Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires

Klein Rémy, CHU Casselardit20/06/08

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques Données de la littérature

Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou

mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques Données de la littérature

Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Épidémiologie

Prévalence: 1-2 % Retentissement:

Mortalité: risque suicidaire multiplié par 15

Morbidité: 2/3 avec comorbidité sur axe I Altération qualité de vie

(aigu/intercritique)

Chronicité: 75% rechute à 5 ans

Points « chauds »

Fréquence des polythérapies (APC)

Nombreuses prescriptions hors

AMM

Utilisation des antidépresseurs

Place des psychothérapies ?

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques Données de la littérature

Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou

mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Place des référentiels

AVANTAGES

Permet actualisation des pratiques

Médecine basée sur les preuves « appliquée »

Pertinence clinique sur population d’étude

INCONVENIENTS

Existence du patient « moyen » ?

Disparité géographique

Pertinence en terme de santé publique ?

* : accès gratuit

Principaux référentiels

Références Année

American Psychiatric Association* 2002

British Association for Psychopharmacology 2003

World Journal of Biological Psychiatry* 2003

Expert Guideline Consensus Serie 2004

Texas Medical Algorythm Project (TMAP)* 2005

NICE* 2006

Canadian Guideline (CANMAT) 2007

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques

Données de la littérature Référentiels disponibles

Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes

Épisodes dépressifs

Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Principes de prise en charge

Bio-psycho-sociale, place centrale psychotrope Réseau coordonné (qui fait quoi? quand?) Relation médecin-malade: approche

collaborative Aide au repérage des symptômes Information sur trouble et tt. (ES, hygiène de vie) Directives anticipées

Soutien par tiers (groupes d’entraide, famille) Prise en charge comorbidité

Conduite à tenir initiale

Facteurs déclencheurs AMG (thyroide…) ? Toxique ? Médicament ? Non observance ?

Présence d’un traitement antérieur? OUI => optimisation +/- ajout NON => initiation

Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature

Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge

Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes

Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Moyens thérapeutiques

Médicaments: Li, VLP, APA Mesures psychosociales

Diminution des stimulations Activités apaisantes routinières Éviter décisions importantes

ECT (formes sévères ou résistantes)

Organisation des soins

PSYCHOTHERAPIE

MEDICAMENTS

Initiation psychotrope dans épisode maniaque

1ère intention Altern. 2ème intention (semaine 2-4)

TIMA -MonothérapieLi, VLP, ARP, RSP-Association 2 classes

-CBZ-OLZ

1)Rep. partielle => ajout d’un tt. de 1ère intention

2)Pas de rép.=> Substitution par tt de 1ère intention

NICE -Monothérapie-Li si non sévère-VLP si homme-RSP, OLZ

-Association 2 classes

-Li si sévère-VLP si femme-CBZ

CANMAT

-MonothérapieLi, VLP, ARP, RSP, OLZ-Association 2 classes

-CBZ

Situations cliniques particulières

Nature de l’épisode Épisode mixte: préférer VLP et APA Agitation importante: BZD forte

puissance Résistance au deux premières lignes

Changement de bithérapie Puis…sortie de la médecine basée sur

les preuves (oxcarbazepine, clozapine, trithérapie..)

Points clefs

Consensus fort

3 traitements clefs : Li, VLP et APA

Forte utilisation des

potentialisations

Analyse des référentiels Cohérence ?

Bon degré de cohérence externe

Tendances ? Perte place centrale Li Montée des APA

Zones d’ombre ? Agitation sévère et APC Hypomanies Virages dépressifs

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques

Données de la littérature Référentiels disponibles

Principes généraux de la prise en charge

Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes

Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Moyens thérapeutiques

Médicaments Antidépresseurs La,Li, (quetiapine)

ECT Psychothérapies:

Thérapies Cognitives/ Comportementales Thérapies Interpersonnelles

Organisation des soins

Intensité dépressive - +

Psychothérapies

Psychotropes

ECT

Initiation psychotrope dans épisode dépressif

1ère intention

2ème intention

3ème intention

TIMA -La seul (TBP II)-La + TR (TBP I)

OLZ + FLX Li + La

NICE TR + ISRS (stable) ouTR + La (instable)

Associer ψθ -Augmenter ISRS-Changer ISRS-Ajout Li ou OLZ

CANMAT

-Li-La-TR + ISRS

-Remplacement ou ajout La / Li-Ajout ISRS

Antidépresseurs

1. Éviter imipraminiques (et venlafaxine ?)

2. Toujours associer à un thymorégulateur

3. Prescription courte (3 à 6 mois) si possible

4. Arrêt progressif (1 mois)

Points clefs

Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée (La++, Li )

ISRS sinon (règles de prescription strictes)

Penser aux psychothérapies en association

Analyse des référentiels

Cohérence ? Cohérence externe faible Peu d’études de bonne qualité

Tendances ? Montée des APA et anticonvulsivants

(La) Zones d’ombre ?

Risque virage

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques

Données de la littérature Référentiels disponibles

Principes généraux de la prise en charge

Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes

Épisodes dépressifs

Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Moyens thérapeutiques

Médicaments : Li, VLP, APA, La, (CBZ)

Mesures psychothérapiques Psychoéducation (+++) Thérapie interpersonnelle de

Régulation des Rythmes Sociaux (+) Thérapies cognitives et

comportementales (+)

Organisation des soins

Médicament: place centrale Potentialisation du médicament

par psychothérapies +++ Réduction des rechutes (jusqu’à 40 %

à un an), surtout pour psychoéducation

Amélioration qualité de vie Association systématiquement

recommandée

Quand introduire prophylaxie ?

TBP I: 1er ou 2ème épisode selon ATCD familiaux Sévérité épisode

TBP II: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum… Arrêt du traitement en 1 mois au moins

Critères de choix

Préférence du patient/tolérance Profils d’action

Action antimaniaque prédominante: APA Action mixte: Li, VLP Action antidépressive prédominante: La

Profil du patient (age, sexe, comorbidités…)

Cycleurs rapides

TBPI: association de TR (Li +

VLP)

TBP II: la

Analyse des référentiels

Cohérence ? Bon degré de cohérence externe

Tendances ? Élargissement indications APA

Zones d’ombre ? Associations de TR Durée des études

Conclusions

Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires

Utilisation Li, VLP, APA en 1ère intention dans

manie et prophylaxie La ou ISRS + TR en première

intention dans EDM Polythérapies souvent nécessaires

Plan de la présentation

Rappels épidémiologiques Données de la littérature

Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou

mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie

Perspectives d’avenir

Perspectives

Utilisation de nouveaux anticomitiaux

dans les épisodes dépressifs

(topiramate…)

Élargissement de l’utilisation des

antipsychotiques En prophylaxie (ARP, QTP)

Pour les épisodes dépressifs (QTP)