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Anatomie chirurgicale de la base du crâne 1 SOMMAIRE : LISTE DES ABREVIATIONS …………………………………………….. 4 PARTIE I : INTRODUCTION……..……..……..……..…………..…….. 5 PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE……..……..……..………….. 9 PARTIE III : ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE…. 12 I. ETAGE ANTERIEUR……..……..……..……..……..……..….….. 17 II. ETAGE MOYEN……..……..……..……..……..……..………….. 22 III. ETAGE POSTERIEUR……..……..……..……..……..……..…….. 27 IV. SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRANE……..……….…….. 32 ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

1

SOMMAIRE :

LISTE DES ABREVIATIONS …………………………………………….. 4

PARTIE I : INTRODUCTION……..……..……..……..…………..…….. 5

PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE……..……..……..………….. 9

PARTIE III : ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE…. 12

I. ETAGE ANTERIEUR……..……..……..……..……..……..….….. 17

II. ETAGE MOYEN……..……..……..……..……..……..………….. 22

III. ETAGE POSTERIEUR……..……..……..……..……..……..…….. 27

IV. SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRANE……..……….…….. 32

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

2

PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA BASE DU CRANE ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE

I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..…... 37

II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE……..……..……..…….. 38

III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE ANTERIEUR…….. 41

1. LA VOIE SOUS FRONTALE ……..……..……..……..……..….... 41

2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE……..……..……..……..…….. 44

3. LA VOIE PTERIONALE……..……..……..……..……..……..….. 44

4. AUTRES……..……..……..……..……..……..……..……..…... 44

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ ETAGE ANTERIEUR

DE LA BASE DU CRANE……..……..……..……..……..……….. 46

1. DISSECTION DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE….. 48

2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL…….. 50

3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE ……..……..……..……..….….. 53

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE

I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..…… 58

II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE ……..……..……..…... 60

III. VOIES D’ABORDSCHIRURGICALES DE L’ETAGE MOYEN ……..…. 66

1. LA VOIE SOUS TEMPORALE……..……..……..……..……..…….. 66

2. LA VOIE PTERIONALE……..……..……..……..……..……..…….. 68

3. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE

ORBITO-ZYGOMATIQUE……..……..……..……..……..…….….. 72

4. LA VOIE SOUS FRONTALE……..……..……..……..……..…..….. 74

5. LES VOIES TRANSFACIALES……..……..……..……..……..…….. 74

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

3

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE

1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE……... 75

2. DISSECTION DE LA VALLEE SYLVIENNE ET DE LA FACE

LATERALE DU MESENCEPHALE……..……..……..……..……….. 82

3. DISSECTION DE LA FOSSE TEMPORALE……..……..……..….….. 88

4. DISSECTION DU SINUS CAVERNEUX……..……..……..……..….. 93

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU CRANE

I. INTRODUCTION……..……..……..……..……..……..……..….. 104

II. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE POSTERIEUR

1. LA VOIE SOUS OCCIPITALE MEDIANE……..……..……..…….. 105

2. VOIE SOUS OCCIPITALE LATERALE……..……..……..……….. 108

3. LA VOIE RETRO-SIGMOIDE……..……..……..……..……..….. 110

III. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU

CRANE

1. DISSECTION DE L’ANGLE PONTO-CEREBELLEUX……..……… 113

2. DISSECTION DE LA REGION PETRO-CLIVALE……..……..….... 117

3. DISSECTION DE LA REGION DU TROU OCCIPITAL ……..…….. 120

PARTIE V : CONCLUSION……..……..……..……..……..……….. 130

PARTIE VI : BIBLIOGRAPHIE……..……..……..……..……..…….. 136

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

4

APC Angle ponto-cérébelleux

ACS Artère cérébelleuse supérieure

AICA Artère cérébelleuse antéro-inférieure

CAI Conduit auditif interne

NO Nerf optique

SC Sinus caverneux

PAF Paquet acoustico-facial FCP Fosse cérébrale postérieure

LCR Liquide céphalo-rachidien

ACP Artère cérébrale postérieure

LISTE DES ABREVIATIONS

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

5

PARTIE I : INTRODUCTION

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

6

L’histoire de la chirurgie crânienne se confond avec celle de l’humanité puisque

nous avons la preuve que la trépanation sur l’homme vivant était connue dès l’âge

de pierre. Les écrits hippocratiques comportent un traité sur les plaies de la tête,

remarquable par la description des blessures du crâne et une longue discussion

des indications de trépanation [1]. La Neurochirurgie est peut-être la plus ancienne

pratique de l’art médical au sens large. Des trépanations étaient réalisées à la

période néolithique, à l’âge de pierre. On a pu dater certaines trépanations

réalisées en France vers 7000 ans avant Jésus-Christ. Cependant, ces pratiques ne

furent pas limitées à l’Europe ; la civilisation pré-Inca usa des techniques de

trépanation de façon importante vers 2000 ans avant Jésus-Christ [2].

Pour Penfield, la Neurochirurgie est née en Angeletrre entre 1870 et 1900. A

Glasgow en 1879, Macewen W. (1848-1924) réalisa l’ablation d’un méningiome en

plaque de l’étage antérieur et dont le malade guérit sans séquelle [1].

Oubliée au moyen âge, la chirurgie crânienne renaît au XIXème siècle et s'épanouit

par l’innovation du microscope opératoire puis du scanner et de l’imagerie par

résonance magnétique.

Cependant et malgré ces évolutions, la base du crâne reste une région d’abord

difficile, parfois impossible. C’est une région complexe mettant en communication

la cavité endocrânienne avec le massif facial à travers de multiples orifices et

canaux. Profondément cachée, elle peut être siège de nombreuses néoformations

(tumorales, vasculaires, infectieuses,…) et donc difficile à explorer et à aborder

chirurgicalement.

La base du crâne représente une frontière qui sépare le contenu endocrânien des

structures sous jacentes situées au niveau de la tête et du cou. C’est une région

située au carrefour de plusieurs spécialités médicales et chirurgicales.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

7

Cette région a toujours été redoutée par les chirurgiens, vu la difficulté d’accès et

les résultats médiocres obtenus. Mais depuis quelques années et plus précisément

depuis les années 1980, la manière de considérer cette région s’est modifiée ; les

résultats de la chirurgie se sont sensiblement améliorés et l’ensemble des

spécialités concernées ont compris l’intérêt d’une union pour faire face à cette

région redoutable. Des équipes multidisciplinaires ont alors vu le jour à travers le

monde et le concept de chirurgie de la base du crâne ou « Skull base surgery » a

fini par s’imposer.

On distingue au niveau de la base du crâne trois fosses ou étages, présentant

chacun des rapports étroits avec les éléments vasculo-nerveux qui y passent,

rendant l’accès difficile et nécessitant une bonne connaissance anatomique de

chaque région.

Dans ce travail, on va commencer par un rappel embryologique et

d’anatomie descriptive de la base du crâne avant de détailler l’anatomie

chirurgicale des différents étages constituant la base du crâne, et ce à partir

d’un travail de dissection réalisé sur deux cadavres au sein du laboratoire

d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès. On va aussi

rappeler les différentes voies d’abord chirurgicales permettant d’accéder à

chaque étage tout en insistant sur les voies les plus utilisées et qui nous

permettent un large accès au contenu de chaque région.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

8

CRANE FOSSILE TREPANE AU NEOLITHIQUE (VUE DE PROFIL) [2].

PERIODE PRECOLOMBIENNE : MULTIPLES TREPANATIONS DONT DEUX AVEC CAL OSSEUX [2].

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9

PARTIE II : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

10

Comme l’ensemble des tissus de soutien de l’organisme, le squelette en général et

la tête en particulier, dérive du mésoblaste para-axial, de la lame latérale et des

crêtes neurales [3, 4].

Le crâne est une région anatomique très complexe qui peut être subdivisée en

plusieurs zones :

• le viscérocrâne ou crâne facial.

• le neurocrâne avec ses deux composantes : la base du crâne aussi

dénommée chondrocrâne et la voûte du crâne ou dermatocrâne.

Le neurocrâne dérive du desmocrâne (mésenchyme entourant les vésicules

encéphaliques) et est composé de deux couches :

• l’endoméninge à l’intérieur, à l’origine de l’arachnoïde et de la pie mère.

• l’ectoméninge à l’extérieur, à l’origine de la voûte et de la base du crâne.

Le neurocrâne cartilagineux ou chondrocrâne apparaît en îlots sous forme de

cartilages primordiaux de part et d’autre de la ligne médiane.

On note :

ô Le cartilage parachordal à l’origine du basi pré-sphénoïde et du dos de la

selle turcique

ô Le cartilage occipital à l’origine du basi-occiput,

ô Le cartilage trabéculaire situé en avant du cartilage hypophysaire avec qui il

donne la partie antérieure de l’ethmoïde.

ô Le cartilage hypophysaire à l’origine du corps du sphénoïde (basi post-

sphénoïde) en plus des petites et grandes ailes du sphénoïde [3].

ô La capsule otique à l’origine de la partie pétreuse et mastoïdienne de l’os

temporal.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

11

COUPE SCHEMATIQUE D'UN CRANE DE FŒTUS HUMAIN

(VERS 12 SEMAINES DE VIE EMBRYONNAIRE) MONTRANT LE NEUROCRANE CARTILAGINEUX [15].

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

12

PARTIE III : ANATOMIE

DESCRIPTIVE DE LA BASE DU CRANE

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

13

La boite crânienne est une cavité inextensible abritant le parenchyme cérébral. La

forme générale du crâne est celle d’un ovoïde à grand axe antéro-postérieur et à

grosse extrémité postérieure. On peut décomposer le crâne en deux parties

(Figure 1) :

Ø Une partie supérieure convexe : la voûte du crâne

Ø L’autre inférieure, disposée en « marche d’escalier »: La base du crâne, qui

présente une face exocrânienne et une autre endocrânienne qui seule nous

intéresse dans notre étude.

La limite entre la voûte et la base du crâne est représentée par un plan oblique en

bas et en arrière, passant par l’ophryon (1), le ptérion (2), et la protubérance

occipitale externe ou inion en arrière (3).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

14

FIGURE 1: VUE DE PROFIL DU CRANE MONTRANT LA LIMITE ARTIFICIELLE ENTRE LA

VOUTE ET LA BASE DU CRANE.

3

2

1

Os pariétal

Suture Coronale

Mandibule

Os temporal

Os frontal

Sphénoïde

Arcade zygomatique

Supérieur

Antérieur

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

15

La base du crâne est devisée en trois étages, d'avant en arrière on trouve

(Figure 2):

Ä Etage antérieur : appelé aussi éthmoïdo-frontal le plus élevé.

Ä Etage moyen : ou sphéno-temporal, de part et d’autre de la selle turcique.

Ä Etage postérieur : appelé aussi occipito-temporal, le plus profond.

Ces trois étages sont percés par de multiples orifices, traversés par de nombreux

éléments vasculo-nerveux et présentent des rapports étroits avec le cerveau, le

tronc cérébral et le cervelet.

Ainsi dans ce chapitre on va faire un rappel anatomique de l'ostéologie des

différents étages de la base du crâne, leurs orifices et les rapports vasculo-

nerveux que présente chaque’ un.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

16

FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE L’ENDOCRANE MONTRANT LES DIFFERENTS

ETAGES DE LA BASE DU CRANE.

Etage Antérieur

Etage Moyen

Etage Postérieur

Antérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

17

I -ETAGE ANTERIEUR:

1. OSTEOLOGIE:

Formé par trois os : l’ethmoïdal, le frontal et le sphénoïdal, il est limité en avant par

le plan de séparation de la voûte et de la base, en arrière par le limbus et les petites

ailes du sphénoïde de chaque côté [3, 7].

An niveau de l’os frontal on trouve le sinus frontal : c’est une cavité aérienne de

taille variable d’un individu à l’autre et d’un côté à l’autre.

L’étage antérieur présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane

(Figure 3):

§ le trou borgne,

§ l’apophyse crista galli, lieu d’insertion de la faux du cerveau,

§ la lame criblée de l’ethmoïde,

§ le jugum sphénoïdal,

§ le limbus sphénoïdal : crête tendue entre les bords supérieurs des

deux trous optiques.

Latéralement et d’avant arrière, l'étage antérieur présente:

§ les bosses orbitaires,

§ les petites ailes du sphénoïde.

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18

FIGURE 3: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES LIMITES DE LA

REGION.

Jugum sphénoïdal

Lame criblée de l’ethmoïde

Petite aile du sphénoïde

Bosse orbitaire

Trou optique

Apophyse clinoïde antérieure

Antérieur

Droit

Sinus frontal Apophyse

Crista galli

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

19

2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX:

L'étage antérieur de la base du crâne est percé par le trou optique qui livre passage

au nerf optique et l’artère ophtalmique. Les rapports vasculo-nerveux de la région

se font essentiellement avec le lobe frontal, le nerf optique, au niveau de la lame

criblée de l’ethmoïde avec les filets du nerf olfactif qui vont se réunir entre eux

pour former le bulbe olfactif.

Au niveau de l'étage antérieur de la base du crâne, on note l'adhérence étroite de

la dure mère au plans osseux et l'absence du coussin sous arachnoïdien ce qui

explique les brèches ostéo-méningés lors des traumatismes de l’étage antérieur

(Figure 4).

Les rapports vasculaires se font avec l'artère cérébrale antérieure destinée à la face

interne des hémisphères cérébraux et ces branches, notamment l’artère olfactive

principale assurant la vascularisation des voies olfactives (Figure 5).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

20

FIGURE 4: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS

DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION.

Antérieur

Droit

Jugum sphénoïdal

Lame criblée de l’ethmoïde

Petite aile du sphénoïde

Bosse orbitaire

Nerf optique Apophyse clinoïde antérieure

Bulbe olfactif

Apophyse Crista galli

Trou optique

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

21

FIGURE 5: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES RAPPORTS VASCULO-

NERVEUX DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE.

Antérieur

Gauche

Face inférieure du lobe frontal F1

Face interne du lobe frontal F1

Chiasma optique

Artère carotide interne

Artère cérébrale antérieure

Branches de l’artère cérébrale antérieure

Nerf optique Artère

communicante antérieure

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

22

II -ETAGE MOYEN:

1. OSTEOLOGIE:

Limité en avant par les petites ailes du sphénoïde et en arrière par le bord

supérieur des rochers, l'étage moyen est formé par l’os sphénoïdal et la portion

antérieure des deux os temporaux.

Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 6):

§ La gouttière optique et le tubercule de la selle turcique.

§ La selle turcique où se loge la glande l’hypophysaire.

§ La lame quadrilatère limitée en dehors par les apophyses

clinoïdes postérieures

Latéralement, l’étage moyen est représenté par la fosse sphéno-temporale limitée

en avant par les petites ailes du sphénoïde et par le bord supérieur du rocher en

arrière. Ces fosses sont perforées par de nombreux trous et orifices livrant

passage aux éléments vasculo-nerveux de la région.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

23

FIGURE 6: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES LIMITES DE LA

REGION.

Fosse temporale

Bord supérieur du rocher

Apophyse clinoïde postérieure

Selle turcique

Lame quadrilatère

Antérieur

Droit

Apophyse clinoïde antérieure

Petite aile du sphénoïde

Trou occipital

Jugum sphénoïdal

Trou optique

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX :

On trouve d’avant en arrière (Figure 7):

• La fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale : elle livre passage au

paquet vasculo-nerveux destiné à l’orbite; fait du nerf oculo-moteur

commun (III), du nerf trochléaire (IV), du nerf ophtalmique de Willis (V1),

du nerf oculo-moteur externe (VI) et de la veine ophtalmique.

• Le foramen rotundum ou trou grand rond: qui livre passage au nerf maxillaire

supérieur (V2),

• Le foramen ovale ou trou ovale : où passe le nerf mandibulaire (V3),

• Le Foramen épineux ou trou petit rond : où passe l’artère méningée moyenne,

• Le trou déchiré antérieur : irrégulier, livrant passage à l’artère carotide interne

et au nerf vidien.

L’étage moyen de la base du crâne est tapissé par la dure mère qui se dédouble

pour englober les éléments vasculo-nerveux qui le traversent.

Les rapports vasculo-nerveux de la région se font avec le lobe temporal, le

ganglion de Gasser au niveau du cavum de MECKEL (cavité trigéminale) et le sinus

caverneux de part et d’autre de la selle turcique (Figure 8).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

25

FIGURE 7: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES TROUS DE LA

REGION.

Trou grand rond Foramen rotundum

Trou ovale Foramen ovale

Gouttière basilaire

Selle turcique

Trou petit rond Foramen épineux

Fissure orbitaire supérieure

Apophyse clinoïde antérieure

Trou optique

Trou déchiré postérieur

Bord supérieur du rocher

Trou déchiré antérieur

Conduit auditif interne

Fosse temporale

Petite aile du sphénoïde

Antérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE MOYEN MONTRANT LES RAPPORTS DURE-

MERIENS ET VASCULO-NERVEUX DE LA REGION

Tige pituitaire

Apophyse clinoïde postérieure

Nerf optique (II)

Bord libre de la tente du cervelet

Artère carotide interne

Fosse temporale

Petite aile du sphénoïde

Diaphragme sellaire

Dure mère

Nerf oculo-moteur commun (III)

Paroi supérieure du sinus caverneux

Antérieur

Droit

Nerf trijumeau (V)

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

27

III - ETAGE POSTERIEUR:

1. OSTEOLOGIE:

Il est le plus vaste des trois étages de la base du crâne et est formé par trois os :

l’occipital et la portion postérieure des deux os temporaux. Il est limité en avant

par le bord supérieur des rochers et en arrière par le plan de séparation de la base

et la voûte du crâne.

Il présente à décrire d’avant en arrière sur la ligne médiane (Figure 9):

Ø La gouttière basilaire (clivus)

Ø Le trou occipital (foramen magnum): occupé par le bulbe,

Ø En arrière, on trouve la crête occipitale interne.

Latéralement, les deux fosses cérébelleuses présentent deux portions l’une

antérieure ou pétreuse traversée par le conduit auditif interne et le trou déchiré

postérieur, l’autre postérieure ou occipitale formée par l’écaille de l’os occipital,

limitée à la périphérie par la gouttière du sinus latéral qui s’étend de la

protubérance occipitale interne au trou déchiré postérieur.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 9: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE.

Trou occipital

Impression du sinus latéral

Impression du sinus sigmoïde

Bord supérieur du rocher

Fosse cérébelleuse

Protubérance occipitale interne

Gouttière basilaire

Antérieur Antérieur

Antérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

29

2. ORIFICES ET RAPPORTS DURE-MERIENS ET VASCULO-NERVEUX:

Les orifices de la fosse cérébrale postérieure sont représentés par (Figures10, 11):

• le conduit auditif interne : contenant le nerf facial (VII), l'intermédiaire de

Wrisberg (VII bis), le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) et l’artère auditive interne.

• le trou condylien antérieur : lieu de passage du nerf grand hypoglosse (XII).

• le trou déchiré postérieur : où passent les nerfs mixtes : glosso-pharyngien (IX),

vague (X) et spinal (XI) et la veine jugulaire interne.

• le trou occipital : livrant passage au bulbe rachidien, aux racines médullaires du

nerf spinal et aux deux artères vertébrales qui vont s’unir au niveau de la

gouttière basilaire pour former le tronc basilaire.

Le rocher et le rhombencéphale délimitent en regard de l’orifice du conduit auditif

interne un espace particulièrement important en Neurochirurgie appelé l'angle

ponto cérébelleuse (APC). Il s'agit d'un espace virtuel qui devient réel lorsqu’ une

tumeur se développe à son niveau ; la plus fréquent des tumeurs à ce niveau est

le schwannome vestibulaire.

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FIGURE 10: VUE POSTERO MEDIIALE DROITE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LES TROUS DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE.

Trou Condylien Antérieur

Trou déchiré postérieur

Trou occipital

CAI

Antérieur

Droit

Gouttière basilaire

Bord supérieur du rocher

Selle turcique

Fosse temporale

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FIGURE 11: VUE SUPERIEURE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE MONTRANT LES RAPPORTS DURE-MERIENS ET NERVEUX DE LA REGION.

Antérieur

Droit

Trou Condylien Antérieur

Trou déchiré postérieur

Nerfs mixtes (IX, X, XI)

Nerf oculo-moteur externe (VI)

Gouttière basilaire

Bord libre de la tente du cervelet

Trou occipital

Nerf grand hypoglosse (XII)

Paquet acoustico-facial

Nerf trijumeau (V)

CAI

Apophyse clinoïde postérieur

Bulbe rachidien

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IV -SYSTEME VEINEUX DE LA BASE DU CRÂNE (Figure12):

1. LES VEINES DE LA FOSSE CRANIENNE ANTERIEURE:

La fosse crânienne antérieure (FCA) ne participe pas au drainage veineux encéphalique

et ne contient pas de sinus veineux de la dure-mère. Les veines de la FCA sont d’ordre

méningé et diploïque et ne drainent donc que le neurocrâne.

2. LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE MOYENNE:

La fosse crânienne moyenne (FCM) participe au drainage de l’orbite, de l’encéphale

et du neurocrâne. On en distingue :

2.1 LE SINUS SPHENO-PARIETAL DE BRESCHET:

Qui reçoit la veine cérébrale moyenne superficielle puis longe la petite aile

du sphénoïde et se jette dans le courant latéral du sinus caverneux.

2.2 LE SINUS CAVERNEUX :

Chaque sinus caverneux naît au niveau de la fente sphénoïdale et chemine

de part et d’autre de la selle turcique et du corps du sphénoïde. Il comprend deux

courants distincts :

• L’un latéral, situé dans la paroi externe du sinus, unit le sinus sphéno-

pariétal au sinus pétreux supérieur.

• L’autre médial, plus important, destiné au drainage de l’orbite à travers la

veine ophtalmique ; il englobe l’artère carotide interne intra caverneuse

et les nerfs destinés à l’orbite, et communique avec le courant opposé par

l’intermédiaire du sinus coronaire.

2.3 LE SINUS CORONAIRE :

Placé dans la tente de l’hypophyse, il est formé par deux arcs, l’un antérieur

plus volumineux, qui fait communiquer les deux sinus caverneux ; l’autre

postérieur, plus grêle, qui chemine en avant de la lame quadrilatère du sphénoïde.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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2.4 LE SINUS PETREUX SUPERIEUR :

Qui longe le bord supérieur du rocher, dans la grande circonférence de la

tente du cervelet. Il relie le courant latéral du sinus caverneux au coude de la

portion sigmoïde du sinus latéral.

3 LES SINUS DE LA FOSSE CRANIENNE POSTERIEURE :

3.1. LE SINUS PETREUX INFERIEUR :

Il draine le sinus caverneux, descend dans la suture pétro-occipitale et

atteint directement le trou déchiré postérieur où il se jette directement dans la

veine jugulaire interne.

3.2. LE SINUS OCCIPITAL TRANSVERSE :

Egalement appelé plexus basilaire, il longe la face postérieure de la lame

quadrilatère et réalise une large anastomose entre les deux extrémités postérieures

des sinus caverneux.

3.3. LE SINUS LATERAL :

Il chemine horizontalement d’arrière en avant dans la gouttière du sinus

latéral jusqu’au bord supérieur du rocher puis descend le long de la suture pétro-

occipitale jusqu’au trou déchiré postérieur en formant le sinus sigmoïde.

3.4. LE SINUS SIGMOÏDE :

Il continue le trajet du sinus latéral puis descend et derrière la mastoïde, il

décrit une courbure à concavité postéro-interne, puis sur l’occipital une

courbure à concavité antéro-externe pour aboutir au trou déchiré postérieur pour

se jeter dans le golf jugulaire.

3.5. LE SINUS OCCIPITAL :

Il cerne en arrière le trou occipital et relie le golfe jugulaire au confluent

des sinus.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

34

FIGURE 12: VUE SUPERIEURE DE L’ENDOCRANE MONTRANT LA PROJECTION DES

DIFFERENTS SINUS DURE-MERIENS.

Torcular

Sinus sphéno pariétale

Sinus caverneux

Sinus latéral

Sinus sigmoïde

Sinus pétreux supérieure

Sinus coronaire

Sinus pétreux inférieure

Plexus basilaire

Antérieur

Droit

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PARTIE IV : ANATOMIE CHIRURGICALE

DE LA BASE DU CRANE

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ANATOMIE CHIRURGICALE

DE l’ ETAGE ANTERIEUR

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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I –INTRODUCTION:

L’abord de l’étage antérieur de la base du crâne est devenu une intervention

courante en neurochirurgie du fait de la fréquence des lésions siégeant à ce niveau

en particulier tumorales et vasculaires. Ceci qui implique une bonne connaissance

des différents éléments anatomique de cette région. Les objectifs de tout abord

chirurgical de l’étage antérieur de la base du crâne sont d’une part l’obtention

d’une bonne exposition lésionnelle et d’autre part la préservation des fonctions

avec le minimum de morbidité. Ainsi, différentes voies d’abord peuvent être utilisé

pour approcher cet étage. Cependant, les accès classiques de cette région sont

représentés par la voie sous frontale uni ou bilatérale avec ou sans dépose orbito-

zygomatique [6,7].

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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II. DISSECTION DE LA REGION FRONTALE La région frontale est séparée de la face par une ligne passant par la racine du nez

en dedans et par les arcades sourcilières en dehors jusqu'à l’apophyse orbitaire

externe. Elle présente à décrire au niveau de la ligne médiane au-dessus de la

racine du nez une bosse appelée la glabelle ; de part et d’autre de la ligne médiane

et au-dessus des arcades sourcilières, on trouve les bosses frontales.

A ce niveau la peau est glabre et fine dans sa partie antérieure alors que le reste

de la région est recouvert par les cheveux. Le tissu cellulaire sous cutané est formé

par une trame conjonctive dense, et parcourue par les éléments vasculo-nerveux

de la région (Figure 1).

La vascularisation artérielle de la région est assurée par des branches de l’artère

ophtalmique (branche termina le de l’artère carotide interne) et de l’artère

temporale superficielle (branche frontale). Le drainage veineux de la région est

assuré par la veine faciale, alors que l’innervation sensitive est assurée par le nerf

frontal (branche du nerf ophtalmique V1) qui se divise en deux branches, le nerf

frontal interne en dedans et le nerf frontal externe ou sus orbitaire en dehors.

L’innervation motrice est assurée par la branche temporo-faciale du nerf facial.

Plus en profondeur, on retrouve une couche musculo-aponévrotique formée par la

galéa et les muscles frontaux. L’aponevrose épicrânienne ou galéa prend naissance

au niveau de la protubérance occipitale externe et se continue en avant avec la

partie postérieure des deux muscles frontaux ; latéralement, elle recouvre le

muscle temporal pour se fixer sur l’arcade zygomatique en bas (Figure 2). Les

muscles frontaux (Figure 1) sont paires et symétriques, insérés en bas au niveau de

la face profonde de la peau, de la racine du nez et des arcades sourcilières, et se

continuent en arrière avec l’aponévrose épicrânienne et les muscles occipitaux.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

39

La couche sous aponévrotique représente un espace de glissement entre le

périoste d’une part et la couche musculo-aponévrotique d’autre part.

Le plan osseux et périostique est formé par l’écaille de l’os frontal qui se continue

en arrière par les deux os pariétaux, et est recouverte par le périoste qui adhère au

niveau des sutures (Figure 4).

FIGURE 1: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE MUSCLE FRONTAL

ET LES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX DE LA REGION.

Muscle frontal

Artère et Nerf frontaux internes

Artère et nerf sus orbitaire

Branche de l’artère temporale superficielle

et du nerf facial

Supérieur

Gauche

Arcade sourcilière

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40

FIGURE 2: VUE SUPERIEURE DE LA VOUTE CRANIENNE MONTRANT LA CONTINUITE

DE L’APONEVROSE EPICRANIENNE AVEC LE MUSCLE FRONTAL ET OCCIPITAL.

Muscle temporal

Aponévrose épicrânienne

Muscle occipital

Suture Coronale

Muscle frontal

Suture sagittale

Protubérance occipitale externe

Antérieur

Droit

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41

III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE ANTERIEUR :

1. LA VOIE SOUS FRONTALE:

Décrite initialement par Raveh, en 1978 [6], la voie sous frontale expose la totalité

de l’étage antérieur de la base du crâne, la face inférieure du lobe frontal, la région

sellaire et supra-sellaire (Figure 3). Par conséquent, elle permet l’accès à toutes les

lésions qui peuvent se développer à ce niveau telles que les méningiomes, les

anévrysmes surtout de la communicante antérieure ainsi que toutes les tumeurs

pouvant se développer au niveau de la région sellaire (adénomes hypophysaires,

crâniopharyngiomes, kystes épidermoïdes, chordome, …etc.) [5, 6, 7].

La dissection est réalisée sur un cadavre installé en décubitus dorsal, tête sur

têtière fixée en légère extension. On réalise une incision bi-tragale joignant les

deux tragus et passant à un cm en avant de la suture coronale des deux côtés. Le

volet bifrontal est réalisé aussi bas que possible en rasant les bords supérieurs des

deux orbites (Figures 3, 4).selon les nécessités d’exposition lésionnelle, une

dépose orbito-zygomatique pourra y être associée.

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FIGURE 3: VUE ANTERIEURE DU CRANE MONTRANT LE VOLET BIFRONTAL RASANT LE

BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L’ORBITE.

Trou clef "Key hole"

Supérieur

Gauche

Cavité orbitaire

Os frontal

Apophyse orbitaire externe

Suture coronale

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FIGURE 4: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES

REGIONS ANATOMIQUES ACCESSIBLES PAR VOIE SOUS FRONTALE.

Lobe frontal

Toit de l’orbite

Région sellaire et supra-sellaire

Lobe temporal

Supérieur

Gauche

Sinus frontal

Arachnoïde

Fosse temporale

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44

2. LA VOIE FRONTO-PTERIONALE :

C’est une variante de la voie sous frontale qui permet l’accès à l’étage antérieur et

moyen de la base du crâne. Elle permet également d’atteindre les différents

quadrants de l’orbite. Cette voie est indiquée dans la plupart des lésions de la loge

postérieure de l’orbite (surtout les tumeurs prenant naissance à partir du nerf

optique), les gliomes opto-chiasmatiques, les lésions de la région sellaire, les

anévrysmes de la partie antérieure du polygone de Willis et dans les lésions à

cheval entre l’orbite et la cavité crânienne (dont le plus fréquent est le méningiome

sphéno-orbitaire) [5, 6].

Sur un cadavre installé en décubitus dorsal, la tête sur têtière en légère flexion, on

réalise après incision bi-tragale, un volet osseux fronto-ptérional droit passant à

ras de l’orbite (Figure 5).

3. LA VOIE PTERIONALE

(Voir étage moyen de la base du crâne page 68).

4. AUTRES :

• voie trans-sinusienne,

• voie transéthmoïdale,

• voie transmaxillaire.

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Figure 5: VUE ANTERIEURE MONTRANT LE VOLET FRONTO PTERIONAL RASANT LE

BORD SUPERIEUR DU TOIT DE L’ORBITE.

Trou clef "Key hole"

Fente sphénoïdale

Os frontal Volet fronto-ptérional

Cavité orbitaire

Os frontal

Supérieur

Gauche

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IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA

BASE DU CRANE: L’ablation de la voûte crânienne nous permet de voir la dure mère recouvrant les

deux hémisphères cérébraux (Figure 6).

FIGURE 6: VUE ANTERIEURE DE L’ENCEPHALE APRES ABLATION DE LA VOUTE

CRANIENNE.

Dure-mère

Lobe temporal

Lobe frontal

Supérieur

Gauche

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L’écartement du lobe frontal nous permet d’apercevoir le toit de l’orbite avec

l’insertion médiane de la dure mère au niveau de l’apophyse crista galli (Figure7).

FIGURE 7: VUE ANTERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR APRES ECARTEMENT DU LOBE

FRONTAL.

Toit de l’orbite

Sinus frontal

Apophyse crista galli

Dure-mère

Lobe frontal recouvert par la dure mère

Arcade zygomatique

Supérieur

Gauche

Lame cérébrale

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1. DISSECTION DE L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE :

Après ouverture de la dure-mère, l’écartement des deux lobes frontaux de l’étage

antérieur nous permet de voir les différents reliefs osseux de cet étage, tapissés

par la dure mère de la base. De part et d’autre de l’apophyse crista galli, on trouve

la lame criblée de l’ethmoïde. Latéralement, on trouve les bosses orbitaires, et tout

en arrière la limite postérieure de l’étage antérieur représentée par les bords

supérieurs des petites ailes du sphénoïde (Figures 8, 9).

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FIGURE 8: VUE SUPERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR MONTRANT LES RAPPORTS

DURE-MERIENS.

Antérieur

Droit

Jugum sphénoïd

Lame criblée de l’ethmoïde

Petite aile du sphénoïde

Bosse orbitaire

Trou optique

Apophyse clinoïde antérieure

Bulbe olfactif

Apophyse Crista galli

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2. DISSECTION DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL:

La face inférieure du lobe frontal repose sur les bosses orbitaires de l’os frontal. De

chaque côté, on trouve le bulbe et la bandelette olfactive, de forme aplatie,

décollée de sa gouttière suite à l’écartement cérébral (Figure 9).

Sur la face inférieure du lobe frontal, on trouve des sillons qui délimitent entre eux

des circonvolutions. Le sillon frontal supérieur ou sillon du bulbe olfactif parallèle à

la scissure interhémisphérique, qui sépare la circonvolution frontale supérieure de

la circonvolution frontale moyenne. Cette dernière présente un sillon en forme de

H, appelé sillon cruciforme. Plus en dehors, on trouve le sillon frontal inférieur qui

sépare la circonvolution frontale moyenne et inférieure (Figure 10).

En arrière, on trouve de nombreux éléments vasculo-nerveux qui se projettent sur

la partie antéro-médiane de l’étage moyen de la base du crâne (Figures 10, 11).

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FIGURE 9: VUE ANTERIEURE DE L’ETAGE ANTERIEUR APRES INCISION DE LA FAUX DU

CERVEAU ET ECARTEMENT CEREBRAL EN BAS.

Faux du cerveau

Toit de l’orbite

Lobe frontal

Bulbe olfactif

Supérieur

Gauche

Petite aile du sphénoïde

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FIGURE 10: VUE INFERIEURE DE LA FACE INFERIEURE DU LOBE FRONTAL

(ARACHNOÏDE EN PLACE).

Pole temporal

Tige pituitaire

Face inférieure du lobe frontal

Sillon cruciforme

Sillon du bulbe olfactif

Dure mère

Artère carotide interne

Nerf optique

Tubercules mamillaires

Arachnoïde

Antérieur

Gauche

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3. DISSECTION DU NERF OPTIQUE:

Les portions intracrâniennes des nerfs optiques émergent à l’intérieur du crâne à

travers les canaux optiques (Figure 11), se dirigent en arrière et en dedans pour

former le chiasma optique qui se projette sur la ligne médiane et repose sur la

tente de l’hypophyse (voile dure-mérien recouvrant la selle turcique et son

contenu).

L’ensemble nerfs optiques et chiasma délimite un espace ouvert en avant appelé :

espace interoptique traversé par la tige pituitaire de haut en bas et d’avant en

arrière depuis l’hypothalamus en haut jusqu’à l’hypophyse en bas.

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FIGURE 11: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SUPRA-SELLAIRE APRES ECARTEMENT DU

LOBE FRONTAL.

Tente de l’hypophyse

Nerf optique

Espace inter-optique

Chiasma optique

Tige pituitaire

Artère carotide interne

Antérieur

Droit

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Le nerf optique et l’artère carotide interne délimitent un espace ouvert en avant

appelé espace inter-opto-carotidien.

De chaque côté, l’artère carotide interne après un trajet intra-caverneux apparaît

au dessous du nerf optique homolatéral qu’elle croise latéralement et en arrière

pour se terminer en regard du bord postérieur du chiasma optique en ses quatre

branches terminales qui sont l’artère cérébrale antérieure en dedans, l’artère

cérébrale moyenne ou sylvienne en dehors qui semble continuer le trajet de l’artère

carotide interne, l’artère choroïdienne antérieure et l’artère communicante

postérieure en arrière (Figure 12).

L’artère cérébrale antérieure se dirige en dedans et en avant, au dessus du nerf

optique homolatéral vers la ligne médiane pour s’anastomoser avec la

controlatérale par l’intermédiaire de l’artère communicante antérieure, constituant

ainsi le segment antérieur du polygone de Willis.

L’artère cérébrale moyenne, profonde et volumineuse, continue le trajet de la

carotide interne et se dirige en dehors vers la scissure de Sylvius au niveau du lobe

de l’insula pour se diviser en ses branches terminales.

Au cours de son trajet, l’artère carotide interne donne des branches collatérales

dont l’artère ophtalmique qui naît au niveau de sa face antérieure et accompagne le

nerf optique homolatéral avant de pénétrer au niveau du canal optique (Figure 13).

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FIGURE 12: VUE SUPRIEURE MONTRANT LES RAPPORTS VASCULAIRES DU NERF

OPTIQUE.

Artère carotide interne

Nerf optique

Espace inter-opto-carotidien

Artère cérébrale antérieure

Artère cérébrale moyenne

Antérieur

Droit

Espace inter-optique

Chiasma optique

Tige pituitaire

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FIGURE 13: VUE SUPERIEURE APRES OUVERTURE DU TROU OPTIQUE MONTRANT

L’ORIGINE DE L’ARTERE OPHTALMIQUE DROITE.

Vue montrant le trajet du nerf optique en dedans de l’artère ophtalmique après sa

naissance au niveau de la face antérieure de l’artère carotide interne ouverture du

canal optique complétée par une craniectomie de l’apophyse clinoïde antérieure.

Nerf optique

Artère ophtalmique

Nerf oculomoteur commun

Artère carotide interne

Antérieur

Latéral

Craniectomie de l’apophyse clinoïde antérieure

Trou optique

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ANATOMIE CHIRURGICALE

DE l’ETAGE MOYEN

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I. INTRODUCTION: L’étage moyen de la base du crâne revêt un intérêt particulier en Neurochirurgie et

en chirurgie ORL vu la fréquence et la diversité de développement des processus

lésionnels à ce niveau. Pour aborder cette partie de la base du crâne ainsi que les

structures neuro-vasculaires adjacentes, de nombreuses voies d’abord peuvent

être utilisées selon le siège de la lésion en question. Ainsi, les voies d’abord les

plus utilisées dans la pathologie de l’étage moyen sont la voie ptérionale avec ou

sans dépose orbito-zygomatique, la voie sous temporale et la voie sous frontale.

Les voies transfaciales (transfronto-nasale, transnaso-maxillaire, transmaxillaire,

transpalatin) sont moins utilisées [5, 6].

Dans ce chapitre, nous allons exposé les résultats de la dissection des différents

éléments de la région temporale, puisqu’elle représente le premier plan à franchir

chaque fois qu’un abord latéral de l’étage moyen de la base du crâne est

envisageable.

Par la suite, nous allons mettre le point sur les voies d’abords les plus utilisées

pour la chirurgie de l’étage moyen de la base du crâne et les résultats de dissection

cadavérique concernant :

ô la région sellaire et supra-sellaire,

ô la face latérale du mésencéphale,

ô le sinus caverneux,

ô la fosse temporale.

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II. DISSECTION DE LA REGION TEMPORALE: Située latéralement en avant du pavillon de l’oreille, limitée en avant par l’apophyse

orbitaire externe et par l’arcade zygomatique, la région temporale est dominée à

son niveau par la présence du muscle temporal qui s’insère en haut au niveau de la

ligne semi-courbe temporale inférieure et se termine en bas au niveau de

l’apophyse coronoïde de la mandibule.

Au niveau de cette région, la peau est fine et glabre dans sa partie antérieure,

résistante et peu mobile dans sa partie postérieure. La dissection du plan cutané

nous permet de voir les éléments vasculo-nerveux situés dans un tissu cellulaire

sous cutané (Figure 1) :

• L’artère temporale superficielle avec ses deux branches, l’une

antérieure, frontale très flexueuse, l’autre postérieure, pariétale plus

volumineuse.

• Veines temporales superficielles.

• Branche temporo-faciale du nerf facial (VII).

FIGURE 1: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REGION TEMPORALE..

Région temporale

Supérieur

Antérieur

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FIGURE 2: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES MUSCLES AURICULAIRES.

La dissection du plan sous-cutané nous permet de découvrir l’expansion latérale

de l’épicrâne qui se continue avec l’aponévrose du muscle temporal, et sur laquelle

on trouve l’insertion des muscles auriculaires : antérieurs, supérieurs et postérieurs

(Figure 2).

Muscle auriculaire postérieur

Muscle auriculaire supérieur

Muscle auriculaire antérieur

Supérieur

Antérieur

Arcade zygomatique

Muscle frontal

Muscle occipital

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FIGURE 3: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION APONEVROTIQUE

DU MUSCLE TEMPORAL.

Le muscle temporal représente l’élément principal de la région. Ses insertions

osseuses se font par des fibres charnues sur la fosse temporale (la ligne courbe

temporale inférieure en haut et l’apophyse orbitaire externe en avant) (Figure 4) et

par des fibres aponévrotiques sur la crête sphéno-temporale, d’autres fibres

s’insèrent au niveau de la face interne de l’aponévrose temporale (Figure 3).

Supérieur

Antérieur

Os pariétal Suture coronale

Suture lambdoïde

Aponévrose du muscle temporal

Os occipital

Os frontal

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FIGURE 4: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION OSSEUSE

DU MUSCLE TEMPORAL.

Arcade zygomatique

Os frontal

Suture lambdoïde

Fibres charnues du muscle temporal

Os occipital

Apophyse orbitaire externe

Supérieur

Antérieur

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FIGURE 5: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT L’INSERTION DU MUSCLE TEMPORAL.

La dissection de l’aponévrose du muscle temporal laisse apparaître ces fibres

charnues qui vont se réunir les unes aux autres pour former un corps charnu

mince, en forme d’éventail à base postéro-supérieure et se termine par un tendon

plat et triangulaire au niveau de l’apophyse coronoïde (Figure 5).

Os frontal

Apophyse coronoïde

Muscle temporal

Supérieur

Antérieur

Apophyse orbitaire externe

Arcade zygomatique

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FIGURE 6: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LES ELEMENTS VASCULAIRES DE LA

REGION TEMPORALE.

La dissection du muscle temporal avec son aponévrose dans sa partie supérieure

fait apparaître la loge temporale où chemine l’artère temporale profonde. Dans sa

partie inférieure, juste au-dessus de l’arcade zygomatique, on trouve un espace

triangulaire où chemine l’artère zygomato-orbitaire (Figure 6).

L’artère zygomato-orbitaire

L’artère temporale profonde

Supérieur

Antérieur

Mastoïde Arcade zygomatique

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III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE MOYEN DE LA

BASE DU CRANE:

1-LA VOIE SOUS TEMPORALE:

La voie sous temporale est l’une des voies les plus utilisées en Neurochirurgie

pour l’abord chirurgical de l’étage moyen surtout dans sa partie postérieure. Elle

permet d’accéder au sinus caverneux, au lobe temporal, au nerf trijumeau, à la face

latérale du mésencéphale, à la partie supérieure du tronc basilaire et enfin au

contenu du rocher. La dépose de l’arcade zygomatique peut y être associée pour

minimiser la rétraction du lobe temporal et pour avoir accès à l’étage sous-

tentoriel jusqu'au niveau du paquet acoustico-facial [9].

Sur un cadavre installé en décubitus latéral, la tête inclinée en bas à 15° de telle

façon que l’arcade zygomatique représente le point le plus élevé du champ visuel.

L’incision cutanée commence en arrière au niveau de la mastoïde et s’étend

verticalement vers la ligne courbe temporale supérieure pour se terminer au niveau

de la partie moyenne de l’arcade zygomatique (Figure 7).

Chez le vivant, l’atteinte de la branche frontale du nerf facial, aux conséquences

inesthétiques, peut être évitée par la limitation antérieure de l’incision [11].

Après désinsertion du muscle temporal, on réalise un large volet osseux fronto-

temporo-pariétal rasant au maximum la base du crâne mais sans ouvrir les cellules

mastoïdiennes, Ce volet sera complété par une craniectomie sous temporale

(Figure 7).

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FIGURE 7: VUE LATERALE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET

OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS TEMPORALE.

Incision cutanée

Craniectomie sous temporale

Volet fronto-temporo-pariétal

Arcade zygomatique

Os pariétal Os frontal

Conduit auditif externe

Apophyse orbitaire externe

Supérieur

Antérieur

Mandibule

Mastoïde

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1. LA VOIE PTERIONALE

La voie d’abord chirurgicale centrée sur la région ptérionale ou voie ptérionale,

décrite pour la première fois par Yasargil en 1970 [10,11], est devenue une voie

d’usage courant en Neurochirurgie. Elle permet d’aborder l’étage antérieur et

moyen de la base du crâne, notamment la partie latérale du lobe frontal, la partie

antérieure du lobe temporal, la vallée sylvienne, la région sellaire et le sinus

caverneux [8,13,14]. Cette voie est guidée par le bord libre de la petite aile du

sphénoïde jusqu'à l’apophyse clinoïde antérieure homolatérale.

Au cours des années la voie ptérionale a connu des modifications telles que [12] :

Ø la résection du toit de l’orbite, du canal optique et de l’apophyse clinoïde

antérieure.

Ø la dépose orbito-zygomatique (Figure 8).

Ø l’adjonction d’une craniectomie sous temporale.

Ø l’addition de la craniectomie de la partie antérieure du rocher (pétrosectomie

antérieure).

FIGURE 8: COMPARISON ENTRE LA VOIE PTERIONALE CLASSIQUE ET SA VARIANTE AVEC DEPOSE

ORBITO-ZYGOMATIQUE.

Voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique Voie ptérionale classique

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Le cadavre est installé en position dorsale, la tête en légère extension et tournée de

30° à 60° du côté opposé à l’abord de tel point que l’arcade zygomatique

représente le point le plus supérieur dans le but de verticaliser l’arête sphénoïdale

et de l’aligner avec l’axe de la vision [5, 6, 10,11].

On réalise une incision arciforme fronto-temporale, depuis l’arcade zygomatique

en bas, à 1 cm en avant du tragus, et s’étend en haut vers la région temporale pour

s’incurver par la suite vers la région frontale.

La craniotomie est réalisée à travers un volet osseux centré sur le ptérion. Un point

essentiel à la réalisation du volet ptérionale se situe juste en arrière du bord

postérieur de l’arcade orbitaire, sous la crête temporale "Key hole", Ensuite les

autres trous peuvent être ainsi disposés selon YASARGIL [1,10] (Figure 9) :

Ø Deuxième Trou : au niveau frontal, 1à 2 cm au-dessus du bord supérieur de

l’orbite et 3 à 4 cm en dedans du premier.

Ø Troisième trou : sur la crête temporale, à distance variable de la suture coronale.

Ø Dernier trou : effectué dans l’écaille de l’os temporal, derrière la suture sphéno-

temporale, 4 cm environ au-dessous du troisième trou, et 3cm en arrière du

premier.

Le volet doit raser au maximum la base frontale pour avoir un axe de vision le plus

vertical possible. Après décollement du volet et de la dure-mère, on procède à la

résection du ptérion par la pince gauge ou à la fraise. Une fois la dure mère

ouverte, on réalise un écartement du lobe frontal en haut et en dedans et du lobe

temporal en dehors permettant ainsi l’abord de la vallée sylvienne (Figure 10).

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70

Figure 9: VUE LATERALE DU CRANE SCHEMATISANT LE VOLET PTERIONAL SELON

YASARGIL.

Os pariétal Suture coronale

Ecaille de l’os temporal Suture

sphéno-temporale

Suture temporo-pariétale

Os frontal

Conduit auditif externe

Os sphénoïde

Supérieur

Antérieur

Arcade zygomatique

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FIGURE 10: VUE LATERALE DU CERVEAU MONTRANT LA VALLEE SYLVIENNE APRES

OUVERTURE DE LA DURE MERE.

Lobe frontal

Lobe temporal

Scissure de Sylvius

Supérieur

Antérieur

Chiasma optique

Os temporal

Fosse temporale

Arcade zygomatique

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2. LA VOIE FRONTO-TEMPORALE AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE:

La voie fronto-temporale est une extension de la voie ptérionale, permettant un

accès à l’étage antérieur et moyen de la base du crâne. Cette voie d’abord a été

développée par la dépose orbito-zygomatique afin d’assurer une meilleure

exposition des éléments vasculo-nerveux avec le minimum de rétraction sur le

parenchyme cérébral. Elle consiste à la réalisation de deux volets [12] :

ü Un volet fronto-temporal.

ü Un volet orbito-zygomatique.

Cette voie trouve son utilité surtout dans les processus expansifs de l’étage moyen

de la base du crâne et les anévrysmes cérébraux. Par ailleurs, elle expose à un

problème d’ordre esthétique comme l’énophtalmie, surtout lorsque le volet orbito-

zygomatique est réalisé en deux temps.

La voie ptérionale avec dépose orbito-zygomatique a été réalisée sur un cadavre en

décubitus dorsal, tête sur têtière latéralisée à 40° en légère extension afin de

permettre au lobe frontal de s’écarter du toit de l’orbite.

On réalise une incision arciforme fronto-temporale concave en avant, cachée au

niveau des cheveux allant depuis l’arcade zygomatique en bas à 1 cm en avant du

tragus et s’étendant en haut vers la région temporale pour s’incurver par la suite

vers la région frontale.

Après désinsertion de l’épicrâne et du muscle temporale on procède à la

réalisation du volet fronto-temporal comme dans la voie ptérionale, complété par

la dépose orbito-zygomatique (Figure 11).

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73

FIGURE 11: VUE LATERALE MONTANT LES LIMITES DU VOLET FRONTO-TEMPORAL

AVEC DEPOSE ORBITO-ZYGOMATIQUE.

Volet fronto- temporal

Volet orbito-zygomatique

Supérieur

Antérieur

Arcade zygomatique

Os pariétal Os frontal

Apophyse orbitaire externe

Mastoïde

Os occipital

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74

3. LA VOIE SOUS FRONTALE:

En plus de l’abord de la totalité de l’étage antérieur de la base du crâne comme il a

été déjà traité dans le chapitre précèdent, par l’intermédiaire des espaces inter-

optique et inter-opto-carotidien, la voie sous frontale permet l’abord des lésions,

de la région sellaire et supra-sellaire (adénome hypophysaire, crâniopharyngiomes,

kystes épidermoïdes, chordomes…) [5, 6, 7].

4. LES VOIES TRANSFACIALES [6] :

• La voie trans-narinaire directe.

• La voie trans-orale.

• La voie trans-palatale.

• Les voies trans- faciales, trans-ethmoïdales.

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75

IV. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE

DU CRANE: Dans ce chapitre nous allons illustrer les résultats de la dissection réalisée au

département d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

concernant :

ô la région sellaire et suprasellaire,

ô la vallée sylvienne et la face latérale du mésencéphale,

ô le sinus caverneux,

ô la fosse temporale.

1. DISSECTION DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE :

La région sellaire est située au centre de l’étage moyen de la base du crâne et est

occupée essentiellement par la glande hypophysaire. Cette région est limitée en

avant par le chiasma et nerfs optiques ainsi que la portion antérieure du polygone

de Willis, latéralement par le sinus caverneux et l’artère carotide interne, en arrière

par le tronc cérébral et l’artère basilaire.

Sur une vue latérale de l’étage moyen de la base du crâne et après une dissection

minutieuse des différents éléments de la région supra sellaire, on visualise la tige

pituitaire juste en arrière du bord postérieur du chiasma optique. Elle a la forme

d’un entonnoir (l'infundibulum) qui relie l'hypophyse à la partie inférieure de

l'hypothalamus (Figure 12).

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76

FIGURE 12: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRASELLAIRE.

Tige pituitaire

Nerf oculo-moteur commun

Artère cérébrale postérieure

Artère carotide interne

Artère commun-icante postérieure

Nerf optique

Supérieur

Antérieur

Chiasma optique

Artère cérébelleuse supérieure

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FIGURE 13: VUE LATERALE DE LA REGION SELLAIRE ET SUPRA SELLAIRE APRES

ECARTEMENT DU CHIASMA OPTIQUE MONTRANT LE DIAPHRAGME SELLAIRE.

L’écartement du chiasma optique nous laisse suivre le trajet de la tige pituitaire et

sa rentrée à travers la tente de l’hypophyse ou diaphragme sellaire. Il s’agit d’un

voile dure-mérien tendu d’avant en arrière des apophyses clinoïdes antérieures aux

apophyses clinoïdes postérieures et de part et d’autre de la paroi supérieure des

sinus caverneux. Il sépare l'hypophyse de l'hypothalamus (Figure 13).

Nerf oculo-moteur commun

Tente de l’hypophyse

Artère cérébrale postérieure

Chiasma optique

Supérieur

Antérieur

Tige pituitaire

Nerf optique

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78

Antérieur

FIGURE 14: VUE ANTERO-SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES ECARTEMENT

DU LOBE FRONTAL ET RETRACTION DU CHIASMA OPTIQUE.

Sur une vue supérieure de l’étage moyen de la base du crâne et pour mieux

visualiser la région sellaire, on a procédé à une section des deux bandelettes

optiques et écartement antérieur du chiasma optique, ce qui nous a permis de voir

l’infundibulum qui se continue en bas par la tige pituitaire qui perfore la tente de

l’hypophyse (Figure 14).

Apophyse clinoïde postérieure

Tente de l’hypophyse

Artère carotide interne

Tige pituitaire

Infundibulum

Antérieur

Droit

Artère cérébrale postérieure

Nerf oculo-moteur commun (III)

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79

FIGURE 15: VUE SUPERIEURE DE LA REGION SELLAIRE APRES DISSECTION DE LA TENTE

DE L’HYPOPHYSE.

La dissection des insertions de la tente de l’hypophyse nous laisse voir la glande

hypophysaire logée dans la selle turcique (Figure 15).

Artère

carotide

interne

Tubercule de la

selle turcique

Artère

ophtalmique

Hypophyse

Apophyse clinoïde postérieure

Chiasma optique

Artère communicante postérieure

Nerf oculo-moteur commun

Antérieur

Droit

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80

FIGURE 16: VUE SUPERO-EXTERNE GAUCHE DE LA REGION SELLAIRE APRES

ECARTEMENT LATERAL DE L’HYPOPHYSE MONTRANT LA VASCULARISATION DE LA

GLANDE HYPOPHYSAIRE.

L’écartement médian de la glande hypophysaire nous permet de voir le fond la loge

hypophysaire (fond de la selle turcique) avec apparition de l’artère hypophysaire

moyenne, branche de l’artère carotide interne intracaverneuse qui assure avec

l’artère hypophysaire supérieure et inférieure la vascularisation artérielle de

l’hypophyse (figure 16).

Glande hypophysaire

Artère hypophysaire moyenne

Selle turcique

Apophyse clinoïde postérieure

Antérieur

Médian

Apophyse clinoïde antérieure

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81

FIGURE 17: VUE INFERIEURE DU CERVEAU MONTRANT LES DIFFERENTS ELEMENTS DE

LA REGION SUPRASELLAIRE.

Une vue inférieure du cerveau nous permet d’identifier les différents éléments de la

région suprasellaire. Ainsi, d’avant en arrière et sur la ligne médiane, on trouve

l’espace perforé antérieur, le chiasma optique, la tige pituitaire et les tubercules

mamillaires. Latéralement, on trouve la portion supracaverneuse de l’artère

carotide interne (figure 17).

Espace perforé

antérieur

Artère cérébrale antérieure

Artère communicante postérieure

Tronc basilaire

Tige pituitaire

Lobe frontal

Nerf oculo-moteur commun

Chiasma optique

Antérieur

Gauche

Artère cérébrale moyenne

Tubercule mamillaire

Artère cérébrale postérieure

Artère carotide interne

Nerf optique

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82

2. DISSECTION DE LA VALLEE SYLVIENNE ET DE LA FACE LATERALE DU

MESENCEPHALE :

FIGURE 18: VUE PTERIONALE DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LA REGION

OPTO-CAROTIDIENNE.

L’ouverture de la vallée sylvienne nous permet de voir la terminaison de l’artère

carotide interne en l’artère sylvienne, qui semble continuer son trajet, avec ses

branches collatérales et l’artère cérébrale antérieure en dedans (Figure 18).

Nerf optique

Artère cérébrale antérieure

Artère carotide interne

Artère sylvienne

Supérieur

Antérieur

Lobe pariétal

Lobe temporal

Chiasma optique

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

83

FIGURE 19: VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN APRES ECARTEMENT DU LOBE

TEMPORAL MONTRANT LE CONTENU DE LA FENTE DE BICHAT.

Un écartement plus important du lobe temporal en haut nous permet d’avoir accès

d’une part à la fosse temporale tapissée par la dure-mère (qu’on va traiter dans un

chapitre ultérieur) et d’autre part à la face latérale du mésencéphale à travers la

fente de Bichat qui fait communiquer les deux étages sus et sous tentoriels de la

boite crânienne par l’intermédiaire du foramen de Pacchioni (Figure 19).

Foramen de Pacchioni.

Artère cérébelleuse supérieure

Lobe temporal écarté par une lame cérébrale

Petite circonférence de la tente du cervelet

Artère cérébrale postérieure

Face latérale du mésencéphale

Artère pontique

Supérieur

Antérieur

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FIGURE 20 : VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE

MONTRANT LA PARTIE LATERALE DU POLYGONE DE WILLIS ET SES RAPPOERTS.

En arrière, juste après son apparition, l’artère carotide interne donne naissance à

l’artère communicante postérieure qui se dirige en arrière et en dedans presque en

parallèle avec le bord externe du chiasma optique pour réunir le système

carotidien du polygone de willis au système basilaire représenté à ce niveau par les

artères cérébrales postérieures (ACP). Ces derniers cheminent dans la fente de

Bichat (Figure 20).

Nerf optique

Artère cérébrale postérieure

Artère carotide interne

Nerf oculo-moteur commun

Artère communicante postérieure

Supérieur

Antérieur

Artère cérébelleuse supérieure

Apophyse clinoïde postérieure

Pédoncule cérébral

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 21: MEME VUE QUE LA PRECEDENTE METTANT EN EVIDENCE LES RAPPORTS

DU NERF OCULO-MOTEUR COMMUN AVEC L’ACP ET L’ACS.

Au niveau du sillon interpédonculaire antérieur, entre l’artère cérébrale postérieure

en haut et l’artère cérébelleuse supérieure en bas, apparaît le nerf oculo-moteur

commun. Situé légèrement en dedans de l’artère communicante postérieure, il se

dirige en avant dans un plan sagittal vers la fente sphénoïdale après un trajet à

l’intérieur du sinus caverneux (Figure 21).

Chiasma optique Artère

cérébrale postérieure

Artère carotide interne

Nerf oculomoteur commun

Artère communicante postérieure

Artère cérébelleuse supérieure

Supérieur

Antérieur

Apophyse clinoïde postérieure

Ganglion de Gasser

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

86

Plus en bas et en avant de la cérébrale postérieure, on note l’artère cérébelleuse

supérieure (ACS) qui contourne le tronc cérébral en dehors et en arrière,

accompagnée au début par les artères circonférentielles moyennes destinées à la

face latérale du mésencéphale (Figure 21).

Les deux artères (ACP et ACI) sont accompagnées par certaines artères

circonférentielles du tronc cérébral. Quelques millimètres après sa naissance,

l’artère cérébelleuse supérieure donne naissance à l’artère pontique qui continue

son trajet en s’interposant entre elle et le mésencéphale. Cette artère descend sur

la face latérale du mésencéphale à travers le foramen de Pacchioni pour assurer la

vascularisation du pons et des parois du quatrième ventricule (Figure 19).

Après avoir contourné la face latérale du mésencéphale, l’artère cérébelleuse

supérieure se perd sous le bord libre de la tente du cervelet pour rejoindre la partie

supérieure du cervelet. L’artère pontique la suit dans son trajet pour se perdre sur

la face latérale de la jonction ponto-mésencéphalique.

La dissection de l’artère cérébelleuse supérieure au niveau de son passage à travers

le foramen de Pacchioni nous permet de découvrir ses branches collatérales et

terminales dont certaines sont latérales destinées à la face supéro-latérale du

cervelet et d’autres médiales destinées à la face supérieure du cervelet et aux

tubercules quadrijumeaux. Ces branches collatérales et terminales sont très

sinueuses en sous tentoriel (Figure 22).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

87

FIGURE 22: VUE LATERALE DU MESENCEPHALE MONTRANT LES BRANCHES DE

L’ARTERE CEREBELLEUSE SUPERIEURE.

Face inférieure du lobe temporal

Branches latérales

Artère cérébelleuse supérieure

Branches médiales

Bord libre de la tente du cervelet

Mésencéphale

Tente du cervelet

Supérieur

Antérieur

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3. DISSECTION DE LA FOSSE TEMPORALE :

FIGURE 23: VUE SUPERO-EXTERNE MONTRANT LES LIMITES DE LA FOSSE

TEMPORALE DROITE.

La fosse temporale est tapissée par la dure mère qui se dédouble pour englober les

éléments vasculo-nerveux qui traversent l’étage moyen (Figure 23).

Petite aile du sphénoïde

Bord supérieur du rocher

Sinus caverneux

Fosse temporale

Médian

Antérieur

Apophyse clinoïde postérieure

Apophyse clinoïde antérieure

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89

La dissection minutieuse de la dure mère montre au niveau de la face antéro-

supérieure du rocher le ganglion trigéminal ou ganglion de Gasser, logé dans un

double fond dure-mérien. C’est une masse nerveuse de forme semi-lunaire,

aplatie, qui reçoit les branches motrices et sensitives du nerf trijumeau(V).

Le ganglion trigéminal reçoit trois rameaux principaux (Figure 24) :

ü le nerf ophtalmique (V1) qui rejoint la fente sphénoïdale.

ü le nerf maxillaire supérieur (V2) qui pénètre dans le trou grand rond.

ü le nerf mandibulaire (V3) qui traverse le trou ovale.

En arrière et en dehors de l’empreinte du ganglion du Gasser, on trouve les

canaux et sillons des nerfs grand et petit pétreux superficiels (Figure 25).

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90

Figure 24 : VUE LATERALE MONTRANT LES BRANCHES DU GANGLION DE GASSER.

La dissection du dédoublement dure-mérien au niveau du trou petit rond nous a

permis de voir l’émergence de l’artère méningée moyenne (branche de l’artère

maxillaire interne qui assure la vascularisation de la dure-mère) avec son

empreinte au niveau de l’écaille de l’os temporal (Figures 26, 27).

Nerf ophtalmique (V1)

Fosse temporale

Nerf maxillaire supérieur (V2)

Sillons des nerfs pétreux superficiels

Médian

Antérieur

Ganglion de Gasser

Petite circonférence de la tente du cervelet

Nerf occulo-moteur commun

Nerf optique Artère carotide interne

Apophyse clinoïde antérieure

Nerf mandibulaire (V3)

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91

Figure 25: VUE LATERALE MONTRANT LES SILLONS DES NERFS GRAND

ET PETIT PETREUX SUPERFICIELS.

Figure 26: VUE MONTRANT L’ORIGINE DE L’ARTERE MENINGEE MOYENNE.

Sillon du nerf petit pétreux superficiel

Sillons du nerf grand pétreux superficiel

Artère méningée moyenne

Nerf maxillaire inférieur (V3)

Médian

Antérieur

Artère méningée moyenne

Trou petit rond

Dure mère

Rocher

Fosse temporale

Fosse temporale

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Figure 27: VUE LATERALE MONTRANT LES BRANCHES DE L’ARTERE MENINGEE

MOYENNE.

Trou petit rond

Branche antérieure

Branche postérieure

Artère méningée moyenne

Sillon de l’artère méningée moyenne

Petite aile du sphénoïde

Petite circonférence de la tente du cervelet

Ganglion de Gasser

Fosse temporale

Apophyse clinoïde antérieure

Médian

Antérieur

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4. DISSECTION DU SINUS CAVERNEUX:

Le sinus caverneux est une loge dure-mérienne, située de part et d’autre de la loge

sellaire, et considérée comme le prolongement intracrânien des cavités orbitaires.

Le SC est assimilable à une pyramide quadrangulaire à grand axe antéro-postérieur

et à sommet tronqué.

La dissection des parois du SC depuis la fente sphénoïdale en avant jusqu’à la

partie antéro-supérieure de la pointe du rocher en arrière, nous permet d’identifier

les différents éléments vasculo-nerveux qui le traversent.

Le sinus caverneux contient dans son épaisseur deux réseaux veineux

distincts: l’un latéral, situé dans la paroi externe du sinus, qui unit le sinus sphéno-

pariétal de Breschet au sinus pétreux supérieur, l’autre médial, plus important, qui

entoure la carotide interne intra-caverneuse et les nerfs destinés à l’orbite

(Figure 28).

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FIGURE 28: VUE SUPERO- LATERALE DROITE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU

CRANE.

Sinus caverneux

Projection du sinus sphéno-pariétal

Rocher

Projection du sinus pétreux supérieur

Médian

Antérieur

Fosse temporale

Nerf oculo-moteur commun

Nerf optique

Artère carotide interne

Apophyse clinoïde antérieure

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95

La paroi latérale du SC est représentée par une lame dure-mérienne, oblique en

bas et en dehors, dédoublée, tendue de la petite circonférence de la tente du

cervelet en haut jusqu’au plancher de l’étage moyen (Figure 28).

La paroi supérieure est représentée par une lame dure-mérienne tendue entre le

ligament interclinoïdien en dedans et la petite circonférence de la tente du cervelet

en dehors. Cette paroi est traversée dans sa partie postéro-externe par le nerf

oculo-moteur commun et par l’artère carotide interne dans sa partie extra-

caverneuse en dedans de l’apophyse clinoïde antérieure (Figure 29).

La paroi médiale est formée par une lame dure-mérienne tendue du ligament

interclinoïdien en haut jusqu’à la selle turcique en bas, formant en même temps la

paroi latérale de la loge hypophysaire.

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96

FIGURE 29: VUE LATERALE DE L’ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE MONTRANT LA PAROIS LATERALE DU SINUS CAVERNEUX DROIT.

Paroi latérale du sinus caverneux

Artère carotide interne

Apophyse clinoïde antérieure

Nerf oculo-moteur commun

Nerf optique

Paroi supérieure du sinus caverneux

Médian Médian Médian

Médian

Antérieur

Pédoncule cérébral

Bord libre de la tente du cervelet

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

97

FIGURE 30: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX APRES DESINSERTION DE LA PETITE

CIRCONFERENCE DE LA TENTE DU CERVELET DE L’APOPHYSE CLINOÏDE ANTERIEURE.

La désinsertion de la petite circonférence de la tente du cervelet de l’apophyse

clinoïdes antérieure nous permet de voir le contenu du réseau médian du sinus

caverneux (Figure 30).

Nerf optique

Tente du cervelet (petite circonférence)

Sinus caverneux

Artère carotide interne

Médian

Antérieur

Apophyse clinoïde antérieure

Nerf trochléaire Nerf

ophtalmique

Pédoncule cérébral

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FIGURE 31: VUE LATERALE MONTRANT LE PASSAGE DU NERF TROCHLEAIRE AU NIVEAU DU SINUS CAVERNEUX.

Le nerf pathétique ou trochléaire, étant très grêle, sa mise en évidence est difficile.

Après avoir contourné la face latérale des pédoncules cérébraux, il va rejoindre le

sinus caverneux par son angle postéro-externe en longeant le bord libre de la

tente du cervelet (petite circonférence) (Figure 31).

Nerf trochléaire

Ganglion de Gasser

Pédoncule cérébral

Sinus caverneux

Médian

Antérieur

Bord libre de la tente du cervelet (face interne)

Artère cérébrale postérieure

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99

FIGURE 32: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT LES RAPPORTS DU

NERF TROCHLEAIRE.

Le nerf trochléaire chemine initialement en dehors du nerf oculo-moteur

commun, puis le croise et se place ensuite au-dessus, avant de rejoindre la fente

sphénoïdale en passant en dehors de l’anneau de Zinn pour rejoindre le muscle

grand oblique (Figure 32).

Nerf trochléaire

Médian

Antérieur

Ganglion de Gasser

Nerf oculo-moteur commun

Nerf ophtalmique

Nerf maxillaire supérieur

Nerf optique

Artère carotide interne

Apophyse clinoïde postérieure Artère

ophtalmique

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

100

Le nerf ophtalmique de Willis (V1) se situe juste au-dessous du nerf trochléaire et

participe à la formation de la paroi latérale du SC. Il s’agit d’un nerf sensitif qui naît

de la région antéro-interne du ganglion de Gasser. Le nerf ophtalmique se divise

en trois branches juste avant de pénétrer dans la fente sphénoïdale (Figure 32):

Ø Le nerf frontal ;

Ø Le nerf lacrymal ;

Ø Le nerf nasal.

Le Nerf maxillaire supérieur participe également à la formation de l’angle inféro-

externe du SC avant de rejoindre le trou grand rond (Figure 33).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

101

FIGURE 33: VUE LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT LES NERFS OPHTALMIQUE DE WILIS ET MAXILLAIRE SUPERIEUR.

Apophyse clinoïde antérieure

Ganglion de Gasser

Nerf oculo-moteur commun

Nerf ophtalmique

Nerf maxillaire supérieur

Nerf optique

Bord libre de la tente du cervelet

Artère carotide interne

Pédoncule cérébral

Nerf mandibulaire

Médian

Antérieur

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

102

FIGURE 34: VUE SUPERO-LATERALE DU SINUS CAVERNEUX MONTRANT SA PAROI

INFERIEURE ET LE NERF OCULO-MOTEUR EXTERNE.

Le nerf oculo-moteur externe (VI), après son apparition au niveau du sillon bulbo-

protubérantiel juste au-dessus de l’olive bulbaire, il rejoint la partie latérale du SC.

L’écartement médian de l’artère carotide interne intra-caverneuse et du nerf

ophtalmique nous laisse voir le nerf oculo-moteur externe au fond du sinus

caverneux (Figure 34).

Nerf optique

Plancher du sinus caverneux

Nerf oculo-moteur commun

Nerf oculo-moteur externe

Nerf trochléaire

Artère carotide interne intra- caverneuse

Médian

Antérieur

Artère ophtalmique

Ganglion de Gasser

Nerf ophtalmique

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

103

ANATOMIE CHIRURGICALE

DE l’ETAGE POSTERIEUR

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

104

I. INTRODUCTION De nombreuses voies d’abord chirurgicales nous permettent d’accéder à la patrie

postérieure de la base du crâne et surtout l’angle ponto-cérébelleux.

La voie d’abord neurochirurgicale la plus utilisée est la voie sous occipitale qui

explore le contenu de la fosse cérébrale postérieure ; la voie rétro-sigmoïde est

utilisée pour l'abord de l’angle ponto-cérébelleux, principale région de l’étage

postérieur. Cependant, l’accès à la partie la plus profonde de cette région peut être

gêné par le passage du paquet acoustico-facial qui barre le champ visuel.

Dans ce chapitre, nous allons mettre le point sur les voies d’abord les plus utilisées

pour la chirurgie de l’étage postérieur de la base du crâne et les résultats de

dissection concernant :

ô l’angle ponto-cérébelleux ;

ô la région pétro-clivale ;

ô la région du trou occipitale.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

105

II. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DE L’ETAGE POSTERIEUR

DE LA BASE DU CRANE:

1. LA VOIE SOUS OCCIPITALE MEDIANE:

La voie sous occipitale médiane utilisant une craniotomie occipitale avec ouverture

du trou occipital et de l’arc postérieur de la première vertèbre cervicale est l’une

des voies les plus utilisées en Neurochirurgie pour l’abord chirurgicale de l’étage

postérieur (cervelet, région pinéale, quatrième ventricule, foramen magnum, région

pétroclivale et région cervicale haute) [5, 6].

Sur un cadavre en décubitus ventral, tête sur têtière en hyperflexion, on réalise une

incision cervico-occipitale médiane, allant de l’apophyse épineuse de C4 en bas

jusqu’à la protubérance occipitale externe en haut. Ensuite, on procède à une

craniectomie large allant en haut jusqu’au sinus latéral, ouvrant en bas le trou

occipital et l’arc postérieur de l’atlas, en prenant précaution de ne pas léser de

l’artère vertébrale dans sa portion atloïdo-occipitale, où elle épouse le versant

postérieur de l’articulation occipito-atloïdienne (Figure 1).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

106

FIGURE 1: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET

OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS OCCIPITALE.

Limite de la craniectomie occipitale

Trou occipital

Arc postérieur de C1

Tracé de l’incision cutanée

Supérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

107

FIGURE 2: VUE POSTERIEURE DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE APRES

OUVERTURE DE LA DURE-MERE.

L’ouverture de la dure-mère laisse voir la grande citerne de la base tapissée par

l’arachnoïde, ainsi que les deux hémisphères cérébelleux séparés par le vermis

cérébelleux (Figure 2).

Hémisphère cérébelleux

Arachnoïde

Grande citerne de la base

Dure mère

Supérieur

Droit

Vermis

Artère vertébrale

Ouverture de l’arc postérieur de C1

Moelle cervicale

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

108

2. VOIE SOUS OCCIPITALE LATERALE:

Cette voie d’abord est une variante de la voie sous occipitale médiane, utilisée

surtout quand il s’agit d’une atteinte hémisphérique. Elle nous permet d’accéder à

la face latérale des hémisphères cérébelleux, la face postérieure du rocher et la

charnière cervico-occipitale. Le volet osseux emporte l’écaille de l’os occipital, le

condyle occipital, et peut être associé ou non à l’ouverture de l’arc postérieur de

l’atlas (C1).

Le cadavre est placé en décubitus ventral, thorax surrelevé à 15%, tête en position

neutre avec hyperflexion jusqu’à étirement des muscles de la nuque.

Par la suite, on réalise une incision cutanée en forme de ¨L¨ inversée, allant depuis

la ligne médiane en bas (niveau de la quatrième vertèbre cervicale) ascendante

jusqu’à la crête occipitale externe pour se réfléchir en dehors vers la mastoïde

(Figure 3).

Après craniectomie, on procède à l’ouverture de la dure-mère par une incision

verticale allant depuis l’arc postérieur de l’atlas en bas jusqu’au bord supéro-

externe de la craniectomie occipitale en passant par le trou occipital.

L’ouverture de la dure-mère nous laisse voir l’hémisphère cérébelleux dont

l’écartement médian permet de découvrir les éléments de l’angle ponto-

cérébelleux (voir résultat dans le chapitre de dissection de l’étage postérieur de la

base du crâne).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

109

FIGURE 3: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DU VOLET

OSSEUX DE LA VOIE D’ABORD SOUS OCCIPITALE LATERALE.

Tracé de l’incision cutanée

Craniectomie occipitale unilatérale

Supérieur

Droit

Suture lambdoïde

Arc postérieur de l’atlas

Artère vertébrale

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

110

3. LA VOIE RETRO-SIGMOIDE:

La voie d’abord rétro-sigmoïde permet l’accès à la partie latérale de la fosse

cérébrale postérieure depuis la tente du cervelet en haut jusqu’au tubercule

jugulaire en bas, à savoir la partie latérale des hémisphères cérébelleux, la partie

postéro-latérale de la protubérance annulaire, la partie latérale du pédoncule

cérébelleux moyen et plus précisément l’angle ponto-cérébelleux [5, 6].

Le cadavre est placé en position ventrale, tête sur têtière en hyperflexion. On

réalise une incision cutanée de 3 à 4 cm en arrière de l’oreille depuis la ligne

passant par la protubérance occipitale externe en haut jusqu’au niveau de la

mastoïde en bas avec section plans musculo-aponévrotiques jusqu'à l’écaille de

l’os occipital (Figure 4).

La réalisation du volet occipital commence par la réalisation d’un trou de trépan

au niveau de l’astérion (point d’union des os pariétal, occipital et temporal) qui est

un repère de la jonction entre le sinus latéral et sigmoïde. Par la suite, on

complète par une craniectomie occipitale rétro-mastoïdienne exposant ainsi la

dure-mère tapissant le contenu de la partie latérale de la fosse cérébrale

postérieure.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

111

FIGURE 4: VUE POSTERIEURE DU CRANE MONTRANT LA REPRESENTATION DE LA

CRANIECTOMIE DE LA VOIE D’ABORD RETRO-SIGMOIDE.

Incision cutanée

Craniectomie occipitale rétro-sigmoïde

Astérion

Supérieur Supérie

Droit

Os occipital

Atlas

Axis

Os pariétal

Suture lambdoïde

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

112

III. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ETAGE POSTERIEUR DE LA

BASE DU CRANE :

Dans ce chapitre, nous allons illustrer les résultats de la dissection réalisée au

laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

concernant :

ô l’angle ponto-cérébelleux ;

ô la région pétro-clivale ;

ô la région du trou occipital.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

113

1. DISSECTION DE L’ANGLE PONTO-CEREBELLEUX :

L’angle ponto-cerebelleux représente un espace prismatique limité en avant par la

face postérieure du rocher, en arrière et en dehors par l’hémisphère cérébelleux, en

arrière et en dedans par le tronc cérébral en bas par le feuillet arachnoïdien

recouvrant les nerfs mixtes et fermé en haut par la tente du cervelet et la racine du

trijumeau. Cet espace est traversé par le paquet acoustico-facial, l’artère

cérébelleuse antéro-inférieure ou moyenne et la veine pétreuse supérieure de

DANDY.

Le paquet nerveux acoustico-facial (PAF) traverse l’angle ponto-cérébelleux de

dedans en dehors et d’arrière en avant pour quitter la boite crânienne à travers le

porus du conduit auditif interne (Figures 5, 6).

Sur le bord inférieur du paquet acoustico-facial apparaît l’artère cérébelleuse

antéro-inférieure (AICA) ou cérébelleuse moyenne qui naît de l’artère basilaire au

niveau de l'émergence de la Vème paire crânienne. Cette artère assure la

vascularisation de la partie moyenne des hémisphères cérébelleux et donne au

niveau du paquet acoustico-facial une artère inconstante appelée l’artère auditive

interne (Figures 5, 6).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

114

FIGURE 5: VUE POSTERIEURO-EXTERNE DE L’APC DROIT APRES ECARTEMENT DE

L’HEMISPHERE CEREBELLEUX.

Hémisphère cérébelleux

Artère cérébelleuse antéro-inférieure

Nerfs mixtes

Paquet acoustico-facial

Artère auditive interne

Rocher

Trou déchiré postérieur

CAI

Supérieur

Latéral

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

115

FIGURE 6: VUE POSTERO-EXTERNE MONTRANT LA DISPOSITION DU PAQUET

ACOUSTICO FACIAL DROIT.

Le paquet acoustico-facial en vue postérieure apparaît constitué par l’union de

deux troncs accolés l’un contre l’autre :

Ä le tronc du nerf facial en haut et en avant accompagné par le nerf

intermédiaire de Wrisberg ou (VII bis) ;

Ä le tronc du nerf auditif en bas et en arrière, constitué par ses deux

branches, cochléaire et vestibulaire.

Hémisphère cérébelleux

Nerf cochléo- vestibulaire

Nerf facial

Conduit auditif interne

Supérieur

Latéral

Arachnoïde

Rocher

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

116

FIGURE 7 : VUE POSTERO-LATERALE DE L’APC MONTRANT SA LIMITE SUPEREIURE

Un écartement plus important en haut des hémisphères cérébelleux nous permet

de voir en avant le nerf trijumeau avec sa racine motrice qui constitue avec la tente

du cervelet la limite supérieure de l’angle ponto-cérébelleux (Figure 7).

Hémisphère cérébelleux

Artère cérébelleuse moyenne

Paquet acoustico-facial

Supérieur

Latéral

Bord supérieur du rocher Arachnoïde

CAI

Nerf trijumeau

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

117

2. DISSECTION DE LA REGION PETRO-CLIVALE :

FIGURE 8: VUE POSTERIEURE DE L’APC MONTRANT LE NERF OCULO-MOTEUR

EXTERNE.

Le décollement du feuillet arachnoïdien en profondeur nous laisse voir le tronc du

nerf oculo-moteur externe également appelé nerf abducens. Après son émergence

du sillon bulbo-protubérantiel juste au-dessus des pyramides bulbaires, il se place

en dedans du paquet acoustico-facial, pour rejoindre le sillon du nerf abducens au

niveau de la région pétro-clivale (Figure 8).

Artère cerébélleuse moyenne

Nerf trijumeau

Paquet acoustico-facial

Nerf oculo-moteur externe

Supérieur

Latéral

Hémisphère cérébelleux

Bord supérieur du rocher

Arachnoïde

CAI

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

118

Après son émergence, le nerf abducens se dirige en dehors, en haut et en avant.

Après avoir traversé la dure mère, il passe successivement sur le sillon du clivus, la

suture pétro-basilaire et détermine un sillon situé entre l’apex du rocher et

l’empreinte trigéminale pour rejoindre par la suite la paroi latérale du sinus

caverneux (voir dissection du sinus caverneux page 94) (Figure 9).

Les deux racines du nerf trijumeau émergent du pons au niveau de sa face antéro-

latérale ; la racine motrice beaucoup plus grêle que la racine sensitive. De leur

origine apparente, les deux racines se portent en dehors, en avant et en haut pour

rejoindre la cavum de Meckel à travers un orifice [16]. La désinsertion de la grande

circonférence du cervelet du bord supérieur du rocher nous permet de voir la

formation du ganglion de Gasser par l’union des deux racines du nerf trijumeau

(Figure 10).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

119

FIGURE 10: VUE SUPERO-LATERALE DE LA REGION PETRO-CLIVALE APRES

DECOLLEMENT DE LA GRANDE CIRCONFERENCE DE LA TENTE DU CERVELET.

Nerf ophtalmique (V1)

Paquet acoustico-facial

Ganglion de Gasser

Nerf trijumeau

Bord supérieur du rocher

Médian

Antérieur

Fosse temporale

Nerf maxillaire supérieur (V2)

Nerf mandibulaire (V3)

Grande circonférence de la tente du cervelet décollée

Rocher

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

120

3. DISSECTION DE LA REGION DU TROU OCCIPITAL:

La craniectomie sous occipitale complétée par l’ouverture du trou occipital nous

permet de voir les différents éléments siégeant à ce niveau, à savoir :

Ä les nerfs mixtes ;

Ä le bulbe rachidien ;

Ä l’artère vertébrale de chaque côté ;

Ä les artères cérébelleuses postéro-inférieures.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

121

La dissection de la région du trou occipital nous permet de voir l’émergence

(origine apparente) des nerfs mixtes du sillon collatéral postérieur du bulbe

rachidien et de la moelle épinière. En haut, on aperçoit l’origine apparente des

nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique et en bas du nerf spinal. Les nerfs

mixtes se dirigent d’une façon concentrique vers le trou déchiré postérieur pour le

traverser selon leur position habituelle, respectivement d’avant en arrière : le IX, le

X puis le XI (Figure 11).

Le nerf spinal a une origine bulbaire par quelques radicelles et une origine

médullaire par de nombreuses radicelles provenant des cinq premiers segments

médullaires cervicaux (Figures 11,12). Ces radicelles médullaires s’anastomosent

entre elles sous forme de boucles pour constituer un tronc nerveux commun qui

se dirige en haut et latéralement pour rejoindre le contingent bulbaire du nerf

(Figure 13) [16].

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 11: VUE POSTERO-LATERLE DROITE MONTRANT L’ORIGINE ET LE TRAJET

DES NERFS MIXTES.

Nerf glosso –pharyngien (IX)

Nerf grand hypoglosse (XII)

Nerf spinal (XIb) (contingent bulbaire)

Nerf spinal (XIm) (contingent médullaire)

Hémisphère cérébelleux écarté par une lame cerebrale

Bulbe rachidien

Artère cérébelleuse postéro -inférieure

Supérieur

Latéral

Moelle cervicale

Nerf vague (X)

Artère vertébrale

Artère cérébelleuse antéro-inférieure

Paquet acoustico-facial

Nerf trijumeau (V)

CAI

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

123

FIGURE 12: VUE POSTERIUERE DE LA JONCTION BULBO-MEDULLAIRE MONTRANT LES BRANCHES MEDULLAIRES DU NERF SPINAL

Artère cérébelleuse postéro- inférieure

Artère vertébrale

Jonction bulbo -médullaire

Branche médullaire du nerf spinal

Bulbe rachidien

Supérieur

Droit

Deuxième racine cervicale

Moelle cervicale

Première racine cervicale

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

124

FIGURE 13: VUE POSTERO-LATERALE DROITE MONTANT LE TRAJET ET LES

BRANCHES DE L’ARTERE VERTEBRALE.

Plus en avant des nerfs mixtes apparaît les racines du nerf grand hypoglosse. Au

nombre de 10 à 12, ces racines émergent du névraxe par le sillon pré-olivaire puis

se réunissent en un ou deux troncs qui perforent la dure-mère [16]. Le tronc du

nerf grand hypoglosse se dirige obliquement en avant et en dehors pour rejoindre

le trou condylien antérieur ; ces racines sont en rapport en bas avec l’artère

vertébrale qui glisse sous les racines inférieures (Figure 14).

Artère vertébrale

Nerf grand hypoglosse

Bulbe rachidien

Artère cérébelleuse postéro -inférieure

Nerf spinal

Supérieur

Latéral

Origine bulbaire du nerf spinal

Origine médullaire du nerf spinal

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 14: VUE POSTERO-LATERALE DE LA FCP MONTRANT LE NERF GRAND

HYPOGLOSSE.

Nerf spinal (XI)

Artère cérébelleuse postéro -inférieure

Artère vertébrale

Nerf grand hypoglosse (XII)

Supérieur

Latéral

Lame cérébrale écartant l’hémisphère cérébelleux droit

Trou occipital

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

126

Après avoir traversé le trou transversaire de C2 et la masse latérale de l’atlas,

l’artère vertébrale décrit sa boucle sous occipitale (ou transversale). Elle est plaquée

sur la face supérieure de l’arc postérieur de l’atlas et contourne l’articulation

atloïdo-occipitale par l’arrière et latéralement (Figure 15).

L’ouverture du foramen magnum et de l’arc postérieur de C1 nous permet de voir

l’artère vertébrale qui perfore la dure mère au dessus de l’orifice de sortie du

premier nerf cervical (C1) pour devenir intracrânienne. Au cours de son passage au

niveau du foramen magnum, elle donne les rameaux méningés antérieurs et

postérieurs pour l’os et la dure-mère (Figure 16).

Après sa perforation de la dure mère, l’artère vertébrale monte obliquement en

avant, en haut et médialement, contourne la face antéro-latérale du bulbe et s’unit

à son homologue en regard du sillon bulbo-protubérantiel antérieur sur la ligne

médiane pour former le tronc basilaire (Figure 17). Auparavant, elle abandonne

l’artère spinale antérieure en bas et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure en

haut, juste au dessus du nerf spinal généralement en regard de l’olive bulbaire.

Cette dernière contourne la face latérale du bulbe pour se distribuer à la face

inférieure du cervelet (Figures 11, 12, 13).

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

127

FIGURE 15: VUE POSTERIEURE DE LA JONCTION CERVICO-OCCIPITALE MONTRANT

LE TRAJET DE L’ARTERE VERTEBVRALE.

Atlas

Artère vertébrale

Espace occipito- atloïdien

Axis

C 3

Supérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 16: VUE POSTERIEURE DE LA JONCTION CERVICO-OCCIPITALE MONTRANT

LE TRAJET DE L’ARTERE VERTEBRALE.

Arachnoïde avec grande citerne de la base

Artère vertébrale

Dure-mère ouverte

Moelle cervicale

Atlas après ouverture de l’arc postérieur

Amygdale cérébelleuse

Supérieur

Droit

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

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FIGURE 17: VUE INFERIEUERE DU TRONC CEREBRAL MONTRANT LE TRONC

BASILAIRE

Artère spinale antérieure

Tronc basilaire

Cervelet

Artère vertébrale

Nerf oculo-moteur commun

Artère cérébrale postérieure

Supérieur

Gauche

Protubérance annulaire

Tubercule mamillaire

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PARTIE V : CONCLUSION

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

131

La base du crâne représente la région anatomique la plus complexe de la boite

crânienne vu la richesse des éléments vasculo-nerveux qui la traversent. Elle

comprend trois étages échelonnés l’un au-dessus de l’autre et peut être affectée

par des pathologies de nature diverses : traumatique, infectieuse, vasculaire,

malformative et tumorale.

La constitution histologique de la base du crâne et des organes de voisinage, fait

que les tumeurs qui se développent à ce niveau soient très variées et de pronostic

différent. Certaines tumeurs sont spécifiques à des régions précises, comme les

tumeurs du glomus jugulaire ou les adénomes de l’hypophyse, d’autres peuvent

siéger dans plusieurs régions de la base du crâne comme les méningiomes.

L’accès à ces lésions dans le but d’en réaliser l’exérèse aussi complète que possible

avec le minimum de préjudice nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie

topographique et chirurgicale de cette région afin de choisir la voie d’abord

adéquate tenant compte du siège lésionnel.

Par ailleurs, les progrès récemment réalisés dans les domaines de neuroradiologie,

neuro-réanimation et radiochirurgie ont rénové la prise en charge de la pathologie

de la base du crâne qui ne peut se concevoir de nos jours sans une collaboration

multidisciplinaire entre Neurochirurgiens, ORL, Chirurgiens Maxillo-faciaux,

Neuroradiologues et Neuro-réanimateurs.

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RESUME

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

133

La base du crâne n'est pas une simple frontière anatomique entre l'espace

endocrânien et le massif facial mais doit être considérée comme une véritable

région carrefour dont l'exploration reste difficile. La complexité anatomique des

structures la composant impose une parfaite connaissance anatomique préalable à

toute intervention chirurgicale à ce niveau. Nous avons essayé grâce à ce travail de

dissection réalisé au laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de

Pharmacie de Fès de rappeler l’anatomie chirurgicale des différents étages de la

base du crâne.

Les lésions qui peuvent siéger au niveau de la base du crâne sont diverses, et leurs

voies d’abord sont nombreuses et différentes selon qu’elles intéressent l’étage

antérieur, moyen ou postérieur.

L’étage antérieur est accessible aussi bien par voie sous frontale directe uni ou

bilatérale que par voie ptérionale.

L’étage moyen de la base du crâne peut être abordé par voie sous frontale pour les

régions sellaire et suprasellaire, par voie ptérionale pour la partie antérieure de la

fosse temporale, la loge caverneuse, la partie antérieure du polygone de Willis, ou

par voie sous temporale pour la fosse temporale et la face latérale du tronc

cérébral.

L’étage postérieur peut être abordé par voie sous occipitale médiane ou latérale, ou

encore par une voie rétro-sigmoïde. Ces différentes voies permettent d’explorer

l’angle ponto-cérébelleux, la région pétro-clivale et la région du trou occipital.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

134

The skull base is not a simple anatomical border between endocranial space and

facial massive but must be considered as a true crossroads region whose

exploration remains difficult. The complexity of anatomical structures composing

this region requires a good and meticulous knowledge prior to any surgical

intervention at this level.

Through this work of cadaveric dissection carried in the department of anatomy of

the faculty of medicine and pharmacy of Fez, we try to recall the surgical anatomy

of different regions of the skull base.

Indeed, there are many lesions which can interest the skull base, and their routes of

approaches are numerous and different depending on the location of the process in

the anterior, medium or posterior floor of the skull base.

The anterior skull base fossa is accessible by both subfrontal and pterional

approach.

The middle floor of the skull base could be managed by subfrontal approach for

sellar and suprasellar regions; the pterional approach can be used for the anterior

part of the temporal fossa, the cavernous region, and the anterior part of Willis

Circle. The subtemporal approach is generally used to reach the temporal fossa and

brainstem.

The posterior fossa can be approached through medial / lateral suboccipital

approach or retro-sigmoid approach. All these ways allow exploration of the

cerebello-pontine angle, petro-clival region and foramen magnum.

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Anatomie chirurgicale de la base du crâne

135

مفترق تعتبر ولكنها والوجه الجمجمة بين فقط تشريحيا حدا الجمجمة قاعدة ليست تتألف التي المعقدة التشريحية الهياكل .صعبة تزال ال المنطقة الستكشاف حقيقي طرق قاعدة تتشكل .جراحية عملية أي إجراء قبل دقيقة معرفة تتطلب المنطقة هذه منها

األمامية هي الطبقة أن بحيث ،األخرى فوق لواحدةا متفاوتة طبقات ثالث من الجمجمة

بتشريح نقوم أن العمل هذا خالل من حاولنا وقد.الدنيا هي الخلفية الطبقة و العلوية .الجراحية المناهج مختلف كدا و ،الجمجمة قاعدة مناطق مختلف

ةالجراحي والطرق ، كثيرة ومتعددة الجمجمة بقاعدة تتطور أن يمكن التي األورام : موقعها حسب تختلف

أو الجبهة عبر مباشرة بطريقة سواء إليها الولوج يمكن األمامية الطبقة .الصّدغيةّ الجبهية بالطريقة بصعوبة تتميز المركزية المنطقة وخاصة مةالجمج قاعد من الوسطى الطبقة الجبهة عبر ولوجها يمكن و .تعبرها التي العصبية و الدموية لألوعية نظرا ولوجها األمامي الجزء يخص فيما الصّدغي الجبهي المسار عبر ,النخامية المنطقة يخص فيما تفضيلي موقع يعتبر الذي ويليس دائرة من األمامي الجزء ,ةالصّدغي الحفرة من

الدموية األوعية لتشوهات

و فيها تتطور التي األورام بسبب أهمية خاصة تكتسي الخلفية التي وأخيرا الطبقة . تعيرها التي الدموية األوعية و باألعصاب عالقتها مدى

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BIBLIOGRAPHIE

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