J Radiol 2009;90:819-24© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés article original gynécologie

Anatomie pelvienne en IRM : apport du contraste vaginal

S Novellas (1), C Marcotte Bloch (1), F Berthier (2), M Fournol (1), J Delotte (3), A Bongain (3) et P Chevallier (1)

ar sa haute résolution en contrasteet la réalisation de coupes multi-planaires, l’IRM est devenu l’examen

de référence pour l’étude anatomique dupelvis féminin (1). La séquence pondéréeen T2 permet une étude morphologiquedu tractus génital et particulièrement desorganes pleins tels que l’utérus et lesovaires (2, 3). Idéalement, les parois va-ginales présentent une anatomie zonaleen séquence pondérée T2, associant unhyper signal central de la muqueuse etdes éventuelles sécrétions endovaginales

et une couche périphérique en franchypo signal correspondant à la sousmuqueuse et la couche musculaire lisse(4-7). Cependant cette anatomie est in-constamment visible et variable enfonction de l’âge de la patiente et de sonstatut hormonal (1, 8). L’obtentiond’une meilleure délimitation du vagin,en distendant la cavité vaginale par unproduit de contraste pourrait permettreune meilleure interprétation des imagesen IRM (9). L’utilisation de gel écho-graphique, apparaissant en franc hypersignal sur les séquences pondérées enT2, a été initialement décrite pourl’imagerie fonctionnelle du plancherpelvien (10). Elle assure un bon contras-te avec les structures environnantes etpourrait faciliter le diagnostic et l’éva-luation de nombreuses pathologies gy-nécologiques bénignes ou malignes.Une revue iconographique rapporte

son intérêt potentiel pour le bilan d’ex-tension de l’endométriose profondepelvienne (11). Son utilisation a été dé-montrée sur deux courtes séries pourl’évaluation locorégionale pré théra-peutique des néoplasies du col utérin(12, 13). Dans ces études, elle permetune meilleure visualisation des paroisvaginales, de l’exo col et des paramètreset conduit à une évaluation locorégio-nale plus précise (12, 13). Cependant,avant de s’intéresser à ses indications enpathologie, il pourrait être utile d’évaluerl’apport du contraste vaginal pour l’étudeanatomique du pelvis féminin en IRM, cetype d’étude n’étant pas disponible dans lalittérature. L’objectif de ce travail prospec-tif était d’évaluer la faisabilité et la toléran-ce de l’usage de gel vaginal en IRM etd’évaluer son intérêt pour visualiser desrégions anatomiques clefs pour de nom-breuses pathologies.

Abstract RésuméAnatomy of the female pelvis on MRI: value of intravaginal contrastJ Radiol 2009;90:819-24

Purpose. Prospective monocentric study to determine the feasibility, tolerability and diagnostic value of intravaginal contrast to assess female pelvic anatomy on MRI.Materials and methods. Forty-nine consecutive women referred for MRI evaluation of the pelvis, irrespective of the indication, were included in this study. The MR imaging protocol consisted of axial and sagittal T2W images before and after intravaginal instillation of sterile US gel. Eight anatomical regions were analyzed and their visibility graded from 1 to 4 (1=excellent; 4=non-visualized) by 3 radiologists without and with intravaginal gel. The value of intravaginal gel was determined by calculating the difference in the visibility index for each anatomical region by the Wilcoxon and khi2 tests. Inter-observer agreement was also determined using the kappa test.Results. Two women declined vaginal opacification resulting in an acceptance rate of 96%. The gel instillation procedure had a duration of less than 3 minutes on average and was well tolerated by all patients. Intravaginal gel allowed significantly improved visualization of all anatomical regions (p < 0.001); improvement between 0.5 and 2.5 points on average per anatomical region. Inter-observer agreement signifi-cantly improved after gel instillation increasing from 72% to 92%.Conclusion. Intravaginal instillation of US gel is simple, noninvasive, well-accepted and well-tolerated by patients. It increases visibility of pelvic anatomical structures with improved inter-observer agreement.

Sujet. Étude prospective monocentrique appréciant la faisabilité, la tolérance et l’intérêt de l’utilisation d’un produit de contraste vaginal pour évaluer l’anatomie pelvienne féminine en IRM.Matériels et méthodes. Quarante neuf patientes devant bénéficier d’une IRM pelvienne, toutes indications confondues ont été incluses. L’IRM pelvienne incluait des coupes axiales et sagittales pondérées en T2 sans puis après injection intravaginale de gel d’échographie stérile. Huit régions anatomiques ont été analysées et cotées selon leurs visibilité de 1 à 4 (1 = excellente ; 4 = non vu), par 3 radiologues, sans puis avec gel vaginal. L’apport du gel vaginal a été évalué par le calcul de la différence des indices de visibilité pour chacune des zones anato-miques au moyen des tests de Wilcoxon et Khi2. La concordance inter observateur a été aussi évaluée au moyen du test de Kappa.Résultats. Seule deux patientes ont refusé l’opacification vaginale avec un taux d’acceptation de 96 %. La procédure d’injection de gel vaginal durait moins de 3 minutes en moyenne et a été bien tolérée par l’ensemble des patientes. Le gel vaginal a permis une amélioration significative de la visibilité de toutes les régions anatomiques (p < 0,001) ; amélioration coté de 0,5 à 2,5 points en moyenne selon les régions anatomiques. La concordance entre radiologues augmentait significativement après injection de gel passant de 72 % à 92 %.Conclusion. L’injection intravaginale de gel en IRM pelvienne est une technique non invasive, facile, acceptée et bien tolérée par les patientes. Elle permet une meilleure visibilité de l’ensemble des structures anatomiques du pelvis et augmente la concordance inter-observateur.

Key words: MRI. Pelvis. Contrast material. Anatomy. Cross-sectional. Mots-clés : MRI. Pelvis. Contrast media. Anatomy. Cross-sectional.

P

(1) Services d’Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Nice, Hôpital Archet 2, 151, route de Saint Antoine de Ginestière, BP 3079, 06202 Ni-ce cedex 3. (2) Service de Statistique médicale, Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Nice, Hôpital Cimiez. (3) Services de Gynécologie Obstétrique, Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Nice, Hôpital Archet 2, 151, route de Saint Antoine de Ginestière, BP 3079, 06202 Nice cedex 3.Correspondance : C Marcotte BlochE-mail : marcotte.c@free.fr

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Matériels et méthode

PatientesNous avons réalisé une étude prospectivemonocentrique de Mars à Juillet 2007.Toutes les patientes devant bénéficierd’une IRM pelvienne, quelle que soit l’in-dication initiale, étaient incluses à l’excep-tion des patientes investiguées pour untrouble de la statique pelvienne par uneIRM dynamique en raison d’une opacifi-cation rectale systématiquement associéeet des patientes vierges et des patientesayant une altération potentielle de leuranatomie vaginale : antécédent chirurgi-cal, néoplasie utérine, endométriose.L’étude suivait les principes de la Décla-ration d’Helsinki (14) et les patientesétaient incluses après obtention de leurconsentement écrit et éclairé. Le tempsnécessaire à l’injection intravaginale dugel d’échographie était noté. Un interro-gatoire était effectué au décours de l’exa-men de manière à apprécier la tolérancepar les patientes de la procédure d’opaci-fication intravaginale avec une échellevisuelle graduée de 0 (examen intolé-rable) à 5 (examen sans inconfort). La dis-tension vaginale était jugée suffisante siles parois antérieure et postérieure duvagin ainsi que les culs de sac étaient indi-vidualisées.

IRM pelvienneLes images étaient obtenues avec une IRMde 1 Tesla (Gyroscan Philips Best, Nether-lands) utilisant une antenne en réseauphasée. Des séquences axiales et sagittalespondérée en T2 turbo spin echo étaient ob-tenues avant administration de contrastevaginal. Les paramètres pour la séquenceT2 étaient TR:3 500 ms/TE:90ms, épais-seur de coupes : 3,0/1,0 mm pour les coupesaxiales et sagittales et un temps d’acquisitionde 3 mn pour chacune. Puis les séquencesétaient répétées avec les même plans et para-mètres après injection de gel vaginal. Cetteinjection vaginale se faisait au moyen desoixante millilitres de gel stérile d’échogra-phie (Asept*Hamburg, Germany), par leradiologue ou le manipulateur à l’aided’une sonde de Foley. Cette procédure avaitlieu directement sur la table d’IRM et sanschangement de position de la patiente. Lavessie était idéalement en semi réplétion etaucune préparation rectale n’était associée.Un traitement anti péristaltique n’était passystématiquement administré. Apres cesquatre séquences pondérées en T2, sans et

après injection de gel vaginal, le protocoled’IRM dédié à la pathologie investiguéeétait poursuivi.

Interprétation des imagesChaque IRM était interprétée par 3 radio-logues, 2 seniors et 1 junior. L’évaluations’effectuait en deux temps : d’abord la lecturedes séquences sans gel vaginal puis au mini-mum deux semaines plus tard la lecture desséquences avec gel vaginal. Un recueil des-criptif était réalisé pour chaque patiente enévaluant huit points ou régions anatomi-ques. Chacune de ces régions était cotée enfonction de son degré de visibilité de 1 à 4(1 : Excellente visibilité ; 2 : Bonne visibilité ;3 : Visibilité moyenne ; 4 : Non vus). Ces ré-gions anatomiques étaient choisies pourleur implication directe en pathologie pel-vienne (fig. 1). Il s’agissait des culs de sacsvaginaux antérieur et postérieur, des espa-ces recto-vaginaux et vésico-vaginaux, ducul de sac de Douglas et du torus uterinus.Ces régions sont particulièrement étudiéeslors des bilans d’endométriose profonde. Lestroma fibreux du col utérin et la muqueusecervicale étaient les deux dernières régionsinvestiguées en raison de leur importancepour l’évaluation locorégionale des cancersdu col utérin.

Analyse statistiqueLes modifications de cotation après opa-cification vaginal des zones anatomiqueschoisies étaient évaluées au moyen du testde Wilcoxon, puis du test du Khi2 de MacNémar après regroupement des cotationsen deux sous-groupes. En effet, nousavons choisi de regrouper les cotations endeux sous groupes : le premier, incluant

les cotations 3 et 4, traduisant une visibili-té insuffisante des régions étudiées et ledeuxième, incluant les cotations 1 et 2,correspondant à une visibilité satisfaisan-te assurant une bonne interprétation desimages en IRM. Les concordances interobservateurs ont été quantifiées au moyendu coefficient kappa. Elles ont été compa-rées sans et avec gel vaginal par le testKhi2 de Mac Némar. Les différencesétaient considérées statistiquement signi-ficatives à un seuil alpha de 5 %. L’analysea été réalisée avec le logiciel SAS 9.1(Cary, NC, USA).

RésultatsQuarante neuf patientes devant avoir uneIRM pelvienne étaient incluses. Deux pa-tientes refusaient l’opacification vaginale.La population d’étude était finalementcomposée de 47 patientes ayant 51,4 ansen moyenne (écart : 21 à 67 ans) réalisantun taux de 96 % d’acceptabilité. Parmi cespatientes, 23 étaient explorées pour des fi-bromes utérins, 13 pour des masses an-nexielles et 11 avaient une IRM pelviennenormale. Aucune patiente n’a mentionnéd’inconfort significatif pendant ou aprèsl’injection de contraste vaginal. Toutesavaient un score à 5 sur l’échelle de tolé-rance. On notait une injection accidentel-le de la vessie chez une patiente âgée, enraison d’une béance urétrale, sans compli-cation ultérieure. La distension vaginale aété jugé satisfaisante chez toutes les pa-tientes (fig. 2). La procédure d’opacifica-tion durait moins de 3 mn.

Fig. 1 : Coupe sagittale (a) et axiale (b) pondérées en T2 sans opacification vaginale avec visua-lisation des huit régions anatomiques étudiées : 1 = cul de sac vaginal antérieur, 2 = cul de sac vaginal postérieur, 3 = cloison vésico-vaginal, 4 = cloison recto-vaginal, 5 = muqueuse de l’exocol, 6 = stroma fibreux interne, 7 = cul de sac de Douglas, 8 = torus uterinus.

a b

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Fig. 2 : Coupes axiales pondérées en T2 sans (a) puis après utilisation de gel vaginal (b).L’hyper signal dû au gel d’échographie contraste avec la couche musculeuse vagi-nale en hypo signal permettant une meilleure visibilité des parois vaginales.

a b

Tableau IDifférence des cotations en IRM de chaque région anatomique après utilisation de gel vaginal, comparativement à l’analyse initiale sans gel vaginal. Les résultats négatifs témoignent d’une amélioration de la visibilité après opacification vaginale.

Régions anatomiques

Nombre– 3 pts

(%)– 2 pts

(%)– 1 pt(%)

0 pt(%)

+ 1 pt(%)

Moyenne(points)

P*

CSV postérieur 139 32 41 25 2 0 – 2,0 < 0,001

CSV antérieur 139 53 36 10 1 0 – 2,4 < 0,001

Cloison Recto Vaginale

139 2 19 60 16 3 – 1,0 < 0,001

Cloison Vésico Vaginale

139 1 33 53 11 2 – 1,2 < 0,001

Muqueuse exocol 131 1 9 35 52 3 – 0,5 < 0,001

Stroma fibreux 131 1 5 51 37 6 – 0,6 < 0,001

Torus uterinus 131 1 7 49 36 7 – 0,6 < 0,001

Cul de sac Douglas 139 1 9 45 34 11 – 0,5 < 0,001

Résultats retranscrits en nombre de point d’amélioration de visibilité (moyenne) et en pourcentage en fonction des différen-ces de cotations observées (de – 3 à + 1). (CSV= cul de sac vaginal).* test de Wilcoxon.

Fig. 3 : Coupes sagittales pondérées en T2 sans (a) puis après utilisation de gel vaginal (b).Le gel d’échographie permet un déplissement des culs de sacs vaginaux avec une nette amélioration de la visibilité du stroma fibreux et de la muqueuse de l’exocol.

a b

Le gel vaginal a permis une augmenta-tion significative (p < .001) de la visibilitéde toutes les régions anatomiques en par-ticulier pour les culs de sac vaginaux et lescloisons recto-vaginale et vésico-vaginale(tableau I). Cette amélioration était aussieffective mais de manière plus modestepour les autres régions anatomiques(fig. 3) .Ainsi, les culs de sacs vaginauxavaient une visibilité augmentée d’aumoins un point dans plus de 98 % des cas,ce chiffre passant à 82 % pour les cloisonsrecto et vésico-vaginale et à 50 % pour lecol, le torus uterinus et le cul de sac deDouglas (fig. 4). L’opacification vaginalea permis d’amener la valeur de l’IRM dela catégorie insuffisante à satisfaisantedans 78 % à 99 % des cas selon les régionsanatomiques considérées (tableau II).L’amélioration de la visibilité étaitd’autant plus significative que la visibilitéétait insuffisante avant gel vaginal.L’analyse lecteur par lecteur montraitune amélioration plus significative dela visibilité pour le lecteur junior(p < 0,0001) par rapport aux deux lecteursséniors (p < 0,001). De plus, pour le lec-teur junior, cette amélioration était ma-jeure pour l’ensemble des régions anato-miques évaluées alors qu’elle était plusnuancée pour les lecteurs séniors qui éva-luaient le col, le torus uterinus et le cul desac de Douglas.Les concordances inter observateurs aug-mentaient significativement après utilisa-tion de contraste vaginal pour l’ensembledes régions étudiées (p = 0,5 à 0,0002)(tableau III). En faisant une moyenne deces concordances, tous radiologues et toutesrégions confondus, on obtenait un pour-centage de concordance de 72 % avant gelvaginal et de 92 % après gel vaginal.

Discussion

Les parois vaginales étant spontanémentcollabées, la cavité vaginale n’est habituel-lement pas visible en IRM. La présenced’une anatomie zonale, permettant debien différencier les différentes couchesdes parois vaginales, est classiquement dé-crite en IRM (5). Cependant elle est variableselon le statut hormonal des patientes. Eneffet, elle est particulièrement bien visiblechez les femmes en période d’activité gé-nitale en phase proliférative ou sécrétoiretardive. Par contre cette anatomie zonalen’est pas individualisable pendant la phase

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Fig. 4 : Coupes sagittales pondérées en T2 sans (a) puis après utilisation de contraste vaginal (b).Amélioration de la délimitation des espaces vésico (têtes de flèches blanches) et recto-vaginaux (flèches blanches) par le gel d’échographie.

a b

Tableau IIVisibilité des régions étudiées sans et avec gel vaginal. Résultats, en nombre et pourcentage, après regroupement des cotations en (1 + 2) correspondant à une visibilité satisfaisante et (3 et 4) traduisant une visibilité insuffisante.

Régions anatomiquesSans gel vaginal Avec gel vaginal

% passage de (3 + 4) à (1 + 2)

1 + 2 3 + 4 1 + 2 3 + 4

CSV postérieur 30 (22 %) 109 (78 %) 138 (99 %) 1 (1 %) 99 %

CSV antérieur 10 (7 %) 129 (93 %) 138 (99 %) 1(1%) 99%

Cloison recto-vaginale 70 (50 %) 69 (50 %) 134 (96 %) 5 (4 %) 94 %

Cloison vésico-vaginale 50 (36 %) 87 (64 %) 132 (96 %) 5 (4 %) 95 %

Muqueuse exocol 100 (76 %) 31 (24 %) 125 (95 %) 6 (5 %) 84 %

Stroma fibreux 103 (79 %) 28 (21 %) 126 (96 %) 5 (4 %) 93 %

Torus uterinus 77 (59 %) 54 (41 %) 111 (85 %) 20 (15 %) 76 %

Cul de sac de Douglas 102 (73 %) 37 (27 %) 123 (89 %) 16 (11 %) 78 %

Ces résultats sont donnés sans et avec gel vaginal pour chaque région anatomique étudiée. (CSV = cul de sac vaginal).

Tableau IIIConcordance inter observateurs sans et avec gel vaginal, après regroupement des cotations en deux sous-groupes (1 + 2) et (3 + 4).

CSV P CSV ACloiso

n Recto Vésical

Cloison Vésico Vaginal

Muqueuse exocol

Stroma fibreux

TorusUterinus

CSD

Lecteur 1/2

Sans gel 82 95 71 61 72 86 60 71

Avec gel 98 98 91 91 98 98 81 75

p 0,01 0,5 0,006 0,002 0,002 0,02 0,04 0,6

Lecteur 1/3

Sans gel 76 87 65 71 88 86 59 69

Avec gel 100 100 98 98 95 91 80 89

p 0,0004 0,015 0,0003 0,001 0,25 0,47 0,03 0,01

Lecteur2/3

Sans gel 78 87 67 57 65 76 60 63

Avec gel 98 98 89 91 97 93 79 78

p 0,07 0,05 0,01 0,0006 0,0002 0,05 0,04 0,07

(CSV P= cul de sac vaginal postérieur, CSV A= cul de sac vaginal antérieur, CSD= cul de sac de Douglas).

sécrétoire précoce, la période pré-puber-taire ou chez les femmes ménopausées (7,8). L’utilisation de gel aqueux commecontraste vaginal avant l’examen permetde mieux délimiter la cavité vaginale enaméliorant la visualisation des parois va-ginales. Le gel présente un signal prochede l’eau en franc hyper signal sur les sé-quences pondérées en T2, se confondantavec l’hyper signal de la muqueuse. Il sedifférencie par contre nettement de l’hy-po signal de la couche sous muqueuse etmusculeuse vaginale. De plus la structurepropre du gel d’échographie assure uneexpansion stable de la cavité vaginale.Ainsi, l’utilisation de gel vaginal en IRMpeut autoriser une amélioration de la visi-bilité des régions anatomiques pelviennesadjacentes, comme l’a montrée notreétude.L’utilisation de gel vaginal en IRM estune technique facile, bien tolérée et ac-ceptée par les patientes. Seul 2 refus sur49 patientes ont été rapportés ce qui cor-respond à un taux d’acceptabilité de96 % pour cette technique. Concernantla tolérance, nos résultats sont identi-ques aux séries publiées sur le sujet (9,12, 13). Elle était excellente, aucun in-confort ou irritation n’ayant été rappor-tés. Afin d’améliorer l’acceptabilité dela technique, la mise en place de la sondedans le vagin pourrait être effectué parla patiente elle-même. Seule une opaci-fication accidentelle vésicale s’est pro-duite chez une patiente âgée, présen-tant une béance urétrale et une sensibilitédiminuée de la région pelvienne. Cette in-jection accidentelle de la vessie n’a entraî-né aucune infection vésicale et on peutaussi noter qu’aucune infection vaginalen’a été rapportée dans les suites de l’exa-men pour l’ensemble des patientes. Cettetechnique est reproductible puisque ladistension vaginale a été jugée satisfaisan-te pour toutes les patientes. Enfin l’utilisa-tion de gel vaginal est une procédure rapi-de, ne durant en moyenne que quelquesminutes dans notre expérience et pouvantêtre effectuée en salle de préparation. Il n’y a pas à notre connaissance de contreindication à l’utilisation de gel vaginal.Elle n’est cependant pas recommandée,comme pour l’échographie endocavitaire,chez les patientes vierges.Parmi les régions anatomiques étudiées,les culs de sacs vaginaux sont celles dontl’amélioration de visibilité par le gel vagi-nal était excellente. Ces structures appa-raissent en effet spontanément repliées et

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collabées contre le col utérin. La couchemusculeuse de la paroi vaginale en hyposignal T2 se confond alors à l’hypo signaldu stroma fibreux interne du col. Seule laprésence de sécrétions endoluminalespermet un contraste spontané pour déli-miter ces culs de sacs. Ceux-ci sont parconséquent souvent mal individualisés enIRM. L’administration de gel permet dedéplisser les parois et de remplir l’ensemblede la cavité vaginale jusqu’à l’insertion dufond vaginal autour du col utérin. Lecontraste entre l’hyper signal aqueux dugel et l’hypo signal de la couche muscu-leuse vaginale permet donc une excellentedélimitation des culs de sacs vaginaux.L’anatomie zonale du col utérin, non modi-fiée par le statut hormonal des patientes,permet spontanément en IRM une bonnevisualisation de la muqueuse et du stromafibreux interne sur les coupes pondéréesen T2. Ceci explique que l’améliorationde la visibilité était moindre pour cesstructures après opacification vaginalemême si le gel, en moulant ses contoursinférieurs, permet de découvrir et demieux délimiter l’exo col. C’est pourquoilorsque le col utérin était initialement malindividualisé dans notre étude, il devenaitdans la quasi-totalité des cas visible dansde bonnes conditions après utilisation degel vaginal. Le contraste vaginal permet égalementune bonne amélioration de la visibilité desespaces vésico et recto vaginaux. La visua-lisation spontanée de ces espaces, en hypersignal T2, est étroitement dépendante dela quantité de tissu cellulo-graisseux lesconstituant. L’espace vésico-vaginal estsilhouetté par les structures adjacentes enhypo signal en T2 : d’une part la couchemusculaire du trigone vésical qui est sou-vent bien visualisée puisqu’elle présenteun hypo signal contrastant avec l’hypersignal franc en T2 du contenu vésical etd’autre part la paroi vaginale antérieurese différenciant difficilement de la paroivaginale postérieure de même signal. Dece fait, l’utilisation de contraste vaginal,en délimitant mieux la paroi antérieuredu vagin, améliore la visualisation de l’es-pace vésico-vaginal. Ce résultat s’appli-que de la même façon à l’espace recto-vaginal. En effet, cet espace apparaîtcomme une fine lame en hyper signal enT2 contrastant en avant et en arrière avecles musculeuses vaginale et rectale en hy-posignal. Les deux dernières régions éva-luées dans notre étude étaient le torus ute-rinus et cul de sac de Douglas. On notait

une amélioration plus modérée de leur vi-sibilité par le contraste vaginal. De plus,ils s’agissaient des seules régions quiavaient un pourcentage minime de résul-tats contradictoires avec une visualisationdiminuée après opacification vaginaledans 11 % des cas pour le cul de sac deDouglas et 7 % pour le torus uterinus.Une des explications pourrait être que cesespaces sont presque virtuels et parfoismal individualisables en IRM. Le cul desac de Douglas, correspondant au feuilletpéritonéal le plus déclive, est surtout visi-ble en IRM lorsqu’il est silhouetté par unelame liquidienne. Le torus uterinus re-présente le petit repli de la face postérieurdu col utérin reliant l’origine des deux li-gaments utéro-sacrés (LUS). Leur indivi-dualisation en IRM n’est pas constanterendant la visibilité du torus uterinusaléatoire (15). Dans notre étude, l’interprétation partrois lecteurs a permis d’obtenir un excel-lent reflet de la concordance inter-obser-vateur. Celle-ci, déjà satisfaisante pourl’IRM standard, est améliorée après opa-cification vaginale. À notre sens, l’opacifi-cation vaginale par du gel échographiquea permis une uniformisation des différen-tes régions pelviennes à explorer et a di-minué la variabilité de présentation desexamens. Le radiologue était donc face àdes situations plus reproductibles. Lecontraste vaginal était particulièrementutile pour le lecteur junior. La lecture etl’interprétation des images d’IRM pel-vienne est délicate compte tenu du nom-bre important de tractus se croisant danscette région : urinaire, génital, digestif.La vision claire de la vessie et du vagindistendu par le gel d’échographie consti-tue des repères aisés à appréhender pourle lecteur junior. Il peut ainsi élever rapi-dement son niveau de performance pourl’interprétation de ces images parfoisardues. Les régions anatomiques étaient choisiespour leurs implications directes en patho-logies pelviennes. L’amélioration de la vi-sibilité de ces régions devrait donc per-mettre en pratique courante de faciliterl’évaluation des pathologies qui les concer-nent. Initialement décrite et communé-ment admise dans cette indication, l’opa-cification vaginale est utilisée pour lebilan des troubles de la statique pelvienne.Un double contraste vaginal et rectal estgénéralement effectué. Il permet à la foisune étude statique s’intéressant à l’intégri-té des structures de soutien ligamentaire et

musculaire du pelvis et une étude dyna-mique objectivant le ou les prolapsus (10,16, 17). L’opacification vaginale pourraitêtre plus fréquemment utilisée en IRMpelvienne pour les bilans de néoplasie ducol utérin ou d’endométriose profonde.En effet, son apport pour l’évaluation préthérapeutique des néoplasies cervicales enIRM a été démontré dans deux étudespréliminaires comparatives (12, 13). Cel-les-ci rapportaient une évaluation plusprécise et par conséquent une stratégiethérapeutique plus appropriée après utili-sation de gel vaginal. L’endométriose estprobablement une des pathologies qui bé-néficierait de cette technique. L’utilisa-tion d’un double contraste, vaginal etrectal, en IRM devrait permettre unemeilleure détection et délimitation desimplants profonds d’endométriose pel-vienne. Une revue iconographique illus-tre son intérêt dans cette indication (11)montrant une sensibilité de détection deslésions vaginales supérieure à celles obte-nues dans la littérature sans opacificationvaginale (18-20). La limité principale de cette étude estd’avoir été réalisée avec une IRM ancienneavec une puissance d’aimant d’un Tesla.Avec une IRM plus récente, dotée d’unaimant d’au moins 1,5 Tesla, nos résultatsauraient peut être été moins en faveur del’usage du gel vaginal du fait d’une résolu-tion spatiale et en contraste supérieure sansgel vaginal. Nous n’avons pas utilisé demanière systématique des médicamentsantipéristaltiques pour limiter les artefactsdigestifs. Ces artéfacts ne sont que peu in-criminables pour le défaut d’analyse ducontenu et des parois vaginales.

ConclusionL’opacification vaginale en IRM pelvienneest une technique facile, non invasive etbien tolérée par les patientes. Elle permetune nette amélioration de la visibilité derégions anatomiques pelviennes clefs, ayantdes implications directes en pathologie.

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