André LIENHART Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris

André LIENHART

Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie

Service d'Anesthésie-Réanimation

Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI

c

RPC/ transfusion de globules rougesEnquête mortalité Sfar-Inserm

EPP en transfusionConseil scientifique de l’EFS et de l’INTS

Plan


- Rationnel de la transfusion de globules rouges

- Les recommandations pour les globules rouges

- Les recommandations pour les plasmas

- Les recommandations pour les plaquettes

Plan






Le rationnel de la transfusion

- Physiologie

- Rhéologie

- Clinique


- Physiologie

- Rhéologie

- Clinique

Transport de l'oxygène et globules rouges

1 g Hb peut transporter 1,39 mlO2

O2 dissout = généralement négligeable

≈ [Hb] x 1,39 x SaO2CaO2

Concentration artérielle en oxygène

TaO2

Transport artériel de l'oxygène.

= Q x CaO2

.

≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2

.

Transport de l'oxygène

TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2

..

Transport artériel de l'oxygène



..


- Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).



..


-

- [Hb] (anémie)

- Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).



..


- [Hb] (anémie)

- SaO2 (si shunt intrapulmonaire)

- - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

Jusqu’où ce transport artériel peut-il baisser ?



..


- [Hb] (anémie)

- SaO2 (si shunt intrapulmonaire)

Les besoins cellulaires en oxygène sont-ils couverts ?

- Pas de réponse simple à la question

- Mais on peut dire si VO2 est ou non dépendant de TaO2

. .

- - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).

Relation théorique VO2 / TaO2

Transport de l'oxygène (TaO2)

Consommation en oxygène (VO2)

.

.

≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2

. Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2

.

Point d'inflexion

.

. Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2

.

Pente = ERO2.

TaO2crit

Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2

.- En cas de VO2 élevée (frisson, fièvre, agitation ): TaO2crit

- En cas de VO2 basse (anesthésie, hypothermie): TaO2crit .

.

.

Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2

Transport de l'oxygène (TaO2)

..

Consommation en oxygène (VO2).

Frisson, hyperthermie

TaO2crit

Anesthésie, hypothermie

Transport critique de l'oxygène

Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit (ml/kg/min)Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8Chien (Nelson) Hémorragie 5,4

Porc (Trouwborst, Van Woerkens) Hémodilution 7,8Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8

Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3

Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 Homme (Ronco) Mixte 4

*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

.

Quel est [Hbcrit] pour un TaO2crit donné ?

- TaO2 ≈ Q x 1,39 x [Hb] x SaO2

Donc [Hbcrit] est ≈ inversement proportionnel à Q

- TaO2crit ≈ 5 à 10 mlO2/kg/min 10 par sécurité Donc : Q x [Hbcrit] = 10 / 1,39 = 7,2 (gHb/kg/min)

.

.

• Si : Q = 5 l/min 50 dl/min / 69 kg = 0,72 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 0,72 = 10 g/dl

.

.

.

.

.• Si : Q = 10 l/min = 1,44 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 1,44 = 5 g/dl

Pour : SaO2 ≈ 100 % et Poids = 69 kg :-


Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou

hémodilution 9,8 10Chien (Nelson) Hémorragie 5,4

Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9

Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3

Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8

Homme (Ronco) Mixte 4


.

Relation entre SvO2 et ERO2

ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe)

et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2

.

.

.

.




.

.

.

.

. .

Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2)et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2)en négligeant l'O2 dissoutDonc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39)

..

Donc : ERO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39 x SaO2) ERO2 ≈ (SaO2 – SvO2) / SaO2

ou : SvO2 ≈ SaO2 x (1 – ERO2) si SaO2 ≈ 100 % : SvO2 ≈ 100 % – ERO2


. .



.

.

.

.

. .

Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2)et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2)en négligeant l'O2 dissoutDonc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39)

..

Quelle est SvO2crit ?

ERO2 = VO2 / TaO2crit

VO2 ≈ 2,5 mlO2/kg/min (sous anesthésie)

TaO2crit ≈ 5 mlO2/kg/min (pour cette VO2)

Donc ERO2crit ≈ 50 %

.

Donc SvO2crit ≈ 50 %

.

.

.

.

SvO2 ≈ 100 % – ERO2


Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit SvO2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) (%)Chien (Cain) Hypoxémie ou

hémodilution 9,8 10Chien (Nelson) Hémorragie 5,4

Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38

Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37

Homme (van Woerkens)Hémodilution 4,9 4 8

Homme (Ronco) Mixte 4 40


.

Physiologie : résumé

Physiologiquement, il n’existe pas de [Hbcrit] fixe,

Sa valeur est fonction de la VO2

et [Hbcrit] varie en fonction inverse de Q .

.mais un TaO2crit (≈ 10 mlO2/kg/min si VO2 basse et SaO2 ≈ 100%)

..

Une SvO2 < 50 % témoigne d'un TaO2crit

.

. .Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO2 et SaO2)

[Hbcrit] ≈ 10 g/dL

.

Si Q double (mêmes conditions de VO2 et SaO2)

[Hbcrit] ≈ 5 g/dL

.

Physiologie : Conclusion

Physiologiquementla tolérance d'une anémie aiguë est fonction :- du niveau de VO2 - meilleure tolérance sous AG - attention au réveil (frisson)

à la fièvre, aux complicationsà l'agitation, au lever

- de l'élévation de Q (volémie+++, fonction cardiaque)

.

.

Physiologiquementle meilleur paramètre de cette tolérance est :- la SvO2

Le seul rationnel de la transfusion d'érythrocytesest le transport d'oxygène aux tissus

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS2002

« Il est recommandé de surveiller régulièrement

l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours

d’une chirurgie hémorragique.

Chez le sujet atteint de pathologie cardiaque ou si

[Hb] < 7 g.dL-1, le monitorage de la SvO2 peut être

recommandé. »


- Physiologie

- Rhéologie

- Clinique

Érythrocytes et hémostase :mécanismes rhéologiques

Hématocrite > 30 %

d'après Eberst, 1994

GR

Plaquettes

Débit sanguin

L’anémie « margination » des plaquettes

Hématocrite < 25 %

d'après Eberst, 1994

GR

Plaquettes

Débit sanguin


- Physiologie

- Rhéologie

- Clinique

Mortalité maternelle et taux d'hématocrite

d'après Harrison, 1985, 1988

014

15-1920-24

25-2930-34

35-3940-44

45Hématocrite à l'accouchement (%)

100

80

60

40

20

Mo

rtal

ité

mat

ern

elle

(%

)

transfuséesnon transfusées

Zaria (Nigeria)

Anomalies du segment ST sous hémodilution extrême

0

5

10

15

No

mb

re c

um

ula

tif

de

pat

ien

ts

Concentration d'hémoglobine (g/dl)10 8 6 4

ASA III ASA I - II4,7 ± 0,3 g/dl6,3 ± 0,4 g/dl

d'après Singbartl, 1993

Les limites de l’hémodilution

Hb Ht(g/dl) (%)

1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)

4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)

5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II

5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994

dans la littérature 1970-1993

(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)

8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988une surmortalité chez les témoins de Jéhovahsi le saignement dépasse 500 ml

Donnée Référence

données de la littérature

20






Plan

Rappel

CONFÉRENCE DE CONSENSUS

organisée par laSOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION

avec la participation deL'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE

(A.N.D.E.M.)17 décembre 1993. Paris

25 septembre 2002

Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS

Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles

Recommandations pour la pratique clinique Novembre 1997

http://www.sfar.org/erythroccons.html

http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus

http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm

Rappel

On peut retenir des données de la littérature qu'au-dessus de 10 g/dL d'hémoglobine, la transfusion érythrocytaire est rarement nécessaire. A l'inverse, la plupart des patients doivent être transfusés lorsque le taux d'hémoglobine est intérieur à 7 g/dL.

25 septembre 2002

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS

Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles

Recommandations pour la pratique clinique Novembre 1997

http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus

http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm

17 décembre 1993. Paris

Les seuils : une notion critiquée

- situations différentes selon l’hémorragie, le patient

- importance des signes d’intolérance, de la volémie

- mais reste incontournable

Études « pivot » de la littérature

- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8 787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés

< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité

- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité

- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques

. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g

. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g

. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable mortalité

- Wu et coll, 2001 : rétrospectif, 78 974 infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %


RECOMMANDATIONS2002

En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement lestaux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë oud’insuffisance cardiaque avérée.

La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

Anticiper

Les seuils transfusionnels

- Débit du saignement per- et post-opératoire

- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine

- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

L’importance de la logistique

Seuil transfusionnel

Délai d’approvisionnement

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

L’importance de la logistique

Seuil transfusionnel

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

Délai d’approvisionnement


RECOMMANDATIONS2002

- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai

- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min

- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine

http://www.sfar.org/urgtransfobst.html

La solution n’est pas au dévoiement des procédures

Les urgences définies

Une question réglée ?


- Les recommandations

- La mortalité péri-opératoire évitable

Taux de décès imputables à l’anesthésie

Enquête SFAR-INSERM

1978-1982

Totalement Partiellement

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

1 / 1000

1/13 200(76.10-6)

1/3 800 (263.10-6)

1996-1999

1/145 000 (7.10-6)

1/21 000 (47.10-6)

d'après Lienhart et al 2003


Résultats selon la classe ASA

1978-1982 1996-1999

Répartition ASA 1ASA 2ASA 3ASA 4

Taux demortalitéaprès regroupement des

cas totalement et partiellement liés à

l’anesthésie

1 / 100

1 / 1000

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000ASA 1

ASA 2

ASA 3 ASA 4

Arbre des mécanismesde l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décèsDécès totalement ou partiellement liés à

l’anesthésie

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

419


choccardiogénique

anémie

infarctus

cardiaque

hypovolémievraie

hémorragie

vasculaire

Arbre des mécanismes

Décès

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons



médicament.


cardiaque neurologique



AG ALR

hypovolémievraie

hémorragie


rythme

de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès

Imputabilité totale ou partielleQuelle mesure de [Hb] per-op. ?Quelle logistiquede PSL ?

Arbre des mécanismes

Décès

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

hypoxierythme

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons



médicament.


neurologique

hypovolémievraie


hémorragie


AG ALR


rythme

de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès

Imputabilité totale ou partielle

choccardiogénique

anémie

infarctus

cardiaque

Quelle organisationdes examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ?

Les décès par sous-transfusion dans l’enquête Sfar-Inserm

Comment expliquer ce grand nombre relatif,

non relevé dans l’enquête de 1980,alors que la sécurité a tant augmenté

?

- la lisibilité des écarts

- la sécurité

Les « normes » améliorent

Proposition de réponse :

« L’effet réverbère »

Écarts

« Norme »

Écart

d’après G. de La Tour, 1639

Ceci n’est pas la méthode recommandée

Proverbe chinois

« Quand le sage pointe la lune, l'idiot regarde le doigt »

Acteur de terrain

Analyse de l’accident

d’après Reason

Acteur de terrain

Organisation, profondeur

Vérifications finales

Vérifications initiales

Modèle du « fromage suisse »

Concrètement


- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®

- Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens

de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur

TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE

PRODUITS, INDICATIONS

c

RPC/ transfusion de PFCEnquête mortalité Sfar-Inserm

EPP en transfusion

Recommandations pour latransfusion de PFC

Dan Benhamou

Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001

Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior

Nécessité de mieux définir les indicationsde diffuser l’information

Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1

L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable.

Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants :

• Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation

• Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation

• Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

Composition du PFC

Vol = 200-250 ml dont solution anticoagulante (30-50 ml)

protéines 10-13 grNa 150-160 mmolK 3-5 mmolunités coagulantes 150-200 ufibrinogène 0,6 grcitrate 21 mmol

Règles générales

La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association :- soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,- et d’une anomalie profonde de l’hémostase

L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par :- fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est < 50.109 L-1 ),- TP < 40% environ,- TCA > 1,5 - 1,8 fois la valeur contrôle

Règles particulières

Au cours du choc hémorragique traumatiqueLe traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce.

En neurochirurgieLes indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).

Absence de règles particulières

Au cours de la chirurgie cardiaqueL’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation.

La transfusion prophylactique peut être justifiée :

- en cas de mise en jeu du pronostic vital ;

- chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

Autres situations

En obstétriqueLa transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie.

En médecineLes indications sont les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques.

Chez le nouveau-né et l’enfantLes indications sont similaires à celles de l’adulte.Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.

Un mésusage fréquent

En cas de surdosage en AVKLes indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur.

Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES

PRODUITS, INDICATIONS

RPC / transfusion de plaquettes Président du Comité scientifique de la Sfar

Recommandations pour latransfusion de plaquettes

Charles-Marc Samama

Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue

• provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique

• anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose).

• contenu en plaquettes du CPA compris entre 2.1011 et 8.1011

plaquettes

• volume du CPA compris entre 200 et 650 mL

• contenu en leucocytes inférieur à 1.106

Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue

• provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons)

• anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose)

• contenu moyen en plaquettes du MCP: 3,66 .1011 plaquettes

• le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons)

• la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté

Conservation des CP

• à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h

• les CP doivent être transfusés au plus tôt

• l’agitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à l’EFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)

Dose de plaquettes à transfuser

Posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel)

• le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance

• L’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)

Influence de l'âge de la préparation

• Causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication d’une allogreffe…),

– transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C)

• Sans cause surajoutée de consommation plaquettaire– l'utilisation de produits conservés (jusqu’à 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)

contexte périopératoire

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1)

Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique :

• existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur

• antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs

• pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2)

- altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myélodysplasie), pathologies rénales ;

- hypothermie, anémie, hypersplénisme ;

- état de choc persistant, infection ;

- hypertension artérielle

transfusion prophylactique

En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec

biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter…

recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C).

il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste

il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

En cas de geste chirurgical (1)

En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1

Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1

Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L-1, y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)


Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie.

Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie :pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur

de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.


• En cas d'anesthésie régionale axiale :

• une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ;

• une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.

transfusion curative

www.afssaps.sante.fr

www.sfar.org

http://www.afssaps.sante.fr/

L’Évaluation des Pratiques Professionnelles

– Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant l’analyse rétrospective : - concordance d’identité sur les documents, - [Hb] sur la feuille d’anesthésie ou de réanimation, ou avant la décision transfusionnelle, - motif des décisions en cas de transfusion, - traçabilité des produits.

– Mesurer l’écart à la norme en terme de cible transfusionnelle - en plus : transfusion inutile, - en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé.

– Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle.

– Vérifier que l’information pré- et post-transfusionnelle est réalisée.

– Évaluer la validité des demandes faites en urgence.

c

Illustration des « seuils »

123456789

101112131415

0

étage

« Jusqu’ici, tout va bien… »(Mathieu Kassovitz)

[Hb] (g/dl)

Logistique

Transfusion conseillée

Derniers survivants

Limite habituelle de tolérance

Perte de conscience

Transfusion avant 1990

Paris, 1938

Exposition internationalesurréaliste

Seuil transfusionnelLa notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la

transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n’existe pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl n’est pas remise en cause. Un seuil de l’ordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de l’anesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires.Pour les patients ayant de tels antécédents, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante. En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-

vasculaires- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les

taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

Transfusion de globules rouges : l’information et le consentement du patient

Indication vraisemblable de transfusion

Information du patient

Transfusionsi indiquée

Est-elle possible ?

Abstention

Analyse cas par cas

Information de la famille oude la personne de confiance

Tenter de convaincre

(ex. : coma)

oui

non

consentement

refus

oui

non

. Alternative ? Proportionnalité ?

. Justifier dans le dossier la décision (de transfuser ou de ne pas transfuser)

. Décision dans l’intérêt du patient

Quel est le choix du patient ?

Y a-t-ilurgence vitale ?

. Prise en compte des avis

http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=222

Décider en tempsutile pour le patient

Types d’actes

Imputabilité totale ou partielle

Orthopédie + rachis

Digestive

VasculaireUrologique

ORL

ObstétriqueAutres

Anesthésies + technique transfusionnelle

« 3J »

Digestive

OrthopédiqueCardiaque

Urologique

Gynéco.Intracrân.

Vasculaire

RachisPlastiqueAutres

(419)Décès

Documents

André LIENHART Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris