Anomalies orthopédiques Anomalies orthopédiques des membres inférieurs des membres inférieurs

chez l’enfantchez l’enfantClaude KargerClaude Karger

Unité d’orthopédie pédiatriqueUnité d’orthopédie pédiatriqueService de chirurgie infantile Service de chirurgie infantile CHU Hautepierre StrasbourgCHU Hautepierre Strasbourg

PP--L D’Affnay L D’Affnay –– F PaulyF PaulyService d’évaluation et de rééducation fonctionnellesService d’évaluation et de rééducation fonctionnelles

CHL LuxembourgCHL LuxembourgJ MagotteauxJ Magotteaux

Service de chirurgie orthopédiqueService de chirurgie orthopédiqueCHA LibramontCHA Libramont

Démarche en rotation interneDémarche en rotation interne

« Les pieds qui tournent »« Les pieds qui tournent »En fait la rotation est rarement localisée au En fait la rotation est rarement localisée au niveau du piedniveau du pied

MétatarsusMétatarsus adductusadductusLe plus souvent la rotation inclut leLe plus souvent la rotation inclut lesssegmentsegmentss jambier jambier et cruralet crural

Torsion fémorale interne, strabisme rotulienTorsion fémorale interne, strabisme rotulienPlus rarement tPlus rarement torsionorsion tibiale internetibiale interne

Ne pas oublier les causes neurologiquesNe pas oublier les causes neurologiques

Démarche en rotation interneDémarche en rotation interneAngle du pas négatifAngle du pas négatif

MétatarsusMétatarsus varus varus adductusadductus

MétatarsusMétatarsus varus varus adductusadductus

AntétorsionAntétorsion fémoralefémorale

Secteurs de rotation de hancheSecteurs de rotation de hanche

Rotation interne très ample

Rotation externe peu ample

Secteurs de rotation de hancheSecteurs de rotation de hanche

40°

40°

Strabisme rotulienStrabisme rotulien

Torsion fémorale internePosition en W, TV, moquette Tibia varus

rotation externe

AntétorsionAntétorsion fémoralefémoraleEvolution naturelle habituellement favorableEvolution naturelle habituellement favorable

Mais pas toujours…Mais pas toujours…

Il y a des Il y a des antétorsionsantétorsionsfémorales qui persistent fémorales qui persistent car génétiquement car génétiquement programméesprogrammées

Syndrome de ClaudiaSyndrome de Claudia

EstEst--ce un problème ?ce un problème ?

Malgré cela, l’angle du pas finit Malgré cela, l’angle du pas finit presque toujours par se presque toujours par se normalisernormaliser

Compensation par l’Compensation par l’arrièrearrière--piedpied: : valgusvalgusPlus rarement, compensation par Plus rarement, compensation par torsion tibiale externe aboutissant torsion tibiale externe aboutissant à la « triple déformation »à la « triple déformation »EstEst--ce péjoratif pour l’âge adulte ?ce péjoratif pour l’âge adulte ?

Torsion tibiale externeTorsion tibiale externe

Evolution de la torsion tibialeEvolution de la torsion tibiale

20°

20°

Là encore: certaines torsions tibialessont génétiquement programmées

Morphotypes Morphotypes torsionnelstorsionnelsIndications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

Les orthèses plantaires ne modifient pas Les orthèses plantaires ne modifient pas l’évolution naturelle: l’évolution naturelle: AUCUNE INDICATIONAUCUNE INDICATIONAttelles de détorsion nocturne ?Attelles de détorsion nocturne ?Evitement de la position en W Evitement de la position en W Chirurgie très rare: uniquement en cas de Chirurgie très rare: uniquement en cas de gène fonctionnelle significative, après 10 ansgène fonctionnelle significative, après 10 ans

Si absence totale de secteur de rotation externeSi absence totale de secteur de rotation externeSi compensation par torsion tibialeSi compensation par torsion tibiale excessiveexcessive

Le « pied plat »Le « pied plat »

Le vrai pied plat structural est très rareLe vrai pied plat structural est très rarePeu réductible, raide, fixé: penser à la Peu réductible, raide, fixé: penser à la synostose congénitale de l’synostose congénitale de l’arrièrearrière--piedpied avec avec contracture des péronierscontracture des péroniers

L’immense majorité des pieds plats de L’immense majorité des pieds plats de l’enfant sont des pieds valgus d’adaptationl’enfant sont des pieds valgus d’adaptation

HyperlaxitéHyperlaxité ligamentaireligamentaireCompensation de torsion fémorale interne Compensation de torsion fémorale interne pour rétablir l’axe de l’avantpour rétablir l’axe de l’avant--piedpied

Synostose du tarseSynostose du tarse

Pied plat valgusPied plat valgusHyperlaxitéHyperlaxité ligamentaireligamentaire

Pied valgus d’adaptationPied valgus d’adaptation

Pied valgus d’adaptationPied valgus d’adaptation

Imbalance musculaire

>Péroniers Tibial ant. & post.(éverseurs) (inverseurs)

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

Le pied plat valgus Le pied plat valgus laxelaxe ou par torsion ou par torsion fémorale fémorale n’est pas influencé par le port n’est pas influencé par le port d’orthèses plantairesd’orthèses plantairesLe modelage artificiel de la voûte par une Le modelage artificiel de la voûte par une semelle est une vue de l’esprit: les os et semelle est une vue de l’esprit: les os et ligaments du pied ne sont pas des ligaments du pied ne sont pas des structures à mémoire de formestructures à mémoire de formeL’amélioration est apportée par la L’amélioration est apportée par la croissance et le développement musculairecroissance et le développement musculaire

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

Les sportifs de haut niveau ont une incidence Les sportifs de haut niveau ont une incidence élevée de pieds plats: étude sur les athlètes élevée de pieds plats: étude sur les athlètes des des J.O.J.O. de Sydneyde SydneyA l’âge adulte il est préférable d’avoir un pied A l’âge adulte il est préférable d’avoir un pied plat plutôt que creux: surface plat plutôt que creux: surface = pression = pression Beaucoup dBeaucoup d’’ididéées rees reççues ues «« normalisatrices normalisatrices »»

Accepter lAccepter l’’ididéée de diffe de difféérences inter individus: rences inter individus: laxitlaxitéé, morphotypes , morphotypes torsionnelstorsionnels

Le pied creuxLe pied creux

NeurologiqueNeurologique jusqu’à preuve du contraire, jusqu’à preuve du contraire, en particulier chez l’adolescenten particulier chez l’adolescent

Charcot Marie Charcot Marie ToothToothImportance de l’examen de la marche sur Importance de l’examen de la marche sur talons et pointe des piedstalons et pointe des piedsEMG EMG en cas de doute (VCMen cas de doute (VCM--VCS) VCS)

Pied creux isoléPied creux isolé

Typique des maladies Typique des maladies neuroneuro--musculairesmusculaires

Pied creux neurologiquePied creux neurologique

Charcot Marie Tooth

Test de ColemanTest de Coleman

Pied creux isoléPied creux isoléTraitementTraitement

KinésithérapieKinésithérapielutte contre rétraction des orteilslutte contre rétraction des orteilsstrechingstreching aponévrose plantaireaponévrose plantaire

Semelles orthopédiquesSemelles orthopédiquesChirurgieChirurgie

aponévrotomieaponévrotomie plantaireplantaireostéotomie de correction du ostéotomie de correction du cavumcavum

Pied en Pied en varusvarus équin supinationéquin supinationTraitement chirurgicalTraitement chirurgical

Creux interne corrigé par test de Coleman

Ostéotomie de relèvement du 1er méta

Les trois « Roulements »

GenuGenu varumvarum / / GenuGenu valgumvalgum

Notion essentielle: l’axe Notion essentielle: l’axe fémorofémoro--tibialtibial est est évolutif pendant la croissance, jusque vers évolutif pendant la croissance, jusque vers l’âge de 10 ansl’âge de 10 ans

Plutôt varus lors de l’acquisition de la marchePlutôt varus lors de l’acquisition de la marchePuis valgus: maximum à 3 ansPuis valgus: maximum à 3 ansPuis diminution progressive du valgus, sans Puis diminution progressive du valgus, sans aucun traitementaucun traitement

Des différences de morphotypes sont Des différences de morphotypes sont tolérés à l’âge adulte: tous les genoux ne tolérés à l’âge adulte: tous les genoux ne doivent pas nécessairement se ressemblerdoivent pas nécessairement se ressembler

GenuGenu valgumvalgum physiologiquephysiologique

Hyperlaxitéligamentaire

Evolution angle Evolution angle fémorofémoro--tibialtibial

D.I.C.

D.I.M.

Evolution angle Evolution angle fémorofémoro--tibialtibial

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

4 ans 12 ans

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

A 3A 3--4 ans, le valgus est physiologique: 4 ans, le valgus est physiologique: aucun traitementaucun traitementLes orthèses plantaires n’ont aucune Les orthèses plantaires n’ont aucune influence sur l’évolution naturelle de l’axe influence sur l’évolution naturelle de l’axe fémorofémoro--tibialtibialChez l’adolescent(e), le valgus est Chez l’adolescent(e), le valgus est anormal si la DIM excède 10 cm et si anormal si la DIM excède 10 cm et si l’angle l’angle RxRx est supérieur à 15°: discuter est supérieur à 15°: discuter épiphysiodèseépiphysiodèse interneinterne

Varus «Varus « carentielscarentiels »»et / ou «et / ou « héréditaireshéréditaires »»

Rachitisme carentiel Rachitisme carentiel Rachitismes Rachitismes vitaminovitamino--résistantsrésistantsMaladie de Maladie de BlountBlount

SalterSalter I ou V non I ou V non diagnostiqué diagnostiqué

Inégalité de longueurInégalité de longueur

Découverte par bascule pelvienne, attitude Découverte par bascule pelvienne, attitude scoliotiquescoliotiqueTest de la planchetteTest de la planchetteProblème de la précision des évaluations Problème de la précision des évaluations radiographiquesradiographiquesStable ou évolutiveStable ou évolutiveValeur seuil de compensation par semelle Valeur seuil de compensation par semelle ou talonnette = 10 mmou talonnette = 10 mm

Inégalité de longueurInégalité de longueur

Chirurgicale si supérieure à 25 mm car la Chirurgicale si supérieure à 25 mm car la compensation devient difficilecompensation devient difficile25 à 40 mm: 25 à 40 mm: épiphysiodèseépiphysiodèse pour freiner la pour freiner la croissance du côté long, ou croissance du côté long, ou raccourcissement si croissance terminéeraccourcissement si croissance terminée> 40 mm: allongement progressif par > 40 mm: allongement progressif par fixateur externefixateur externe

Que Retenir ?Que Retenir ?

Interdépendance Interdépendance PiedsPieds--GenouxGenoux--HanchesHanchesAccepter les différents morphotypes, Accepter les différents morphotypes, respecter les «respecter les « déformationsdéformations »»Penser aux atteintes neuromusculaires ou Penser aux atteintes neuromusculaires ou carentiellescarentiellesSuivi cliniqueSuivi cliniquePeu d’indications d’Peu d’indications d’orthétisationorthétisationRares indications chirurgicalesRares indications chirurgicales