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Antibiothérapie probabiliste Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures Le challenge des premières heures du sepsis du sepsis Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen

Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

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Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis. Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen. Empirique: qui procède de l’expérience ou du hasard !!. Probabiliste: calculé et réfléchi. AtbTT probabiliste. = Prescription réalisée avant que ne soient connues : - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Antibiothérapie probabilisteAntibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsisLe challenge des premières heures du sepsis

Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, RouenBenoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen

Page 2: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Empirique: qui procède de l’expérienceou du hasard !!

Probabiliste: calculé et réfléchi

Page 3: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

AtbTT probabilisteAtbTT probabiliste

= Prescription réalisée avant que ne soient connues := Prescription réalisée avant que ne soient connues :

la naturela nature

la sensibilitéla sensibilité

du micro-organisme responsable de l’infection du micro-organisme responsable de l’infection TT admis pour être efficace dans la situationTT admis pour être efficace dans la situation Prescription raisonnée et non pas « aveugle »Prescription raisonnée et non pas « aveugle »

Page 4: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Faut-il donner une antibiothérapie?Faut-il donner une antibiothérapie?

Si oui: Si oui: - Quand la commencer ?- Quand la commencer ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Quel traitement antibiotique ?- Quel traitement antibiotique ?

Page 5: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Antibiothérapie probabiliste influence-t-elle Antibiothérapie probabiliste influence-t-elle

le pronostic vital ?le pronostic vital ?

Page 6: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des patients septicémiques ?vital des patients septicémiques ?

Septicémies : Septicémies : Leibovici, AAC, 1997Leibovici, AAC, 1997

2124 patients, septicémie à BGN2124 patients, septicémie à BGN Mortalité (P = 0,0001)Mortalité (P = 0,0001)

+ 18% si antibiothérapie adaptée+ 18% si antibiothérapie adaptée

+ 34% si antibiothérapie inadaptée+ 34% si antibiothérapie inadaptée

Page 7: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

The overall 28-day mortality was 28% (250/904): The overall 28-day mortality was 28% (250/904): 24% (168/693) in the adequately treated group 24% (168/693) in the adequately treated group

39% (82/211) in the inappropriate therapy group 39% (82/211) in the inappropriate therapy group

P = P = 0.0010.001

Page 8: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Su

rvie

%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jours

Choc septique AB inappropriéChoc septique AB appropriéSepsis AB inappropriéSepsis AB approprié

Valles J et al. Chest 2003,123:1615

Pronostic selon la qualité du traitement AB et sévéritéPronostic selon la qualité du traitement AB et sévérité

339 pts, 30 réanimationsBactériémies communautaires

Page 9: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Community-acquired bloodstream infection in critically ill Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patientsadult patients

Vallés J. Chest 2003; 123:1615-1624Vallés J. Chest 2003; 123:1615-1624

Analyse multivariée:Analyse multivariée:

Les paramètres indépendants qui prédisent le décès à l’admission:Les paramètres indépendants qui prédisent le décès à l’admission: Le score Apache II ≥ 15 (OR: 2,42)Le score Apache II ≥ 15 (OR: 2,42) L’apparition d’un choc septique (OR: 3,22)L’apparition d’un choc septique (OR: 3,22) Une antibiothérapie inappropriée (OR: 4,11)Une antibiothérapie inappropriée (OR: 4,11)

• Associée de façon indépendante à une porte d’entrée inconnue Associée de façon indépendante à une porte d’entrée inconnue (OR: 2,49)(OR: 2,49)

Page 10: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Groupe microbiologiquement prouvéPatients ventilés (n=257)

Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

Impact de l’antibiothérapie initiale: Pneumopathies post op

Page 11: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Traitement probabiliste des infections post-opératoires

Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486

Traitement adapté(n=46)

Traitementinadapté

(n=54)

Durée de séjour

Nbre de réinterventions (% pts)

Nbre de décès (% pts)

20±3

45 (39%)

12 (26)

34±4 *

103 (57%) *

27 (50)*

100 péritonites post-opératoires100 péritonites post-opératoires

Analyse multivariée : sont prédictifs de Analyse multivariée : sont prédictifs de surmortalitésurmortalité : :- Choc (OR=3,6)- Choc (OR=3,6)- Apache II > 21 (OR=2,3)- Apache II > 21 (OR=2,3)- Age > 62ans (OR=1,9)- Age > 62ans (OR=1,9)- AtbTT inadaptée- AtbTT inadaptée (OR=1,6) (OR=1,6)

Page 12: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des péritonites ?vital des péritonites ?

Mosdell, Ann Surg 1991Mosdell, Ann Surg 1991 étude rétrospective sur 229 péritonites communautairesétude rétrospective sur 229 péritonites communautaires

AtbTT initiale adaptée :AtbTT initiale adaptée : diminution des complications et des réinterventions (18,9% versus 51%)diminution des complications et des réinterventions (18,9% versus 51%) réduction de la durée de séjour (9,6 jours versus 18,5 jours)réduction de la durée de séjour (9,6 jours versus 18,5 jours) moindre mortalité (5,6% versus 12,2%)moindre mortalité (5,6% versus 12,2%)

Page 13: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Ibrahim, chest 2000Ibrahim, chest 2000

Page 14: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Fraser A. Am J Med, 2006Benefit of appropriate empirical antibiotic treatment : thirty-day

mortality and duration of hospital stay

Etude prospective multicentrique :Etude prospective multicentrique : 3 hôpitaux d’Allemagne, Israël, Italie3 hôpitaux d’Allemagne, Israël, Italie

240 lits de médecine dont 94 de réa240 lits de médecine dont 94 de réa

Comparaison de 2 cohortes de patients fébriles non Comparaison de 2 cohortes de patients fébriles non immunodéprimésimmunodéprimés

3529 patients inclus3529 patients inclus 895 patients: documentation microbiologique + « outcome »895 patients: documentation microbiologique + « outcome »

Atb initial inappropriée dans 36% des casAtb initial inappropriée dans 36% des cas

Mortalité globale à J 30: Mortalité globale à J 30: 20,1% atb inappropriée20,1% atb inappropriée 11,8% atb appropriée11,8% atb appropriée

Page 15: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Multiple Logistic Regression Model for Thirty-Day Mortality

Variable OR 95% CI P

Inappropriate antibiotic treatment 1.58 0.99-2.54 .058

Age          1.02 1.00-1.04 .010

Polymicrobial infection 1.88 1.07-3.30 .028

Bloodstream infection 1.68 1.04-2.71 .036

Respiratory and unknown sources of infection 2.50 1.44-4.36 .029

Septic shock 2.53 1.07-5.97 .034

Coma 3.34 1.13-9.88 .029

Bedridden 1.88 1.09-3.23 .023

Malignancy (any) 1.65 0.98-2.76 .058

Acute renal failure 1.70 0.94-3.08 .081

Chronic renal failure 1.92 1.08-3.93 .025

OR = odds ratio; CI = confidence interval.

Fraser A. Am J Med, 2006

Page 16: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Nseir S. Crit care med, 2006 Nseir S. Crit care med, 2006 Analyse multivariéeAnalyse multivariée

Etude prospective sur 857 patients BPCO surinfectés304 bactéries documentés dont 75 BMR

Page 17: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

CCM 2007; 35: 1888-1895

Page 18: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Méta analyse: Rôle de l’antibiothérapie initialeMéta analyse: Rôle de l’antibiothérapie initiale

Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%

Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P P = 0,001= 0,001

Odds ratio Mortalité

0.1 1 10

Combinées

Dupont (2003)

Dupont (2001)

Ruiz (2000)

Sanchez-nieto (98)

Rello (97)

Luna (97)

Alvarez-lerma (96)

Kollef (95)

ATB adaptée ATB inadaptée

Page 19: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

TIMING of ANTIBIOTIC ADMINISTRATION and OUTCOMES for MEDICARE PATIENTS HOSPITALIZED with COMMUNITY-

ACQUIRED PNEUMONIA

Peter M.HOUCK, Dale W.BRATZER, Wato NSA, Allen MA, John G.BARTLETT. Arch Intern Med, 2004 164:637-644

18 209 pts >65 ans, PAC hospitalisée (REA: 12%), IVG: 31%; pas d’ABpie préhospitalière: 76%; mortalité hospitalière = 7% ; à J + 30: 12%

ABpie < 4h (61%) après admission = réduction:

- Mortalité hosp: 6,8% vs 7,4% = -15% (OR: 0,85; IC: 0,74-0,98)

- Durée de séjour > 5j: 42% vs 45% (OR 0,9; IC: 0,83-0,96)

Diminution > 1200 décès/an pneumonies hospitalisées sans Tt antérieur +++

Page 20: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis
Page 21: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Circonstances justifiant une antibiothérapie Circonstances justifiant une antibiothérapie

probabiliste en urgence avant le résultat probabiliste en urgence avant le résultat

des prélèvements bactériologiques?des prélèvements bactériologiques?

Page 22: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses

Mettent en jeu le pronostic vital :Mettent en jeu le pronostic vital : Septicémies et purpura fulminansSepticémies et purpura fulminans

Etats de choc septique d’origine chirurgicale, notamment :Etats de choc septique d’origine chirurgicale, notamment : PéritonitesPéritonites Angiocholites sur obstacleAngiocholites sur obstacle Pyélonéphrites sur obstaclePyélonéphrites sur obstacle

Gangrènes gazeusesGangrènes gazeuses Cellulites ou fascites à streptocoques et/ou à germes anaérobiesCellulites ou fascites à streptocoques et/ou à germes anaérobies

Page 23: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses

Atteintes du système nerveux central :Atteintes du système nerveux central : Méningites purulentes communautairesMéningites purulentes communautaires

Méningo-encéphalites aiguës viralesMéningo-encéphalites aiguës virales

Paludisme pernicieuxPaludisme pernicieux

Page 24: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses

Pneumopathies hypoxémiantes :Pneumopathies hypoxémiantes : Communautaires :Communautaires :

S. pneumoniaeS. pneumoniae

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii chez le patient VIH chez le patient VIH

Nosocomiales :Nosocomiales : SAMRSAMR BGN (BGN (P.aeruginosaP.aeruginosa, K.E.S., , K.E.S., A. baumaniiA. baumanii, …), …)

DiphtérieDiphtérie

Page 25: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Les grandes urgences infectieuses :Les grandes urgences infectieuses :le terrainle terrain

Le patient immunodéprimé :Le patient immunodéprimé : Infection chez l’aspléniqueInfection chez l’asplénique

Neutropénique fébrile (<1000 GB/mm )Neutropénique fébrile (<1000 GB/mm ) Aspergilloses et candidoses invasivesAspergilloses et candidoses invasives

Le patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaireLe patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaire

Fractures ouvertes chez le polytraumatiséFractures ouvertes chez le polytraumatisé

Page 26: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Toute fièvre rapportée à une infectionToute fièvre rapportée à une infection

bactérienne ne justifie pas en urgence et bactérienne ne justifie pas en urgence et

obligatoirement une atbTT probabilisteobligatoirement une atbTT probabiliste

Page 27: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Prélèvements microbiologiques à visée diagnostiquePrélèvements microbiologiques à visée diagnostique

Toujours réalisable en milieu hospitalier le plus tôt Toujours réalisable en milieu hospitalier le plus tôt possible quelque soit le degré d’urgence :possible quelque soit le degré d’urgence : HémoculturesHémocultures

Ponction percutanée : Ponction percutanée : cellulitecellulite médiastinitemédiastinite

ECBU et bandelette urinaire ?ECBU et bandelette urinaire ?

Aspiration trachéale ou PBDP chez le patient intubé ?Aspiration trachéale ou PBDP chez le patient intubé ?

Mise en culture d’un cathéter ?Mise en culture d’un cathéter ?

Page 28: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Comment choisir l’atbTT probabiliste ?Comment choisir l’atbTT probabiliste ?

Pari microbiologique Pari microbiologique en fonction du caractère :en fonction du caractère :

nosocomiale nosocomiale • colonisation puis infection (Lucet, CID, 1996)colonisation puis infection (Lucet, CID, 1996)• écologie bactérienne localeécologie bactérienne locale

communautairecommunautaire

en fonction du terrainen fonction du terrain

en fonction de la porte d’entrée suspectéeen fonction de la porte d’entrée suspectée

en fonction des examens directs des prélèvements bactériologiquesen fonction des examens directs des prélèvements bactériologiques

Page 29: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Bon usage des antibiotiques Bon usage des antibiotiques (ANDEM, RPC, 1996)(ANDEM, RPC, 1996)Vitesse de bactéricidie Vitesse de bactéricidie

Antibiotiques de réserveAntibiotiques de réserve imipénème, Tazocilline, ceftazidime, céfépime, C3G, imipénème, Tazocilline, ceftazidime, céfépime, C3G,

amikacine, ciprofloxacine, vancomycineamikacine, ciprofloxacine, vancomycine

Pas d’efficacité supérieure Pas d’efficacité supérieure démontrée démontrée in vitroin vitro et et in vivoin vivo vis-à-vis de souches bactériennes multi Sensiblesvis-à-vis de souches bactériennes multi Sensibles Tienam versus amoxicilline = pneumocoque, Tienam versus amoxicilline = pneumocoque, -lactamine S.-lactamine S.

céfotaxime ou Tazo versus amoxi = céfotaxime ou Tazo versus amoxi = E. coliE. coli, amoxi S., amoxi S.

Amiklin versus genta = Amiklin versus genta = E. ColiE. Coli, genta S., genta S.

Cipro versus ofloxacine = Cipro versus ofloxacine = E. coliE. coli, oflo S., oflo S.

Gain possible : essentiellement sur le spectreGain possible : essentiellement sur le spectre Atb probabiliste en attente du diagnostic microbiologiqueAtb probabiliste en attente du diagnostic microbiologique

Page 30: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

KK GMGM TMTM TETE

PTPT EE LL MOMO

SSSSSS TMPTMP SXTSXT CC

PEFPEF RIFRIF FosFos FAFA

PP OXOX

VaVaTecTec

S.aureus méticilline sensibleS.aureus méticilline sensible

Penicilline G Soxacilline S vanco/ teico S

kanamycine Sgentamicine Stobramycine S

Tetracyclines Serythro/linco Spristinamycine S

sulfamides Sbactrim S

chloramphenicol S

Pefloxacine Srifampicine Sfosfomycine S

ac fusidique S

Page 31: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

E. coli E. coli Phénotype sauvagePhénotype sauvage

AMX TIC PIP MEC

CT TCC TZP MA

CTX AMC CAZ FOX

IPMAT FEP MOX

Page 32: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Amket

genta

Page 33: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

« Il faut toujours changer une équipe qui gagne » « Il faut toujours changer une équipe qui gagne »

pour l’antibiothérapie la plus simple efficacepour l’antibiothérapie la plus simple efficace

objectif indispensable pour préserver l’avenirobjectif indispensable pour préserver l’avenir

Page 34: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

PAVM : FREQUENCE DES BMRPAVM : FREQUENCE DES BMR

Trouillet et coll , Am J Respir Crit Care med , 1998 , 157: 531

012,5

30

58,6

0

20

40

60

80

100

ATB = 0 ATB > 1 J

VM < 7 J

VM > 7J

% B

MR

Page 35: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis
Page 36: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Relation Consommation ATB / RRelation Consommation ATB / R

Goossens, Lancet 2005; 365: 579-87

Page 37: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

HistoriqueHistoriquede la résistance bactériennede la résistance bactérienne

A Fleming. Br J Exp Pathol 1929A Fleming. Br J Exp Pathol 1929S.Aureus sécréteurd’une pénicillinase

P

OX

AMCFOX

N

AMX

Page 38: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis
Page 39: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

«Viser juste et à bon escient» et non pas

«taper large»

Page 40: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

CCM 2007; 35: 1888-1895

Page 41: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Randomized trial of combination versus monoterapy for the Randomized trial of combination versus monoterapy for the empiric treatment of suspected VAPempiric treatment of suspected VAPHeyland DK, Crit Care Med, 2008Heyland DK, Crit Care Med, 2008

Page 42: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Empiric antibiotic therapy for suspected VAP: a systematic review Empiric antibiotic therapy for suspected VAP: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.and meta-analysis of randomized trials.

Aarts MA, Crit Care Med, 2008Aarts MA, Crit Care Med, 2008

Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy. There is no evidence that combination therapy improves survival vhen compared with monotherapy.

Page 43: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Quelle posologie initiale ?Quelle posologie initiale ? Concentrations d’atb efficace dès les premières administrationsConcentrations d’atb efficace dès les premières administrations

Moore, Am J Med,1984Moore, Am J Med,1984 89 patients de réanimation, bactériémies à BGN89 patients de réanimation, bactériémies à BGN Mortalité :Mortalité :

• fonction du premier pic d’aminoside fonction du premier pic d’aminoside • 20,9% si infra thérapeutique 20,9% si infra thérapeutique • 2,4% si concentration en zone thérapeutique2,4% si concentration en zone thérapeutique

Sensibilité déterminée Sensibilité déterminée in vitroin vitro avec un inoculum calibré avec un inoculum calibré

Inoculum peut être très élevé Inoculum peut être très élevé in vivoin vivo

Forte posologie initialeForte posologie initiale

Page 44: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Pharmacocinétique PharmacodynamiePharmacocinétique Pharmacodynamiecorrélations Pk Pdcorrélations Pk Pd

0 4 8 12 16 20 24

5

10

Con

cent

rati

on

0

Heures

Pic

ValléeCMI

Aire sous courbe

Temps > CMI

Pic / CMI

Page 45: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Bactéricidie concentration ou temps dépendantBactéricidie concentration ou temps dépendant

[c]

Temps

C.M.I.C.M.I.

Concentration de saturation des sites de pénétration cellulaires des aminosides

pic

résiduel

Page 46: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »

Résistance de type « CTX-M »Résistance de type « CTX-M » E.coliE.coli BLSE communautaires BLSE communautaires

Concerneraient 30% des souches à ChicagoConcerneraient 30% des souches à Chicago

Pb du traitement en ville des infections urinairesPb du traitement en ville des infections urinaires

Passage possible à Passage possible à KlebsiellaKlebsiella Risque de diffusion à l’intérieur de l’hôpitalRisque de diffusion à l’intérieur de l’hôpital

En France:En France: 1% des souches1% des souches

• Lavigne JPh, J Clin Micro 2007Lavigne JPh, J Clin Micro 2007 1,7% d’entérobactéries BLSE 1,7% d’entérobactéries BLSE

• Galas M. AAC, 2008Galas M. AAC, 2008

A suivre …. !!!A suivre …. !!!

Page 47: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

E.coliE.coli BLSE BLSE CTX-M15CTX-M15

Page 48: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »

Résistance du staphylocoqueRésistance du staphylocoque

SAMRSAMR Oxa R, sensible aux autres antibiotiquesOxa R, sensible aux autres antibiotiques Souches virulentesSouches virulentes

• Toxine PVToxine PV• Vie collective (équipe de sport)Vie collective (équipe de sport)• PédiatriePédiatrie• qqles % des souchesqqles % des souches

A suivre !!!A suivre !!!

Page 49: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

L’atbTT aux urgences pour infection respiratoire: place de la PCT ?L’atbTT aux urgences pour infection respiratoire: place de la PCT ?M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004

Etude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonairesEtude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonaires

(n=124)(n=119)

(n=243)

Groupe PCT :

la PCT intervient dans la décision de traiter.

Page 50: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

0

20

40

60

80

No ofHospitalisations

LOS Hospital Clinical Outcome Mortality

groupe Standard ( ) vs groupe PCT ( )

Hospitalisat° durée de séjour rechute décès

2 groupes statistiquement identiques

grpe std / grpe PCT

CAP 38% / 34%

AEBC 26% / 23%

Bronch.Aiguë 26% / 23%

Exacerb asthme 3% / 8%

Autres 8% / 12%

PCT et atbTT des infections respiratoires aux urgencesPCT et atbTT des infections respiratoires aux urgencesM.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004

Page 51: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Taux de prescription

atb (%)

M.Christ-Crain The Lancet, 2004M.Christ-Crain The Lancet, 2004

-10%

-56%

Page 52: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Patiente de 25 ansPatiente de 25 ans T° = 39°C, GB à 2000T° = 39°C, GB à 2000

Marbrée, fc à 120/min, PA 90/45Marbrée, fc à 120/min, PA 90/45

douleur de la fosse lombaire droite depuis 12 heuresdouleur de la fosse lombaire droite depuis 12 heures

Pollakiurie depuis 24h associée à des brûlures mictionnellesPollakiurie depuis 24h associée à des brûlures mictionnelles

Diagnostic de pyélonéphrite avec signes de gravitéDiagnostic de pyélonéphrite avec signes de gravité

Antibiothérapie probabiliste ?Antibiothérapie probabiliste ?

Page 53: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Infections urinaires Infections urinaires

IU communautairesIU communautaires FQ ou C3G (céfotax. Ceftriaxone)FQ ou C3G (céfotax. Ceftriaxone)

Bithérapie dans les formes graves avec hypo PABithérapie dans les formes graves avec hypo PA C3G + FQ ou aminoside (netilmicine ou gentamicine)C3G + FQ ou aminoside (netilmicine ou gentamicine) FQ + aminosideFQ + aminoside

Mais Mais résistance du résistance du E. coli E. coli en villeen ville CTXM (Bétalactamase à spectre élargie)CTXM (Bétalactamase à spectre élargie) quelques % mais …quelques % mais …

Page 54: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

ED PL: nombreux cg-, PNN élevés, glu PNN élevés, glu

Page 55: Antibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsis

Méningites communautaires Méningites communautaires (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Purpura fulminans = C3G (céfotax. ou céftriaxone) iv immédiatPurpura fulminans = C3G (céfotax. ou céftriaxone) iv immédiat

Méningite avec signes de localisationMéningite avec signes de localisation C3G + vancomycine C3G + vancomycine Puis TDM et PLPuis TDM et PL

Importance de l’ED du LCR:Importance de l’ED du LCR: Cg + (pneumo) Cg + (pneumo) C3G + Vanco (40 à 60 mg/kg/j) C3G + Vanco (40 à 60 mg/kg/j) Cg - (méningo) Cg - (méningo) C3G ou amoxicilline C3G ou amoxicilline Bg + (listéria) Bg + (listéria) amoxi (200mg/kg/j) + genta (3à 5 mg/kg/j) amoxi (200mg/kg/j) + genta (3à 5 mg/kg/j) Bg – (Bg – (H. influenzaeH. influenzae) ) C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j) C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j)

Si ED négatif, atbTT fonction cellularité et biochimieSi ED négatif, atbTT fonction cellularité et biochimie Liquide trouble (PNN), glu Liquide trouble (PNN), glu C3G + vanco C3G + vanco LCR clair lymphocytaire, glu LCR clair lymphocytaire, glu amoxi + gente + antituberculeux amoxi + gente + antituberculeux LCR lymphocytaire , glu nl LCR lymphocytaire , glu nl aciclovir aciclovir

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Faut-il donner une antibiothérapie?Faut-il donner une antibiothérapie?

Si oui: Si oui: - Quand la commencer ?- Quand la commencer ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Quel traitement antibiotique ?- Quel traitement antibiotique ?

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Pneumopathies communautaires Pneumopathies communautaires (Consensus PAC 2006)(Consensus PAC 2006)

Association d’atb iv:Association d’atb iv:

céfotax. (2g/8h) ou céftriaxone (2g/j)céfotax. (2g/8h) ou céftriaxone (2g/j)

++

Erythro (1g/8h) ou lévofloxacine (500x2)Erythro (1g/8h) ou lévofloxacine (500x2)

En cas d’allergie prouvée aux bétalactamines et C3GEn cas d’allergie prouvée aux bétalactamines et C3G Glycopeptide + levofloxacineGlycopeptide + levofloxacine

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Péritonites Péritonites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Traitement chirurgical satisfaisantTraitement chirurgical satisfaisant

Péritonites communautaires:Péritonites communautaires: Amoxi-clavu (2g x 3/j) + aminoside (genta ou netilmicine 5 mg/kg)Amoxi-clavu (2g x 3/j) + aminoside (genta ou netilmicine 5 mg/kg) Ticar-clavu (5g x 3/j) + aminosideTicar-clavu (5g x 3/j) + aminoside Cefotax ou ceftriaxone + aminoside + métronidazole : schéma possibleCefotax ou ceftriaxone + aminoside + métronidazole : schéma possible Entérocoque : Entérocoque :

• Rôle pathogène reconnu; Pas de consensus pour le TTRôle pathogène reconnu; Pas de consensus pour le TT

Péritonites primaires du cirrhotiquePéritonites primaires du cirrhotique Amoxi-clavu (1,2g / 6h) ou céfotaxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)Amoxi-clavu (1,2g / 6h) ou céfotaxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)

Résistance des entérobactéries en ville ? Résistance des entérobactéries en ville ? Importance des prélèvements per-opératoireImportance des prélèvements per-opératoire

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Angiocholites Angiocholites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Angiocholite aiguë communautaire:Angiocholite aiguë communautaire: Amoxi-clavu + genta ou netilAmoxi-clavu + genta ou netil Ticar-clavu Ticar-clavu Pipéracilline + métronidazolePipéracilline + métronidazole CéfoxitimeCéfoxitime Céfotaxime ou céftriaxone + métronidazoleCéfotaxime ou céftriaxone + métronidazole Si signes de gravité + gentamicine ou netilmicineSi signes de gravité + gentamicine ou netilmicine

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Endocardites Endocardites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Valve nativeValve native Suspicion de staph communautaire :Suspicion de staph communautaire :

Cloxacilline (2g /4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Cloxacilline (2g /4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)

Sans élément d’orientation :Sans élément d’orientation : Amoxi-clavu (2g/4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Amoxi-clavu (2g/4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)

Si allergie vrai aux pénicillines :Si allergie vrai aux pénicillines : Vanco (15 mg/kg/12h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Vanco (15 mg/kg/12h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)

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Infections graves des parties molles Infections graves des parties molles (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Conférence de consensus, janvier 2000Conférence de consensus, janvier 2000

Flore mixteFlore mixte Streptocoques pyogènes, anaérobies, entérobactéries, Staph aureusStreptocoques pyogènes, anaérobies, entérobactéries, Staph aureus

atbTT est un adjuvant au TT chirurgical qui est urgentatbTT est un adjuvant au TT chirurgical qui est urgent

AntibiothérapieAntibiothérapie Membres et région cervico-faciale:Membres et région cervico-faciale:

Amoxi-clavu (2g x 3 /j) + genta ou netilmicine (5 à 6 mg/kg/j)Amoxi-clavu (2g x 3 /j) + genta ou netilmicine (5 à 6 mg/kg/j)

Gangrène périnéale communautaire:Gangrène périnéale communautaire: C3G + métronidazole ou amoxi-clavu + genta ou netilmicineC3G + métronidazole ou amoxi-clavu + genta ou netilmicine

Gangrène post opératoire:Gangrène post opératoire: Pipéra-tazo (16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)Pipéra-tazo (16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)

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Atb probabiliste d’un choc septique en l’absence Atb probabiliste d’un choc septique en l’absence d’orientation étiologiqued’orientation étiologique (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)

Infection communautaireInfection communautaire C3G (céfotax ou céftriaxone) + genta. ou nétil. + métronidazoleC3G (céfotax ou céftriaxone) + genta. ou nétil. + métronidazole

Discussion de l’intérêt d’un carbapenem ?Discussion de l’intérêt d’un carbapenem ? E.coliE.coli et CTXM ??? et CTXM ???

Infection nosocomialeInfection nosocomiale Y compris patient en institution ou hospitalisé dans les 30 jours Y compris patient en institution ou hospitalisé dans les 30 jours

précédentsprécédents

Imipénème ou ceftazidime ou céfépime Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + amikacine + vancomycine + vancomycine métronidazolemétronidazole (inutile si imipénème) (inutile si imipénème)

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L’antibiothérapie initiale doit être raisonnéeL’antibiothérapie initiale doit être raisonnée

Démarche de qualité qui conditionne :Démarche de qualité qui conditionne : le pronostic individuelle pronostic individuel

le risque infectieux nosocomial ultérieur à BMRle risque infectieux nosocomial ultérieur à BMR

Prescription engageant la responsabilité médicale collective par son impact Prescription engageant la responsabilité médicale collective par son impact potentiel sur l’écologie bactérienne hospitalièrepotentiel sur l’écologie bactérienne hospitalière