Cours DES-AR

E.Rouve

06/12/12

Anesthésie pour prothèse totale de genou

Plan

• Épidémiologie • Consultation d’anesthésie

– Evaluation du risque – Gestion des traitements – Stratégie transfusionnelle pré-opératoire

• Au bloc – Technique anesthésique – Risque hémorragique +++ – Risque TE élevée

• En post-opératoire – Prévention TE – Analgésie multimodale

Épidémiologie

• Chirurgie fonctionnelle et programmée • 68 000 PTG/an en France • Age moyen 71 ans • Femme>homme • Mortalité liée à la chirurgie: 0.7-1.4% • Complications post-opératoires:

– Infection 1,3-2,6% – Hémorragie: risque élevé – TVP et EP: risque élevé – Liés au terrain: … IDM

Les prothèses

• Prothèses tri-compartimentales

– Par glissement: posée par emboitement

– Ou charnière: posée par impaction

La consultation d’anesthésie

La consultation d’anesthésie

• Evaluer le patient (risque liés au terrain et à la chirurgie)

• Rechercher foyer infectieux

• Gestion des traitements

• Bilans complémentaires

• Stratégie d’épargne sanguine

à prévoir 1mois avant!

Facteurs de risques liés à l’age

• Évaluation de la réserve coronarienne

Gerstenblith G, Circulation 1980

Clinique = antécédent d'angor ou d'IDM et/ou ECG de repos anormal

Effort = anomalies ECG après épreuve effort et/ou anomalies de fixation sur

scinti d'effort

Gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants

• Patient sous AVK

– Arrêt 5j avant et relais par HBPM si nécessaire

• Les antiagrégants plaquettaires

– Aspirine: il est recommandé de poursuivre le traitement (discussion collégiale avec chirurgien et cardiologue) *

– Clopidogrel (Pavix®) et Prasugrel (Effient®) : arrêt 5j avant et reprise dès que possible *

– Ticagrelor (Brilinta®): arret 3 jours avant?

• Et les nouveaux anticoagulants? Recommandations SFAR 2007 et Consensus Cardio n°60 - 2010

Rappel: aucun moyen d’antagonisation spécifique….

Epargne sanguine péri-opératoire

• Saignement prévisible 500ml-2000ml *

• Intérêt – Limiter la transfusion

– Limiter l’anémie de la phase peri-opératoire

• Stratégie basée sur – EPO

– Acide tranexamique: anti-fibrinolytique

– Récupération sanguine

– Transfusion autologue programmée: à oublier…

* Lienhart A. Ann Fr Anesth Réanim 1998; 17 : 1374-86

EPO

182 TAD vs 708 patients EPO (si Ht de base <37%) pour PTH ou PTG

- Qlqn Ht de base: diminution de 30% des transfusions (allo/autogéniques) p<0.0001

- Qd Ht<37%: diminution de 40% des transfusions

Schéma thérapeutique

• Cible Ht pré-op ≥ 39% • Effet: Augmentation Ht 2% par semaine

• époétine alpha (Binocrit®): 600 UI/kg/inj SC

– Ht pré-op ≤39%: 2 injections J-28 et J-21 – Ht pré-op <37%: 3 injections J-28, J-21, J-14 + fer injectable (Ferinject®) lors de la 1ere injection d’rhEPO

• Contre-indication – HTA non contrôlée – Atcd IDM, AVC, AOMI sévère – Atcd anémie grave secondaire prise EPO

Au bloc opératoire

Technique chirurgicale

• Choix de la technique chirurgicale

– Conventionnelle

– Chirurgie mini-invasive

– Chirurgie assistée par naviguation

Pas de supériorité/technique conventionnelle en terme de récupération fonctionnelle

Choix de la technique anesthésique

28 RCT 1538 patients de 1990-2008

RA vs AG

Pas de différence en terme complication post-op, durée séjour,

mortalité

Moins de NVPO

AG/ALR

• Rachianesthésie: – indications

• Patient ASA 1-2

• Durée intervention max 120min

– Contre-indications • Refus patient

• Traitement anticoagulant

Attention au lâchage du garrot: saignement +vasoD

• Ou AG « profonde » – Pas de curarisation nécessaire

Monitorage

• Standard +/- PAS – Chirurgie hyperalgique

– Risque hémorragique

– Risque emboles per-opératoire (ciment, graisses, cruorique, gazeux)

– Monitorage température +

• Patient en DD – Protection des points d’appui

Antibioprophylaxie

• Chirurgie propre non contaminée

• Classe I d’ Altemeier

• <1-2% infection post-opératoire avec antibioprophylaxie

• Staphylocoques aureus et SCN+++, Streptocoques, Enterocoques

Injection 30 min avant incision

Quelle antibioprophylaxie?

• Cefazoline 2g IV – +1g/4h soit 2x T1/2 – Chez IMC >35: posologie x2

• Si allergie: • Bolus Clindamycine 600mg • Ou Bolus Vancomycine 15mg/kg + gentamycine 5mg/kg

• Reprise chirurgicale précoce (pour motif non infectieux) ou FDR/colonisation SARM: – Vancomycine

• Reprise tardive (≥1an) – Cefazoline

Antibioprophylaxie en chirurgie et medecine interventionnelle, actualisation SFAR 2010

Le garrot pneumatique

• Gonflage PAS+150mmHg (max 350mmHg) • Intérêt: Champ opératoire exsangue

• Inconvénients – Syndrome douloureux (spasticité spinale) >30 min

• Contre-indiqué en cas de neuropathie ou artériopathie des membres inferieurs

• Complications – Augmentation des pertes sanguines post-opératoires

(activité fibrinolytique locale) – Compressions nerveuses et musculaires – Souffrance ischémique – Majoration du risque embolique – Majoration complications infectieuse locales/ ischémie-

reperfusion

Stratégie épargne sanguine au bloc Acide tranexamique (Exacyl®)

77 patients PTG randomisés 2 groupes: AT Bolus15mg/kg vs Serum phy

Acide tranexamique (Exacyl®)

• Posologie – Bolus 15mg/kg réinjection H3

– Ou IVSE 10mg/Kg/h

• Contre-indication: – Atcd accidents thromboemboliques veineux ou

artériels

– Insuffisance rénale grave Cl <30 (accumulation)

– Atcd convulsions

– CIVD

Autre stratégie d’épargne sanguine:

• Indiquée qd CI à l’acide tranexamique

• Per-opératoire:

– Evicel® ou Quixil® (colle biologique): protéines humaines coagulables (fibrinogène et fibronectine) et thrombine humaine

• « Traitement adjuvant en chirurgie pour améliorer l’hémostase quand les techniques conventionnelles sont insuffisantes »

• Post-opératoire

– Traitement précoce (<5h) post-op par Cell-saver® des redons

Le post-opératoire

Thromboprophylaxie

Anticoagulants de 1ère intention* (AMM)

• HBPM traitement de référence

– Dose prophylactique élevée

– Enoxaparine 4000UI/j SC

– Autorisée en cas insuffisance rénale sévère

• Fondaparinux (Arixtra®) Anti-Xa indirect

– Poso 2.5mg/j SC

– 1er inj >8h post-op sinon risque hémorragique++

– Intérêt?: patient coronarien (AMM ttt médical IDM)

– CI si insuffisance rénale sévère, âge >75ans

* Recommandations formalisées d’experts prévention thromboembolique veineuse

AFAR 2011; 30: 947-951

Anti-thrombotique AMM

• Rivaroxaban (Xarelto®) anti-Xa direct

– Poso 10mg/j PO

– Première prise à H6-H10 post-opératoire

– T1/2 5h sujet jeune, augmente avec age

– CI: insuffisant rénal sévère, insuffisant hépatique avec troubles de l’hémostase, femme enceinte

�

*Lassen et al Rivaroxaban vs enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee

arthroplasty NEJM 2008; 358: 2776-86

Anti-thrombotique AMM

• Dabigatran etixilate (Pradaxa®) anti-IIa direct

– Poso: 2cp 110mg (=220mg/j) en une prise journalière

– Poso 2cp à 75mg (=150mg/j ): indication

– Sujets >75ans (AMM)

– insuffisants rénaux modérés

– poids <50kg

– Traitement amiodarone

– Première prise à J0 H1-H4 post-op ½ dose journalière

– T1/2: 14-17h

– CI: insuffisants hépatiques, Irénaux Cl <30, femmes enceintes

Anti-thrombotique AMM

• Apixaban (Eliquis®) anti-Xa direct

– Posologie: 2.5mg x2 /j

– T1/2 14h-17h

– Élimination hépatique

– Debut ttt: H12-H24 post-opératoire

Anti-thrombotique AMM

• Pour tous les anti-thrombotiques

– Aucune surveillance biologique (sauf HBPM)

– Durée prophylaxie 14j*

– Chez les patients à risque accru **, une thromboprophylaxie prolongée par HBPM pdt 35j

• En pratique

– Lovenox 4000UI SC J0 puis autre anti thrombotique à J1

* Recommandations formalisées d’experts prévention thromboembolique veineuse

AFAR 2011; 30: 947-951

** atcd de MTEV, atcd de pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire, age >85ans

Objectifs pour l’analgésie post-opératoire

• Soulager la douleur au repos

• Soulager la douleur au mouvement (arthromoteur)

• Améliorer la réhabilitation post-opératoire

• Limiter la douleur chronique

• Diminuer la moribi-mortalité

Analgésie post-opératoire

• Multimodale

– Paracetamol, AINS, Nefopam

– Ketamine:

• bolus 0.15mg/kg puis 3mg/kg/j (max 250mg/j)

– Morphine: PCA++

– Pregabaline

• Prévention douleurs chroniques

– ALR+++

Analgésie loco-régionale

Anesthésie loco-regionale

– Bloc fémoral recommandé avec mise en place d’un cathéter*(Naropeine 2.0mg/ml à 7ml/h)

– Diminue consommation morphinique – Diminution durée séjour à l’hôpital – Diminution durée séjour en SSR

– + Bloc sciatique en injection unique probablement recommandé*

– ou Bloc du plexus lombaire par voie postérieure: difficile et dangereux *

– Bloc obturateur: controversé* – Péridurale: non recommandée * – Infiltration intra-articulaire d’AL +/- cathéter : à oublier

* RFE SFAR 2008 Prise en charge douleur post-opératoire chez l’adulte et l’enfant

Bloc fémoral échoguidé

Bloc sciatique échoguidé

En conclusion

• Chirurgie fréquente et programmée

• Risque hémorragique et thrombotique élevés

• Les stratégies d’épargne sanguine (pré-per-post-opératoire) +++

• Place de l’ALR pour la réhabilitation précoce

Merci de votre attention…