IMPO

RTAN

T

Rem

plir

la o

u le

s se

ctio

ns a

ppro

prié

es s

elon

la c

atég

orie

de

frais

po

ur le

sque

ls u

n re

mbo

urse

men

t est

dem

andé

.

Join

dre

les

orig

inau

x de

s re

çus

et d

es o

rdon

nanc

es (

c’es

t une

co

nditio

n es

sent

ielle

pou

r obt

enir

un re

mbo

urse

men

t). B

ien

atta

cher

ce

s doc

umen

ts a

u fo

rmul

aire

et s’a

ssur

er d’y

insc

rire

le n

o du

doss

ier

CSS

T du

trav

aille

ur.

Si u

ne p

erso

nne

qui a

ccom

pagn

e le

trav

aille

ur e

n ra

ison

de so

n ét

at

de sa

nté

dem

ande

un

rem

bour

sem

ent,

elle

doi

t pre

ndre

soin

de

bien

re

mpl

ir la

sec

tion

2 et

d’y

insc

rire

les

rens

eign

emen

ts d

eman

dés

sur

le tr

avai

lleur

. Le

trava

illeur

doi

t aus

si jo

indr

e au

form

ulai

re

l’ord

onna

nce

méd

ical

e au

toris

ant l’a

ccom

pagn

emen

t.

Si la

CSS

T a

cons

enti u

ne a

vanc

e po

ur u

n dé

plac

emen

t, le

mon

tant

GH�FHWWH�DYDQFH�GRLW�rWUH�LQVFULW�GDQV�OD�FDVH�SUpYXH�j�FHWWH�ÀQ�

Pour

un

traite

men

t rap

ide,

faire

par

veni

r le

form

ulai

re a

u bu

reau

ré

gion

al d

e la

CSS

T ch

argé

du

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ier.

Tout

e de

man

de re

lativ

e à

des

frais

de

dépl

acem

ent,

de re

pas

ou

de s

éjou

r doi

t être

faite

dan

s le

s 6

moi

s de

la d

ate

à la

quel

le c

es

frais

ont

été

eng

agés

.

FRAI

S DE

DÉP

LACE

MEN

T

Tran

spor

t en

com

mun

Les

dépl

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ents

effe

ctué

s au

moy

en d

es tr

ansp

orts

en

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(a

utob

us, m

étro

, tra

in, t

rave

rsie

r) so

nt re

mbo

ursé

s se

lon

leur

coû

t ré

el. J

oind

re le

s re

çus

si le

tran

spor

teur

a l’

habi

tude

d’e

n fo

urni

r.

Auto

mob

ileLe

s fra

is d’u

tilis

atio

n d’

une

auto

mob

ile s

ont r

embo

ursé

s au

taux

de

0,14

5 $

par k

ilom

ètre

.

Not

e : N

ous

vous

invi

tons

à c

omm

uniq

uer

avec

nou

s si

vou

s êt

es in

capa

ble

d’ut

iliser

les

trans

ports

en

com

mun

ou

si v

ous

avez

des

bes

oins

par

ticul

iers

qui

peu

vent

occ

asio

nner

des

frai

s su

pplé

men

taire

s.

DEM

ANDE

DE R

EMBO

URSE

MEN

T DE F

RAIS

À lir

e at

tent

ivem

ent a

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de

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plir

le fo

rmul

aire

. Pou

r qu’

une

dem

ande

de

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sem

ent s

oit a

ccep

tée,

il fa

ut q

ue le

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ur a

it av

isé

la C

SST

de l’

évén

emen

t qui

don

ne li

eu à

cet

te d

eman

de e

n re

mpl

issa

nt le

form

ulai

re R

éc

lam

ati

on

du

tra

va

ille

ur.

���)UDLV�GH�GpSODFHPHQW�����0pGLFDP

HQWV�����5

HSDV�HW�VpMRX

U�����9r

WHPHQWV�����$

XWUHV

Taxi

Avec

l’au

toris

atio

n de

la C

SST

et s

ur o

rdon

nanc

e m

édic

ale,

les

dépl

acem

ents

sont

rem

bour

sés s

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leur

coût

réel

, sur

pré

sent

atio

n de

s re

çus.

Stat

ionn

emen

t et p

éage

sLe

s fra

is d

e st

atio

nnem

ent e

t les

péa

ges

sont

rem

bour

sabl

es s

elon

le

ur c

oût r

éel.

Dépl

acem

ent à

plu

s de

100

kilo

mèt

res

Si v

ous

choi

siss

ez d

e vo

us re

ndre

à p

lus

de 1

00 k

ilom

ètre

s de

che

z vo

us p

our r

ecev

oir d

es s

oins

qui

son

t dis

poni

bles

à u

ne d

ista

nce

moi

ndre

, veu

illez

com

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ique

r av

ec n

ous

avan

t d’

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ctue

r ce

s dé

plac

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ts. N

ous

pouv

ons

les

auto

riser

s’il

s’ag

it de

la

solu

tion

appr

oprié

e la

plu

s éc

onom

ique

. Sin

on, v

ous

aure

z dr

oit à

un

rem

bour

sem

ent é

quiv

alen

t à u

n dé

plac

emen

t de

200

kilo

mèt

res

alle

r-ret

our.

MÉD

ICAM

ENTS

Indi

quer

cla

irem

ent l

e no

m d

e ch

aque

méd

icam

ent e

t le

nom

du

méd

ecin

qui

l’a

pres

crit.

Joi

ndre

l’or

igin

al d

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acun

des

reçu

s.

FRA

IS D

E RE

PAS

ET D

E SÉ

JOUR

Repa

sLe

s fra

is d

e re

pas

ne s

ont g

énér

alem

ent r

embo

ursé

s qu

e si

la

dest

inat

ion

est à

plu

s de

16

kilo

mèt

res

de la

rési

denc

e.Su

r pré

sent

atio

n de

s re

çus

orig

inau

x, le

s re

pas

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ctiv

emen

t pris

so

nt re

mbo

ursé

s au

x co

nditi

ons

suiv

ante

s :-

si le

dép

art d

oit s’e

ffect

uer a

vant

7 h

30,

le d

éjeu

ner e

st

rem

bour

sé ju

squ’

à co

ncur

renc

e de

10,

40 $

;-

si le

dép

art d

oit s’e

ffect

uer a

vant

11

h 30

et l

e re

tour

apr

ès

13 h

30,

le d

îner

est

rem

bour

sé ju

squ’

à co

ncur

renc

e de

14,

30 $

;-

si le

dép

art d

oit s’e

ffect

uer a

vant

17

h 30

et l

e re

tour

apr

ès

18 h

30,

le s

oupe

r est

rem

bour

sé ju

squ’

à co

ncur

renc

e

de 2

1,55

$.

6pMRXU

L’hé

berg

emen

t dan

s un

hôt

el o

u ch

ez u

n pa

rent

ou

un a

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oit ê

tre

auto

risé

par l

a C

SST.

Les

frai

s so

nt re

mbo

ursé

s su

r pré

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n de

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s se

lon

les

taux

sui

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s :-

couc

her d

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un é

tabl

isse

men

t hôt

elie

r�� Î

le d

e M

ontré

al

(ju

squ’

à co

ncur

renc

e de

126

$* p

ar n

uit)

�� C

omm

unau

té u

rbai

ne d

e Q

uébe

c

(jusq

u’à

conc

urre

nce

de 1

06 $

par

nui

t)�� H

ull,

Lava

l, Lo

ngue

uil

(ju

squ’

à co

ncur

renc

e de

102

$* p

ar n

uit)

�� A

illeu

rs a

u Q

uébe

c

(jusq

u’à

conc

urre

nce

de 8

3 $*

par

nui

t)-

allo

catio

n ac

cord

ée p

our c

haqu

e jo

ur d

e vo

yage

com

porta

nt u

n co

uche

r à l’

hôte

l (5,

85 $

)-

couc

her c

hez

un p

aren

t ou

un a

mi (

22,2

5 $

par n

uit)

* Ent

re le

1er ju

in e

t le

31 o

ctob

re d

e ch

aque

ann

ée, l

es in

dem

nité

s m

axim

ales

de

126

$, d

e 10

2 $

et d

e 83

$ so

nt p

orté

es re

spec

tivem

ent

à 13

8 $,

à 1

10 $

et à

87

$.

�9È7

(0(1

76

Décr

ire b

riève

men

t les d

omm

ages

caus

és a

ux vê

tem

ents

au

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ent

de l’

acci

dent

. Pr

écis

er la

nat

ure

des

frais

eng

agés

(ne

ttoya

ge,

répa

ratio

n, r

empl

acem

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et jo

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s fa

ctur

es. S

’il s’

agit

d’un

re

mpl

acem

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indi

quer

le p

rix d’a

chat

du

vête

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t end

omm

agé.

Not

e. E

n ve

rtu

de l

a lo

i, le

net

toya

ge,

la r

épar

atio

n ou

le

rem

plac

emen

t de

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ts n

e so

nt p

as e

ntiè

rem

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embo

ursé

s.

Ces

frai

s so

nt a

ssuj

ettis

à u

ne fr

anch

ise

qui e

st ré

visé

e le

1er ja

nvie

r de

cha

que

anné

e.

AUT

RES

FRAI

S

Insc

rire

dans

cette

sect

ion

tous

les a

utre

s fra

is en

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s en

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n de

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ccid

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u tra

vail

et n

on m

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nnés

aille

urs

dans

le fo

rmul

aire

.Po

ur u

n re

mbo

urse

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t rel

atif

à de

s se

rvic

es, b

ien

indi

quer

:-

la p

ério

de p

enda

nt la

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le le

ser

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té fo

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;-

le n

om d

u fo

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sseu

r;-

le g

enre

de

serv

ice

four

ni;

- le

nom

bre

d’en

fant

s (d

ans

le c

as d

e se

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es d

e ga

rde)

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le m

onta

nt d

es fr

ais

enga

gés

(mon

tant

dem

andé

).Jo

indr

e l’o

rigin

al d

e l’o

rdon

nanc

e m

édic

ale

s’il

y a

lieu

ains

i que

to

us le

s re

çus.

Pou

r de

plu

s am

ples

ren

seig

nem

ents

, ve

uille

z co

mm

uniq

uer a

vec

la C

SST.

',5(&

7,9(

6��

3 8

2

(201

2-06

)

La fo

rme

mas

culin

e dé

sign

e au

ssi b

ien

les

fem

mes

que

les

hom

mes

.

3 8

2

(201

2-06

)

1 - R

ense

igne

men

t sur

la p

erso

nne

qui f

ait l

a de

man

de2

- Ren

seig

nem

ent s

ur le

trav

aille

ur

3 - F

rais

de

dépl

acem

ent (

join

dre

l’orig

inal

des

reçu

s)

Dat

e

Moi

sJo

urLi

eu d

e dé

part

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d’a

rriv

éeR

aiso

n du

dép

lace

men

t

Phys

io�ʚ�

Ergo �ʚ�

Aut

res

(pré

cise

r)

Moy

en d

e tr

ansp

ort

utili

sé

Mon

tant

dem

andé

Dis

tanc

eal

ler/r

etou

r(k

m)

Tran

spor

tSt

atio

nnem

ent e

t péa

ges

Avan

ce re

çue

(s’il

y a

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)$

Dét

ache

r et r

etou

rner

à la

CSS

T

-RLQGUH�OҋRUGRQ

QDQFH�PpGLFDOH�TX

L�MXVWLÀ

H�OH�EHVRLQ�GҋDFFRPSDJQ

HPHQW�HW�LQG

LTXHU

DEM

ANDE

DE R

EMBO

URSE

MEN

T DE F

RAIS

Trav

aille

urPe

rson

ne q

ui l’

acco

mpa

gne

Aut

res

Adre

sse

du d

omic

ile, N

o Rue

, App

.

Ville

, Pro

vinc

e, P

ays

Nom

de

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l’ac

te d

e na

issa

nce)

- Pr

énom

*VK

L�WVZ[HS

Télé

phon

e

Adre

sse

du d

omic

ile, N

o Rue

, App

.Vi

lle, P

rovi

nce,

Pay

s

Nom

de

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ille (s

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l’ac

te d

e na

issa

nce)

- Pr

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de

la p

erso

nne

qui l’a

ccom

pagn

eTé

léph

one

AA

AA

MM

JJ

AA

AA

MM

JJ

+H[L�KL�S»t]tULTLU[

+H[L�KL�YtJPKP]L��YLJO\[L�

V\�HNN

YH]H[PVU

Sign

atur

e de

la p

erso

nne

qui f

ait l

a de

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deA

AA

AM

MJ

J

N° d

e do

ssie

r CSS

T

du tr

avai

lleur

Pour

obt

enir

des

rens

eign

emen

ts : C

ompo

ser l

e no d

e té

léph

one

uniq

ue.

Touj

ours

men

tionn

er v

otre

nom

, vot

re n

o de

télé

phon

e, v

otre

num

éro

d’as

sura

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mal

adie

, la

date

de

l’évé

nem

ent e

t vot

re n

o de

doss

ier C

SST

du tr

avai

lleur

.

Dir

ec

tio

ns r

ég

ion

ale

s d

e la

Co

mm

issio

n d

e la

sa

nté

et

de

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sé

cu

rité

du

tra

va

il

Vous

pou

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mpr

imer

ce fo

rmul

aire

à p

artir

du

site

Inte

rnet

: ww

w.cs

st.q

c.ca

en

cliqu

ant s

ur Form

ulaires.

Po

ur

join

dre

la

CS

ST,

un

se

ul n

um

éro

: 1 8

66 3

02-C

SS

T (

2778)

Abiti

bi-T

émis

cam

ingu

e33

, rue

Gam

ble

Oue

stRo

uyn-

Nora

nda

(Qué

bec)

J9X

2R3

Té

léc.

: 819

762

-932

5

2e éta

ge11

85, r

ue G

erm

ain

9DO�G

ҋ2U�

(Qué

bec)

J9P

6B1

Télé

c. : 8

19 8

74-2

522

Bas-

Sain

t-Lau

rent

180,

rue

des

Gou

vern

eurs

Case

pos

tale

218

0Ri

mou

ski

(Qué

bec)

G5L

7P3

Té

léc.

: 418

725

-623

7

Capi

tale

-Nat

iona

le42

5, ru

e du

Pon

tCa

se p

osta

le 4

900

Succ

ursa

le T

erm

inus

Qué

bec

(Qué

bec)

G1K

7S6

Télé

c. : 4

18 2

66-4

015

Chau

dièr

e-Ap

pala

ches

835,

rue

de la

Con

cord

eSa

int-R

omua

ld

(Qué

bec)

G6W

7P7

Té

léc.

: 418

839

-249

8

Côte

-Nor

dBu

reau

236

700,

bou

leva

rd L

aure

Sept

-Îles

(Q

uébe

c) G

4R 1

Y1

Télé

c. : 4

18 9

64-3

959

235,

bou

leva

rd L

a Sa

lleBa

ie-C

omea

u (Q

uébe

c) G

4Z 2

Z4

Télé

c. : 4

18 2

94-7

325

Estri

ePl

ace-

Jacq

ues-

Carti

erBu

reau

204

1650

, rue

Kin

g O

uest

Sher

broo

ke

(Qué

bec)

J1J

2C3

Té

léc.

: 819

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-611

6

Gas

pési

e–Île

s-de

-la-M

adel

eine

163,

bou

leva

rd d

e G

aspé

Gas

pé(Q

uébe

c) G

4X 2

V1Té

léc.

: 418

368

-785

5

200,

bou

leva

rd P

erro

n O

uest

New

Ric

hmon

d(Q

uébe

c) G

0C 2

B0Té

léc.

: 418

392

-540

6

Île-d

e-M

ontré

al1,

com

plex

e De

sjard

ins

Tour

Sud

, 31e é

tage

Case

pos

tale

3Su

ccur

sale

Pla

ce-D

esja

rdin

sM

ontré

al(Q

uébe

c) H

5B 1

H1

Télé

c. : 5

14 9

06-3

200

Mon

tréal

1Té

léc.

: 514

906

-313

3M

ontré

al 2

Télé

c. : 5

14 9

06-3

232

Mon

tréal

3Té

léc.

: 514

906

-343

4

Lana

udiè

re43

2, ru

e De

Lan

audi

ère

Case

pos

tale

550

Jolie

tte(Q

uébe

c) J

6E 7

N2Té

léc.

: 450

756

-683

2

Laur

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es6e é

tage

85, r

ue D

e M

artig

ny O

uest

Sain

t-Jér

ôme

(Qué

bec)

J7Y

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Télé

c. : 4

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765

Lava

l17

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Lav

alLa

val

(Qué

bec)

H7S

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léc.

: 450

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-117

4

Long

ueui

l25

, bou

leva

rd L

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yette

Long

ueui

l(Q

uébe

c) J

4K 5

B7

Télé

c. : 4

50 4

42-6

373

Mau

ricie

et C

entre

-du-

Qué

bec

Bure

au 2

0010

55, b

oule

vard

des

For

ges

Troi

s-Ri

vièr

es(Q

uébe

c) G

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J9

Télé

c. : 8

19 3

72-3

286

Out

aoua

is15

, rue

Gam

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