EspacePontocérébelleux

Dr. Samir. Houalef

I. Définition.II. Intérêt d’étude.

A. Anatomique.B. Physiologique.C. Pathologique.D. Chirurgical.

III. Anatomie descriptive.A. Généralités.B. Parois.C. Contenu.

IV. Rapports.V. Explorations.VI. Voies d’abord.VII.Conclusion.

Plan

I. Définition:

L'espace ou angle ponto-cérébelleux est une dépression plus ou moins angulaire qui siège entre le pont (pont de Varole ou protubérance annulaire dans l'ancienne nomenclature) et le cervelet.

Situé profondément dans l'étage postérieur de la base du crâne entre le tronc cérébral et le rocher, cet espace sous-arachnoïdien est traversé par d'importants éléments vasculo-nerveux.

II. Intérêt d'étude:

A. Anatomique: Par ses rapports avec: le sinus caverneux; l'apex pétreux et organes intrapétreux (conduit auditif interne, branche commune des canaux supérieur et postérieur, aqueduc du vestibule); le quatrième ventricule.

B. Physiologique: Cet espace constituant essentiellement une zone de jonction est traversé par les différents nerfs crâniens notamment le paquet acoustico-facial, le nerf trijumeau, le nerf glossopharyngien, le nerf vague et le nerf spinal.

C. Pathologique:- Tumeurs de l'angle (neurinome de l'acoustique qui représente 90% de toutes les tumeurs de l’angle, neurinomes des autres nerfs crâniens qui traversent l'angle, �méningiome du rocher, kyste épidermoïde ou cholestéatome de l'angle, épendymome du quatrième ventricule, extensions des tumeurs de voisinage)- Conflits vasculo-nerveux.

D. Chirurgical: Chirurgie des tumeurs de l'angle; Chirurgie de décompression des conflits vasculo-nerveux.

III. Anatomie descriptive:

A. Généralités:

1). Constitution:

Cet espace est formé par:- L'angle dièdre pontocérébelleux, ouvert en avant et en dehors.- L'étage postérieur de la base du crâne qui ferme l'angle dièdre en avant et

en dehors par le rocher et en bas par l'occipital.

L'extrémité inférieure de l'espace s'effile vers le trou occipital et l'artère vertébrale.

L'extrémité supérieure est large; elle est fermée par la tente du cervelet.

Le récessus ainsi constitué a:- Un grand axe, oblique en bas, en arrière et en dehors.- Un petit axe, transversal, correspondant au pédicule acoustico-facial.

2). Dimensions: Il mesure en moyenne 25 mm de longueur; 15 mm de largeur; et 15 mm de hauteur.

B. Parois:

1). La paroi antéro-externe:

Elle est osseuse, constituée par la face endocrânienne postérieure du rocher, presque verticale; regardant en arrière et en dedans.

La surface pétreuse ponto-cérébelleuse présente divers accidents osseux:

a. Orifice d'entrée du conduit auditif interne: Circulaire, de 5mm de diamètre, situé à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen de la face endocrânienne postérieure du rocher, plus près du bord supérieur que du bord inférieur, occupant en hauteur la moitié de la face. Limité par:

- une lèvre supérieure renflée en auvent.- une lèvre postérieure tranchante- une lèvre inférieure mousse.- une lèvre antérieure, échancrée, prolongée en avant par une gouttière

oblique en haut et en avant.b. Fossa subarcuata: Située au-dessus et en arrière du conduit auditif interne, près de la crête pétreuse. Creusée d'un orifice de forme variable, linéaire ou curviligne. Livrant passage à quelques veinules. Et constituant l'orifice interne du canal pétro-mastoïdien.c. Fossette unguéale ou endolymphatique: Située à la limite postérieure de l'espace; entre le sinus latéral en arrière, et l'orifice du conduit auditif interne en avant. A la partie supéro-interne de la fossette débouche l'orifice postérieur de l'aqueduc du vestibule livrant passage au sac endolymphatique qui s'étale sur la dure-mère, et à quelques veinules.

2). La paroi postéro-interne:

Elle est nerveuse, présentant:

a. Une berge antérieure: bulbo-protubérantielle, formée de haut en bas par:- La portion antérolatérale de la protubérance avec l'émergence du V à

l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.- Le pédoncule cérébelleux moyen, oblique en arrière et un peu en bas, qui

prolonge la protubérance en dehors.- Le sillon bulbo-protubérantiel, à son extrémité externe, siège de la fossette

latérale du bulbe d'où émergent de dedans en dehors VII, VII bis, et VIII.- La face antérolatérale du bulbe (cordon latéral).

b. Une berge postérieure: cérébelleuse, constituée par la face antérieure paramédiane de l'hémisphère cérébelleux, au-dessous du sillon circonférentiel de Vicq d'Azyr, et en partie par l'amygdale cérébelleuse.

A l'union de la berge antérieure (bulbo-protubérantielle) et de la berge postérieure (cérébelleuse), se situe l'angle ponto-cérébelleux, qui répond:

- Au flocculus du cervelet situé au-dessous du pédoncule cérébelleux moyen.

- A l'échancrure du récessus latéral du quatrième ventricule, lieu de pénétration du pédoncule cérébelleux moyen.

- Au plexus choroïdien latéral de Luschka qui émerge du récessus latéral du quatrième ventricule et s'interpose avec le flocculus entre l'origine du VIII et celle du IX.

3). La paroi supérieure:

Elle est constituée par la portion de la face antérieure de l'hémisphère cérébelleux située au-dessus du récessus latéral et du sillon de Vicq d‘Azyr. Elle s'avance en auvent au-dessus de l'espace et repose en dehors sur la crête pétreuse où elle soulève la tente du cervelet.

4). La paroi inférieure:

Elle est osseuse, constituée par la face supérieure de la masse latérale de l'occipital. Étroite en avant. Large en arrière, où elle est échancrée sur son bord externe par le trou déchiré postérieur. Elle présente en son centre le tubercule occipital plus ou moins développé, repère chirurgical important.

C. Contenu:

1). Nerfs:

a. Pédicule antéro-supérieur: formé par le trijumeau:

- Origine: Il naît de la portion antérolatérale de la protubérance, à l'union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs, en dedans et au-dessus de l'origine du pédoncule cérébelleux moyen, à la limite supéro-interne de l'espace. Il a une racine sensitive externe large et une racine motrice interne grêle.- Trajet: Sur 10 mm, le trijumeau est oblique en avant, en haut et un peu en dehors, presque sagittal. S'étendant de la protubérance au bord supérieur du rocher. Cheminant au contact du toit de l'espace. Il décrit une courbe en S (d'abord concave en dedans puis concave en dehors).- Terminaison: Le trijumeau quitte l'espace ponto-cérébelleux au tiers antérieur du bord supérieur du rocher et pénètre dans le cavum de Meckel.

b. Pédicule moyen: formé par le paquet acousticofacial:

- Origine: Il naît de la fossette latérale du bulbe, à l'extrémité externe du sillon bulbo-protubérantiel, au-dessous et en dehors du V, au-dessous du pédoncule cérébelleux moyen, au-dessus du flocculus cérébelleux. Il est constitué de dehors en dedans par le VIII (arrondi et volumineux), le VII bis (grêle) et le VII.- Trajet: Sur 15 mm, le pédicule chemine obliquement en dehors, un peu en avant et en haut, traversant presque transversalement l'espace ponto-cérébelleux, s'étendant de l'angle au méat auditif interne, à égale distance du toit et du plancher de l'espace, surplombant, de quelques millimètres, le sommet du tubercule occipital (son repère chirurgical).- Terminaison: Le pédicule acoustico-facial quitte l'espace en pénétrant dans le conduit auditif interne après avoir glissé dans la gouttière pétreuse qui le précède.

c. Pédicule postéro-inférieur: formé par les nerfs mixtes (IX, X, XI):

- Origine: Il nait du sillon collatéral postérieur du bulbe, au-dessous du flocculus du cervelet qui le sépare de l'origine du pédicule acoustico-facial, en arrière du cordon latéral du bulbe, en avant du corps restiforme, à la limite postéro-inférieure de l'espace. Il est formé de haut en bas par le IX, le X et le XI.- Trajet: Sur quelques millimètres, le pédicule chemine presque horizontalement, en dehors et en bas; S'étendant du bulbe au trou déchiré postérieur; S'éloignant du pédicule acoustico-facial dont il est séparé par le flocculus du cervelet et le plexus choroïde latéral; Reposant sur le versant postéro-externe du tubercule de l'occipital.- Terminaison: Les nerfs mixtes quittent l'espace cérébelleux à sa partie postéro-inférieure, au niveau des compartiments nerveux antérieur et moyen du trou déchiré postérieur.

2). Vaisseaux:

a. Artère cérébelleuse antéro-inférieure: C'est l'artère la plus volumineuse de l'espace, inconstante, elle peut manquer d'un côté. Ses variations sont nombreuses.

- Origine: Elle naît de la partie moyenne du tronc basilaire, pénètre dans l'espace après un court trajet pré-pontique où elle surcroise le VI.- Trajet: Elle décrit dans l'ensemble une courbe à concavité postéro-interne, dont le sommet est proche du conduit auditif interne. Elle sous-croise d'abord le V assez bas. Puis elle aborde le pédicule acoustico-facial à une distance variable de son origine et croise soit la face inférieure du VIII, soit la face inférieure du VII au sommet de sa courbe.- Terminaison: Se recourbant en arrière, elle longe le bord inférieur du pédoncule cérébelleux moyen et se termine dans le flocculus par de nombreux filets formant un réseau pré-cérébelleux.- Branches collatérales: L'artère labyrinthique est la plus importante, grêle, parfois dédoublée, accompagne le pédicule acousticofacial dans le conduit auditif interne, au niveau de la face ventrale du VIII.

b. Artère cérébelleuse postéro-inférieure: Artère volumineuse. Elle n'est contenue dans l'espace ponto-cérébelleux que sur une partie de son trajet.

- Origine: Elle naît de la face postérieure de l'artère vertébrale.- Trajet: Elle chemine entre le X et le XI. Oblique en arrière, en haut et en dehors. D'emblée au contact des nerfs mixtes.- Terminaison: Elle se divise en deux branches, interne et externe, au contact du lobe cérébelleux inférieur.- Branches collatérales: Branche longue destinée au IX; branches courtes destinées au X et au XI.- Anastomoses: Elles sont nombreuses avec la cérébelleuse antéro-inférieure.

c. Artères protubérantielles: Elles sont difficiles à schématiser, étant multiples. Elles naissent du tronc basilaire.

d. Veines de l'espace: Très nombreuses, elles forment un plexus à larges mailles disséminées le long du trajet des artères cérébelleuses, constituant près des parois osseuses de véritables lacs sanguins. Schématiquement:

- Les veines cérébelleuses antérieures (flocculaires): la veine du trijumeau (veine pétreuse de Dandy) qui suit le bord externe du trijumeau.

- Les veines cérébelleuses inférieures: se jettent dans le sinus pétreux inférieur.

3). Méninges:

a. La dure-mère: solidaire des parois osseuses antéro-externe et inférieure, sertissant le pourtour du trou déchiré postérieur, du conduit auditif interne et de la lunula d'Albinus.

b. La pie-mère: tapisse le névraxe et forme une gaine propre à chacun des nerfs de l'espace.

c. L'arachnoïde: Elle forme un voile soulevé par chacun des trois pédicules nerveux. Son adhérence aux pédicules nerveux est de plus en plus intime d'avant en arrière, laissant libre le V jusqu'au cavum de Meckel, la face inférieure du pédicule acoustico-facial jusqu'au voisinage du conduit auditif interne mais engainant complètement le trajet des nerfs mixtes.

IV. Rapports:

A. En dehors et en avant: Il répond aux organes intrapétreux avec d'avant en arrière: 1). La base du modiolus: qui se projette sur la moitié antérieure du conduit auditif interne à une profondeur de 8 mm.2). Le vestibule: qui se projette sur la moitié postérieure du conduit auditif interne et en arrière de ce dernier, à une profondeur de 5 mm.3). La branche commune des canaux supérieur et postérieur, et l'aqueduc du vestibule: qui se projettent au-dessus de la fossette unguéale à une profondeur variable.4). Les traînées cellulaires péri-labyrinthiques postérieures.

B. En dedans et en arrière: Il répond à l'angle latéral du quatrième ventricule.

C. En avant: Il répond au sinus caverneux et à l'apex pétreux.

V. Explorations:

A. Cliniques:

Examen des nerfs crâniens (V, VII, VIII, IX, X, XI).

B. Paracliniques:

Imagerie (TDM, IRM); PEA.

VI. Voies d’abord:�L'espace pontocérébelleux peut être abordé par voie:

A. Postérieure occipitale: section du VIII, tumeurs de l'angle, section du IX.B. Translabyrinthique: accès au VIII et à l'angle.C. Sous-temporale: neurotomie rétrogassérienne.

VII. Conclusion:

L'espace ponto-cérébelleux est une zone chirurgicale importante. Une bonne connaissance de son anatomie est nécessaire pour comprendre sa sémiologie. D’autre part, elle est le meilleur garant lors de la chirurgie

de la base du crâne.