Anesthésie pour examen IRM

(~ Masson, Paris. REVUE Ann Fr Anesth Reanim, 13 : 373-380, 1994 G~:N~:RALE

Anesth sie pour examen IRM

Anaesthesia for magnetic resonance imaging

A. STEIB, E. SCHWARTZ, N. STOJEBA, N. GENGENWlN, G. HARTMANN

Service d'Anesth6sie et de Reanimation Chirurgicale, H6pitaux Universitaires de Strasbourg, H6pital de Hautepierre, avenue Moli#re, 67000 Strasbourg

R#SUMI~: L'imagerie par r6sonance magn6tique (IRM) utilise un champ magn6tique puissant, dans lequel le patient dolt rester immobile pendant 30 ~ 45 min dans un espace restreint et bruyant. Une anesth6sie est souvent requise chez les enfants et les patients agitds. Si les techniques anesth6siques propos6es ne different pas des protocoles utilisant les agent s anesth6siques actuels, elles doivent cependant s'adapter aux contramtes li6es au champ magn6tique et ~ la difficult6 d'acc6der au patient. Le champ peut agir sur tout objet ferromagn6tique port6 par le patient ou situ6 a proximit6 de l'aimant. Ces effets hmitent les indications de l'examen chez certains malades (porteurs d'un mat6riel 61ectronique implantable ou d'un clip an6vrysmal c6r6bral) et restreignent le choix du mat6riel d'anesth6sie (respirateur, circuit) et du mat6riel de monitorage (ECG, oxym6trie, mesure de la pression art6rielle, capnogra- phie)..Chaque appareil n6cessite d'6tre test6 pour un champ magn6tique donn6.

1. Principe de FIRM et contraintes

1.1. Principe 1.2. Description de l'appareillage 1.3. Contraintes li6es au champ magn6tique

1.3.1. Effets directs sur le patient 1.3.2. Effets h distance du champ magn6tique

SOMMAIRE

2. Anesth6sie pour examen IRM

2.1. Indications et s61ection des patients 2.2. Anesth6sie

2.2.1. Techniques anesth6siques 2.2.2. Choix du mat6riel et des moniteurs

2.3. Probl~mes particuliers

Mots-cl6s : ANESTHI~SIE ; E X A M E N : imagerie par r#sonance magn#tique.

L ' i m a g e r i e p a r r6sonance magn6 t ique nuc l6a i re ( I R M ) est une t echn ique qui p e r m e t d ' o b t e n i r des images h a u t e m e n t r6solut ives de cer ta ins t issus plac6s dans un champ magn6 t ique puissant . Ce t t e t echn ique i m p o s e une immobi l i t6 pa r fa i t e p e n d a n t une dur6e de t e m p s va r i ab le dans une a m b i a n c e tr~s b r u y a n t e lors de l '6miss ion des ondes de rad io - f r6quence , ra isons p o u r lesquel les u n c anes- th6sie est souven t requise , n o t a m m e n t en p r a t i q u e p6d ia t r i que et chez des pa t ien t s agit6s. Les diffi- cult6s anes th6s iques r6s ident dans la diff icult6 d 'acc~s au pa t i en t et su r tou t dans les moda l i t6s de surve i l lance car le champ magn6 t ique in t e r f e re avec les m o n i t e u r s qui, eux -m6mes , p e u v e n t per - t u rbe r la qual i t6 de l ' image .

1. PRINCIPE DE L'IRM ET CONTRAINTES

1.1. Principe

Les a tomes ayan t un n o m b r e impa i r de p ro tons ou de neu t rons pos s6den t des propr i6 t6s magn6t i - ques in t r ins~ques qui les ass imi len t ~a de pet i t s a imants . Te l est le cas des noyaux d ' h y d r o g ~ n e pr6sents en a b o n d a n c e dans l ' o r g a n i s m e p r inc ipa le - men t sous fo rme d ' e au . Lor squ ' i l s sont plac6s dans un champ magn6 t ique s ta t ique pu issan t (Bo) , les noyaux s ' a l ignent pa r a l l~ l e me n t /t ce c h a m p magn6t ique . Q u a n d ces n o y a u x sont soumis de faGon in t e rmi t t en t e h un deux i6me champ magn6t i - que osci l lant ~ la f r6quence de r6sonance du

Requ le 21 juin 1993, accept6 apr6s r6vision le 1 "t f6vrier 1994. Tires a part : A. Steib.

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Fig. 1. - - Principe de I'IRM.

noyau (ondes de radio-fr6quence) et orient6 per- pendiculairement au champ Bo, ils tendent ~ bas- culer dans l'axe du deuxi6me champ magn6tique en absorbant de l'6nergie (fig. 1). A l 'arret de cette stimulation intermittente ou impulsion de radio-frdquence, le retour ~ ia position originelle s 'accompagne de la restitution de l'6nergie avec production d'une onde 61ectromagn6tique d'allure sinusoidale qui caract6rise le signal NMR [3, 4, 6, 15, 17, 18]. Le temps de relaxation T repr6sente le d61ai sdparant l'intensit6 maximale du retour au rdalignement initial. I1 est scind6 en deux compo- santes T1 et T2 qui d6pendent des propri6t6s physiques et chimiques des tissus 6tudi6s. Le temps T1 correspond au temps de relaxation ~< spin-r6seau, d'interaction entre le noyau excit6 et le milieu ext6rieur. Ii reflete la vitesse de retour au repos des protons excitds. Le temps T2 correspond au temps de relaxation << spin-spin ~ d'interaction des noyaux excit6s entre eux. I1 estime ainsi la vitesse de d6croissance du signal 6mis par les protons apres leur excitation. I1 est plus court que T1. Le bref d61ai s'6coulant entre le moment de l'excitation et le recueil du signal 6mis est appel6 TE ou temps d'6cho. I1 varie selon la s6quence choisie. L'intervalle de temps qui s6pare deux excitations est nomm6 TR ou temps de r6p6tition. Son ordre de grandeur est la seconde. Les modifications de TR et TE permettent de diff6rencier les structures. Ainsi, par exemple, le raccourcissement de TR d61imitera des substances ~ T1 court se caract6risant par un retour rapide au repos avec 6mission intense du signal et des substances h T1 long 6mettant un signal moins intense car la majo- rit6 de leurs protons ne sont pas parvenus au repos. Au total, les modifications de TR et TE d6finissent des s6quences pond6r6es en T1 (raccourcissement de TR), pond6r6es en T2 (allonge-

ment de TE) pond6r6es ou non pond6r6es en T1 et T2. Ces proc6d6s sont utilis6s en combinaison pour l 'obtention d'images fines des structures saines et pathologiques.

La spectroscopie par r6sonance magn6tique est une technique utilis6e en pharmacologie et dans l'industrie, dont le champ d'application darts le domaine diagnostique m6dical est en cours d'6va- luation. Elle n6cessite des conditions techniques particuli6res. Elle s'attache h 6tudier certaines vari6t6s diff6rentes de noyaux ( 'H, igF, 31p, t3C) incrimin6s darts diverses voies m6taboliques cellu- laires de l'organisme. Elle a montr6 des donn6es int6ressantes en recherche anesth6siologique pour le diagnostic d 'hyperthermie maligne et l'6tude de la distribution des anesth6siques volatils [4, 15]. Ces aspects ne seront pas abordds dans cette mise au point.

1.2. Description de I'appareillage

L'aimant principal produit un champ magn6tique uniforme dont la force varie selon les mod61es entre 0,05 et 2 Tesla. Un Tesla correspond ~a 10 000 Gauss. Le champ magn6tique de la surface de la terre est ~ titre indicatif de l 'ordre de 1 Gauss. Les premiers appareils (< 0,5 Tesla) 6taient constitu6s d'aimants r6sistifs form6s de bobines de cuivre ou d'aluminium. Les appare i ls actuels sont plus puissants (0,5 ~ 2 Tesla) et utili- sent des aimants supraconducteurs form6s de fila- ments de niobium-titanium enrob6s de cuivre et refroidis par de l'h61ium liquide (4 °K). Une 616va- tion brutale de la temp6rature du cryostat peut g6n6rer un 6v6nement explosif surnomm6 ~ quench ~. La lib6ration massive et soudaine d'h61ium sous forme de vapeur ou de liquide aurait des cons6quences dramatiques ; la vapeur

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peut diluer l'oxyg6ne ambiant, entra~nant une teneur en 0 2 r6duite, alors que l'h61ium liquide provoquera des gelures ou des brfilures. Un tel accident n'a pas 6t6 rapport6 jusqu'h pr6sent. N6anmoins, sa possible survenue a conduit les centres dot6s d'aimants supraconducteurs ~ s'6qui- per d'alarmes sonores indiquant une baisse de FIo2 < 19-20 % dans Fair ambiant [15, 28].

Des bobines auxiliaires g6n6ratrices de gradients magn6tiques permettent la s61ection des plans de coupe dans les trois directions de l'espace. Le syst6me 61ectronique d'6mission-r6ception de radio-fr6quence est proche de celui utilis6 dans les radars. I1 permet d'exciter la r6sonance et de mesurer son intends& Un ordinateur aux fonctions multiples contr61e les gradients magn6tiques et reconstruit les images selon un proc6d6 algorithmi- que ~t partir des mesures de r6sonance. Une console de visualisation fournit une image anatomique interpr6table.

L'aimant principal consiste en un long cylindre d'environ 2 m de long, dans lequel le patient est plac6 (fig. 2). La partie du corps explor6e est situ6e au niveau d'un arceau plus 6troit, 6metteur d'ondes de RF, qui limite encore plus l'acc6s au malade. La force du champ magn6tique est quanti- fi6e au niveau de l'aimant. Elle d6croR ~ mesure que l'on s'61oigne de son centre et peut interf6rer

distance sur les mat6riaux 61ectroniques. Lors de l'installation de l'appareil, la d6termination des lignes de champ sur le pourtour de l 'aimant d6finit des limites dont l'int6r6t sera pr6cis6 dans le cha- pitre suivant.

1.3. Contraintes liees au champ magn~tique Les probl~mes li6s au champ magn6tique sont

nombreux et conditionnent la s61ection des patients et du mat6riel utilis6 pour l'anesth6sie et le monitorage.

1.3.1. Effets directs sur le patient

Le champ magn6tique agit au niveau de tout objet ferromagndtique port6 par le patient. Ainsi un pacemaker peut ~tre inactiv6 ou fonctionner sur un mode inappropri6 [19]. Au-del~ de i , 5 Tesla, tous les types de fonctionnement sont perturbds [18]. I I e n est de m4me pour d'autres appareils 61ectroniques implantables (neurostimula- teurs, d6fibrillateurs, pompes). Un clip an6vrysmal c6rdbral risque d'etre arrach6 car il ne se produit pas de rdaction fibreuse locale importante. Les probl6mes semblent moindres avec les valves car- diaques actuelles solidement fix6es par la fibrose et les implants cochldaires [18]. Chez l'enfant, les valves de d6rivation ventriculaire repr6sentent les implants les plus frdquents. Leur masse faible et leur fixation solide les rendent non vuln6rables aux effets de l 'aimant [28]. La plupart des objets implantds r6cemment ne sont pas ferromagndti- ques. Leur composition ndcessite d'6tre vdrifi6e systdmatiquement avant toute demande d'examen. I1 convient d'etre extr~mement prudent en cas de notion de corps 6tranger intra-oculaire susceptible d'etre d6plac6 et de provoquer une h6morragie du vitr6 [15]. Un interrogatoire prdcis h la recherche d'un accident ant6rieur ou d'une exposition professionnelle (soudeur) d6finit les sujets ~t risque. En cas de doute, une radiographie de la rdgion orbi- taire est pr6conis6e [33],

Les gradients de champ magn6tique peuvent induire des courants dans diff6rents tissus, avec des r6percussions physiologiques. Ainsi, la stimulation de la rdtine produit parfois des sensations visuelles de type flash lumineux, appel6s phos- ph6nes magn6tiques. Ces effets apparaissent pour des champs voisins de 2 Tesla. Des ph6nom6nes cliniques regroupant nausdes, vertiges, sensation de gofit mdtallique ont 6t6 rapport6s chez des patients pouss6s rapidement dans des aimants de 4 Tesla.

AIMANT - ~

r

EMERT~FEU R Fig. 2. -- Sch6ma de l'appareillage et positionnement du patient pour un examen cdphalique (d'apr6s BURK, [3]).


Les ondes de radio-fr6quence provoquent des courants 61ectriques n'agissant pas sur l'61ectrophy- siologie cellulaire, ~ l'inverse des ph6nomenes d6crits pr6c6demment. Par contre, ils induiraient des modifications thermiques locales qui, peu importantes h l'6tat natif, peuvent 4chauffer les ills conducteurs ou la surface de contact de moniteurs de surveillance reli6s au patient. Des brfilures cutandes ont ainsi 6t6 observ6es au niveau des 61ectrodes ECG [28], de l 'oxymetre de pouls [1], de sondes mesurant la temp6rature cutande [10] chez l 'enfant et chez I'adulte. Ndanmoins, ces acci- dents sont peu fr6quents en dessous de 2 Tesla. De meme, une irritation locale a 6t6 d6crite sur des tatouages ou des zones de maquillage conte- nant des particules m6talliques [15].

Le bruit g6n6r6 par les machines puissantes (1,5 Tesla) correspond ~ une nuisance de l'ordre de 95 d6cibels. Des pertes d'audition temporaire ou permanente ont 6t6 rapport6es [18]. Une ango~sse importante par sentiment de claustropho- bie est not6e chez 4 h 7 % des patients [6, 15].

Enfin, bien qu'aucun effet oncog6ne ou t6rato- g~ne n'ait 6t6 trouv6, m~me en cas d'exposition prolong6e, cet examen est peu recommand6 par certains auteurs au cours de la grossesse, notamment lots du premier trimestre [6, 18]. A l'inverse, pour d'autres, cet examen pourrait 6tre propos6 sans limitation, ~ tous les stades de la grossesse, si l'6chographie est peu probante ou non appropri6e dans le cas d'une investigation donn6e. Des normes d'exposition ont 6t6 6tablies par la FDA pour l'exposition professionnelle, limi- tant la force de champ h 2 Tesla, les variations dans le temps ~ 3 T - s -1 et la production de RF 2 W . kg -1 au-dessus de 1 g de tissu, valeur moyenn6e ~ 0,4 W . kg -j pour tout l'organisme [18].

Les risques inh6rents aux produits utilis4s pour am61iorer la r6solution des images semblent mineurs, compar6s aux produits de contraste classiques utilis6s en radiologie conventionnelle. Les effets secondaires avoisinent 2,5 % [15, 28]. Ils regroupent des c6phal4es, des naus6es et vomisse- ments, une sensation de brfilure h l ' injection et des r6actions urticariennes [15]. La fr6quence des r6actions anaphylactoides est estim4e h 1/100 000. L'agent le plus fr6quemment utilis6 est le gado- pentate dimeglumine (Gd-DTPA, Magnevist). I1 est contre-indiqu6 en cas de grossesse.

1.3.2. Effets ~ distance du champ magnetique

Le champ magn6tique agit ~ distance sur tout objet ferromagndtique qui peut se transformer en projectile dangereux pour le pa t ient ; c'est le cas de nombreux petits objets, tels les stylos, aiguilles, ciseaux... Un inventaire prdcis des poches est indispensable ! Cette attraction s'exerce 6galement sur des objets plus lourds et plus grands. Ainsi, une bouteille d'oxygene plac6e h proximit6 de

l'aimant pr6sente les m6mes risques_ Les m6taux pouvant 6tre consid6r6s comme st~rs sont le nickel, l'acier inoxydable, le titane et l 'aluminium [18].

Le champ magn6tique peut agir sur les commandes 61ectroniques de nombreux appareils ser- vant h monitorer et ventiler !es patients et sur d'autres objets usuels (cartes de cr6dit, disquettes d'ordinateur...). La force du champ d6termine l'extension de tels effets. II est important de locali- set la limite de 5 et de 50 Gauss. Une force de 5 Gauss suffit pour entra~ner le dysfonctionnement d'un pacemaker ou d'autres commandes 61ectroni- ques. II est admis que la force d'attraction sur des objets ferromagn6tiques devient op6rante ga partir de 50 Gauss. Cette limite est celle pr6conis4e pour la disposition du mat6riel de surveillance et d'anesth6sie du patient. Les cartes magn6tiques et les disquettes d'ordinateur sont modifi6es par des champs /> 30 Gauss [15]. Les piles rechargeables 6quipant certains appareils (pompes et seringues perfusion, monitorage cardiovasculaire) tendent se d6charger brutalement ~ proximit6 du champ magn6tique, aboutissant ~ I'extinction soudaine des informations port6es ~t l'6cran. Ces effets seraient li6s aux gradients du champ magn6tique agissant sur les microprocesseurs ou inversant le courant dans l'appareil [15]. Au total, ces effets rendent compte des difficult6s de monitorage mais 6gale- ment des difficult6s de recueil des images radiolo- giques car il existe des interf6rences mutuelles. Enfin, certains objets m6talliques non ferromagn6- tiques, proches de la zone explor6e (maquillage, couronnes dentaires...) peuvent provoquer une distorsion du champ magn6tique et entrainer une d6gradation de la qualit6 des informations recueil- lies.

2. ANESTHI~SIE POUR EXAMEN IRM

Les probl~mes soulev6s par l'anesth6sie pour examen IRM d6coulent des donn6es pr6c6dentes.

2.1. Indications et selection des patients

L'IRM vise essentiellement ~ fournir des argu- ments diagnostiques ou 6volutifs de 16sions si6- geant au niveau de certains tissus riches en ions H +. Le cerveau est l'organe le plus fr6quemment explor6 pour des processus pathologiques aigus (tumeurs) mais aussi chroniques (retard psychomo- teur, 6pilepsie, chor6e, maladies neurologiques diverses). L'exploration de la moelle repr6sente la seconde indication (24 % des cas) [28], suivie des 6valuations abdominales (6 %), thoraciques (2 %) et des membres (2 %) dans un collectif de 800 enfants.

Les indications d'une anesth6sie d6pendent du degr6 de coop6ration du patient. Elle est requise chez les jeunes enfants, les malades agit6s, et pour

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certaines pathologies neurologiques incompatibles avec une immobilit6 compl6te (chor6e, sciatique hyperalgique). L'anesth6siste sera 6galement solli- cit6 pour assurer la surveillance de malades de r6animation souvent intub6s, ventil6s, b6n6ficiant d'une s6dation et soumis ~ des th6rapeutiques complexes.

II importe d'exclure d'embl6e les sujets porteurs d 'ob je t s f e r romagn6 t iques susceptibles d '6 t re d6plac6s ou modifi6s par le champ magn6tique. Pour les autres objets, la composition du mat6riel sera v6rifi6e avant d'autoriser l 'examen. Sont ainsi exclus les patients porteurs de pacemakers, neu- rostimulateurs, implants ferromagn6tiques, clip an6vrismal intrac6r6bral [6], de m6me que pour certains auteurs les femmes enceintes, lors du premier trimestre. L 'ob6si t6morbide est une contre- indication d'ordre technique par impossibilit6 de placer le patient darts le tunnel. La s61ection des patients est effectu6e grace ~ un questionnaire 6labor6 par le service de radiologie et distribu6 au service demandeur qui pr6cisera l'existence de mat6riaux 6trangers. Cette 6valuation permet aussi de s61ectionner les malades pouvant b6n6ficier d'une prise en charge ambulatoire selon les cri- t6res et recommandations classiques.

2.2. Anesthesie

2.2.1. Techniques anesthesiques

Le choix de la technique d'anesth6sie est tribu- taire des imp6ratifs suivants : patient souvent admis sur le mode ambulatoire, immobilit6 com- pl6te souhait6e pendant 30 ~ 45 minutes corres- pondant ~ la dur6e moyenne d'un examen, acc6s difficile aux voles a6riennes au cours de sa r6alisa- tion. Une pr6m6dication ~ base d'atropine para~t utile pour r6duire l'hypersalivation notamment chez l 'enfant [20, 28]. Pour les enfants, plusieurs solutions sont envisageables en fonction de l'fige et de la pathologie. Avant neuf mois, une anesth6sie g6n6rale peut 6tre 6vit6e dans de nombreux cas ; l'installation de l'enfant dans une barquette confortable avec une t6tine agr6ment6e de miel, permet le plus souvent de r6aliser l 'examen dans des conditions satisfaisantes. Apr6s 4-5 ans, la pr6- sence d'un parent pendant l 'examen r6duit l'angoisse et garantit souvent l'immobilit6. C'est darts la phase interm6diaire qu'6manent les plus fr6quentes demandes d'anesth6sie.

Concernant les techniques anesth6siques, de nombreux protocoles sont propos6s aussi bien pour les adultes que pour les enfants [3, 5, 16, 20, 27, 28, 30, 31]. Ils sont r6pertori6s dans le tableau I. Ils regroupent diff6rentes modalit6s d'administration des agents (anesth6sie intravei- neuse exclusive, anesth6sie balanc6e, anesth6sie inhalatoire, anesth6sie intrarectale) et la plupart des m6dicaments actuellement disponibles (agents

volatils, k6tamine, propofol, barbituriques, benzo- diaz6pines, curares et morphiniques de courte dur6e d'action). Aucune technique n'a fait la preuve de sa sup6riorit6. II faut enfin mentionner une pratique volontiers utilis6e par les radiologues et les p6diatres, qui consiste h administrer de l 'hydrate de chloral ~ vis6e s6dative chez certains enfants. Ce choix semble motiv6 par un effet toxique minime. Cependant, l 'effet para~t incons- tant [9] et la participation des anesth6sistes a 6t6 sollicit6e dans certains cas pour traiter des inci- dents comportant somnolence excessive, troubles du rythme cardiaque, r6gurgitation ou agitation. La 16gitimit6 de la poursuite de tels protocoles reste en suspens, ce d'autant qu'un travail exp6ri- mental [12] r6v~le une d6pression s61ective des muscles permettant le maintien de la libert6 des voies a6riennes chez l'animal. Les auteurs mettent en garde contre l'emploi de cet agent chez des patients ayant des apn6es du sommeil. Une 6tude 6voque par ailleurs un possible effet oncog6ne [26]. Notre propre exp6rience consiste ~ pr6m6di- quer les enfants par atropine, ~ les endormir au masque avec de l 'halothane dans une salle d'induction situ6e ~ proximit6 de la saIle d'examen et contr61er l'acc6s des voies a6riennes soit par une sonde d'intubation orotrach6ale, soit par un masque laryng6, les enfants 6tant ensuite laiss6s en ventilation spontan6e avec un m61ange 02-NzO- halothane.

En effet, l'impossibilit6 d'acc6der rapidement aux voies a6riennes, l'absence de fiabilit6 absolue des moniteurs disponibles et la difficult6 d'6valuer la profondeur de l'anesth6sie font pr6coniser l'intubation orotrach6ale syst6matique pour de nombreux auteurs [20, 28]. Le masque laryng6 qui permet un contr61e ad6quat de la fili6re pharyngo- laryng6e est une solution s6duisante [23] utilis6e avec satisfaction par certains membres de notre 6quipe. Cependant, il requiert un niveau d'anes- th6sie plus profond lors de sa pose pour 6viter un laryngospasme [28] et la mobilisation prudente du patient [22]. Une 6tude [8] met en garde contre l'alt6ration des images en spectroscopie ~ cause de la pr6sence de silicone et il est rapport6 des dis- torsions d'images dues ~ la valve du coussinet des masques actuels, lorsque l'aire' explor6e est proche [14]. Cette limite existe aussi pour les valves des sondes d'intubation qui comportent parfois du mat6riel m6tallique. Certains auteurs estiment que l'on peut surseoir au contr61e instrumental syst6- matique des voies a6riennes sup6rieures. Ainsi certains auteurs ont utilis6 du thiopental seul (6 m g - k g -1 ~ I'induction suivis de bolus compl6- mentaires de 1-4 mg - kg -l) pour assurer des anes- th6sies de dur6e moyenne de 40 rain chez 200 enfants (1 mois ~ 12 ans) en ventilation spontan6e [27]. Seuls deux enfants ont requis une intubation orotrach6ale en raison d'une toux. Cependant, 5 % des enfants ont n6cessit6 l'intervention d'un


Tableau I. - - Protocoles anesth~siques adoptes dans differents centres.

Auteurs Pr6m6dication Induction Ventilation Entretien Collectif

PEOEN et coil [ 2 0 ] , Atropine Hydrate de chloral Enfants t992 glycopyrrolate (30-100 mg per os)

SELLOEN et coll. [25] , Midazotam Thiopental Intubation NT N20/O 2 Enfants I990 (0,2 mg - kg -~ i.v.) (5 mg • kg -I) Ventilation contr616e Pancuronium

Atropine Pancuronium Fentanyl (0,01 mg• kg ~ i.v.) (0,1 mg - kg -t)

Fentanyl (2 i~g - kg -~)

SPEAR et coll. [27], ~ Thiopental Ventilation spontande Thiopental Enfants 1993 (6 mg - kg J) masque facial 18 % (1-4mg • kg 1)

Intubation OT : 1%

SvaY et colt. [28], Atropine i.m. Thiopental Masque laryng6 O2/N20 Enfants 1992 (4,5 mg - kg -~) ou intubation OT Anesth6siques volatils

Atracurium Ventilation spontan6e ou v6curonium ou ventilation

contr616e

TOB[N et coll. [29], Thiopental Intubation OT Enfants 1992 (5-8 mg - kg ~) Ventilation contr616e USI

K6tamine (0,1 h l m g . k g -~) Propofo[ (0,1 0,3 mg- kg -t - rain 1) V6curonium ou atracurium

VANGERVEN et coll. [30], Atropine 1992 (0,02 mg

per os)

Propofol Masque facial Propofol kg -~ (1 mg - kg i) Ventilation spontan6e (8 mg • kg -l . h t)

puis selon besoins

Enfants

VARRASSI et PANELLA [31], Diazdpam l.m. 1990 (0,15 mg• kg -I)

Atropine i.m. (0,01 mg- kg i)

Propofol Canule oropharyng6e 0,08 mg • kg ~ . min ~ Enfants + (2 mg - kg -~) Ventilation spontan6e adultes

OT : orolrach6alc, NT : nasotrachdale.

anes th6s is te ( admin i s t r a t i on d ' O 2 au masque ) pou r des 6pisodes de d6sa tu ra t ion (Spo 2 < 90 %) . U n e 6 tude [30] r a p p o r t e l ' admin i s t r a t i on de p r o p o f o l (1 mg • kg - l suivi d ' u n e per fus ion con t inue de 8 mg - k g - " . h - I rddu i te ~ 6 mg • kg - j • h - l apr6s 6 rain) chez 20 enfan ts non intub6s, l ' oxygdna t ion 6rant assurde p a r un masque facial pdd ia t r ique . Les au teurs de ce t te 6 tude ne s ignalent pas de compl ica t ions .

Le choix en t r e ven t i l a t ion spon tande ou cont r6- 16e est fonc t ion de celui des agents anes thds iques (curares , m o r p h i n i q u e s ) , de l 'acc~s aux voies a6r iennes ( in tuba t ion , masque laryng6, sonde nasa le ou masque facial) et de l '6 ta t du pa t i en t [28]. I1 est donc tr6s difficile, se lon les donndes p rdcdden tes , de p r o p o s e r un schdma anes thds ique s t6rdotyp6. Que l que soit celui-ci , la p rdsence d ' un mddec in anes th6s is te ~ p rox imi t6 du pa t i en t pen- dan t tou te la dur6e de l ' examen est impdrative_ Son in t e rven t ion est en effet poss ib le ~ tout m o m e n t , c o n t r a i r e m e n t aux l imites imposdes en rad io log ie pa r les r ayons X.

2.2.2. Choix du materiel et des moniteurs

Le mat6r ie l anes th6s ique ad6qua t doi t ob6i r cer ta ins cr i t~res : 6tre e x e m p t de c o m p o s a n t s fer- romagn6 t iques , fonc t ionne r ~ p rox imi t6 du c h a m p magn6 t ique et ne pas in te r f6re r avec l ' imager ie . Le choix est par fo is difficile et i m p o s e des modif i - ca t ions subs tan t ie l les des sch6mas d 'u t i l i s a t ion classiques. Pour les gaz (oxyg6ne , N 2 0 , air) , l ' id6ai est de d i spose r de pr ises mura les . S inon, des cylin- dres en a lumin ium p e u v e n t r e m p l a c e r les cy l indres m6ta l l iques usuels. Cer ta ins r e sp i r a t eu r s , d6bar- rass6s de leurs c o m p o s a n t s f e r r o m a g n 6 t i q u e s sont u t i l i sables ~ p rox imi t6 du pa t i e n t [18, 20, 24]. C e p e n d a n t , le circuit anes th6s ique est g6n6rale- m e n t plac6 ~ d i s tance de l ' a iman t , au-de lh de la l igne 30-50 Gauss . Dans ce cas, le vo lume com- press ib le est i m p o r t a n t , e x p o s a n t au r isque de r6 inha la t ion , si le r 6 g l a g e des p a r a m 6 t r e s vent i la- to i res n ' es t pas jud ic ieux et le r i sque de d6bran- c h e m e n t acc idente l n ' es t pas n6gl igeable . U n circuit coaxial de Ba in ou de type D de la classifica- t ion de M a p l e s o n non coaxia l est pr6conis6 [18,

ANESTHESIE POUR EXAMEN IRM 379

20, 28]. Certains vaporisateurs (Ohmeda, type Tec 3 et Fluotec 4) ont 6t6 testes; leurs perfor- mances n'apparaissent pas modifides par le champ magndtique [28]. Une revue g6ndrale a rdpertori6 diffdrents mod61es de respirateurs pouvant 6tre utilis6s dans l'enceinte de FIRM [18]. La liste n'est pas exhaustive et les appareils propos6s ont pour la plupart 6t6 test6s pour une force de champ magn6tique donn6e. Les respirateurs Siemens- Elema Servo 900 C (prudence avec sa valve de PEP), l 'Airshield Ventimeter II, le Narco Air- shield VC 20-1 et l 'Ohmeda Excel 210, ont tous 6t6 testds avec satisfaction pour des champs variant entre 1 et 1,5 Tesla. Une 6tude [21] pro- pose l'emploi de mat6riel Draeger (Ventilog, circuit Typ 8-Iso, m61angeur Titus A). Nous avons procdd6 dans notre unit6 (0,5 Tesla) h l'instaltation d'un respirateur Monnal A actionnant un circuit de Bain et aliment6 par un ddbitm6tre m61angeur de s6curit6, type Quantiflex, reliE ~ un 6vapora- teur ~ halothane. L'ensemble du montage est fix6 sur une planchette de bois g roulettes situ6e sur la ligne de 50 Gauss. Un circuit accessoire permet d'administrer le m61ange gazeux en ventilation spontanEe.

Le fonctionnement des pompes ~ perfusion et des pousse-seringues 61ectriques ou ~ batterie peut 6galement souffrir de la proximit6 de l 'aimant [18, 20], aboutissant ~ l'arr6t ou h l 'administration aberrante des produits.

Les moniteurs seront placds ~ distance de l'aimant pour 6viter leur ddraglement par le champ magn6tique. Ils ndcessitent des connexions lon- gues. La difficult6 r6side dans le choix d 'un matE- riel stir car malgr6 ces pr6cautions, bon nombre d'appareils r6v61ent une distorsion des images ou des renseignements fournis, compromettant de ce fait la fiabilit6 de l'information. L 'ECG est tr6s frdquemment perturb6 voire ininterprdtable surtout lors de 1'6mission d'ondes RF. Un choix rigoureux des 61ectrodes plac6es pr6s du centre du champ, proches les unes des autres sur un m~me plan, reli6es au moniteur muni d'un filtre ad6quat par des cables tress6s permettent de r6duire ces per- turbations [18, 20, 28]. La mesure non invasive de la pression artdrielle est possible avec un Dinamap standard, non muni de raccords m6talliques [18, 20, 28]. La mesure invasive de la pression art6- rielte demande l'emploi de transducteurs IRM compatibles places ~ proximit6 du patient (< 1,5 m) pour 6viter un amortissement excessif dfi ~ la longueur des tubulures [20, 29]. L'oxymd- trie de pouls fait partie du monitorage indispensable dans ce contexte oO les modalit6s de surveillance sont limit6es. Les r6sultats sont n6anmoins fluctuants entre les diff6rentes marques usuelles test6es (Nellcor N 200, Criticare System 501, Ohmeda Biox 3700). L'emploi d'oxym~tres /~ fibres optiques (Nonin 8604) permettrait d'obtenir une information fiable sans alt6rer les images et

sans entrainer de brfilures cutan6es [20]. La pr6- vention de celles-ci darts les autres cas requiert la mise en place du capteur ~ distance de la zone explor6e (orteil pour un examen cEphalique par exemple), le tressage des cfibles et la vdrification d'absence de boucles. Certains analyseurs de gaz et de vapeur peuvent ~tre employ6s. Cependant , tout nouveau constituant de l '6quipement anesth6- sique requiert d'6tre test6 dans un lieu donn6 avant d'y 6tre int6gr6 [7, 11, 25, 32]. En effet, les appareils dits compatibles sont souvent testds pour une seule puissance de champ magn6tique qui ne correspond pas forcdment ~ I'unit6 en place [13, 26]. Une console mobile est actuellement proposde avec des donn6es fiables pour des champs magn6- tiques puissants (Maglife, Odam Bruker, Wissem- bourg, France). Cet appareil cofiteux monitore I 'ECG, la Spo 2, le CO2 expirE, la pression art6- rielle invasive ou non et ta temperature. II est homologu6 depuis le mois de juin 1993.

2.3. Problemes particuliers

Les tocaux off sont rdalisds les examens 6tant souvent 61oign6s des services traditionnels, il se pose un probl6me logistique de transfert des malades et de surveillance du rdveil, que beaucoup de centres n'ont pas rdsolu. Par ailleurs, les malades issus des services de r6animation n6cessi- tent une prise en charge plus sophistiqude (ventilation, PEP, amines vasopressives en continu), possible mais difficile /t rdaliser [29]. Enfin, la survenue inopinde d'un arr6t cardiocirculatoire impose le retrait rapide du patient hors du tunnel. L'inter- ruption brutale du champ magnEtique est difficile

proposer pour des raisons physicochimiques. Elle causerait une inertie de l'appareillage pendant 2 3 jours avant de pouvoir initier de nouveaux examens. La reanimation cardiocirculatoire sera effec- tude au mieux dans un sas 6quip6, situ6 dans une pi6ce attenante. Sinon, te recours ~ un matdriel exempt de propri6t6s ferromagn6tiques est n6ces- saire. Plusieurs solutions sont proposEes : laryngos- cope en plastique connect6 fi une source d'dnergie ou avec pile au lithium ~ protdgde ~, d6fibrillateur plac6 en dehors de la ligne de 5 Gauss muni de cfibles de 4 m de long, ballon en silicone (Laerdal) sans valve [201 ,

Ainsi la compr6hension du principe de t ' IRM permet d'appr6hender les contraintes impos6es dans le choix de la technique d'anesth6sie et du materiel de monitorage. Tous ces probl6mes ne sont pas r6solus ~t l 'heure actuetle et it est souhai- table que les anesth6sistes appel6s ~ e~uvrer dans ces services soient largement consult~s pour le choix du materiel et t 'organisation logistique des examens. En effet, les possibilit6s d'exploration de FIRM sont beaucoup plus 6tendues que celles des rayons X. Dans les anndes /~ venir, de nombreux ddveloppements sont pr6visibles dans des


domaines non encore explottOs avec des appareils plus performants et plus puissants. Le recours l'anesthOsie sera vraisemblablement de plus en plus frOquent. C'est au rnOdecin anesthOsiste d'Otre particuliOrement vigilant et de proposer d'intOgrer le matOriel d'anesth6sie dans l'appel d'offre lors de l'acquisition et/ou de la crOation de nouvelles structures.

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ABSTRACT : Magnetic resonance imaging (MRI) requires the patients to stay for 30-45 min in a magnetic closed noisy space. Therefore most children and agitated adults require general anaesthesia or sedation in order to high quality images. Anaesthesia may be given by several routes (TIVA, inhalational or intrarectal administration) using common drugs. However, the magnetic field limits the selection of patients undergoing MRI and the spectrum of anaesthetic and monitoring equipment. The magnetic field may have deleterious effects on implanted ferromagnetic devices. It may attract objects towards the magnet centre at a dangerous speed. Moreover it may disturb the function of monitors and anaesthesia machines which should be tested for a specific magnetic field strength before introducing their use in a given MRI unit.

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Anesthésie pour examen IRM