Ahmad RIFAI SARRAJEtudiant en Master de rééducation en neurologieRéférences : Anévrismes intracrâniens rompus : occlusion par voie endovasculaire versus exclusion par microchirurgieANAES-Service évaluation des technologies- Service évaluation économique- Juin 2000

Anévrismes artériels intracrâniens

L’anévrisme se présente sous la forme d’un sac de taille variable, implanté sur la paroi artérielle par l’intermédiaire d’un collet (anévrisme sacciforme). Il se formerait de façon progressive au niveau d’une zone de moindre résistance de la paroi artérielle, sous l’effet des variations hémodynamiques. L’étiopathogénie des anévrismes artériels intracérébraux n’est pas encore parfaitement élucidée. L’hypertension artérielle et le tabagisme auraient un rôle favorisant (1). Les anévrismes artériels intracrâniens ne sont pas considérés comme héréditaires, mais des cas sporadiques de surincidence familiale ont été décrits. Ces anévrismes peuvent coexister avec des malformations congénitales, comme par exemple la coarctation de l’aorte ou une malformation artério-veineuse intracérébrale. Ils peuvent être liés à la polykystose rénale ou au syndrome d’Ehlers-Danlos.

Les anévrismes sont classés selon leur taille qui prend en compte à la fois le diamètre du sac anévrismal mais aussi la largeur du collet.

Il existe d’autres types d’anévrismes qui ne font pas partie du cadre de notre évaluation et ne seront pas traités dans ce rapport : anévrismes fusiformes, mycotiques, disséquants,athéromateux, ou serpentins, pseudo-anévrismes, et anévrismes d’hyperdébit.

I.2. Mode de révélation et complications des anévrismes artériels

Les circonstances de découverte d’un anévrisme sont variées ; on distingue les anévrismes symptomatiques et les anévrismes asymptomatiques.- La rupture anévrismale est le mode de révélation fréquent dont l’expression clinique est variée, allant de la céphalée au coma profond (4). Elle a pour conséquence une hémorragie qui peut être minime en cas de simple fissuration (hémorragie sous-arachnoïdienne) ou au contraire importante sans pour autant s’accompagner d’un hématome intracérébral.- Les anévrismes géants peuvent se révéler, en l’absence de toute rupture, par une symptomatologie compressive des structures nerveuses de voisinage.- La migration thrombo-embolique est consécutive à la migration d’un caillot qui s’est formé à l’intérieur du sac anévrismal. Elle peut être à l’origine d’une embolie artérielle cérébrale, voire d’une thrombose artérielle.- Les anévrismes asymptomatiques sont de découverte fortuite, les progrès de l’imagerie médicale ayant permis leur découverte avant leur rupture.Les anévrismes peuvent être uniques ou multiples. Le plus souvent la découverte d’anévrismes multiples chez un patient se fait au cours d’une angiographie pratiquée à la suite d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Ces anévrismes posent un double problème:- Quelle est la localisation de l’anévrisme rompu ?- Quelle attitude adopter vis-à-vis des anévrismes asymptomatiques ?

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Des complications peuvent survenir précocement ou à distance de la rupture du sac anévrismal :- un spasme artériel secondaire à l’hémorragie, ou vasospasme (5), peut être observé dès le troisième jour et jusqu’à 4 semaines (pic maximal entre 5 et 14 jours). Il peut être asymptomatique ou symptomatique. Dans ce dernier cas il peut se manifester par une altération de la conscience, des troubles neurologiques ou la reprise des céphalées. Il peut évoluer vers l’ischémie voire l’infarctus cérébral, être fatal ou être à l’origine de lourdes séquelles neurologiques fonctionnelles.- une récidive hémorragique peut faire suite à une nouvelle rupture du sac anévrismal, dont les mécanismes et les facteurs de risque locaux sont encore mal connus.- une hydrocéphalie, consécutive à un trouble de la circulation du liquide céphalo-rachidien, peut survenir (6). Selon son mécanisme de constitution, elle peut être précoce (au cours de la première semaine) et on parle alors d’hydrocéphalie aiguë, ou tardive (plusieurs mois après la rupture anévrismale) et on parle d’hydrocéphalie chronique.

Traitement chirurgical des anévrismes

Généralités

La cure chirurgicale des anévrismes artériels intracrâniens est actuellement le traitement de référence. Depuis les années 1950, on utilise la pose d’un clip au niveau du collet de l’anévrisme.Cette méthode a été considérablement améliorée par le développement de la microchirurgie dans les années 1970. Elle est réalisée en utilisant un abord intracrânien le plus étroit, le plus basal et le plus extra-cérébral possible. La pose du clip est effectuée sous anesthésie générale. Le choix de la forme et de la taille des clips utilisés pour l’exclusion de l’anévrisme dépend de la configuration anatomique de celui-ci, de la largeur de son collet et de l’implantation de l’anévrisme par rapport aux artères collatérales (31). Il existe plusieurs types de clips disponibles. Lorsque la pose d’un clip est impossible pour des raisons anatomiques ou techniques, d’autres techniques chirurgicales sont utilisables : enrobage du sac anévrismal, résection-anastomose, ligature de l’artère porteuse de l’anévrisme (anévrismes géants).

Indications

L’indication opératoire est posée en fonction de la taille de l’anévrisme, de son siège, de l’âge et de l’état préopératoire du patient. D’autres facteurs viennent moduler le choix thérapeutique : l’existence d’un vasospasme (qui va retarder le geste opératoire) ou la présence d’un hématome compressif (qui nécessite une chirurgie précoce).En France, l’accès au traitement est dépendant du plateau technique qui prendra en charge le patient : c’est-à-dire, existence ou non d’une double équipe neurochirurgiens/neuro-radiologues interventionnels au sein d’un même site hospitalier.

Facteurs limitants et contraintes

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Les contre-indications de la chirurgie sont classiquement un mauvais état clinique préopératoire du patient et l’existence de facteurs de morbidité majeurs (atteinte organique engageant le pronostic vital). Certaines localisations anévrismales posent un certain nombre de problèmes techniques, soit parce que ces anévrismes sont difficiles d’accès (anévrismes du système vertébrobasilaire), soit parce qu’ils sont volumineux ou calcifiés, soit parce que le geste chirurgical est à haut risque fonctionnel (complications neuropsychologiques des anévrismes de l’artère communicante antérieure).L’anesthésie pour ce type de chirurgie est spécifique, puisqu’elle doit répondre à l’ensemble des objectifs suivants : stabilité hémodynamique, relaxation cérébrale, diminution du métabolisme et du volume sanguin cérébral, réveil rapide afin de pouvoir évaluer le plus tôt possible l’état neurologique du patient (32). Le contrôle de la pression artérielle systémique est le paramètre essentiel de l’hémodynamique cérébrale en peropératoire.