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2008

-200

9

CAS CLINIQUE

Proposé, revu et corrigé par :• Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis)• A. Martinot (Université de Lille 2 )• G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes)• B. Housset (Université Paris 13)• H. Mal (Université Paris 7)• P. Astoul (Université de la Méditerranée)

Items des ECN concernés par ce cas clinique :

• 193 Insuffisance respiratoire aigue et corps étrangers des voies aériennes

Collège des Enseignants de

Pneumologie

Comment s’appelle ce qu’à présenté Sébastien ?

Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de l’apéritif ?

À votre avis, ce genre d’accident est-il fréquent ?

À votre avis, ce genre d’accident est-il potentiellement grave ?

Vous êtes jeune médecin installé en médecine générale. Vous êtes "de garde«  ce samedi là. Il est 2 heures de l’après-midi par un bel après-midi de printemps. La famille Cor … vous appelle en urgence car le petit Sébastien 21 mois a présenté « une crise d’étouffement » alors que la famille prenait l’apéritif. « Il est devenu tout bleu, il toussait beaucoup et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … »

REPONSES:

Comment s’appelle ce qu’à présenté Sébastien ? Un syndrome de pénétration

Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de l’apéritif ? NON car le cacahuètes représentent la très large majorité des corps

étrangers de l’enfant

À votre avis, ce genre d’accident est-il fréquent ? OUI, (5ème cause de décès accidentels non intentionnels aux USA,

adulte et enfant)

À votre avis, ce genre d’accident est-il potentiellement grave ? OUI, car il peut conduire au décès par asphyxie

en savoir plus

Inhalation de corps étrangers bronchiques (CEB)Inhalation de corps étrangers bronchiques (CEB)

enfant 7 % des décès accidentels chez l’enfant < 4 ans

(US)

age médian : 24 mois (range 8 to 131 mois)

chez l’enfant < 4 ans l’incidence des

• CEB suspectés: 25 / 100 000

• CEB vérifiés: 9 / 100 000

garçons/filles: 1.7 / 1

aliments (cacahuète avant tout) ou pièces de jouets

Pas de prédominance Gauche/Droite

pic d’incidence dans la 6ème décade

adolescents et adultes bricolage (clous-aiguilles)

trauma facial (inhalation de debris dentaitres)

Inhalation de CEB (adultes)Inhalation de CEB (adultes)

Sujet agé

aliments (cafe coronary= asphyxie per prandiale par enclavement d’un morceau de viande dans le larynx)

pays occidentaux : viande & légumes

matériel organique > 60%

CEB chez l’adulte< 2 ‰ du diagnostic définitifs sur 4500 fibroscopies

Inhalation de CEB (adultes)Inhalation de CEB (adultes)

Comprimé dans le tronc souche gauche

inhalation massive de cassoulet

Pourquoi l’expression de l’inhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez l’enfant, alors qu’elle l’est rarement chez l’adulte ?

À votre avis:

REPONSE

Pourquoi l’expression de l’inhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez l’enfant, alors qu’elle l’est rarement chez l’adulte ? Parce que chez l’adulte le CEB s’enclave rapidement distalement

dans l’arbre bronchique, alors que chez l’enfant il obstrue souvent la trachée ou une bronche principale et entraîne alors:

Dyspnée

Infection respiratoire

en savoir plus

enfants syndrôme de pénétration

presque toujours symptomatique

rarement radio-opaque

Adolescents et adultes syndrôme de pénétration

souvent radio-opaque

Sujets agés rarement syndrôme de pénétration

peu symptomatique: enclavement distal

découverte fortuite de l’endoscopie

• pneumonie récurrente ou lentement résolutive

• suspicion de carcinome bronchique

CEB: présentation cliniqueCEB: présentation clinique

illustration

F 78 ans

Pneumonies récidivantes du lobe inférieur droit

condensation lobaire inférieure

droite

bronchectasies lobaires inférieures

droites

tumeur lobaire inférieure droite(granulôme sans

nécrose)

« tumeur »

cacahuète

On notera que cette patiente ne se souvient absolument pas s’être un jour « étranglée » avec une cacahuète

Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ?

Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ?

La famille Cor … vous dit: «  … et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … » :

REPONSE:

Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ?

Soit le corps étranger a été expulsé par les efforts de toux violents de Sébastien

• Il l’a recraché sans que ses parents ne s’en apperçoivent

ou

• Il l’a avalé lorsqu’il est repassé en sus-glottique

Soit le corps étranger est enclavé dans une bronche plus distale (tronc souche généralement chez l’enfant)

• Ceci n’entraîne généralement pas de signes fonctionnels au repos mais peut entraîner une dyspnée ou des sibilants à l’effort

Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ?

OUI car l’histoire n’est pas finie, s’il est encore présent le CE peut

• Se déplacer et revenir obstruer la trachée

• Entraîner une infection (bronchite puis pneumonie) « post-obstructive"

Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à l’examen clinique ?

Vous vous rendez chez la famille Cor … pour examiner Sébastien. Celui-ci semble être en pleine forme.

REPONSE:

Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à l’examen clinique ? Une diminution unilatérale du murmure vésiculaire

Un wheezing

explication

Pendant le « syndrome de pénétration » le corps étranger est mobile dans la trachée, et est par moment obstructif

Puis

Il est recraché (dans un peu plus de la moitié des cas)

Ou

il s’enclave dans un tronc souche où il obstrue partiellement la voie aérienne

unilatérale du murmure vésiculaire

wheezing

Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ?

Sébastien est en effet en pleine forme. Son examen clinique est normal

REPONSE:

Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ? Chez un enfant qui a présenté un syndrome de pénétration le corps

étranger est encore présent dans les voies respiratoires dans près de la moitié des cas

Ceci entraîne DEUX risques:

• mobilisation du corps étranger avec risque de nouvel épisode de détresse respiratoire

• Infection en aval du corps étranger

Bronchite post-obstructive

Pneumonie post-obstructive

Il est donc indispensable que Sébastien bénéficie de

• Une radiographie de thorax

• Un examen endoscopique

Que leur répondez-vous ?

Les parents sont d’accord pour que Sébastien soit hospitalisé mais souhaitent attendre lundi ….

REPONSE:

Que leur répondez-vous ? Le risque de mobilisation est imprévisible et celle-ci peut survenir à

tout moment, notamment lors d’un effort de toux

Plus on attend, plus le risque d’infection en aval du corps étranger est élevé

Le corps étranger « huileux » comme les cacahuètes entraînent en quelques heures une réaction granulomateuse floride à leur contact, ce qui complique considérablement leur extraction

Intérêt d’un extraction précoce

Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ?

Une radiographie de thorax est réalisée aux urgences de l’hôpital

REPONSE:

Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ?

RIEN, en effet la radio de thorax est le plus souvent normale car la plupart des corps étrangers de l’enfant sont radio transparents

Dans de rares cas on peut voir:

• Un trappage (poumon hyperclair) unilatéral car le CE enclavé dans le tronc souche entraîne un effet de valve

• Les conséquences infectieuses de la présence endobronchique du CE pneumonie post-obstructive qui peut apparaître en moins de 24 heures

illustration

Corps étranger enclavé

• le corps étranger est enclavé dans la bronche principale droite qu’il obstrue partiellement avec un effet de valve unidirectionnelle responsable d’un trappage de l’air dans le poumon droit (le poumon droit est hyperclair et le médiastin dévié vers la gauche)

2A

• visible d’emblée sur le cliché en inspiration (2A)

• non visible en inspiration (2B) mais

• visible sur le cliché en expiration (sensibilise l’aspect de trappage de l’air) (2C)

2B

2C

Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ?

La radiographie de thorax de face en inspiration est normale

REPONSE:

Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ? Un cliché de face en expiration

permet de démasquer un éventuel trappage

illustration

cliché de face en inspiration: NORMAL

cliché de face en expiration: trappage du poumon droit

en résumé

Histoire et symptômes Enfant Adulte

• syndrome de pénétration +++ +++/-

• toux +++ +++

• fièvre + ++

• dyspnée +++ +/- unilatérale du murmure vésiculaire + -

• wheezing + -

Radio

• atélectasie - +

• emphysème obstructif (trappage) ++ -

• pneumonie - +

• CEB opaque - +

• Radio normale ++ ++

enfant

Le syndrome de pénétration a une Valeur Prédictive Positive faible (< 50 %)

rarement radiopaque (< 10 % dans notre expérience)

SI unilatérale du murmure vésiculaire ET emphysème obstructif ALORS la Valeur Prédictive Positive > 95%

EN PRATIQUE:

• Tout Syndrome de pénétration implique une hospitalisation

• Ex Clinique + radio + fibroscopie

Adulte

Y penser !!!

vidéo

Se pratique sous bronchoscopie rigide

sous anesthésie générale

Ablation des CEB chez l’enfantAblation des CEB chez l’enfant

la vidéo débute dans 10 secondes

Peut se pratiquer sous fibroscopie souple sous anesthésie locale sauf si le C E est volumineux ou

s’accompagne d’une détresse respiratoire

Ablation des CEB chez l’adulteAblation des CEB chez l’adulte

vidéo

Vidéo:extraction d’une couronne dentaire en fibroscopie

dans 1/3 des asphyxie per-prandiales (cafe coronary syndrome), le CEB est enclavé au niveau glottique

Ne pas oublier la pince de Magil !

Ablation des CEB chez l’adulteAblation des CEB chez l’adulte