. Christensen N.O., Unicompartmental prosthesis for gonarthrosis. A nine-year series
of 575 knees from a Swedish hospital. Clin Orthop Relat Res, 1991(273): p. 165-9.
63. Engh G.A. and D. Ammeen, Is an intact anterior cruciate ligament needed in order
to have a well-functioning unicondylar knee replacement? Clin Orthop Relat Res,
2004(428): p. 170-3.
64. Hernigou P. and G. Deschamps, Posterior slope of the tibial implant and the
outcome of unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2004. 86-
A(3): p. 506-11.
65. Laurencin Z.S., Scott RD, Ewald FC, Unicompartmental versus total knee
arthroplasty in the same patient:. Clin Orthop Relat Res, 1991. 273:151-156,.
66. Barrett W.P. and R.D. Scott, Revision of failed unicondylar unicompartmental knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1987. 69(9): p. 1328-35.
67. Goutallier D. et P. Hernigou, [Unicompartmental femorotibial arthroplasty and
lateral gonarthrosis. Outcome of 52 prostheses implanted for more than 5 years]. Rev
Rhum Mal Osteoartic, 1984. 51(7-8): p. 399-404.
68. Weale A.E., D.W. Murray, J. Baines and J.H. Newman, Radiological changes five
years after unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br, 2000. 82(7): p.
996-1000.
69. Berger R.A., D.D. Nedeff, R.M. Barden, M.M. Sheinkop, J.J. Jacobs, A.G.
Rosenberg and J.O. Galante, Unicompartmental knee arthroplasty. Clinical
experience at 6- to 10-year followup. Clin Orthop Relat Res, 1999(367): p. 50-60.
70. Hernigou P. et G. Deschamps, Alignment influences wear in the knee after medial
unicompartmental arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2004(423): p. 161-5.
71. Hopgood P., C.P. Martin and P.J. Rae, The effect of tibial implant size on post-
operative alignment following medial unicompartmental knee replacement. Knee,
2004. 11(5): p. 385-8.
72. Stern S., M. Becker and J. Insall, Unicondylar knee arthroplasty. An evaluation of
selection criteria. Clin Orthop Relat Res, 1993. 143–148.
73. Khan O.H., H. Davies, J.H. Newman and A.E. Weale, Radiological changes ten
years after St. Georg Sled unicompartmental knee replacement. Knee, 2004. 11(5): p.
403-7.
58
74. Hendel D., Y. Beloosesky, A. Garti and M. Weisbort, Medial unicompartmental
replacement for tricompartmental disease in the elderly. Knee, 2003. 10(4): p. 363-5.
75. Sah, A. P, Springer, B.D. ; and R. D, unicompartmental knee arthroplasty in
octogenarians. Clin Orthop Relat Res, 2006. may.
76. Cartier P. et G. Deschamps, Principes techniques de l'arthroplastie
unicompartimentale. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, 1997. Prothèse
Unicompartimentale de genou.
77. McAuley J.P., G.A. Engh and D.J. Ammeen, Revision of failed unicompartmental
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2001(392): p. 279-82.
78. Springer, B. D., Scott, R. D., Thornhill and T. S., Conversion of failed
unicompartmental knee arthroplasty to TKA. Clin Orthop Relat Res, 2006. 446:214-
220, May.
79. Lindstrand A., A. Stenstrom and S. Lewold, Multicenter study of unicompartmental
knee revision. PCA, Marmor, and St Georg compared in 3,777 cases of arthrosis.
Acta Orthop Scand, 1992. 63(3): p. 256-9.
80. Gacon G. et A. Ferreira, Résultats des prothèses unicompartimentales PCA non
cimentées : A propos de 110 cas avec un recul moyen de plus de cinq ans. Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT, 1997. Prothèse Unicompartimentale de Genou.
81. Lindstrand A., A. Stenstrom, L. Ryd and S. Toksvig-Larsen, The introduction
period of unicompartmental knee arthroplasty is critical: a clinical, clinical
multicentered, and radiostereometric study of 251 Duracon unicompartmental knee
arthroplasties. J Arthroplasty, 2000. 15(5): p. 608-16.
82. Price A.J., J.L. Rees, D.J. Beard, R.H. Gill, C.A. Dodd and D.M. Murray, Sagittal
plane kinematics of a mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty at 10
years: a comparative in vivo fluoroscopic analysis. J Arthroplasty, 2004. 19(5): p.
590-7.
83. MacIntosh DL Hemiarthroplasty ok the knee using a space occupying Prosthesis for
painful varus and valgus deformities. J Bone Joint Surg Am, 1958. 40-A: 1431.
84. Mc Keever DC and Elliot RB Tibial plateu prosthesis. Clin Orthop Relat Res, 1960.
18: 86-95.
85. Judet J., R. Judet et G. Crepin, Essais de prothèses ostéo articulaires. Press'Med,
1947. 52:302.
86. Gunston FH Polycentric Knee Arthroplasty: Prosthesis simulation of normal knee
movement. J Bone Joint Surg Am, 1971. 53-B:272.
87. Engelbrecht E The Sledge prosthesis, a partial prosthesis for destruction of the Knee
joint. Des Chirurg, 1971. 11:510.
59
ANNEXES
60
HISTORIQUE
La première tentative de prothèse du genou fut celle de Gluck en 1890 qui resta
longtemps isolée. Il s’agissait d’une prothèse intra-condylienne en ivoire dont les tiges
diaphysaires étaient fixées par un mélange de plâtre de Paris, de pierre ponce et de
collophane. Il réalisa 3 interventions selon ce procédé qui se soldèrent par des échecs
septiques. A la faveur des progrès de l’asepsie opératoire et des biomatériaux, c’est
autour de la seconde guerre mondiale que sont réapparues les tentatives
d’arthroplastie du genou, notamment par Smith Peteren en 1940. A l’époque, l’idée
était un remplacement total du genou.
C’est à McIntosh [83] puis McKeever [84] que l’on doit l’idée d’un implant
unicompartimentale au début des années 50. Ainsi est né le concept de cale
métallique, implant uniquement tibial médial ou latéral. A la même époque se
développèrent les prothèses charnières, notamment par Robert et Jean Judet en 1947
[85]. L’histoire des PUC et des PTG est étroitement intriquée.
En 1965, naît une nouvelle conception de l’arthroplastie : l’utilisation du polyéthylène
à haute densité, dans la fabrication des pièces tibiales, a permis de concevoir un
implant métallique fémoral glissant sur le plateau prothétique. Cette innovation
viendra de la hanche par John Charnley au début des années 60. Il n’existe alors
plus de système mécanique solidarisant les deux éléments prothétiques.
Le premier à s’inspirer de ce principe est Gunston [86], entre 1965 et 1968. La
prothèse de Gunston était une double arthroplastie unicompartimentale conservant le
pivot central. Le concept d’unicompartimentale utilisant une pièce fémorale glissant
sur une embase tibiale apparaissait.
En 1969, Bryan et Petersen l’améliorent pour donner la prothèse Polycentric et la
même année Englebrecht [87] met au point la prothèse St Georg.
Dés 1970, de nombreux matériels font leur apparition mais c’est Marmor [1], en
1973, qui obtient les meilleurs résultats avec sa prothèse modulaire. La première ère
de l’unicompartimentale pouvait commencer, celle de tous les espoirs.
Leonard Marmor propose une arthroplastie unicompartimentale d’exécution
apparemment simple, ne nécessitant qu’une résection économique des lésions
cartilagineuses sans léser les parties molles et respectant l’équilibre ligamentaire du
61
genou. Cette intervention était suivie d’une récupération fonctionnelle rapide et
souvent totale. Cependant, elle a été marquée par des complications secondaires
telles que descellement, usure et évolution rapide du compartiment opposé.
La deuxième ère débute ainsi au début des années 80, par ces erreurs de jeunesse,
alors qu’au même moment se développe la prothèse totale de genou. A cette même
époque, les prothèses totales de genou non contraintes sont mises au point par Insall,
Freeman, Hungerford. L’innovation de ces nouvelles prothèses aidée par les échecs
de l’uni a éclipsé le concept d’unicompartimentale.
La troisième ère est celle de la renaissance. Grâce à l’obstination des auteurs ayant
contribué au développement du concept ainsi qu’à ceux ayant repris l’idée pour créer
leurs propres implants, les résultats se sont améliorés. En France, Philippe Cartier
étudie et précise les données anatomo radiographiques permettant une mise en place
correcte et élabore un des premiers systèmes d’ancillaire. L’hypercorrection délétère
pour le genou est précisée par Daniel Goutallier et Gerard Deschamps fait le rapport
de certains échecs avec une laxité antérieure chronique par lésion du LCA.
Au fil des années, les indications sont définies et les techniques de pose plus
précises. Les taux de survie avoisinent ceux obtenus par la PTG. Même si le sujet est
encore largement débattu, la PUC a retrouvé sa place dans le traitement de la
gonarthrose aux cotés de l’ostéotomie et de la prothèse totale de genou.
Spacer de
McIntosh
Prothèse de
Gunston Léonard Marmor
62
Annexe 2
Classification des gonarthroses d'Ahlback (1968) modifiée par H. Dejour (1991)
Stade 0 Image normale.
Stade 1 Pré-arthrose avec pincement partiel en schuss.
Stade 2
Arthrose débutante, sans cupule, se traduisant par un pincement
partiel en appui monopodal et un pincement complet en schuss.
Stade 3
Arthrose déséquilibrée avec pincement total de l’interligne et
cupule entre 0 et 5mm.
Stade 4
Arthrose latéralisée dépassée, dont la cupule est supérieure à 5 mm
avec disparition du LCA et dislocation.
Mesure de la déformation constitutionnelle :
Méthode de Lévigne. La déformation
constitutionnelle tibiale est l’angle formé par l’axe
mécanique tibial et un axe joignant les épines à un
point situé au milieu de la droite reliant les
extrémités de la cicatrice du cartilage de croissance.
Cette angle est nommé angle épiphysaire.
Méthode No 2 :
La déformation constitutionnelle est
l’angle entre la tangente au plateau sain et
l’axe mécanique tibial.
Il s’agit donc de la déformation tibiale
avant l’usure.
Ici : Tibia droit
63
Annexe 3 : Graphiques sur les tailles d’implants utilisés
Répartiton des tailles de Tibia posées par année
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
1989
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
Année
% d
e t
ail
le p
osée
% Taille 1
% Taille 2
% Taille 3
% Taille 4
% Taille 5
Répartiton des tailles de fémur posées par année
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
1989
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Année
% d
e t
ail
le p
osée
% Taille 1
% Taille 2
% Taille 3
% Taille 4
Linéaire (% Taille 1)
Linéaire (% Taille 3)
Linéaire (% Taille 2)
Répartition des épaisseurs de polyethylène
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
8 9 10 11 12 13
Epaisseur en mm
po
urc
en
tag
e d
es
pro
thè
se
s
64
Annexe 4
Tableau 9: Résultats des scores IKS genou (en %)
Tableau 10 : Résultats des scores IKS fonction (en %)
SCORE
GROUPE IKS EXC BON
TOTAL
EXC+BON MOYEN MAUVAIS
MOYENNE
SCORE IKS
Série globale 55 17 72 10 18 85
PUC latérale 65 18 83 6 11 89
PUC médiale 54 17 71 11 19 85
LCA absent 20 60 80 0 20 81
Age >80 ans 62 19 81 5 14 88
Compart. opposé
anormal 59 14 73 3 24 84
Rotule anormale 56 22 78 7 15 86
HypoC de PUC
interne sup à 5° 29 38 67 21 12 81
SCORE
IKS
GROUPES EXC BON
TOTAL
EXC+BON MOYEN MAUVAIS
MOYENNE
SCORE
IKS
Série globale 71 9 80 10 10 89
PUC latérale 77 5 82 5 13 90
PUC médiale 70 10 80 12 8 89
LCA absent 71 14 85 15 0 91
Age >80 ans 53 11 64 25 11 84
Comp opposé
Anormal 65 7 72 15 13 85
Rotule
anormale 74 15 89 4 7 90
HypoC de PUC
interne sup à 5° 87 0 87 4 8 91
65
Tableau 11 Score IKS Genou : Douleur, Flexion, Flessum
Tableau 12 : Score IKS Fonction : Marche et escaliers
Score
Groupes IKS Genou
(effectif)
Score
Genou
Pas de
douleur
ou légère
Flexion
Max en°
Flessum
Passif
> 5°
Recul
en
Mois
Globale (101) 85 60 125 12 71
PUC Lat (17) 89 71 123 18 57
PUC Med(84) 85 69 124 11 72
LCA absent (5) 81 80 124 0 55
Compart opposé
Anormal (25) 84 68 122 16 52
Age > 80 ans (21) 88 76 120 14 84
Rotule anormale (27) 86 78 122 11 57
HypoC de PUC
Int > 5° 81 76 127 14 67
ATCD
d’ostéotomie (2) 65 0 113 0 66
Etiologie Nécrose (3) 77 33 120 0 63
Plateau tibial
Trop bas (18) 79 78 123 11 75
Score
Groupes IKS Fonction
Fonction
(effectif)
Score
Fonction
Marche
Illimitée
Montée
des escaliers
normale
Montée
escaliers
En
alternant
Recul
en
mois
Globale (160) 89 74 58 90 71
PUC lat(22) 90 73 68 88 57
PUC med (136) 89 75 57 90 72
LCA absent (7) 91 86 57 80 55
Compart opposé
Anormal (26) 85 69 50 80 52
Age > 80 ans (44) 84 64 45 90 84
Rotule anormale (27) 90 81 57 85 57
HypoC de PUC
Int > 5° (29) 90 79 66 90 67
ATCD
d’ostéotomie (4) 74 75 0 100 66
Etiologie Nécrose (8) 91 88 50 100 63
Plateau tibial
Trop bas (18) 88 79 68 79 75
66
Evolution de la moyenne du score genou
dans le temps
020406080
100
<24
mois
<36
mois
<48
mois
<60
mois
<72
mois
<84
mois
<96
mois
+ 96
mois
Moyenne Score genou Linéaire (Moyenne Score genou)
Tableau 13 : Résultats subjectifs en fonction des sous-groupes
Taux de
Satisfaction
Groupe (effectif)
TRES
SATISFAIT SATISFAIT DEÇU MECONTENT
Globale (162) 58 32 7 3
PUC lat (22) 73 9 14 4
PUC med (138) 56 35 6 3
LCA rompu (7) 71 29 0 0
Age> 80 ans (46) 58 23 8 11
Comp. Opposé
Anormal (pré-op)
(46)
73 9 14 4
Rotule Anormal
(pré-op) (29) 72 21 7 0
HypoC de PUC int
Sup à 5° (29) 52 38 7 3
Plateau tibial trop bas
(19) 37 47 11 5
67
Annexe 5 : scores IKS Genou et sous groupes
Répartition du Score IKS genou
55,45%
16,83%9,90%
17,82%
0%
20%
40%
60%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série des PUC médiales
53,57%
16,67%10,71%
19,05%
0%
20%
40%
60%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série des PUC latérales
64,71%
11,76%5,88%17,65%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Serie des rotules anormales
55,56%
22,22%
7,41%14,81%
0%
20%
40%
60%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série compartiment opposé
anormal en préop
58,62%
13,79%3,45%
24,14%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Patients âgés de plus de 80 ans
au suivi
61,90%
19,05%4,76%
14,29%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série LCA rompu
20,00%
60,00%
0,00%
20,00%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Serie hypocorrection
importante
29,17%37,50%
20,83%12,50%
0%
10%
20%
30%
40%
Excellent Bon Moyen Mauvais
68
Scores IKS Fonction et sous groupes
Série des PUC médiales
70%
10% 12% 8%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Répartition du score IKS Fonction
71%
9% 10% 10%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série des PUC latérales
77%
5% 5% 13%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série rotules anormales
74%
15% 4% 7%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série compartiment opposé anormal préopératoire
66%
7% 15% 13%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série âge > 80ans
52%
12% 25%
11%
0%
20%
40%
60%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série LCA rompu
72%
14% 14% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
Excellent Bon Moyen Mauvais
Série hypocorrection importante
88%
0% 4% 8%
0% 20%
40% 60%
80%
100%
Excellent Bon Moyen Mauvais
69
Annexe 6
Courbe 1 : survie de la série à 100 mois de recul
91,68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 20 40 60 80 100
Temps (en mois)
% S
urv
ie
Survie
N=30 N=100
Courbe 2 : Survie hors fautes techniques et mauvaises indications
95,78%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temps (en mois)
% S
urv
ie
Survie
70
Annexe 7
Tableau 14: Reprises classées par ordre chronologique
Patient Age PUC Cause(s) echec(s) Delai(mois) Implant de
reprise
1 73 Int Fracture Tibia sur Hypocorrection 1 PTG standard,
quille Tibiale
16 65 Int Descellement. Obliquité implant
tibial sur varus constitutionnel 8
PUC (pièce
tibiale)
7 66 Int Fracture Tibia sur Hypocorrection 10 PTG, Cale
métallique
9 52 Int Douleur LLI et rotule 12 PTG, Pitonnage
ciment
10 39 Ext U.C.A
Atcd trauma et cal vicieux 15
PTG, Pitonnage
ciment
4 73 Int Instabilité antérieure 15 PTG standard
14 53 Int Descellement 19 PUC (pièce
tibiale)
2 44 Ext Douleur, ATCD patellectomie 24 PTG standard
12 56 Ext Conflit fémoropatellaire 24 PTG, Pitonnage
ciment
3 67 Int Descellement Tibia /Métallose, 28 PTG, Pitonnage
ciment
5 70 Ext U.C.A par hypercorrection 32 PTG, Pitonnage
ciment
8 48 Ext U.C.A et ATCD ostéotomie 40 PTG, quille et
Pitonnage
15 51 Int Sepsis 84 Spacer puis PTG
standard
6 62 Ext U.C.A 105 PTG, quille
tibiale
11 69 Int Arthrose tricompartimentale 108 PTG standard
13 62 Int U.C.A 142 PTG, quille,
pitonnage
Légende :
U.C.A : Usure du Compartiment Opposé
Int : Prothèses Unicompartimentale Interne
Ext : Prothèses Unicompartimentale Externe
Age : Age au moment de la premiere intervention
: erreur technique
: mauvaise indication
71
Annexe 8
Tableau 15 : Résultats de l'analyse radiographique
Tableau 16 : Evolution de l'état du compartiment opposé (en %)
Pré op Post op
Normal 76 71
Remodelé 20 23
Pincé 4 6
PUC médiale PUC latérale
AFTm Préop
Postop
174° 185°
176° 181°
Pente Préop
Post op
3° 3°
6° 5°
Hauteur(%)
Bonne
En dessous
Au dessus
71 76
23 12
6 12
Obliquité(%)
Bonne
Moins
Plus
81 80
13 16
6 4
72
Annexe 9
Tableau 17 : Résultats des études utilisant le score IKS
Auteur Publication Année Recul
(/an)
Nombre
De cas IKS genou
IKS
fonction
Survie 10
ans (%)
Naudie JBJSam 2004 10 71 93 80 90
Rajasekhar JBJSam 2004 6 135 92 76 94 Squire CORS 1999 15 min 48 85 71 90
Tabor J ARTHRO 1998 10 67 91 77 84
Cartier J ARTHRO 1996 10 min 60 75%>90 et
20%>80 57%>90 et 20%>80
93
Hernigou Sofcot 1995 5 min 250 71 76 67
Dejour Sofcot 1995 4 110 76/84
INT/EXT 73/76
INT/EXT
Tableau 18 : Résultats de séries ayant un taux de survie à 10 ans de recul
Auteur Publication Année
Recul
moyen
(année)
Nombre
De cas
Autres
score
IKS
genou
IKS
fonction
Survie
10 ans
(%)
Implant
Berger JBJSam 2005 10 min
prospectif 49
HSS
92/100
92%
d’excellents/Bons 98 MG
Price CORS 2005 10 min 114med HSS 91%
d’excellents/Bons
93
(15ans) Oxford
Naudie JBJSam 2004 10 71 med 93 80 90 MG
Rajasekhar JBJSam 2004 6 135 92 76 94 Oxford
Gioe CORS 2003 11
Prospectif 516 88,6
Pennington JBJSam 2003 11 46
âge<60 HSS 96% excellents/bons 92 MG
Argenson JBJSam 2002 5,5 160 HSS
96/100 97% excellents/bons 94 MG
Ashraf JBJSam 2002 9 88 lat 78% d’excellents ou bons 83 St
georg
Cartier Sofcot 2001 207 Etude de survie 93
(12ans) Marmor
Badet Sofcot 2001 6,5 81 lat 90 73 93,3 HLS
Squire CORS 1999 15 min 48 85 71 90 Marmor
Murray JBJSam 1998 7 min 144 Etude de survie 97,6 Oxford
Tabor J
ARTHRO 1998 10 67 91 77 84 Marmor
Cartier J
ARTHRO 1996 10 min 60
95% exc/bon
77% exc/bon
93 Marmor
Hernigou Sofcot 1995 5 min 250 71 76 67 Lotus
Dejour Sofcot 1995 4 110 76 med 84 lat
73 med 76 lat
HLS
Notre série 2006 6 180 85 89 92 HLS
Legende :
-Med/Lat : PUC Mediales et Laterales
-min : Recul minimum en année
- HSS : Hospital for Special Surgery (knee score)
73
Annexe 10 : Innervation, vascularisation cutanée et voies d’abords
D’après Kamina
Haut
Médiale
D’après Mochizuki In : branches sensitives antérieures directes
Mn : nerf cutané médial
Sn : nerf saphène
1. Artère (art.) géniculée
antérieur
2. Art. descendante du genou
3. Art. saphène
4. Art. supéromédiale
5. Art. inféromédiale
6. Art. supérolatérale
7. Art. inférolatérale
8. Art. récurrente (tibiale ant)
74
Annexe 11
Prothèse Unicompartimentale HLS UNI Evolution
La prothèse HLS UNI a été crée en 1987 et la version Evolution est utilisée dans le service
depuis 1997. Il s’agit d’une prothèse de resurfaçage pur au niveau fémoral, avec un
composant en Chrome-Cobalt, et comportant, au niveau tibial, un plateau plat tout
polyéthylène (UHMWPE). Celui-ci est armé d’un anneau métallique périphérique dont le but
est de contenir l’expansion du polyéthylène (fluage).
1. L’implant tibial
Ils sont disponibles en 5 tailles et trois épaisseurs sont proposées, de 9 à 13mm. C’est un
plateau plan et non contraint.
2. Le patin fémoral
Le condyle fémoral Cr-Co est disponibles en 5 tailles (de 1 à 5) et 2 épaisseurs (3 et 5mm). Il
dispose d’un plot central assurant la fixation cimentée et d’un aileron antirotation.
75
3. Ancillaire
Son utilisation est simple. Il permet d’adapter la pente et l’inclinaison frontale de la coupe
tibiale et il est peu encombrant.
76
Annexe 12: Fiche de révision
77
78
79
SCORES IKS
80
81
Résumé
Notre étude est une analyse des résultats d’une série rétrospective de 180 Prothèses
Unicompartimentales à 6 ans de recul moyen. Le taux de satisfaction a été excellent et les
scores cliniques ont montré de bons résultats. Le taux de survie à 9 ans de recul est de 92%, ce
qui démontre que la mauvaise réputation de cet implant n’est plus fondée. Le suivi
radiographique a été rassurant en montrant peu d’usure au niveau de la prothèse et une
stabilité satisfaisante du compartiment opposé.
Les avantages de la PUC par rapport à la prothèse totale de genou (PTG) sont multiples :
intervention moins invasive, cinématique du genou proche de la normale, moindre morbidité,
meilleure fonction et préservation du stock osseux.
La sélection des patients est fondamentale et la technique chirurgicale doit être rigoureuse.
Certaines indications peuvent être élargies avec des résultats encourageants, notamment chez
la personne âgée et en cas d’arthrose fémoropatellaire. La principale cause d’échec est
l’atteinte du compartiment opposé, rappelant la nécessité de respecter une hypocorrection de
sécurité.
Ces bons résultats confirment la place de choix de la PUC dans le traitement de la
gonarthrose, aux côtés de l’ostéotomie et de la PTG.
82
Résumé en anglais
This study is an analysis of results from 180 Unicompartmental knee arthroplasty (UKA)
retrospective series, with an average 6-year follow up duration. The statisfaction’s rate has
been excellent and clinical scores have shown good results. The nine-year survival rate is
92%, demonstrating that bad reputation of this prosthesis is no longer based. The radiographic
follow up was reassuring, showing little wear, both at the level of the polyethylene and at the
level of the opposite compartment.
Advantages of UKA compared to total knee arthroplasty (TKA) are multiple: less invasive
surgery, knee kinematics close to normal, lesser morbidity, better function and protection
(preservation) of bone stock.
Selection of patients is key, and surgery technique has to be rigorous. Some indications
could be extended with encouraging results, notably with old patients or in case of
patellofemoral osteoarthritis. The main cause of failure is the wear of the opposite
compartment, reminding the need to respect security undercorrection.
These good results confirm the value of UKA for knee osteoarthrtitis treatment, together
with osteotomy and TKA.
83
LAPIE Nicolas
Titre : Analyse des résultats des Prothèses Unicompartimentales du genou :
à propos de 180 cas à 6 ans de recul moyen.
Toulouse, le 19 Octobre 2006
Résumé :
Notre étude est une analyse des résultats d’une série rétrospective de 180 Prothèses
Unicompartimentales à 6 ans de recul moyen. Le taux de satisfaction a été excellent et les
scores cliniques ont montré de bons résultats. Le taux de survie à 9 ans de recul est de 92%, ce
qui démontre que la mauvaise réputation de cet implant n’est plus fondée. Le suivi
radiographique a été rassurant en montrant peu d’usure au niveau de la prothèse et une
stabilité satisfaisante du compartiment opposé.
Les avantages de la PUC par rapport à la prothèse totale de genou (PTG) sont multiples :
intervention moins invasive, cinématique du genou proche de la normale, moindre morbidité,
meilleure fonction et préservation du stock osseux.
La sélection des patients est fondamentale et la technique chirurgicale doit être rigoureuse.
Certaines indications peuvent être élargies avec des résultats encourageants, notamment chez
la personne âgée et en cas d’arthrose fémoropatellaire. La principale cause d’échec est
l’atteinte du compartiment opposé, rappelant la nécessité de respecter une hypocorrection de
sécurité.
Ces bons résultats confirment la place de choix de la PUC dans le traitement de la
gonarthrose, aux côtés de l’ostéotomie et de la PTG.
Titre en Anglais: analysis of unicompartmental knee arthoplasty results: about 180 cases with
6-year mean follow up.
DISCIPLINE ADMINISTRATIVE: MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE
MOTS-CLES: Prothèse Unicompartimentale de genou, gonarthrose, alignement,
compartiment opposé.
Faculté de Médecine Toulouse-Purpan – 37, allées Jules Guesde – BP 7202 – 31073 Toulouse
Cedex 7
Directeur de Thèse : Pr Philippe CHIRON
