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APPAREIL LOCOMOTEUR – ANATOMIE ET PHYSIOLOGIEMembre inférieur: Myologie, névralgie et anatomie dynamique

03 octobre 2013NOURRISSON Florian L3Appareil LocomoteurPr. Champsaur16 pages

Membre inférieur: Myologie, névralgie et anatomie dynamique

A. La Cheville

I. L'articulationLes surfaces articulaires de la cheville sont entre le talus et les os de la jambe : articulation talo-crurale : c'est une articulation trochléenne = 1 seule degré de liberté.

Schéma du membre inférieur, vue antérieure

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Plan

A. La Cheville I. L'articulation II. Moyens d'union passif III. Moyens d'union actif : muscles

B. La région du pied I. L'arche médiale II. L'arche latérale III. L'arche transversale

C. Amplitudes articulaires du membre inférieur I. La hanche II. Le genoux III. La cheville

D. Vascularisation du membre inférieur I. Les artères du membre inférieur II. Les veines du membre inférieur III. Les nerfs du membre inférieur


Les surfaces osseuses mises en jeu :

- surface malléolaire médiale (articulation sur le tibia) qui est recouverte de cartilage, concave dans le plan sagittal et convexe dans le plan frontal.

- surface malléolaire latérale (articulation sur la fibula), recouverte de cartilage également.

Les 2 os (tibia et fibula) sont reliés par une syndesmose qui est une articulation sans degré de liberté. Ils sont soudés l'un contre l'autre par du tissu fibreux (= membrane interosseuse qui se termine en bas par les ligaments tibio-fibulaire antérieur et postérieur)

Cheville droite, vue inférieure

La syndesmose est importante car en cas de fracture des os de la jambe, donc fracture de la membrane interosseuse, il y a un diastasis, c'est à dire que les os s'écartent l'un de l'autre, ce qui déstabilise la cheville.

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- Tenon de la mortaise = surface articulaire du 3ème os qui entre en jeu, le talus. Cette surface du talus répond parfaitement aux surfaces articulaires des os de la jambe.Son dos est convexe sagittalement, concave dans le plan frontal et répond au pilon tibiale. Cette surface se prolonge médialement pour donner la surface malléolaire tibiale: en forme de virgule.Il y a deux tubérosités, un processus latéral et un col. Il sépare la partie postérieure s'articulant avec la jambe de la partie antérieure articulée avec le tarse antérieur.

Les surfaces recouvertes de cartilage : trochlée supérieure, surface malléolaire médiale (répond au tibia) latérale (répond à la fibula) et la tête du talus qui transmet les forces de la jambe vers le naviculaire. Le talus transmet aussi en arrière et en bas des forces vers le calcanéus.

Le Talus (important) : a une forme particulière qui donne la forme du pied : • axe entre l'articulation talo-crural et l'axe de la tête de 115°• Il existe un valgus physiologique du pied d'environ 5°.

I. Moyens d'union passif

a) La capsule articulaireUne capsule articulaire (en rouge sur schéma précédent et violet sur schéma d'avant) s'insère sur tout le pourtour des surfaces articulaires, sauf au niveau du col du talus où elle s'éloigne de la surface articulaire pour s'insérer 1cm en avant.La capsule synoviale tapisse la couche interne de la partie fibreuse de l'articulation.

La cheville est une articulation stable, très peu touché par l'arthrose. Elle est surtout touchée par des fractures ou entorse des ligaments qui entraînent alors une entorse de la cheville.

b) Les ligaments latéraux

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L'entorse de la cheville touche le plus souvent ces ligaments latéraux.

L'extrémité inférieure du tibia est plus basse en arrière qu'en avant, c'est ce qu'on appelle la troisième malléole de DESTOT. C'est un des moyens de stabilité de l'articulation car elle permet de lutter contre le recul du talus.

La surface articulaire du talus est convexe dans le plan sagittal.Le talus s'articule :

– par sa tête, en avant avec l'os naviculaire (qui s'articule avec les 3 os cunéiformes)– et en bas et en dehors avec le calcanéum.

Le calcanéum s'articule avec l'os cuboïde. Le talus s'articule par 3 articulations séparées avec le calcanéum.

Il existe un étage, le sinus du tarse : entre les 2 os (talus et calcanéus) il y a un petit espace occupé par les ligaments.

La capsule de l'articulation talo-crurale (qui s'insère en haut à la limite articulaire, en avant au niveau du col du talus) est renforcée par 3 ligaments insérés sur la fibula :

• Talo-fibulaire antérieur qui est le premier touché lors des entorses de la cheville. Permet le mouvement d'extension et de rotation.

• Calcanéo-fibulaire naît de la malléole latérale et se porte en bas et en arrière pour rejoindre le calcanéus.

• Talo-fibulaire postérieur très court et s'insère sur la face médiale de la malléole latérale et sur la partie postérieure du talus.

Sont représentés également les deux ligaments tibio-fibulaire antérieurs et postérieurs sur le schéma précédent. (pas la membrane interosseuse).→ L'ensemble de ces ligaments assure une très forte cohésion dans le plan antéro/postérieur.

c) Ligaments médiaux

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Sur le calcanéus existe un processus médial = sustentaculum tali

Le ligament collatéral médial est en 2 faisceaux, un superficiel et un profond :- le profond est constitué de faisceaux antérieurs et postérieurs : tibio-talaire ant. et post.- le faisceaux superficiel, s'insère sur le naviculaire, le calcanéus (sustentaculum tali) : il est épais, de

forme triangulaire.

II. Moyens d'union actif : muscles

Ce sont des muscles qui maintiennent l'articulation dans sa conformation physiologique.Il sont :1)Postérieurs avec le triceps sural qui se termine en tendon d’Achille (= tendon calcanéen)

2) Latéraux avec les muscles fibulaires : - le court fibulaire qui s'insère sur la base du 5ème métatarsien.- le long fibulaire qui passe sous le cuboïde. Ces 2 muscles sont séparés par une poulie au niveau du

calcanéus = la trochlée fibulaire.Si entorse ligamentaire, ce sont ces muscles qui stabilisent la cheville latéralement. Si les traumatismes sont répétés, ils peuvent se luxer, c'est à dire sortir de la trochlée dans laquelle ils cheminent.

3)Médiaux : 3 muscles passent au niveau de la malléole médiale :• le muscle tibiale postérieur (TP)• le muscle long fléchisseur de l'hallux (LFH) (sur le gros orteil)• le long fléchisseur des orteils (LFO).

Ces muscles participent à la stabilisation médiale de la cheville.

A retenir : c'est une articulation superficielle, lieu d'entorses, le plus souvent latérales. Elle est facilement accessible à l'examen clinique car superficielle, et donc palpable pour détecter un point douloureux.Dans des conditions particulières, on a besoin d'examens paraclinique comme la radio, une échographie ou une IRM (pour voir notamment si l'insertion ligamentaire est touchée...)

B. La région du pied

Anatomie du pied = anatomie de la voûte plantaire.L'architecture du pied est faite de façon que la plante du pied présente 3 arches. Le pied présente 3 points d’appuis :

• la tubérosité du calcanéus en arrière• la tête du 5ème métatarsien • la tête du 1er métatarsien, ces deux derniers étant en avant.

Les arches sont tendues entre ces 3 points d'appuis. Il y a une arche longitudinale médiale, une autre longitudinale latérale et une transverse. C'est sur ces 3 points que repose le poids du corps.Par l'adaptation des voûtes, on peut s'adapter à la surface du sol (pente, reliefs..)

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I. L'arche médiale

C'est l'arche la plus haute. Elle repose sur la tubérosité du calcanéus.En avant, le calcanéus s'articule avec le talus, et le naviculaire (qui s'articule avec le talus et le calcanéus). Cet os naviculaire est la clé de voûte de l'arche médiale. Il est à 15mm du sol.En avant du naviculaire, les os cunéiformes médial, intermédiaire, et latéral.En avant du cunéiforme médiale il y a le 1er métatarsien dont la tête repose sur le sol.Arche médiale = tête du calcanéus - naviculaire - tête du 1er métatarsien.

Cette arche tient par des ligaments plantaires qui unissent les tarses postérieur (calcanéus et talus) et antérieur (naviculaire, 3 cunéiformes et le cuboïde). Entre ces tarses, c'est l'articulation de Chopart = articulation médio-tarsienne.3 ligaments interviennent : calcanéo-naviculaire (non représenté), plantaire entre hallux et cunéïforme, plantaire entre cunéïforme et métatarsien.On retrouve l'action des muscles (aussi stabilisateurs de la cheville) qui permet la mise en tension du pied : tibiale postérieur TP + long fléchisseur de l'hallux LFH+ le long fléchisseur des orteils LFO. Chacun de ces muscles tire la plante des pieds vers le haut.

2 autres composantes sont juste plantaires :• le ligament glénoïde qui recouvre toute la plante du pied• le muscle court abducteur de l'hallux qui s'insère aussi sur la tuberosité du calcanéus et la base de la

première phalange de l'hallux.On peut avoir une anomalie de la statique du pied (pied creux, pied plat), due à une anomalie osseuse (mauvais axe du talus, fracture du calcanéus...), une anomalie ligamentaire (trop faible pour résister aux contraintes...), ou musculaire (maladies neurologiques...)

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II. L'arche latéraleCette arche est plus basse que l'arche médiale.

Sur une vue latérale de la voûte plantaire : Font partie de l'arche : le calcanéus, le cuboïde qui est la clé de voûte de cette arche latérale et se trouve à 3-5 mm du sol, puis la tête du 5ème métatarsien qui repose au sol.Cette arche est sous-tendue par des ligaments :

- le calcanéo-cuboïdien = un ligament plantaire- court abducteur du 5ème orteil qui s'insère sur la base de la 1ere phalange du 5eme orteil et la

tubérosité du calcanéus (non représenté)– On retrouve l'action des 2 muscles : Long Fibulaire et Court Fibulaire

III. L'arche transversale

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Dernière arche : On fait une coupe qui passe par les têtes des métatarsiens.La clé de voûte de cette arche est la tête du 2ème métatarsien. 2 moyens de fixation de cette arche :

- Les ligaments intermétatarsiens plantaires- Et les ligaments du chef transversal du muscle adducteur de l'hallux qui s'insèrent sur les têtes des

autres métatarsiens.

C. Amplitudes articulaires du membre inférieur

I. La hanche

Schéma : Bassin (trapèze) avec 2 positions de membre inférieur différentes.L'articulation de la hanche est sphéroïde => 3 degrés de liberté.

vu de profil : les amplitudes : 15° en extension90° quand on garde la jambe tendue (flexion)140° si on plie la jambe (flexion du genou)

dans le plan frontal : la hanche peut faire une adduction de 30°et une abduction de 45°

La rotation : en vue supérieure du bassin et de la pointe des pieds : Rotation externe de 45°Rotation interne de 35°

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II. Le genoux

L'articulation du genoux a 2 degrés de liberté : 1 prédominant (de flexion) et un accessoire (rotation)• Si hanche tendue, flexion de 120°• Si hanche fléchie, on peut faire une flexion de 140°• Si genoux fléchis, on peut réaliser une rotation du genou de 10° en dedans et de 30° en dehors.

III. La cheville

L'articulation de la cheville a 1 degré de liberté.Mouvement de flexion-extension :

• flexion de 20° à 30° • extension est de 30 à 60° selon les individus.

La cheville ne permet pas de mouvement de rotation. (les autres mouvements possibles comme la rotation sont dus aux autres articulations du tarse mais pas de la cheville en elle-même)

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D. Vascularisation du membre inférieur

Importante à connaître pour les artériopathies du membre inférieur pouvant conduire à une ischémie aiguë qui est une urgence fonctionnelle. Cette vascularisation peut être compromise par les fractures déplacées.

I. Les artères du membre inférieur

Toute la vascularisation du membre inférieur repose sur les bifurcations de l'aorte qui donneront par la suite l'artère iliaque externe, qui donne la plus importante vascularisation du membre inférieur. Quand elle traverse le ligament inguinale elle devient l'artère fémorale.Sur vue antérieure (ci-dessus) :L'artère iliaque (A.I) commune se divise en :

• A.I.interne qui vascularise surtout le petit bassin,• A.I.externe qui passe sous le ligament inguinal pour devenir l'artère fémorale (voir cours

précedent triangle fémoral et rapports)L'artère fémorale donne rapidement (4cm après ligament inguinal) l'artère fémorale profonde. L'artère fémorale descend jusqu'au niveau du genou, au dessus du condyle médial où elle traverse le tendon du muscle grand adducteur pour venir à la face postérieure du genou et donner l'artère poplitée.

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Avant, l'artère fémorale donne des collatérales : 1) Pour la paroi abdominale : a) artère circonflexe iliaque externe

b) artère épigastrique externe (à l'intérieur de la paroi abdominale)

2)Pour les organes génitaux externes : 2 artères pudendales externes3)Pour les muscles de la cuisse, de la hanche

L'artère fémorale profonde vascularise la majorité des muscles de la cuisse et de la hanche. Elle donne en effet 2 artères circonflexes de la cuisse

• une artère circonflexe médiale (qui passe en arrière du col du fémur) qui s'anastomose au niveau du col avec

• l'artère circonflexe latérale qui naît également de l'artère fémorale profonde. L'artère circonflexe latérale donne également des branches inférieures (vascularise des muscles) et des collatérale postérieures qui sont des artères perforantes qui vont perforer le muscle grand adducteur et se porter à la face postérieure du fémur. Là prend naissance une artère qui anastomose les différentes branches = l'anastomose cruciforme. (elle fait comme une croix en arrière de la diaphyse fémorale)

4) L'artère descendante du genou qui participe à un cercle anastomotique avec l'artère poplitée, qui existe sur tout le pourtour du genoux = cercle anastomotique du genoux.→ La vascularisation de la cuisse présente énormément d'anastomose. Si on a obstruction d'une des collatérales, pas de nécrose du territoire car il y a une compensation entre les vascularisations. Il y a donc peu d'artériopathie, sauf au début du trajet de l'artère fémorale au niveau du col, où il peut y avoir nécrose car c'est avant les collatérales.S'il y a fracture de la diaphyse fémorale, le principale risque est la rupture des vaisseaux → saignements, et non plus nécrose (comme au tout début de l'artère)

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Vue postérieure :

L'artère fémorale a traversé le tendon du muscle grand adducteur.A noter : la malléole fibulaire = oblique en bas et en dehors ! Le tendon du grand adducteur est situé sur l'épicondyle médial du fémur.

L'artère fémorale devient l'artère poplitée en traversant ce tendon.L'artère poplitée donne des collatérales qui rentrent dans la constitution du cercle artériel du genou + des branches pour l'anastomose cruciforme.L'artère poplitée qui traverse la fosse poplitée se divise au niveau du muscle soléaire en 2 branches terminales :

• artère tibiale postérieure qui descend le long de la face postérieure du tibia puis passe en arrière de la malléole médiale et se termine au niveau de la plante du pied. Cette artère tibiale post. donne des collatérales tout le long de son trajet pour les muscles (triceps sural en particulier) + l'artère fibulaire qui descend le long du bord postérieur de la fibula et donne des branches pour les muscles fibulaires. Elle possède des rameaux communicants avec l'artère tibiale antérieure.

La naissance de l'artère fibulaire est variable et peut être une trifurcation de l'artère poplitée. Ces artères vascularisent la plante du pied.On peut palper l'artère tibiale postérieur en rétro malléolaire : donne le pouls du membre inférieur.

• l'artère tibiale antérieure qui passe sous l'arcade du muscle soléaire puis traverse l'espace interosseux au dessus de la membrane interosseuse, et gagne enfin la loge antérieure de la jambe.

→ Ces branches participent à la vascularisation du cercle artériel du genou.

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Vue tibiale antérieure : L'artère tibiale antérieure passe au dessus du bord supérieur de la membrane interosseuse. Elle donne des collatérales pour le tibia, la fibula et pour les muscles et se termine au niveau de la cheville en passant sous l'arche fibreuse = le rétinaculum des fléchisseurs du pied. → Elle devient alors l'artère dorsale du pied où elle entre dans un cercle artériel du dos du pied. C'est là qu'on palpe le pouls dorsal du pied. Elle donne au niveau de la cheville 2 rameaux communicants qui vont entrer dans la constitution d'un cercle anastomotique de la cheville, en venant s'anastomoser avec l'artère tibiale postérieur et fibulaire.

Conséquences :• Si ischémie très distale (cas des diabétique), pas de suppléance possible → patients pour lesquelles on

essaye d'enlever le caillot par traitement, mais si ça ne marche pas, il faut une amputation.• Si sténose des artères de la jambe, on peut faire un pontage de voisinage (=entre 2 artères des différents

étages d'anastomose). On a ainsi une revascularisation en dessous de la zone bouchée.

II. Les veines du membre inférieur

Il existe 2 types de veines : → Profondes qui sont satellites des artères. Les veines du membre inférieur sont fréquemment touchées par les pathologie de type thrombotiques.

– Thrombose veineuse profonde = phlébite– Thrombose du réseau superficiel = varice.

2 veines pour 1 artère au niveau de la jambe. A partir de la région poplitée et de la cuisse, il n'y a plus qu'une veine satellite de l'artère, qui portent le même nom que les artères correspondantes = veine poplitée et veine fémorale (en dedans le l'artère).Les veines sont un repère important pour les piqûres.Au niveau poplité, la veine peut être comprimée par l'artère : facteur local favorisant des phlébites en aval.

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→ Éléments veineux superficiels : (schéma ci dessous)Les veines du dos du pied sont satellites des artères superficielles et se drainent par une veine marginale médiale qui gagne :

• d'une part la veine tibiale antérieure(réseau profond) • d'autre part la veine saphène (qui passe en avant de la malléole médiale, face antérieure de la jambe,

arrière du genoux, puis face antérieure de la cuisse. Elle se jette dans la veine fémorale par une crosse qui lui permet de traverser le fascia superficiel du trigone fémorale.

La veine saphène présente tout au long de son trajet des affluences superficielles et des anastomoses avec le système profond qu'on appelle les branches perforantes.

La veine saphène est la plus longue et la plus souvent mise en jeu dans les varices. Pour assurer la progression du sang vers le coeur, elle a un système de valves anti-reflux.Après élément thrombotique, les valvules peuvent devenir incontinentes, il y a accumulation de sang et donc varice.On peut voir des dilatations du réseau veineux superficiel qui sont responsables de varices : cela peut être un signe de phlébite.

Il existe un réseau veineux plantaire très développé = la semelle veineuse de LEJARS.Il se draine par plusieurs veines : par des perforantes qui vont vers le réseau veineux dorsal, mais surtout la veine marginale latérale++ qui passe en arrière de la malléole latérale et qui va donner la veine petite saphène qui est superficielle et remonte sur face postérieure du mollet (ligne médiane) et va se jeter dans la veine poplitée (au niveau de la région poplitée, il y a la veine grande saphène représentée).→ La semelle de LEJARS se draine par la veine petite saphène, et veine tibiale postérieure.

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III. Les nerfs du membre inférieur

Trajet des 2 nerfs innervant le membre inférieur : Partie postérieure :

• le nerf fémorale traverse le ligament inguinale en dehors des vaisseaux se divise en branches musculaires pour les muscles de la cuisse et donne un nerf sensitif (le nerf saphène) qui suit la veine grande saphène.→ c'est une branche terminale du plexus lombaire, constitué des racines nerveuses L2, L3 et L4→ nerf de la innervation de la cuisse et de l'extension de la jambe.

• le nerf sciatique = ischiatique→ branche terminale du plexus sacré, constitué des racines de L5,S1,S2,S3.Il passe dans la partie postérieure de la région glutéale (nerf le plus volumineux et long du corps), partie postérieure de la cuisse, donne 2 branches terminales : - le nerf fibulaire commun qui contourne la tête de la fibula, innerve les muscles des loges antérieure et latérale de la jambe. - le nerf tibial (innerve la partie postérieure de la jambe) → Ce nerf est atteint dans les sciatalgies.

On fait les piqûres intramusculaires dans le cadre supéro-externe de la région glutéale car ce nerf passe dans le cadrant inféro-médiale.

L'innervation sensitive du nerf saphène : • le bord latéral du mollet• la plante du pied• bord externe du pied.

Test des reflexes :

Réflexe rotulien → le nerf fémoral est testé. Il innerve toute la région de la cuisse et médiale de la jambe. Testé au niveau de la partie médiale de la jambe.Réflexe achiléen → le nerf sciatique est testé. On le fait entre le bord externe du pied (racine L5) et la plante du pied (racine S1).

Dédicaces :

À tout le Carliente, parce que dans 1 semaine ça va être la fouuuulie !À vous qui m'avez vendu du rêve Péruvien !Aux skieurs !À Thib, Rob et Bast parce que les soirées comme ça, ça déchire !À Iris pour ton hospitalité !À Got, parce que you got her ! ;-PÀ tous ceux qui ont toujours rêvé d'avoir une dédicace...À toi !

Si tu vois ceci après le WEI, c'est que tu fais parti des bons ! (pour les autres...)

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