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Revue du rhumatisme 80 (2013) 204–208

Disponible en ligne sur

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nti-inflammatoires non stéroïdiens et vaisseaux�

artin Soubriera,∗, David Rosenbaumb, Zuzana Tatara, Clément Lahayea, Jean-Jacques Dubosta,ylvain Mathieua

Service de rhumatologie, hôpital G.-Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, FranceUnité de prévention des maladies cardiovasculaires, pôle cardiologie/endocrinologie/nutrition, GHU Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 21 novembre 2012isponible sur Internet le 23 janvier 2013

r é s u m é

Le risque cardiovasculaire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) fait l’objet de controverses.Seule l’aspirine à faible posologie a un effet protecteur vasculaire. En prévention secondaire, son intérêt estdémontré. Il est discuté en prévention primaire et les recommandations divergent entre les pays. Les AINS,qu’ils soient sélectifs de la cox-2 ou non sélectifs, augmentent le risque cardiovasculaire. Le naproxène

ots clés :nti-inflammatoires non stéroïdiensspirinearacétamolnfarctus du myocarde

est l’AINS qui augmente le moins le risque cardiovasculaire. Chez les patients ayant des antécédents decardiopathie ischémique, le diclofénac semble être le plus à risque, mais le traitement AINS quel qu’il soitdevrait être proscrit. Des incertitudes persistent sur l’interaction de l’aspirine et des AINS ou de l’aspirineet des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). De même, la toxicité cardiovasculaire du paracétamol nesemble devoir être totalement exclue.

013 P

ccident vasculaire cérébralécès d’origine cardiovasculaire © 2

Le surrisque vasculaire occasionné par la prescription d’anti-nflammatoires non stéroïdiens (AINS) fait l’objet de trèsombreuses controverses. Seule l’aspirine à faible posologie a unffet protecteur cardiovasculaire, car elle inhibe de facon irré-ersible la cox-1 plaquettaire et la production du thromboxane2. Les plaquettes ne pouvant régénérer la cox-1, une exposi-

ion brève à l’aspirine les rend non fonctionnelles pour toute leururée de vie. Toutefois, si en prévention secondaire l’aspirine aémontré une efficacité remarquable en termes de réduction deorbimortalité, sa place en prévention primaire reste débattue en

aison du surrisque hémorragique venant contrebalancer ses effetsntithrombotiques [1,2]. L’effet délétère des AINS sur le risqueardiovasculaire a été initialement envisagé pour les inhibiteursélectifs de la cox-2 [3]. L’explication du surrisque semblait claireusqu’à ces dernières semaines. Il était admis que la cox-2 étaitesponsable de la production de la prostacycline qui a un effet anti-hrombotique. Son inhibition pouvait expliquer une augmentationu risque cardiovasculaire chez les patients traités par les inhibi-eurs sélectifs de la cox-2 et à un moindre degré chez les patientsraités par les AINS non sélectifs qui inhibent également la cox-2.

n fait, il semble que la synthèse de la prostacycline soit médiéear la cox-1 et ainsi, il n’existe plus d’explication très satisfaisanteu surrisque initialement observé chez les patients recevant des

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.12.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : msoubrier@chu-clermontferrand.fr (M. Soubrier).

169-8330/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Frttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.11.012

ublié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

inhibiteurs sélectifs de la cox-2 [4]. Si les incertitudes sont nom-breuses quant à la physiopathologie de l’augmentation du risquedes AINS, les données de la littérature s’accumulent sur l’effet délé-tère des AINS sur le risque cardiovasculaire, que ce soit chez lespatients ayant ou n’ayant pas des antécédents de pathologie car-diovasculaire [5–8]. Cette mise au point a pour but de revoir lesdonnées récentes de la littérature.

1. Aspirine

1.1. Aspirine en prévention secondaire

L’aspirine en prévention secondaire est justifiée par le risqued’évènement thrombotique (rupture de plaque avec thrombusintraluminal) plus important chez un patient dont une plaque a déjàoccasionné un évènement majeur et par la nécessité de prévenir lathrombose de stent.

En prévention secondaire, la méta-analyse de 16 essais regrou-pant 16 000 sujets qui ont eu 3306 évènements vasculaires montreune diminution de 20 % des évènements cardiovasculaires majeurs(infarctus du myocarde [IDM], accident vasculaire cérébral [AVC],décès d’origine vasculaire) (RR : 0,81 [0,75–0,987]) [1]. La dimi-nution des évènements coronariens est du même ordre (RR : 0,80[0,73–0,88]), surtout par diminution des IDM non mortels (RR : 0,69[0,60–0,80]), mais aussi mortels (RR : 0,87 [0,78–0,98]). L’aspirinediminue aussi le risque d’AVC ischémiques (RR : 0,78 [0,61–0,99])

et augmente de facon non significative le risque d’accidents céré-brovasculaires hémorragiques (RR : 1,67 [0,97–2,50]), ce qui, enfin de compte, permet une réduction de l’ensemble des accidentsvasculaires cérébraux (RR : 0,81 [0,71–0,92]) [1].

ançaise de Rhumatologie.

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M. Soubrier et al. / Revue du

L’arrêt de l’aspirine en prévention secondaire s’accompagne’une augmentation importante de la récidive d’infarctus et’accidents ischémiques [9]. L’étude cas-témoins réalisée à partir’une base de données anglaise a permis d’identifier 39 512 patientsgés de 50 à 84 ans, suivis pendant sept ans après le début’un traitement par aspirine pour un IDM ou un AVC. L’arrête l’aspirine est associé à une augmentation du risque d’AVCu d’accident ischémique transitoire (AIT) de 40 % (RR : 1,41,03–1,92]). L’augmentation du risque d’IDM et de mort d’origineardiaque est, elle aussi, de 40 % (RR : 1,43 [1,12–1,84]). Le risque’IDM non mortel est augmenté de 60 % (RR : 1,63 [1,23–2,14]) et ilst estimé que quatre infarctus supplémentaires surviennent chez000 patients durant un an après l’arrêt de l’aspirine [9]. En France,n prévention secondaire l’aspirine est recommandée en monothé-apie après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable,n bithérapie après IDM (clopidrogel) ou pose d’un stent (clopidro-el) et dans les suites d’un syndrome coronarien aigu (aspirine etrasugrel ou ticagrelor) [10].

.2. Aspirine en prévention primaire

Les effets de l’aspirine en prévention primaire viennent deaire l’objet d’une méta-analyse récente [11]. Avec un suivi de sixns, l’aspirine entraîne une diminution de 10 % des évènementsardiovasculaires (OR : 0,90 [0,85–0,96]), en raison d’une dimi-ution des IDM non mortels (OR : 0,80 [0,67–0,96]), sans qu’il yit de diminution du risque de décès de cause vasculaire (OR :,99 [0,95–1,15]) ou par cancer (OR : 0,93 [0,84–1,03]). La prise’aspirine s’accompagne d’une augmentation du risque hémorra-ique (OR : 1,31 [1,14–1,50]). Le nombre de patients à traiter pourviter un accident vasculaire majeur est de 120, de 162 pour évi-er un IDM non mortel et de 73 pour observer un saignement [11].n voit donc que si l’aspirine a bel et bien un rôle de préven-

ion cardiovasculaire, le bénéfice de ce traitement est partiellementompensé par le surrisque hémorragique avec une augmentationette, chez les patients traités, du nombre d’AVC hémorragiques et’hémorragies mortelles. Ainsi, les sociétés savantes se sont atta-hées à déterminer les groupes de patients qui pourraient tirer lelus de bénéfice de ce traitement. La difficulté est que le risqueémorragique et le risque thrombotique augmentent parallèle-ent. En résumé, les patients qui pourraient tirer le plus de bénéfice

u traitement sont aussi ceux exposés au plus grand risque hémor-agique. Ce risque hémorragique peut être évalué par le scoreAS-BLED [12].

Les dernières recommandations américaines de 2009 neetiennent pas d’indication à un traitement antiagrégant chez lesommes de moins de 45 ans, chez les femmes de moins de 55 anst chez les sujets de plus de 80 ans [13]. La prescription d’aspirinehez les hommes est recommandée si le risque d’IDM est supérieuru égal à 4 % entre 45 et 59 ans, supérieur ou égal à 9 % entre 60 et9 ans et supérieur à 12 % entre 70 et 79 ans [13]. Chez les femmes,

a prescription d’aspirine est recommandée si le risque d’accidentschémique cérébral est supérieur ou égal à 3 % chez les femmesgées de 55 à 59 ans, supérieur ou égal à 8 % chez les femmes âgéese 60 à 69 ans, supérieur ou égal à 11 % chez les femmes âgéese 70 à 79 ans [13]. Ces recommandations ne sont valables quehez les patients qui ne prennent pas d’AINS et lorsqu’ils n’ontas de douleur abdominale ou d’antécédent d’ulcère. En France, larise d’aspirine (75–325 mg/jour) est recommandée chez les dia-étiques à risque cardiovasculaire élevé, chez l’insuffisant rénal ethez les patients ayant un risque de survenue à dix ans d’un pre-ier évènement cardiovasculaire supérieur ou égal à 10 %, évalué

l’aide de l’équation de Laurier (équation de Framingham reca-

ibrée à la population francaise) ou un risque de survenue à dixns d’un premier événement athéromateux mortel supérieur à 5 %elon l’équation de SCORE [10].

atisme 80 (2013) 204–208 205

Au final, faute de consensus fort, il nous semble que la pres-cription d’aspirine en prévention primaire doit être discutée au caspar cas, en fonction des recommandations, du risque cardiovas-culaire, mais aussi du risque hémorragique, des co-médications etpeut être aussi en fonction de la présence d’un athérome coronariendocumenté et du contrôle tensionnel.

1.3. Interactions de l’aspirine

1.3.1. Interactions avec les inhibiteurs de la pompe à protonsLes inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pourraient diminuer

l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire. Cela est suggérépar l’étude réalisée à partir de la base de données danoise, qui apermis de recenser tous les patients âgés de plus de 30 ans, hos-pitalisés pour un IDM entre 1997 et 2006, et de les suivre pendantun an [14]. Trois mille soixante-six IDM ou AVC ou décès de causevasculaire sont survenus chez 19 925 patients dont 15 619 avaientde l’aspirine seule et 4306 de l’aspirine associée à un IPP. Le risqueétait augmenté de 40 à 60 % chez les patients prenant un IPP, alorsque la prise d’anti-H2 était sans effet [14].

1.3.2. Interactions aspirine et anti-inflammatoire non stéroïdienEn interagissant avec l’inhibition irréversible de la cox-1 par

l’aspirine, les AINS pourraient diminuer son effet antiagrégant.Castella-Lawson avait montré une inhibition de l’effet antiagrégantde l’aspirine lorsque l’ibuprofène était donné avant l’aspirine oulorsqu’il était administré plusieurs fois par jour, l’administration dediclofénac, de rofécoxib ou de paracétamol n’ayant pas d’effet parailleurs [15]. De facon plus récente, Meek et al. ont montré ex vivoque l’ibuprofène et le naproxène inhibent l’effet antithrombotiquede l’aspirine lorsqu’ils sont pris deux heures avant l’aspirine, alorsque l’étoricoxib et le méloxicam n’ont pas d’effet [16]. En clinique,les résultats sont équivoques et il a été montré une augmentation dela mortalité chez les patients traités par ibuprofène et aspirine aprèsun IDM dans une étude, mais non dans une autre [17,18]. Dans laPhysician Health Study, l’aspirine s’est montrée efficace en préven-tion primaire sauf chez les patients qui prenaient des AINS durantplus de 60 jours par an [19]. L’effet délétère des AINS sur l’effet anti-agrégant pourrait être diminué en prenant celui-ci 30 à 60 minutesaprès l’aspirine ou en prenant l’aspirine huit heures après un AINSayant une durée de vie brève [19].

2. Anti-inflammatoire non stéroïdien

2.1. Anti-inflammatoire non stéroïdien chez les patients avecantécédents cardiovasculaires

Le risque des AINS chez les patients ayant des antécédents decardiopathie ischémique vient de faire l’objet de deux publicationsréalisées à partir des données de la population danoise [7,8]. La pre-mière a inclus les patients de plus de 30 ans, ayant eu un IDM de1997 à 2006 [7]. Parmi les 83 667 patients inclus, 42,3 % ont recu desAINS durant leur suivi. Il y a eu 32 527 décès ou récidives d’IDM. Letraitement par AINS est associé à un risque de décès ou de récidivedès la première semaine de traitement (HR : 1,45 [1,29–1,62]) etce risque perdure au-delà de 90 jours [7]. La toxicité des différentsAINS n’est pas identique [7]. Le risque le plus important est asso-cié au diclofénac, que ce soit à court terme (0–7 jours) (HR : 3,26[2,75–3,86]) ou à long terme (> 90 jours) (HR : 1,92 [1,66–2,22]),plus élevé que celui du rofécoxib. L’augmentation du risque n’estpas significative dans les sept premiers jours de traitement pourl’ibuprofène, durant les 14 premiers jours pour le célécoxib. Enfin,

s’il existe une augmentation du risque durant les sept premiersjours pour le naproxène, celle-ci n’est pas significative du septièmeau 90e jour et c’est l’AINS le moins délétère au-delà du 90e jour [7].Dans la seconde, les auteurs ont inclus tous les patients de 1997 à

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06 M. Soubrier et al. / Revue du

009 et ont évalué le risque de récidive ou de décès en fonctionu délai écoulé depuis l’IDM [8]. Le risque de décès est augmenté,ue ce soit après la première année (HR : 1,59 [1,49–1,69]) ou

a cinquième année (HR : 1,63 [1,52–1,74]) et il en est de mêmei on analyse le risque de décès et de récidive d’IDM (HR : 1,301,22–1,39]) à un an, (HR : 1,41 [1,28–1,55]) à cinq ans [8]. À nou-eau, le risque le plus important est observé avec le diclofénac et leoins important avec le naproxène [8].

.2. Anti-inflammatoire non stéroïdien chez les patients sansntécédent cardiovasculaire

L’étude APPROVe a confirmé une augmentation du risque car-iovasculaire sous ofécoxib, et celui-ci a été retiré du marché [20].es données de tolérance cardiovasculaire concernant le célécoxibroviennent de deux études (APC et PreSAP) [21]. En combinantes deux études, le risque d’évènements cardiovasculaires (décès’origine cardiovasculaire, IDM, AVC, insuffisance cardiaque) este 1,9 [1,1–3,1] [21]. Le risque varie en fonction de la posologiet du mode d’administration (célécoxib 200 mg deux fois par jour :,6 [1,1–6,1], célécoxib 400 mg deux fois par jour : 3,4 [1,5–7,9],élécoxib 400 mg une fois par jour : 1,3 [0,–2,6]) [21].

La méta-analyse de Kearney, réalisée en 2006, devait confir-er une augmentation du risque vasculaire (IDM non mortel,VC non mortel, décès d’origine vasculaire) des inhibiteurs de

a cox-2 avec une augmentation de 42 % (RR : 1,42 [1,13–1,78]),urtout par augmentation du risque d’IDM (0,6 % vs 0,3 % parn) (RR : 1,86 [1,33–2,59]), sans augmentation du risque d’AVCRR : 1,02 [0,71–1,47]) ni de décès d’origine vasculaire (RR : 1,490,97–2,29]) [4]. Cette méta-analyse permettait également deetrouver par analyse indirecte avec le placebo, une augmentationu risque d’évènements cardiovasculaires avec le diclofénac (RR :,63 [1,12–2,72]) et à la limite de la significativité pour l’ibuprofèneRR : 1,51 [0,96–2,37]), mais non pour le naproxène (RR : 0,920,67–1,26]) [3]. Depuis cette publication, une méta-analyse indi-ecte plus récente a été réalisée, confirmant l’effet délétère duofécoxib sur le risque d’IDM (RR : 2,12 [1,26–3,56]), ainsi que duumiracoxib (RR : 2,00 [0,71–6,21]) [5]. Les autres AINS (étoricoxib,élécoxib, diclofénac, ibuprofène, naproxène) n’augmentent pas deacon significative le risque d’IDM et ce, plus particulièrement poure naproxène (RR : 0,82 [0,37–1,67]) [5]. Le risque d’AVC était asso-ié à la prise d’ibuprofène (RR : 3,36 [1,00–11,6]), puis de diclofénacRR : 2,86 [1,09–8,36]). Le risque n’était pas augmenté de faconignificative avec les autres AINS testés et à nouveau, l’AINS le moinsélétère était le naproxène [5]. Enfin, les décès d’origine cardio-asculaire étaient les plus fréquemment associés avec l’étoricoxibRR : 4,07 [1,23–15,7]) et le diclofénac (RR : 3,98 [1,48–2,70]) [5].es autres AINS n’augmentaient pas de facon significative le risquet comme pour les IDM et les AVC, le naproxène était le moinsélétère [5]. Mc Gettigan et al. ont réactualisé la méta-analyse destudes observationnelles qu’ils avaient réalisée en 2006, ce qui leurpermis d’analyser 31 études cas témoins et 21 études de cohorte

6]. Le risque d’évènements cardiovasculaires est, par ordre de fré-uence décroissante, l’étoricoxib (RR : 2,05 [1,45–2,88]), l’étodolacRR : 1,55 [1,28–1,87]), le rofécoxib (RR : 1,45 [1,33–1,59]), leiclofénac (RR : 1,40 [1,27–1,55]), l’indocid (RR : 1,30 [1,19–1,41]),

e méloxicam (RR : 1,20 [1,047–1,33]), l’ibuprofène (RR : 1,181,11–1,25]), le célécoxib (RR : 1,17 [1,08–1,27]), le naproxène (RR :,09 [1,02–1,16]), le piroxicam (RR : 1,08 [0,91–1,30]) et le valdé-oxib (RR : 1,05 [0,81–1,36]) [6]. Le risque est observé dès les faiblesosologies pour le diclofénac où, pour les posologies de 100 mg, leisque est de 1,22 [1,12–1,33] et augmente avec la posologie avec

n RR de 1,98 [1,40–2,82] pour des posologies de 150 mg. Cette aug-entation du risque avec la posologie est également retrouvée avec

e célécoxib : (RR : 1,26 [1,09–1,47]) pour une posologie inférieureu égale à 200 mg et (RR : 1,69 [1,11–2,57]) pour une posologie

atisme 80 (2013) 204–208

supérieure à 200 mg par jour. Pour l’ibuprofène, le risque n’existepas pour les faibles posologies (1,2 g) (RR : 1,05 [0,96–1,15]), alorsqu’il est de 1,78 [1,35–2,34] pour les posologies de 1,6 à 1,8 g. Pourle naproxène, l’effet est neutre quelle que soit la posologie. Douzeétudes ont permis d’analyser l’apparition du risque par rapport àl’introduction du traitement [6]. Le risque est augmenté dans troisétudes dans les 15 jours et dans neuf études durant le premier moisde prescription. Au total, cette méta-analyse montre que parmi lesAINS, le naproxène et des faibles posologies d’ibuprofène semblentles moins nocifs en termes d’augmentation du risque cardiovascu-laire [6]. Le diclofénac, même à une posologie de 100 mg, augmentele risque. Pour l’étoricoxib, les données sont plus restreintes maisil semble plus nocif que l’ibuprofène (RR : 1,68 [1,14–2,49]) et quele naproxène (RR : 1,75 [1,16–2,64]).

L’augmentation du risque s’explique par deux mécanismesprincipaux. Tout d’abord en grande partie par l’inhibition desprostaglandines des cellules endothéliales vasculaires et cellesmaintenant la stabilité de la plaque d’athérome. Ensuite, il fautévoquer l’effet hypertenseur des AINS [22]. Cet effet est lui aussimédié par l’inhibition des prostaglandines pouvant induire unerétention hydrosodée [22]. L’augmentation de la pression artérielleest plus importante chez les sujets hypertendus (augmentation dela pression systolique de 14,3 mmHg et de la pression diastoliquede 2,3 mmHg) que chez les sujets normotendus (augmentation dela pression systolique de 1,1 mmHg) [22]. L’augmentation de lapression artérielle est plus importante pour les inhibiteurs sélectifsde la cox-2 que pour les AINS non sélectifs et cela surtout pour lerofécoxib et l’étérocoxib [23].

En pratique, il est conseillé de privilégier la prescription de para-cétamol chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires.Pourtant il est loin d’être certain qu’il soit dénué d’effet indési-rable [24]. Ainsi, il a été montré que le paracétamol augmentaitla pression artérielle, systolique et diastolique, chez des patientscoronariens par rapport au placebo et que cette augmentationétait du même ordre que celle secondaire à la prise de diclofénacet d’ibuprofène [25]. Cela confirme les données épidémiologiquesantérieurement publiées par Foreman, qui avait montré que leshommes prenant du paracétamol six à dix jours par mois avaientune incidence d’hypertension artérielle du même ordre que celledes sujets prenant des AINS [26]. De même, dans la Nurse HealthStudy, l’incidence de l’hypertension artérielle chez les patientesprenant plus de 500 mg de paracétamol était le double de celles quin’en prenaient pas [27]. De plus, les résultats de la cohorte prospec-tive de 79 971 femmes sans antécédent de maladie cardiovasculairemontrent, après un suivi de 12 ans, que le risque d’évènements car-diovasculaires majeurs, chez les patientes prenant plus de 22 jourspar mois de paracétamol, est du même ordre (RR : 1,35 [1,44–1,59])que celui observé chez les patientes prenant des AINS non sélectifs(RR : 1,44 [1,27–1,65]) [28]. La coprescription AINS et paracéta-mol au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques et del’arthrose est par ailleurs fréquente et on ne peut exclure que leparacétamol potentialise l’effet délétère cardiovasculaire des AINS,comme cela a été suggéré pour la toxicité digestive possible decelui-ci [24].

2.3. Entre le risque digestif et le risque cardiovasculaire

Les effets cardiovasculaires des AINS sont à mettre en balanceavec leur risque digestif. Les AINS non sélectifs sont associés à uneaugmentation du risque d’évènement digestif (ulcère, saignement,perforation et occlusion). Selon les méta-analyses, ce risque estestimé entre 2,7 et 5,4 [29]. Il ne semble pas exister de différence

significative entre les AINS partiellement sélectifs (étodolac, nabu-métone, méloxicam, diclofénac) et les AINS non sélectifs [29]. Lecélécoxib, à la posologie de 400 mg, ne diminue pas de facon signi-ficative les complications des ulcères par rapport au diclofénac et à

M. Soubrier et al. / Revue du rhum

Tableau 1Proposition de prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en fonc-tion du risque digestif et cardiovasculaire [37].

Risque digestif Risque cardiovasculaire

Basa Élevéa

Bas AINS non sélectifs Naproxène + IPPb

AINS sélectifs Naproxène + IPPAINS non sélectifs + IPPIbuprofène/diclofénac + IPP Éviter si possible tout AINS

Élevé Célécoxib + IPP Si nécessaire :diclofénac/naproxène + IPP ;AINS sélectifs + IPP

a Risque cardiovasculaire déterminé par une équation de risque d’événementsc[

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ardiovasculaire fatal (SCORE bas inférieur à 10 % ; élevé supérieur ou égal à 10 %)38].

b Inhibiteur de la pompe à protons.

’ibuprofène [30]. À six mois, si on exclut les patients sous aspirine,e risque est diminué par rapport aux patients traités par ibupro-ène mais non par diclofénac [29]. Ainsi l’interaction du célécoxibvec l’aspirine donnée à visée antiagrégante plaquettaire pourraitnnuler la moindre toxicité digestive du célécoxib. La méta-analysee 14 essais randomisés comparant le célécoxib avec le placebo ouvec un autre AINS montre une incidence de complication ulcé-euse de 0,20 % chez les patients traités par le célécoxib, de 1,68 %hez les patients recevant un AINS non sélectif et de 0 % chez lesatients recevant un placebo, la différence étant statistiquementignificative entre les patients recevant le célécoxib et les AINS nonélectifs [31]. Le lumiracoxib diminue les complications des ulcèresar rapport au naproxène et à l’ibuprofène dans l’arthrose, sauf chez

es patients prenant de l’aspirine à visée antiagrégante, sans aug-entation du risque cardiovasculaire mais le suivi n’a été que d’une

nnée [32]. Pour réduire le risque digestif des AINS, il a été montréue l’on pouvait utiliser un AINS sélectif de la cox-2 ou un AINS nonélectif associé à du misoprostol ou à un inhibiteur de l’IPP [33].a méta-analyse récente de 6219 patients ayant recu un inhibiteurélectif de la cox-2 (célécoxib) ou un AINS non sélectif associé à unPP (diclofénac oméprazole, naproxène, lansoprazole) ne montreas de différence en ce qui concerne les effets indésirables majeursulcères, saignements digestifs) ou mineurs (douleurs abdominales,yrosis, nausées, diarrhée) [34]. L’association AINS non sélec-if – anti-H2 n’est pas efficace [34]. Toutefois, chez les patients àaut risque qui ont des antécédents d’hémorragie digestive sousINS non sélectif, l’association célécoxib–IPP est plus efficace que

’association célécoxib–placebo, mais n’annule pas le risque de réci-ives hémorragiques [35].

Les recommandations de l’Afssaps contre-indiquent les AINSélectifs ou non sélectifs en cas d’ulcère évolutif ou de saignementastro-intestinal, d’antécédents de saignement digestif ou de perfo-ation survenus sous AINS, ou en cas d’insuffisance cardiaque [36].lles contre-indiquent les coxibs en cas de cardiopathie ischémiquevérée, d’artériopathie périphérique, d’antécédent d’AVC constitué

u d’AIT (Affsaps). D’autres propositions concernant la prescriptiones AINS ont récemment été formulées par un panel d’experts euro-éens en fonction du risque digestif et cardiovasculaire avec uneide on line pour la prescription (Tableau 1) [37]. On peut toutefois

[

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émettre une certaine réserve sur le diclofénac chez les patients àhaut risque cardiovasculaire, au vu des dernières données de lalittérature et celui-ci nous semble devoir être proscrit.

Au total, si un consensus fort existe en faveur d’une prescriptionsystématique d’aspirine à faible dose en prévention secondaire, enprévention primaire elle fait l’objet de controverse et les recom-mandations divergent entre les pays. L’attitude à adopter est donccelle d’un examen individuel du rapport bénéfice antithrombo-tique/risque hémorragique. Selon les recommandations francaises,la prescription d’aspirine en prévention primaire serait justifiéechez les diabétiques et les sujets à haut risque cardiovasculaire,ainsi que chez les patients ayant une insuffisance rénale. Tousles AINS augmentent le risque cardiovasculaire mais le naproxènesemble avoir le moins d’effets délétères. Chez les patients ayant desantécédents de cardiopathie ischémique, tous les AINS augmententle risque dès le début du traitement et l’augmentation du risquepersiste. Le diclofénac apparaît comme étant le plus délétère danscette population. Les AINS doivent être ainsi évités chez les patientsayant des antécédents de cardiopathie. Il persiste des incertitudesquant à l’interaction de l’aspirine et des AINS et de l’aspirine et desIPP. De même, il n’est pas exclu que l’association du paracétamolaux AINS augmente le risque cardiovasculaire et cette associationdoit probablement être évitée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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