ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES .Anatomie du larynx. Il forme un conduit cylindrique musculo-cartilagineux

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    ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES

    SUPERIEURES Docteur Lopez Carlos anesthsiste SAR III

    ANATOMIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS).

    Il est important de connatre lanatomie des diffrents dfils menant larbre tracho-

    bronchique pour le contrle et le passage des VAS durant lanesthsie.

    On peut diviser les VAS en 3 segments contigus.

    - Un segment proximal rigide (os et cartilage) : fosses nasales et rhinopharynx (ou cavum).

    - Un segment moyen dformable compos de tissus mous : oropharynx se prolongeant par

    hypopharynx.

    - Un segment distal rigide (cartilage) : larynx.

    Anatomie des fosses nasales.

    La structure osseuse du nez comporte les 2 os propres du nez.

    Le vestibule narinaire (narine) dbute la pointe du nez de structure cartilagineuse et se

    prolonge par la fosse nasale proprement dite.

    La paroi interne est constitue dune armature osto-cartilagineuse fixe, avec le cartilage de la

    cloison (septum) qui spare les cavits nasales.

    La paroi externe est constitue dune structure osseuse, les cornets, appartenant aux diffrents

    os du massif facial. Les cornets sont au nombre de 3, avec de bas en haut, le cornet infrieur,

    le moyen et le suprieur. Chacun des cornets limite, avec la partie correspondante de la paroi

    externe, une cavit appele mat (infrieur, moyen et suprieur).

    Les choanes constituent les orifices postrieurs de chaque fosse nasale.

    Causes dchecs dintubation nasale : dviation septale, polypes, hypertrophie des cornets.

    Complications possibles de lintubation nasale : fausse route pharynge (par un trajet sous-

    muqueux) avec risque dabcs rtro-pharyng, traumatisme avec pistaxis par fractures des

    cornets ou lsion de la tche vasculaire (zone trs richement vascularise en regard de la

    partie infrieure du cartilage de la cloison, un peu au-dessus et en arrire de la narine).

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    Le rhino-pharynx est limit en haut par le sphnode, en dehors par les lments musculo-

    cartilagineux de la trompe dEustache et en arrire par le corps vertbral de laxis. Il peut tre

    obstru par des amygdales pharynges (vgtations adnodes) et tubaires ( lorifice de la

    trompe dEustache), notamment dans lenfance.

    Anatomie de la cavit buccale.

    La langue et lensemble hyo-lingual forment une masse musculaire et osseuse amarre la

    base du crne et la mandibule (de volume trs variable).

    Le palais est compos dune partie osseuse non dformable (palais dur) et dune partie

    musculo-cartilagineuse souple (palais mou) dont le bord postrieur est libre et mobile (luette).

    De nombreux muscles composent le palais permettant la fermeture de lorifice intra-

    pharyngien et le passage dune respiration nasale une respiration buccale.

    Anatomie de loropharynx.

    Il stend de listhme du gosier au repli glosso-piglottique, en regard des 3 premires

    vertbres cervicales. Il comprend :

    - en haut, le bord libre du voile et de la luette.

    - latralement, le pilier antrieur du voile se terminant sur la base de langue en formant le

    repli amygdalo-glosse et la loge amygdalienne avec lamygdale palatine.

    - en bas, la base de langue recouverte par les amygdales linguales.

    La vallcule ou repli glosso-piglottique est la jonction entre la base de langue et lpiglotte.

    La lame courbe du laryngoscope va se loger dans ce repli pour exposer le larynx. Sil sagit

    dune lame droite, il faut charger lpiglotte.

    Anatomie de lhypopharynx.

    En regard des 4me, 5me et 6me vertbres cervicales, il s'tend du repli glosso-piglottique la

    bouche de lsophage et forme un conduit musculo-membraneux en forme dentonnoir dans

    lequel vient sinvaginer le larynx en avant.

    Le larynx forme la paroi antrieure. La paroi postrieure est lisse et les parois latrales

    comprennent 2 gouttires pharyngo-larynges appeles sinus (ou recessus) piriformes.

    Anatomie du larynx.

    Il forme un conduit cylindrique musculo-cartilagineux situ la partie antrieure et mdiane

    du cou et plac dans la partie antrieure du pharynx.

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    Le larynx peut tre divis en 3 compartiments : ltage sus-glottique poursuivant

    loropharynx, ltage glottique avec les bandes ventriculaires (ou fausses CV), les ventricules

    laryngs, les CV, la glotte et ltage sous-glottique, dbut de la trache cervicale.

    Lpiglotte (avec une double courbure) se situe la partie antrieure et isole par son bord libre

    le larynx de la cavit buccale.

    Les arytnodes forment une saillie sur le rebord postrieur du larynx et reposent sur le

    cricode, maintenue par larticulation crico-arytnodienne (mouvements de translation et

    rotation entranant ladduction et labduction des cordes vocales).

    Lpiglotte, les replis ary-piglottiques et les arytnodes constituent la margelle larynge.

    Les cordes vocales (CV) forment 2 replis muqueux et musculo-ligamentaires tendus

    transversalement davant en arrire au milieu du larynx. Elles sont fixes en avant dans

    langle interne du cartilage thyrode, dlimitant la commissure antrieure (structure

    ligamento-musculaire) et en arrire sur larytnode, dlimitant la commissure postrieure

    (structure ligamento-vasculaire).

    Le cartilage thyrode : mdian, bouclier protgeant les cordes vocales, avec un angle antrieur

    saillant chez lhomme (pomme dAdam).

    Le cartilage cricode : mdian, totalement circulaire, en forme de bague chaton postrieur,

    sous le cartilage thyrode.

    La sonde dintubation repose sur la commissure postrieure (patient en dcubitus dorsal).

    Lanneau du cricode est indformable et dtermine le calibre du conduit laryng et donc la

    taille des sondes dintubation avec lge.

    La manuvre de Sellick correspond la pression du cricode au cours de linduction

    anesthsique de patient lestomac plein (urgences, obsttrique, ). Elle est utilise pour

    empcher les rgurgitations passives du contenu gastrique dinonder larbre bronchique et

    pour prvenir la distension gastrique lors dune ventilation au masque.

    La ponction transtrachale seffectue au niveau de la membrane crico-thyrodienne entre ces 2

    cartilages.

    PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES.

    Nombreux rles des VAS : respiration, dglutition, phonation, ractivit (protection des

    VAS), humidification, rle anti-infectieux, got et olfaction.

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    Linnervation du larynx.

    Linnervation motrice du larynx est assure par 2 branches du nerf pneumogastrique.

    Le nerf rcurent : tous les muscles (sauf le cricothyrodien) et notamment muscles crico-

    arytnodiens.

    Le nerf laryng suprieur : cricothyrodien (tenseur CV).

    La paralysie du nerf laryng suprieur a peu de consquence.

    La paralysie du nerf rcurrent unilatrale donne une voix souffle, rauque de faible intensit

    avec un essoufflement lors des efforts de phonation. Si la paralysie est bilatrale, les CV sont

    en position paramdiane, voire mdiane avec une dyspne inspiratoire parfois dramatique.

    Linnervation sensitive du larynx est assure la fois par le nerf laryng suprieur et par le

    rcurrent.

    Lappareil pharyngo-bucco-labial possde une motricit et une sensibilit complexe.

    La vascularisation du larynx.

    La vascularisation artrielle est assure par 3 pdicules :

    - lartre larynge suprieure pour la muqueuse et les muscles de ltage suprieur du larynx.

    - lartre crico-thyrodienne pour la muqueuse de ltage infrieur du larynx.

    - lartre larynge infrieure pour la muqueuse et les muscles postrieurs du larynx.

    La vascularisation des CV est effectue par larcade anastomotique de ces 3 systmes

    (vulnrabilit de la commissure postrieure par contact entre la sonde dintubation et

    lapophyse vocale de larytnode).

    La vascularisation veineuse est satellite des artres.

    VAS et respiration.

    En phase dveil, la ventilation de repos seffectue surtout par voie nasale. Maintien du

    calibre des voies ariennes, avec un certain quilibre entre les muscles dilatateurs et

    constricteurs. A linspiration, il y a une activation des abducteurs des CV, du gnio-glosse,

    des dilatateurs du pharynx prcdant de quelques millisecondes celle du diaphragme et

    permettant de rigidifier les VAS avant la survenue de la dpression tendant les collaber. A

    lexpiration, on a le phnomne inverse avec une augmentation de la rsistance

    lcoulement gazeux, facilitant ainsi les changes gazeux.

    Ne pas ventiler avec des pressions dinsufflation suprieures 20cm deau (risque

    dinsufflation de lestomac).

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    VAS et dglutition.

    La dglutition est un phnomne trs complexe, initialement volontaire avec une phase

    prparatoire labio-buccale aboutissant la formation dun bol alimentaire puis une phase

    orale propulsant le bol vers le pharynx.

    Le phnomne est suivi par une phase involontaire avec une phase pharyngo-laryngo-

    sophagienne permettant larrive des aliments jusqu la bouche sophagienne. La trache

    est protge par la fermeture de la glotte, lascension du larynx et la bascule de lpiglotte

    recouvrant le larynx.

    Au niveau des VAS, la fonction digestive est prioritaire sur la fonction respiratoire.

    Ractivit des VAS.

    Triple protection des VAS : lpiglotte qui ferme le larynx en haut, les fausses cordes vocales

    (P jusqu 30mmHg), les cordes vocales (P jusqu 140mmHg).

    Pharynx, larynx et trache possdent de nombreux rcepteurs sensitifs jouant un rle

    fondamental dans la protection des VAS. Leurs stimulations dclenchent des rflexes de

    dfe