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Anatomie et Exploration des VASM. Blumen
Stanford
FochCentre Médical Veille Sommeil
Concepts généraux : Pharynx
Nasopharynx
Oropharynx haut
Oropharynx bas
Hypopharynx
3 étages
Concepts généraux : les VAS
• Eléments rigides et non mobiles : – Fosses nasales
• Eléments semi rigides et peu mobiles :– Parois pharyngées– Epiglotte
• Eléments mous et mobiles – Voile du palais– Langue
Obstruction
Concepts généraux : PharynxPharynx : conduit musculo-membraneux déformable compris entre 2 structures Rigides : les fosses nasales et le larynx.
Excès de compliance Dysfonction Rétrécissement de la lumièredes parois neuro musculaire pharyngée
Physiopathologie des troubles obstructifs pendant le sommeil
Structure histologiquedes parois
+Dépression inspiratoire
(respiration nasale)
NezParois pharyngées
Interaction : Récepteurs parois pharyngéesDiaphragme+muscles pharyngés
IX - XII µ dilatateurs (génioglosse..)µ constricteurs (constricteurs, styloglosse..)
↘ Rapport VolumeAérien / tissulaire
Espace rétrovelaireEspace retrolingualEspace retroépiglotte
ANATOMIE DES VAS
Nez + Fosses nasale : Flux aérien
Pyramide NasaleCartilagineuse
Fosses nasales + sinus + cavum
SeptumCornets Meats
Nez :Pyramide cartilagineuse
Cartilage Triangulaire
CartilageAlaire
Nez : Fosses nasalescloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats)
Cloison Nasale
Cornets inférieurs / moy Sinus de la face : Maxillaire, Ethmoide, Frontal, SphénoideEt méats
Cornet inférieurCornet moyen
Cloison nasaleSinus de laFace
Méats
Nez : Fosses nasalescloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats)
Pharynx (1) : Parois postérieures et latérales
Muqueuse et muscles constricteurs Aponévroses Graisse péripharyngée
Excès de compliance (Malhotra et al., 2001Augmentation d’épaisseur de la muqueuse (Schwab, 1996)Accumulation de graisse préripharyngée (Shelton et al. 1993))
Pharynx (2) : Paroi antérieure
Voile du palais Langue Epiglotte
Oropharynx haut Oropharynx bas HypopharynxLarynx
Paroi antérieure : voile du palaisExamen clinique
Luette
Voile du palais
Pilier antérieur
Pilier postérieurLoge amgdalienne et amygdale
Paroi antérieure : voile du palaisAnatomie
M. Péristaphyllin interne : élévateur du voile du palaisM. Péristaphyllin externe : tenseur du voile du palaisM. Glossostaphyllin = M. PalatoglosseM. Pharyngostaphyllin : M. PalatopharyngienM. Azygos de la luette
} dilaterait l’isthme du gosier
Paroi antérieure : Langue 2 parties : Langue mobile – Base de langue
Base de langue : présence d’amygdales linguales
Muscles de la langue
Muscle génioglosseMuscle géniohyoidien
17 muscles :Génioglosse, Géniohyoidien, Styloglosse, Amygdaloglosse, Glossostaphyllin, Hyoglosse, Pharyngoglosse, Lingual inférieur, Lingual supérieur
Dysfonctionnement des muscles dilatateurs du pharynx (Remmers 1978, Hudgel1990)
Pharynx (3) : ContenantContenant = Boite squelettique (Maxillaire – Mandibule – Os hyoide – Rachis cervical, Base du crâne)• Zones d’insertion des éléments de la paroi antérieure• Espaces laissés libres pour les éléments de l’oropharynx de s’expandre
Rétrécissement de la voie aérienne par anomalie du rapport contenant/contenuObstruction type I : Orophar haut. Type II : Orophar haut et bas . Type III : Orophar bas
Conclusion
• Le pharynx comprend des éléments tissulaires mobiles (parois, voile du palais, langue) par gravité ou à la suite de contractions musculaires
• Le pharynx est encadré par des structures rigides (mandibule, os hyoide, rachis, base de crane)
• La lumière aérienne est la résultante des différentes composantes anatomiques et fonctionnelles pharyngées
Exploration des VAS :
Nez - Fosses nasalesPharynx
Difficultés
• Liées à la condition de sommeil• Liées aux explorations
– Non physiologiques et invasives– Position assise
• Liées aux structures étudiées– Structures mobiles et déformables
• Liées à la pathologie– Variabilité intraindividuelle– Variabilité interindividuelle
Buts
Pourquoi explorer les VADS ?
• Pas pour le diagnostic positif– Clinique– Enregistrements nocturnes
Pourquoi explorer les VADS ?
• 1/ Éliminer un SAS secondaire +++
Pourquoi explorer les VADS ?
• 2/ Prise en charge thérapeutique ++– Information éclairée du patient sur les choix thérapeutiques
= prise en charge multidisciplinaire
– Adaptation du traitement par CPAP/orthèse• Obstruction nasale/Pathologie nasale sous-jacente• Traitement insuffisant
– Bilan avant chirurgie
Pourquoi explorer les VADS ?
• 3/ Recherche– Caractériser au mieux la population
Méthodes d’exploration
Fosses nasales
• Interrogatoire + Examen clinique • Rhinomanométrie antérieure/postérieure :
Résistances
• Rhinométrie acoustique : Volume• Scanner des fosses nasales et sinus• IRM des fosses nasales et sinus
Pharynx• Explorations nombreuses (domaine de la recherche le plus souvent)
– Compliance pariétale• Examen clinique : manœuvre de Muller• CPAP (Smith, 1988)
– Courbe débit volume ⇒ Détermination de la Pcrit» SAS : Pcrit > 0 cm H2O» Normaux : Pcrit <- 8 cm H2O (Schwartz et al 1988)
• Nasoendocopie (Quinn, 1995)– Muscles dilatateurs
• EMG• Histologie• Recherche de fatigue musculaire
– Force + EMG– Anomalie neurosensitive
• Altération des récepteurs pharyngés (neuropathie démyélinisante)– Potentiels évoqués respiratoires
– Anomalie contenant – contenu• Tissus mous (contenu) : examen clinique +
– Scanner cervicofacial– IRM cervicofaciale
• Bases osseuses (contenant) : examen clinique +– Téléradiographie du crâne de profil et céphalométrie
• Voies aériennes (rapport contenant-contenu) : examen clinique +– Vidéofluoroscopie (Quinn 1995)– Sondes de pressions pharyngées (Skatvedt 1992)– Réflexion acoustique (1988)
Pharynx : Imagerie• Scanner (Anomalies osseuses+/-, Anomalies tissulaires +/--, Anomalies aériennes +/-)
• IRM ( Anomalies tissulaires+/-, Anomalies osseuses+/--, Anomalies aériennes +/-)
• Rétrécissement de l’espace interarcade• Hypertrophie tissulaire (langue, amygdales)• Réduction des surfaces aériennes
• Hypertrophie amygdales linguales• Hypertrophie linguale
• Verticalisation du plancherde la bouche• C. Axiales : forme ovalairede la lumière aérienne avec axe Antéropostérieur chez SASAxe latéral chez S. normal
• Œdème post RFbase de langue (rech clinique)
• Tumeur linguale (SAS II)
Moyens d’exploration des VAS :Nez – Fosses nasales
Pharynx
En Pratique
CLINIQUE
Fosses nasales
• Interrogatoire– Obstruction nasale– Unilatérale/bilatérale, permanente/saisonnière,
de décubitus, sc associés• Examen clinique
• Externe (signe de Cottle), • Interne : spéculum, endoscopie souple / rigide
– Test aux vasoconstricteurs– +/- Rhinomanométrie postérieure
Nez : Zones et causes d’obstruction
Valve narinaire :Cartilage alaireCloison nasaleTête de cornet infDéformation-hypertrophie.
Cloison nasaleSinusDéformation-polypose
Queue duCornet infHypertrophie
CavumVégétationsRachis cervHypertrophieTumeur
Examen clinique
• Patient de profil
• Patient de face
• Aplatissement du 1/3moyen de la face• Rétromandibulie• Disparition de l’anglecervicomentonnier
Examen clinique• Regarder la dentition
– Rapport entre les 2 arcades dentaires
– Etroitesse des mâchoires
• Espace interdentaireréduit par rapport au
volume de la langue
• Réduction dudiamètre transversal • Réduction de
la distance interdentaire
Pharynx : Langue: Ex clinique
Empreintes dentaires sur les bords latéraux de la langueDépassement de la face dorsale de la langue du niveau des arcades
dentaires
Pharynx : Faire ouvrir la boucheVoile :Ex clinique
Longueur luette / Longueur du voileLargeur des piliers / Espace interpilierImportance des amygdalesEspace rétrovélaire
Pharynx Examen nasofibroscopique
- Fosses nasales- Oropharynx haut : Espace rétrovélaire
- Oropharynx bas :Hypertrophie base de langue/Amygdales lingualesEspace rétrobasilingual
- Hypopharynx :EpiglotteNon visualisation du plan glottique (larynx)
Examen fibroscopique
Explorations paracliniques
Téléradiographie du crâne de profilTechnique
AssisCéphalostatRegard fixé vers l’horizonProfil strictSource 4 à 5 mRespiration calme, fin d’expirationLèvres en position naturelleOcclusionDégageant la voûte crânienne et l’os
hyoïde
Technique simple permettant une évaluation • des bases osseuses+++• des espaces aériens +• des tissus +/-
Téléradiographie Céphalométrie
Céphalométrie
• Bases osseusesAnalyse de Tweed : 4 points
S: Centre de la selle turciqueN (Nasion) : Point le plus antérieur de la
suture nasofrontaleA : Point le plus postérieur de la
concavité prémaxillaireB : Point le plus postérieur de la
concavité de la symphyse mandibulaire
Mesure d’anglesSNA, SNB, ANBNormal : SNA = 82° ±2, SNB = 80° ±2,
ANB= 2° ±2 Rétrusion : SNA<80° / SNB < 78°Protrusion : SNA> 84° / SNB >82°Classe I squelettique : ANB= 2° ±2
Classe II squelettique : ANB > 4°Classe III squelettique : ANB < 0
Céphalométrie
• Bases osseuses
Analyse de Delaire : 5 pointsCp : Sommet de l’apophyse clinoidepostérieureM : Point de convergence des sutures
nasofrontale et frontomaxillaireDroite C3 : Ligne joignant Cp – MFM : Sur C3, mi-distance de l’apophyse
frontale du maxillaireMp : point le plus antérieur du canal
incisifMe : point le plus inférieur de la
symphyse mentonnièreMesures des anglesC3FMMp = 90° chez l’homme, 85° chez la femmeC3FMMe = 90° chez l’homme, 85° chez la femme
Rétrusion maxillaire si C3FMMp < 90° (Homme) ou 85° (femme)Rétrusion mandibulaire si C3FMMe < 90° (Homme) ou 85° (femme)
Céphalométrie• Espaces aériens
– Espace rétrovélaire : 13 ± 5mm– Espace rétrobasilingual : 11 ±1mm– Position de l’os hyoide (marqueur indirect d’un site obstructif
rétrobasilingual) : MPh : 12 ± 4mm
• Structures tissulaires– Longueur du voile : ENP – P : 37 ± 3mm– Epaisseur du voile : 10 ± 2mm
Pourquoi faire une IRM quand la clinique suffit
Clinique et IRM
Clinique et IRM
Nouvelles perspectives
Examen dynamique, en DD, « endormi »
• Avènement de drogues anesthésiques.• Somnofluoroscopie• SomnoVidéoendoscopie
Somnofluoroscopie
Somnovideoendoscopie
Exploration paracliniquedes VAS
Quand ?
Explorations : Indications Précises
• Les explorations paracliniques des VAS en pratique quotidienne ne seront engagées que :– Suspicion d’une lésion secondaire (après examen ORL)– Chirurgie
• Voile du palais– Facteurs prédictifs
• Chirurgie maxillomandibulaire– Caractérise le patient et plan de traitement
– Surveillance postthérapeutique• Orthèse dentaire : troubles de l’articulé dentaire• Chirurgie bimaxillaire : relapse
Explorations en fonction du site àexplorer
• Fosses nasales : • Confirmation : RMH / Scanner
• Pharynx : – Tissus mous :
• Confirmation d’hypertrophie : IRM– Bases osseuses :
• Téléradiographie de crâne de profil
Indications de la Téléradiographie du crâne
• Préopératoire / Postopératoire– Chirurgie vélaire
• Facteurs prédictifs– Chirurgie bimaxillaire
• Anomalies maxillomandibulaires– Présence– Importance
• Suivi d’une orthèse dentaire
Conclusion
• L’anatomie des VAS doit être maîtrisée
• Les VAS dans le cadre du sommeil sont explorées difficilement
• Les examens les plus simples sont en pratique quotidienne les plus utiles