Anesthésie pour Chirurgie Ambulatoire©a-IADE/L-école-d... · • « Art. D. 6124-301-1. − Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures

Anesthésie pour Chirurgie Ambulatoire

Pr F. Sztark

Pôle d’Anesthésie RéanimationCHU Bordeaux

Février 2013

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Anesthésie ou Chirurgie Ambulatoire

� Concept organisationnel centré sur le patient

Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie

ambulatoire permettent d'effectuer, dans des

conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa

résidence le jour même, des actes médicaux ou

chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à

un secteur opératoire.

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Avantages de la chirurgie ambulatoire

� Pour le patient :

- Dédramatisation de l ’acte opératoire

- Personnalisation de la prise en charge

- Peu de modifications dans la vie quotidienne du

patient et de son entourage

- Reprise plus rapide de l’activité professionnelle

- Diminution des infections nosocomiales

- Diminution des complications thromboemboliques

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Avantages de la chirurgie ambulatoire

� Pour les équipes :

- Meilleure gestion des programmes opératoires- Suppression du service de nuit ou de week-end- Possibilité de développer une activité chirurgicale ou des techniques nouvelles

� Pour l ’Etat :- Modernisation de l ’Hôpital- Argument financier

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Evolution de la législation

• Décret 92-1100. Pour la création ou l’extension d’une structure ambulatoire, une « place » d’ambulatoire doit être compensée par la fermeture de lits :– 2 lits/place si l’excédent des moyens de la région est < à

25% des besoins théoriques, 2.25 lits si > 25%– Une place = 365 patients / an

• Arrêté du 31 mai 1999 (Engagement de la structure àréaliser un certain taux de chirurgie substitutive )

• Réforme T2A. Suppression de la notion de place. Tarif incitatoire, Entente préalable…

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CA : Journée type

• Proposée par le chirurgien (éventuellement à la demande du médecin traitant)

• Confirmation par l’anesthésiste lors de la CPA• Informations données au patient +++, ordonnance

d’antalgiques• Confirmation la veille par téléphone• Arrivée 1 heure avant : visite préanesthésique• Intervention• SSPI puis secteur de repos – critères de sortie• Autorisation de la sortie, consignes pour les 24h,

ordonnances (à prévoir dès la CPA), RDV chirurgical…• Contact téléphonique le lendemain

• « Art. D. 6124-301-1. − Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement, au bénéfice de patients dont l’état de santécorrespond à ces modes de prise en charge.

• « Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.

• « Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l’objet d’une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent également d’une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies par la charte de fonctionnement prévue à l’article D. 6124-305 et dont tous les membres sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoires. »

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Quelles types de structures ?

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Contraintes organisationnelles de l’ambulatoire• Concept d’organisation centrée sur le patient et

non sur un service

• Contraintes de temps : plages d’ouverture de 12 heures, fermeture le week-end, autres fermetures (ponts, vacances …)

• Exigences de fonctionnement :– Avant l’intervention : CPA, information– Pendant : respect des horaires, prévisibilité de l’acte – Après : critères de sortie, recommandations, suivi à

domicile

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Les différentes structures

• Centres intégrés dans un service

• Centres propres ou autonomes

• Centres indépendants

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Chirurgie ambulatoire dite «foraine»

• L’unité ambulatoire n’est pas différenciée du reste du secteur chirurgical et des secteurs d’hospitalisation traditionnels.

• Il n’existe pas de structures propres, notamment ni d’accueil, ni de sortie.

• De telles structures ne seront plus reconnues au titre d’ambulatoire, notamment pour la tarification des actes.

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Chirurgie ambulatoire dite «foraine»

• Les inconvénients sont majeurs :– Pas de réponse aux exigences liées au concept

d’ambulatoire

• Absence de « culture ambulatoire » et gène au développement de la pratique ambulatoire

• Risque d’infections nosocomiales• …

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Centres intégrés

• Structure d’hospitalisation ambulatoire indépendante

• Blocs et SSPI communs au plateau technique de l’hospitalisation classique

• Avantages– Possibilité de création d’un secteur ambulatoire

même avec des espaces existants limités– Structure adaptable à la plupart des configurations

existantes– Coût financier moindre– Disponibilité des intervenants et du matériel

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Centres intégrés

• Inconvénients– Risque de mélange des deux modes

d’hospitalisation.

– Risque de retour à des comportements traditionnels.

– Dysfonctionnements organisationnels : programmation opératoire, gestion des blocs

– Nécessité d’une parfaite coordination

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Hospitalisationtraditionnelle

+plateau technique

Unité ambulatoireSecrétariat

Accueil Sortie

Schéma d’un centre intégré

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Centre intégré au CHU de Bordeaux

• ORL/OPH/STOM• Chirurgie de la main

• Chirurgie plastique

• 12 blocs opératoires

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Centre intégré au CHU de Bordeaux (CFXM)

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Centres autonomes

• Secteur ambulatoire indépendant • Organisation idéale, car centrée sur le seul

patient• Accueil, secrétariat spécifiques• Blocs opératoires, SSPI et secteur de repos

autonomes• Personnel paramédical entièrement dédié du

début de séjour à la sortie

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Centres autonomes

• Avantages– Unité de lieu totale– Organisation simple : circuit tracé et logique

– Respect horaire assuré : vacations chirurgicales préétablies

– Pas de risque d’infection nosocomiale– Comportement des acteurs médicaux adapté

à la « culture » ambulatoire : rôle spécifique

– Responsabilisation du patient

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Centres autonomes

• Inconvénients– Cadre organisationnel exigeant : pas de laxité horaire– Imprévu exclu : difficilement remplaçable

(confirmation tél. la veille)– Prévoir hospitalisation imprévue : lits libres par

service vacataire. – Logistique de l’accessibilité au matériel plus difficile :

à prévoir la veille si spécialité chirurgicale différente.– Exigence de la disponibilité des acteurs médicaux :

demi-journée de vacation d’équipe la plus adaptée.– Eventuellement, éloignement d’une structure de SSC

ou réanimation si problème– Coût de fonctionnement à évaluer

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Un exemple : Centre ambulatoire autonome de l’Hôpital Pellegrin

• Création d’un centre propre

• Réalisation architecturo-médicale

• 2 blocs (extension prévue à 4) + LEC

• Vocation multidisciplinaire (forte composante

orthopédique)

MODE D’ORGANISATION DU CENTRE AUTONOME DE L’HOPITAL PELLEGRIN (BORDEAUX)

Entrée(matin)

Accueil Secrétariat

Salle d’habillage(intimité, responsabilité)

Salle de pré-anesthésie (A. générale, loco-régionale)

Salle d’opération

Salle de réveil

Salle ré-habillage

Éléments du dossier de sortie, ordonnance

(antalgiques …)

Collation, autorisation de

sortie

Enquête deSatisfaction

Sortie +(après-midi)

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• Différente d’un service classique• Gestion comparable à celle d’un plateau

technique• Plusieurs équipes chirurgicales impliquées• Une équipe d’anesthésistes

Organisation médicale de l’UCA

Chef de service � Coordonnateur (MAR)

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Activité Ambulatoire en France

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Anesthésie Ambulatoire en France (Enquête SFAR 1996)

� Définition : Anesthésie pratiquée chez un patient

entré et sorti le jour même de la structure

hospitalière (dans des places autorisées ou non)

� Nb d’anesthésies par an en France :

7 937 000 ± 387 000 (x2 / 1980)

� Nb d’anesthésies ambulatoires :

2 100 000 (x12 / 1980) = 27% des anesthésies

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� Patients ambulatoires :de tout âge ; 2 pics : 1-4 ans et 35-64 ans

ASA 1 ou 2 : 96% des cas

� Type d’activité :- Acte chirurgical (55%)

- Endoscopie digestive (37%)

- Obstétrique (IVG) (5%)

- Autres actes diagnostiques ou thérapeutiques (3%)

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Ambulatoire (%) Non Ambu. (%)

ORL 47 53Stomatologie 41 59Chirurgie Plastique 28 72Orthopédie 21 79Urologie 20 80Gynécologie 20 80

� Part de l’anesthésie ambulatoire dans les spécialités

chirurgicales : AA = 21% des anesthésies chirurgicales

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� Part de l’anesthésie ambulatoire pour certains actes chirurgicaux :

Ambulatoire (%) Non Ambu. (%)

Adénoïdectomie 89 11Paracenthèse 89 11Phimosis 77 33Curetage utérin 42 58Dents de sagesse 41 49Amygdalectomie 24 76Cataracte 16 84

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� Pratique de l’anesthésie ambulatoire selon le type d ’établissement

Lieu de réalisationPart d’activité

Clinique 75% 34%CHG 12% 17%CHU 8% 13%PSPH 5% 25%

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9485

7870 67

58 5645 40 33

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Année 2005

Année 2001

Développement de la chirurgie ambulatoire dans le monde selon les actes marqueurs

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Gestes marqueurs MSAP – CHU de Bordeaux 2011

Taux global de chirurgie ambulatoire : 20% Définition du geste Taux AMBU

Acces vasculaire 14,77%Adenoidectomies 81,58%Angioplasties membre sup 45,24%Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties

29,73%

Avulsion dentaire 75,85%Chirurgie anale 19,72%Chirurgie col, vulve, vagin 76,88%Chirurgie de l'avant-pied 62,12%Chirurgie de la main 37,37%maladie de Dupuytren 75,00%Chirurgie de la main 78,18%Chirurgie des bourses 65,00%

Chirurgie des hernies abdominales 9,26%

Chirurgie des hernies inguinales 13,70%Chirurgie des maxillaires 68,91%Chirurgie des varices 40,91%Chirurgie du cristallin 75,11%chirurgie du nez 13,62%Chirurgie l'épaule 3,54%Chirurgie strabisme 62,79%Cholecystectomie 0,00%Fistules artérioveineuses 4,90%geste sur l'uretère 5,64%Interruption tubaire 65,38%

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Chirurgie ambulatoire en France : Bilan

� 20 à 25% des actes chirurgicaux en France

contre plus de 60% dans les pays anglo-saxons

�Retard considérable du secteur public par

rapport au secteur privé qui réalise 75% des

actes ambulatoires

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� Phase préopératoire- Critères de sélection - Information

� Phase opératoire- Choix d’une technique anesthésique

� Phase postopératoire- Critères de sortie du centre- Recommandations pour le retour à domicile- Suivi du patient

Anesthésie pour chirurgie ambulatoire

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� Quels actes ?- Chirurgie réglée de courte durée (< 60-90 min) - Risque hémorragique ou respiratoire très faible- Suites prévisibles, simples, peu douloureuses, sans

handicap important.

� Quels patients ?

Critères de sélection

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– Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment après évaluation des résultats :

- à des interventions plus prolongées, si la durée de la surveillance postanesthésique reste compatible avec l'horaire de fonctionnement de la structure.

- à certaines urgences simples

– Accord préalable entre opérateur et anesthésiste.

Les actes

RPC SFAR

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� Quels actes ?- Chirurgie réglée de courte durée (< 60-90 min) - Risque hémorragique ou respiratoire très faible- Suites prévisibles, simples, peu douloureuses, sans

handicap important.

� Quels patients ?- Critères socio-environnementaux- Quel âge ? - Comorbidités - score ASA ?

Critères de sélection

L’éligibilité à l’ambulatoire repose sur l’analyse du bénéfice / risque pourle patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place, en particulier a permanence et la continuité des soins.

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Contre-indications classiques àl’ambulatoire

- Patient ne désirant pas l’anesthésie ambulatoire et

souhaitant être hospitalisé

- Patient ASA 3 ou 4, non équilibré

- Antécédents ou risque d’hyperthermie maligne

- Patients sous IMAO

- Patients drogués ou alcooliques

- Enfant à risques : ex prématuré, infection pulmonaire

- Patient non accompagné, vivant seul

D’après Kortilla

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Critères psycho-socio-environnementaux

• Aujourd’hui les plus restrictifs• Objectifs de sécurité et qualité

– Retour accompagné au domicile – Présence d’une tierce personne au domicile au

moment du retour et au moins pendant la première nuit

– Capacité à comprendre les instructions, la nature de l’acte et à détecter une éventuelle complication

– Conditions d’hygiène suffisantes– Accès permanent par téléphone – Capacité à joindre le médecin traitant et à revenir

rapidement (< 1 heure) dans le centre ambulatoire ou éventuellement dans une unité de soins proche.

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• Étude prospective de cohorte (3 ans)

• 17 638 patients dont 27 % de sujets âgés de plus de 65 ans

• Incidents peropératoires plus fréquents chez les sujets âgés (cardiovasc +++) :

OR = 1,4 [CI 1,0-2,0]

• Moins de complications postopératoires(NVPO, douleur, vertige) OR = 0,4 [CI 0,3-0,6]

Chung et al. Can J Anaesth, 1999; 46: 309-321

Sujet âgé et chirurgie ambulatoire :Existe-t-il une limite d’âge ?

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• Avantages potentiels Permet d’éviter ou de limiter :– Effets néfastes de l’hospitalisation– Rupture avec le milieu socio-environnemental

– Modification des habitudes alimentaires, …

Sujet âgé et chirurgie ambulatoire :Existe-t-il une limite d’âge ?

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Patient selection in ambulatory anesthesia – An evidence-based review

• Canadian Ambulatory Anesthesia Research and Education (CAARE) Group

• Concernant le sujet âgé :– A la fois l’âge et l’HTA sont des facteurs

prédisposant aux variations hémodynamiques peropératoires

– L’influence de l’âge sur le devenir postopératoire (hospitalisation non prévue) n’est significative qu’après 85 ans

Bryson et al. Can J Anaesth 2004; 51: 768-81

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Comorbidités

• La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus l’ambulatoire

• Certaines doivent être discutées selon la gravitéou l’instabilité de l’affection : – obésité morbide– syndrome d’apnées du sommeil– Coronaropathie– Asthme– insuffisance rénale…

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Patients ASA III et Chirurgie ambulatoire

• Étude rétrospective cas-témoin 1998-2002

• 28 921 patients pris en charge dans l’UCA• 896 (3,1 %) patients ASA III

• Pas de différence entre ASA III et ASA I ou II

– Complications postopératoires dans les 24 h.

– Taux d’admission non programmée (2,9% vs 1,9%, p = 0,16)

Ansell et al. Br J Anaesth 2004; 92: 71-4

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Particularités pédiatriques

• Classiquement, nourrissons de moins de 6 mois et prématurés

contre-indiqués du fait d’un risque de mort subite ou de

complications respiratoires plus élevé

• Aujourd‘hui (RFE) : âge > 3 mois ou âge postconceptionnel >60

semaines si prématuré

• Analyse des antécédents et des éventuelles comorbidités associées

• Spécificités de certains actes

• Critères psycho-socio-environnementaux essentiels en pédiatrie

– Un accompagnant et un chauffeur pour le retour (<10 ans)

– Capacité des parents à gérer le périopératoire (information, éducation)

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Unplanned hospital admission in children undergoing day-case surgery

• 10 772 enfants âgés de 2 semaines à 16 ans• Hospitalisation après chirurgie ambulatoire :

242 (2,2%)

• Trois raisons principales :– Problème chirurgical (38%)– Douleur (16%) – NVPO (8%)

Awad et al. Eur J Anaesthesiol, 2004; 21: 379-383.

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Ex : Conditions requises pour la pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire

Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant – SFAR Conférence d'experts 2005

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Quels patients en ambulatoire ? Conclusion

• Démarche sécuritaire et de qualité• Rôle majeur de la CPA

• Critères de sélection relativement larges aujourd’hui

• Importance des critères socio-environnementaux

• Information et éducation des patients/parents/accompagnants

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Consultation d’anesthésie

- Réglementaire plusieurs jours avant tout acte

programmé

- Peut être délocalisée

- Valide la procédure ambulatoire

- Evaluation du patient (interrogatoire, examen…)

- Information : timing de la journée, déroulement de

l’anesthésie

- Recommandations orales et écrites claires

- Ordonnances : EMLA en pédiatrie, ordonnance

d’antalgiques pour le postopératoire …

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Consultation d’anesthésie

Informations et recommandations(document écrit) :

• timing et déroulement de l’anesthésie

• consignes préopératoires - de jeûne au domicile- hygiène, douche bétadinée..- enlever prothèse, bijoux, maquillage

• consignes postopératoires - Prévoir un adulte pour la sortie et la 1ère nuit

- Ne pas conduire, ne pas prendre de décision importante, - Ne pas prendre d’autres médicaments que ceux prescrits, ni d’alcool pendant au moins 24 h

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Notice d’information

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Notice d’information

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RFE « Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire » SFAR 2009

• Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie ?– Le choix de la technique d’anesthésie repose sur

l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, de l’acte réalisé et de l’organisation mise en place.

– Technique d’anesthésieIl n’est pas recommandé de stratégie spécifique à la p rise en charge anesthésique ambulatoire.

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� Caractéristiques des anesthésies ambulatoires

- Durée : moins de 30 min (50% des cas)

moins de 60 min (90% des cas)

- Type : AG (75%)

ALR ± sédation (25%)

Anesthésie Ambulatoire en France

(Enquête SFAR 1996)

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Anesthésie du patient ambulatoire

� Mêmes impératifs de sécurité, de confort et d’information que toute autre anesthésie

� Grande prévisibilité

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� Technique de l’AG en ambulatoire- Anesthésie totale intraveineuse (16%)

- Anesthésie par inhalation (72%)

- Intubation trachéale : 21% (curare dans 64% des cas)

- Masque laryngé : 14 %

Anesthésie Ambulatoire en France(Enquête SFAR 1996)

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Prémédication

• Objectif principal : réduire l’anxiété préopératoire

• Niveau d’anxiété relativement peu élévé en ambulatoire (sauf trait anxieux…)

• En principe : pas de prémédication pharmacologique, sinon titration par midazolam en pré-induction

• Importance de l’information donnée au patient

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� Cahier des charges de l’agent idéal ?

- Durée d’action brève (récupération rapide des réflexes

vitaux et de la conscience)

- Elimination rapide, prévisible, indépendantes des

fonctions hépatiques ou rénales

- Maniabilité du produit et prévisibilité des effets

- Peu ou pas d’effets indésirables (NVPO)

Quels anesthésiques pour l’ambulatoire ?

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RFE « Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire » SFAR 2009

• Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie ?– Technique d’anesthésie

L’ensemble des agents d’anesthésie générale, hypnotiques, morphiniques et curares, peut être utilisé.Il est raisonnable de privilégier en fonction du patient et de l’acte réalisé les agents d'anesthésie à durée de vie courte et à effets secondaires réduits pour faciliter l’organisation du mode de prise en charge ambulatoire.

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� Agents intraveineux : Propofol

Quels hypnotiques pour l’ambulatoire ?

Anesthésie ou sédation àobjectif de concentration

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� Agents par inhalation : Desflurane, Sévoflurane

Quels hypnotiques pour l’ambulatoire ?

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White et al. Anesth Analg 2009;109:387–93

• Réveil immédiat plus rapide sous desflurane : - 3 min• Délais d’obtention de critères de fast-tracking ou de

retour à domicile identiques• Toux plus fréquente avec desflurane au réveil• Satisfaction des patients identique

• Durée opératoire 34 ± 16 vs 38 ± 19 min

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Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol

Song et al. Anesth Analg 1998; 86: 267-73

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Quels morphiniques pour l’ambulatoire ?

(Fentanyl)AlfentanilSufentanilRémifentanil

Critères de choix : délai et durée d’action

� Si bolus unique : tous

� Apport du rémifentanil ?

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rémifentanil

75’’

alfentanil

90’’

fentanyl

4-5’sufentanil

6’

Délai d’action des morphiniques

Minto et al. Anesthesiology, 1997

% C

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site

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Temps depuis le bolus (min)0 2 4 6 8 10

0

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0 120 240 360 480 600

fentanyl

alfentanil

sufentanil

rémifentanil

Demi-vie contextuelle des morphiniquesD

emi-v

ie C

onte

xtue

lle

Durée de la perfusion en minutes

Hugues et al, Anesthesiology 1992

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Choix du curare en ambulatoire

• Place très limitée pour la succinylcholine (risque allergique, myalgies postopératoires)

• Curare non dépolarisant “idéal” en chirurgie ambulatoire ?– courte durée d’action et délai d’action rapide– ne pas s’accumuler dans l’organisme – permettre une décurarisation spontanée rapide et

prévisible – être dépourvu d’effets secondaires en particulier

cardio-vasculaires

• Objectif : éviter toute curarisation résiduelle

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Quels curares pour l’ambulatoire ?

� Place limitée des curares en ambulatoire(IOT, chirurgie nécessitant une myorelaxation)

� Utilisation possible avec :- CND de durée d’action intermédiaire

� Monitorage indispensable

� Antagonisation du bloc recommandée

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Apport du Sugammadex ?

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ALR en ambulatoire

� 20 à 25 % des anesthésies ambulatoires

� Critères de choix d’une technique en

ambulatoire:- Efficacité

- Pas de retard à la sortie du patient

- Pas de risque de complications après la sortie

(bloc moteur …)

� Gestion de la douleur postopératoire

Sztark ©2013- 76Anesth Analg 2005;101:1634 –42

Sztark ©2013- 77Anesth Analg 2005;101:1634 –42

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ALR en ambulatoire

� Blocs centraux- Rachianesthésie- Péridurale- Caudale

� Versus bloc périphérique :

- Retard significatif à la sortie des patients

- Risque de céphalées, de rétention urinaire

→ préférer un bloc périphérique

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ALR en ambulatoire

� Blocs du membre supérieur- Bloc axillaire ou tronculaire +++- Eviter bloc sus claviculaire ou interscalénique

� Blocs du membre inférieur

- Bloc poplité …

� Cathéters d’anesthésiques locaux administrés par pompe au domicile

� Infiltrations péricicatricielles

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Facteurs retardant la sortie du patient du CA

Can J Anesth 2006 ; 53 : 858–872

NVPODouleurSomnolencePas d’accompagnant

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• Incidence des symptômes observés après sortie du CA :– 45% : douleur – 17% / 8% : Nausées / Vomissements – 18 à 42% : somnolence, fatigue, vertige

– 17% : Maux de tête

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Nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

• Il n’existe pas de stratégie spécifique de prévention des NVPO dans le contexte ambulatoire.

• La prophylaxie des NVPO se fonde en chirurgie ambulatoire comme en chirurgie classique, sur l’application d’un algorithme qui tient compte des facteurs de risque, du contexte spécifique de l’établissement et des actes qui y sont pratiqués.

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Nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

• Pour diminuer le risque de NVPO, une stratégie permettant de diminuer systématiquement le risque de base pour tous les patients doit être mise en place : – par la prévention de la déshydratation liée au jeûne préopératoire – par le recours à des techniques d’anesthésie les moins émétisantes

possibles, notamment d’anesthésie locorégionale – par la prise en charge efficace de la douleur postopératoire selon

une approche multimodale permettant de diminuer l’utilisation des analgésiques morphiniques.

• Il est recommandé d’adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de nausées et vomissements postopératoires.

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Les différentes phases du réveil postanesthésique (Stewart)

Secteurde repos

(phase II)

SSPI(phase I)

Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif

Critères de sortie de SSPI(Aldrete …)

Critères de sortie du centre, recommandations

BlocFast-tracking

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Le réveil anesthésique

�Réveil immédiat- Récupération de la conscience et des réflexes vitaux- Évaluation par des scores (Aldrete)- Sortie de SSPI

�Réveil intermédiaire- Récupération psychomotrice (coordination

sensorimotrice, station debout, marche …)- Tests psychomoteurs- Retour au domicile

�Réveil complet- Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention,

raisonnement, planification …)- Évaluation par des tests cognitifs

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Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie ?

• Il est recommandé que l’ensemble des modalités de sortie soit formalisé par les acteurs et porté à la connaissance des patients.

• Il est souhaitable d’utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à mettre en œuvre. Il n’y a pas d’intérêt àutiliser des tests psychomoteurs.

RFE « Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire »SFAR 2009

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• Recommandations de Korttila

• Critères de Wetchler

• Scores spécifiques à l'ambulatoire

- Post Anesthesia Discharge Scoring System

• Tests psychomoteurs

Le réveil intermédiaire= L’aptitude à la rue

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- Reprend le principe du score d’Aldrete

- 5 critères évalués côtés 0, 1 ou 2

- Constantes vitales (PA, FC)

- activité physique et orientation

- douleur, NVPO

- saignement,

- prise de boisson, miction

- Évaluation à 1 h puis toutes les 30 min

- Sortie si score ≥ 9/10

PADSS de ChungPost Anesthesia Discharge Scoring System

Chung et al. Anesth Analg, 1991.

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� Disparition de l’item ‘prise de boisson et miction’

But : réduire le temps de séjour

- A 90 min : 68% d'aptitude à la rue versus 28%

- Sécurité identique (validé chez 50 000 patients à Toronto)

Modified PADSS de Chung

Marshall and Chung, Anesth Analg 1999; 88: 508-17

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Miction avant la sortie ?

• Facteurs de risque de rétention urinaire– ATCD de rétention urinaire– Chirurgie pelvienne ou urologique

– Sondage vésicale peropératoire– Anesthésie rachidienne

• Si présent : attendre une miction ou estimation du volume vésical résiduel au mieux par appréciation échographique

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Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie ?

• Il n’est pas recommandé d’imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie.

• Il est possible après anesthésie générale ou bloc périphérique, de ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie, en l’absence de facteur de risque liéau patient ou au type de chirurgie.

RFE « Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire »SFAR 2009

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Score PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) modifié

Signes vitaux Les constantes vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle) doivent être stables et en accord avec l’âge du patient et l’état

préopératoire.- Variations < 20% par rapport au niveau préopératoire- Variations comprises entre 20 et 40%- Variations > 40%

210

DéambulationLe patient doit être capable de marcher comme en préopératoire.

- Démarche stable, sans étourdissement, ou comparable à l’état préopératoire- Marche avec aide - Marche impossible

210

Nausées et/ou vomissementsLe patient ne doit avoir que des nausées ou vomissements minimes avant de sortir

minimes :modérées :sévères (malgré un traitement)

210

DouleursLe patient ne doit pas être douloureux (ou faiblement) avant de sortir. Le niveau de douleur doit être acceptable par le patient ; la douleur

doit être contrôlable par des analgésiques orauxAcceptabilité

OuiNon

21

Saignement chirurgicalLe saignement postopératoire doit correspondre à celui attendu pour la procédure chirurgicale réalisée.

minime (pas de réfection du pansement)modéré (une à deux réfections du pansement)sévère

210

La sortie est autorisée pour un score ≥ 9

Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: 445-50.

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Notion de Fast-tracking

Secteurde repos

(phase II)

SSPI(phase I)

Bloc

• Aspects économiques

• Satisfaction du patient

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PACU Bypass after Outpatient Knee Surgery

Williams et al. Anesthesiology 2002; 97:981–8

Court-circuit de la SSPI :

– Possible dans 87% des cas

– Charge en soins infirmiers plus importants dans le secteur II

– Moins d’hospitalisation

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Réveil complet

– Récupération intégrale des fonctions cognitives

(mémoire, attention, raisonnement, planification …)

– Activité sociale, prise de décision, conduite automobile

– Évaluation par des tests psychocognitifs

� Difficile à mettre en œuvre

� Le plus important : remise de consignes strictes pour

les 24-48 premières heures

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H0 H1 H6 H24

Sco

re m

nési

que

10

12

14

16

18

20

Groupe contrôleGroupe expérimental

*

*

*

(moyenne ± SE. * P < 0,05 vs H0)

Time course of cognitive recovery after propofol anaesthesia: a level of processing approach.

N'Kaoua et al. J Clin Exp Neuropsychol, 2002 ; 24 : 713-9

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Conduite altérée en préopératoire à l’arrivée dans le centre par rapport aux contrôles (attention et vigilance)

En postopératoire :- perturbations importantes

à 2H, - plus de différence à 24H

avec les patients contrôles (attention et vigilance)

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Gestion des complications postopératoires

• Toujours les anticiper !• Prévoir une possibilité d’hospitalisation le

jour même de la CA• Médecin joignable H24 après retour au

domicile

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� Complications chirurgicales (70%)- Hématome, saignement, douleur...

� Complications anesthésiques

- NVPO, céphalées, somnolence, vertiges, rétention

urinaire

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Complications Solutions

Précoces Graves • Hospitalisation

Bénignes • Prolongation du

séjour puis retour

à domicile et suivi

Tardives Graves • Hospitalisation

Bénignes • Suivi téléphonique

• Suivi par le médecin traitant

• Consultation à l’hôpital

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Comment améliorer la sécurité des opérés ambulatoires ? Etude du parcours du patient

CS CHIR CPA

SélectionInformationAnticipation

Appel Tel

CompréhensionObservance

des consignes…

• Phase préopératoire

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Validationprotocole

anesth/analg

Critèresde sortie

Aldrete, PADS

Accueil

VérificationAnticipation

sortie

VPA

Intervention

SSPI UCA Sortie

Recommandationsordonnances…

Parcours du patient

• J0

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Parcours du patient

Appel Tel

SécurisationAdaptation TTT

Continuité des soins

• Phase postopératoire

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Conclusion

• Chirurgie ambulatoire à l’hôpital : évolution obligée

• Création de centres intégrés ou autonomes : à discuter localement

• Peu de réelles spécificités pour l’anesthésie générale en ambulatoire et peu de différences entre les agents anesthésiques actuels.

• Objectif : réveil rapide, prévisible avec le minimum d’effets secondaires.

• Stratégie basée sur le triptyque acte-patient-structure

• Importance des phases pré- et postopératoires.

• Intégrer l’ensemble du processus dans une démarche qualité

Documents

Anesthésie pour Chirurgie Ambulatoire©a-IADE/L-école-d... · • « Art. D. 6124-301-1. − Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures