WALID DJEMELCHU HABIB BOURGUIBA SFAX

PLAN Introduction

Rappel anatomique

Techniques chirurgicales du foie

Evaluation préopératoire

Anesthésie et réanimation per opératoire

Période post opératoire initiale

Anesthésie et cirrhose du foie

Conclusion

INTRODUCTIONChirurgie sus-mésocolique majeure Indications principalement carcinologiquesRisque : -Hémorragique -Embolique -Morbidité post opératoire importanteAmélioration des techniques chirurgicales+compréhension

de la physiopathologie de la cirrhose =-réduire le risque de ces interventions

-proposer cette chirurgie pour des patients cirrhotiques(Hépatite C)

Rappel anatomiqueVolumineux et richement vascularisé

débit hépatique=1-1.5 l/min (20-25 % du DC)Vascularisation : - Hile : Tronc porte ( draîne TD+rate)

Artère hépatique(née du tronc cœliaque

assure 30% du DSH)

-VSH VCIAnatomie descriptive:

Classification de Caucinaud : Lobe droit( IV-V-VI-VII-VIII)

Lobe gauche(I-II-III)

Bifurcation AH et VP: Foie droit (V-VI-VII-VIII)

Foie gauche(I-II-III-IV)

Indications de la résection hépatiqueChirurgie de l’ADK et l’exérèse des métastases Chirurgie sur foie cirrhotique

Exérèse des tumeurs bénignes : angiomes , adénome, tm Carcinoïde , phéochromocytome

Exérèse du kyste hydatique

Certains traumatismes hépatiques

LES clampages vasculaires en chirurgie hépatique But essentiel : diminuer le saignement pendant la section du parenchyme

hépatique

En normo thermie , un parenchyme hépatique sain peut tolérer une période d’ischémie d’une heure voire plus ( jusqu’à 120 min )

Deux types de clampage :

Clampage du pédicule hépatique : Artère hépatique+tronc porte+voie biliaire principale

Exclusion vasculaire du foie : CPH+clampage de la VCI sous et sus-hépatique Exérèse des tumeurs proches du confluent cavo-hépatique Des tumeurs de plus de 10 cm Un geste associé à la VCI ou le TP Pour interrompre le saignement après une plaie vasculaire

chirurgicale

CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES

Baisse de 10 % du DC

Elévation de 20 à 30 % de la PA

Augmentation des RVS (origine reflexe par les barorécepteurs de la bifurcation portale)

CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES

Diminution de 50 % du DC

Augmentation de la FC

Augmentation de la RVS

Maintenir une PAM stable

Lorsque l’EVF est prévue , il est habituel de réaliser une épreuve de clampage avant le début de la dissection hépatique

Comparaison des effets secondaires des deux principales techniques de clampage vasculaire au cours de l’hépatectomie

EVALUATION PREOPERATOIREL’évaluation préopératoire comporte essentiellement: Le receuil des informations sur le geste envisagé et son

contexte

L’évaluation de l’état du parenchyme hépatiqe non tumoral

L’évaluation de la probabilité d’une transfusion

Indication chirurgicale et son contexte:Le motif de la résection a des implications pour la p.e.c

périopératoire,Il peut s’agir : De tumeurs bénignes ( angiomes , adénomes ) permettant

d’envisager une technique de transfusion autologue peropératoire.

De métastases de cancers digestifs , où la résection peut avoir été précédée de traitement anticancéreux

D’un carcinome hépatocellulaire (suite à une cirrhose , hépatite chronique)

Le bilan morphologique ( Echo,Artério,TDM,IRM) permet la localisation de la tumeur , l’étude de ses rapports vasculaires afin d’estimer les pertes sanguines

On peut réséquer jusqu’à 75 % du foie sain sans induire une IHA postop ,

la masse hépatique régénère en 6 semaines environ.

EVALUATION DE L’ETAT DU PARENCHYME HEPATIQUE ET PREPARATION DU PATIENTFonction hépatocellulaire préopératoire : test au vert

d’indocyanine Taux de rétention normal après 15 min est 10% Des valeurs supérieures CI l’interventionTerrain : - Dysfonction myocardique , coronaropathie - BPCO , Asthme avancé :hypoxémiePréparation du patient : -anémie -kinésithérapie respiratoire -amélioration de l’état nutritionnel

FDR de morbi-mortalité :

*Cholangite

*Créatinine 130 umol/l

*Biluribine 6 mg/dl

*Résection de la VCI

*Pertes sanguines 3 l

ANESTHESIE ET REANIMATION PEROPERATOIREINDUCTION ANESTHESIQUE ET

MONITORAGEPEROPERATOIRE Techniques d’anesthésie: (Anesthésie générale)

Halogénés (iso) , Propofol : effets +sur les conséquences de l’ischémie-reperfusion

Fluothane : A eviter car effet défavorable sur le DSH risque d’encéphalopathie hépatiqueProtoxyde d’azote : A eviter (embolie gazeuse)

BILAN PRETRANSFUSIONNEL ET ANTICIPATION DES PERTES SANGUINES Transfusion : Hb préop est basse La résection est étendue 60 % des résections hépatiques ne sont pas transfusées 80 % des patients transfusés reçoivent moins de 6 CGR 2 % des patients transfusés reçoivent plus de 10 CGR Tumeurs bénignes: - transfusion autologue programmée - récupération des pertes sanguines

dans le champs opératoire Exacyl Aprotinine (inhibiteur de la plasmine, de la trypsine et de la

kallicréine) peut réduire les besoins transfusionnels au cours des résections hépatiques majeurs.

inconvénients: sensibilisation , accidents allergiques

Conditionnement :

2 voies veineuses de bon calibre dispositif de réchauffement corporel dispositif d’accélération/réchauffement des

liquides perfusés

Monitorage hémodynamique : pression artérielle sanglante ETO (+/- PVC ,cathéter de swan-ganz) NB : En cas d’hémorragie majeure , la restauration de la

PVC est un critère moins fiable de restauration volémique que la restauration de la pression artérielle systémique et du niveau de CO2 expiré

COMPLICATIONS : Hémorragie : .adhérences péritonéales ou diaphragmatique .tumeurs de 10 cm ou plus .localisation tumorale proche du confluent

cavo-sus- hépatique .HTP Sd de traction mésentérique Mobilisation per opératoire du foie : comprimer la VCI

DC ( tte PAS précédée d’une CO2 expiré ) Embolie gazeuse : brutale du CO2 expiré Syndrome de reperfusion hépatique : PAM de plus de 30%

de sa valeur avant le clampage (libération de mediateurs vasodilatateurs)

Augmentation de la post charge du ventricule gauche (!!!!si myocarde fonctionnellement précaire )

Antibioprophylaxie :

Chirurgie propre ( classe I d’ALTEIMER ) Céphazoline : 2 g à l’induction 1 g / 4 heures durant la chirurgie Si allergie Genta 5 mg/kg dose unique + Clindamycine 600 mg (réinjection 600 mg/4heures)

SFAR 2010

PERIODE POSTOPERATOIRE INITIALE Analgésie post opératoire : -Analgésie rachidienne : A éviter vu les

complications hémorragiques locales liées à : L’activation peropératoire constante de la fibrinolyse

Chute précoce des facteurs de coagulation -Paracétamol : prescrit avec prudence ,durée courte

(hépatite mdc ) -Morphine : A préviligier après une resection

hépatique -AINS : - potentialisent l’effet de la morphine -à éviter chez le cirrhotique (aggrave l’IR

fonctionnelle)

Pertes et apports liquidiens post opératoire : dépendent de l’étendue de la résection et de la qualité du parenchyme

*Parenchyme sain : une ascite peut apparaitre dans les suites immédiates d’une résection hépatique majeure

elle est exsudative résolution en 2 à 5 jours Soluté colloides ( préventivement ,

hypovolémie ) Albumine ( n’est pas nécessaire ) *parenchyme cirrhotique : les pertes ascitiques sont

+fréquentes et + abondantes -baisse du DSR - baisse du DFG

La fonction hépato-cellulaire :

*ASAT/ALAT : pic à J1 se normalise en 5 à 10 j ré-ascencion : complication vasculaire

* TP ,Facteur V : 30 40 % se normalisent progressivement

*Biluribine : indicateur sensible de la fonction hépatique augmente en postopératoire ( transfusions

périop)

ANESTHESIE ET CIRRHOSE

EVALUATION PREANESTHESIQUE

But : Evaluation de la gravité de la cirrhose Evaluation des anomalies systémiques

associées Risque interventionnel Préparation à l’intervention

Evaluation de la gravité de la cirrhose : score de CHILD-PUGH

Risque interventionnel en cas de cirrhose :

8 facteurs sont associées à une très lourde mortalité postopératoire chez le cirrhotique :

*sexe masculin *score de CHILD-PUGH élevè *présence d’une ascite *cirrhose d’étiologie indéterminée *créatininémie élevée *infection pré-existante à la chirurgie *score ASA élevé *chirurgie thoracique associée

Evaluation des anomalies systémiques associées Perturbations de l’hémostase :

-Hémostase primaire : thrombopénie thrombopathie -Coagulation : réduction de la synthèse protéique sequestration dans le liquide

d’ascite consommation -Fibrinolyse : surtt CIVD (suite à une complication

infectieuse insuffisance

circulatoire )

Anomalies circulatoires : Hypercinésie circulatoire proportionnelle à la sévérité de l’IH * FC , IC élevés *PA , RVS basses *Dav o2 pincée *vasodilatation veineuse

Anomalies rénales : rétention sodée FG parfois très diminuée risque de Sd Hépato-rénal risque de tubulopathie interstitielle (infectieuse ou medicamenteuse ) Anomalies respiratoires :hypoxémie (ventilation/perfusion) Sd hépato-pulmonaire Etat nutritionnel et risque infectieux : dénutrition , carence vitaminique

fréquente infections fréquentes

ANESTHESIE ET REANIMATION PEROPERATOIRE

Conséquences pharmacologiques de la cirrhose : - modifications pharmacocinétiques : * de la clairance

hépatique . Diminution du DSH . Existence de shunt porto-systémiques . Diminution de la quantité des hépatocytes

fonctionnels * du volume de

distribution -modifications pharmacodynamiques : au cours de la cirrhose ( IHC sévère ) on a une sensibilité

accrue à tous les dépresseurs du SNC (troubles de la vigilance et encéphalopathie hépatique )

HYPNOTIQUES

Thiopental : doit être administré par titration Propofol : les effets sont peu modifiés après une injection unique ( le délai de réveil est prolongée en cas de perfusion

continue ) MORPHINIQUES : Morphine , Fentanyl , Sufentanil : peu modifiés en cas de

cirrhose. Alfentanyl : retard d’élimination Rémifentanyl : son élimination est indépendante du foie mais les doses doivent être réduites du fait d’une

sensibilité CURARES :Atracurium , Cisatracurium : peu modifiés

Choix d’une technique d’anesthésie :

-Prémédication : inutile et dangereuse ( encéphalopathie hépatique )

-Anesthésie loco-régionale : trouble de l’hémostase

-Induction séquence rapide ( ascite )

- Eviter l’halothane et administrer les agents anesthésiques par titration prudente.

Réanimation per opératoire :

* Monitorage per opératoire :

.Hypotension artérielle ( mortalité péri opératoire )

.Préservation de la fonction rénale : ( maintient d’un état circulatoire systémique maintient d’une PAM satisfaisante )

* gestion des pertes sanguine et liquidienne .HTP : transsudation péritonéale + perte séreuse

importante Il faut prévenir l’hypovolémie ( Cristalloïdes ,

colloïdes) .Correction des troubles de l’hémostase: Prévention de l’hypothermie Prévention de l’insuffisance circulatoire TP 35-40 % Plaquettes 50 000/mm3 Fibrinogène 0,8 g/l

CONCLUSIONLa chirurgie de résection hépatique est une chirurgie à haut

risque

L’évaluation préopératoire de la fonction hépatique permet de réduire le risque d’IHC post opératoire.

L’existance d’une cirrhose du foie et ses conséquences sur la coagulation , le SNC , la fonction rénale et la circulation pulmonaire doivent être évaluées .

La réduction du risque hémorragique et d’embolie gazeuse pendant la section hépatique fait appel au CPH ou à l’EVF,ces manœuvres ont un retentissement HD propres et exposent aux conséquences hépatiques et générales de la reperfusion hépatique

Le saignement peut également être réduit dans certaines circonstances par des moyens pharmacologiques (Exacyl )

Cependant une transfusion de concentrés leucocytaires ou de facteurs de coagulation ou de plaquettes est fréquemment nécessaire et doit être anticipée .

MERCI