Prise en charge et Prise en charge et anesthanesthéésie pour neuroradiologie sie pour neuroradiologie interventionnelleinterventionnelle pour rupture pour rupture

d'and'anéévrysme intracrânienvrysme intracrânien

C C LepousLepouséé, M , M AppriouAppriou, E , E BankoleBankole,,M M JaussaudJaussaud, JS Petit, JS Petit

RRééanimation Reimsanimation Reims

Gestion Gestion communecommune entre :entre :

–– NeuroradiologueNeuroradiologue

–– NeurochirurgienNeurochirurgien

–– AnesthAnesthéésistesiste

–– RRééanimateuranimateur

HSAHSA• Mortalité globale : 40 à 50 % à J30• Si VV à hôpital : décès par récidive HRG ou

vasospasme => sécurisation anévrisme urgente• Choix entre traitement chirurgical et traitement

endovasculaire dépend de :– anatomie de l’anévrisme ayant saigné– existence d’un hématome intracérébral– gravité de l’HSA– état clinique du patient

3 techniques d3 techniques d’’embolisationembolisation

•• CoCoïïlsls / / RemodelingRemodeling / / StentStent

Wells-Roth D, 2005

Lors rupture anLors rupture anéévrismevrisme

• Irruption de sang dans espaces sous-arachnoïdiens => PIC => céphalée brutale, PIC = PAM => ↕ PPC => arrêt spontané HRG avec PdC ou coma

• A l’arrêt HRG => création gradient de pression entre l’anévrisme et les espaces sous-arachnoïdiens = pression transmurale (PTM) avec PTM = PAM - PIC

• Si brutale PTM (par PAM ou PIC) => risque récidive HRG

Nornes H., The role of intracranial pressure in the arrest of hemorrhage in patients with rupturedintracranial aneurism. J Neurosurg 1973;39:226-34

OppositionOpposition

•• Maintenir une PTM basse / Maintenir une PTM basse / ééviter HRGviter HRG•• Maintenir une PPC correcte / MB neuronalMaintenir une PPC correcte / MB neuronal

PTM = PAM PTM = PAM –– PICPICPPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC ?

AnesthAnesthéésie en radiosie en radio

•• Environnement plus difficile :Environnement plus difficile :–– AccAccèès au patients au patient

–– Voies dVoies d’’abordabord

–– Monitorage (KTA)Monitorage (KTA)

•• RadioprotectionRadioprotection

•• Produits de contraste : Iode et reins, Produits de contraste : Iode et reins, allergieallergie……

Steib A, AFAR 2006;25!615-625

AnesthAnesthéésie et Ansie et Anéévrismevrisme

•• Gestion des anticoagulants : Gestion des anticoagulants : hhééparine, parine,

antiagrantiagréégants, thrombolysegants, thrombolyse

•• Gestion des incidents survenant lors Gestion des incidents survenant lors

procprocéédure : dure : HRG, thrombose, HRG, thrombose, vasospasmevasospasme

•• Gestion du patient ayant des complications/ Gestion du patient ayant des complications/

HSA : HSA : hydrochydrocééphalie, HTIC, phalie, HTIC, vasospasmevasospasme

Taylor G, Le Praticien en anesthésie réanimation, 2009, in press

AGAG

•• Estomac plein, IOT, Estomac plein, IOT, SellickSellick, immobilit, immobilitééstricte, curares stricte, curares

• Éviter HTA ( PTM / HRG) ou hypotension ( PPC / ischémie) :– Soit anesthésie par hypnotique, analgésique

et hypotenseurs (Eupressyl, Loxen, β-bloquants)

– Soit surdosage anesthésie et analgésie avec vasoconstricteur (éphédrine, néosynéphrine, NAD)

Gestion des anticoagulantsGestion des anticoagulants

HHééparine non F.parine non F.AntiagrAntiagréégantsgantsThrombolyseThrombolyse

AnticoagulationAnticoagulation

•• Risque thrombose Risque thrombose avec duravec duréée et e et

complexitcomplexitéé procprocéédure : dure : stentingstenting > >

remodelingremodeling > > cocoïïlsls «« simplessimples »»

•• PrPréévoir tout geste invasif avant voir tout geste invasif avant artartéériorio

ou dou déélai > 24 hlai > 24 h

HHééparinothparinothéérapierapie

•• BolusBolus de 5000 UI aprde 5000 UI aprèès ponction arts ponction artéériellerielle

•• Relais par SE : 35 Relais par SE : 35 àà 50 UI/kg/h50 UI/kg/h

•• TCATCA : 2 : 2 àà 3 fois t3 fois téémoin (250 moin (250 –– 300 sec)300 sec)

•• AntagonisationAntagonisation (Protamine) en fin de (Protamine) en fin de

procprocéédure dure àà discuterdiscuter

AntiagrAntiagréégant plaquettaire gant plaquettaire -- 11

•• Aspirine : 250 mg IVD aprAspirine : 250 mg IVD aprèès ponction s ponction artartéérielle, rielle, si ansi anéévrisme programmvrisme programméé

•• ClopidogrelClopidogrel si si stentstent ::–– Soit 75 mg/ j pendant 1 semaineSoit 75 mg/ j pendant 1 semaine–– Soit 150 Soit 150 àà 300 mg la veille300 mg la veille–– Dose de charge / SG lors Dose de charge / SG lors artartéériorio si si stentstent non non

programmprogramméé

A. programmé

•• AbciximabAbciximab ((ReoproReopro)) ::–– Traitement curatifTraitement curatif des thromboses de des thromboses de

stentsstents ou artou artéériellesrielles–– In situ en intraIn situ en intra--artartéériel lors driel lors déébut thrombose : but thrombose :

2 mg (maxi 0,25 mg/kg)2 mg (maxi 0,25 mg/kg)–– Si thrombose complSi thrombose complèète rte réécupcupéérréée par e par

angioplastie : poursuivre en SE 0,125 angioplastie : poursuivre en SE 0,125 μμg/kg/min (maxi 10 g/kg/min (maxi 10 μμg/min) pendant 12 hg/min) pendant 12 h

AntiagrAntiagréégant plaquettaire gant plaquettaire -- 22

•• Nouveau monitorageNouveau monitorage :– Rapid platelet function assay, VerifyNow®,

Accumetrics– En cours validation en

neuroradio interventionnelle– Sang entier : mesure degré de blocage du

récepteur P2Y12 plaquettaire– Détection optique basé sur la turbidimétrie qui

mesure l'agrégation induite par les plaquettes

AntiagrAntiagréégant plaquettaire gant plaquettaire -- 33

Lee DH, Dual antiplatelet therapy monitoring for neurointerventional procedures using a point-of-care platelet function test: a single-center experience. Am J Neuroradiol. 2008 Aug;29(7):1389-94.

Thrombolyse in situThrombolyse in situ

• Que si thromboses graves

• Que si échec des autres thérapeutiques

• rTPA : Actilyse®

• Risque HRG peu important car faibles doses

• Mais si HSA préalable => risque de récidive

HRG anévrismal devient majeur

Gestion des incidents Gestion des incidents

survenant lors procsurvenant lors procéédure dure

HRG cHRG céérréébralesbralesThrombosesThromboses

HRG HRG extracextracéérréébralesbrales

HRG intracHRG intracéérréébralesbrales

•• Diagnostic :Diagnostic :

–– Soit par le Soit par le neuroradiologueneuroradiologue : extravasation : extravasation

du produit de contrastedu produit de contraste

–– Soit par Soit par anesthanesthéésistesiste : : FC et HTA

(douleur) ou HTA + bradycardie (réflexe de

Cushing) en cas d’HTIC

Toute variation hémodynamique

brutale en cours de traitement

endovasculaire doit faire suspecter

une rupture anévrismale et conduire

à une vérification par le radiologue

• Protamine : urgence, dose pour dose de l’héparine reçue lors des 4 dernières h.

• Tamponnement interne par inflation d’un ballonnet dans le vaisseau porteur et embolisation rapide de l’anévrisme

• Traitement de l’HTIC : mannitol 20 % ou sérum salé hypertonique à 20 % : 6 à 8 g en 20 min

• DTC : objectif index de pulsatilité < 1,20• ± DVE en urgence si HTIC réfractaire à

l’osmothérapie ou si inondation ventriculaire

HRG intracHRG intracéérréébrales : CAT brales : CAT -- 11

• Transfusion plaquettaire en urgence

indispensable si aspirine ou clopidogrel

• Réanimation postop (risques d’hydrocéphalie

en cas d’HRG intraventriculaire, de récidive du

saignement si l’anévrisme n’est pas sécurisé et de

vasospasme dans tous les cas)

HRG intracHRG intracéérréébrales : CAT brales : CAT -- 22

Complications thromboembolique cérébrales

• Thrombose / Occlusion de– Artère porteuse de l’anévrisme => AVC– En partie du stent avec migrations emboliques d’aval– Branches latérales par le stent– Artère porteuse de l’anévrisme volontairement (si

anévrisme disséquant, souvent PICA => ischémie cérébelleuse)

• Dissection artérielle lors navigation endovasculaire (risque rare d’occlusion)

Thromboses Thromboses –– CAT CAT -- 11

• En priorité endovasculaire :– angioplastie intrastent en cas de thrombose

complète– par perfusion in situ d’anti GpIIb-IIIa en cas de

thrombose partielle de stents– par angioplastie et stenting en cas de

dissection artérielle

• Sauvetage du territoire ischémié :– Repose sur les anastomoses lepto-

méningées

– Objectifs initiaux PAM 110 - 120 mmHg (30 à40 % > PAM de base) pour optimiser cette perfusion de secours, à adapter en fonction de l’évolution clinique

Thromboses Thromboses –– CAT CAT -- 22

HRG HRG extracextracéérréébralesbrales : : ddéépistage systpistage systéématiquematique

• Hématome aux points de ponction, rétropéritonéal,

épistaxis … Pathologie révélée par les anticoagulants (HRG

digestive)

• Traitement : protamine, compression manuelle et

réanimation du choc HRG, PAM : 60-70 mmHg

• Si stents (attention thrombose) : pas de plaquettes,

objectif PAM 80 -90 mmHg

• Pas d’ablation de la voie d’abord fémorale avant 24 h

Gestion du patient ayant des Gestion du patient ayant des

complications secondairecomplications secondaire

àà ll’’HSA HSA

HydrocHydrocééphaliephalieHTICHTIC

VasospasmeVasospasme

HydrocHydrocééphaliephalie

•• DDééfaut rfaut réésorption du LCR ou obstructionsorption du LCR ou obstruction•• DVE avant DVE avant embolisationembolisation si :si :

–– Dilatation + dDilatation + déégradation gradation neuroneuro–– Dilatation + HTIC au DTC (IP > 1,4)Dilatation + HTIC au DTC (IP > 1,4)

•• RisqueRisque rréécidive HRGcidive HRG apraprèès DVE sauf si s DVE sauf si exclusion anexclusion anéévrisme dans les 48h vrisme dans les 48h [McIver JL J [McIver JL J NeurosurgNeurosurg2002;97:10422002;97:1042--4]4]

•• ÉÉviter viter hyperdrainagehyperdrainage LCR et maintenir PPC LCR et maintenir PPC autour de 60 autour de 60 mmHgmmHg => => risque HRG avant risque HRG avant sséécurisation curisation [[ConfConf Experts, Traitements de Experts, Traitements de ll’’HTICHTIC des hdes héémorragies morragies mmééningningéées graves, 2005]es graves, 2005]

HydrocHydrocééphaliephalie

HTIC HTIC –– CAT 1CAT 1

• Risque lors HSA sévère

• Équilibre précaire entre PTM faible et PPC élevée

• Pose DVE + PIC doit précéder l’embolisation (si possible délai de 6h avant artério)

• Pendant artério :– PIC < 25mmHg– PPC 55-60 mmHg– IP au DTC < 1,4

• Mannitol 20 % ou soluté salé hypertonique afin

d’éviter drainage LCR

• Anesthésie IV exclusive par propofol ou midazolam (tous

les agents halogénés et N2O sont VD)

• Contrôle des ACSOS : normocapnie (mesure préalable

du gradient entre ETCO2 et PaCO2), SpO2 > 95 %,

glycémie capillaire si longue durée

HTIC HTIC –– CAT 2CAT 2

VasospasmeVasospasme -- 11

• Risque de vasospasme existe entre J5 et J21• Éviter PA pour éviter hypoperfusion en aval

du spasme• Spasme variations PTM de l’anévrisme =>

HTA moins risquée• Traitement du vasospame est un préalable à

l’embolisation• Niveau de PAM fonction parenchymographie

jugée satisfaisante par le radiologue

• Angioplastie des spasmes proximaux surtout en

position carotidienne et sylvienne, plus rarement

cérébrale antérieure

• Perfusion de VD in situ : papavérine, nimodipine

et/ou milrinone

VasospasmeVasospasme -- 22

• Si vasospasme pris en charge à distance de l’embolisation :– Risque de resaignement est écarté

– Objectif : triple H thérapie initiée, PAM 120 – 130 mmHg (NAD, dobu)

– Risque PA lors perfusion in situ de nimodipine et surtout de milrinone => anticiper en doublant la dose de catécholamine au moment de l’injection du VD

VasospasmeVasospasme -- 33

ConclusionConclusion

•• Avoir des protocoles gestion anticoagulantAvoir des protocoles gestion anticoagulant•• ConnaConnaîître les risques et CATtre les risques et CAT

PAM-

PIC

PTM / HRG PPC /ischémie

PAM

PIC

PAM

PIC