Analyse Occlusale Instrumentale

Analyse occlusale instrumentaleG. Duminil, O. Laplanche, D. Tardivo

La dmarche diagnostique comporte en premier lieu lentretien avec le patient, lexamen clinique etlimagerie sous forme dune radio panoramique. Dans de nombreuses situations soit de dsordres delappareil manducateur, soit de projets prothtiques tendus, une analyse occlusale est ncessaire pourprciser le diagnostic et le plan de traitement. Le but de cet article est dexpliquer les notionsfondamentales et de dcrire les manipulations conduisant la mise en articulateur des moulages. Leprotocole de lanalyse occlusale est dcrit temps par temps et la prise de dcision qui en dcoule dansdiverses situations cliniques. La pose dun diagnostic prcis, la ralisation dune maquette prothtique, lavertu pdagogique sont des avantages importants pour communiquer avec le patient ou le laboratoire deprothse. Tous ces points montrent lintrt de pratiquer une analyse occlusale instrumentale, le tempsconsacr ces manipulations est largement compens par les avantages en rsultant. 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mot cls : Analyse occlusale ; Articulateur ; Enregistrement de locclusion ; Diagnostic occlusal

Plan

Introduction 1

Indications de lanalyse occlusale instrumentale 1

Mthodologie du montage en articulateur 1Empreintes 2Principe du montage en articulateur 2Utilisation de larc facial 2Abord de la manipulation mandibulaire 3Enregistrement des relations intermaxillaires 4Montage du modle maxillaire 5Montage du modle mandibulaire 5Paramtrage des botiers condyliens 6Discussion 6

Analyse occlusale instrumentale 7Principe 7Mthodologie 8Situations cliniques 9

Conclusion 10

IntroductionLanalyse occlusale instrumentale est une tape importante de

la dmarche diagnostique occlusale et prothtique. Elle com-plte lentretien et les examens clinique et radiologique.

Elle consiste en un montage en articulateur des moulages dupatient en vue dobserver les rapports occlusaux statiques etdynamiques. Une squence clinique rigoureuse permet loprateur daboutir un diagnostic occlusal et dtablir unestratgie thrapeutique en simulant sur les moulages uneharmonisation occlusale.

Le but de cet article est de dcrire les principes, mthodes etmoyens ncessaires pour raliser cette manipulation.

Indications de lanalyse occlusaleinstrumentale

Lexamen clinique ne permet pas toujours dvaluer correctementles rapports occlusaux, ni surtout linvestissement thrapeutiquencessaire la restauration des fonctions occlusales. Le montage enarticulateur des moulages permet de rflchir et de simuler dessolutions sans aucune modification pralable sur le patient.

Dans le cas de dysfonctionnements de lappareil manduca-teur, lanalyse occlusale sur articulateur permet dvaluer lesfonctions occlusales de centrage, calage et guidage. Sil sagit derhabilitations prothtiques, la rorganisation des fonctions estsimule, et le praticien peut mesurer limportance des moyens mettre en uvre : prothse seule ou combinaison de traite-ments (quilibration, chirurgie, orthodontie, prothse).

Largumentation des propositions thrapeutiques est faciliteauprs du patient par la prsentation de la situation initiale,puis des corrections proposes, lacceptation du traitement parle patient passe dabord par la comprhension de ce quon luipropose. Le plan de traitement ainsi tabli permet un gain detemps lors de sa ralisation, et le temps consacr cette analysepralable en est largement compens.

Trois sances cliniques sont requises pour mener bien cetteanalyse. Une bonne organisation et le choix dun matrielergonomique rduit le temps consacr ces manipulations. Lapremire tape consiste, lors de la premire consultation raliserune prise dempreinte des arcades du patient. Dans une deuximesance, alors que lon dispose des moulages, loprateur procde la mise en articulateur, enfin lors du troisime rendez-vous lediagnostic peut tre prsent au patient et argument, lanalyseocclusale est ralise lors de la deuxime intersance.

Mthodologie du montageen articulateur

La prcision recherche dans cette dmarche implique unegrande rigueur dans lexcution de chaque manipulation, et la

28-005-K-10

1Mdecine buccale

.

2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 30/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

validation de chaque tape avant de passer la suivante. Danslillustration clinique cet article, nous utilisons un articulateurDenar Track II avec un arc facial Slidematic. De nombreuxtypes dappareils permettent de raliser cette manipulation, cenest pas larticulateur qui est prcis, cest loprateur !

Empreintes

Lobjectif principal est dobtenir une reproduction prcise desfaces occlusales. Un porte-empreinte non perfor (type Rimlock ) est prfrable pour assurer une bonne compressiondu matriau. Lintrados de celui-ci est enduit dadhsif pourviter la dcohsion du matriau lors de la dsinsertion. Lematriau de choix est un alginate de classe A prpar selon lesdosages prconiss, il est malax jusqu obtenir une pte lissesans grumeaux.

Le porte-empreinte est essay, il doit recouvrir la totalit delarcade. Le porte-empreinte est garni de pte dans la gouttireocclusale. Larcade dentaire est sche avec un jet dair. Unepetite quantit dalginate prlev dans le bol est applique surles surfaces occlusales, puis le porte-empreinte est insr envitant tout contact dentaire. Le temps de prise est respect, ladsinsertion se fait dun coup sec dans un seul axe.

Lempreinte est rince et dcontamine, lexamen, il ne doitpas y avoir de pte non soutenue au niveau des faces occlusales.Aprs validation, elle est moule avec un pltre dur dans lesmeilleurs dlais et maintenue jusqu la prise dans une enceintehumide.

Le modle maxillaire est prpar avec un socle double baseengrene (Fig. 1), le modle mandibulaire est prpar demanire pouvoir tre segment en trois parties : secteurantrieur de canine canine et secteurs postrieurs de prmo-laire la fin de larcade (Fig. 2). Cette prparation permet lorsde lanalyse, une valuation rapide du guidage antrieur. Unsystme de pins parallles est le plus pratique cet effet.

Principe du montage en articulateur

Lobjectif de lutilisation dun articulateur est de disposer dunsimulateur mcanique capable de fournir des quivalentsgomtriques du dplacement mandibulaire afin dobserver auniveau des moulages les relations dentaires intermaxillaires. Ilfaut donc disposer de rfrences au niveau du patient quipeuvent tre enregistres puis transfres dans le simulateur.Lappareil manducateur est anim de mouvements complexesparmi lesquels nous pouvons cependant isoler un mouvementsimple de rotation : le mouvement axial terminal. Le mouve-ment axial terminal nest pas un mouvement physiologique,cest un mouvement limite, donc reproductible, il ne peut tre

obtenu que par un guidage manuel de loprateur. La rotationmandibulaire est de faible amplitude (environ 10 mm au niveaudes bords libres des incisives). Laxe de rotation passe par le pleinterne des condyles mandibulaires, et son mergence cutanese situe environ 10 mm en avant du bord postrieur des tragussur une ligne joignant le milieu du tragus la commissurepalpbrale.

Un appareillage fix sur larcade mandibulaire permet unedtermination prcise de cette mergence par une mthodecintique. Cependant par commodit le reprage anatomiqueutilise les conduits auditifs externes comme points postrieursdans un plan de rfrence. Le troisime point ncessaire ladtermination dun plan se situe au niveau antrieur de la facedu patient, il peut tre soit le point sous-orbitaire, lensellurenasale ou un autre point prconis par le fabricant du matriel.

Utilisation de larc facial

Deuxime sance clinique. Loprateur utilise un arc facialpour reprer le maxillaire par rapport laxe transverse bicon-dylien, il enregistre les relations intermaxillaires en relationcentre et en position de diduction, puis procde la mise enarticulateur des moulages, et au paramtrage des botierscondyliens ; nous allons expliquer en dtail chacune de cestapes.

Loprateur doit disposer de tout le matriel ncessaire(Tableau 1).

Description et utilisation dun arc de transfert

Quelle que soit la marque du matriel, un arc de transfertcomporte toujours les mmes composants : une fourchette

Figure 1. Un socle en deux parties est ralis au niveau du maxillaire,des moules spcifiques permettent dobtenir facilement un rsultat dequalit.

Figure 2. Le modle mandibulaire est sectoris en trois parties, lessecteurs postrieurs se retirent lors de lanalyse du guide antrieur.

Tableau 1.Matriel ncessaire la sance clinique.

Articulateur, arc facial et plaquettes de montage

Pte de Kerr verte

Ciment hydroxyde de calcium (Dycal)

Cire denregistrement de locclusion (Cire Moyco X hard ou Delar)

Bain-marie 52

Gobelets en plastique (5) avec de leau froide

Pltre de montage prise rapide (Snow-white)

Bistouri ou cutter

.

28-005-K-10 Analyse occlusale instrumentale

2 Mdecine buccale 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 30/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

occlusale, un cadre avec embouts auriculaires, un index derepre antrieur et une tige de liaison entre la fourchette et lecadre, munie de noix de serrage (Fig. 3). ventuellement unaccessoire de montage spcifique complte le dispositif.

Prparation

La fourchette est enduite sur ses deux faces dune ptethermoplastique (pte de Kerr verte).

Mise en place de larc de transfert

La fourchette est mise dans le bain-marie pour obtenir unramollissement homogne du matriau. Elle est introduite enbouche et plaque contre larcade maxillaire en prenant soindaligner la tige dans un plan parallle au plan sagittal. Lepatient est pri de ramener ses dents mandibulaires au contactde la fourchette dans une position de propulsion. Cette positionlibre de lespace au niveau postrieur vitant une pressionexcessive sur la partie distale de la fourchette. Aprs refroidisse-ment avec un jet dair, la fourchette est sortie de la bouche, etrince sous leau froide, les indentations maxillaires doivent trepeu profondes. laide dun outil coupant, la pte de Kerr enexcs est limine jusqu obtenir la trace des pointes cuspi-diennes uniquement. Le modle maxillaire est essay dans lesindentations et sa stabilit vrifie (Fig. 4).

Pour plus de prcision une trs petite quantit de ciment lhydroxyde de calcium (Dycal) est dpose dans les indenta-

tions, puis la fourchette est remise en bouche, le patientretrouve sa position de propulsion et maintient la fourchette enplace en serrant les dents.

notre sens, il est de loin prfrable que le patient main-tienne la fourchette de cette manire plutt quavec ses mains,ainsi il ninterfre en aucun cas avec les manipulations dupraticien.

Le patient positionne lui-mme les embouts auriculaires dansses conduits auditifs, alors que le praticien relie le cadresuprieur avec la fourchette et la tige de liaison. Lindexantrieur est align sur le repre choisi (Fig. 5). Dans un planfrontal, le cadre est parallle la ligne bipupillaire (Fig. 6). Lesserrages sont effectus squentiellement et de manire progres-sive sans entraner de contrainte inconfortable pour le patient.Aprs blocage, larc est retir et remis en lieu sr.

Abord de la manipulation mandibulaire

Cette tape est, sans aucun doute, la partie de la manipula-tion qui rclame une relle exprience clinique et chaque foisun entranement pralable du patient.

Figure 3. Arc de transfert Slidematic du systme Denar. 1. Emboutsauriculaires ; 2. index antrieur ; 3. noix de serrage ; 4. fourchetteocclusale.

Figure 4. Aprs indentation, la fourchette est refroidie lextrieur de labouche, et la stabilit du moulage est vrifie.

Figure 5. Arc de transfert en place sur le patient, le plan de rfrence estmatrialis par le cadre.

Figure 6. Vue de face, le cadre est align paralllement la lignebipupillaire.

.

Analyse occlusale instrumentale 28-005-K-10

3Mdecine buccale 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 30/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

Le but de cette manipulation est denregistrer la position derelation centre, puis des positions en diduction droite etgauche, afin de monter le modle mandibulaire contre lemaxillaire, puis de paramtrer le simulateur.

Pourquoi la relation centre ?

Telle que dfinie actuellement, par le Collge nationaldocclusodontie, la relation centre est : la situation la plus haute de coaptation du complexe condy-

lodiscal contre lminence temporale ; simultane et transversalement stabilise ; rptitive dans un temps donn et dans une posture donne ; indpendante des positions dentaires ou de la dimension

verticale docclusion ; enregistre sur le trajet du mouvement de rotation pure

suggr et contrl manuellement par le praticien.Cest une position physiologiquement confortable, seule

rfrence disponible lorsque le rfrent dentaire de lintercuspi-dation nest plus utilisable.

Avant de procder lenregistrement, il convient dexposerquelques notions sur labord de la manipulation mandibulaire.

Installation du patient : le patient est allong sur le fauteuil,la tte dans le prolongement du corps sans flexion ni extension.La mandibule en situation de tonus postural.

La terminologie utiliser doit tre simple comprendre pourle patient. Nous avons tous observ que lorsque lon demande un patient de serrer les dents nous obtenons rgulirementcomme rponse du patient une position de bout bout incisif,dans laquelle le patient exerce une pression importante. Cecidmontre que des termes qui sont vidents pour nous, sontcompris diffremment par les patients. Toubol [1] a proposquelques locutions qui permettent dobtenir la bonne situationde dpart : mettez la bouche demi-ouverte lchez lementon .

Loprateur positionne une main pour saisir dlicatement lementon. Le pouce et lindex de lautre main, en appui sur lesfaces vestibulaires des canines maxillaires, la pulpe des doigtsdpasse et vient au contact des dents mandibulaires lors dumouvement dlvation (Fig. 7).

Guichet [2-5] a dcrit un ensemble de rgles concernant lamanipulation mandibulaire. Loprateur guide sans pression le

patient dans des mouvements douverture/fermeture de faibleamplitude, on peut dire quil suggre ce mouvement aupatient. Trs lentement, en cartant la pulpe des doigts, il laisseles dents mandibulaires venir au contact du maxillaire, engnral en un point, la douceur du contact permet au patientde bien identifier lendroit o il se produit, puis partir de cecontact il demande au patient de continuer de fermer (ouglisser), un mouvement vers locclusion dintercuspidationmaximale (OIM) se produit. Le patient ressent ce dplacement,sans percevoir dinconfort particulier ce qui permet loprateurde rpter ce mouvement sans que le systme neuromusculairene se mette en alerte (Fig. 8).

Enregistrement des relations intermaxillaires

Des bandelettes de cire sont dcoupes dans les plaques decire Moyco la largeur dune fois et demi les faces occlusalespostrieures sur une longueur de la canine la dernire molaireet replies sur elles-mmes de faon avoir deux paisseurs decire. Il faut prvoir de raliser au moins trois enregistrements enrelation centre, soit six bandelettes et deux enregistrements endiduction. En diduction du ct travaillant deux paisseurs sontncessaires, et quatre du ct non travaillant, soit six bandelet-tes nouveau. Il est prudent den disposer dun plus grandnombre en cas dchec de certaines manipulations [6].

Le patient est install comme dcrit prcdemment, une pairede cire est mise ramollir dans le bain-marie (52). Loprateurplaque rapidement une bandelette contre chaque hmiarcademaxillaire en venant pincer la partie antrieure au niveau de lacanine de faon la stabiliser (Fig. 9). Puis il guide le patientjusquau contact maxillaire et interrompt la fermeture en disant ouvrez . Les cires sont retires dlicatement et stockesaussitt dans un gobelet deau froide.

Deux autres enregistrements sont raliss de la mmemanire.

En position de latralisation, la manipulation sapparente cequi vient dtre fait, le patient est entran se placer en bout bout canin gauche et droit. Loprateur vrifie lespacedisponible entre les dents du ct non travaillant, il peut trencessaire de doubler lpaisseur des cires ce niveau pourobtenir un enregistrement valable (Fig. 10). Les enregistrementssont raliss et stocks dans des gobelets indexs (gauche etdroite) (Fig. 11).

La sance clinique est termine. Le praticien peut procder la mise en articulateur des moulages.

Figure 7. La pulpe des doigts placs contre les dents maxillaires sertd amortisseur lors de llvation mandibulaire, ils sont progressive-ment rtracts jusquau contact lger des dents antagonistes.

Figure 8. Des capteurs situs au niveau du desmodonte, des muscles etdes articulations informent le systme nerveux central (SNC) des condi-tions fonctionnelles. Un message dalerte peut tre envoy, ce qui induitune rponse au niveau des muscles effecteurs. Le systme neuromuscu-laire agit comme un rgulateur des fonctions de lappareil manducateur.

.

.

.



Montage du modle maxillaire

Larticulateur est verrouill en centr, la tige incisive rglesur 0, une plaquette de fixation place contre la branchesuprieure. La table de montage positionne la fourchette danslarticulateur, un support est mis en place pour viter touteflexion lors de la mise en pltre.

Le modle maxillaire est plac dans les indentations, sastabilit vrifie (Fig. 12).

Du pltre de montage en consistance crmeuse est ajoutpour relier le modle larticulateur.

Montage du modle mandibulaire

La table de montage et larc facial sont retirs de larticula-teur, la tige incisive est rgle +4, cette modification vise compenser lpaisseur de cire ( 2 mm) place entre les moula-ges, ce qui permet, aprs retrait des cires de retrouver une valeurproche de 0 sur la tige incisive. Une plaquette est fixe contrela branche mandibulaire. Larticulateur est pos en positionretourne, une paire de cires est applique contre larcademaxillaire, toute extension contramuqueuse est supprime(Fig. 13). Lenregistrement doit tre parfaitement stable, lemodle mandibulaire est son tour replac dans les indenta-tions, et la stabilit de lensemble vrifie.

Du pltre de montage est dpos sous le socle du moulagemandibulaire et larticulateur est referm, les modles tantmaintenus stables par loprateur.

Le montage doit tre valid par le contrle de la reproducti-bilit des enregistrements de relation centre.

Figure 9. Le praticien contribue la stabilit des cires denregistrementavec la main gauche, alors que la droite induit llvation mandibulaire.

Figure 10. En cas de recouvrement important, lenregistrement de ladiduction ct non travaillant requiert une paisseur de cire double.

Figure 11. Des gobelets en plastique indexs et remplis deau froidepermettent de stocker les enregistrements en cire avant leur utilisation.

Figure 12. La fourchette soutenue par le support tlescopique reoit lemodle maxillaire prt tre fix la branche suprieure.

Figure 13. La bandelette de cire, dbarrasse de ses ventuelles exten-sions, est stabilise contre larcade maxillaire.

.

.



Les trois enregistrements raliss vont tre utiliss. La doublebase du modle maxillaire est spare. Larticulateur est ouvert,le modle maxillaire est positionn contre le modle mandibu-laire en interposant le deuxime enregistrement. La branchesuprieure est rabattue, les deux bases doivent sengrenerparfaitement, preuve que les deux enregistrements sont identi-ques (Fig. 14). Si ce nest pas le cas, la procdure est renouveleavec le troisime enregistrement si adaptation, le montage estvalid (Fig. 15).

Paramtrage des botiers condyliens

Principe du paramtrage

Dans un mouvement de latralisation les deux condylesmandibulaires effectuent des dplacements asymtriques(Fig. 16), le condyle non travaillant se dplace en avant en baset en dedans en suivant lanatomie de lminence du tempo-ral [7, 8].

Larticulateur est paramtr partir des enregistrementsraliss en position latrale.

La branche suprieure est dverrouille, les botiers condy-liens sont rgls sur 0 de pente condylienne et laile de Bennettlaisse libre.

Le modle maxillaire est pos sur le modle mandibulaire parlintermdiaire dune paire de cire en latralit, prenons parexemple une latralit droite, ce qui permet de rgler lesparamtres du botier ct gauche (Fig. 17).

La branche suprieure de larticulateur est pose contre lemodle maxillaire en engrenant la double base. Dans lesconditions prcites, la boule condylienne ct gauche est endessous de la paroi du botier. Le botier est abaiss au contactde la boule, ce qui dtermine langulation de la pente condy-lienne (Fig. 18). Laile de Bennett est amene au contact internede la boule condylienne, les valeurs angulaires de pentecondylienne et dangle de Bennett sont notes dans la fiche dupatient.

Le protocole est reconduit pour rgler le ct oppos eninterposant lautre enregistrement en latralisation.

ce stade, nous disposons dun appareillage capable desimuler les positions dentaires et les dplacements des arcadesdu patient avec une prcision suffisante pour raliser lanalyseocclusale.

Discussion

La mthode cintique de localisation de laxe charnirepermet de dterminer prcisment le point cutan dmergence.Cependant, dans notre pratique quotidienne, ce reprage prcis

Figure 14. Contrle des enregistrements de relation centre, gauchela double base sengrne = position valide ; droite la double base nesengrne pas = position non valide.

RC1

RC2

RC2

Non valid

Non valid

Renregistrer la RC

Contrle

ContrleContrle

Remontage

Double base adapteDouble base n'adapte pas

Valid

Valid

RC3

RC1

RC2 RC3

RC3RC3

Figure 15. Organigramme du contrle des trois enregistrements de larelation centre (RC).

Figure 16. Dans un mouvement de diduction, le dplacement desdeux condyles est asymtrique. Du ct en mdialisation, le condyle sedplace en avant, en bas et en dedans.

Figure 17. Un enregistrement en diduction droite est plac entre lesmoulages.

.

.



nest plus utilis en raison du temps important que requiertcette manipulation, et de la disparition du matriel spcifiquencessaire.

Plusieurs auteurs [9, 10] ont propos des reprages anatomiquescutans issus dchantillons statistiques, ces points se situent enavant du tragus et sous une ligne reliant le bord suprieur dutragus la commissure palpbrale externe. Un gabarit permet lereprage rapide du point propos par Guichet [11] (Fig. 19).

Plus ergonomique, lutilisation des conduits auditifs pour lereprage de laxe transverse est actuellement la mthode la plusutilise. Bien quelle reprsente une approximation en apparentecontradiction avec la prcision recherche dans cette dmarche,nous allons en voquer la rpercussion clinique.

Lors de lenregistrement de la relation centre en clinique, lemouvement de rotation se fait autour de laxe rel du patient.Les moulages sont monts en articulateur avec cet enregistre-ment, mais au retrait des cires, cest autour de laxe de larticu-lateur que la rotation se produit. En raison du diffrentiel daxe,le moulage mandibulaire naboutit pas exactement au mmeendroit. Il en rsulte une erreur occlusale dans le sens antro-postrieur (Fig. 20, 21). Cette erreur est dautant plus faibleamplitude, et cliniquement ngligeable, que lenregistrement encire est fin (infrieur ou gal 2 mm) [12].

Lutilisation des conduits auditifs externes lors de la mise enplace de larc de transfert peut donc tre considre commecliniquement acceptable.

Analyse occlusale instrumentale

Principe

Lanalyse occlusale instrumentale complte les observationsralises lors de lexamen clinique. Linvestigation porte sur lesfonctions posturales de locclusion dcrites par Orthlieb [13] :centrage, calage et guidage.

LOIM est la position physiologique qui est le point de dpartet darrive des mouvements fonctionnels (Fig. 22 24), utilise

Figure 18. Le botier condylien de larticulateur est amen au contactde la boule condylienne, langulation mesure est appele pentecondylienne.

Figure 19. Un gabarit permet ici le pointage rapide du point dmer-gence prconis par Guichet.

Figure 20. Lenregistrement ralis en bouche sert au montage dumodle mandibulaire, laxe de rotation sur larticulateur est de centre etde rayon lgrement diffrent.

Figure 21. La consquence occlusale est la diffrence B-A. Plus cettedistance se rduit plus lpaisseur de cire est fine.



chaque dglutition, elle positionne la mandibule par rapportau crne et donc conditionne la situation des articulationstemporomandibulaires [14]. Cest la fonction de centrage(Fig. 25).

LOIM correspond au maximum de contacts entre les arcadesantagonistes, ce qui assure la stabilit de la position dans le sensvertical et horizontal. Cest la fonction de calage (Fig. 26). Lastabilit de la position est du ressort essentiellement des groupesmolaires et prmolaires, capables dabsorber les forcesfonctionnelles [14].

Les trajets excentrs sont dirigs par les dents du groupeantrieur canines et incisives afin dviter les contraintestransversales aux secteurs postrieurs. Cest la fonction deguidage (Fig. 27) [15].

Une premire approche du dpistage des anomalies delocclusion consiste examiner les moulages des arcades tenus la main. On peut y observer la forme darcade, les malposi-tions dentaires (migrations, rotations, versions). RechercherlOIM en engrenant manuellement les deux moulages, etcontrler la stabilit dans cette position (Fig. 28) [16].

Le montage des moulages en articulateur permet dvaluer lediffrentiel OIM/relation centre (RC), la validit du guidageantrieur, de la dimension verticale docclusion (DVO) et lesrapports occlusaux dans les mouvements limites [17].

Mthodologie

Comparaison OIM/RC

Larticulateur est dverrouill, les moulages sont placs enOIM, la tige incisive est ajuste au contact de la table antrieure,ceci enregistre la DVO du patient. Cette valeur lue sur la tigeincisive est inscrite dans la fiche du patient. Un papier mar-queur situ sous la tige permet de marquer le point dimpact surla table incisive. Ensuite larticulateur est verrouill en RC, lesmoulages sont ramens au contact en fermeture, des contactsinterarcades se produisent, nous observons alors locclusion (oulinocclusion) en RC. Les contacts observs sont les prmaturits

Figure 22. Occlusion dintercuspidation maximale dun sujet jeune.

Figure 23. Contacts occlusaux maxillaires du sujet prcdent (Fig. 22).

Figure 24. Contacts occlusaux mandibulaires en nombre suffisant etbien rpartis.

Figure 25. Principe du centrage mandibulaire : le centrage occlusalconditionne le centrage des articulations temporomandibulaires.

Figure 26. Le calage assure une position stable de la mandibule, ce sontles groupes prmolaires/molaires qui assument cette fonction.



dans le mouvement axial terminal. Dans cette situation, la tigeincisive est amene au contact de la table, un papier marqueurde couleur diffrente enregistre limpact. Les deux pointspermettent dvaluer lamplitude du dcalage dans le planhorizontal (Fig. 29).

La tige est ensuite ramene la valeur enregistre pour laDVO, ce qui indique le diffrentiel dans le plan vertical.

Cette premire tape value le centrage mandibulaire, lexis-tence dun dcalage infrieur 1 mm dans le sens sagittal estacceptable, le dcentrage transversal prsente un potentieldfavorable.

Contrle de stabilit

Dans la position en OIM, des bandelettes de papier articulerdcoupes la largeur dune dent permettent de contrler lescontacts chaque niveau de larcade (Fig. 30). La stabilit estacceptable si quatre couples de pluricuspides dont un couplede molaires prsentent des contacts bien situs.

valuation du guide antrieur

Ltape suivante est la validation du guide antrieur. Lessecteurs distaux sont retirs du moulage mandibulaire. Larticu-lateur est ferm en RC, la tige (rgle la valeur de DVO) vientau contact de la table incisive. Du papier articuler est inter-pos entre les incisives et les canines pour contrler les contacts ce niveau.

Si les contacts existent cette DVO, et que les angles fonc-tionnels sont respects, le guide antrieur peut tre valid(Fig. 31).

Situations cliniques

En denture naturelle, si lOIM est stable, mais dcentretransversalement, on ne modifie lOIM par coronoplastie que sicela ne reprsente que peu de corrections.

Si lOIM est instable, mais centre, il est souvent facile derenforcer sa stabilit par quelques corrections (approfondisse-ment des fosses et sillons) [18].

Figure 27. Le guidage ralis par les dents antrieures seffectue demanire centrifuge, un angle fonctionnel est ncessaire laccomplisse-ment de ce dplacement physiologique.

Figure 28. Lobservation des moulages en affrontement manuel per-met le dpistage danomalies de position majeures.

Figure 29. Pointage sur la table antrieure des positions de relationcentre (RC) et docclusion dintercuspidation maximale (OIM) ; la RC esten avant, sur larticulateur cest le membre suprieur qui se dplace.

Figure 30. Contrle dent par dent des contacts occlusaux : articulateurferm, le papier glisse ou est retenu entre les moulages.



Si lOIM est instable et dcentre, une quilibration occlusaleest conseille, le rfrent dentaire est dfaillant, une nouvelleOIM doit tre tablie en RC.

Si les contacts sont absents au niveau des dents antrieures,la tige incisive est dbloque, les moulages sont amens aucontact, ce qui conduit une diminution de la DVO. Lamodification est envisageable si la variation au niveau de la tigeantrieure est de lordre de 3 mm. En raison de leffet deproportionnalit, 3 mm correspondent une rduction de1 mm au niveau molaire, ce qui est cliniquement acceptable(Fig. 32). Le rtablissement de lOIM peut combiner coronoplas-ties et reconstructions prothtiques.

Un guide antrieur dysfonctionnel souvent rencontr dans lesclasses II division 2 prsente un fort potentiel pathognique, sacorrection est souhaitable par les moyens appropris : ortho-dontie, prothse, etc.

Dans le cas dune analyse occlusale prliminaire unereconstruction prothtique, les dents devant tre reconstruites

sont meules pour ne plus interfrer dans aucune situation.Lanalyse porte alors sur les dents naturelles restantes dans lecas dune reconstruction de petite tendue (trois lments) etavec un guide antrieur fonctionnel, lOIM peut tre conserve,la prothse doit contribuer lamlioration de la stabilit.

Pour une reconstruction plus importante (un secteur latralpostrieur), lautre ct en denture naturelle peut tre modifipar ajustement occlusal pour amliorer centrage et calage, puisla prothse est construite dans cette nouvelle position. LOIMcorrespond la RC. La chronologie et la localisation desmodifications sont soigneusement notes dans une fiche pourtre reportes en bouche. Les corrections sont ralises enbouche aprs avoir prpar les dents reconstruire. Un nouveaumontage en articulateur pour la ralisation prothtique permetle contrle de la bonne excution de ces retouches et ventuel-lement de les parfaire.

Dans certaines situations de classe II division 1, le guideantrieur est dfaillant, le guidage est retard dans les excur-sions. La dcision thrapeutique tient compte de la demande etdes possibilits du patient : orthodontie pour rtablir un guidageou organisation dune fonction de groupe avec un guidage parles prmolaires et liminer les interfrences du ct nontravaillant.

Dans les cas de classe III en bout bout incisif, labsence duguidage conduit organiser des contacts rpartis dans ladiduction ct travaillant, et viter les interfrences du ct nontravaillant. Lanatomie occlusale rsultante est plus plate ,cependant il faut veiller maintenir une OIM centre et stable.

ConclusionLa pratique du montage en articulateur des moulages procure

une approche beaucoup plus complte de la situation occlusaledu patient. Lanalyse occlusale instrumentale est indique dansles cas de dysfonctionnements de lappareil manducateur ou deprojet prothtique tendu. Les solutions thrapeutiques sonttestes : quilibration occlusale par coronoplasties soustractivesou additives, maquettes prothtiques et ou set-up orthodonti-que. Un plan de traitement correctement prsent et argumentpeut ainsi tre prsent au patient. La dcision est retenue demanire consensuelle en tenant compte du contexte global dupatient, y compris laspect bio-psycho-social et dans lesprit dumeilleur rapport bnfice/risque thrapeutique.

Il sagit tout autant de faire la juste chose que de travailleravec justesse.

Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du copyrightpeut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il est intgr.

Rfrences[1] Toubol JP. Abord contrl de la manipulation mandibulaire en relation

centre et dans les excursions latrales. Inf Dent 1981;13:973-9.[2] Guichet NF. Biologic laws governing functions of muscles that move

the mandible. Part I. Occlusal programming. J Prosthet Dent 1977;37:648-56.

[3] Guichet NF. Biologic laws governing functions of muscles that movethe mandible. Part II. Condylar position. J Prosthet Dent 1977;38:35-41.

[4] Guichet NF. Biologic laws governing functions of muscles that movethe mandible. Part III. Speed of closure-manipulation of the mandible.J Prosthet Dent 1977;38:174-9.

[5] Guichet NF. Biologic laws governing functions of muscles that movethe mandible. Part IV. Degree of jaw separation and potential formaximum jaw separation. J Prosthet Dent 1977;38:301-10.

[6] Laurent M, Laplanche O, Laborde G. Critres denregistrement clini-que de la position occlusale de rfrence. Synergie Prothtique 2000;2:247-59.

[7] Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in occlusion. Boston: John Wright;1982.

Figure 31. La segmentation du moulage mandibulaire permet, aprsretrait des secteurs postrieurs, une valuation immdiate du guidageantrieur.

Figure 32. Leffet pantographique produit une valeur amplifie auniveau de la tige incisive de lespace interocclusal.

.



[8] Abjean J, Bodin C. Cinmatique mandibulaire. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Stomatologie, 22-009-A-08, 1990 : 11p.

[9] Bernhardt O, Kppers N, Rosin M, Meyer G. Comparative tests ofarbitrary and kinematic transverse horizontal axis recordings ofmandibular movements. J Prosthet Dent 2003;89:175-9.

[10] Duminil G. Contrle statistique des diffrents points de localisationarbitraire de laxe charnire. [thse], Marseille, 1975.

[11] Guichet NF.The Denar system and its application in everyday dentistry.Dent Clin North Am 1979;23:243-57.

[12] Harel F. Consquences occlusales du choix des points cutans daxecharnire. [thse], Marseille, 1975.

[13] Orthlieb JD, Bezzina S, Preckel EB. OCTA : concept daide au plan detraitement en prothse. Synergie Prothtique 2001;3:87-97.

[14] Tavernier B, Romerowski J, Boccara E, Azevedo C, Bresson G. Arti-culation dentodentaire et fonction occlusale. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Stomatologie, 22-003-P-10, 2007.

[15] Boileau MJ, Sampeur-Tarrit M, Bazert C. Physiologie etphysiopathologie de la mastication. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Stomatologie, 22-008-A-15, 2006, Mdecine buccale, 28-155-M-10, 2008.

[16] Laplanche O, Pedeutour P, Duminil G, Mahler P. Dpistage des ano-malies de locclusion. Real Clin 2004;15:141-56.

[17] Giraudeau A, Bezzina S, R JP, Kordi M. Lanalyse occlusale surarticulateur : quand et pourquoi? Cah Prothese 2004;128:9-20.

[18] Bodin C, Foglio-Bonda PL, Abjean J. Restauration fonctionnelle parajustement occlusal. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,23-445-M-10, 2004.

G. Duminil, Docteur en chirurgie dentaire, docteur s sciences odontologiques ([email protected]).15, rue de France, 06000 Nice, France.

O. Laplanche, Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier.Facult dodontologie Nice Sophia Antipolis, 24, avenue des Diables Bleus, 06357 Nice cedex 4, France.

D. Tardivo, Ancienne interne des Hpitaux de Marseille, assistante hospitalire et universitaire (57-03).Facult dodontologie de Marseille, 27, boulevard Jean-Moulin, 13355 Marseille cedex 05, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Duminil G., Laplanche O., Tardivo D. Analyse occlusale instrumentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Mdecine buccale, 28-005-K-10, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.comArbresdcisionnels

Iconographiessupplmentaires

Vidos /Animations

Documentslgaux

Informationau patient

Informationssupplmentaires

Auto-valuations

Auquotidien



Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com etem-premium.com :

1 autovaluationCliquez ici

1 Au quotidien Cliquez ici

9 vidos/animations

Vido/Animation 1Prparatifs. Cliquez ici

Vido/Animation 2Mise en place de l'arc de transfert. Cliquez ici

Vido/Animation 3Abord de la manipulation mandibulaire. Cliquez ici

Vido/Animation 4Enregistrement de la relation centre. Cliquez ici

Vido/Animation 5Enregistrement des diductions. Cliquez ici

Vido/Animation 6Montage du moulage maxillaire. Cliquez ici

Vido/Animation 7Montage du moulage mandibulaire. Cliquez ici

Vido/Animation 8Contrle de la relation centre. Cliquez ici

Vido/Animation 9Paramtrage des botiers condyliens. Cliquez ici

2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 30/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

Analyse occlusale instrumentaleIntroductionIndications de l'analyse occlusale instrumentaleMthodologie du montage en articulateurEmpreintesPrincipe du montage en articulateurUtilisation de l'arc facialDescription et utilisation d'un arc de transfertPrparationMise en place de l'arc de transfert

Abord de la manipulation mandibulairePourquoi la relation centre ?

Enregistrement des relations intermaxillairesMontage du modle maxillaireMontage du modle mandibulaireParamtrage des botiers condyliensPrincipe du paramtrage

Discussion

Analyse occlusale instrumentalePrincipeMthodologieComparaison OIM/RCContrle de stabilitvaluation du guide antrieur

Situations cliniques

Conclusion