ANESTHESIE ANESTHESIE AMBULATOIREAMBULATOIRE

ERIC BUNELERIC BUNEL

PlanPlanI - DEFINITIONI - DEFINITION2 - OBJECTIFS2 - OBJECTIFS3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES3 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES4 - CONDITIONS MEDICALES4 - CONDITIONS MEDICALES5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE5 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE 6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP7 - RECOMMANDATIONS PRE-OP8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUE9 - TECHNIQUES ET PRODUITS9 - TECHNIQUES ET PRODUITS10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI 11 - CRITERES DE SORTIE D’ UCJ11 - CRITERES DE SORTIE D’ UCJ12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIE13 - RECOMMANDATIONS POST-OP13 - RECOMMANDATIONS POST-OP14 - CONCLUSIONS14 - CONCLUSIONS15 - BIBLIOGRAPHIE15 - BIBLIOGRAPHIE

II – DEFINITION – DEFINITION

Anesthésie permettant au patient le retour à un Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour mêmedomicile privé le jour même

Hosp. réservées en priorité aux patients Hosp. réservées en priorité aux patients programmés mais proposées pour certaines programmés mais proposées pour certaines urgences/disponibilitéurgences/disponibilité

2 -2 - OBJECTIFS OBJECTIFS Economiques : Economiques :

coût des soinscoût des soins gestion plat. tech., personnelsgestion plat. tech., personnels, , lits d’ hosp.lits d’ hosp. arrêtsarrêts de W de W infections nosocomialesinfections nosocomiales

Pour le patient :Pour le patient : confort, meilleur état psychologiqueconfort, meilleur état psychologique continuitécontinuité vie vie sociale, professociale, profes., familiale., familiale morbiditémorbidité intérêt des TTT périodiquesintérêt des TTT périodiques

33 - CONDITIONS MEDICO-LEGALES - CONDITIONS MEDICO-LEGALESAutorisation / loi hospitalière 31.07.91Autorisation / loi hospitalière 31.07.91

Décret 2.10.92/condit. fonct. ambulatoireDécret 2.10.92/condit. fonct. ambulatoire

Décret 5.12.94 & 3.10.95 / sécur.anesthésique Décret 5.12.94 & 3.10.95 / sécur.anesthésique consultation & visite pré-op consultation & visite pré-op

équipement salle d’opération équipement salle d’opération

équipement SSPIéquipement SSPI

Locaux et organisations adaptéesLocaux et organisations adaptées

Accord du patientAccord du patient

Possibilité d’hospitalisationPossibilité d’hospitalisation

Anesthésiste joignable 24H/24H Anesthésiste joignable 24H/24H

Traces écrites des instructionsTraces écrites des instructions

Autorisation d’opérer/mineur Autorisation d’opérer/mineur

4 - 4 - CONDITIONSCONDITIONS MEDICALES(1) MEDICALES(1)

A - Sélection liée à l’environnement : A - Sélection liée à l’environnement :

Domicile à – 30 Kms ou – d’1H de transport Domicile à – 30 Kms ou – d’1H de transport du centre ou proximité d’hôpital compatibledu centre ou proximité d’hôpital compatible

Conditions d’hygiène et de logementConditions d’hygiène et de logement

Téléphone à domicileTéléphone à domicile

Accompagnement Accompagnement & surveillance par proche & surveillance par proche

4 - 4 - CONDITIONS MEDICALES(2CONDITIONS MEDICALES(2))

B - Sélection liée au patient (1)B - Sélection liée au patient (1) Age Age > 6 > 6 mois,mois, sisi anciensanciens préma.préma. > 44 sem > 44 sem

post conception ( risque de post conception ( risque de subite ) subite ) Terrain psychopathologiqueTerrain psychopathologique ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée ASA I ou II, +/- III si patho stabilisée & &

interférenceinterférence négligeablenégligeable avec avec chirchir TTT en cours : anorexigènes, insuline, TTT en cours : anorexigènes, insuline,

antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antiglaucomateux, AVK, anti-agrégants plaq, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, antidépresseurs (IMAO…), anti-convulsivants, rimifon, antiHTA, …rimifon, antiHTA, …

4 - 4 - CONDITIONS MEDICALES(2CONDITIONS MEDICALES(2))

B - Sélection liée au patient (2)B - Sélection liée au patient (2)

porphyriqueporphyrique

ATCD ou risque HTMATCD ou risque HTM

Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm.Obèse morbide avec pbs card. Et/ou pulm.

Accord pour l’anesthésie ambulatoireAccord pour l’anesthésie ambulatoire

4 - 4 - CONDITIONS MEDICALES(3)CONDITIONS MEDICALES(3)

C - Sélection liée des actesC - Sélection liée des actes

durée durée < 90mn< 90mn

peu hémorragiquepeu hémorragique

sans retentissement/ fonct. vitalessans retentissement/ fonct. vitales

% complic. Post-op: dleur, NVPO% complic. Post-op: dleur, NVPO

intervenant habile intervenant habile & & rapide (senior)rapide (senior)

55 - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE - EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE

Optimiser la prise en chargeOptimiser la prise en charge

class. des risques : ASA, terrains class. des risques : ASA, terrains particuliersparticuliers

prépa.pré-op : consultation, bilans compl., tttprépa.pré-op : consultation, bilans compl., ttt

prise en charge péri-op : techniques, surv.prise en charge péri-op : techniques, surv.

Fournir l’information au patient ou à sa familleFournir l’information au patient ou à sa famille

Claire, loyale, compréhensibleClaire, loyale, compréhensible

PersonnaliséePersonnalisée

Formulaire d’information sur l’anesthésieFormulaire d’information sur l’anesthésie

66 - - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (1)LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (1)

Aspect technique :Aspect technique :

ATCD : dossiers med., chir., anest.ATCD : dossiers med., chir., anest.

Examen clinique : ausc., crit. IOT, prothèseExamen clinique : ausc., crit. IOT, prothèse

Bilans complémentaires : exam. compl./RMO Bilans complémentaires : exam. compl./RMO (références médicales opposables), avis (références médicales opposables), avis spécialisésspécialisés

6 - 6 - LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (2)LA CONSULTATION D’ANESTHESIE (2)

Aspect non technique :Aspect non technique :

RDV de consultation : indépendance/chir.RDV de consultation : indépendance/chir.

Aspects organisationnels : en // ou à Aspects organisationnels : en // ou à distance distance délai de réflexion entre les deux délai de réflexion entre les deux

Questionnaire : oblige à l’autoréflexionQuestionnaire : oblige à l’autoréflexion

Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Interrogatoire : personnalité, anxiété, situat. Socio-prof.Socio-prof.

Personnalisation: ● même MAR Personnalisation: ● même MAR difficiledifficile

● ● même prise en chargemême prise en charge

7 - 7 - RECOMMANDATIONS PRE-OPRECOMMANDATIONS PRE-OP

Avertir toute modif. De l’état de santéAvertir toute modif. De l’état de santé

Respect consignes/ttt pré-op/tabac Respect consignes/ttt pré-op/tabac & alcool& alcool

Apport des examens, carnet de santé, ttt perso.Apport des examens, carnet de santé, ttt perso.

Respect du jeûne Respect du jeûne

HygièneHygiène

Règles : appareil dentaire, lentilles, maquillage, Règles : appareil dentaire, lentilles, maquillage, vernis, bijoux,…vernis, bijoux,…

Affaires si hospitalisationAffaires si hospitalisation

8 - 8 - VISITE PRE-ANESTHESIQUEVISITE PRE-ANESTHESIQUE

Rendue obligatoire : décret 5.12.94Rendue obligatoire : décret 5.12.94Aspect organisationnel : entrée décalée / Aspect organisationnel : entrée décalée / disponibilité du MARdisponibilité du MARButs de la prémédication : de – en – pharmacol.Buts de la prémédication : de – en – pharmacol.

Anxiolyse, Anxiolyse,

Amnésie, Amnésie, Analgésie,Analgésie, Prévention d’évènements aléatoires : Prévention d’évènements aléatoires :

nausées/vomissements, nausées/vomissements, ππ vagale,… vagale,… prescription : Hydroxysine (atarax*)prescription : Hydroxysine (atarax*), midazolam , midazolam

(hypnovel*)(hypnovel*)

9 - 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (1)TECHNIQUES ET PRODUITS (1)

AG : AG : Règles Règles induction induction rapide rapide && douce, douce, amnésie, analgésie, réveil rapide amnésie, analgésie, réveil rapide && complet, complet, sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML sans effet rebond, IOT ou INT compatible, ML ou Vent. au masque privilégiésou Vent. au masque privilégiés

Produits Produits courte durée d’action, courte durée d’action, élimination rapide, pas d’accumulation, durée élimination rapide, pas d’accumulation, durée des effets prévisible, peu ou pas d’effets des effets prévisible, peu ou pas d’effets indésirablesindésirables

9 - 9 - TECHNIQUES ET PRODUITS (2)TECHNIQUES ET PRODUITS (2)

AG : AG : Narcose Narcose propofol propofol & hypnomidate / ASA III & hypnomidate / ASA III (IV), (IV), sevofluorane & suprane (inhalation)sevofluorane & suprane (inhalation)

AnalgésieAnalgésie alfentanyl (rapifen*), sufentanyl alfentanyl (rapifen*), sufentanyl (sufenta*), rémifentanyl (ultiva*)(sufenta*), rémifentanyl (ultiva*)

CuraresCurares atracurium (tracrium*), cisatracurium atracurium (tracrium*), cisatracurium (nimbex*), +/- mivacurium (mivacron*(nimbex*), +/- mivacurium (mivacron*histaminolib. & histaminolib. & déficit enzym.)déficit enzym.)

Anti-émétiques Anti-émétiques : : zophren*, primpéran*, zophren*, primpéran*, droleptan* droleptan*

Sédation : midazolamSédation : midazolam

9 - 9 - TECHNIQUES ET PRODUITSTECHNIQUES ET PRODUITS (3)(3)

ALR : ALRIV, bloc tronculaire ALR : ALRIV, bloc tronculaire & plexique, & plexique, péridurale & rachianesthésiepéridurale & rachianesthésie

avantageavantage: pas de sédation : pas de sédation résiduellerésiduelle, , nausées/vommissements, nausées/vommissements, autonomieautonomie rapiderapide, , analgésie post-op analgésie post-op efficaceefficace

inconvénients : délai d’installation, regression inconvénients : délai d’installation, regression de de certainscertains blocs, blocs, céphaléescéphalées, , rétentionrétention d’urinesd’urines, , HypoTA, HypoTA, échecséchecs

Xylocaïne à Xylocaïne à privilégierprivilégier, bupivacaine HB/ rachi, bupivacaine HB/ rachi

99 - - TECHNIQUES ET PRODUITS (4)TECHNIQUES ET PRODUITS (4)

Analgésiques non morphiniques :Analgésiques non morphiniques :

perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 perfalgan*IV (1 gr chez adulte, 15 à 20 mg/kg chez l ’enfant), efferalgan* ou doliprane* mg/kg chez l ’enfant), efferalgan* ou doliprane* suppo chez l ’enfant suppo chez l ’enfant profenid* ds 100cc Nacl 9°/°° (AINS profenid* ds 100cc Nacl 9°/°° (AINS posologie/hémostase et fonction rénale) posologie/hémostase et fonction rénale) nifluril*suppo (AINS chez l ’enfant nifluril*suppo (AINS chez l ’enfant 30mg/kg)30mg/kg)

+/- acupan* sur 1H (fct / c - ind)+/- acupan* sur 1H (fct / c - ind)

infiltration per-op naropéïne /chirinfiltration per-op naropéïne /chir

99 - - TECHNIQUES ET PRODUITS (5)TECHNIQUES ET PRODUITS (5)Analgésiques morphiniques IV :Analgésiques morphiniques IV : nubain* ds 100cc Nacl 9°/°° ( 0,4mg/kg nubain* ds 100cc Nacl 9°/°° ( 0,4mg/kg adulte, 0,2mg/kg enfant )adulte, 0,2mg/kg enfant ) morphine en titration morphine en titration EVA EVA 30 30

Les Les AntidotesAntidotes : :

Narcan* : antidote des morpNarcan* : antidote des morphiniqueshiniques

Prostigmine* : antidote Prostigmine* : antidote des curaresdes curares

Anexate* : antidote Anexate* : antidote des BZPdes BZP

10 - 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1)CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1)Paramètres Score = 0 Score = 1

Respiration Normale, toux facile Dyspnée, toux limitée

Sa02 (après 10 min sans 02)

> 95% < 95%

Variations de la TA < 20% > 20%

Variations du pouls < 20% > 20%

Marbrures Non Oui

Conscience Réveillé Endormi

Agitation Non Oui

10 - 10 - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2)CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2)

Motricité normale Oui Non

Globe vésical Non Oui

Douleur EVA<30 EVA>30

Température > 36° < 36°

Frissons Non Oui

Nausées - Vomissements

Non Oui

Saignement anormal Non Oui

Un score de zéro est exigé pour la sortie.

IADE : MAR :

11 11 – – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (1)CRITERES DE SORTIE D’UCJ (1)

Check -list Validation (+)

Stabilité des constantes vitales (< 20%)  

depuis au moins 1 heure  

(pouls, TA, respiration, t°)  

Coloration normale  

Saignement absent ou vérifié par le  

chirurgien  

Bonne orientation dans le temps et  

l'espace  

Peut s'asseoir, se mettre debout,  

marcher et s'habiller seul  

Absence de nausée  

11 11 – – CRITERES DE SORTIE D’UCJ (2)CRITERES DE SORTIE D’UCJ (2)Absence de vertige ou céphalée  

Peut boire et manger  

Urine spontanément  

Pas de douleur importante (dernière  

administration d'antalgique > 1 heure)  

Un accompagnateur adulte responsable  

Deux si retour en véhicule privé d'un  

enfant  

Accord de l'anesthésiste et de  

l'opérateur  

Instructions orales et écrites fournies au

 

patient concernant la période  

postopératoire  

12 - 12 - MOTIFS ANNULANT LA SORTIEMOTIFS ANNULANT LA SORTIE

Sortie validée par le chir. Sortie validée par le chir. & anesthésiste& anesthésiste

60% causes chirurgicales 60% causes chirurgicales

Causes médicales : décompensation péri- Causes médicales : décompensation péri- opératoire, patho. préexistantes décompenséesopératoire, patho. préexistantes décompensées

Causes anesthésiques : NVPO, douleurs, Causes anesthésiques : NVPO, douleurs, vertiges, somnolence, céphalées,, dyspnée vertiges, somnolence, céphalées,, dyspnée laryngée, bloc résiduellaryngée, bloc résiduel

Raison socialeRaison sociale

13 - 13 - RECOMMANDATIONS POST-OPRECOMMANDATIONS POST-OP

24 H suivant l’Anesthésie :24 H suivant l’Anesthésie :

Ne pas Ne pas conduireconduire un véhicule, prendre les un véhicule, prendre les transports en communtransports en commun

utiliser d’appareil ou utiliser d’appareil ou d’outils dangereuxd’outils dangereux

Pas d’ alcool, repas léger le soirPas d’ alcool, repas léger le soir

Prendre de Prendre de décisionsdécisions importantes importantes

Ne prendre que les méd. autorisés/MARNe prendre que les méd. autorisés/MAR

Accompagnant présent pour le retour Accompagnant présent pour le retour && à à domicile pour la nuit qui suitdomicile pour la nuit qui suit

Si Pb : contact IDE astreinte Si Pb : contact IDE astreinte MAR/CHIR MAR/CHIR

1414 - - CONCLUSIONCONCLUSION

Conditions de sécurité identiques / hosp. Trad.Conditions de sécurité identiques / hosp. Trad.

Conscience des enjeux économiques Conscience des enjeux économiques & sociol.& sociol.

Evolution desEvolution des comcomporteportementsments & & mentalitésmentalités des des patients & patients & médmédecinsecins

CadreCadre structustructuréré

CoordinatioCoordination interservicen interservicess

OrganisatioOrganisation centrée sur le patientn centrée sur le patient

15 15 - BIBLIOGRAPHIE- BIBLIOGRAPHIE

Recommandations de la SFARRecommandations de la SFARAnesthésie du patient ambulatoire/faculté de Anesthésie du patient ambulatoire/faculté de médecine de Strasbourgmédecine de StrasbourgMAPAR / protocoles 2004 de BicêtreMAPAR / protocoles 2004 de BicêtreLe livre de l’ interne d’anesthésiologie (Drs. Le livre de l’ interne d’anesthésiologie (Drs. Bonnet, Soulier, Spielvogel)Bonnet, Soulier, Spielvogel)Petit précis d’Anesthésie (Drs. Cousin, Petit précis d’Anesthésie (Drs. Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien)Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien)L’ anest. Ambul.(cours IADE/Dr Miossec /Brest)L’ anest. Ambul.(cours IADE/Dr Miossec /Brest)Charte de fonctionnement d’ UCJ (Dr. Charte de fonctionnement d’ UCJ (Dr. Cuvelier / Quimper) Cuvelier / Quimper)