Angle pontocérébelleux

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Text of Angle pontocérébelleux

  1. 1. Dr. Samir. Houalef
  2. 2. I. Dfinition. II. Intrt dtude. A. Anatomique. B. Physiologique. C. Pathologique. D. Chirurgical. III. Anatomie descriptive. A. Gnralits. B. Parois. C. Contenu. IV. Rapports. V. Explorations. VI. Voies dabord. VII.Conclusion.
  3. 3. I. Dfinition: L'espace ou angle ponto-crbelleux est une dpression plus ou moins angulaire qui sige entre le pont (pont de Varole ou protubrance annulaire dans l'ancienne nomenclature) et le cervelet. Situ profondment dans l'tage postrieur de la base du crne entre le tronc crbral et le rocher, cet espace sous-arachnodien est travers par d'importants lments vasculo-nerveux.
  4. 4. II. Intrt d'tude: A. Anatomique: Par ses rapports avec: le sinus caverneux; l'apex ptreux et organes intraptreux (conduit auditif interne, branche commune des canaux suprieur et postrieur, aqueduc du vestibule); le quatrime ventricule. B. Physiologique: Cet espace constituant essentiellement une zone de jonction est travers par les diffrents nerfs crniens notamment le paquet acoustico-facial, le nerf trijumeau, le nerf glossopharyngien, le nerf vague et le nerf spinal. C. Pathologique: - Tumeurs de l'angle (neurinome de l'acoustique qui reprsente 90% de toutes les tumeurs de langle, neurinomes des autres nerfs crniens qui traversent l'angle, mningiome du rocher, kyste pidermode ou cholestatome de l'angle, pendymome du quatrime ventricule, extensions des tumeurs de voisinage) - Conflits vasculo-nerveux. D. Chirurgical: Chirurgie des tumeurs de l'angle; Chirurgie de dcompression des conflits vasculo-nerveux.
  5. 5. III. Anatomie descriptive: A. Gnralits: 1). Constitution: Cet espace est form par: - L'angle didre pontocrbelleux, ouvert en avant et en dehors. - L'tage postrieur de la base du crne qui ferme l'angle didre en avant et en dehors par le rocher et en bas par l'occipital. L'extrmit infrieure de l'espace s'effile vers le trou occipital et l'artre vertbrale. L'extrmit suprieure est large; elle est ferme par la tente du cervelet. Le rcessus ainsi constitu a: - Un grand axe, oblique en bas, en arrire et en dehors. - Un petit axe, transversal, correspondant au pdicule acoustico-facial. 2). Dimensions: Il mesure en moyenne 25 mm de longueur; 15 mm de largeur; et 15 mm de hauteur.
  6. 6. B. Parois: 1). La paroi antro-externe: Elle est osseuse, constitue par la face endocrnienne postrieure du rocher, presque verticale; regardant en arrire et en dedans.
  7. 7. La surface ptreuse ponto-crbelleuse prsente divers accidents osseux: a. Orifice d'entre du conduit auditif interne: Circulaire, de 5mm de diamtre, situ l'union du tiers antrieur et du tiers moyen de la face endocrnienne postrieure du rocher, plus prs du bord suprieur que du bord infrieur, occupant en hauteur la moiti de la face. Limit par: - une lvre suprieure renfle en auvent. - une lvre postrieure tranchante - une lvre infrieure mousse. - une lvre antrieure, chancre, prolonge en avant par une gouttire oblique en haut et en avant. b. Fossa subarcuata: Situe au-dessus et en arrire du conduit auditif interne, prs de la crte ptreuse. Creuse d'un orifice de forme variable, linaire ou curviligne. Livrant passage quelques veinules. Et constituant l'orifice interne du canal ptro- mastodien. c. Fossette unguale ou endolymphatique: Situe la limite postrieure de l'espace; entre le sinus latral en arrire, et l'orifice du conduit auditif interne en avant. A la partie supro-interne de la fossette dbouche l'orifice postrieur de l'aqueduc du vestibule livrant passage au sac endolymphatique qui s'tale sur la dure-mre, et quelques veinules.
  8. 8. 2). La paroi postro-interne: Elle est nerveuse, prsentant: a. Une berge antrieure: bulbo-protubrantielle, forme de haut en bas par: - La portion antrolatrale de la protubrance avec l'mergence du V l'union du tiers suprieur et des deux tiers infrieurs. - Le pdoncule crbelleux moyen, oblique en arrire et un peu en bas, qui prolonge la protubrance en dehors. - Le sillon bulbo-protubrantiel, son extrmit externe, sige de la fossette latrale du bulbe d'o mergent de dedans en dehors VII, VII bis, et VIII. - La face antrolatrale du bulbe (cordon latral). b. Une berge postrieure: crbelleuse, constitue par la face antrieure paramdiane de l'hmisphre crbelleux, au-dessous du sillon circonfrentiel de Vicq d'Azyr, et en partie par l'amygdale crbelleuse.
  9. 9. A l'union de la berge antrieure (bulbo-protubrantielle) et de la berge postrieure (crbelleuse), se situe l'angle ponto-crbelleux, qui rpond: - Au flocculus du cervelet situ au-dessous du pdoncule crbelleux moyen. - A l'chancrure du rcessus latral du quatrime ventricule, lieu de pntration du pdoncule crbelleux moyen. - Au plexus chorodien latral de Luschka qui merge du rcessus latral du quatrime ventricule et s'interpose avec le flocculus entre l'origine du VIII et celle du IX.
  10. 10. 3). La paroi suprieure: Elle est constitue par la portion de la face antrieure de l'hmisphre crbelleux situe au-dessus du rcessus latral et du sillon de Vicq dAzyr. Elle s'avance en auvent au-dessus de l'espace et repose en dehors sur la crte ptreuse o elle soulve la tente du cervelet. 4). La paroi infrieure: Elle est osseuse, constitue par la face suprieure de la masse latrale de l'occipital. troite en avant. Large en arrire, o elle est chancre sur son bord externe par le trou dchir postrieur. Elle prsente en son centre le tubercule occipital plus ou moins dvelopp, repre chirurgical important.
  11. 11. C. Contenu: 1). Nerfs: a. Pdicule antro-suprieur: form par le trijumeau: - Origine: Il nat de la portion antrolatrale de la protubrance, l'union de son tiers suprieur et de ses deux tiers infrieurs, en dedans et au-dessus de l'origine du pdoncule crbelleux moyen, la limite supro-interne de l'espace. Il a une racine sensitive externe large et une racine motrice interne grle. - Trajet: Sur 10 mm, le trijumeau est oblique en avant, en haut et un peu en dehors, presque sagittal. S'tendant de la protubrance au bord suprieur du rocher. Cheminant au contact du toit de l'espace. Il dcrit une courbe en S (d'abord concave en dedans puis concave en dehors). - Terminaison: Le trijumeau quitte l'espace ponto-crbelleux au tiers antrieur du bord suprieur du rocher et pntre dans le cavum de Meckel.
  12. 12. b. Pdicule moyen: form par le paquet acousticofacial: - Origine: Il nat de la fossette latrale du bulbe, l'extrmit externe du sillon bulbo- protubrantiel, au-dessous et en dehors du V, au-dessous du pdoncule crbelleux moyen, au-dessus du flocculus crbelleux. Il est constitu de dehors en dedans par le VIII (arrondi et volumineux), le VII bis (grle) et le VII. - Trajet: Sur 15 mm, le pdicule chemine obliquement en dehors, un peu en avant et en haut, traversant presque transversalement l'espace ponto-crbelleux, s'tendant de l'angle au mat auditif interne, gale distance du toit et du plancher de l'espace, surplombant, de quelques millimtres, le sommet du tubercule occipital (son repre chirurgical). - Terminaison: Le pdicule acoustico-facial quitte l'espace en pntrant dans le conduit auditif interne aprs avoir gliss dans la gouttire ptreuse qui le prcde.
  13. 13. c. Pdicule postro-infrieur: form par les nerfs mixtes (IX, X, XI): - Origine: Il nait du sillon collatral postrieur du bulbe, au-dessous du flocculus du cervelet qui le spare de l'origine du pdicule acoustico-facial, en arrire du cordon latral du bulbe, en avant du corps restiforme, la limite postro-infrieure de l'espace. Il est form de haut en bas par le IX, le X et le XI. - Trajet: Sur quelques millimtres, le pdicule chemine presque horizontalement, en dehors et en bas; S'tendant du bulbe au trou dchir postrieur; S'loignant du pdicule acoustico-facial dont il est spar par le flocculus du cervelet et le plexus chorode latral; Reposant sur le versant postro-externe du tubercule de l'occipital. - Terminaison: Les nerfs mixtes quittent l'espace crbelleux sa partie postro- infrieure, au niveau des compartiments nerveux antrieur et moyen du trou dchir postrieur.
  14. 14. 2). Vaisseaux: a. Artre crbelleuse antro-infrieure: C'est l'artre la plus volumineuse de l'espace, inconstante, elle peut manquer d'un ct. Ses variations sont nombreuses. - Origine: Elle nat de la partie moyenne du tronc basilaire, pntre dans l'espace aprs un court trajet pr-pontique o elle surcroise le VI. - Trajet: Elle dcrit dans l'ensemble une courbe concavit postro-interne, dont le sommet est proche du conduit auditif interne. Elle sous-croise d'abord le V assez bas. Puis elle aborde le pdicule acoustico-facial une distance variable de son origine et croise soit la face infrieure du VIII, soit la face infrieure du VII au sommet de sa courbe. - Terminaison: Se recourbant en arrire, elle longe le bord infrieur du pdoncule crbelleux moyen et se termine dans le flocculus par de nombreux filets formant un rseau pr-crbelleux. - Branches collatrales: L'artre labyrinthique est la plus importante, grle, parfois ddouble, accompagne le pdicule acousticofacial dans le conduit auditif interne, au niveau de la face ventrale du VIII.
  15. 15. b. Artre crbelleuse postro-infrieure: Artre volumineuse. Elle n'est contenue dans l'espace ponto-crbelleux que sur une partie de son trajet. - Origine: Elle nat de la face postrieure de l'artre vertbrale. - Trajet: Elle chemine entre le X et le XI. Oblique en arrire, en haut et en dehors. D'emble au contact des nerfs mixtes. - Terminaison: Elle se divise en deux branches, interne et externe, au contact du lobe crbelleux infrieur. - Branches collatrales: Branche longue destine au IX; branches courtes destines au X et au XI. - Anastomoses: Elles sont nombreuses avec la crbelleuse antro-infrieure. c. Artres protubrantielles: Elles sont difficiles schmatiser, tant multiples. Elles naissent du tronc basilaire.
  16. 16. d. Veines de l'espace: Trs nombreuses, elles forment un plexus larges mailles dissmines le long du trajet des artres crbelleuses, constituant prs des parois osseuses de vritables lacs sanguins. Schmatiquement: - Les veines crbelleuses antrieures (flocculaires): la veine du trijumeau (veine ptreuse de Dandy) qui suit le bord externe du trijumeau. - Les veines crbelleuses infrieures: se jettent dans le sinus ptreux infrieur.
  17. 17. 3). Mninges: a. La dure-mre: solidaire des parois osseuses antro-externe et infrieure, sertissant le pourtour du trou dchir postrieur, du conduit auditif interne et de la lunula d'Albinus. b. La pie-mre: tapisse le nvraxe et forme une gaine propre chacun des nerfs de l'espace. c. L'arachnode: Elle forme un voile soulev par chacun des trois pdicules nerveux. Son adhrence aux pdicules nerveux est de plus en plus intime d'avant en arrire, laissant libre le V jusqu'au cavum de Meckel, la face infrieure du pdicule acoustico- facial jusqu'au voisinage du conduit auditif interne mais engainant compltement le trajet des nerfs mixtes.
  18. 18. IV. Rapports: A. En dehors et en avant: Il rpond aux organes intraptreux avec d'avant en arrire: 1). La base du modiolus: qui se projette sur la moiti antrieure du conduit auditif interne une profondeur de 8 mm. 2). Le vestibule: qui se projette sur la moiti postrieure du conduit auditif interne et en arrire de ce dernier, une profondeur de 5 mm. 3). La branche commune des canaux suprieur et postrieur, et l'aqueduc du vestibule: qui se projettent au-dessus de la fossette unguale une profondeur variable. 4). Les tranes cellulaires pri-labyrinthiques postrieures. B. En dedans et en arrire: Il rpond l'angle latral du quatrime ventricule. C. En avant: Il rpond au sinus caverneux et l'apex ptreux.
  19. 19. V. Explorations: A. Cliniques: Examen des nerfs crniens (V, VII, VIII, IX, X, XI). B. Paracliniques: Imagerie (TDM, IRM); PEA.
  20. 20. VI. Voies dabord: L'espace pontocrbelleux peut tre abord par voie: A. Postrieure occipitale: section du VIII, tumeurs de l'angle, section du IX. B. Translabyrinthique: accs au VIII et l'angle. C. Sous-temporale: neurotomie rtrogassrienne.
  21. 21. VII. Conclusion: L'espace ponto-crbelleux est une zone chirurgicale importante. Une bonne connaissance de son anatomie est ncessaire pour comprendre sa smiologie. Dautre part, elle est le meilleur garant lors de la chirurgie de la base du crne.