ANESTHESIE POUR CESARIENNE

Marie-Claire NGHE

DAR Robert Debré

Évolution des pratiquesenquêtes de périnatalité 1998 et 2003

1998 2003 p

Nombre de naissance 740 000 760 300

Age maternel

<30 ans 55,4% 52,1% <0,001

> 30 ans 44,5% 48% <0,001

Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%

Césariennes 17,5% 20,2% <0,001

- Césarienne avant le début du travail Primipares Multipares et utérus cicatriciels

9,2%19,6%63,6%

12,5%23,3%64,6%

<0,001

- Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%

Anesthésie (% de femmes)

- analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001

- rachianesthésie 8,5% 12,3%

- anesthésie générale 2,6% 1,7%

- aucune 29,5% 22,5%

Mortalité maternelle aux USA (1991-1997) et au Royaume-Uni (2000-2002)

Causes % de décès maternelsUSA (N= 3201)

Nombre de décès maternelsAu Royaume-uni

Maladie embolique 21% 30

Pré éclampsie 19% 14

Hémorragie 13% 17

Infection 13% 114

Cardiopathie 10% 45

Anesthésie 2% 6

Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésique

Périodes USA Royaume-Uni

1979-1981 4,3 8,7

1982-1984 3,3 7,2

1985-1987 2,3 2,6

1988-1990 1,7 1,7

1991-1993 1,4 3,5

1994-1996 1,1 0,5 

2000-2002 - 3

Nombre de morts maternelles par million d’accouchements vivants

TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA

CESARIENNE

ANESTHESIE GENERALE

• En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgence

• Principales causes de l’AG sont : - Contre-indication à l’ALR (dont l’urgence absolue) ou manque de temps: 86% - refus de la parturiente: 3,5% - échec à l’ALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

Périodes AG ALR Risque relatif

1979-1984 20 8,6 2,3

1985-1990 32,3 1,9 16,7

1991-1996 16,8 2,5 6,7

Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum

Hawkins JL . Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

• Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2000-2002:

6 décès sur 6 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

• Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)

• Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/1984 à 1/250 Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.

→ problème pour l’enseignement des internes → intubation vigile par fibroscope→ algorithme IOT difficile (masque laryngé)

• 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG ( anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62

Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation

Découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile

Urgence obstétricale

Masque laryngé et maintien du Sellick

Position déclive

+ Ventilation avec agents inhalatoire

Ventilation inefficace

Détresse maternelle et foetale

Abord trachéal direct

GESTION DE L’AG• Souvent urgence, ♀ fragilisée

• Équipe anesthésique et obstétricale

• Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG→ Prophylaxie gastrique anti-acide (Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine)

• 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL

• DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

• Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2)

• ↓ CRF entraînant une hypoxémie à l’induction et intubation → Pré02 ( Fe 02 > 95% )

• Crush induction: thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg• IOT avec sonde de 7 Fr

• Si ♀ hypertendus, toxémiques → alfentanil, remifentanil

Entretien• EtC02 entre 30-35 mmHg• Fraction expirée en halogéné à 0,7 MAC +/- N2O• Si curarisation → monitorage• Passage en 02 pur (+halogéné) à l’hystérotomie

Après extraction du nouveau-né

→ antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon→ sufentanil 0.5µg/kg→ ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9

Fermeture de la paroi

• Protocole analgésie postopératoire• Extubation sur table• Transfert SSPI

RACHIANESTHESIE• La technique de choix

• Hypotension artérielle sévére non prévenue→ ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min)→ trouble conscience, inhalation contenu gastrique

• Injection intrathécale: - Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg - Sufentanil 2,5 à 10 µg - Morphine 100 µg

• forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5

• Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi)

• Prévention de l’hypotension par:

□ DLG

□ remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté) - hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005

□ injéction lente intrathécale

□ vasopresseur dès l’injection intrathécale : éphédrine + phényléphrine → maintien PAS = 90% valeur basale Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

- Certain délai d’action

- Tachycardie supraventriculaire maternelle

- Passage transplacentaire important → acidémie foetaleLee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

• Phénylephrine:→ évite acidose fœtale→ hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration)→ aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelleNgan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

La phénylephrine est plus puissante que l’éphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente.Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

• Éphédrine:

ANESTHESIE PERIDURALE

• 60% parturiente bénéficie d’ une péridurale pendant le travail → Utilisation du cathéter en place

• 15-20 ml de lidocaîne 2% adrénalinée + Sufentanil 10 µg

• Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme

Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et pH art ombilical à la naissance meilleur qu’en cas d’analgésie IV

PERI-RACHIANESTHESIE COMBINEE

• En césarienne programmée,→ indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie

maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue

- Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable- Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche

dure-merienne

• Induction de la rachianesthésie: - Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg - Sufentanil 2.5-5µg - Morphine 100µg Complement péridural: - Dose-test de 3 ml lidocaine 2% - Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anésthésique

CHOIX DE LA TECHNIQUE

CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE Césarienne

Programmée Urgente

ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-indications

Urgence extrêmeDélai décision extraction< 10 minutes

Semi urgenceDélai décision extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde l’épidurale

Urgence absolue : délai < 5 min

• Causes foetales : souffrances foetales anoxiques

- Procidence du cordon,- Hématome rétro-placentaire,- Hypertonie utérine.

• Causes maternelles :- Placenta praevia hémorragique,- Rupture utérine.

Urgences graves (non différables) : délai 10-15 min

• Causes foetales :- Souffrance foetale aiguë,- Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec

récupération.

• Causes maternelles :- Pré-rupture utérine,- Éclampsie.

• Causes mécaniques :- Échec d’extraction instrumentale,- Présentation dystocique enclavée.

• Causes mécaniques :- Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie dynamique),- Défaut d’engagement,- Échec de déclenchement,- Disproportion foeto-maternelle

• Causes maternelles :- Hypertension artérielle +/- équilibrée,- Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne.

• Causes foetales :- Souffrance foetale chronique,- Iso-immunisation rhésus.

Urgences différables : délai supérieur à 30 min

PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

ANALGESIE

• Douleur intense dans les 24-48 premières heures

(contractions utérines) → analgésie multimodale

J0 jour de la césarienne

Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine - Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron)

Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l’1 d’entre eux toutes les 2h- Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h- Néfopan 20 mg / 6h ou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h- Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

• J1-J2

Relais per os: dextropropoxyphène-paracétamol 2cp / 6h

• Perfusion de base P3G5 2 l / 24h• Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h• Prophylaxie thrombo-embolique: HBPM débuté 4 à 6h

après la rachianesthésie ou l’ablation du KTer de péridural

• Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain)

• Déambulation rapide

CONCLUSION

• L’anesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques d’anesthésie perimédullaire évitant les complications respiratoires à l’origine de la plus grande partie de la morbi-mortalité maternelle.

• La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne.

• Au cours de l’anesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité.

• L’analgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.