Antibiothérapie parentérale ambulatoire

Olivier LesensMaladies Infectieuses et Tropicales

Définition de l’antibiothérapie parentérale ambulatoire (APA)

Continue ou discontinue Soins à domicile sans passer de nuit à

l’hôpital Parentérale = IV, IM, SC L’infection doit justifier d’une

administration parentérale (résistance, intolérance, allergie, biodisponibilité)

Infection stable, sans signes généraux

Historique

Première description dans les années 70 développement aux USA, en Suisse,

Angleterre, Italie Ces dernières années, développement

dans le reste de l’Europe, en particulier en France

Les questions à se poser

Alternatives à la voie parentérale? L’antibiothérapie est-elle indispensable?

Certaines antibiothérapie peuvent être raccourcies

Traitement oral Maladie de Lyme: Rocéphine® vs cyclines Association d’AB po pour les infections ostéo-

articulaires ou les infections à staphylocoque

Les questions à se poser

Le patient ne nécessite-t-il pas une hospitalisation? La notion de coût ou de DMS ne doit pas rentrer en

ligne de compte Autonomie, environnement médical et/ou familial Attention toxico IV (utilisation du KTC) Infection suffisamment stable

Hospitalisation initiale: endocardite, pneumonie, méningite, arthrite septique

APA directe: infection peau et tissus mous, ostéo-arthrite chronique

Les questions à se poser

Information et consentement du patient et des acteurs des soins Passer par un prestataire ou l’HAD Communiquer un référent doit toujours

être joignable Activité finalement assez chronophage Avec l’IDE et le MT (plus difficile)

ESI Pb de voies veineuses Evolution de l’infection traitée

Quelle infection?

APA d’emblée (décidée en Cs) Syphilis

extencilline « Cure » d’AB chez des patients colonisés

par P. aeruginosa (ddb, mucoviscidose) Après ECBC Evaluation de l’état respiratoire Cefta IV, colimycine en aérosol

Maladie de Lyme Ttt par ceftriaxone

Quelles infections?

APA d’emblée (décidée en Cs) Infection ostéo-articulaire chronique

Infection du pied diabétique Pas de signes généraux Décharge possible Etat vasculaire correct Après prélèvement osseux Contrôles réguliers en Cs ou HdJ Carnet de suivi avec photos

Infection du pied diabétique

Si décharge possible et pas d’ischémie menaçante, prise en charge ambulatoire: Infection sévère: on débute une antibiothérapie

présomptive, en général IV, que l’on adapte secondairement.

Infection moyennement ou peu sévère: on attend les résultats bactériologiques

Après réception des résultats Association d’AB po chaque fois que possible Si échec: nouveau prélèvement, parfois ttt IV Sinon, traitement IV (cefta, piper, vanco, téico)

Quelle infection?

APA d’emblée (décidée en Cs) Infection urinaire à germe multirésistant,

sans signe de gravité Antibiogramme indispensable Eg: ceftazidime, ertapeneme

Quelle infection?

APA après hospitalisation courte Infection sur prothèse ou matériel Infection chez le paraplégique

Infections ostéo-articulaires post-chirurgicales

Utilisation du VAC

Infection tissus mous avec atteinte osseuse chez le paraplégique

Quelle infection?

APA Dermo-hypodermite

Retentissement sur l’état général Possibilité de décharge Attention: la péniG est svt le ttt le + efficace et

s’accommode mal du ttt ambulatoire TTT oral svt possible

Endocardite Prudence+++ spécialisation

Quelle infection?

APA après hospitalisation Tout est possible à partir du moment où

l’infection est stabilisée

Quels AB

Germe en cause Pharmacodynamie,

pharmacocinétique Stabilité+++

Cefta 10 29%

Téico 7 21%

Tazo 7 21%

piper 3 9%

imipén 3 9%

vanco 3 9%

azacta 1 3%

Total 34 100%

Antibiothérapie parentérale ambulatoire dans le service de maladies infectieuses, via un prestataire de service

Durée moyenne 35 jours 1000 jours

AB ayant une longue ½ vie 1 seule injection

Ceftriaxone Ertapeneme Téicoplanine Daptomycine

AB stables perfusion continue

Ceftazidime Cefepime Vancomycine Pipéracilline ± Tazobactam Ticarcilline ± acide clavulanique

AB [C] dépendants une injection

AG

Antibiotiques peu stables

Amoxicilline Imipénème-cilastatine Doxycycline Trimethoprime-sulfamethoxazole

Prendre en compte l’insuffisance rénale Eg: une injection unique de vanco Dialyse:

Céfazoline 500mg IV ap chaque dialyse (infection

sévère) Vancomycine

1 g après chaque dialyse: dose de charge, dosage tx R

Ceftriaxone 1 à 2g après chaque dialyse

Quelle voie d’abord?

SC: ceftriaxone, teicoplanine IM: ceftriaxone, teicoplanine, céfazoline,

ceftazidime, imipénème IV

VVP: < 2 semaines de traitement Attention aux AB à ht risque de phlébite

KTC Port à cath PICC line

AB à ht risque de phlébite

Vanco Quinupristine-dalfopristine Péni M Ampicilline Imipénème Bactrim®

J’ai plus faim!

PICC line

Posée par les radio-vasculaires sous échographie

Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose

Les diffuseurs

Baxter: Infusor®, Intermate®

Braun: Easypump®

Perfusions de courte durée (6h)Longue durée (de 6 à 72h)

Complications non infectieuses Pneumothorax à la pose Thrombophlébite ± embolie Emboles gazeux (100 ml d’air peuvent être

fatals) Migration du cathéter ou rupture et embole Thrombose du cathéter

Urokinase, 5000 UI/ml Injecter le même volume que le cathéter Aspirer après 30 à 60 mn

Complications infectieuses

Infection du cathéter Hygiène à l’hôpital mais aussi à domicile Grande fréquence si nutrition parentérale

associée Complications

Embolie pulmonaires septiques Bactériémie Endocardite (lésion de la tricuspide par cathé

mal positionné trauma valvulaire thrombus infection)

ESI

3-10% des antibiothérapies ambulatoires est stoppé car ESI

Surveillance

Clinique Disponibilité (tél, Cs) Revoir le patient

Régulièrement En urgence

Biologique Suivi de l’infection Tolérance du traitement Diarrhée recherche de C. difficile Dosage des AB (vanco, téico)

Organisation

Dans le cadre de l’HAD avec Infectiologue référent Equipe pluridisciplinaire Médecin traitant, IDE, pharmacien HAD obligatoire pour les AB non rétrocédés

Avec des prestataires de service Generimed Vital Air Orkyn LVL médical…

Médicaments à prescription restreinte

Liste évolutive www.sante.gouv.fr, dossiers rétrocession

Médicaments réservés à l’usage hospitalier (RH) Eg: fosfo, oxacilline HAD

Médicaments à prescription hospitalière (PH) Prescription hospitalière avec dispensation en

officine Médicaments à prescription initiale hospitalière

(PIH) Prescription hospitalière initiale avec dispensation

en officine et renouvellement possible en ville

Rôle des prestataires de service

Recherche de l’IDE Ordonnances pré-établies Livraison du matériel Conseils et assistance technique 24h/24,

7j/7 Liaison avec le médecin référent+++ Document de liaison

Prise en charge

Les dispositifs pour perfusions à domicile font partie des LPP (listes des produits et prestations remboursables)

Facturation directement à l’assurance maladie (pas d’avance de frais)

Pas d’entente préalable

Bénéfices de l’APA

Efficacité démontrée par plrs études, similaire à l’hospitalisation

Qualité de vie Taux de satisfaction plus élevé qu’à l’hôpital Reprise plus précoce de l’activité

Diminution des coûts par baisse de la DMS Eg: pour 39 ostéomyélites, économie réalisée = 1

800 000 euros (48 000 euros par patient traité) L Bernard et al. J clin Pharm and therapeutics 2001

Limites de l’APA

Types d’infection Réseau de soin performant Disponibilité de certains AB Conditions liées aux patients

Conclusion

A développer car intérêt bien démontré Réseau, disponibilité Prendre en compte

Le patient et son entourage La nature de l’AB La nature de l’infection