Approche de la recherche opérationnelle à L’Union et … · Recherche opérationnelle à L’Union et chez MSF 3 Des programmes bien performants de lutte contre la TB ou ceux

INT J TUBERC LUNG DIS 15(2):144–154© 2011 The Union

ÉTAT DE LA QUESTION

SERIE ÉTAT DE LA QUESTIONRecherche opérationnelle, Edité par Donald A. Enarson

NUMÉRO 2 DE LA SÉRIE

Approche de la recherche opérationnelle à L’Union et chez Médecins Sans Frontières

A. D. Harries,*† I. D. Rusen,* T. Reid,‡ A. K. Detjen,* S. D. Berger,* K. Bissel,* S. G. Hinderaker,*§ M. Edington,* M. Fussell,* P. I. Fujiwara,* R. Zachariah‡

*Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Paris, France ; †Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Royaume-Uni ; ‡Medical Department, Operational Research Unit, Operational Centre Brussels, Médecins Sans Frontières–Luxembourg, Luxembourg, Luxembourg ; §Centre for International Health, University of Bergen, Bergen, Norvège

Auteur pour correspondance : A D Harries, Old Inn Cottage, Colden Common, Vears Lane, Winchester SO21 1TQ, UK. Tel : (+33) 1 4432 0360. Fax : (+33) 1 4329 9087. e-mail : [email protected]

La recherche opérationnelle est devenue un sujet d’actualité dans les réunions nationales, les conférences internatio-

nales et les forums de donateurs. L’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L’Union)

ainsi que le Centre Opérationnel de Médecins Sans Frontières (MSF) à Bruxelles suscitent énergiquement et mettent

en œuvre la recherche opérationnelle (RO) avec des collègues des pays à revenus faibles ou moyens. Dans cet article,

nous décrivons comment les deux organisations défi nissent la RO et nous expliquons les principes directeurs et la

méthodologie qui étayent la stratégie du développement et de l’expansion des RO dans ces pays. Nous articulons les

approches de L’Union et de MSF dans leur soutien à la RO, en insistant sur les principales synergies et différences.

Dès lors, en utilisant comme exemple le Programme National de lutte contre la Tuberculose du Malawi, nous mon-

trons comment la RO peut être intriquée avec les activités de lutte contre la tuberculose, ce qui entraîne des modifi ca-

tions de la politique et des pratiques au niveau national. Nous discutons le problème diffi cile et pourtant d’une

importance vitale du développement des aptitudes et nous partageons nos visions sur le nouveau paradigme d’une

formation liée au produit et de la solidarité dans une RO basée sur les performances comme deux moyens de dévelop-

pement des compétences nécessaires au niveau national pour garantir qu’une recherche soit effectivement pratiquée.

Finalement, nous mettons en évidence la nécessité de considérer les composantes éthiques de la RO et de les incorpo-

rer dans la pratique. Il s’agit d’un élément-clé à impliquer dans la RO. Nous sommes confi ants que lors du partenariat

avec les responsables intéressés, y compris l’Organisation Mondiale de la Santé, nous pourrons stimuler la mise en

œuvre d’une RO pertinente et de bonne qualité comme élément intégral de l’offre de services de santé, qui à son tour

contribuera à une amélioration de la santé des populations, particulièrement celles vivant dans les parties les plus

pauvres du monde.

M O T S - C L É S : recherche opérationnelle ; tuberculose ; VIH/SIDA ; L’Union ; Médecins Sans Frontières

DÉFINITION DU TERME « RECHERCHE OPÉRATIONNELLE »

Si l’on interroge 10 personnes différentes sur la défi -nition de la recherche opérationnelle (RO), il y aura probablement 10 réponses différentes. « La recherche opérationnelle » parfois dénommée « recherche des

[Traduction de l’article : « The Union and Médecins Sans Frontières approach to operational research » Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15(2): 144–154]

R É S U M É

opérations » a été défi nie de manière variée comme branche interdisciplinaire de mathématiques appli-quées ou de science offi cielle qui utilise des méthodes analytiques avancées pour arriver à de meilleures dé-cisions ou recherches fournissant des solutions opti-males à une prise de décision complexe.1,2 Le terme « recherche de mise en œuvre » est lui aussi couram-ment utilisé et a été défi ni par certains comme l’étude scientifi que de méthodes visant à promouvoir la mise en œuvre systématique d’observations de la recherche clinique et d’autres pratiques basées sur les résultats dans la pratique de routine et capables dès lors d’améliorer la qualité (effi cacité, fi abilité et sécurité,

Les articles précédents de cette série Éditorial: Enarson D A. Op-erational research, a State of the Art series in the Journal. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15(1): 3. No 1: Lienhardt C, Cobelens F G J. Operational research for improved tuberculosis control: the scope, the needs and the way forward. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15(1): 6–13.

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease

caractère approprié, équité, effi cience) des soins de santé.3,4 Ces différentes défi nitions ont certains carac-tères communs.

A l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L’Union) et chez Méde-cins Sans Frontières (MSF), en se basant sur notre ex-périence partagée, nous avons élaboré une façon plus simple et plus pragmatique de comprendre ces types de recherche. Nous préférons le terme « RO » que nous défi nissons comme recherche au sujet des straté-gies, interventions, outils ou connaissances qui peu-vent renforcer la qualité, la couverture, l’effi cience ou la performance des systèmes ou programmes de santé dans lesquels cette recherche a été menée.5 Nous considérons la « RO » comme un spectre d’activités qui va des revues de registres et de cartes de traite-ment, des modifi cations mineures de pratiques opéra-tionnelles et de leur évaluation jusqu’aux tests de nouvelles technologies sur le terrain.

PRINCIPES DIRECTEURS ET MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE

Trois principes directeurs sont à la base de notre ma-nière de mener la RO et nous aident à établir un agenda de recherche et à déterminer les priorités de recherche. Le premier principe est qu’un programme de santé (ou un système de santé) devrait avoir des objectifs et buts bien défi nis. Par exemple, pour un programme de lutte contre la tuberculose (TB), ces buts se focaliseront souvent autour du dépistage, du traitement et de la rétention de cas, avec des objectifs dirigés vers un diagnostic amélioré et plus équitable, une augmentation des taux de guérison, des taux de décès faibles, la fourniture ininterrompue de médica-ments et une surveillance fi able. Le deuxième principe est que les contraintes et obstacles empêchant d’at-teindre ces objectifs doivent être identifi és, être prio-ritaires et être articulés. Le troisième principe est que les questions de recherche doivent être posées pour répondre à ces contraintes. Les approches de l’enquête appartiennent habituellement à trois types princi-paux—y a-t-il un manque de connaissance? Y a-t-il un manque d’outil adapté ou d’une intervention ou de la possibilité d’utiliser un meilleur outil ou une meilleure intervention? Ou fi nalement l’utilisation d’un outil ou d’une intervention est-elle ineffi ciente? On trouve au Tableau 1 un exemple de la façon dont ces principes directeurs peuvent s’appliquer dans cer-tains contextes de programmes différents.

La RO est souvent observationnelle par nature, et implique trois types principaux de méthodologie : des études descriptives (parfois dénommées « recherche transversale » lorqu’elles comportent une composante analytique puissante), des études cas-contrôle et des études d’analyse rétrospective ou prospective de co-horte. Nous ne considérons pas que les sciences de base, la recherche expérimentale ou les essais cliniques

contrôlés randomisés et classiques (RCT) soient de la recherche opérationnelle. La plupart des RCT déter-minent l’effi cacité d’une intervention dans un environ-nement strictement contrôlé comportant des critères d’inclusion et d’exclusion alors que la RO évalue l’ef-fi cience dans le contexte de routine du programme. Toutefois, on pourrait inclure dans les recherches opé-rationnelles des schémas contrôlés randomisés prag-matiques tel qu’un essai randomisé par grappe concer-nant le soutien de la collectivité aux soins concernant le virus de l’immunodéfi cience humaine (VIH),6 mené dans le contexte de routine d’un programme.

Tant la RO que le RCT classique jouent un rôle important dans la production de nouvelles connais-sances. Le RCT fournit des données claires sur l’effi ca-cité dans des groupes bien identifi és de patients, alors que la RO détermine l’effi cience des interventions dans le monde réel des soins de routine au patient. La RO est souvent considérée comme de deuxième qua-lité par rapport au RCT, mais chacun des deux contri-bue à une amélioration des soins aux patients de sa propre manière ; en fait, ils sont complémentaires ; les directives récentes pour les comptes rendus de re-cherches d’études opérationnelles (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemio-logy [STROBE] Statement) nous aideront à améliorer la crédibilité et la valeur scientifi que de ce type de recherche.7

Tableau 1 Un exemple du processus d’élaboration d’une étude de recherche opérationnelle

Type de contexte Programme TBProgramme de traitement du VIHIntervention d’arrêt du tabagisme

Objectifs 85% de succès du traitement dans le programme TB

80% de maintien sous traitement antirétroviral

90% d’achèvement couronné de succès dans une cohorte d’arrêt du tabagisme

Contrainte Taux élevés de pertes lors du suivi

Question de recherche Pourquoi les patients ne sont-ils plus suivis?

Méthodologie de recherche

Implique l’identifi cation et la recherche de patients perdus lors du suivi :

• Revue des registres cliniques et de laboratoire

• Recherche active pour déterminer combien de ceux sans suivi sont des décès non signalés, des transferts non déclarés vers l’extérieur, des patients qui ont arrêté le traitement ou des patients qui sont encore sous traitement mais provenant d’autres origines.

• Recherche qualitative pour déterminer pourquoi les patients ont arrêté le traitement —prix des médicaments? Coût du transport vers la polyclinique?

Réponses à la question

Le programme cherche à résoudre les problèmes et à réduire les pertes lors du suivi et fi nalement à améliorer les résultats du traitement.

TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéfi cience humaine.

Recherche opérationnelle à L’Union et chez MSF 3

Des programmes bien performants de lutte contre la TB ou ceux administrant un traitement antirétro-viral (ART) sont bien adaptés à la recherche opération-nelle en raison de la standardisation de leurs systèmes internes de suivi et d’évaluation.8 Ces systèmes re-cherchent en routine le nombre de patients enrôlés pour le traitement pendant des périodes défi nies, leurs caractéristiques-clé démographiques et cliniques, les types de traitement et les résultats du traitement. De telles données, documentées dans les cartes de traite-ment et dans les registres situés au niveau des services et parfois même dans les systèmes de données électro-niques conviennent idéalement à la recherche opéra-tionnelle. De plus, le fait de mener une RO en utili-sant les données du programme a un effet bénéfi que régulier sur la collecte et la qualité des données. Le couplage des données de suivi et d’évaluation à une recherche opérationnelle est donc une situation où les deux sont gagnants et devrait entraîner une améliora-tion de la qualité du suivi et de la recherche et fi nale-ment une performance accrue du programme.

L’APPROCHE DE L’UNION CONCERNANT LE SOUTIEN DE LA RECHERCHE OPÉRATIONNELLE DANS LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

Au cours des 10 ou 15 dernières années, on a noté des améliorations impressionnantes de la lutte anti-tuberculeuse mondiale avec des augmentations gra-duelles de la détection des cas et des taux de succès du traitement.8 Toutefois, de nombreux défi s persistent, notamment l’accès à un diagnostic précoce, la mise en œuvre de la prise en charge de la TB à germes multi-résistants et de la TB associée au VIH et l’introduc-tion effi ciente et bien informée de nouveaux outils de diagnostic dans les contextes de routine des pro-grammes. Ceux-ci constituent des problèmes priori-taires qui pourraient bénéfi cier d’études de RO réali-sées en temps utile et de manière pragmatique. Alors que la RO a été introduite dans le plus récent Plan Mondial Stop TB (2006–2015),9 une mise en œuvre effective d’activités de recherche sur le terrain n’a pas été élaborée de manière systématique dans beaucoup de pays à fardeau élevé, où le besoin de ces efforts est le plus marqué pour différentes raisons comme le manque de compétences et la diffi culté de formuler les questions de recherche.

L’Union s’efforce actuellement de maitriser ces dé-fi ciences au travers de deux initiatives de recherche, indépendantes quoique liées entre elles. En septembre 2008, grâce à des ressources provenant de L’United States Agency for International Development (USAID), L’Union a lancé l’initiative TREAT TB (Technology, Research, Education and Technical Assistance for TB). Cette initiative vise à répondre à des lacunes spéci- fi ques de la recherche au niveau mondial dans le do-maine du diagnostic et du traitement de la TB et à construire la RO et la capacité d’évaluation des pro-

grammes au niveau des pays, dans les Ministères de la Santé et leurs Programmes nationaux de lutte contre la Tuberculose (PNT) dans les pays considérés comme prioritaires par l’USAID. Grâce à cette initiative de 5 ans, L’Union s’est engagée avec de nombreux parte-naires techniques à travailler au niveau international, régional et national pour arriver à un certain nombre d’objectifs. Un de ceux-ci est de défi nir et de répondre aux besoins prioritaires de recherche opérationnelle dans les PNT et leurs partenaires locaux. En janvier 2009, grâce à une philanthropie généreuse, L’Union a été capable de fonder le Centre de Recherche Opéra-tionnelle qui vise à renforcer les capacités de recherche opérationnelle ainsi que la collecte et l’utilisation d’informations stratégiques dans des pays à revenus faibles ou moyens. Elle se focalise sur la TB et le VIH/SIDA (syndrome d’immunodéfi cience acquise) sur quelques maladies-clé non transmissibles comme le diabète et l’hypertension, ainsi que sur les méthodes de monitoring qui utilisent les dossiers médicaux élec-troniques pour rechercher les maladies chroniques et l’enregistrement des décès au niveau des villages.

Toutefois, la recherche opérationnelle n’est pas une nouveauté pour L’Union. Fondée dans sa forme présente en 1920, L’Union a une longue histoire d’en-gagement en recherche opérationnelle.10 Le Conseil d’Administration de L’Union a approuvé en 1987 la priorité à donner à trois activités principales : éduca-tion, recherche et assistance technique. La recherche opérationnelle se dessine dans chacune de ces activi-tés prioritaires. Les consultants, avec leurs collègues dans les programmes des pays, ont publié à ce jour environ 50 articles de RO par an. L’Union sert aussi de plate-forme d’échanges au sujet de la RO grâce à ses conférences internationales et régionales et son jour-nal scientifi que, l’International Journal of Tuberculo-sis and Lung Disease (IJTLD).

Les besoins au niveau des pays ont été toujours es-sentiels dans la pensée de L’Union, et une approche complète de soutien à la recherche opérationnelle a constitué sa stratégie prédominante. A la Figure 1 se

Figure 1 L’ensemble du soutien à la recherche opérationnelle par L’Union.


trouve l’illustration de l’ensemble complet de soutien articulé par l’Initiative TREAT TB. Un point de dé-part nécessaire est constitué par l’analyse de la situa-tion qui fournit une compréhension claire de l’exi-stence ou non d’un agenda de recherche ; les activités passées et présentes en matière de recherche opéra-tionnelle y compris l’identifi cation de partenaires-clé nationaux et internationaux impliqués dans la re-cherche opérationnelle ; les liens entre les institutions académiques nationales et les programmes gouverne-mentaux ainsi que les capacités en ressources hu-maines et fi nancières nécessaires à entreprendre la RO ; ainsi que les publications antérieures et les mo-difi cations de politique consécutives aux efforts de recherche nationaux. Les réalisations de RO sont dif-férentes en fonction des pays et des programmes au moment où cette analyse est entreprise, certains pro-grammes n’ayant virtuellement aucune compétence en RO alors que d’autres peuvent être déjà assez ex-périmentés. Cette analyse sert également de base de départ avec laquelle les évaluations et les détermina-tions des activités de RO peuvent être comparées an-nuellement et elle permet également l’élaboration d’un plan coordonné de RO.

L’étape importante suivante est la clarifi cation des objectifs du programme et l’élaboration de priorités clairement défi nies, qui exigent un large processus de consultation avec les partenaires locaux et internatio-naux. Là où l’exercice de détermination des priorités a déjà eu lieu, des mises à jour peuvent être nécessaires à intervalles réguliers pour garantir d’une manière continue la plus grande pertinence des activités de re-cherche opérationnelle. Les analyses de la situation, la clarifi cation des objectifs du programme et les acti-vités de détermination des priorités sont des étapes utiles pour identifi er les agendas de RO et les plans de formation qui doivent être taillés à la mesure des né-cessités nationales. La nécessité d’une bonne gestion de la prise en charge des programmes de recherche est en liaison tout en étant distincte avec les exigences d’une large formation au niveau national pour arri-ver à une recherche opérationnelle. Cette compétence peut être développée grâce à diverses opportunités in-ternationales de formation et d’encadrement, y com-pris le soutien et la formation de boursiers de la RO.

L’existence de priorités de recherche nettement dé-terminées et de ressources humaines adéquates à tous les niveaux sont des composantes nécessaires mais non suffi santes d’une RO couronnée de succès. Le fi -nancement est nécessaire et L’Union soutient les pays et les programmes pour identifi er et garantir les res-sources fi nancières nécessaires pour répondre aux priorités nationales de recherche. De plus, L’Union fournit un guide complet pour tous les aspects de la RO, depuis l’élaboration des protocoles, les processus de révision éthique jusqu’à une présentation et une publication dans des revues scientifi ques avec relec-teurs pour la transmission des connaissances.

Un aspect unique de l’ensemble de la recherche opérationnelle de L’Union est l’inclusion de deux nou-velles structures dans ses initiatives de formation et de RO. La structure d’analyse d’impact (IAF) élabo-rée par la Liverpool School of Tropical Medicine et ses partenaires et testée en partie par l’Initiative TREAT TB conduite par L’Union examine dans la pratique de nouveaux outils et de nouvelles approches.11 Elle dé-passe la simple analyse d’effi cacité et y ajoute d’autres concernant l’équité, les systèmes de santé, l’extension et la politique. Elle est accompagnée d’une structure d’analyses du transfert des politiques élaboré par L’Union. L’analyse du transfert des politiques ajoute une nouvelle dimension à la RO en évaluant les fac-teurs qui affectent son adoption dans les politiques et la pratique et l’impact de la RO sur les politiques nationales.

L’APPROCHE DE LA RECHERCHE OPÉRATIONNELLE CHEZ MÉDECINS SANS FRONTIÈRES

Médecins Sans Frontières (MSF) est une organisation médicale non-gouvernementale active dans de nom-breux pays qui fournit une assistance médicale aux populations vulnérables vivant dans des contextes dif-fi ciles et à ressources limitées. Au cours des 10 der-nières années, l’organisation est devenue de plus en plus impliquée dans des programmes de lutte contre les maladies comme le VIH/SIDA, la TB et le palu-disme. Contrairement à ce qui se passe à L’Union, la RO est plutôt récente chez MSF. Il fut un temps où la recherche était considérée comme un tabou par les directeurs principaux qui avaient le sentiment qu’elle était en confl it avec le mandat central de « réalisa-tions » qu’avait l’organisation et constituait un dé-tournement possible des ressources destinées aux opérations ; toutefois cette attitude s’est modifi ée de-puis que MSF a réalisé que la recherche peut être un complément des objectifs des projets et peut soutenir le mandat principal de l’organisation.

Les trois raisons principales pour lesquelles MSF aborde aujourd’hui la RO sont les suivantes : 1) éva-luation de l’effi cience des traitements ou des interven-tions de prévention dans les projets, ce qui conduit ainsi à des améliorations de la qualité de l’assistance ; 2) évaluation de la faisabilité de mise en œuvre de nouveaux modèles de soins et 3) rassemblement des résultats pour soutenir le plaidoyer en faveur de mo-difi cations de la politique de santé.12 Bien que les principes de base sur lesquels L’Union et MSF ont fondé leurs recherches soient synergiques, certaines différences liées aux mandats des deux organisations méritent d’être notées.

En premier lieu, comme organisation d’exécution, MSF exécute directement la recherche sur le terrain. Le coordinateur médical du projet est considéré comme en étant responsable, ce qui renforce son implication


et facilite l’intégration de la recherche dans les activi-tés opérationnelles de routine.

Deuxièmement, les responsables des programmes aident à la défi nition des questions de recherche en se basant sur les données de suivi et d’évaluation. Pour cette raison, les études sont fréquemment de nature soit descriptive soit des études de cohorte en intégrant les données de routine des programmes.12 Huit des 10 études menées par MSF appartiennent à cette ca-tégorie, les études prospectives et les essais cliniques ne constituant qu’une minorité de 6%.12 MSF mène rarement des essais cliniques, car il n’est pas fi nancé à cet effet et n’a pas d’avantages à cet égard par com-paraison avec des institutions académiques ou d’autres institutions de recherche. Les expériences antérieures de MSF concernant les essais de recherche randomisés et contrôlés ont montré que ceux-ci peuvent devenir une activité parallèle aux opérations de routine, ce qui risque d’entrer en confl it avec le mandat central d’exécution qui est celui de l’organisation.

Troisièmement, les études de recherche provenant de données du programme sont incorporées dans les exercices annuels de planifi cation des projets dont le fi nancement est une composante intégrale. Ceci faci-lite les aspects administratifs et signifi e que les cher-cheurs n’ont pas à se soucier d’obtenir des fi nance-ments extérieurs.

Quatrièmement, l’agenda de recherche de MSF est plus varié que celui de L’Union puisqu’il est propulsé par des projets opérationnels qui se modifi ent. Jus-qu’à ce jour, L’Union s’est focalisée sur la lutte contre la TB et les maladies respiratoires, quoique ceci se modifi e. L’agenda de RO chez MSF est dynamique et se conforme aux objectifs des opérations. L’aspect né-gatif est que des activités de recherche dans des do-maines spécifi ques ne peuvent pas être maintenues et que l’expertise nécessaire n’est pas nécessairement disponible au sein de l’organisation. Cinquièmement, l’activité opérationnelle et la formation de compé-tences se focalisent essentiellement au niveau du dis-trict ou du projet plutôt qu’au niveau national comme c’est le cas à L’Union. Toutefois, c’est par ce mode opérationnel décentralisé que des liens techniques et de plaidoyer sont créés vers le niveau central et au-delà de celui-ci.

Finalement, L’Union abrite l’IJTLD et dissémine les connaissances sur la TB, la santé pulmonaire, le VIH et la lutte contre le tabagisme dans cette revue et dans un certain nombre d’autres. MSF lui aussi dissé-mine les connaissances par des publications dans un certain nombre de revues, mais il abrite également le MSF Field Research Repository13 et organise des jour-nées scientifi ques annuelles.14,15 Le Field Research Repository met gratuitement à disposition en ligne toutes les publications dont MSF est l’auteur et qui ont été revues par des pairs, ceci grâce à une permis-sion qui lui est donnée par plus de 100 revues. Une analyse récente du Repositery a montré que près de

130 publications revues par des pairs sont consultées chaque jour dans différents pays du monde, ce qui in-dique la pertinence de ces publications et les demandes du public à leur égard. Au Tableau 2, sont illustrées un certain nombre de recherches menées par MSF ainsi que leurs résultats principaux et leurs implica-tions tant pour la politique que pour la pratique.12,16–22 Au Tableau 3, sont illustrés quelques facteurs-clé ayant permis l’élaboration de la recherche chez MSF. Toutefois, il est important de noter que ceci n’a pas toujours été une navigation tranquille et que diverses barrières ont été rencontrées tout au long du chemin. Certaines de ces barrières sont illustrées au Tableau 4 avec leurs causes potentielles et les leçons qu’on en a tirées.12 C’est seulement en répondant à ces défi s et en persévérant que l’on peut continuer à « apprendre par l’action » et de cette manière, trouver des solutions.

UN EXEMPLE D’INVESTISSEMENT DANS LA RECHERCHE OPÉRATIONNELLE : LE PROGRAMME NATIONAL TB DU MALAWI

Entre 1996 et 2004, le PNT du Malawi, soutenu par la collectivité des donneurs internationaux, a investi dans la RO, constituant une partie intégrale de ses ac-tivités. Un partenariat a été mis en place où les idées de recherche provenant de l’intérieur du PNT, des institutions locales (comme la Malawi Medical School, des organisations non-gouvernementales [ONG] comme MSF et le Programme National SIDA) et d’organisations internationales (comme l’Organisa-tion Mondiale de la Santé [OMS], L’Union et la Liver-pool School of Tropical Medecine) ont été discutées et approuvées lors de réunions du Groupe de Gestion du Programme TB du Malawi tenues toutes les 6 se-maines. Après l’établissement des priorités, les activi-tés de recherche ont été mises en œuvre par les diffé-rents responsables (Figure 2). Beaucoup d’entre elles ont été planifi ées, lancées, achevées et publiées au sein même du PNT du Malawi ; les facteurs favorisants ayant contribué à cette réalisation apparaissent au Tableau 5.23 A la fi n de chaque année, un rapport a été rédigé sur les recherches entreprises, les études terminées, les études publiées et l’infl uence qu’elles ont eu sur la politique et la pratique.24,25

On a apprécié les succès de la RO de diverses ma-nières : 1) dans quelle mesure les objectifs annuels proposés en termes d’initiation de projets, d’achève-ment de projets, de rédaction d’articles et de publi-cation d’articles ont-ils été atteints ; 2) dans quelle mesure les observations faites lors de la recherche ont-elles infl uencé la politique et la pratique ; et 3) dans quelle mesure la recherche a-t-elle aidé à améliorer les performances du programme. La RO a entraîné des modifi cations-clé dans la politique et les pratique na-tionales, avec par exemple la création d’un programme de lutte contre la TB dans les prisons qui continue en-core aujourd’hui,26,27 l’amélioration de l’enregistrement


Tableau 2 Exemples d’études de recherche opérationnelle publiés par Médecins Sans Frontières et leurs contributions à la politique et à la pratique. Adapté de Zachariah et al.12

Études de recherche opérationnelle, auteur, référence, titre Observation(s) principale(s)

Contribution(s)à la politique et à la pratique

Amélioration de l’effi cience des interventions médicales

Zachariah et al.16 Devoir payer le traitement antirétroviral va de pair avec un taux plus élevé de perte de suivi des patients que le traitement gratuit à Nairobi, Kenya

Risque de 58% plus élevé de perte du suivi associé avec le payement de l’ART par le patient ; dilutions des doses d’ART par les patients qui devaient payer leur ART

Les décideurs politiques ont accepté l’effet défavorable du payement de l’ART sur les résultats et ce service a commencé à être rendu gratuitement à tous les patients à l’Hôpital Mbagathi

Les modifi cations de la politique en matière de schéma du programmeART à Kibera et de sa mise en œuvre afi n d’améliorer l’option de l’ART

Massaquoi et al.17 Rétention et perte des patients sous traitement antirétroviral au niveau du district, au Malawi rural

Taux relativement élevés de perte de suivi au niveau de l’hôpital de district et mortalité au niveau des centres de santé primaire lors de l’extension d’accessibilité universelle de l’ART

Production de recommandations de politique afi n de réduire les taux de perte

Evaluation de la faisabilité dans des populations spécifi ques ou des contextes spécifi ques

O’Brien et al.18 Accès généralisé : les bénéfi ces et défi s de l’apport d’un soin intégré du VIH à des populations isolées et atteintes par les confl its dans la République du Congo

L’ART intégré peut être offert avec de bons résultats dans un contexte de confl it

Production de connaissances sur la manière de mettre en œuvre un programme intégré VIH/SIDA dans un contexte rural atteint par les confl its afi n d’arriver à une accessibilité généralisée

Zachariah et al.19 Le VCT et le cotrimoxazole conjoints réduisent la mortalité chez les patients TB à Thyolo, Malawi

Le VCT et cotrimoxazole conjoints s’avèrent faisables, sûrs et vont de pair avec une réduction de la mortalité chez les patients TB dans des conditions de programme.

Production d’évidences sur la faisabilité et l’effi cience du soutien à une expansion des tests VIH et du cotrimoxazole pour les patients TB dans l’ensemble du Malawi

Wilson et al.20 Prévention du VIH, soins et traitement dans deux prisons en Thaïlande

Décrire l’expérience de soins VIH/SIDA gratuits dans deux prisons en Thaïlande

Production de connaissances sur la façon de mettre en œuvre des soins VIH/SIDA dans des contextes carcéraux

Plaidoyer pour les modifi cations de politiqueVan Griensven et al.21 Prévalence élevée de

lipo-atrophie chez les patients sous ART de première ligne contenant de la stavudine au Rwanda

Démonstration que la lipo-athrophie est une complication importante des régimes de première ligne d’ART recommandés par l’OMS

Souligne la nécessité urgente d’un accès à des régimes plus accessibles et moins toxiques d’ART en Afrique

Grais et a. 22 Mortalité inacceptable en relation avec les épidémies de rougeole au Niger, Nigeria et Tchad

Démonstration d’une létalité élevée et inacceptable dans les cas de rougeole dans les trois pays

Production d’évidences en faveur d’une amélioration des programmes de vaccination contre la rougeole dans les pays concernés

ART = traitement antirétroviral ; VIH = virus de l’immunodéfi cience humaine ; SIDA = syndrome d’immunodéfi cience acquise ; VCT = accompagnement et test VIH volontaires ; TB = tuberculose ; OMS = Organisation Mondiale de la Santé.

Tableau 3 Facteurs facilitant l’élaboration d’une recherche opérationnelle dansune organisation d’exécution comme Médecins Sans Frontières

• Une masse critique de membres de personnel de recherche opérationnelle dévoués qui ont les compétences en matière de programme et qui sont disponibles au quartier général et sur le terrain

• Personnel du quartier général comportant un agent de recherche, un responsable des données et un éditeur médical, alors que le personnel de recherche opérationnelle sur le terrain comporte un agent de recherche ou un épidémiologiste, un responsable des données et des employés pour introduire les données

• Un schéma clair de politique institutionnelle a été écrit pour clarifi er les « quoi, pourquoi, et comment » de la recherche opérationnelle

• Planifi cation de la recherche, élaboration de l’agenda, objectifs, cibles et budgets sont inclus dans les exercices annuels de planifi cation du projet du pays

• Les questions de recherche sont produites par le programme et la recherche est menée au sein de la structure opérationnelle du terrain et non menée en parallèle

• Formation, suivi étroit et supervision sur le terrain sont garantis par le personnel national et une étroite collaboration est établie avec les autorités locales et les partenaires nationaux

• Le programme bénéfi cie d’un retour rapide des résultats de la recherche qui sont disséminés par des publications dans des revues révisées par des pairs, dans des brochures et en ligne dans le MSF Field Research Repositery

• Un conseil institutionnel de révision éthique facilite la révision éthique

• Les résultats sont évalués sur une base semestrielle pour établir la performance et suivre les résultats de l’activité de recherche.

MSF = Médecins Sans Frontières.


Tableau 4 Barrières à la recherche opérationnelle chez Médecins Sans Frontières, raisons possibles et leçons tirées. Adapté de Zachariah et al.12

Barrières à la recherche opérationnelle Raisons possibles Leçons tirées

Perceptions et manque de prise de conscience concernant le rôle de la recherche

Les directeurs seniors craignent que la recherche opérationnelle ne détourne les ressources de la délivrance de soins

Manque de connaissance au sujet du rôle et de la pertinence de la recherche appliquée dans les opérations sur le terrain

Faible stratégie de transmission des connaissances en matière de recherche opérationnelle au sein de l’organisation

L’élaboration d’un schéma de politique institutionnelle et d’un document de référence pour la recherche opérationnelle rassure le personnel opérationnel et oriente les activités de recherche

Les ressources en matière de recherche sont complémentaires (par ex. un statisticien ou un agent de données ne peuvent pas faire le travail d’une infi rmière)

Le MSF Field Research Repository (http://fi eldresearch.msf.org) éveille la prise de conscience sur l’activité de recherche et son impact sur les politiques de santé du pays

Moment et occasionLe personnel du terrain opérationnel et

du quartier général n’ont pas de temps attribué ou d’occasion d’activités de recherche, particulièrement en ce qui concerne l’élaboration du protocole, l’analyse des données ou la rédaction d’articles

Personne pour entreprendre une activité de recherche au quartier général ou sur le terrain

La recherche est une responsabilité supplémentaire pour un membre de personnel senior déjà surchargé

Absence de budget dédicacé ou de ressources humaines pour la mise en œuvre de la recherche

Fournir des ressources humaines attribuées à la recherche opérationnelle au niveau du quartier général et sur le terrain afi n de soutenir les activités de recherche

Inclusion de budgets et de ressources humaines supplémentaires nécessaires pour la recherche durant l’exercice de planifi cation opérationnelle

Attribuer au personnel des durées déterminées (par ex. 2 jours par semaine) pour mener la recherche

Absence de compétence des ressources humaines

Compétences inadéquates pour les recherches dans le personnel de MSF

Les individus en charge de la recherche ont des compétences limitées pour la recherche ou le programme

Les efforts de formation des compétences ne visent pas les personnes utiles

Rotation rapide du personnel

Elaboration de critères stricts pour la sélection des candidats potentiels pour la formation

Les personnes impliquées dans la recherche doivent accepter des contrats durant au moins 3 ans

Introduction de l’idée de boursiers de recherche

Elaboration et mise en œuvre de la recherche

La question de recherche n’est pas pertinente pour être mise en œuvre au sein du programme

Piètre adhésion au protocole de recherche

Piètre qualité des données ou données trop abondantes

Le chercheur a une compréhension ou une expérience inadéquate du travail au sein du programme (compétences programmatiques)

Formation et supervision inadéquates sur le terrain

Outils de collecte des données mal conçus

Fourniture régulière d’un encadrement continu et d’une amélioration de la supervision dans la défi nition de la question d’étude, des études elles-mêmes et des outils des données

Révision régulière des données

Approbation éthiqueOn n’a pas demandé ni obtenu une

approbation éthiqueLe personnel du programme conclut qu’aucune

approbation éthique n’est nécessaireLa sensation que les comités d’éthique

constituent un fardeauAbsence de comité de révision éthique

fonctionnel dans le contexte

Etablissement d’un Comité de Révision Ethique de MSF qui facilite l’approbation éthique

Considérer l’éthique comme une partie essentielle de la formation en vue de promouvoir la sensation que les comités d’éthique sont des alliés et non des adversaires

Compétences rédactionnelles en vue de publication

Echec en matière de passage de la recherche à la publication

Etudes médiocrement conçuesCompétences inadéquates en matière de

rédaction et de langageAbsence d’approbation ou d’exemption éthiqueAbsence d’intérêt pour l’investissement

d’efforts dans la publication dans des revues scientifi ques

Elaboration d’une formation en matière de compétences rédactionnelles en vue de publication avec le soutien d’un éditeur médical au travers d’ateliers et d’encadrement

Insistance au niveau supérieur sur l’importance des publications sur la recherche

Politique et pratiqueLes résultats de la recherche ne se

traduisent pas en politique et en pratique au niveau du terrain

Les décideurs et élaborateurs-clé de politique ne sont pas sollicités dès le début et ne se sentent pas impliqués

Parmi les auteurs de l’étude, on n’inclut pas les décideurs principaux

Les travailleurs de MSF n’ont pas la compétence pour interagir avec les autorités et avec les partenaires nationaux

Implication des décideurs et des partenaires locaux dans l’élaboration des études dès le début afi n d’encourager leur implication dans les résultats

Sélection des agents de recherche opérationnelle qui devraient avoir les compétences dans la prise en charge de la recherche et du programme et avoir des contrats à plus long terme (par ex. 3 ans)

Introduction d’un schéma clair des performances avec des indicateurs afi n d’évaluer l’impact de la recherche sur la politique et la pratique au fi l du temps

MSF = Médecins Sans Frontières.


et de la déclaration des patients atteints d’une TB traitée antérieurement,28 le passage des régimes de traitement basés sur une phase intensive de 2 mois cen-trée sur des injections quotidiennes de streptomycine au niveau de l’hôpital vers un traitement ambulatoire distribué par des services de santé ou par des enca-dreurs basés dans la famille ; 29 et enfi n une politique de test et d’accompagnement VIH en routine pour tous les patients TB, avec administration d’un traite-ment préventif au cotrimoxazole chez les sujets séropositifs.30–33

En dépit de ces réalisations, la RO n’a pas toujours été couronnée de succès. Plusieurs projets commencés et mis en œuvre avec le fi nancement du PNT n’ont ja-mais été achevés en raison de la médiocrité du schéma d’étude ou d’une collecte médiocre et non fi able des données ; dans certains cas, on n’a pas réussi à tra-duire des projets complets mais complexes en un arti-cle compréhensible et lisible. Dans certains cas, la re-cherche a été achevée et publiée, ce qui montre que l’intervention avait été réalisable et utile,34 mais pour diverses raisons, la politique et la pratique ne se sont pas modifi ées. Des échecs sont inévitables dans n’im-porte quelle entreprise mais comme celles-ci impli-quent des fonds, du temps, des ressources humaines et de l’énergie, il est important de tirer les leçons des erreurs.

FORMATION DES COMPETENCES

La traduction d’une question importante de recherche en un article publié et l’utilisation des observations pour infl uencer la politique et la pratique constituent un périple long et diffi cile qui exige du temps, des com-pétences et de la persévérance (Figure 3). Dans beau-coup de contextes des programmes, cette compétence et ce temps font souvent défaut, mais lorsqu’on les inclut comme éléments essentiels du programme, on peut les obtenir.

Depuis de nombreuses années, L’Union a modélisé ses programmes de formation en RO dans son guide couronné de succès « Méthodes de recherche pour la promotion de la santé respiratoire ».35 Les pro-grammes de formation de L’Union sont soit des pro-grammes de rafraichissement de 3 jours en matière de formation sur les méthodes de recherche opération-nelle soit des ateliers d’élaboration de protocole d’une durée de 2 semaines. Ceux-ci ont un schéma similaire à celui du cours en matière de recherche opération-nelle menés par les US Centers for Disease Control and

Figure 2 Planifi cation de la recherche au PNT de Malawi. PNT = Programme National de Lutte Contre la Tuberculose ; LSTM = Liverpool School of Tropical Medicine ; ONG = o rganisation non gouvernementale ; MSF = Médecins Sans Frontières ; SIDA = syndrome d’immunodéfi cience acquise ; TB = tuberculose.

Tableau 5 Facteurs-clé ayant permis une recherche opérationnelle au sein du PNT du Malawi

• Le programme fonctionne correctement et comporte un système de dépistage, de traitement et de suivi standardisé au niveau national

• Les études de recherche ont tenu compte des contraintes de la lutte antituberculeuse et des systèmes établis en matière de TB

• On a planifi é avec le PNT un programme annuel de recherche et des activités de recherche inclus dans le plan de travail annuel et approuvé chaque année par le Groupe d’Orientation du PNT

• On a établi une bonne relation avec le Comité national des Recherches en Science de Santé du Malawi qui a reçu et approuvé le plan annuel de recherche et le programme avant le début de l’année suivante et, à son tour, a demandé un rapport à la fi n de l’année

• On a désigné un Agent de l’Unité Centrale responsable de la recherche opérationnelle

• On a attribué une ligne budgétaire à la recherche• Des ressources ont été attribuées à la formation qui a comporté

un atelier annuel sur les compétences en matière de rédaction et une réunion annuelle de révision afi n de disséminer les observations de la recherche vers les responsables nationaux et internationaux

• Une fois les études de recherche achevées, elles ont été rapidement traduites en rapport et en articles dont beaucoup ont été ultérieurement publiés dans des revues internationales avec révision par des pairs

• Les publications de recherche provenant du PNT du Malawi ont été colligées chaque année dans un rapport annuel qui a été imprimé et disséminé dans tous les districts du pays.

PNT = Programme National de Lutte Contre la Tuberculose ; TB = tuberculose.Figure 3 Les étapes depuis la question de recherche jusqu’à la publication scientifi que.


Prevention où, pendant 10 ans, de nombreux person-nels de programme TB ou de laboratoires ont été formés aux méthodes de recherche opérationnelle.36 Toutefois, on se pose à juste titre la question de savoir dans quelle mesure ces méthodes de formation ont entraîné la création d’une direction de recherche main-tenable en matière de RO programmatique accompa-gnée de publications des études achevées dans des revues révisées par des pairs. Par exemple, au cours international de formation TB au Japon, avec l’aide de facilitateurs externes, 28 participants ont élaboré des projets de RO sur une période de 7 ans entre 2001 et 2007, mais aucun n’a été suivi de la publication d’un article scientifi que.37 De nouveaux paradigmes s’imposent évidemment et L’Union a expérimenté antérieurement et expérimente encore aujourd’hui plusieurs approches différentes.

Premièrement, L’Union a mené un programme pour des consultants juniors qui comportait une formation sur la manière d’assurer une assistance technique, une formation et une RO. Trois médecins, en provenance de pays à faibles revenus, ont participé à un cours sur les méthodes de RO sponsorisé par L’Union et ont été ensuite attachés à leur PNT et se sont vus confi er la charge d’élaborer un projet de RO qui tenait compte des problèmes propres au pays. Toutefois, comme ils n’ont pas été offi ciellement engagés par le gouverne-ment, il a été diffi cile d’arriver au sein du pays à une élaboration, coopération et implication dans le pro-cessus. Dans une autre initiative similaire, après la présentation d’une analyse de situation sur les raisons d’une adoption suboptimale du test VIH chez les pa-tients TB, les participants d’un cours de RO fi nancé par L’Union en Ouganda ont élaboré un protocole de recherche pour répondre à ce problème dans cinq des districts du pays. Après le cours, un consultant fi nancé par L’Union a guidé et à eu la charge du raffi nement du protocole, de l’obtention de l’approbation du pays et du comité institutionnel de L’Union, de l’élabora-tion du questionnaire, de la formation du personnel, de la collecte et de l’analyse des données avec les col-lègues du pays, de la soumission d’abstracts et de la rédaction d’articles. Deux de ceux-ci ont été acceptés dans des revues révisées par des pairs et ont aidé à la modifi cation des pratiques dans le pays.

Deuxièmement, L’Union a reçu un fi nancement permettant d’engager des boursiers de RO, nommés sur base de critères stricts de sélection et travaillant au sein de programmes de lutte contre la maladie dans leurs pays. Ils travaillent à temps partiel ou complet pour L’Union et reçoivent de leur programme un soutien ainsi que du temps pour mener des RO pertinentes. En juin 2010, huit boursiers de RO ont été placés dans six pays (Viet Nam, Inde, Malawi, Zim-babwe, Afrique du Sud, et Brésil). Ils bénéfi cient d’une formation et d’un encadrement par les chercheurs à L’Union, en collaboration avec leurs collègues du pays et on s’attend à ce qu’ils initient, achèvent et rédigent

des RO. Une des étapes-clé de ces mandats est la sou-mission de deux articles à des revues révisées par des pairs à la fi n d’une période de 12 mois ; à défaut de cette publication, le contrat se termine. Quatre des boursiers ont achevé leur premier contrat de 12 mois au début de juin 2010 et chacun d’entre eux avait soumis deux articles ou davantage afi n de bénéfi cier d’un deuxième contrat de 12 mois.

Troisièmement, un nouveau cours de formation a été élaboré en partenariat avec MSF-Luxembourg ; il comporte trois modules d’une semaine répartis sur 9 mois, avec des résultats clairement défi nis pour cha-cun des modules.10 Le succès ou non de ce cours est apprécié par un produit mesurable : des projets achevés qui sont soumis et publiés dans des revues ré-visées par des pairs, ce qui démontre que les partici-pants peuvent transformer une question de recherche en un protocole de recherche, une mise en œuvre de la recherche, une analyse des données ainsi que la ré-daction et la publication d’un article scientifi que.

Quatrièmement, les efforts de TREAT TB se foca-lisent sur une formation à la RO basée sur le pays, liée aux questions prioritaires de recherche du pro-gramme et comportant à la fois un soutien d’encadre-ment et les ressources fi nancières nécessaires pour en-treprendre les activités de recherche. Cette formation comporte l’élaboration de protocoles de recherche parallèlement avec les compétences méthodologiques basiques nécessaires à mener cette recherche. La durée de la formation se limite à 5 jours (Tableau 6) afi n de garantir l’utilisation la plus effi ciente possible du temps du personnel du programme et de ses ressources. Une fois l’atelier terminé, on élabore un agenda clair et des prévisions pour la mise en œuvre de l’étude. On fournit un soutien technique pour les activités, allant de la révision éthique jusqu’à la réalisation de l’étude et l’analyse statistique en vue d’une publication dans des revues révisées par des pairs. Finalement, l’exa-men de l’impact des efforts de recherche du pays en termes de modifi cations nationales, régionales et mon-diales de la politique constitue une composante es-sentielle de TREAT TB.

MSF a de son côté trois approches-clé de la forma-tion à la RO. Premièrement, il y a une formation « sur place » au niveau du projet. Des chercheurs du niveau senior et bénéfi ciant d’un doctorat ne travaillent pra-tiquement jamais pour MSF en raison des conditions plutôt modestes de service et des contextes d’engage-ment. On a donc essayé d’insister sur l’amélioration des compétences du personnel expatrié ou national sur le terrain. Les individus prometteurs sont fi nancés pour des cours de santé publique, de statistique médi-cale et de traitement des données. On les introduit ensuite dans un processus pratique de défi nition des questions de recherche, d’élaboration des protocoles, de prise en charge et d’analyse des données et de ré-daction de manuscrits en vue d’une publication. Le pilier de cette approche est un suivi solide et persistant


par l’unité de RO dont le personnel comporte des chercheurs, des épidémiologistes et des éditeurs médi-caux expérimentés. Vu la rotation rapide des expa-triés, on a insisté davantage récemment sur la forma-tion du personnel national. Ce modèle de formation a été mené avec succès dans cinq pays, en l’occur-rence le Malawi, le Kenya, le Cambodge, la Thaïlande et l’Inde.

Deuxièmement, MSF investit dans la compétence « en matière de rédaction en vue de publication » grâce à des ateliers menés par un éditeur médical e xpérimenté. La plupart des individus ayant un grade de maître en santé publique ou une formation statis-tique de base peuvent colliger, traiter et analyser les

données du programme. Le défi réel réside dans la transformation des observations en un manuscrit ac-cepté pour publication. Les ateliers spécifi ques sur les compétences en matière de rédaction couplés avec le soutien d’un « coach » ont permis d’améliorer les com-pétences en matière de publication tant au niveau du quartier général que sur le terrain. A la Figure 4, on observe l’évolution des publications scientifi ques re-vues par des pairs au Centre Opérationnel de MSF à Bruxelles et l’impact que comporte l’existence d’une masse critique de personnel au quartier général per-mettant de fournir un soutien d’encadrement.

La troisième approche, relativement nouvelle, consiste en un cours conjoint élaboré avec L’Union et décrit plus haut. MSF a également l’intention d’intro-duire le concept de boursiers en RO dans son propre personnel car ceci est susceptible de favoriser la ré-tention du personnel et de fournir de plus belles per-spectives de carrière. De tels programmes de boursiers lorsqu’ils bénéfi cient du partenariat d’une Univer-sité, pourraient mener à renforcer le niveau de forma-tion et à améliorer les compétences en recherche de MSF lui-même.

ÉTHIQUE

L’éthique a toujours constitué une composante im-portante des recherches soutenues à la fois par L’Union et par MSF. Les deux organisations comportent des comités de révision éthique appliquant des termes de référence, des directives de politique et des directives opérationnelles.13,38 MSF a publié récemment son ex-périence concernant les révisions éthiques de la re-cherche dans des contextes humanitaires.39 Les deux comités d’éthique suivent les principes précisés dans la déclaration d’Helsinki qui ont été adoptés par l’As-sociation Médicale Mondiale (WMA) en 1964, et révisés la dernière fois au cours de la 59ème Assem-blée Générale de la WMA en octobre 2008.40 En plus du fait d’assurer des standards éthiques dans la re-cherche, les comités d’éthique suscitent la discussion et la réfl exion sur les problèmes éthiques dans tous les

Tableau 6 Agenda de l’atelier du cours TREAT TB donné en Inde en 2009

Jour 1 A la fi n de la journée, les participants auront• Identifi é et enregistré la question de la recherche• Écrit une justifi cation de l’importance de cette

question

09:30–10:1510:45–11:4511:45–12:3012:30–13:1514:00–16:00

16:15–17:30

Session inaugurale : IntroductionsCours : Introduction à l’élaboration du protocoleCours : La question de rechercheCours : Justifi cation de la nécessité de rechercheProtocole : Elaboration du schéma et défi nition de l’hypothèse nulleProtocole : Préparation de la justifi cation de l’étude

Jour 2 A la fi n de la journée, les participants auront• Enregistré le schéma d’étude sélectionné• Décrit la population de l’étude

09:30–11:00

11:30–13:0014:00–15:4516:15–17:30

Cours : Utilisation de l’épidémiologie et détermination de la rechercheCours : Identifi cation de la population de l’étudeProtocole : Sélection du schéma d’étudeProtocole : Description de la population

Jour 3 A la fi n de la journée, les participants auront• Défi ni les variables à mesurer• Déterminé comment l’information sera colligée

09:30–11:0011:30–13:0014:00–15:3016:00–17:30

Cours : Variables et leur défi nitionCours : Mesures et enregistrementProtocoles : Défi nition des variablesProtocole : Méthodes et mesures

Jour 4 A la fi n de la journée, les participants auront• Expliqué comment la formation sera analysée• Signalé les erreurs et la façon de les éviter • Défi ni les problèmes éthiques à envisager• Spécifi é comment la recherche sera menée

09:30–11:00

11:30–13:0014:00–15:30

16:00–17:30

Cours : Comparer, analyser et défi nir les erreurs et les biaisCours : Problèmes éthiques et pratiques Protocole : Comparaison des groupes, comment éviter les erreurs et les biaisProtocole ; Achèvement du plan de travail et du budget

Jour 5 A la fi n de la journée, les participants auront• Présenté le protocole pour une revue critique

par leurs pairs

09:30–10:3011:00-13:3014:30-15:4516:00-17:3017:30-18:00

Cours : Conduite de la rechercheProtocole : Présentation du protocole de rechercheProtocole : Présentation du protocole de rechercheProtocole : Présentation du protocole de rechercheSession de conclusion

TB = tuberculose.

Figure 4 Evolution des publications scientifi ques revues par des pairs chez Médecins Sans Frontières Centre Opération- nel de Bruxelles (1997–2009) et impact d’un personnel spéci-fi que garantissant le suivi et la formation en compétence rédactionnelle.


secteurs de travail dans lesquels sont impliquées leurs organisations respectives. L’Ethics Advisory Group (EAG) de L’Union a remis à jour récemment ses propres procédures standard opérationnelles sur les révisions des protocoles de recherche, sur la promotion des standards éthiques et sur les problèmes survenant dans les services de santé pulmonaire ainsi que dans les ac-tions internationales de développement (http://www.theunion.org/ethics-advisory-group-eag.html).

Les protocoles élaborés par les boursiers de RO et par les participants à des cours de RO sont soumis à une revue par l’EAG de L’Union, comme le sont les protocoles de recherche soutenus par l’Initiative TREAT TB. Une révision éthique offi cielle des propo-sitions de RO insiste sur la nécessité d’un consente-ment informé afi n de prévenir tout risque pour les participants, insiste sur la confi dentialité des données, sur la nécessité de soumettre la recherche à l’appro-bation d’un comité local d’éthique et sur la nécessité de fournir les résultats de la recherche aux comités locaux sous une forme accessible. Les propositions d’étude portant sur des données existantes doivent insister sur les trois derniers items.

CONCLUSION

Nous croyons fermement que la RO devrait faire par-tie intégrante des activités de routine des programmes dans les pays à revenus faibles ou moyens. Lorsqu’elle est liée au suivi et à l’évaluation de routine des pro-grammes, la RO peut renforcer les activités du pro-gramme et conduire à une meilleure performance, à une meilleure prévention et à de meilleurs soins de santé pour les patients. Ce qui manque encore c’est une amélioration ultérieure des compétences en RO, une allocation de ressources spécifi ques et une collabo-ration entre différents acteurs comme les institutions académiques internationales et nationales, les direc-teurs des programmes nationaux et les ONG qui de-vraient travailler ensemble à la promotion de la RO.5

On observe des signes encourageants de progrès. Le Fonds Mondial pour la Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et la Malaria exige que les pays utilisent jusqu’à 10% de leur fi nancement pour le suivi, l’éva-luation et la RO ;41 ceci devrait représenter une source importante pour les besoins de fi nancement des acti-vités du terrain. En juillet 2009, le Wellcome Trust a annoncé la formation de sept nouveaux consortiums internationaux, chacun conduit par une institution africaine, qui constitueraient une étape vers le renfor-cement des compétences en matière de recherche sur le continent africain.42 Les besoins de RO doivent être inclus dans les plateformes de recherche qui sont en cours d’élaboration. En décembre 2009, l’OMS a organisé un Symposium Stop TB lors de la 40ème Conférence Mondiale de L’Union sur la Santé Pulmo-naire à Cancun, Mexique ; une grande partie de celui-ci a été consacrée au rôle de la RO dans la prise en

charge de la TB et de la pauvreté. Le Gouvernement des Etats-Unis à la fi n 2009 et au début 2010, grâce à sa nouvelle Global Heath Initiative qui servira de schéma-guide pour tous les efforts du gouvernement liés à la santé, a insisté sur le rôle et l’importance de la RO et sur l’utilisation de ses résultats pour « iden-tifi er les problèmes et les améliorations critiques ».43 L’OMS a organisé une réunion internationale en mai 2010 pour les responsables intéressés et les donateurs afi n de discuter des priorités en matière de RO dans la lutte contre la TB ainsi que les étapes nécessaires au développement des compétences nécessaires afi n de faire progresser l’agenda. Dans tous ces efforts, L’Union et MSF sont soucieux de jouer tout leur rôle en collaborant avec les responsables, y compris l’OMS, afi n de transformer la vision d’une meilleure RO en une réalité sur le terrain.

RemerciementsLes auteurs soulignent le soutien généreux provenant de donateurs anonymes au Centre de L’Union pour la Recherche Opérationnelle (http://www.theunion.org/research-and-policy/centre-for- operational-research.html) et le soutien à l’Initiative TREAT TB de L’Union (http://treattb.org/) fourni par l’USAID au sein d’un Accord de Coopération GHN-A-00-08-00004-00.

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