APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques … · Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata

APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire

05/11/2015BUJON Solène D1(CR:SAIDI Sonia)Appareil locomoteurCécile Colavolpe20 pages

Apports des techniques de médecine nucléaire

Sur l'ent il y a le diapo et un polycopier qui fait foi pour l'examen. J'ai retranscrit la totalité de cedocument sur le ronéo en ajoutant ce qui avait été dit en cours.

A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques

I. Définition de la scintigraphie

Principe de la médecine nucléaire : imagerie métabolique, fonctionnelle et moléculaire (s’opposeà l'imagerie morphologique radiologique) basée sur l'administration d'un radiotraceur(radiopharmaceutique) le plus souvent par voie intra veineuse. Le but est de visualiser un processusbiologique, un métabolisme ou une fonction, en utilisant un radiotraceur d’émission gamma(scintigraphie) ou beta (tep-scan)

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Plan

A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques I. Définition de la scintigraphie II. Définition d'un radiotraceur III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m IV.Avantage et inconvénients de la scintigraphie

a. Avantages b. Inconvénients

B. Prescription d'une scintigraphie osseuse et information au patient I. Prescription d'un scintigraphie osseuse II. Contre-indication effets secondaire, précaution III. Information au patient

C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse I. Déroulement de l'examen II. Différents moments d’acquisition des images par rapport à l'injection III. Différentes incidences des images scintigraphique

D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse E. Interprétation des images et compte rendu des examens

I. Interprétation des images II. Aspects normaux chez l'adulte et chez l'enfant III. Compte-rendu de l'examen

F. TEMP-TDM G. Scintigraphie au leucocytes marqués au Tc99m H. Radiothérapie métabolique


La scintigraphie osseuse se fait au diphosphonate (se fixe préférentiellement sur les os) marqué autechnétium (Tc99m) permet une imagerie fonctionnelle du squelette, plus particulièrement del'activité de remodelage ostéoblastique.On administre au patient une certaine dose de radioactivité qui s'exprime en Becquerel. Cetteradioactivité est adaptée au poids. Donc pour un enfant, on administre une dose plus faible que pourun adulte. L'élimination se fait par voie urinaire ce qui a des conséquence en terme de :

– image : marquage physiologique de l'appareil urinaire– radioprotection : bien boire et uriner pour favoriser l'élimination et diminuer l'irradiation.

On détecte les signaux à l'aide d'une gamma-caméra qui détecte le rayonnement gamma.

II. Définition d'un radiotraceur

Le radiotraceur est composé – une molécule vectrice : « froide » choisie en fonction du processus biologique d’intérêt que

l'on veut étudier (pour l'os : diphosphonate). Il faut bien comprendre le mécanismephysiopathologique de cette molécule.

– un marqueur (=isotope radioactif) pour visualiser dans l'organisme. Le radio-isotope leplus utilisé en scintigraphie est le Tc99m qui émet un rayonnement gamma d’énergierelativement faible (140Kev) et de demie-vie courte de 6h.

Sur ce principe la médecine nucléaire permet de tout explorer.

III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m

Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata :– du débit sanguin local– et surtout de l'activité ostéoblastique (remodelage osseux, réparation osseuse)

La plupart des atteintes osseuses, qu'elles soient infectieuses, traumatiques, tumorales ou autres,s'accompagnent d'une accélération du remodelage osseux local (hyperactivité ostéoblastique) et setraduisent par une hyperfixation en scintigraphie osseuse car le traceur marque l'augmentation del'activité ostéoblastique.

La scintigraphie est donc un examen :– sensible et précoce (hyperactivité ostéoblastique précède les remaniements anatomiques/

morphologiques)– mais peu spécifique : un foyer hyperfixant en scintigraphie osseuse peut correspondre à

différents diagnostics étiologiques, le remodelage osseux peut suivre différents typesd'agressions (fracture, arthrose, métastase, infection..). Elle nécessite une confrontation auxdonnées cliniques et morphologiques.

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A cause de la nécessité de cette confrontation aux données morphologiques il existe aujourd'hui unetechnique utilisée dans la majorité des cas qui consiste à coupler la scintigraphie à un scanner Xembarqué : machine hybride TEMP-TDM (vu plus loin). Cela permet d'améliorer la spécificité dela scintigraphie osseuse en combinant les données anatomiques/morphologiques du scanner X et lesdonnées fonctionnelles de la scintigraphie .

IV. Avantage et inconvénients de la scintigraphie

nb : Dans les questions en médecine, on discute souvent des avantages et inconvénients d'une méthode parrapport à l'autre

a. Avantages

La scintigraphie donne des informations fonctionnelles et métaboliques (complémentaire desdonnées anatomiques de l'imagerie morphologique))

Cet examen est sensible et précoce : les données métaboliques/fonctionnelles sont plus précocedans un processus pathologique par rapport aux données morphologiques (si on se fait une petitefissure, la radiologie sera normale mais la scintigraphie pourra déjà révéler une augmentation duprocessus de réparation hyperfixant, l'ostéocondensation réactionnelle à la fissure visible au scannerou a la radiologie sera plus tardive ).

L'imagerie se fait en corps entier en un seul examen. Nb : ainsi l'irradiation n'est pas augmentéeavec le nombre de cliché que l'on fait. En effet la molécule est injectée une fois au patient et ensuiteon décide du nombre de clichés que l'on prend en faisant varier les incidences et les tempsd'acquisition.

L'examen est non invasif et faiblement irradiant.

b. Inconvénients

Exposition aux radiations ionisante (mais irradiant faiblement)

L'examen est souvent peu spécifique, à confronter au contexte clinique et données morphologiquesajoutées par une imagerie morphologique centrée sur les anomalies de fixation.

Il y a une faible résolution spatiale (inférieur aux techniques radiologiques)

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B. Prescrire une scintigraphie osseuse et information au patient

I. Prescription d'un scintigraphie osseuse

La prescription médicale est indispensable, argumentée et justifiée (ordonnance, bon d'examen)Le médecin prescripteur doit préciser les informations médicales nécessaires : indication/ motif del'examen (c'est le Principe de justification de l'exposition au rayonnement ionisant), antécédentsdu patient, symptômes, hypothèses diagnostiques suspectées, traitements en cours, résultats desautres examens complémentaires ( biologie, imagerie, précédentes scintigraphies..) Chez la femme il faut chercher une éventuelle grossesse ou un allaitement (date des dernièresrègles? Contraception éfficace ? ) en cas de doute, on réalise l'examen en première phase de cycleet/ou on dose les BHCG.Il faut recueillir le consentement éclairé et informer le patient.Le principe de Justification : l'indication médicale de l'examen doit être précisée. L'exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée par le bénéfice médical pour la prise en charge du patient (rapport bénéfice/risque) Il faut éviter toute exposition inutile et vérifier qu'aucune technique non oumoins irradiante ne peut remplacer l'examen ionisant. Les informations justifiant l'exposition aux rayonnements doivent figurer sur la demande / prescription du médecin prescripteur, et sur le compte-rendu d'examen du médecin réalisateur de l'acte.(Co-responsabilité préscripteur/imageur)

II. Contre indications , effets secondaires, précautions

Les contre-indications sont liées à l'exposition aux radiations ionisantes :– La Grossesse : scintigraphie en première phase de cycle menstruel sauf si on est certain

d'une contraception efficace en cours. Doser le BHCG au moindre doute.– Allaitement : arrêt transitoire de l'allaitement, en pratique pour les radiotraceurs marqués au

Tc99m (dont la demie-vie : 6h est relativement courte) , tirer et jeter le lait durant les 24hsuivant l'injection.

Il n'y a pas d'effet secondaire notable, ni d'allergie (au contraire des contrastes iodées enradiologie).l'exposition aux radiations ionisantes(rayonnement gamma)est faible et n'a pas montréde conséquences sur l'organismeà faible niveu de dose.(allergie exceptionnelles)

Les précautions sont liées à l'exposition aux radiation ionisantes. Par principe de précaution, il est nécessaire de donner au patient des consignes de radioprotection :

– Pour limiter l'exposition du patient lui-même (la source de l'irradiation est le patient luimême): hydratation et mictions fréquentes le jour de l'examen, plus particulièrement dansles heures suivant l'administration du radiotraceur

– Pour limiter l'exposition de l'entourage : éviter les contacts rapprochés (<1m) etprolongés (>1h) surtout pour les femmes enceintes et les jeunes enfants. C'est un principe deprécaution car l'irradiation est très faible.

Nb : il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour une scintigraphie osseuse.

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Données de comparaison sur l'irradiation :

L'irradiation naturelle en France en moyenne est de 2,4 mSv , la scintigraphie osseuse est à 4 mSv.Faire une scintigraphie osseuse correspond à la radioactivité reçue en une année de façon naturelle.Il existe d'autres examens de scintigraphie qui sont très faiblement irradiants et d'autres qui le sontplus (scintigraphie cardiaque, TEP-scan). La scintigraphie est équivalente en terme d'irradiation à laradiologie standard du bassin ou du rachis lombaire mais moins irradiante que le scanner thoraciqueou abdominale, que la TEP-TDM au 18-FDG ou qu'une scintigraphie myocardique.

Nb : les tableaux sont donnés à titre indicatif

Pour les examens de radiodiagnostic (radio et scan), la source de rayonnement est à l'extérieur dupatient et l'irradiation augmente avec le nombre d'acquisitions et l'étendue du champ examiné. Aucontraire , en médecine nucléaire, l'irradiation provient du radiopharmaceutique injecté (source =patient) et est indépendante de la durée d'examen et de la réalisation éventuelle d'acquisitionscomplémentaires. Attention,cependant pour la TEP-TDM, l'irradiation provient à la fois de l'activitéinjectée mais aussi du scanner X comme en radiologie.

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III. Information du patient sur la scintigraphie osseuse

Il expliquer au patient le déroulement de l'examen :

– Information orale +/- écrite, consentement éclairé– Il n'est pas nécessaire d'être à jeun– Recherche de contre-indications : grossesse , allaitement– Expliquer l’intérêt et le déroulement / la durée de l'examen (voir plus loin)– Information sur l'exposition aux radiations : examen faiblement irradiant– Consignes de radioprotection : boire et uriner souvent, éviter les contacts rapprochés et

étroits avec les femmes enceintes et les jeunes enfants pendant le reste de la journée.

C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse

I. Déroulement de l'examen

On fait une injection intra-veineuse de diphosphonates marqués au tc99m en fonction du poids(principe d'optimisation) : environ 8 à 10 Mbq/kgIl faut hydrater le patient entre l'injection et les images (qualité de l'image). Le Patient doit effectuerune miction complète juste avant les images (il faut essayer d'éliminer les points chaud au niveauurinaire dus à l'élimination par cette voie du radiotraceur)

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d'examen.

On effectue systématiquement une image corps entier 2-3h après injection ( = temps tardif ouosseux) : c'est un balayage du corps entier antérieur et postérieur par une gamma caméra doubletête. La gamma caméra est à double tête. Le patient est en sandwich entre les deux et la caméraeffectue un balayage, c'est à dire qu'elle se déplace lentement le long du patient. Elle enregistrel'empreinte postérieur et antérieur du patient.

On peut ensuite ajouter des imagescomplémentaires ( précoces, statiques, tomo).La gama caméra peut tourner autour du patientpour obtenir une image dans les 3 plans.

La durée totale de l'examen est d'environ 3h(délais entre injection et image pour que leproduit aille se fixer au niveau de l'os) il fautle préciser au patient.

Les consignes de radioprotection sontredonnées en fin d'examen (hydratation,miction, éviction)

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II. Différents moments d'acquisition des images par rapport à l'injection

1. Les images dynamiques ou vasculaires : immédiatement après injection,reflète le transport sanguin du radiotraceur. Ces images sont optionnelles etdépendent de l'indication

2. Les images précoces ou tissulaire : quelques minutes après injection ,reflètent la diffusion extravasculaire du radiotraceur. Ces images sontoptionnelles et dépendent de l'indication (notion de datation et d'évolutionactuelle). Permettent de donner le caractère inflammatoire, évolutif ou récentd'une lésion osseuse ou articulaire. Quand il est positif il traduit un caractèred'évolution actuelle (récent)

3. Les images tardive ou osseusesproprement dites : réalisées environ 2h-3haprès injection, au moment de la fixation osseuse optimale du radiotraceur,reflètent le remodelage ostéoblastique. Ces images sont systématiquesquelque soit l'indication.

III. Différentes incidences des images

– Balayage planaire corps entier antérieur postérieur– Image statique planaire localisées/ centrées sur une région d'intêret(face

antérieure,postérieur,profils ,obliques...)– Image tomoscintigraphique (rotation caméra autour de la région d'intérêt)) permettant la

restructuration d'image en coupe dans les 3 plans (axial, coronal, sagittal) et une meilleurelocalisation d'un foyer hyperfixant.

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D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse

Oncologie : recherche de métastases osseuse des cancers ostéophiles (notamment cancer du seinet de la prostate) ou en cas de signe d'appel. Les zones hyperfixantes sont habituellementexplorées par clichés radiographiques centrés. Bilan de certaine tumeur primitives osseuses bénignes/malignes.

Pathologie traumatique/orthopédique : suspicion de fissure occulte (en deuxième intention aprèsradiographie normale ou douteuse), complication des prothèses articulaires, pseudarthrose..

Pathologies infectieuses ostéo-articulaires :Ostéomyélite aiguë ou chronique, arthrite septique,spondylodiscite, le plus souvent en 2e intention. Dans les indications infectieuses, la scintigraphieosseuse peut parfois être couplée à une scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués (voirplus loin).

Rhumatologie : Rhumatismes inflammatoires chroniques, arthrose, ostéonécrose, algodystrophie,maladie de Paget, douleurs ostéo-articulaires mal étiquetées...

Pédiatrie: Boiterie, traumatisme, maltraitance, ostéomyélite, sarcomes osseux, ostéome ostéoïde...

Pathologies métaboliques / Ostéopathies fragilisantes : Hypercalcémie, complications del'ostéoporose et de l'ostéomalacie .

E. Interprétation des image et compte rendu de l'examen

I. Interprétation des images

Les anomalies de fixation se présentent le plus souvent sous la forme de foyers d’hyperfixation,(traduisant une hyperactivité ostéoblastique) par rapport au tissu osseux voisin ou controlatéral. Plusrarement, il peut s’agir d’hypofixation (nécrose, ostéolyse)

Il faut préciser(description sémiologique) : – Le type d’anomalie : hyperfixation le plus souvent ; plus rarement hypofixation– L’aspect de l’hyperfixation : focal / diffus ; homogène / hétérogène – La topographie / distribution: Osseuse et/ou articulaire, – La latéralisation droite / gauche – La topographie longitudinale sur un os long : diaphyse, métaphyse, épiphyse– Squelette axial (tronc)/ appendiculaire (membre)– Unique ou multiple ; répartition des foyers (symétrique ou non, etc)– Résultat du temps vasculaire et/ou précoce (si réalisés) : positif/négatif

II. Aspect normal chez l'adulte et l'enfant

Sur une scintigraphie osseuse normale, au temps osseux, on visualise : – une fixation homogène et relativement symétrique du squelette, physiologiquement plus

marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux– une fixation physiologique variable de l’appareil urinaire (reins et vessie +/- uretères)

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correspondant à l’élimination physiologique urinaire des diphosphonates – Tc99m

Chez l’enfant, on visualise en plus une hyperfixation bilatérale et symétrique des cartilages de croissance (cf zones d’activité ostéoblastique très active en rapport avec la croissance)

Scintigraphie osseuse normale chez l'adulte : temps tardifosseux, incidence de balayage antérieur et postérieur corpsentier.Le sternum, pubis et crêtes iliaque sur la vue antérieur et lerachis le sacrum et l'ischion en postérieur sont proéminents sanstissus mous les recouvrants, ils sont donc proches des rayonslors des incidences, de ce fait ils sont plus marqués sur lesimages.Interprétation : fixation homogène et relativement symétriqueplus marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux.Fixation physiologique de l'appareil urinaire : rein et vessie(élimination).

Scintigraphie osseuse normale chez l'enfantBalayage corps entier antérieure et postérieur, temps osseux.La principale différence est la fixation des cartilages decroissance car le radiotraceur reflète l'activité ostéoblastique. Ildoivent être bien symétrique.Interprétation : hyperfixation symétrique des cartilages decroissance

Aspect pathologique chez l'adulteBalayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseuxinterprétation : foyers d'hyperfixation multiples hétérogènesasymétriques disséminés de façon aléatoire prédominant sur lesquelette axial et appendiculaire proximal : suspicion de métastasesosseuses (certaines configurations sont très évocatrices depathologies particulières)

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Aspect pathologique chez l'enfantBalayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseuxHyperfixation intense hétérogène de la métaphyse supérieur du tibiagauche, isolée. Fixation physiologique des cartilage de croissance :tumeur osseuse

III. Compte rendu de la scintigraphie osseuse

Il suit le plan classique d'un compte-rendu d'imagerie

– Données administratives: identification du patient, du médecin prescripteur, du médecinimageur, date de réalisation

– 4 parties :

– 1. Indication : Indication précise de l'examen (justification). Préciser si possible lesantécédents, traitements, symptômes du patient, résultats des autres examens... Examencomparatif en cas de scintigraphie osseuse antérieure disponible.

– 2. Technique : Matériel / technique utilisés Informations médico-légales utiles àl’estimation de la dose reçue: activité administrée en MBq ; +/- paramètres del'irradiation liée au scanner pour la TEMP-TDM : CTDI (index de dosescannographique) et PDL (Produit Dose Longueur). Préciser si nécessaire les limites del'examen (ex artefacts, mouvements, etc)

– 3. Résultats : Description des anomalies (voir plus haut « interprétation des images »)

– 4. Conclusion : Réponse à la question posée ; hypothèses diagnostiques ; +/) conduite àtenir

NB : Appel téléphonique du médecin prescripteur en cas de résultat urgent

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Exemple d'image pathologique :

Contexte : Atcd cancer prostatique, douleur osseusesInterprétation : foyer d'hyperfixation multiples hétérogènes asymétrique disséminés de façonaléatoire prédominant sur le squelette axial et appendiculaire proximal → métastase osseuse

Contexte : Fracture atypique du bras droit, bilan du squelette en totalité . Le but de la scintigraphieest d'aller chercher des fractures à d'autre endroits pour faire une cartographie des fracture pourensuite effectuer des radiographies centrées sur ces fractures et détailler ou pas le diagnostic demaltraitance.Interprétation : multiples foyers d'hyperfixation avec intensités différentes : fracture d'âgesdifférents évocateur de maltraitance

Contexte : Jeune homme avec douleur lombaire, fièvre et syndrome inflammatoire. Interprétation : Statique temps tissulaire et statique temps osseux, balayage corps entier. On voit autardif que l'hyperfixation en regard de L4 et L5 ont un aspect en miroir. Un temps précoce estréalisé et montre que c'est positif, il y a donc un contexte inflammatoire de part et d'autre d'undisque du rachis → évocateur d'une spondylodiscite (IRM pour examen diagnostic mais peut avoirindisponibilité).

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Contexte :Douleur de cheville gauche avec impotence fonctionnelle, fièvre et syndromeinflammatoireInterprétation : c'est un enfant, temps osseux montre une fixation triangulaire métaphysaire tibialeinférieur gauche qui vient en contact du cartilage de croissance, le temps précoce est positif →ostéomyélite infectieuse à point de départ métaphysaire avec ambiance inflammatoire active.

Contexte :Douleur, chaleur, oedème diffus du poignet gauche,Interprétation : temps tardif montre une hyperfixation diffuse avec une topographie plutôtarticulaire (ensemble du poignet). Le temps précoce est positif. On a donc une arthropathieinflammatoire donc c'est une arthrite (septique, rhumatismal, cristalline..)

Contexte : douleur cheville droite postérieure traumatique mais avec une radio initiale normale(modifications métaboliques/fonctionnelles précèdent les anomalies morphologiques)Interprétation : montre une augmentation pathologique de l'activité ostéoblastique. Fixation focaleun peu linéaire horizontale. Positive au temps précoce, c'est donc évocateur d'une fracture de fatiguerécente.

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Contexte : autre exemple de fracture de fatigue : symptôme clinique mais pas d'image radiologiqueInterprétation : Hyperfixation précoce et tardive, focale en regard du site fissuraire. Fracture defatigue de métatarsiens au niveau de la base.

Contexte : Patiente de 80 ans avec ostéoporose et douleurs rachidiennes brutales. Interprétation : Foyers hyperfixants, linéaires, Homogènes, symétriques, étagées qui touchentplusieurs plateaux. C'est une présentation classique de tassement vertébraux liés à l'ostéoporose,mais ce n'est pas assez spécifique pour faire le diagnostic, il faut faire un scanner pour vérifier lescaractères de bénignité et d'ostéoporose

Contexte : 70 ans , ostéoporose, douleur costales post-chuteInterprétation : les foyers hyperfixants sont multiples (grilles costales des deux côtés et sternum) àpremier abord, on peut se demander si ce n'est pas des métastases osseuses. Si on regarde leurrépartition et leur sémiologie,on voit que les foyers sont alignés → cause traumatique à confirmerpar image scanner si radiographie normale ou bien radiographie différée qui révéleraitl'ostéocondensation tardive réactionnelle à la fracture que l'on ne voyait pas dans un temps plusprécoce (cale..). Les métastases ont une topographie plus disséminée.

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Contexte : Sportif, lombalgie récenteInterprétation : Sur l'image planaire on ne voit rien d'évident, quand on fait une acquisitiontomographique cela fait ressortir les foyers : on voit une hyperfixation focale de l'isthme droit etgauche de L5 → lyse isthmique avec fragilité constitutionnelle(zone amincie) typique du grandsportif. On a gagné en sensibilité avec l'acquisition tomoscintigraphique.

F. TEMP-TDM : Tomographie par Émission Mono-photonique couplée à uneTomoDensitoMétrie

La plupart des gamma-caméras scintigraphiques récentes sont couplées à un scanner X faible dose(machine hybride TEMP-TDM) et permettent de combiner les informations fonctionnellesvolumiques d’une tomoscintigraphie et les informations morphologiques / anatomiques d’unscanner X.

La gamma-caméra recueille l'image scintigraphique avec ses deux détecteurs et derrière, il y a unanneau plus gros pour le recueil de l'image TDM. Il faut deux volumes et deux images en coupepour recaler sur le scanner. Donc on fait le balayage corps entier, il y a une région que l'on veutexplorer en coupe et en scanner, sur cette région, on centre la tomoscintigraphie pour recueillirl'image que l'on recale à une image scanner. Le patient n'a pas changer de position. On peut voir oùl'hyperfixation scintigraphique se projette sur le squelette.

L’imagerie hybride TEMP-TDM osseuse permet d’améliorer la localisation des foyers hyperfixantset la spécificité diagnostique, par rapport à la scintigraphie osseuse planaire classique.

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Contexte : Bilan d'extension initiale du cancer de la prostate : foyer rachis lombaire inférieurlatéralisé à gauche en scintigraphie planaire. On ne peut pas dire si c'est une métastase du cancer dela prostate ou vu l'âge du patient si c'est de l'arthrose. L'image planaire n'est pas spécifique. Oncentre sur cette région un image tomoscintigraphique couplée à un scanner. Interprétation : On voit la localisation sur l'interligne articulaire intersomatique, les remaniementsmorphologiques montrent en regard des becs d'ostéophyte, pincement et condensation qui sont dessignes de l'arthrose.

Contexte : Bilan d'extension d'un cancer prostatique, foyer hyperfixant du rachis dorsale latéraledroit intense. On ne peu pas dire si c'est une métastase en pédicule ou une arthrose.Interprétation : L'hyperfixation se projette sur un interligne de corps vertébraux et il y a unostéophyte antérolatéral droit et c'est lui qui est fixant → rachis arthrosique. On a innocenté lefoyer.

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Contexte : bilan extensionnel de cancer de vessie, foyer hyperfixant à la partie droite du pubis (pasévident à voir mais on voit une asymétrie, la vessie est bien distincte au dessus). Interprétation : On voit en regard on lacune ostéolytique avec une lyse de la corticale sur cettepartie du pubis → très suspect de métastases ostéolytiques

Attention : Le traceur répond au remodelage ostéoblastique, ça marche bien pour des métastasescondensantes qui fabriquent de l'os. Si on a un cancer pourvoyeur de métastases ostéolytiques quiactivent les ostéoclastes plus que les ostéoblastes, le traceur peut fixer très faiblement voir pas dutout. La scintigraphie dans ce cas ne va pas du tout être un bon examen pour les pathologiesosréolytiques (ex : le myélome)

Contexte : Douleur de cheville droite post traumatique, radiographie initiale normaleInterprétation :hyperfixation focale, en regard d'une solution de continuité de la marge postérieurdu tibia droit → fissure occulte

G. Scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués au Tc99m et infections ostéo-articulaires

Principe : accumulation spécifique des polynucléaires (PN) sur le site d’une infectionbactérienne.

On effectue un prélèvement du sang du patient, puis l'isolement des PN, le marquage des PN dupatient par le Tc99m , la ré-injection des PN marqués au patient. On effectue les images 4h et 24haprès ré-injection ;

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– Examen négatif : pas de fixation des PN marqués → pas en faveur d'une infectionbactérienne

– Examen positif : fixation des PN marqués s’intensifiant entre les images précoces (H4) ettardives (H24) → en faveur d'une infection bactérienne

La technique est un peu plus lourde.

Contexte : fracture avec défaut de consolidation (pseudarthrose) : recherche d'argument en faveurd'une cause infectieuse) à la scintigraphie classique, le temps précoce est tissulaire le temps tardiffixe au niveau fémoral. On ne fait pas de différence entre la pseudarthrose qui donne un remodelageostéoblastique ou bien une infection. On propose une scintigraphie aux polynucléaires marqués(accumulation : pseudarthrose favorisée par infection sous-jacente qu'il faudra traiter, pasaccumulation pseudarthrose sans contexte septique)Interprétation : dans l'acquisition aux polynucléaires marqués on voit une accumulation au niveaude la fracture en faveur d'une surinfection.

H. Radiothérapie métabolique dans le traitement des métastases osseuses hyperalgiques

Traitement du cancer de la thyroïde : iode radioactif administré au patient pour détruire les reliquattumoraux qu'il reste après résection. On peut utiliser le même principe pour l'os. Dans l'imagerie on va utiliser du rayonnement gammaqui va traverser le tissus et est peu énergétique. Mais dans ce cas on utilise un rayonnement beta –qui est très énergétique et a un parcours très court dans la matière. Le rayonnement ne sort pas dupatient et aura un effet destructeur localement.On prend la même molécule vectrice que pour l'imagerie : Tc99m mais au lieu d'accrocher ungamma on accroche un beta –.

Principe : Administration intraveineuse d’un diphosphonate marqué par un émetteur béta – (β-) (Samarium ou Strontium). Le rayonnement β-, délivrant une forte énergie sur une petite distance,permet une action thérapeutique locale sur les sites hyperfixants.

Indications :Traitement antalgique des douleurs osseuses en rapport avec des métastasesostéoblastiques multiples qui fixent les biphosphonates marqués au Tc99m sur la scintigraphieosseuse diagnostique (obligatoire avant traitement). La présence de métastases ostéoblastiques fixant les biphosphonates-99mTc doit être confirméeavant le traitement (scintigraphie osseuse diagnostique récente < 2 mois) : les sites hyperfixantsdoivent coïncider avec les régions douloureuses.

C ontre indications absolues : Grossesse, allaitement, compression médullaire par une métastase

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osseuse, leucopénie, thrombopénie

Le samarium a une double émission gamma et beta -. Le rayonnement beta – n'est pas visible maisil traite le patient , le rayonnement gamma permet la création de l'image de la distribution duproduit thérapeutique.

Quizz :

1. La médecine nucléaire permet une imagerie fonctionnelle / métabolique2. Un radiotraceur est une molécule vectrice d’intérêt marquée par un radio-isotope (qui

permet de la visualiser)3. Le Technetium 99m est le radio-isotope le plus utilisé, émetteur gamma, de demi vie 10

minutes et d’énergie 140kev4. La détection radio-active par une gamma-caméra permet de réaliser une image5. La scintigraphie osseuse est un examen irradiant6. L’irradiation est plus élevée qu’un scanner abdominal7. L’irradiation provient du patient lui-même8. L’irradiation du patient augmente avec le nombre de clichés9. Le patient doit boire et uriner fréquemment10. Le patient doit éviter les contacts rapprochés et prolongés notamment avec les femmes

enceintes et les jeunes enfant11. Le radiotraceur utilisé est un biphosphonate marqué au Tc99m12. Une hyperfixation traduit une hyperactivité ostéoblastique (activité réparatrice de l’os)13. La scintigraphie osseuse est un examen très spécifique permettant d’affirmer un diagnostic14. Le radiotraceur est éliminé par voie digestive15. Les allergies au radiotraceur sont fréquentes16. L’exposition aux radiations ionisantes est faible17. L’exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée

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18. La scintigraphie osseuse est contre-indiquée chez l’enfant19. La scintigraphie osseuse est contre indiquée chez la femme enceinte20. Les images du squelette (temps osseux) sont faites immédiatement après injection21. Le patient doit vider sa vessie avant les images22. Les indications de la scintigraphie osseuse se limitent à l’oncologie (métastases osseuses)23. Le temps osseux (tardif) 2-3 h après injection, est réalisé de façon systématique24. Le temps tissulaire (précoce) quelques minutes après injection est réalisé de façon

systématique25. Les images planaires (balayage, statiques) peuvent être complétées par une

tomoscintigraphie pour préciser une anomalie26. . En tomoscintigraphie, la rotation des détecteurs autour du patient permet d’obtenir des

images en coupes dans les 3 plans27. Sur certaines machines, la tomoscintigraphie peut être couplée à une acquisition scanner X28. La TEMP-TDM est une machine hybride couplant une gamma-caméra à un scanner X29. La TEMP-TDM améliore la spécificité de la scintigraphie osseuse planaire (meilleure

localisation et informations morphologiques du scanner X)30. La TEMP-TDM entraîne une irradiation supérieure à celle de la scintigraphie osseuse seule31. Le compte rendu de tout examen irradiant doit mentionner l’irradiation reçue par le patient

(paramètres dosimétriques)32. L’activité injectée (MBq) est forfaitaire, la même pour tous les patients33. Sur une scintigraphie osseuse normale, les zones les plus fixantes correspondent aux reliefs

osseux les plus proches des détecteurs34. Il existe une fixation physiologique de l’appareil urinaire (reins, vessie)35. La scintigraphie aux leucocytes marqués est plus spécifique de

l’infection36. Le marquage d’un biphosphonate par un radio-isotope émetteur β–

permet de faire de la radiothérapie métabolique (métastases osseuses)

Les questions suivantes concerne l'image :

37. Il s’agit d’un enfant38. Il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance39. Il existe une fixation pathologique de la métaphyse inférieure du fémur

gauche40. Il existe une fixation pathologique sus-pubienne41. L’activité injectée (MBq) est plus faible chez l’enfant

Réponse :1 :vrai2 : vrai3 : faux4 : vrai5 : vrai6 : faux7 : vrai8: faux9 : vrai

10 : vrai11:vrai12 : vrai13 : faux14 : faux15 : faux16 : vrai17 : vrai18 : faux

19 : vrai20 : faux21 : vrai22 : faux23 : vrai24 faux25 : vrai26 : vrai27 : vrai

28:vrai29 : vrai30 : vrai31 : vrai32 : faux33:vrai34 : vrai35 : vrai36 : vrai

37 : vrai38 : vrai39 : vrai40 : faux41 : vrai

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Dedicasse à la team de l'amphi toujours présente Mathou, Paul, Florian, Guillaume, Marie lucie,Fanny, Floriane, Nicolas, à votre compassion pour ce ronéo et à la mauvaise influence deguillaume (oui oui j'ai tout réécrit ton démon ne me prendra pas)Dédicasse à mathou et ses siestes de 14h20 à 14h45, le syndrome cerebelleux nous rattrapera quoiqu'il arrive et tu le sais aussi bien que boutweiDédicasse au pika de l'ambiance par ce que ce wei était exceptionnel avec vous, petite penséeparticulière pour reymondddddd ! Dedicasse à ma relectrice qui a souffert autant que vous Et enfin dédicasse à mon espoir de faire un ronéo de l'espace jusqu'à ce que madame la profcommence à débiter son cours à un rythme interstellaire.

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APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques … · Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata