Apport des séquences de diffusion

en IRM 3 T dans l’imagerie des

fistules anales

JFR: présentation DIG-WS-83

Affiliations:

1 Département de Radiologie, Hôpital St-Luc, Centre Hospitalier de l’Université

de Montréal (CHUM), Montréal.

2 Centre de Recherche du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

(CRCHUM), Hôpital Saint-Luc, Montréal.

1 Département de Radiologie, Centre de lutte contre le Cancer Claudius Regaud,

Toulouse, France

Auteur correspondant: An Tang.

Courriel: Duotango@gmail.com

Juliette Garel 1

Emmanuel Visée 1

Damien Olivié 1

Perrine Manchec1,3

An Tang 1

Introduction

La fistule anale est une pathologie anorectale peu commune

mais incapacitante affectant 1/10 000 sujets avec prédominance

de 2 H: 1F1.

Elle peut être secondaire à différents processus inflammatoires:

Crohn, infection pelvienne, diverticulite, néoplasie, radiothérapie

ou être idiopathique2.

Cette pathologie présente un haut taux de récidive,

probablement en lien avec des trajets fistuleux profonds qui

échappent à l’examen et donc qui ne sont pas traités3.

Références 1. John Morris, Radiographics 2000

2. Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

3. Mesatoshi Hori, JMRI 2009.

Introduction

L’IRM a un rôle déjà bien établi dans la cartographie pré

chirurgicale des fistules anales1.

Traditionnellement, le standard de référence est de faire

l’examen avec injection de gadolinium2.

Toutefois, il y aurait un avantage logistique à ne pas utiliser de

produit de contraste (examen plus rapide, qui pourrait être

réalisé chez les patients insuffisants rénaux et qui ne nécessite

pas de supervision).

Références 1. Buchanan G, Lancet 2002.

2. Spencer JA, AJR 1996.

Évaluer l’apport de la séquence de diffusion en

IRM pour grader les différents types de fistules

anales ainsi que leur activité.

Objectif

Matériel et méthode

Conception de l’étude Étude prospective réalisée sur 2 IRM 3T (2 pavillons du CHUM)

Approuvée par le comité d’éthique institutionnel

Critères d’inclusion Patient >18 ans

Suspicion clinique de fistule

Critères d’exclusion Contre-indications à l'IRM

Contre-indications à l'injection de gadolinium

Matériel et méthode

Équipement IRM 3.0 T Achieva (Koninklijke Philips Electronics N.V.)

Protocole d’IRM -T2: Sagittal et axial

-T2 FS SPAIR: Coronal et axial

-DWI: 0, 25,50,100,150,350,550,800

-Axial T1 FS pré gado

-Axial T1 FS gado

Protocole d’injection Après installation d’une voie 18-20 G, injection automatique

(Mallinckrodt) de gadolinium Prohance 0,2mL/kg(Bracco, EU) à un

débit de 2 cc/sec.

Matériel et méthode

Équipement IRM 3.0 T Achieva (Koninklijke Philips Electronics N.V.)

Séquences T2 DWI Post-gadolinium

TR (ms) 3000 3000 525

TE (ms) 80 53 10

Flip Angle (°) 90 90 90

Épaisseur de coupe (mm) 4 4 4

Intervalle (mm) 1 1 1

Matrice 248 x 266 248 x 266 248 x 266

Facteur d’accélération 1,5 - 2 2 2

NEX 3 3 3

Valeurs b — 0, 25, 50, 100, 150,

350, 550, 800

—

Délais de scan (s) — — 60-120

Matériel et méthode

Analyses d’images Stations de lecture PACS

(Impax ; AGFA Technical

Imaging Systems, Ridgefield

Park, NJ)

Lecteur 1:

Radiologiste abdominal senior

(D.O., 13 années d’expérience)

Lecteur 2:

Fellow (E. V., 3 années

d’expérience)

Standard de référence: lecture

en consensus de l’ensemble

des séquences

GRILLE DE LECTURE IRM FISTULES ANALES

Radiologiste : ☐ Damien Olivié Date de l'examen: / / 2013

☐ Emmanuel Visée Jour Mois

N° dossier: ________________________ Nom du patient : ______________________

Séance (encercler): T2 seul DWI seule Gd seul T2+DWI T2+Gado

Examen techniquement satisfaisant (encercler une réponse) oui non*

*Cause ________________________________________________

Qualité des images (encercler une réponse optimale sous optimale*

*Cause ________________________________________________

Pathologie identifiée (encercler une réponse) oui non

Diagramme

Orifice interne: Orifice externe:

Nombre: ____________ Nombre: ____________

Localisation: ____________ Localisation: ____________

Classification type fistule:

☐ Grade 1 : Fistule simple intersphinctérienne

☐ Grade 2 : Fistule intersphinctérienne avec abcès et/ ou fistulisation 2daire

☐ Grade 3 : Fistule transphinctérienne simple

☐ Grade 4 : Fistule transphinctérienne avec abcès et/ou fistulisation 2daire

☐ Grade 5 : Fistule supra ou trans muscle releveur de l’anus

☐ Autre : ____________

Abcès:

Nombre: ____________ ☐ Si extension au muscle releveur de l’anus

Taille (mm, 2 axes): ____________ ☐ Si extension du côté controlatéral (en fer à cheval)

Fistulisation secondaire: Complications:

☐ Oui ☐ Fistule organes adjacents (vésicale ou vaginale)

☐ Non ☐ Ostéite

☐ Myosite

Estimation de l'activitié de la fistule (encercler une réponse):

Définitivement fibreux Probablement

fibreux

Incertain Probablement

actif

Définitivement

actif

1 2 3 4 5

Degré de confiance dans la qualité diagnostique des séquences (encercler une réponse)

Peu confiant Très confiant

1 2 3 4 5

Matériel et méthode

Type de fistules Classification de l’Université St-James

Référence Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

Grade 1:

Intersphinctérienne

simple

Grade 2

Intersphinctérienne

complexe

Grade 3

Transphinctérienne

simple

Grade 4

Transphinctérienne

complexe

Grade 5

Supra ou trans releveur

Variables Catégorisation

Extension controlatérale Oui Non

Fistulisation secondaire Oui Non

Degré d’activité 1 2 3 4 5

Degré de confiance 1 2 3 4 5

Taille de l’abcès _________ mm

Matériel et méthode

Matériel et méthode

Analyse statistique

Analyses descriptives (fréquence et pourcentages)

Modèle mixte ayant la séquence comme effet fixe ainsi que le

patient et le radiologue comme effets aléatoires

Régression logistique pour le grade, la fistulisation secondaire et

l’extension controlatérale

Résultats

Sujets 68 sujets (38 H, 30 F)

Âge moyen: 39 ans

Intervalle: 18 - 60 ans

Étiologies N (68) %

Idiopathique 21 31

Crohn 36 53

Colite ulcéreuse 3 4

Diverticulite 1 1

Trauma obstétrical 1 1

Autres (VIH, condylomes,

carcinomatose pelvienne)

6 9

Résultats

Analyses descriptives : les grades

Grades N (68) %

Cas normaux 7 10

Intersphinctérienne simple 11 16

Intersphinctérienne complexe 16 24

Transphinctérienne simple 2 3

Transphinctérienne complexe 17 25

Supra ou trans releveur 5 7

Autres (ex: sous sphinctérienne) 10 15

Résultats

Analyses descriptives

Extension controlatérale N (68) %

Oui 17 25

Non 51 75

Fistulisation secondaire N (68) %

Oui 31 46

Non 37 54

Résultats

Analyses descriptives Activité du trajet N (68) %

O: Cas normaux 7 10

1 : Définitivement fibreux 3 4

2 : Probablement fibreux 9 13

3 : Incertain 3 4

4 : Probablement actif 13 19

5 : Définitivement actif 33 49

Confiance N (68) %

3 : Confiant 5 7

4 : Assez confiant 21 31

5 : Très confiant 42 62

Résultats

Par rapport au standard de référence c’est la séquence T2 +

DWI qui a le mieux gradé les types de fistules mais ceci n’était

pas statistiquement significatif (P = 0,4439)

Correct Erreur Total

T2 106 (78%) 30 (22%) 136

T2 + DWI 109 (80%) 27 (20%) 136

T2 + GADO 104 (76%) 32 (24%) 136

Résultats

Pour évaluer la taille de l’abcès, l’extension controlatérale et la

fistulisation secondaire, il n’y a pas de différence statistique entre

les séquences. (P=0,8022, P=0,3658 et P=0,3232

respectivement).

Résultats

Pour grader l’activité de la maladie, les séquences T2+DWI et

T2+GADO sont équivalentes (P = 0,0872) et supérieures à la

séquence T2. (P < 0,0001)

Pour le degré de confiance, il y a une différence entre les trois

séquences. (P< 0,0001)

La séquence T2 seule est la plus éloignée du standard de

référence et les séquences T2+DWI et T2+GADO se situent à la

même distance du standard de référence.

Résultats

Confiance

Figure 1: Le degré de confiance

Référence T2 T2 + DWI T2 + GADO

Résultats

Grade 1: Intersphinctérienne

Référence Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

Femme de 47 ans avec carcinomatose: fistule intersphinctérienne active

Axial T2 fat-sat Axial DWI b = 25 Axial T1 fat-sat post-gado

Coronal T2 fat-sat Axial DWI b = 800 Coronal T1 fat-sat post-gado

Homme de 25 ans avec Crohn connu: fistule intersphinctérienne fibreuse

Axial T2 fat-sat

Coronal T2 fat-sat

Axial DWI b = 25

Axial DWI b = 800

Axial T1 fat-sat post-gado

Coronal T1 fat-sat post-gado

Résultats

Grade 2: Intersphinctérienne avec abcès

Référence Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

Homme de 44 ans avec Crohn connu: fistule intersphinctérienne avec abcès

Axial T1 fat-sat post-gado

Axial T2

Coronal T2 fat-sat

Axial DWI b = 25

Axial DWI b = 800

Axial T1 fat-sat post-gado

Axial T1 fat-sat post-gado

Résultats

Grade 4: Transphinctérienne complexe

Référence Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

Homme de ___ ans avec _____ (étiologie) avec fistule intersphinctérienne active

Axial T2 Axial DWI b = 25

Axial DWI b = 800

Homme de 40 ans avec Crohn connu: fistule transphinctérienne complexe

Coronal T2 fat-sat

Axial T1 fat-sat post-gado

Axial T1 fat-sat post-gado

Résultats

Grade 5: Supra ou trans releveur de l’anus

Référence Jaime de Miguel Criado, Radiographics 2012

Homme de 54 ans avec Crohn connu: fistules avec extension au releveur

Coronal T2 fat-sat

Axial T2 fat-sat Axial DWI b = 25

Axial DWI b = 800

Axial T1 fat-sat post-gado

Axial T1 fat-sat post-gado

Femme de 52 ans: diagnostic de NÉOPLASIE anale

Axial T2 fat-sat

Coronal T2 fat-sat

Axial DWI b = 25

Axial DWI b = 800

Axial T1 fat-sat post-gado

Axial T1 fat-sat post-gado

Discussion

Étude prospective menée sur deux IRM 3T du CHUM

Différentes combinaisons de séquences interprétées pour chaque

patient: T2 seul, DWI + T2 et GADO + T2 et comparées au

standard de référence.

Pour grader le type de fistule, l’activité de la maladie, et le degré de

confiance: DWI+T2 et GADO+T2 sont équivalentes et supérieures

à T2 pour l’activité et la confiance.

Discussion: limitations

1. Le standard de référence - Il s’agissait du consensus de deux radiologues et non de

l’exploration chirurgicale.

2. Variabilité inter observateur - Il y a une importante variabilité inter observateurs dans la

caractérisation des trajets complexes. Le nombre de trajets

complexe dans la série (> 50%) s’explique probablement par un

biais de sélection (référence dans un centre tertiaire).

Discussion

Actuellement, les protocoles d’IRM pour évaluation de fistules

anales se font avec injection de gadolinium.

Éventuellement, la substitution de la séquence avec gadolinium

par une séquence de diffusion pourrait apporter un bénéfice

logistique (examen plus sécuritaire, plus rapide, moins coûteux et

ne nécessitant pas de supervision).

Message clé à retenir

L’utilisation de la séquence de diffusion lorsqu’interprétée avec

une séquence T2 pourrait représenter une alternative à la

séquence après injection de gadolinium pour grader l’activité et le

grade des fistules anales.

Références

Buchanan G, Halligan S, Williams A, et al. Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet.

2002;360(9346):1661-2.

de Miguel Criado J, del Salto LG, Rivas PF, et al. MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging

features. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2012;32(1):175-94.

Halligan S, Stoker J. Imaging of fistula in ano. Radiology. 2006;239(1):18-33.

Hori M, Oto A, Orrin S, Suzuki K, Baron RL. Diffusion-weighted MRI: a new tool for the diagnosis of fistula in ano.

Journal of magnetic resonance imaging : JMRI. 2009;30(5):1021-6.

Hussain SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WC, Lameris JS. Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal

MR imaging in classification. Radiology. 1996;200(2):475-81.

Joyce M, Veniero JC, Kiran RP. Magnetic resonance imaging in the management of anal fistula and anorectal sepsis.

Clinics in colon and rectal surgery. 2008;21(3):213-9.

Lunniss PJ, Armstrong P, Barker PG, Reznek RH, Phillips RK. Magnetic resonance imaging of anal fistulae. Lancet.

1992;340(8816):394-6.

Références

Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient

management. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2000;20(3):623-

35; discussion 35-7.

Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. The British journal of surgery. 1976;63(1):1-12.

Schaefer O, Lohrmann C, Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography:

comparison with surgical findings. Journal of magnetic resonance imaging : JMRI. 2004;19(1):91-8.

Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging,

and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology. 2001;121(5):1064-72.

Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ, Adams C, Ambrose NS. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal

fistulas. AJR American journal of roentgenology. 1996;167(3):735-41.

Tabry H, Farrands PA. Update on anal fistulae: surgical perspectives for the gastroenterologist. Canadian journal of

gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie. 2011;25(12):675-80.

Zimmermann EM, Al-Hawary MM. MRI of the small bowel in patients with Crohn's disease. Current opinion in

gastroenterology. 2011;27(2):132-8.

Remerciements

Subventions de fonctionnement:

Fonds de démarrage du CRCHUM à An Tang

Subventions salariale

Chercheur-boursier FRQS-ARQ #26993 à An Tang